1

CAPTULO 6: MECANISMO DE AO DE DIURTICOS Antnio Carlos Seguro, Cludia Maria de Barros Helou e Roberto Zatz Definimos diurticos como drogas que agem no nfron inibindo o transporte de sdio, aumentando por isso a excreo desse on e, em conseqncia, o volume urinrio. Os diurticos so drogas largamente utilizadas na prtica clnica, especialmente no tratamento dos estados edematosos, os quais exigem providncias destinadas a aumentar a excreo urinria de sdio. O uso desse grupo de medicamentos historicamente recente, sendo que a totalidade dos diurticos atualmente utilizados foi sintetizada j na segunda metade deste sculo. Para compreender adequadamente o funcionamento dos diurticos, fundamental que o leitor esteja familiarizado com o funcionamento dos tbulos renais na modulao da excreo de sdio, tarefa executada com perfeio em condies normais, conforme discutido em detalhe no Captulo 5 Os diversos diurticos disponveis no mercado atuam em diferentes segmentos do nfron. esse local de ao o que determina a potncia do efeito diurtico, assim como a maior parte dos efeitos colaterais associados ao uso dessas drogas (no sero considerados aqui os efeitos colaterais dissociados da ao diurtica propriamente dita, como por exemplo a perda de acuidade auditiva com o uso do diurtico furosemide). Por essa razo, os diurticos esto agrupados neste captulo de acordo com os segmentos do nfron onde exercem seu efeito inibitrio sobre a absoro de sdio. So eles o tbulo proximal; a poro espessa ascendente da ala de Henle; o tbulo distal e o tbulo coletor. De modo geral, esses segmentos agrupam-se em duas grandes categorias: 1) segmentos de alta capacidade de transporte e baixa capacidade de gerar gradientes, como o caso do tbulo proximal e, at certo ponto, da poro espessa da ala de Henle. 2) segmentos de baixa capacidade de transporte e alta capacidade de gerar gradientes, tipicamente representados pelo tbulo coletor.

DIURTICOS QUE AGEM NO TBULO PROXIMAL Diurticos osmticos Conforme discutido no Captulo 5, o tbulo proximal um epitlio de baixa resistncia eltrica e alta condutncia hidrulica, devido facilidade com que seus complexos juncionais intercelulares permitem a passagem de gua e eletrlitos. Essas propriedades fsicas facilitam ao tbulo proximal o cumprimento de sua tarefa bsica: o transporte macio de gua e de

Na
ATP

solutos, o qual lhe permite

+

absorver cerca de 2/3 da carga filtrada de sdio. Ao mesmo tempo, no entanto, tornam-no incapaz de manter atravs de suas paredes qualquer gradiente de concentrao, potencial

Na+, Cl-, HCO3-, H2O L I

Figura 6-1 Mecanismo de ao dos diurticos osmticos. A presena na luz do tbulo proximal de um soluto impermeante (representado pelos pontos vermelhos) retm gua e dilui o sdio e demais eletrlitos, fazendo com que haja um vazamento de gua e solutos atravs dos espaos intercelulares do interstcio para a luz tubular.

eltrico ou presso osmtica. exatamente essa caracterstica o que torna o tbulo proximal suscetvel ao dos diurticos

osmticos. Esses diurticos, cujo maior representante o manitol, so na verdade solutos no absorvveis pelo epitlio do tbulo proximal e que por essa razo so progressivamente concentrados na luz tubular medida que a gua vai sendo reabsorvida . Com o conseqente aumento da presso osmtica intratubular, a absoro de gua pelo tbulo fica limitada, j que depende de uma pequena hipotonicidade intratubular associada a altos ndices de condutncia hidrulica (Captulo 5). Com a resultante reteno intratubular de gua, o sdio vai sendo diludo, havendo assim uma tendncia formao de um gradiente qumico entre o interstcio e a luz tubular. Como no entanto o epitlio do tbulo proximal um epitlio de vazamento (leaky), ocorre um retorno de cloreto de sdio do

