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Artritis sptica
M Luisa Navarro Gmez, Asuncin Megas Montijano y Teresa Hernndez-Sampelayo Matos

Concepto
Tambin denominada artritis infecciosa y artritis supurada aguda, es la infeccin aguda bacteriana de las articulaciones. Esto indica la presencia del organismo infeccioso en la articulacin y no se asocia con una osteomielitis contigua.

Etiologa
S. aureus es el patgeno ms comn. Otros microorganismos encontrados con frecuencia son Streptococcus del grupo A y Streptococcus pneumoniae, este ltimo en nios pequeos. Haemophilus influenzae puede ser responsable de artritis spticas en menores de 2 aos, y actualmente es poco frecuente en pases donde la vacunacin frente a este microorganismo ha sido instaurada. Salmonella tambin ha sido documentada en un 1% de las artritis infecciosas. Tambin se han descrito otras entrobacterias pero con poca frecuencia en la infancia, ya que stas estn relacionadas con patologas de base como tumores o diabetes. Kingella kingae tambin ha sido descrita en las series de artritis spticas de la infancia. En recin nacidos y adolescentes sexualmente activos, puede hallarse Neisseria gonorrhoeae. Otros patgenos mucho menos frecuentes tambin han sido descritos, como Pseudomonas aeruginosa, en adictos a herona intravenosa, Enterobacter, Bacteroides, Campylobacter fetus, Propionibacterium acnes y Pasteurella multocida. Serratia y Corynebacterium pyogenes se han descrito en pacientes con tumores o inmunodeprimidos.

Epidemiologa
Es ms frecuente en la infancia que en la edad adulta, siendo el rango de edad de mayor incidencia de 2 a 6 aos. Es mas frecuente en varones que en mujeres (2:1) y se afectan con mayor frecuencia las articulaciones de miembros inferiores. Hay factores que predisponen a esta infeccin, como son: Traumatismo previo. Procedimientos quirrgicos de las articulaciones. Ciruga o instrumentacin de la va urinaria o intestinal. Hemopatas como anemia falciforme y otras hemoglobinopatas. Antecedente de haber presentado una infeccin respiratoria las dos semanas previas. Infecciones cutneas. Varicela.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Streptobacillus moniliformis ha sido responsable de artritis aparecida 2 o 3 das despus de la mordedura de una rata. Borrelia burgdorferi es responsable de la artritis de Lyme. Brucella y mycobacteria tuberculosa y atpica, as como Nocardia asteroides, pueden causar artritis crnica monoarticular con reaccin granulomatosa.

Clnica y examen clnico

La mayora de los pacientes tienen fiebre y sntomas constitucionales en los primeros das de la infeccin. Las articulaciones que suelen afectarse con ms frecuencia son las de las extremidades inferiores, como la cadera, rodilla y tobillos (80% de casos). Los hallazgos locales tambin suelen estar presentes, como son dolor, rubor y calor. En los lactantes, en los quienes la cadera es la articulacin ms frecuentemente afectada, pueden no encontrarse estos signos. En ellos puede hallarse dolor en la exploracin de la cadera manteniendo en reposo una postura antilgica consistente en abduccin y rotacin externa y en algunos casos luxacin. La sacroiletis pigena en la exploracin manifiesta dolor a la presin durante el tacto rectal, as como a la flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera (maniobra de Faber). La artitis gonoccica en el recin nacido cursa con sntomas sistmicos, fiebre, irritabilidad y rechazo de la alimentacin, y se afecta fundamentalmente la articulacin de la cadera pero tambin pueden afectarse otras como la rodilla, el tobillo y las metatarsofalngicas. En el adolescente cursa como un cuadro sptico con fiebre, escalofros, rash cutneo y afectacin de mltiples articulaciones pequeas, junto con tenosinovitis.

Patogenia
El agente infeccioso puede llegar a la articulacin e infectarla siguiendo tres vas: 1. A travs de diseminacin hematgena, muy frecuente en la infancia. 2. Por inoculacin directa. 3. Por contiguidad, este ltimo mecanismo mucho menos frecuente. La articulacin est formada por la membrana sinovial que contiene en su interior el lquido articular, producido por ella misma. La membrana sinovial se encuentra formada por tejido conectivo que contiene dos tipos de clulas, fagocitos mononucleares y fibroblastos. Los primeros son responsables de evitar las infecciones ya que se encargan de limpiar el espacio articular. Adems, el lquido articular tiene un poder bacteriosttico y clulas mononucleares, lo que en cierto modo tambin controla que se origine la infeccin. No obstante, una vez que el microorgasnismo llega a la articulacin y que sta no es capaz de controlar la infeccin, la mayora de las veces debido a la distensin de la misma, se produce una importante inflamacin con destruccin de las estructuras cartilaginosas, y si la infeccin progresa y no es tratada se llega a producir necrosis de la epfisis intraarticular.

