MEDICINA IV

COMPLICACIONES LOCALES DE LOS TRAUMTISMOS

PROFESORA A CARGO: Dra. MONICA MERCADO

INFLAMACIN SUPURATIVA La inflamacin supurativa puede adquirir diversas formas clnicas, ya sea como complicacin de los traumatismos o como proceso primario. La diferencia ms importante desde el punto de vista clnico es el comportamiento que adquiere el fenmeno supurativo, es decir el grado de dispersin que adopta, y su mayor o menor repercusin sobre el estado general del paciente. As, reconocemos formas de supuracin circunscripta, tales como el absceso y el empiema, y otras con distintos grados de difusin, como la infiltracin supurativa, el flemn y la piemia. Sinonimia: Piocele Apostema 1. Definicin: Es una forma de inflamacin exudativa de tipo supurativo, que se caracteriza por la coleccin de material purulento en una cavidad neoformada. Cabe aclarar que la cavidad del absceso es la consecuencia del propio proceso inflamatorio, que se labra a expensas de la destruccin de los tejidos de la zona, como consecuencia de la lucha que se entabla en su seno. Interesa destacar de la definicin enunciada dos aspectos; a . que el proceso es bsicamente purulento y b. que es circunscripto y queda perfectamente delimitado. 2. Etiologa: Para el desarrollo de un absceso deben considerarse tanto las causas predisponentes como las determinantes, aunque es interesante destacar ya en este momento que su instalacin implica la existencia de una buena respuesta de los sistemas de defensa del organismo, que de otra forma podra diseminarse e invadir los tejidos, con consecuencias mucho ms graves para el enfermo. a. Causas predisponentes a. 1. - Especie: desde antiguo se ha intentado asignar una mayor o menor susceptibilidad de las distintas especies al padecimiento de abscesos. As, Cadiot estableci que el equino era la especie ms susceptible, seguida por la ovina, caprina, canina, felina y bovina. Otros autores han enunciado ordenamientos distintos, y no existe acuerdo al respecto. Esto es comprensible, y se considera que no puede ser establecido un orden de tal naturaleza puesto que, a nuestro criterio, ms que una susceptibilidad por

especie, existe una interrelacin entre las distintas causas predisponentes que condicionan la mayor o menor propensin al desarrollo de este tipo de fenmenos inflamatorios. a. 2. Higiene: sin duda, el estado higinico, no slo de los animales en s, sino tambin del entorno en el cual se los mantiene, adquiere gran importancia en el desarrollo de este tipo de lesiones. Todo ello referido fundamentalmente a la mayor o menor incidencia de traumatismos y sus cuidados. a. 3. Tipos de terreno: Los terrenos escabrosos, con grandes desniveles; flora exuberante, espinosa, etc; son factores que favorecen la produccin de traumatismos, y por ende sus complicaciones. a. 4. Servicio del animal: la utilizacin que se da al animal tiene gran influencia en la incidencia de abscesos. Esto es en especial valedero para el caballo de deporte, sometido comnmente a traumatismos de distinta ndole; esto hace que los tratamientos sean ms habituales, y en especial los realizados a travs de la va hipodrmica, que son fuente frecuente de abscesos. a. 5.- Naturaleza del tejido afectado: en general, los tejidos laxos son ms propensos a la supuracin, en relacin a los compactos. b. Causas determinantes: corresponden a dos tipos: las sustancias irritantes y los microorganismos. b. 1. Sustancias irritantes: ciertas sustancias colocadas en contacto con los tejidos son capaces de provocar fenmenos inflamatorios exudativos con formacin de material purulento. Es conocida al respecto la accin supurativa del nitrato de plata, aceite de crotn, aceite de trementina, etc.; alguna de ellas (trementina) fue utilizada antiguamente como estimulante de las defensas, inyectndola en los tejidos con el posterior desarrollo de un absceso (Absceso de fijacin). En la actualidad existen muchas drogas capaces de producir fenmenos inflamatorios importantes cuando son inyectados va intramuscular o subcutnea por error. Algunos ejemplos son el hidrato de cloral, algunas sales de la butazolidina, ciertos quimioterpicos antineoplsicos, soluciones hipertnicas, etc. Situaciones semejantes suelen producirse con algunos especficos, que si bien tienen su indicacin para ser aplicados por va intramuscular, y an siguiendo todas las reglas de la asepsia, provocan reacciones inflamatorias que terminan

en el desarrollo de abscesos. Se dice, en estos casos, que la inyeccin se ha enquistado. b. 2.- Microorganismos: en general, los abscesos son producidos por los microorganismos pigenos, es decir que tienen la capacidad para producir pus. Entre ellos se destacan los cocos pigenos, como el Staphylococcus (aureus, albus, citreus) y el Estreptococo. Son pigenos tambin la Pseudomona aeruginosa y algunas veces, la E. coli. El Mycobacterium tuberculosis es tambin capaz de producir pus, especialmente en los primeros estadios de la infecci. Es frecuente, en particular en el equino y en el perro la existencia de grmenes anaerobios como agentes causales ( aunque ms frecuentemente desarrollan flemones). Cabe aclarar que en ciertas condiciones otros microorganismos patgenos que no producen pus pueden adquirir capacidad piognica. Cuenta para ello la existencia de ciertos factores condicionantes, tales como el tipo de tejido, el estado del mismo y sangre, la virulencia de la cepa y su asociacin con otro (s) grmen(es). 3. Clasificacin I.- Por su localizacin: I.1.-Superficiales I.2.-Profundos II.- Por su origen: II. 1.- Accidentales o espontneos: II. 1.1.- Primarios, idiopticos o esenciales. II. 1. 2.- Secundarios, consecutivos o sintomticos. II. 1. 3.- Metastsicos. II. 2. Provocados. III.- Por su etiologa: III. 1.- Infecciosos. III. 2.- No infecciosos. I.1.- Abscesos superficiales: Son aquellos que se producen en las partes superficiales del cuerpo e involucran el tejido celular subcutneo, porciones del panculo adiposo y masas musculares superficiales.