interstcio para o lume tubular atravs do espao intercelular, anulando ou minimizando o gradiente criado pelo processo reabsortivo (Figura 6-1). Devido a esse processo, uma parcela substancial do sdio e da gua filtrados, dependendo da dose do diurtico osmtico, escapa reabsoro proximal e lanada aos segmentos seguintes do nfron. Tendo em vista a magnitude do transporte de gua e eletrlitos no tbulo proximal, seria de esperar que mesmo uma inibio moderada da absoro de
CARGA FILTRADA = 24000 mEq/dia

sdio nesse segmento fosse acompanhada de uma natriurese intensa. No entanto,

PRO XIMAL ALA FINA DESCENDENTE ALA FINA ASCENDENT E ALA ESP ESSA

os segmentos do nfron que se seguem ao tbulo proximal, em especial a poro espessa da ala de Henle, so capazes de ajustar suas taxas de absoro quando confrontados com cargas maiores de sdio. Imaginemos mmol/dia normais restando e em uma portanto uma carga

DISTAL

COL ETOR

filtrada de sdio de 24.000 condies absoro 8.000

Figura 6-2 Os segmentos que se seguem ao tbulo proximal, principalmente a poro espessa da ala de Henle, compensam em boa parte a rejeio de sdio promovida pelos diurticos osmticos no tbulo proximal, limitando a natriurese causada por essas drogas. As linhas pontilhadas indicam a absoro tubular em condies normais

proximal de sdio de 2/3,

mmol/dia aos segmentos seguintes. Desse total, cerca de 6.000 mmol/dia (25% da carga filtrada, ou 6.000/8.000 = 75% do aporte de sdio ao segmento) so absorvidos na poro espessa da ala de Henle, enquanto 1.200 mmol/dia (5% da carga filtrada) o so no tbulo distal. Cabe ao tbulo coletor o ajuste fino da excreo de sdio, absorvendo, se necessrio, a quase totalidade dos restantes 800 mmol/dia (~ 3 % da carga filtrada). Se agora administrarmos manitol a esse indivduo, de modo a que a absoro proximal de sdio caia a 40% da carga

filtrada, sero oferecidos aos segmentos seguintes 14.400 mmol/dia de Na+. A poro espessa da ala de Henle, de alta capacidade absortiva, pode adaptar-se a essa sobrecarga, absorvendo de novo 75% da carga de sdio que lhe chega, correspondentes agora a 10.800 mmol/dia. Quanto aos 3.600 mmol/dia restantes, devero ser absorvidos pelos tbulos distal e coletor. Trata-se no entanto de uma carga 80% superior que chega habitualmente a esses segmentos, cuja capacidade absortiva limitada, conforme discutido acima. Se a absoro nesses segmentos crescer, digamos, 30%, atingindo 2600 mmol/dia, a excreo de sdio aumentar, chegando a 3.600-2.600 = 1.000 mmol/dia. Se a urina for isotnica em relao ao plasma, essa excreo de Na+ corresponder a um fluxo urinrio de cerca de 7 L/dia. Portanto, os diurticos osmticos, por agir no tbulo proximal, permitindo a ao compensatria do restante do nfron, promovem uma elevao apenas mediana do fluxo urinrio e da excreo de sdio, sendo assim considerados como de mdia potncia (Figura 6-2). Como ocorre com a maioria dos diurticos, o principal efeito colateral da administrao de diurticos osmticos o desenvolvimento de hipopotassemia. fcil entender o mecanismo desse distrbio relembrando o mecanismo de secreo de K+ na poro final do tbulo distal e no tbulo coletor (Captulos 5 e 8). Nesses segmentos do nfron, ocorre um transporte passivo de K+ do interior das clulas principais para o lume tubular, ou seja, uma secreo de K+. Esse movimento de K+ fortemente influenciado pelos seguintes fatores, discutidos em maior detalhe nos Captulos 5 e 8: 1) oferta de sdio poro final do tbulo distal e ao tbulo coletor. 2) o fluxo intratubular nesses segmentos. 3) a ao da aldosterona. Em pacientes tratados com diurticos osmticos, aumenta a oferta de sdio s pores finais do nfron, conforme discutido acima, o que evidentemente se faz acompanhar de um aumento do fluxo intratubular. Se alm disso estiver aumentada a concentrao plasmtica de aldosterona, estaro estabelecidas as condies para um forte aumento na taxa de secreo de potssio por esses segmentos, o que pode levar espoliao desse on e hipocalemia. Mais

