Psiquiatria.com. 2009; 13(1) Pesquisa de depresin en atencin primaria mediante tres preguntas orales.

(Screening for depression in primary care with three verbally asked questions.) Jos Alberto Gonzlez Cceres. Residente Medicina General Integral-Vinculo Neurologa. Instructor no graduado en Gentica Clnica.

Recibido el 28/04/2009 PALABRAS CLAVE: Atencin primaria, Depresin, Pesquisa, Test diagnsticos. (KEYWORDS: Primary care, Depression, Screening, Diagnostic test.) VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/depresion/43040/ [18/06/2009]

Resumen Objetivos: Determinar la capacidad para la deteccin de depresin, de tres preguntas orales. Diseo y Configuracin: Estudio observacional, de cohorte transversal y validacin. Aplicado por cinco Mdicos de Familia, de Ciudad de La Habana, Cuba. Participantes: 590 pacientes llegados consecutivamente, que estuvieran sin antidepresivos y aptos psquicamente. Principales mediciones: Sensibilidad, especificidad, razn de verosimilitud (probabilidad), valores predictivos de las tres preguntas orales, comparadas con la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC). Resultados: Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% intervalo de confianza, 98.08% a 99.88%) y una especificad del 80% (95% inrvalo de confianza, 76.56% a 83.20%). La razn de verosimilitud positiva fue 4.92 y la razn de verosimilitud negativa fue 0.01. En general el 33.2% (196/590) de los pacientes presentaron un test positivo. Conclusiones: Los resultados indican que las tres preguntas formuladas por el mdico general para la deteccin de la depresin ofrecen una excelente sensibilidad y especificidad razonable. El test presenta gran brevedad, y no necesita de entrenamiento previo para su utilizacin. Para el tratamiento eficaz y precoz se necesita un diagnstico correcto y oportuno, el test fcilmente aplicable podra ser de gran utilidad en la prctica clnica. Abstract Objective: To determine the diagnostic accuracy of three verbally asked questions test for screening for
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depression. Design: Observational and cross sectional criterion standard validation study. Applied by five Family Physician, of Havana City, Cuba. Participants: 590 consecutive patients not taking antidepressant drugs and capable psychically. Main outcome measures: Sensitivity, specificity, and likelihood ratios of the three verbally questions compared with the Scale of Anxiety and Depression of Goldberg. Results: The three screening questions showed a sensitivity and specificity of 99% (95% confidence interval, 98.08% to 99.88%) and 80% (76.56% to 83.20%), respectively. The likelihood ratio for a positive test was 4.92 and the likelihood ratio for a negative test was 0.01. Overall, 33.2% (196/590) of the patients screened positive for depression. Conclusion: The results indicate that the survey with three verbally asked questions for screening for depression would detect most cases of depression in general practice, and offers an excellent sensibility and reasonable specificity. The questions have the advantage of brevity, that survey doesn't need previous training for its application. As treatment is more likely when doctors make the right diagnosis, these questions may have even greater utility in the clinical practice.

