BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Ny. E (22 thn ) datang kerumah sakit Sehat Selalu pada tanggal 3 juni, 2010 pukul 07.00 WIB diantar oleh suaminya Tn. D, dengan keluhan nyeri seperti di remas remas pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 8, Ny. E juga mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu, darahnya berwarna merah, beku dan berbau. Darah keluar tidak tentu waktunya, Ny. E mengatakan darah keluar semakin banyak jika dia melakukan aktivitas. dan drinya merasa lemas. Ny. E mengatakan sangat cemas dengan kondisinya dan selalu bertanya tentang penyakit yang dialaminya dan Tn. D juga mengatakan sangat cemas dengan kondisi istrinya dan takut terjadi apaapa terhadap istrinaya. Tn. D tampak gelisah. Ny. E baru mendapatkan kemoterapi yang pertama. Ny. klien tidak nafsu makan dan mual-muntah. Setiap kali makan, klien hanya menghabiskan porsi piring dari diet yang disediakan RS. Pada pemeriksaan fisik klien tampak lesu,pucat, turgor kulit tidak elastis dan tampak meringis kesakitan, dari hasil TTV di dapatkan TD : 90/70 mmHg, RR : 17 x/mnt, Nadi: teraba lemah 60x/mnt, dan suhu: 36 oC. Dari pemeriksaan antropometri BB : 38 Kg, tinggi badan : 155 Cm.

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 03 juni, 2010 Ruang/kelas : bogenvile kelas 3 Pengkajian tanggal :03 juni 2010 A. IDENTITAS Nama pasien : Ny. E Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat 99 Status perkawinan : Sudah menika B. KELUHAN UTAMA : 22 Thn : Islam : SMA : IRT : Jln Gelagasari no 99 Suku/Bangsa : jawa

Jam masuk : 07.00 Wib Kamar No. : 12 Jam : 07.30 Wib

Nama suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn.D : 25 Thn : islam : SMA : Pedagang : Jln Gelagasari no

Suku/Bangsa : jawa

Ny. E mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah C. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakit sekarang, cerita dari keluhan utama. Ny. E mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dengan skala nyeri 8, Ny. E juga mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu. Ny. E mengatakan darahnya berwarna merah, beku dan berbau. Darah keluar tidak tentu waktunya, Ny. E mengtakan darah kelur semakin banyak jika dia melakukan aktivitas. b. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti DM, Hipertensi. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah dirawat di RS serta tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya. 2. Alergi

Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah alergi terhadap makanan, minuman, udara, obat-obatan maupun hal lain. 3. Imunisasi Klien mendapatkan imunisasi lengkap sejak kecil. 4. Obat-obatan Menurut keterangan istri klien, klien sering mengkonsumsi obat-obatan generic jika merasa pusing dan nyeri, obat tergantung dari rasa sakitnya. Jika sakitnya sembuh maka klien berhenti mengkonsumsi obat. A. RIWAYAT KEPERAWATAN : 1. RIWAYAT OBSTETRI A. Riwayat Menstruasi : Menarche : umur 12 tahun Banyaknya : 2 pembalut /hari HPHT : Siklus Lamanya : teratur : 1 minggu

Keluhan : nyeri pada saat

hari pertama menstruasi. 1. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : belum pernah hamil 2. Kehamilan Sekarang : Diagnosa : G 0P0A0 H 0 Mg Imunisasi : TT 1 sudah TT2 sudah ANC berapa kali : belum pernah Keluhan selama hamil : Pengobatan selama hamil : tidak Pergerakan janin : 3. Pengeluaran Pervagina Jenis : Darah Jumlah : 500 CC Periksa Dalam : Jam 07.30 wib. Oleh : dokter

: tidak

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Melaksanakan KB : tidak, karena belum pernah hamil Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

3. RIWAYAT KESEHATAN : Penyakit yang pernah dialami ibu : nyeri pada saat menstruasi, menstruasi tidak teratur. Pengobatan yang didapat : Ny. E mengatakan pengobatan yang digunakan seperti kiranti dan jamu-jamuan 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ny. E mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita DM, jantung dan hipertensi, tetapi Ny. E mengatakan ada salah satu keluarganya yang menderita kanker. GENOGRAM :