raramente, a administrao dessas drogas pode levar a uma desidratao hiponatrmica e a distrbios do equilbrio cido-base. Assim como nos tbulos renais, os diurticos osmticos funcionam como solutos impermeantes no epitlio intestinal. Por essa razo, essas drogas no so absorvidas por via oral e devem ser administradas exclusivamente por via endovenosa, sendo assim invivel sua utilizao na teraputica dos estados edematosos (no confundir com seu uso no tratamento do edema cerebral, com o qual busca-se aumentar transitoriamente a presso osmtica plasmtica para retirar gua do sistema nervoso central). Na verdade, o poder dos diurticos osmticos de promover uma diurese moderada hoje utilizado principalmente na profilaxia da insuficincia renal aguda em situaes tais como as anemias hemolticas, as cirurgias extensas ou em presena de ictercia e nas leses traumticas graves (ver tambm Captulo 14). Inibidores da anidrase carbnica Conforme discutido no Captulo 5, a membrana luminal das clulas do tbulo proximal exibe uma srie de estruturas de transporte destinadas a facilitar a entrada clula do on Na+. Uma dessas estruturas o contratransportador Na+/H+, importante tambm no processo de acidificao urinria. Conforme discutido em detalhe no Captulo 12, os ons H+ secretados para a luz tubular reagem com o bicarbonato filtrado, formando o cido carbnico. Este por sua vez se decompe em gua e gs carbnico, reao esta catalisada pela enzima anidrase carbnica, abundante na borda em escova do tbulo proximal. Os inibidores da anidrase carbnica, representados pela acetazolamida (Diamox), dificultam essa reao, apresentando por isso um duplo efeito: de um lado, diminuem a taxa de secreo de H+, provocando reteno de cido; de outro, reduzem a taxa de absoro proximal de sdio, apresentando portanto um efeito diurtico. Como no entanto essa droga inibe apenas uma parte dos mecanismos de absoro proximal de sdio, e como existe a interveno, descrita acima, do restante do nfron, seu efeito diurtico apenas fraco, o que limita seu uso clnico. A acetazolamida utilizada

principalmente no tratamento do glaucoma agudo, em cuja patognese a anidrase carbnica desempenha um papel fundamental, e em alguns casos de alcalemia metablica. DIURTICOS QUE AGEM NA PORO ESPESSA ASCENDENTE DA ALA DE HENLE: DIURTICOS DE ALA A poro espessa ascendente da ala de Henle responsvel pela absoro de cerca de 25% da carga filtrada de sdio, a maior taxa de absoro em um nico segmento, com exceo do tbulo proximal. A absoro de sdio nessa poro do nfron essencial para o funcionamento do sistema de contracorrente medular e para os processos de concentrao e diluio urinrias (Captulo 4). Conforme descrito em detalhe no Captulo 5, o transporte de sdio nesse segmento depende crucialmente de um cotransportador especial, que permite a entrada nas clulas, atravs da membrana luminal, de 1 on Na+, 1 on K+ e 2 ons Cl- (cotransportador Na+/K+/2 Cl-, Figura 6-3). Os assim denominados diurticos de ala, tais como a bumetanida, o cido etacrnico e o mais conhecido de todos, a furosemida (Lasix), inibem o funcionamento do cotransportador Na+/K+/2Cl-, diminuindo assim drasticamente a absoro de eletrlitos nesse segmento. Um clculo simples