Introduccin Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pblica al que se enfrentan diariamente los mdicos de atencin primaria. En los estudios epidemiolgicos se aportan cifras de morbilidad inalcanzables para la intervencin de los psiquiatras, y los centros de salud mental son insuficientes para atender la demanda [1]. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la depresin afecta en el mundo a unos 121 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este nmero si concurren otros factores como enfermedades mdicas o situaciones de estrs [2]. Adems, es previsible que en el ao 2020, la depresin pase a convertirse en la segunda causa ms comn de discapacidad, despus de las enfermedades cardiovasculares [3]. Ante una poblacin cada da ms envejecida, encontramos que, los trastornos depresivos son los trastornos emocionales ms frecuentes en los ancianos, pues afectan a un 10-30% de los mayores de 65 aos [4, 5, 6], y supone un trastorno depresivo mayor (TDM) en el 1 al 5% [5, 6]. En los ancianos discapacitados las cifras aumentan, llegando a ser del 36% en discapacitados somticos [7], y de ms del 50% en hospitalizados por enfermedades fsicas [8]. El diagnstico de la depresin contina siendo puramente clnico el cual suele ser ms complejo ante la superposicin con enfermedades orgnicas frecuentes. En cualquier caso, deben utilizarse criterios aceptados para clasificar el trastorno (CIE-10 de la OMS o DSM-IV de la Asociacin Psiquitrica Americana). El paciente deprimido exige un tiempo y una dedicacin especial que, por desgracia, muchos mdicos de familia no estn en condiciones de ofrecer. De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con depresin que frecuentan sus consultas no se diagnostican correctamente [9, 10, 11], y muchos cuadros depresivos se infradiagnostican por las presentaciones atpicas (seudodemencia, somatizaciones, negacin de la sintomatologa depresiva, etc.); tan slo se establece un diagnstico de los cuadros ms graves [12]. Al respecto, slo recibe tratamiento aproximadamente un 10% de los pacientes que lo precisan [13]. A juicio de la OMS, el suicidio constituye un problema de salud pblica muy importante y en gran medida prevenible, que se traduce en casi un milln de vctimas al ao, adems de unos costes econmicos muy elevados. En Espaa, el nmero de suicidios consumados ha aumentado en los ltimos aos, pasando de 1.652 en 1980 (1.237 hombres y 415 mujeres) a 3.399 en 2005 (2.570 hombres y 829 mujeres). La tasa de mortalidad por suicidio ese ltimo ao fue de 15,79/100.000 habitantes (12,03/100.000 en los hombres y
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3,76/100.000 en las mujeres) [14]. Segn el Ministerio de Sanidad y Consumo espaol, en el ao 2005 el gasto en antidepresivos fue superior a los 600 millones de euros, 6 veces ms que en 1994. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) representaron en nmero de envases el 69,5% frente a un 30,5% de otros antidepresivos. La variacin de los ISRS respecto a 2004 fue de un +1,07% en nmero de envases y de un -0,36% en costes, frente a un crecimiento en el uso de otros antidepresivos (la mayora molculas nuevas) de un 11,39% en nmero de envases y un 6,33 en coste [15]. Por trmino medio, los pacientes con depresin pierden 11 das por cada periodo de 6 meses, mientras que los individuos sin esta condicin nicamente pierden dos o tres [16]. Debido a su alta prevalencia, al coste que origina su tratamiento, a su papel como uno de los principales factores de riesgo de suicidio (unas cincuenta y ocho mil personas se suicidan cada ao en la Unin Europea, cifra que supera la de muertes anuales por accidentes de trfico, homicidios o VIH/SIDA) y a su impacto en la productividad de las personas, la depresin juega un enorme papel econmico no slo en el sistema sanitario sino tambin en la sociedad.