I.2.- Abscesos profundos: escapan en general a la exploracin externa por estar ocultos entre masas musculares abundantes, o encontrarse en rganos. Se reconocen: I.2.1.- Parenquimatosos. Ocupan los parnquimas de rganos y msculos. En general reciben el nombre del rgano que ocupan (muscular, renal, pulmonar, cerebral, etc.). I.2.2- Intersticiales. Son abscesos que no involucran parnquimas, sino que se encuentran en tejidos de relleno que por su localizacin se considera profundo. I. 2. 3.- Disecantes. Son abscesos que por su asentamiento separan partes de rganos o estructuras vecinas, sin comprometer ninguna de sus estructuras. Son ejemplos los abcesos subaponeurticos, subsolares, etc. II. 1.- Accidentales o espontneos: como su nombre lo indica se producen en forma espontnea como consecuencia de algunos de los factores etiolgicos ya enunciados. Son los ms frecuentes, y se reconocen tres tipos: II.1.1.- Primarios: aquellos que aparecen solos, siendo la nica manifestacin de enfermedad. Al respecto cabe la siguiente consideracin: en este grupo se incluyen todos los que se originan como consecuencia de un traumatismo (heridas, contusiones, cuerpos extraos, etc.) y que, por lo tanto, podra interpretarse que seran secundarios a los mismos. En cambio, se considera al absceso como enfermedad y no como signo. Este concepto se aclara ms en el prrafo siguiente. II.1.2.- Secundarios, consecutivos o sintomticos: se entienden como tales a los abscesos que se producen como signo de una enfermedad; un ejemplo clsico son los que se desarrollan en la adenitis equina. II.1.3.- Metastsicos: A partir de un absceso original, grmenes que escapan por va linftica o hemtica asientan en tejidos lejanos, originando nuevos abscesos primarios o secundarios, aunque es ms frecuente que se desarrollen de estos ltimos. II.2.- Provocados: en la actualidad slo tienen valor histrico. El ejemplo ms clsico es el ya mencionado absceso de fijacin por inyeccin intramuscular de aceite de trementina, con el objeto de movilizar y estimular el sistema retculo-endotelial.

4.- Anatomopatologa: En un absceso pueden reconocerse dos partes bien diferenciadas, a) el continente, saco o pared y b) el contenido, exudado purulento o pus. a) Continente, saco o pared: descripto desde las estructuras internas hacia las externas se encuentran: - La cavidad de neoformacin, donde se encuentra el pus y restos de tejidos necrticos. Su tamao y forma es variable, pudiendo ser nica o lobulada. Al principio es pequea y contiene escasa cantidad de exudado, pero cuando el absceso madura se agranda y contiene gran cantidad de material purulento. -.La membrana fibrinoleucocitaria, que se constituye como una capa limitante interna. -.Banda de tejido de granulacin, con sus caractersticas tpicas. Al conjunto formado por la membrana fibrinoleucocitaria y la banda de granulacin se lo suele denominar como membrana pigena, designacin inadecuada, puesto que no es la promotora del exudado purulento. -. Cpsula fibrosa, producida por la reaccin y movilizacin del tejido conectivo, con la finalidad de circunscribir y confinar el proceso. b) Exudado purulento: El exudado purulento es el resultado de un fenmeno de necrosis licuefactiva tisular, caracterizado por su riqueza en neutrfilos. Las caractersticas del pus son extremadamente variables y dependen, entre otros, de factores tales como el lugar anatmica de donde proviene, el germen productor, el perodo evolutivo, la especie afectada, etc. Es frecuente tambin que una vez establecido el absceso el pus se esterilice, desapareciendo los grmenes que lo provocaron. Todos los factores que mencionamos en el prrafo anterior actan modificando la cantidad, color, olor y consistencia del exudado purulento. -.La cantidad, depende de la virulencia del germen y del tejido donde asienta el proceso inflamatorio. -.El color, tiene ntima relacin con el germen productor y con el tejido originante. Podremos observar pus de color blanco-amarillento (estreptococo), azulado (bacilo piocinico), rojizo (rico en glbulos rojos), negro (pigmento melnico-absceso de suela en el equino). -.La consistencia del exudado vara segn la interrelacin entre el germen actuante, el tiempo de evolucin y la especie animal que sufre el proceso.

La consistencia del pus puede describirse como fluida, cremosa, espesa, viscosa, granular (caseosa), etc. En las primeras etapas el pus suele ser muy espeso, luego se hace ms o menos fluido, y si el proceso se mantiene por un tiempo, se deshidrata y vuelve a hacerse espeso. Como mencionamos, su consistencia depende tambin de las caractersticas que cada especie presenta en su respuesta tisular a este tipo de inflamaciones, y depende en forma preponderante de la riqueza enzimtica de los neutrfilos. En el perro el pus suele ser muy fluido, dado que susneutrfilos presentan abundantes enzimas de efecto proteoltico intenso; como contrapartida los bovinos presentan pus viscoso, mientras que el conejo reacciona con pus de tipo caseoso. -.El olor, depende de la composicin qumica del tejido que sufre la lisisy, fundamentalmente, del germen actuante; as el olor del pus es tpicamente ptrido cuando actan grmenes anaerobios. 5. Fisiopatologa: Introducida la noxa (bacteria o qumica) en el lugar se producen alteraciones tpicas que conducen a la formacin del absceso. Todo comienza con los signos caractersticos de la inflamacin, especialmente los vasculares, con marcada vasodilatacin. Rpidamente el medio se enriquece en polimorfonucleares. El foco inflamatorio tambin se acidifica, pudiendo alcanzar un pH de 5,4. La presencia de enzimas proteolticas (bacterianas y leucocitarias) estimulan una rpida necrosis tisular de tipo licuefactivo, favorecida adems por la hipoxia producida como consecuencia de las alteraciones del retorno venoso, consecutivas a la tumefaccin local. Estos fenmenos se repiten constituyendo un verdadero crculo vicioso. La muerte celular incrementa el material purulento, que aumenta la compresin y se produce entonces la necrosis, a la vez que se liberan al medio mayor cantidad de enzimas que destruyen nuevas clulas, y as sucesivamente. Es de esta forma en que el absceso tiende a crecer, hacindolo hacia los puntos de menor resistencia. La cavidad se agranda y la cantidad de pus se incrementa. En un determinado momento, el absceso, por el debilitamiento de una parte de su pared, se abre, ya sea al exterior o, especialmente se es profundo, hacia el interior, transformndose, en este ltimo caso, en una colecta purulenta (piotrax, por ejemplo). 6. Sintomatologa: Los abscesos superficiales presentan los signos de inflamacin. Se observa una zona dolorosa y caliente que, segn su localizacin puede producir importante alteracin funcional. Al principio del