Na K+ Cl-

Na
ATP

K+
K
+

+ Na , K , Ca , Mg
+ + ++ ++

- +

Cl-

Figura 6-3 Mecanismo de ao dos diurticos de ala. A inibio do cotransportador Na+/K+/2Cl- reduz drasticamente a absoro de NaCl e, em conseqncia, tambm a de K+, Ca++ e Mg++ .L, luz tubular; I, interstcio

suficiente para ilustrar a potncia natriurtica dos diurticos de ala (Figura 6-4). Suponhamos mais uma vez que a carga filtrada de Na + seja de 24.000 mmol/dia, com uma taxa de absoro proximal de 2/3 e, portanto, um aporte de ~8.000 mmol/dia poro espessa da ala de Henle. Se esse transporte for totalmente bloqueado por um diurtico de ala, todo esse fluxo de sdio chegar intacto aos tbulos distal e coletor. Esses segmentos absorvem at ~2.000 mmol/dia de Na+ em condies normais. Sendo no entanto incapazes de alcanar as altas taxas de transporte observadas no tbulo proximal e na prpria poro espessa da ala de Henle, sua adaptao a esse aumento do aporte de Na+ apenas parcial. Mesmo que a taxa de absoro desses segmentos aumentasse em, digamos, 30%, (sendo pois de ~2.600 mmol/dia a taxa absoluta de absorode sdio), seriam ainda excretados 5.400 mmol/dia, correspondentes a um fluxo urinrio superior a 38 L/dia! Devido localizao estratgica da poro espessa da ala de Henle, portanto, a natriurese e diurese provocadas pelos diurticos de ala so

extremamente intensas, caracterizando-os como de alta potncia. Por essa razo, esse grupo de diurticos
CARGA FILTRADA = 24000 mEq/dia

largamente utilizado na prtica clnica em situaes que requeiram a perda de grande

PROXIMAL ALA FINA DESCENDENTE ALA FINA ASCENDENTE ALA ESPESSA

quantidade de sdio, tal como nos estados de edematosos disfuno resultantes

cardaca (insuficincia cardaca congestiva) ou renal (sndrome nefrtica), ou o quando imperioso enxugamento

DISTAL

COLETOR

rpido de fluido acumulado em reas crticas, como no edema pulmonar agudo. A prpria eficcia dos diurticos de ala tambm a causa dos importantes efeitos

Figura 6-4 Devido localizao estratgica do segmento onde atuam, os diurticos de ala possuem alta potncia natriurtica. Isso acontece porque a ala de Henle absorve 25% da carga filtrada de sdio, enquanto os segmentos que se seguem (distal e coletor) so incapazes de adaptar-se a esse aumento da oferta de sdio. As linhas pontilhadas indicam a absoro de sdio em condies normais

colaterais que acompanham o uso crnico dessas drogas. O mais ameaador desses efeitos sem dvida a hipopotassemia. Conforme discutido anteriormente, a secreo de K+ nas pores finais do nfron, especialmente aos tbulos coletores, depende da oferta de sdio e do fluxo intratubular que chegam a esses segmentos, alm da atividade da aldosterona. Como ilustrado no exemplo acima, a inibio do transporte de NaCl na poro espessa da ala de Henle promove um grande aumento no aporte de Na+ (e conseqentemente no fluxo intratubular) que chega aos tbulos distal e coletor. Considerando ainda que em grande parte dos casos que requerem o uso continuado dessas drogas ocorre um aumento da atividade da aldosterona (hiperaldosteronismo secundrio), a secreo de K+ nesses segmentos aumenta tremendamente, levando a uma excreo exagerada desse on. Os diurticos de ala podem ainda aumentar diretamente a excreo de K+: conforme