El diagnstico de los trastornos depresivos puede apoyarse en escalas psicomtricas, que proporcionan una medida basal y ayudan a observar la evolucin del proceso y la respuesta al tratamiento. El mdico de atencin primaria, refiere no manejarlas con seguridad y se apoya fundamentalmente en una visin rpida de la sintomatologa afectiva del paciente. A los diferentes instrumentos utilizados para el diagnstico de la depresin en la actualidad [17-24] Inventario de Beck, Escala de Autoapreciacin de Zung, Inventario de Hamilton, Escala Short-Care, Escala Cornell, Cuestionario de Goldberg, Perfil de Estados de Humor, Escala del Centro para Estudios Epidemiolgicos, Canberra Interview for the Elderly, etc.), se les atribuye entre otras, una excesiva complejidad, una insuficiente validacin en pacientes de la comunidad y el inconveniente de basarse principalmente en sntomas somticos, sin diferenciar bien los efectos de la enfermedad fsica de los de la depresin [25]. Esto propicia la creacin de nuevas escalas de deteccin sencillas, rigurosas y adaptadas a la realidad sociosanitaria de la poblacin general del medio en que sern aplicadas, ya que los patrones culturales y la educacin pueden tener un impacto significativo en su funcionamiento. La utilizacin de escalas para medir variables psicosociales y somticas, es muy habitual en el mbito internacional, no tanto as en el nacional, y ofrece ventajas a la hora de llevar a cabo proyectos de investigacin. Es bueno que el mdico se habite a utilizarlas porque as llegar a una mejor comprensin de lo que est ocurriendo en el transcurso de la enfermedad y por ende conseguir una atencin sanitaria de ms calidad a los pacientes. En este sentido hay que tener presente que para una correcta aplicacin de estos instrumentos es importante considerar una serie de directrices bsicas que van desde la estimacin de la utilidad potencial de dichas escalas en cuanto a la evaluacin que se pretende efectuar, a los aspectos relacionados con el sesgo de los cuestionarios y la interpretacin adecuada de los resultados obtenidos. El objetivo de esta investigacin es elaborar una escala para la deteccin de trastornos depresivos en la poblacin general que acuden a las consultas de atencin primaria, en quienes se sospecha una alteracin en su estado anmico o no, (Encuesta para la Pesquisa de Depresin, mediante Tres Preguntas Orales, en Atencin Primaria de Salud, [EPD-3PO]), as como analizar su validez y fiabilidad, determinando el grado en que la escala es capaz de discriminar la presencia o ausencia de enfermedad.

Participantes y mtodo Se trata de un estudio observacional, transversal, para la validacin de una escala de tres preguntas, sobre sntomas depresivos, administrada mediante entrevista personal. Se llev a cabo en 5 consultas de atencin primaria de 3 areas de salud, de caractersticas urbanas
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pertenecientes a los Policlnicos Universitarios "ngel A. Aball", "Tomas Romay", y "Reina", ubicados en los municipios de Habana Vieja los primeros y Centro Habana el ltimo, pertenecientes a la Provincia Ciudad de La Habana, Cuba. Se eligieron de manera aleatorizada 5 mdicos generales, quienes aceptaron participar en el estudio. Los profesionales formularon tres preguntas (Figura-1), (Encuesta para la Pesquisa de Depresin, mediante Tres Preguntas Orales, en Atencin Primaria de Salud, [EPD-3PO]) en cualquier momento durante la consulta, siempre despus de alcanzado algn rapport, a los diez primeros pacientes llegados de forma consecutiva a la sala de espera de los consultorios, previo consentimiento informado por escrito, considerando como positiva la pesquisa, ante una respuesta afirmativa de cualquiera de las tres preguntas de la escala a validar. Los mdicos completaron un cuestionario con los resultados obtenidos en cada una de las preguntas de la EPD-3PO, as como la aplicacin de la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC), aceptando respuestas del entrevistado sin interpretaciones ni explicacin por el entrevistador, como informacin vlida para llegar al diagnstico. Se analiz el cuestionario que resulto de las preguntas orales y la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC), despus de que los pacientes completaran la entrevista mdica. La herramienta EPD-3PO fue comparada con la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADAC) para evaluacin clnica en neuropsiquiatra. El estudio fue diseado y analizado segn recomendaciones del USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) y el SRDASG (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Steering Group) [26-29]. La EPD-3PO fue creada por el autor basado en los criterios diagnsticos del DSM-IV para el Trastorno Depresivo Mayor (F32.x/ICD-10: 296.2x), as como del Trastorno Distmico (F34.1/ICD-10: 300.4). Las dos primeras preguntas indagan: sobre el estado de nimo depresivo la primera, y sobre la anhedonia (prdida de inters en y aislamiento de toda actividad habitual y placentera), la segunda. Dado que el trastorno depresivo mayor es el trastorno psiquitrico que ms se relaciona con el suicidio [30-34] la tercera pregunta presenta doble objetivo, la deteccin de riesgo suicida (ideacin suicida), y probablemente detectar el grado de profundidad o de mayor gravedad del trastorno depresivo, para lo cual se necesita realizar estudios especficos posteriores, con la EPD-3PO. La muestra de estudio incluy 750 pacientes que aceptaron la participacin en la experiencia (Figura-2). De estos 590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos segn criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de 21 a 89 aos (edad promedio de 49 aos). Se determinaron la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y cocientes de probabilidad, utilizando el software EVA (un Sistema Informtico propio para la Evaluacin de Medios Diagnsticos, Versin 1.0 Septiembre 1999) y la calculadora del Sitio Web del Centro de Medicina Basada en la Evidencia, de la Universidad de Toronto, Canad [35], disponible libremente en: www.cebm.utoronto.ca/practise/ca/statscal/ Criterios de inclusin: Fueron sujetos de estudio los diez primeros pacientes con edad >19 aos, que no se encontraban bajo tratamiento por depresin, llegados de forma consecutiva (al azar), durante quince consultas consecutivas.