proceso la deformacin no suele ser muy marcada, hacindose ms evidente cuando el absceso madura. La palpacin, en sus etapas iniciales, demuestra consistencia dura en las partes centrales, rodeada de una periferia blanda, edematosa y dolorosa. Cuando el absceso madura se produce un reblandecimiento de su centro, apareciendo marcada fluctuacin, a la vez que aumenta la consistencia en la zona perifrica. Es frecuente en esta etapa, observar en la superficie de un punto de menor resistencia (umbilicacin) que corresponde al lugar donde se producir la apertura espontnea del mismo. En la generalidad de los casos, la repercusin general es escasa o nula. Los abscesos profundos escapan en la generalidad de los casos al examen fsico directo, y su diagnstico se hace entonces ms o menos dificultoso. En estos casos suelen desarrollarse signos ms o menos especficos relacionados con el rgano involucrado por el absceso, a lo que se agrega hipertermia y modificaciones de la frmula leucocitaria relativa. De gran ayuda en estos casos es el auxilio del estudio radiolgico. 7. Diagnstico: En general es fcil para los abscesos superficiales, a travs de la correcta evaluacin de los signos enunciados precedentemente. Es importante tener en cuenta el diagnstico diferencial con entidades tales como: a.-Quistes subcutneos. Estos carecen en general de signos inflamatorios agudos, son marcadamente fluctuantes o renitentes, y no presentan reaccin perifrica. b. Hematomas. Salvo las primeras 24-48 hs, no presentan signos inflamatorios agudos. Puede percibirse crepitacin nvea a la palpacin y en general son ms fluctuantes. La puncin exploratoria dilucida el problema. c. Hernias y eventraciones. Efectuar la maniobra de taxis. La palpacin del contenido, la bsqueda del anillo herniario o el brote de la solucin de continuidad en las eventraciones y la ausencia de signos inflamatorios agudos permiten, en general, realizar la diferenciacin. d. Neoplasias. Suelen ser duras y en general no fluctan (salvo las qusticas). Tener en cuenta su forma de evolucin. 8. Pronstico: depende del tipo de absceso, de su localizacin, el tamao y estado general del portador. En general, los abscesos tratados a tiempo

evolucionan favorablemente. Los sintomticos, dependen de la enfermedad de base. En los profundos el pronstico debe ser reservado. 9. Tratamiento: Para el tratamiento del absceso reconocemos dos etapas, a) cuando est en proceso de formacin y b) una vez que se ha establecido. Nos referimos especficamente a los abscesos superficiales. a. Abscesos en etapa de formacin: En esta etapa se presentan signos inflamatorios, pero todava no hay franca formacin de pus ni se han establecido las capas que circunscriben al absceso. A esta altura es til el uso de antibiticos, ya sea por aplicacin perilesional o directamente por va sistmica, con vistas a la destruccin de los grmenes actuantes y abortar el proceso. b. Abscesos ya formados: Cuando el absceso se encuentra ya perfectamente establecido, el tratamiento con antibiticos carece de sentido, dado que es muy difcil que pueda penetrar las barreras que rodean el foco sptico. Los principios bsicos del tratamiento son entonces aquellos dirigidos a: favorecer su maduracin, promover su drenaje y estimular y dirigir la cicatrizacin. b1. Favorecer la maduracin. Esta medida tiende a una ms rpida y radical curacin, puesto que facilitar el drenaje. El absceso madura con la aplicacin de calor, ya sea por medio de fomentos calientes, o a travs de la aplicacin de sustancias rubefacientes, tales como la tintura de iodo o pomada roja de biyoduro de mercurio. La aparicin de franca fluctuacin, junto con la presencia en superficie de puntos de menor resistencia indican que la maduracin ha logrado su objetivo y que el absceso se encuentra a punto para ser abordado quirrgicamente. b2. Promover el drenaje. En un absceso ya establecido se considera que el tratamiento ms idneo es el drenaje , puesto que la evacuacin del material purulento interrumpe el crculo vicioso establecido, que agrava e incrementa la destruccin tisular. Se determinar el punto de menor resistencia o, de no encontrrselo, se buscar el punto ms declive posible y se realizar una incisin con bistur limitado a travs de la que se evacuar la mayor parte del contenido del absceso. Hecho esto, se introducir una sonda a botn u otro instrumento quirrgico romo en la cavidad, que se dirigir hacia el techo de la misma, marcando el lugar donde se realizar la incisin. Establecidas as la