discutido no Captulo 5 e ilustrado na Figura 6-3, o transporte transcelular de NaCl na poro espessa da ala de Henle est associado ao estabelecimento de uma diferena de potencial transepitelial, com o lume positivo em relao ao interstcio. Essa diferena de potencial favorece a absoro, atravs dos espaos intercelulares, de ctions como o K+, alm do Ca++, Mg++ e do prprio Na+. A inibio do transporte transcelular de NaCl na poro espessa da ala de Henle tem portanto como conseqncia uma reduo na absoro de K+ nesse segmento. Como resultado de todas essas alteraes, a caliurese provocada pelos diurticos de ala pode atingir propores alarmantes, levando depleo intensa de K+ e hipopotassemia. Por essa razo, os diurticos de ala so tambm conhecidos como espoliadores de potssio. O uso de diurticos de ala pode tambm associar-se ao desenvolvimento de alcalose metablica. H trs razes principais para esse efeito: 1) a ala de Henle secreta ons H+ atravs do contratransportador Na+/H+ situado na membrana luminal, o que lhe permite contribuir para a recuperao do HCO3- filtrado (Captulos 5 e 12). A inibio do cotransportador Na+/K+/2Clleva a uma diminuio da concentrao intracelular de Na+, uma vez que a Na+/K+/ATPase basolateral continua funcionando. Com isso, aumenta o transporte de Na+ para o interior da clula atravs do contratransportador Na+/H+, com aumento conseqente da secreo de H+; 2) com o aumento do aporte de Na+ aos tbulos distal e coletor e o consequente aumento da eletronegatividade luminal desses segmentos, no s o K+ mas tambm o H+ tem sua secreo favorecida; 3) a prpria hipopotassemia promove a secreo exagerada de H+ devido ativao da H+/K+ ATPase situada no tbulo coletor, que retm K+ ao mesmo tempo em que secreta H+ (Captulo 5). interessante notar que os diurticos de ala, por agir na face luminal do epitlio da poro espessa da ala de Henle, necessitam estar presentes na luz tubular. Como no entanto 98% da droga esto ligados s protenas plasmticas, sua passagem atravs do glomrulo por filtrao muito baixa. Por essa razo, essas drogas dependem, para sua ao farmacolgica, do sistema de secreo de cidos

10

orgnicos situado no segmento S3 do tbulo proximal, que permite a essas drogas alcanar o lume tubular.

DIURTICOS QUE AGEM NO TBULO DISTAL: TIAZDICOS Conforme descrito no Captulo 5, o tbulo distal apresenta em sua membrana cotransportador luminal um Na+/Cl-, o transporte

Na Cl

Na
ATP
Na
+

especfico para esse segmento e que promove transcelular, neutro, de NaCl (Fig. 6-5). Esse cotransportador inibido pelo dos grupo quais e de os a diurticos tiazdicos, a conhecido como

ClL I
CARGA FILTRADA = 24000 mEq/dia Figura 6-5 Os tiazdicos inibem o cotransportador Na+/Clexistente no tbulo distal, diminuindo assim a absoro transcelular de NaCl nesse segmento. L, luz tubular; I, interstcio
PROXIMAL ALA FINA DESCENDENTE ALA FINA ASCENDENTE ALA ESPESSA

exemplos mais conhecidos so hidroclorotiazida clortalidona. Os tiazdicos foram desenvolvidos ainda nos anos 50, tendo sido os primeiros razoavelmente largamente diurticos potentes e na

com baixa toxicidade a serem utilizados prtica clnica. Conforme discutido em detalhe no Captulo 5, o

DISTAL

tbulo distal responsvel pela absoro de apenas

COLETOR

Figura 6-6 Os tiazdicos agem no tbulo distal inicial, segmento responsvel pela absoro de apenas 5% da carga filtrada. Por essa razo, a natriurese que produzem apenas moderada. As linhas pontilhadas indicam a absoro de sdio em condies normais