Participantes y mtodo

Criterios de exclusin considerados: Pacientes con edad <=19 aos, pacientes con trastornos incapacitantes, como demencia, deficiencias sensoriales incompatibles con la realizacin de la entrevista personal como el retraso mental, y pacientes bajo tratamiento para depresin.

Resultados La muestra de estudio incluy 750 pacientes que aceptaron la participacin en la experiencia. De estos 590 (78.6% de respuesta) quedaron incluidos segn criterios, y respondieron las tres preguntas orales (EPD-3PO) y la escala EADAC. Quedaron incluidas 384 mujeres y 206 hombres, todos comprendidos entre las edades de
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21 a 89 aos (edad promedio de 49 aos). De acuerdo con la escala EADAC, 97 de los 196 (49.4%) individuos que contestaron positivamente estaban deprimidos, mientras que slo 1 de los 394 (0.25%) que respondieron negativamente estaban deprimidos. De los 97 individuos con la escala EADAC positiva, 66 fueron del sexo femenino (17.4% de mujeres deprimidas) y 31 del masculino (11.9% de hombres deprimidos). Las tres preguntas arrojaron una sensibilidad del 99% (95% IC: 98,08% a 99,88%) y una especificad del 80% (95% IC: 76,56% a 83,20%), (Tabla-1). La elevada sensibilidad estuvo acompaada por una importante cantidad de resultados falsos positivos. Esto se ve reflejado en el cociente o razn de probabilidad (likelihood ratio) discreto para una prueba positiva y el valor predictivo positivo (VPP) del 49%. Por otra parte, el cociente de probabilidad de una prueba negativa (likelihood ratio) fue bajo, y con una prevalencia del 6.79% para depresin mayor una prueba negativa sera casi siempre verdadero negativo (valor predictivo negativo (VPN) del 100%, (95% IC: 99,26%-100,00%). Otros datos obtenidos fueron (Tabla-2): Valor Global de la Prueba = 0,83 para IC: [79,94%-86,16%] y la Probabilidad Corregida de Detectar Enfermedades =0,99. Existen otros resultados que an estn bajo revisin, son la relacin entre la intensidad o gravedad del cuadro depresivo y el nmero de respuestas del test positivas, el posible impacto sobre la deteccin de trastornos de ansiedad, probablemente por su alta prevalencia y superposicin con los trastornos depresivos.

Los resultados indican, que el test de tres preguntas verbalmente hechas durante la entrevista mdica de atencin primaria, sobre los trastornos depresivos, presenta una muy buena sensibilidad y una precisin razonable para la deteccin de trastornos depresivos. La sensibilidad de 99% que mostr el EPD-3PO es una mejora a los 29% a 35% que generalmente se reportan. [36, 37] Siendo la sensibilidad ligeramente superior a la obtenida mediante la aplicacin de dos preguntas orales, en la salas de espera de consultas de atencin primaria, en Nueva Zelanda (sensibilidad de 97% (83% a 99%), aunque este estudio de Nueva Zelanda, mostro una especificidad de 67% (62% a 72%), [38], mientras que la del EPD-3PO fue del 80% (76,56% a 83,20%).