abertura y contraabertura, con el dedo enguantado se rompern las adherencias y tabiques existentes en el interior. Algunos autores aconsejan efectuar curetaje con el objeto de eliminar la membrana fibrinoleucocitaria. Lograda la evacuacin a travs de la compresin manual, se proceder al lavaje de la cavidad con soluciones antispticas suaves, como agua oxigenada de 10 20 volmenes. A partir de la incisin superior se irrigar con una pera o una jeringa, continuando el lavado hasta que el lquido salga lmpido y libre de detritus. Finalizada esta operacin se colocar un drenaje tubular fenestrado, que deber permanecer durante 4-5 das (aparicin de un exudado reaccional). Es importante recalcar que debern efectuarse todas las incisiones necesarias con el objeto de lograr al mximo drenaje del absceso, favoreciendo la evacuacin de todos los fondos de saco que se hubieren formado. As mismo, en cada un a de estas aberturas deber colocarse el correspondiente drenaje. b3. Estimular y dirigir la cicatrizacin. Una vez drenado el material purulento el organismo sellar la cavidad por medio de tejido de granulacin. Los lavajes efectuados oportunamente, la movilizacin frecuentemente de los drenajes, su retiro a tiempo y la higiene de las heridas y general del paciente son los principales factores que acelerarn el proceso reparador.

FLEMN

Definicin: Es un proceso inflamatorio, difuso, de localizacin subcutnea o subaponeurtica, cuya caracterstica fundamental es la tendencia a la rpida expansin y formacin de focos necrticos, con grave compromiso del estado general. Sinonimia: Dentro de las denominaciones ms comunes, se encuentra la de celulitis supurativa, inflamacin supurativa del tejido conectivo laxo, celulitis flegmonosa y flemn difuso. Este ltimo nombre lo consideramos incorrecto, dado que por sus caractersticas clnicas y anatomopatolgicas, el flemn, es siempre difuso. Etiopatogenia: Conjuntamente con el absceso, son formas clnicas de supuracin, siendo sus diferencias fundamentales en cuanto a sus

manifestaciones, el tipo de tejido sobre el que asientan el estado general del paciente y la virulencia del microorganismo causal. Tipo de tejido conectivo donde asienta cada uno de los procesos: Los abscesos desarrollan preponderantemente sobre el tejido conectivo de malla compacta, mientras que los flemones lo hacen principalmente sobre estructuras ricas en tejido conectivo laxo. La propia trama del tejido, en cada uno de los casos es lo que facilita la circunscripcin del proceso (absceso) o su expansin (flemn). De lo dicho anteriormente se deduce que en el flemn hay ausencia de lmites netos; se desarrolla infiltracin leucocitaria difusa y, desde el foco original, se produce una propagacin rpida hacia la vecindad, cuya velocidad depender no slo del tipo de tejido zonal, sino tambin del estado del enfermo. El componente necrotizante es importante, que se produce en forma precoz, la accin bacteriana y el compromiso general del paciente suelen ser muy importantes. Son dos los aspectos a tener en cuenta en el desarrollo del proceso flegmonoso: las causas predisponentes y los factores desencadenantes. Dentro de los primeros debemos considerar la disminucin de la resistencia orgnica, como consecuencia de enfermedades preexistentes (diabetes, afecciones consecutivas, stress, hipotiroidismo, etc) o las predisposiciones anatmicas, representadas por aquellas regiones ricas en tejido conectivo laxo, planos musculares llenos de intersticios y excesiva infiltracin grasa. El factor desencadenante ms importante est dado por los grmenes pigenos de alta virulencia, marcada capacidad de difusin y poder patgeno. Entre ellos se destaca el estafilococo, cuya produccin de hialuronidasa lo convierte en invasor por excelencia. Rara vez se encuentra al estafilococo como agente primario en el desarrollo de flemones, pero s con frecuencia, se lo halla asociado al estreptococo, y ambos en conjunto se sinergizan acidificando el medio. Este hecho los convierte en microorganismos altamente destructivos y con la suficiente capacidad invasora como para propagarse rpidamente en el tejido conjuntivo laxo. Su accin es tan lesiva que provoca estragos, an en las zonas donde existe tejido conectivo de malla compacta, convirtiendo un terreno que por naturaleza es capaz de responder con una lesin localizada, en otro difuso, y de mayor cuanta.

Cabe recordar que la difusin del agente causal se facilita si previamente se instala un proceso edematoso importante, en estas situaciones tambin se expandir la dispersin leucocitaria. Fisiopatologa: El punto de partida de esta inflamacin supurada lo establece el edema el enrojecimiento de la zona afectada, la que aparece marcadamente turgente e hipermica. Transcurridos cuatro o cinco das de instalado el proceso, sobre esta zona comienzan a desarrollarse puntos fluctuantes de distinto tamao, determinados por la intensa inflamacin fibrinosa, seguida de licuefaccin del tejido celular subcutneo y graso. Alrededor del octavo da, el flemn es dominado por los procesos necrotizantes, que han ganado terreno no slo en extensin sino tambin en profundidad, con el compromiso de estructuras musculares y la subsiguiente formacin de esfacelos a partir de la aponeurosis. La destruccin muscular se manifiesta por el acumulo de un material pulposo de color achocolatado. Ms superficialmente, al elevar la piel, se observan restos adheridos de tejido celular subcutneo, que forman pseudoplacas de aspecto difteroide y color grisceo. La secuencia de los mecanismos ntimos que se producen en el desarrollo el flemn son los mismos que los observados en la formacin de un absceso. Sintomatologa: Est marcada por dos aspectos diferentes: los signos y sntomas que reflejan el problema local, y los que indican su repercusin a nivel general. Localmente, la regin afectada presenta lmites irregulares y deformacin difusa, producida inicialmente a expensas del edema inflamatorio. La palpacin pone en evidencia el estado de turgencia y, al ms leve contacto, el dolor es violento. La zona se encuentra caliente. Si el proceso ha avanzado, se observan zonas de depilacin y, ms adelante, soluciones de continuidad a travs de las cuales escurre material purulento acompaado, las ms de las veces, por restos de tejido necrtico. Las alteraciones funcionales, relacionadas con la zona afectada, siempre se presentan, y son importantes. La adenopata es la regla, apareciendo un linfondulo agrandado y doloroso. El sndrome fiebre, signado por un marcado decaimiento, sed y nauseas, marcan la repercusin sistmica del proceso. El paciente puede llegar a la postracin cuando la debilidad y la toxemia alcanzan lmites extremos.