11

cerca de 5% da carga filtrada de sdio. Por esa razo, mesmo uma inibio completa do cotransportador NaCl existente nesse segmento leva a uma excreo urinria de sdio no superior a 0.05 24.000=1.200 mmol/dia, correspondentes a um fluxo urinrio de ~8 L/dia (Figura 6-6). Os tiazdicos so portanto considerados como diurticos de mdia potncia. Por essa razo, no so empregados atualmente na teraputica do edema, a qual freqentemente exige o uso de duirticos de ala. Os tiazdicos so no entanto largamente utilizados no tratamento da hipertenso arterial sistmica, para o qual necessrio um aumento sutil na capacidade renal de excretar sdio (Captulo 10). Por elevar a oferta de sdio ao tbulo coletor, os tiazdicos, tal como os diurticos de ala, aumentam a excreo de potssio nesse segmento. No entanto, devido menor intensidade de seu efeito diurtico e ao fato de no inibirem a absoro de potssio na ala de Henle, a magnitude da caliurese que os tiazdicos provocam bem menor do que a evocada pelos diurticos de ala. Por essa razo, infreqente o estabelecimento de hipopotassemia grave em pacientes tratados cronicamente com tiazdicos. Contudo, possvel o desenvolvimento de hipopotassemia mais intensa na presena de hiperaldosteronismo secundrio, comumente encontrado em estados edematosos tais como a insuficincia cardaca congestiva (ver Captulos 5 e 9). DIURTICOS QUE AGEM NO DUTO COLETOR: RETENTORES DE POTSSIO Conforme discutido no Captulo 5, o duto coletor, atravs das clulas principais, capaz de absorver NaCl mesmo que a concentrao intraluminal do sal seja muito baixa. Em outras palavras, o duto coletor capaz de manter atravs de seu epitlio gradientes de potencial eletroqumico extremamente elevados. No entanto, a capacidade absortiva desse epitlio limitada, devido baixa condutncia eltrica de suas junes intercelulares. Felizmente, o duto coletor recebe apenas cerca de 2% da carga filtrada, graas ao intenso trabalho de absoro realizado pelos segmentos anteriores do nfron. Apesar desse reduzido

12

aporte de sdio, o duto coletor realiza um importante trabalho de ajuste fino da excreo de sdio, sendo na verdade o responsvel pelo estabelecimento de um balano zero de sdio (Captulo 5). Para realizar seu trabalho de absoro, o duto coletor dispe, alm da onipresente Na+/K+-ATPase basolateral, de um canal especfico para sdio situado na membrana luminal (Captulo 5). devido existncia desse canal que a membrana luminal despolarizada e a diferena de potencial transepitelial atinge nesse segmento algumas dezenas de mV, favorecendo assim a secreo de potssio atravs de um canal especfico, tambm situado na membrana luminal. Conforme discutido nos Captulos 5 e 8, o aporte de sdio e o fluxo de volume intratubular so determinantes importantssimos da secreo de potssio pelo tbulo coletor. Por essa razo, os diurticos que agem nos segmentos anteriores ao tbulo coletor (a maioria) tendem a aumentar a secreo de potssio e a depletar o organismo desse on, especialmente no caso dos diurticos de ala (espoliadores de potssio), cujo efeito natriurtico de longe o mais intenso. Os diurticos que agem no tbulo coletor dividem-se em dois grupos: 1) os bloqueadores do canal luminal de sdio, como o amiloride e o triamterene. 2) os antagonistas da aldosterona, como a espironolactona. Conforme seria de se esperar, o bloqueio do canal luminal de sdio impede a absoro de sdio pelas clulas principais do tbulo coletor (Figura 6-7), resultando em um
+

Na

Na
+
ATP
Na
+

K Cl
L

aumento da excreo urinria

+ -

- +
I

desse

on.

natriurese

observada com esse grupo de diurticos, no entanto, muito modesta comparada obtida com diurticos de ala ou

Figura 6-7 Por bloquear o canal luminal de sdio nas clulas principais do tbulo coletor, diurticos como o amiloride promovem no apenas uma modesta natriurese, como tambm reduzem acentuadamente a secreo de potssio; L, luz tubular; I, interstcio