La prueba Estndar de Oro (Gold Standard) utilizada para la validacin del cuestionario EPD-3PO, fue la versin espaola de la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg, desarrollada por este autor en 1988 a partir de una versin modificada de la Psychiatric Assessment Schedule, con la finalidad de lograr una entrevista de corta duracin para ser utilizada por mdicos no psiquiatras como instrumento de cribado. [39] La versin en castellano ha sido validada por Montn C. y cols. (1993), (EADAC). [40] En el estudio de validacin mostr una sensibilidad del 83% y una especificidad del 82%. Resultados estos considerablemente por debajo, de los obtenidos con el cuestionario EPD-3PO. Algo similar ocurre al compararlo con otros instrumentos de cribaje o pesquisa, ampliamente difundidos como el GHQ-28, el MINI (Mini International Neuropsychiatic Interview) o el PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), mostrando que la validez de EPD-3PO es realmente alta. As, con el
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GHQ-28 [40] muestra una sensibilidad del 82% y una especificidad del 85%; con el MINI [41], una sensibilidad del 74% y una especificidad del 72%; y con el PRIME-MD [42], una sensibilidad del 90% y una especificidad del 73%.

En la prctica mdica habitual la prevalencia de los estudios de pesquisa de depresin es generalmente baja (6.7-8% para depresin mayor); por lo tanto la razn o cociente de probabilidad (likelihood ratio) para una prueba negativa no necesita ser baja para descartar la depresin cuando la prueba es negativa, dado que un resultado negativo permitir descartar la enfermedad con elevado margen de confianza, (en esta muestra un paciente con una prueba negativa tendra una oportunidad de solo el 0.01% de estar deprimido), dicho de otra manera, los resultados negativos se encontraron 83.3 veces con ms frecuencia, en individuos sanos, que entre
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aquellos que estaban deprimidos. Dado estos valores un test negativo para depresin utilizando ste instrumento podra casi siempre ser un verdadero negativo. La pesquisa oportuna y adecuada de la depresin en la poblacin, han sido apoyadas en las recomendaciones recientes en los servicios de salud de EE.UU. y R.U. El comit de pesquisa nacional del R.U (The UK National Screening Committee) ha hecho pblico criterios claros, recomendables para los comprobar los criterios de los programas de pesquisa, antes de la puesta en prctica. El uso de estos criterios indica que la pesquisa de depresin aplicada framente resulta poco probable que tenga capacidad de mejorar el bienestar mental de la poblacin [43]. Otros estudios arrojaron que la pesquisa de casos mediante los cuestionarios de deteccin para depresin parecen tener poco o ningn impacto en la deteccin y la direccin de depresin por los clnicos [44]. Dado que los beneficios a largo plazo y los gastos de la pesquisa de rutina, mediante test ultra-rpidos, para depresin no han sido valorados, y a pesar que algunos de estos procedimientos de pesquisa podran ser eficaces, algunos autores no lo recomiendan hasta ser valorados en estudios ramdomizados a gran escala, con una evaluacin econmica futura [45]. Otro reciente metaanlisis arroj que la pesquisa mediante "Dos preguntas" es un mtodo significativamente ms exacto que cualquier pregunta sola, pero los mdicos no deben depender de estas preguntas solas y deben ser preparados para valorar al paciente ms integralmente [46]. La mayora de las herramientas ultra-rpidas, han sido desarrolladas para pacientes sin grandes alteraciones fsicas. Un estudio anglosajn, llevado a cabo por la Asociacin de Medicina Paliativa y el Comit Cientfico, para tasar las pruebas disponibles y para usar herramientas de pesquisa en cuidados paliativos, utiliz solo la pregunta "Usted est deprimido?' y concluy que es una herramienta con alta sensibilidad y precisin y de un valor predictivo seguro [47]. Aunque esta pregunta podra inducir una respuesta en el paciente, y por tanto podra ser falso positivo, un sesgo prcticamente inaceptable. Algunos estudios recomiendan la adiccin de una pregunta de "Apoyo" o "Ayuda", por parte del entrevistador, para mejorar la sensibilidad y precisin de diagnstico de las personas con depresin en la atencin primaria [48, 49]. Estos estudios reafirmaron que la herramienta de pesquisa mediante preguntas orales era una manera simple y eficaz para que los mdicos identificaran a las personas que estn sufriendo depresin. Por otra parte un estudio concluy que una prueba de solo una pregunta asocia solamente a 3 con cada 10 pacientes con depresin en la atencin primaria, por lo tanto, sera inaceptable su uso, mientras las pruebas ultra-cortas con dos o tres preguntas funcionan mejor, identificando 8 de 10 pacientes deprimidos. Las pruebas ultra-cortas parecen ser, como mximo, un mtodo para descartar un diagnstico y deben ser usadas cuando hay recursos suficientes para la adecuada investigacin adicional, en aquellos que resultaron positivo [50]. Al comparar el test con algunos de los estudios valorados por el US Preventive Services Task Force, las tres preguntas verbales mostraron una razn de probabilidad similar para una prueba positiva comparado con la mayora de los estudios en esta revisin [26]. Con la importante ventaja que las tres preguntas eran, sin embargo, considerablemente ms breves que el ms breve (siete preguntas) de los estudios sometidos a revisin.