Dado que la signologa general esta determinada por la intensidad y extensin del dao local, es importante tener en cuenta cul o cuales son los tejidos comprometidos en el proceso. La siguiente clasificacin debe ser tenida en cuenta para el manejo del paciente, as como tambin para emitir un correcto pronstico. Tentativamente los flemones pueden clasificarse en: a) Superficiales: 1.- Flemn Panicular y Subpraaponeurtico, representado por aquellos que comprometen el tejido celular subcutneo y tejido adiposo. 2.- Flemn Subaponeurtico, cuando el proceso se difunde por debajo de las aponeurosis musculares. b) Profundos: Se consideran como tales cuando invaden ms all de los planos musculares. En el flemn total de Chassaijnac aparecen msculos disgregados, huesos con procesos necrticos avanzados y destruccin a nivel neurovascular. Tratamiento: El tratamiento es siempre combinado, ya que interviene tanto el tratamiento mdico como el quirrgico. Este ltimo debe ser precoz procediendo al drenaje del material purulento y detritus. La demora en esta maniobra, o la espera de que este se realice por s slo, aumentar los procesos destructivos y el compromiso general. Las incisiones deben ser amplias, con el objeto de permitir el debridamiento correcto, dejando a la vez una buena va de eliminacin de los restos de material necrtico; simultneamente deber procederse a los lavajes correspondientes, que por la accin de arrastre eliminarn mucho del material que ha sufrido licuefaccin. Dentro del tratamiento mdico deben citarse como fundamentales los antibiticos y el uso de enzimas proteolticas, para efectuar los lavajes locales y su aplicacin por la va sistemtica. Se trata de aplicar la terapetica necesaria destinada al mejoramiento del estado general del paciente, destacndose al respecto la proteinoterapia inespecfica y el aporte vitamnico del complejo B y C. Cabe destacar que cualquiera sea el estado general del enfermo, este mejora siempre en la medida en que es evacuado el flemn.

FSTULA Definicin: Definimos como fstula a todo trayecto anormal, congnito o adquirido, por el cual fluyen excreciones, secreciones o exudados. Clasificacin: Varios son los criterios que pueden considerarse para clasificar las fstulas, destacndose como las ms importantes, el origen, el tipo de arrojamiento que eliminan y sus caractersticas anatmicas. 1.- Segn su origen: -Congnitas: producidas por defectos del desarrollo fetal, representados por la persistencia de fisuras o canales que en lugar de cerrarse o fusionarse en el momento oportuno permanecen permeables, o por la presencia de tejidos aberrantes en determinadas localizaciones. Son ejemplos las fstulas rectovaginal, rectouretral, dentgera, etc. -Adquiridas: se pueden reconocer varios subtipos: =Accidentales o Traumticas: Considerando como tales a aquellas que se producen como consecuencia directa de traumatismos. Ocurre por penetracin de cuerpos extraos al organismo (por ejemplo una espina) o por produccin de secuestros seos, esfacelos, etc. =Artificiales o Provocadas: las que se hacen con fines de investigacin (Fstula de Tory, Ruminal, etc) o con algn propsito especial (deferentectoma y vasectoma para la produccin de retajos) =Sintomticas: las que representan un signo ms dentro del cuadro clnico de una enfermedad especfica (por ejemplo Gabarro cartilaginoso). 2.- Segn el tipo de arrojamiento: -Secretoras: aquellas que eliminan secreciones (leche, semen,saliva) -Excretoras: las que eliminan excreciones como orina, materia fecal, etc. -Exudativas: se caracterizan por eliminar exudados producidos como consecuencia de la lucha entablada por el organismo para desembarazarse de cuerpos extraos o tejidos desvitalizados o necrticos. Pueden ser purulentas, serosas, hemorrgicas o mixtas (sus combinaciones).

3.- Segn sus caractersticas anatmicas: - Completas o comunicantes. - Incompletas, No comunicantes o Ciegas. Anatoma de una fstula: Toda fstula presenta uno o varios orificios de salida y un trayecto de salida y un trayecto cuyas caractersticas analizaremos ms adelante. Las denominadas incompletas presentan adems un fondo de saco ciego, conocido con el nombre de fondo de fstula, donde se aloja el elemento sostenedor. Se dice que una fstula es completa cuando esta constituida por dos orificios opuestos unidos por un trayecto ms o menos recto que los comunica; suelen ser las ms simples. Las fstulas incompletas, no comunicantes o ciegas presentan unfondo a partir del cul nace el trayecto, que puede ser nico o mltiple, terminando en uno o ms orificios de salida son numerosos se dice que la fstula es en regadera o avispero. Orificio de la fstula: los orificios de las fstulas son variables en tamao, aunque este no suele sobrepasar, segn lugar y especie, el centmetro de dimetro, y su forma suele ser redondeada. Puede comunicar con el exterior (piel o mucosa) o hacia alguna cavidad (fstula interna). En las fstulas completas ambos orificios pueden encontrarse en la piel (fstula bicutnea) o en una mucosa (fstula bimucosa), o estar uno en la piel y otro en una mucosa (fstulas mucocutneas o cutaneomucosas). Trayecto fistuloso: Es muy variable, especialmente en lo que hace a su recorrido, direccin y dimensiones; casi virtual algunas veces (fstula rectovaginal) y llamativamente largo y tortuoso otras (fstulas del Mal de la Cruz).