Diagnstico
El diagnstico se realiza apoyndose en varios puntos: 1. Historia clnica. 2. Exploracin clnica. 3. Tcnicas de imagen:

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La radiografa simple de la articulacin pone de manifiesto un ensanchamiento del espacio articular y por ello la prdida y desplazamiento de determinadas lneas que siguen un trazado anatmico. As, en la artritis de cadera, en la radiografa se encuentra perdido el "signo del obturador", de modo que el tendn del obturador interno que normalmente pasa sobre la cpsula de la articulacin de la cadera en este caso presenta sus mrgenes desplazados medialmente dentro de la pelvis y su cabeza femoral se encuentra desplazada lateralmente y hacia arriba. Tambin se encuentran desplazadas de forma lateral las" lneas glteas". Ecografa, muy til para ver cmo se encuentra el espacio articular Tecnecio 99, presentando una mayor captacin de este trazador la articulacin afecta. Tomografa axial computerizada (TAC), usada cuando el diagnstico es difcil, como en la sacroiletis pigena. Resonancia magntica nuclear (RMN). 4. Anlisis del lquido articular, que incluye gram, cultivo para aerobios y anaerobios, celularidad y glucosa del mismo. El gram es fundamental ya que debido al poder bacteriosttico del lquido articular en un 30% de las artitis spticas no encontamos crecimiento de microorganismos en los cultivos. En una artitis infecciosa el nmero de leucocitos suele ser mayor de 100.000/mm3, aunque en etapas precoces puede ser de 50.000/mm 3, predominando los polimorfonucleares (75-90%). La glucosa suele encontrarse disminuida(<50% de las cifras en plasma). En caso

de una artritis crnica puede ser til realizar una biopsia de lquido sinovial. 5. Hemocultivo. 6. La realizacin de reactantes de fase aguda en sangre, como son la velocidad de eritrosedimentacin as como el recuento y distribucin leucocitarios, pueden ser tiles. 7. Mantoux.

Diagnostico diferencial
El diagnstico diferencial incluye: Osteomielitis epifisaria. Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubola y otros). Artritis por hongos y micobacterias. Artritis traumtica. Endocarditis bacteriana. Sinovitis villonodular. Leucemia. Celulitis profunda. Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Colitis granulomatosa. Prpura de Schnlein-Henoch. Artritis traumtica. Fractura. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Epifisiolisis de la cabeza del fmur. Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones, como ocronosis.

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Sinovitis txica (tambin denominada cadera irritable, sinovitis reactiva o transitoria). En todos estos casos los pacientes suelen encontrarse afebriles y con una normal minimamente elevada velocidad de sedimentacin.

Evolucin
El pronstico depende del tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas hasta la instauracin del tratamiento, as como de la edad del paciente. Si el nio ya se encuentra con una artritis evolucionada, la cual ha estado sometida a una gran tensin sin proceder a su descompresin mediante la ciruga, as como sin un tratamiento antibitico adecuado, el pronstico ser peor que si todo ello se realiz de forma precoz.

ajustarse en funcin de la identificacin del agente etiolgico y su sensibilidad a antibiticos. El tratamiento debe mantenerse al menos una semana de forma parenteral y despus completarse por va oral durante un mnimo de 3-4 semanas en total. Los lactantes menores de un ao tienen peor pronstico que los nios de mayor edad. La artritis producida por enterobacterias y Staphylococcus aureus tienen peor pronstico que la originada por H. Influenzae. 2. Tratamiento quirrgico: En funcin de la articulacin afectada y de la evolucin clnica estn indicados la puncin y lavado articular o bien la artrotoma quirrgica con drenaje. La artritis de cadera y de hombro son una urgencia quirrgica, de modo que el drenaje debe realizarse tan pronto como se haga el diagnstico para evitar la afectacin sea. El procedimiento debe ser en este caso la artrotoma quirrgica. Se realizar tambin artrotoma quirrgica en el caso de articulaciones con grandes cantidades de fibrina en las cuales el dre-

Tratamiento
El tratamiento se sustenta en dos pilares fundamentales que son la ciruga y la antibioterapia. 1. Tratamiento antibitico: ste debe realizarse inicialmente de forma emprica para posteriormente revisarse y

Antibiticos empricos parenterales Recin nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 das 50 mg/kg/12 h 7-28 das 50 mg/kg/8 h >28 das 50 mg/kg/6 h

Menor de 5 aos Mayor de 5 aos Artritis gonoccica

Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h. Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 das o bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. i.m.