13

tiazdicos. A razo para isso simples: apesar de sua importncia no ajuste fino da excreo de sdio, o tbulo coletor absorve apenas de 2 a 3% da carga filtrada do on (Captulo 5), o que equivale a, no mximo, 720 mmol/dia, correspondentes a ~5 L/dia. Os bloqueadores de canal de sdio so portanto considerados diurticos fracos, no sendo por isso empregados no tratamento dos edemas. Sua grande utilidade consiste em seu efeito sobre a secreo de potssio no tbulo coletor, e portanto sobre a excreo urinria desse on. Conforme discutido nos Captulos 5, 8 e acima, a secreo de potssio nesse segmento depende da existncia na membrana luminal de canais especficos, que permitem a entrada de sdio na clula, com conseqente despolarizao da membrana luminal, o que favorece o movimento de potssio do interior da clula para o lume tubular. Portanto, o bloqueio dos canais luminais de sdio por drogas como o amiloride no apenas promove uma natriurese (ainda que modesta), como tambm, e principalmente, limita a excreo urinria de potssio (Figura 6-7). Por essa razo, os bloqueadores do canal luminal de sdio so tambm denominados retentores de potssio, sendo amplamente utilizados em associao com diurticos potentes, especialmente os diurticos de ala, com o intuito de atenuar a perda de potssio que essas drogas provocam. Conforme descrito no Captulo 5, a aldosterona aumenta nas clulas principais a quantidade de canais luminais de sdio, alm de estimular a atividade da Na+/K+-ATPase basolateral, sendo por isso um hormnio retentor de sdio e espoliador de potssio. Nos estados edematosos, freqente a presena de hiperaldosteronismo secundrio, o que tende a agravar a hipopotassemia causada pelo uso, freqente nesses pacientes, de diurticos potentes. A conseqente depleo de potssio pode assim ser limitada pelos antagonistas da aldosterona, cujo efeito farmacolgico portanto anlogo ao dos bloqueadores do canal luminal de sdio. exatamente a propriedade de conservar potssio que origina o efeito colateral potencialmente mais danoso dos diurticos retentores de potssio: a hipercalemia. Esse efeito observado principalmente em pacientes j com alguma

14

tendncia prvia reteno de potssio, como por exemplo nas fases avanadas da insuficincia renal crnica. A ocorrncia de hiperpotassemia associada ao uso de retentores de potssio tambm freqente em pacientes com tendncia a hipoaldosteronismo, como ocorre em certos pacientes com nefropatia diabtica. A anomalia tambm observada em pacientes recebendo tratamento crnico com inibidores da enzima conversora de angiotensina I (captopril, enalapril, etc.), nos quais os nveis de angiotensina II, e conseqentemente os de aldosterona, so mais baixos. Outro possvel efeito colateral associado ao uso de retentores de potssio a acidemia metablica que pode ocorrer no emprego de inibidores da aldosterona, uma vez que no s a secreo de potssio, mas tambm a de ons hidrognio, pode ser inibida por essas drogas.

EXERCCIOS
No programa Diurticos, simule experimentos com manitol, furosemida (Lasix) e tiazdico (assinalando os crculos correspondentes) e observe os valores obtidos para as taxas de excreo urinria de gua, sdio e potssio. Observe ainda o segmento do nfron onde ocorre o efeito de cada um dos diurticos estudados. Clique no boto Ver clula , quando for o caso, para uma representao aniamda do mecanismo celular de ao de cada diurtico, tanto no segmento em que cada um atua como naqueles que se seguem.

1.

Qual o diurtico mais potente? Por que esse diurtico to potente? Qual o

menos potente? Por que?

2.

Qual o que provoca a maior espoliao de potssio?

15

3.

H alguma relao entre potncia natriurtica e espoliao de potssio?

4.

Associe furosemida e hiperaldosteronismo (situao comum, j que

frequente o uso de diurticos em pacientes com hiperaldosteronismo secundrio). O que ocorre natriurese? E caliurese?

5.

Associe agora furosemida e amiloride. Qual o efeito observado?

6.

Estude o efeito da associao de outros diurticos com um retentor de

potssio

No se esquea de observar o efeito celular de cada um dos diurticos, acionando os respectivos botes Ver Clula