Conclusiones La depresin es un trastorno comn asociado a importantes repercusiones psicosociales, fsicas, econmicas y mayor riesgo de muerte prematura. Las crecientes investigaciones sobre los trastornos depresivos en la atencin primaria, han motivado un cambio crtico en el concepto de este problema en la comunidad mdica internacional: la depresin se considera hoy un trastorno crnico muy prevalente en la poblacin mundial, que cursa con tasa de recadas muy altas y que conlleva una morbilidad y deterioro en la calidad de vida comparable o mayor al los de otras enfermedades crnicas, como la hipertensin arterial o la diabetes. Se dispone de evidencias actuales que relacionan el pronstico a largo plazo con la rapidez de instauracin del
Conclusiones 8

tratamiento, con la resolucin precoz y completa de toda la sintomatologa depresiva presente y con la duracin del tratamiento de continuacin. Datos que obligan al mdico de atencin primaria a asumir una actitud mucho ms activa en la deteccin de sus pacientes depresivos, en el inicio precoz de un tratamiento eficaz, sin demoras injustificadas, y en la recomendacin de pautas de tratamiento individualizadas, y suficientemente prolongadas en dependencia de la historia previa cada caso concreto, para evitar recurrencias y recadas. Aspectos estos en los que la implementacin de escalas ultra-rpidas, de pesquisa, como la EPD-3PO, podran tener un impacto significativo, no solo por su aplicabilidad, fiabilidad y precisin, sino tambin manteniendo en el mdico la sospecha diagnstica de los trastornos depresivos. Los datos socio-sanitarios y frmaco-econmicos disponibles recalcan el enorme potencial de ahorro que un diagnstico y tratamiento precoz de la depresin, efectivo y apropiado puede suponer para los sistemas sanitarios del mundo, evitando fuentes de gasto sanitario directo e indirecto (prdida laboral, nuevas consultas, tratamientos especializados, ingresos hospitalarios, discapacidad crnica, asistencia social, etc.). El compromiso profesional con la salud de los pacientes y con la viabilidad del sistema sanitario nos obliga a revisar los procedimientos clnicos-teraputicos con los que abordamos la depresin en atencin primaria y a racionalizar nuestras intervenciones, sin olvidar la gran responsabilidad del mdico de familia, referente y primer responsable sanitario de la poblacin que atiende, a intentar minimizar el riesgo de nuevos casos de suicidio, minimizando el impacto familiar y social mediante la correcta deteccin y control de episodios depresivos entre sus pacientes (dada la alta relacin entre los trastornos depresivos y el intento de suicidio o el propio suicidio). La carga asistencial asociada a los trastornos depresivos y sus altos costes socio-sanitarios hace que cualquier planteamiento teraputico racional incluya la participacin imprescindible de la atencin primaria de salud como marco asistencial idneo donde abordar el trastorno mental, garantizando entre otros, la accesibilidad, la capacidad de un seguimiento continuado y la atencin coordinada e inter-consultada a otros problemas de salud del paciente deprimido. Sin embargo no son pocas las dificultades que limitan el manejo actual de estos pacientes en la atencin primaria de salud. Teniendo en cuenta que el mdico de atencin primaria dispone de un tiempo limitado en la consulta, que la prevalencia de estos trastornos es alta (entre un 20 y 25%) y adems, que existen presentaciones atpicas tanto de los trastornos de ansiedad como de los depresivos; se entiende que gran porciento de los casos queden sin diagnosticar y sin tratamiento correcto. Por tanto se hace necesario conocer y disponer de escalas breves y de fcil aplicacin y manejo, que permitan la deteccin, evaluacin y seguimiento de estas patologas.