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naje mediante aguja vaya a ser muy dificultoso. Cuando se reacumula lquido despus de haberlo evacuado debe volver a drenarse no slo para ver si el tratamiento est siendo eficaz sino tambin de forma teraputica. La artritis por S. aureus y por enterobacterias requiere un tratamiento ms prolongado que por H. influenzae o por meningococo. Deben realizarse radiografas en el transcurso del tratamiento para ver si hay cambios que pudieran sugerir una osteomielitis subyacente.

aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas teraputicas en funcin de la edad: Menores de 7 das: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina 120 mg/kg/da, repartido cada 6 horas) + cefotaxima 100 mg/kg/da, repartido cada 12 h, intravenosa. De 7 das a 28 das: cloxacilina 100 mg/kg/da, repartido cada 8 horas + cefotaxima 150 mg/kg/da, repartido cada 8 horas, intravenosa. Mayores de 28 das: cloxacilina 100 mg/kg/da, repartido cada 8 horas + cefotaxima 200 mg/kg/da, repartido cada 6 horas, intravenosa. La duracin del tratamiento ser de 3 a 4 semanas y a ser posible ste se realizar de forma parenteral ya que la absorcin oral del antibitico es impredecible en estas edades; no obstante puede iniciarse el tratamiento parenteral y completarlo de forma oral pero siempre con un estrecho control. Debe realizarse una radiografa antes de finalizar el tratamiento ya que hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado adems de la artitis, afectacin sea.

Artritis sptica del recin nacido

La artritis sptica del recin nacido merece especial atencin ya que a la dificultad del dignstico debido a la escasez e inespecificidad de signos y sntomas y a la etiologa por microorganismos poco habituales se asocian unas consecuencias catastrficas si el diagnstico y, por tanto, el tratamiento no se hacen de forma precoz. Este cuadro clnico puede aparecer de 1 a 28 das despus de una venopuncin y debe diferenciarse de una trombosis femoral. La mayora de los pacientes presentan fiebre, aspecto sptico y leucocitosis y pueden encontrarse afectadas ms de una articulacin. La progresin del cuadro provoca un drenaje espontneo de la infeccin inicialmente localizada en la cadera siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. Como agentes etiolgicos pueden estar implicados Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias. Tambin se han descrito casos por Candida albicans y gonococo. En el caso de este ltimo patgeno la artritis es poliarticular y se origina de 1 a 5 semanas despus del nacimiento. Como tratamiento deben emplearse antibiticos para cubrir S.

Artritis reactivas
Tambin merece especial atencin este tipo de afectacin articular, ya que sin encontrarse un agente infeccioso en la articulacin ste ha originado, por un mecanismo inmunolgico, la afectacin articular. Se han descrito en relacin con infecciones por Shigella, Chlamydia trachomatis, Salmonella y Yersinia. La inflamacin articular postinfecciosa aparece con ms frecuencia en personas con el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. Los sntomas pueden aparecer desde

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EVALUACIN DE LA ARTRITIS Dolor Disminucin de la movilidad de la cadera

Fiebre

No fiebre

VSG PCR Frmula leucocitaria Rx Hemocultivos

Antibiticos previos?

No

Normal Cultivo Recuento Glucosa Protenas Gram

Patolgico Valorar: Traumatismo Artritis crnica Considerar: Rx ANA VSG PCR

Seguimiento ambulatorio Control y reevaluacin

Artrocentesis

Positiva

Negativa Tc sea Seguimiento ambulatorio Negativa Ingreso hospitalario Antibiticos i.v. Seguimiento clnico y de cultivos

Ingreso hospitalario Antibiticos i.v. Control del dolor Inmovilizacin Fisioterapia

Negativa Ingreso hospitalario Aspiracin con aguja (cultivo y gram) Antibiticos i.v. Fisioterapia

VSG Velocidad de sedimentacin globular PCR Protena C reactiva

TC sea Estudio con tecnecio 99 ANA Anticuerpos antinucleares

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das hasta semanas despus de la infeccin, resolvindose los sntomas en unos 7 a 10 das despus de la infeccin, independientemente de la utilizacin de antimicrobianos.

Bibliografa
1. Jamilo D, Treves ST, Kasser JR, et al. Osteomyelitis and septic arthritis in children: Appropiate use of imaging to guide treatment. Am J Roentgen, 1995, 165:339-403. 2. Krogstad P and Smiyh AL. Osteomyelitis and Septic Arthritis. In Feigin and Cherry. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. 4th ed. Saunders, Philadelphia, 1998. 3. Primm PA. InitialApproach to the Child Who Presents With Infections of the Bones and Joints. Sem Ped Inf Dis, 1996, 7(1):27-34. 4. Trujillo M and Nelson JD. Suppurative and reactive arthritis in children. Sem Ped Inf Dis, 1997, 8 (4):242-249. 5. Yagupsky P, Bar-Ziv Y, Howard CB, et al. Epidemiology, etiology, and clinical featues of septic arthritis inchildren younger than 24 months. Arch Pediatr Adolesc Med 1995, 149:537-540.

Informacin a los padres

La artitis en la infancia es una infeccin cuyo diagnstico es difcil de realizar debido muchas veces a la falta de expresividad clnica. Del diagnstico precoz depende el pronstico ya que el tratamiento eficaz con antibiticos especficos junto con la ciruga es lo que determina que no se desarrollen secuelas posteriores. Debe realizarse ciruga urgente en la artritis de cadera y de hombro, necesitando en todos los casos un tratamiento antibitico de al menos 3-4 semanas de duracin. El paciente debe seguirse una vez finalizado el tratamiento para diagnosticar posibles secuelas.

NOTAS

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