Puede ser nico y tener recorrido recto o sinuoso, a la vez que presentar dimetro uniforme, o alternar estrechamientos con dilataciones. Puede ramificarse en trayectos colaterales o secundarios que se abren por s solos o volver a confundir con el principal. Algunas fstulas incompletas presentan dos o ms trayectos principales que se originan independientemente del fondo. El trayecto, especialmente en las fstulas sintomticas y en las traumticas, es labrado por el exudado en su recorrido, buscando las reas de menor resistencia, hacia el exterior o cavidad a la cual abocar.

Al principio es solamente un espacio, pero con el tiempo se organiza, llegando a constituir una estructura recubierta de epitelio estratificado que asienta sobre una base grosera de tejidos de granulacin. El tejido que rodea al trayecto no permanece ajeno al proceso, alterndose tambin; se produce hiperplasia colectiva reaccional, que deriva en cierto grado de esclerosis de toda la zona por donde discurren el o los trayectos. -Fondo ciego: Es patrimonio exclusivo de las fstulas incompletas. Al comienzo del proceso el fondo es slo un espacio virtual, donde se encuentra se forma el denominado elemento sostenedor. A medida que avanza el proceso, este se agranda, ya sea por destruccin de los tejidos vecinos o por eliminacin parcial del cuerpo extrao. Con el tiempo adquiere las mismas caractersticas histolgicas que el trayecto. - Arrojamientos: son variables. Pueden tratarse de secreciones normales del organismo, de excreciones o de exudados. Estos ltimos combian sus caractersticas y su aspecto, y as de serosos o serohemorrgicos pueden transformarse en francamente purulentos. En algunas ocasiones su consistencia puede ser fluda, mientras que en otras aparecer ms espesa, pudiendo contener elementos slidos correspondientes a tejidos necrosados o partes del elemento sostenedor alojado en el fondo de la fstula. Su olor tambin puede ser variable y dependiente del proceso que haya originado la lesin y de la existencia o no de infeccin agregada (segn el tipo de germen actuante). Fisiopatologa: La fisiopatologa de los procesos fistulosos vara, dependiendo del tipo y del origen del proceso. En aquellas accidentales o congnitas que comunican sectores orgnicos entre s, y eliminan secreciones o excreciones, el elemento sostenedor de la fstula es el propio arrojamiento, dado que el constante paso de las mismas impide la cicatrizacin, y as se autoperpetuar el proceso. Las fstulas llamadas purulentas (en algunas oportunidades han sido designadas tambin como fstulas a lesin pigena profunda), en cambio, presentan un comportamiento muy distinto. En estos casos la fstula es la consecuencia final del proceso de defensa que le es extraa. Cualquiera sea la causa originante, deber promover la instauracin de focos supurativos o necrticos, la produccin de caries (dentarias, seas, etc.) o la inclusin de cuerpos extraos en la intimidad de los tejidos.

Las cuatro circunstancias mencionadas precedentemente originan, inicialmente, un absceso, a partir del cual el exudado producido comienza a labrar un trayecto, buscando los puntos de menor resistencia, hasta alcanzar la superficie (cavidad o exterior) para eliminarse. Es interesante destacar que este material purulento no debe considerarse como indicio unvoco de la existencia de infeccin puesto que, en la mayora de los casos, no corresponde a la accin bacteriana sino suele ser la manifestacin de la lucha de polimorfonucleares y macrfagos tisulares que han intentado circunscribir y eliminar al elemento sostenedor. Una vez exteriorizada la fstula suele agregarse la contaminacin bacteriana, hecho que se pone de manifiesto en forma objetiva por el cambio de las caractersticas del exudado eliminado. Las fstulas congnitas y las adquiridas a travs de las cuales se eliminan secreciones o excreciones tienden a ser permanentes, puesto que son mantenidas por un flujo constante. Por el contrario, las producidas por lesin pigena profunda, son de carcter intermitente, dado que en determinados perodos cierran y vuelven abrirse, situacin que se repite cclicamente a travs del tiempo. Aspectos clnicos: Los signos necesarios para efectuar el diagnstico de una fstula son muy claros: a) La presencia de uno o varios orificios, pequeos, redondeados, a travs de los cuales se eliminan secreciones, excreciones o exudados. b) Presencia de suciedad y material aglutinado y concretado en la piel o mucosa distales al o los orificios fistulosos, debido al escurrimiento de la eliminacin patolgica; no es rara, adems la existencia de alopeca y dermatitis de contacto, dado que los arrojamientos son muy irritantes. c) La referencia anamnsica de la cronicidad del proceso, su existencia desde el nacimiento, el antecedente de una herida previa y la sucesin de remisiones y exacerbaciones. Las alteraciones que con mayor frecuencia pueden observarse en la clnica diaria respecto de las fstulas a lesin pigena profunda son las siguientes: a) Un paciente que ha sufrido previamente una herida, generalmente de tipo contusa o desgarrada, que ha evolucionado en apariencia en forma favorable, pero en el que la cicatrizacin no llega a completarse, quedando un orificio remanente por el cual contina la eliminacin del exudado.