As pues, un importante porcentaje de pacientes con depresin no son conocidos y muchos de los conocidos no reciben el tratamiento adecuado [51-53]. Tanto las tasas de deteccin como las de tratamiento son mayores en las formas ms graves de depresin [52] y adems, hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresin por el mdico de familia no renen criterios formales para este diagnstico [54]. La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado "fenmeno del iceberg" en el que un alto porcentaje no recibe atencin mdica constituyendo as la denominada "depresin ignorada", llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos. [55] Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento y diagnstico de los trastornos depresivos derivan principalmente de: 1). Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de nimo deprimido sino que a menudo manifiesta sntomas somticos (cefaleas, vrtigos, nudo en la garganta), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgnicas simultneas que hacen muy difcil la deteccin del cuadro depresivo. 2). Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresin en nuestras consultas (similar a la de la Hipertensin Arterial, por ejemplo), as como el desconocimiento de la enorme repercusin socio-sanitaria y la gran discapacidad sufrida por estos pacientes, que con frecuencia se banaliza su trascendencia. Por lo que es preciso promover en los mdicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
Conclusiones 9

3). Existen obstculos para el diagnstico provocados por la excesiva presin asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somticas priorizando los "problemas mdicos" y dando respuesta al sntoma orgnico que suele precisar de menos tiempo en consulta. Concluyendo se seala como un pilar importante para la solucin de dichos factores la aplicacin de la EPD-3PO, cuyas ventajas para su uso por mdicos de Atencin Primaria comprobadas en este trabajo son entre otras, que es de fcil utilizacin, en funcin de su fiabilidad, especificidad y eficiencia, breve tiempo de aplicacin y que no exige un entrenamiento especial para su aplicacin e interpretacin.

Recomendaciones 1. La tamizacin para depresin utilizando el instrumento de tres preguntas orales EPD-3PO. 2. Tamizar a todos los pacientes adultos con factores de riesgo para depresin (sexo femenino, historia familiar de depresin, enfermedades crnicas, eventos estresores, etc.) con este instrumento. 3. Todo paciente que resulte positivo en las pruebas de tamizacin debe ser sometido a una intervencin diagnstica completa con el fin de determinar la presencia o ausencia de desrdenes especficos como depresin mayor o distimia y tambin evaluar las comorbilidades psicolgicas (ansiedad, ataques de pnico, abuso de sustancias, etc.). 4. Preparacin desde pregrado, as como actualizacin continua al Mdico de Atencin Primaria, sobre el diagnstico y manejo de los trastornos psiquitricos ms frecuentes. 5. Disponer en Atencin Primaria, de un arsenal teraputico adecuado, coste-efectivo y con evidencias cientficas de sus resultados clnicos, como el caso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), solo al alcance del psiquiatra en nuestro medio.

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