Ny.E 22 thn

Keterangan : = perempuan = laki-laki

Ny. E 22 thn

= tinggal dalam rumah

= klien

= meninggal laki-laki = meninggal perempuan

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : 1. Basic Promoting Physiology of Health a. Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit Ny. E mengatakan dirinya biasanya membersihkan rumahnya seperti menypu halaman, mencuci baju, memasak dan melakukan pekerjaan rumah lainnya. Namun setelah sakit, Ny. E mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti dulu lagi karena merasa lemah. Kemampuan ROM klien pasif. Kemampuan ambulasi dan ADLnya dibantu oleh keluarga. b. Tidur dan Istirahat Sebelum sakit Ny. E mengatakan tidur sekitar 8 jam/ hari dan biasanya selalu tidur siang. Namun sejak menderita sakit pasien mengeluh tidak dapat tidur dengan nyenyak, tidur hanya 4-5 jam saja dan tidak bisa tidur siang dengan alasan tidak terbiasa dengan suasana RS dan merasa nyeri pada perut bagian bawah. c. Kenyamanan dan Nyeri

Klien merasa tidak nyaman yang disebabkan oleh nyerinya. Pengkajian nyeri dilakukan berdasarkan format PQRST yang dijabarkan sebagai berikut: Profokative/palliative: klien nyeri saat bergerak dan saat aktivitas berat atau kelelahan. Nyeri berkurang dengan beristirahat. Quality: rasa nyeri yang dirasakan klien seperti diremas- remas pada perut bagian bawah . Region: nyeri yang dirasakan pada perut bagian bawah dan menjalar ke daerah vagina. Scale: dalam rentang nyeri 0-10, klien menyatakan skala nyerinya mencapai skala 8, yaitu dengan interpretasi nyeri dengan rasa yang seperti di remas-remas. Time: tidak tentu waktunya. d. Nutrisi Sebelum sakit klien makan 3 x/hari dengan komposisi makanan yang kebanyakan mengandung kolesterol. Ny. E mengatakan sebelum sakit BB nya 45 kg. Selama sakit, klien mendapatkan diet dari ahli gizi berupa TKTP. Diit dalam bentuk bubur. Frekuensi makan klien yaitu 3 kali sehari sesuai jadwal di RS. Setiap kali makan, klien hanya menghabiskan porsi piring dari diet yang disediakan RS. Tinggi badan klien 155 cm, berat badan klien setelah sakit menjadi 38 kg, klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual-muntah. Perhitungan IMT didapatkan angka 16, 88. e. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa Klien diberi minum 3-4x/hari . Turgor kulit tidak elastis. BC = Intake : infus Minum Total Output : Urin Muntah Perdarahan IWL Total = 500cc = 250 cc = 750 cc = 300 cc = 250 cc = 500 cc = 380 cc = 1430cc

BC : Intake Output = 600 - 1430 cc = - 680 f. Oksigenasi Klien tidak mendapatkan terapi oksigenasi g. Eliminasi Fekal / Bowel Tidak ada gangguan pada eliminasi bowel h. Eliminasi Urine Frekuensi BAK 5-6 x/hari, warna kuning bening, dan jumlah urine 300 cc/ hari, tanpa keluhan BAK. i. Sensori, Persepsi dan Kognitif Klien tidak memiliki gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman dan pengecapan. 6. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Ny. E Kesadaran kompos mentis, GCS : 15, Dari pemeriksaan antropometri BB : 38 Kg, tinggi badan : 155 Cm. Vital Sign : TD N RR S b. Kepala Kulit Rambut Wajah Mata : : : : Simetris, bersih, ,tidak ada lesi dan benjolan Hitam, tidak kering/kusam, kuat. tampak pucat, tidak ada luka dan tidak ada benjolan klien tampak lesu dan ekspresi wajah klien datar. Konjungtiva : Sklera Pupil Palpebra Lensa : : : : anemis normal,warna putih isokor (diameter = 3mm), reflek cahaya positif normal, tidak ada pembengkakan Jernih. = 90/70 mmHg = 60 x/ menit, reguler teraba lemah = 17x / menit, irama = reguler = 36 C

Hidung Mulut

: :

tidak ada epistaksis, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernapasan cuping hidung. Gigi Bibir : : normal, tidak kotor, tidak memakai gigi Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis

palsu. Telinga c. Leher Leher Ny. E normal, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran tonsil, terdapat distensi vena jugularis JVP : 1 cm diatas sterna dan tidak ada masalah tenggorokan. d. Sistem Pernafasan Jalan napas pada Ny. E bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada sputum, tidak ada lender, lidah tidak jatuh ke belajang dan tidak ada darah. Napas klien tidak sesak, suara napas vesikuler, tidak ada penggunaan otot otot bantu pernpasan. Pulmo : I : Pengembangan dada simetris, Tidak Retraksi Dada, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas Pa : Pe : Au : fremitus taktil: Fremitus kanan = Fremitus kiri Sonor vesikuler : Simetris, tidak ada gangguan pendengaran.

