PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN PETERNAKAN-SNAKMA

(SMK PETERNAKAN - SNAKMA) CIKOLE LEMBANG
Jl. Raya Tangkuban Parahu Km. 22 Cikole Lembang 40391 Kab. Bandung Barat Tlp./Fax. 022 - 2788498

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN AJARAN 2011-2012

CALON SISWA NAMA CALON JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL. LAHIR AGAMA ASAL SD/MI/TAHUN ASAL SMP/MTs/TAHUN No. STTB/IJAZAH SMP/MTs PRODI/JURUSAN PILIHAN ANAK KE ORANG TUA CALON SISWA NAMA PEKERJAAN PENGHASILAN PER BULANRP ALAMAT RUMAH PNS TNI/POLRI Kar. Swasta Petani/Peternak Pensiunan Dagang Veteran Lain-lain *) Agribisnis Ternak Ruminansia Dari Agribisnis Ternak Unggas *) Bersaudara Islam Kristen P Kristen K Pria Wanita Tgl Hindu Bln Budha Th Th Th Lain-lain *) *)

KODE POS ALAMAT INSTANSI

TLP/HP

KODE POS WALI CALON SISWA NAMA PEKERJAAN PENGHASILAN PER BULANRP ALAMAT RUMAH PNS TNI/POLRI

TLP/HP

Kar. Swasta Petani/Peternak

Pensiunan Dagang

Veteran Lain-lain *)

KODE POS ALAMAT INSTANSI

TLP/HP

KODE POS Orang Tua/Wali Calon,

TLP/HP

Lembang, .. 201 Calon Siswa,

*)

Ketik angka 1 untuk setiap pilihan

.. 2011