e. Sirkulasi jantung Denyut jantung Ny. E 55 x/mnt, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung seperti murmur dan gallop, tidak ada nyeri pada dada baik saat beraktivitas ataupun tidak beraktivitas. I : Ictus cordis tidak tampak Ictus Cordis di ICS 5 sinistra, BJA: ICS 2-3 , BJB: ICS 5 linea Mid clavicularis. BJKa:, ICS 2 sternal kanan dan

Pa : Pe : Au : g.

ICS 5 mid clavikulla kanan , BJKi: ICS 2 dan ICS 4 sternal kiri S1-S2 tunggal, tidak terdengar suara tambahan f. Sistem Pencernaan : Mual Muntah Sistem Uro Genital : BAK : Tidak ada keluhan pada BAK.

h. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal Tugar kulit pada Ny. E tidak elastic, warna kulit pucat, tidak ada kontraktur pada persendian, namun Ny. E mengatakan drinya merasa lemas dan kesulitan dalam bergerak karena perdarahan. i. Dada dan Axilla Mammae pada Ny. E normal tidak terjadi pembesaran,areolla mammae kecoklatan, papilla mammae masuk kedalam dan tidak ada pengeluaran costrum. j. Abdomen I : tidak ada memar peristaltic usus 10 x/mnt hipertimpani tidak massa/ benjolan, ada nyeri tekan pada abdomen bawah. Au : Pe : Pa :

k. Genitalia Vagina pada Ny. E mengeluaarkan darah berwarna merah, beku dan berbau. 7. PSIKO SOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL Psikologis : Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah Klien merasa takut serta sangat cemas sakit yang dialaminya. Tn. D pun sangat cemas dengan keadaan istrinya. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah Klien ingin segara keluar dari RS dan kembali beraktivitas seperti biasanya. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka : Klien mengatakan akan menerimanya dan tetap berusaha untuk mencari pengobatan lain. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada klien mengetahui dan mengerti tentang penyakitnya Sosial : Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : Klien aktif dalam kegiatan sosial di lingkungannya, seperti PKK, pengajin, Arisan maupun kegiatan-kegiatan lain

kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : klien menyukai semua kegiatan di lingkungannya, dapat dikatakan klien mudah dalam bergaul pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : klien selalu ingin ambil bagian dalam semua aktifitas sosial di lingkungannya Budaya : Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Klien mengikuti budaya jawa Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: Tidak ada budaya yang dianut klien yang merugikan kesehatannya. Spiritual : Aktivitas ibadah sehari-hari: Klien rajin beribadah Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : Sering sholat lima waktu dan mengaji serta mengikuti kegiatan yasinan. Walaupun merasa takut dan sangat cemas terhadap penyakitnya , tapi klien yakin bahwa Tuhan akan membantunya menghadapi penyakit yang dialaminya. 7. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : 03 juni 2010 Tgl/ jam Jenis pemeriksaan : pemeriksaan laboratorium Jenis Nilai normal Hasil Interpretasi

pemeriksaan 03 juni 2010 Darah lengkap: Jam wib 07.45 Hemoglobi n Lekosit Hematokrit Trombosit

12-16 gr/dL 4000-10.000/L 37-43 vol% 200.000400.000/mmk 10-50 mg/dL 5-25 mg/dL 0,5-0,9 mg/dL 3,8-5,1 gr/dl

8gr/dL 9000 /L 35% 150.000/mm k 54 mg/dl 27 mg/dl 0,7mg/dl 3 gr/dl

Menurun Normal Menurun Menurun

Kimia darah: Ureum BUN Kreatinin Albumin

Meningkat Meningkat Normal Turun

Elektrolit serum: 135-145 mEq/L Natrium Kalium Kalsium 3,5-5,0 mEq/L 4,5-5,5 mEq/L 130 mEq/L 3 mEq/L 4,7 mEq/L

Turun Turun Normal

1. Biopsy ditemukan jaringan abnormal pada daerah cerviks 2. Terapi yang didapat Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab Infuse IV RL 30 ttpm Tranfusi darah WBC Aff tampon 2 x 24 jam Vit. B complex 3x1 tablet