b) Contusin o herida previa que ha completado su cicatrizacin en forma normal y sobre la cual, al tiempo, se abre un orificio que drena. Esta situacin puede haberse producido varias veces. c) Un paciente con un absceso, tratado mediante avenamiento quirrgico, al que en el momento oportuno se le retiran los drenajes pero la eliminacin del exudado contina. d) En otras circunstancias, puede presentarse a consulta un paciente con un orificio fistuloso, carecindose de la referencia de un padecimiento previo. Todas estas situaciones deben hacer pensar, como primera alternativa, en la existencia de una fstula y, por lo tanto, de la presencia de un elemento que mantiene y perpeta el proceso, que de otra manera hubiera evolucionado sin secuela. El conocimiento de la existencia de este elemento sostenedor permite realizar sin dudas el diagnstico de fstula, aunque todava nos queda por determinar dnde se encuentra y cul es su naturaleza, puesto que slo cuando hayamos dilucidado dichos puntos podremos encara con posibilidades de xito el tratamiento. Debemos entonces explorar el proceso fistuloso. Para ello procederemos a aplicar los medios de sujecin adecuados y, si es necesario, la anestesia (regional o general). Se procede primero a la palpacin de la zona donde se abre el orificio principal. Esta suele encontrarse dura, ms si el proceso es viejo, dolorosa, y a veces podrn identificarse puntos fluctuantes que indican la inminente apertura de nuevas bocas. Acto seguido se proceder al sondaje del trayecto, con el objeto de analizar sus caractersticas e identificar la posicin del fondo ciego. Debe resaltarse la importancia que tiene que efectuar esta maniobra con extrema delicadeza y con el paciente perfectamente inmovilizado, puesto que maniobras bruscas pueden lesionar tejidos ya de por si lbiles, o crear nuevos trayectos artificiales en el intento de tratar de llegar al fondo. Es aconsejable utilizar a tal efecto sondas a botn, en lo posible largas no demasiados rgidas. No siempre esta maniobra arroja los resultados deseados. Los trayectos demasiados largos, sinuosos o acodados impiden, en la mayora de los casos, llegar a fondo, por lo que la finalidad de la maniobra queda cumplida slo parcialmente, en estas oportunidades es donde cobra verdadera dimensin la exploracin radiogrfica.

La radiografa simple, como mnimo en dos incidencias, perpendiculares entre s, permitir detectar la presencia de cuerpos extraos radiopacos (clavos, alambres, metales en general, hueso, etc.) y por ende la localizacin del fondo. En otras oportunidades, si los cuerpos extraos no son radiopacos (madera, por ejemplo) escaparn a la exploracin radiolgica; en estos casos es aconsejable realizar estudios con tcnicas para tejidos blandos, donde podr detectarse la alteracin de contraste entre los tejidos sanos, el trayecto y su reaccin perifrica. Si estos estudios son ineficaces, podr recurrirse a la radiografa contrastada, que segn sea el sector o zona a explorar, emplear medios de contraste a base de papilla de bario o soluciones de sales de yodo (liposoluble o hidrosoluble). Se rellena con el material radiopaco el trayecto de la fstula y se obtienen por lo menos dos incidencias radiolgicas; estos estudios proporcionan una perfecta visualizacin del o los trayectos, as como tambin la exacta localizacin del fondo. An en el caso de la existencia de cuerpos extraos no radiopacos, el medio de contraste dibuja su contorno, confirmndolo por contraste negativo. Pronstico: En general, para la vida del sujeto suele ser benigno, mientras que referido al proceso en s es variable dependiendo del tipo, importancia y cronicidad del proceso fistuloso. Tratamiento: La nica forma de lograr que una fstula cure en forma definitiva y completa es eliminando al elemento sostenedor. En algunos casos dicho elemento es el propio arrojamiento, en otros se verifica la existencia de un cuerpo extrao, un secuestro o un esfacelo. As se debe actuar de forma tal de eliminar efectivamente y por el mtodo quirrgico ms adecuado la causa que la haya provocado. Algunas enfermedades que cursan con fstulas dentro de su cuadro signolgico tienen intervenciones quirrgicas ms o menos regladas para su solucin, mientras que en el caso de las fstulas de origen traumtico, cuyas caractersticas anatmicas son impredecibles, la intervencin deber ajustarse al objetivo fundamental de eliminar el elemento sostenedor. A veces, frente a procesos de larga data, en que los tejidos perifricos a al fstula y sus conductos se presentan muy organizados, la sola eliminacin del elemento sostenedor no bastar para solucionar el problema. Se deber recurrir a la escisin completa de todos los elementos constitutivos de la misma y de sus tejidos circunvecinos.

TRASTORNOS DE LA CICATRIZACIN

Los procesos normales de cicatrizacin (epitelizacin y granulacin) se pueden ver alterados por diversos factores. Estos pueden llevarlos a trastornos que produzcan una cicatrizacin en exceso o en defecto, pudiendo en este ltimo caso retrasarse o impedirse en forma completa. Cicatrizacin retardada No existen mecanismos que aceleren el perodo de cicatrizacin normal. As, la cicatrizacin por primera intencin (epitelizacin) se completa en general en 7 a 10 das, y la que ocurre por segunda intencin (granulacin) lo hace alrededor de 21 das. Factores tales como la presencia de infeccin, presencia de exudados, trasudados o secreciones, cuerpos extraos, sustancias irritantes, etc. Alargan estos perodos considerados normales y, nicamente una vez eliminados, el organismo puede completar el proceso de cicatrizacin. Debe tenerse en cuenta que en estos casos no existe alteracin del terreno biolgico como en lceras, y que los factores que la producen son, en general, aquellos que actan como agravantes de stas. lceras Definicin: Es un trastorno de la cicatrizacin caracterizado por la prdida de sustancia de los tejidos de revestimiento (cutneos, mucosos, o ambos) que no evoluciona hacia la reparacin sino que tiende a persistir, crecer y, con frecuencia, a recidivar. Puede ocurrir por una disminucin de la capacidad reparadora, por aumento de la accin destructora o por una alteracin de la cronologa de estos dos factores. Sea cual fuere la causa, debe existir un terreno biolgico alterado para que una lcera desarrolle. Clasificacin: Es til para poder analizar clnicamente todos los caracteres que puede presentar una lcera. Existen varios criterios:

1Por su origen: a) Primarias, idiopticas o simples: La lcera constituye toda la enfermedad. Por ejemplo las producidas por rozamientos constantes. b) Secundarias o sintomticas: La ulceracin es un signo o episodio de la afeccin de base. 2 Por su localizacin: a) Segn el tejido sobre el que asientan: Mucosas Cutaneomucosas Cutneas b) Segn el rgano o parte del cuerpo afectado: -Corneales -Bucales - Podales - Etc. 3 Por la enfermedad local o general que las provoca: Enfermedades carenciales; por ejemplo, dficit de vitaminas. Enfermedades parasitarias; por ejemplo, Habronemosis cutnea, Tricomoniasis aviar. Enfermedades bacterianas; por ejemplo, difteria, muermo, tuberculosis. Enfermedades virales; por ejemplo, aftosa. Viruela, herpes. Enfermedades metablicas; por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal.

4 Por sus caractersticas clnicas: a) Segn su forma de crecimiento: (1) lceras en las cuales predominan los fenmenos de destruccin sobre los de reparacin: denominados INVASORAS, EROSIVASO CORROSIVAS. Pueden ser: (2) Fagednicas: se extienden rpidamente en todos los sentidos (ancho, largo y profundidad). (3) Serpinginosas: se regeneran en un sentido y destruyen en otro. (4) Terebrantes: con aspecto de cabellera de medusa.

b) lceras en las cuales se equilibran los fenmenos de reparacin sobre los de destruccin: denominadas ESTACIONARIAS. c) lceras en las cuales predominan los fenmenos de reparacin sobre los de destruccin, pero en forma desordenada: denominadas FUNGOSAS, EXUBERANTES o LUJURIANTES. b. -Segn sus caractersticas anatmicas: a) Por su forma: -Redonda -Ovalada -Lineal -Irregular b) Por su extensin: -Grandes -Medianas -Pequeas c) Por su profundidad: c-1 Superficiales: abarcan la epidermis en su espesor completo y la dermis papilar. c- 2 Profundas: alcanzan hasta la porcin media o interna de la dermis. d) Por sus bordes: d- 1 Regulares: -En bise -Elevados o crateriformes -A pico -En escalera d- 2 Irregulares d- 3 Replegados -Hacia afuera -Hacia adentro

e) Por su fondo: e- 1 liso Plano, convexo, cncavo. e- 2 Anfractuosos c. segn las caractersticas del exudado: a) Secas: Necrticas Gangrenosas Difteroides b) Hmedas: b-1: Simples: Serosas Purulentas Hemorrgicas b- 2: Mixtas: sus combinaciones d.- Segn su sensibilidad: a) Dolorosas o erticas b) Indoloras o indolentes Etiologa: A) Causas predisponentes: Son todas aquellas que susceptibilizan al terreno biolgico a sufrir alteraciones que modifican su metabolismo, favoreciendo as la instalacin de una lcera. Pueden encontrarse en el ambiente que rodea al animal (falta de higiene, correas, bozales, arneses u otros implementos en mal estado, administracin de dietas carenciales) o ser propias del individuo (trastornos en la nutricin local, nerviosos, enfermedades metablicas, modificaciones del medio interno, etc.). B) Causas determinantes: I- Causas mecnicas: Por microtraumatismos repetidos. II- Causas psiconeurognicas: 1) Por automutilacin 2) Por alteraciones en la sensibilidad 3) Por otras alteraciones en el trofismo nervioso III- Causas isqumicas: 1) Oclusivas: 1) Por presin crnica externa: decbito prolongado.

1b) Por presin crnica interna: neoplasias 2) Obstructivas: mbolos o trombos. IV- Causas infecciosas y parasitarias: 1) Bacterianas y virales 2) Parasitarias V) Causas fsicas: Quemaduras y congeladuras. VI) Causas qumicas: 1) Por contacto con cidos o lcalis en forma accidental o iatrognica. 2) Por secreciones o excreciones externas. 3) Por modificaciones del medio interno. Diagnstico sintomtico: El anlisis debe recaer sobre la sintomatologa general del enfermo y la lcera en s. Este ltimo es relativamente fcil por el curso, la localizacin , la forma de crecimiento, las caractersticas anatmicas, las del exudado y la sensibilidad. Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta ya que pueden ayudar a determinar la causa, el tiempo de desarrollo del proceso, y sus posibilidades pronsticas y terapeticas. Diagnstico etiolgico: 1) Causas mecnicas: Por microtraumatismos repetidos. Este tipo de ulceracin aparece cuando traumatismos poco intensos, pero repetidos, afectan a una determinada zona. Estos provocan una desvitalizacin del terreno por necrosis microscpicas de los tejidos, que impiden la correcta nutricin de los mismos y alteran el trofismo nervioso. Pueden deberse a trastornos propios del animal (lcera corneal por entropin) o a factores externos (arneses en malas condiciones). Tratamiento: debe tender a la cicatrizacin de la lcera, siendo indispensable la eliminacin de la causa para lograr una curacin completa. 2) Causas psiconeurognicas :

2- 1. Por automutilacin: son aquellas ulceraciones que el animal se provoca a s mismo por lamido o rascado constante de zonas con prurito o dolor. Son ms frecuentes en pequeas especies. El prurito o comezn es un reflejo complejo, destinado a eliminar agentes nocivos intraepidrmicos y de la unin dermoepidrmica. Est relacionado con el dolor superficial, ya que las fibras no mielinizadas conducen a ambos. Muchas dermatosis primarias son pruriginosas (ectoparasitosis, piodermias, etc.) as como enfermedades de orden general que llevan a prurito generalizado (alergia, insuficiencia renal crnica, etc.). El prurito lleva al rascado y, la irritacin adicional que este ltimo provoca, disminuye el umbral pruriginoso, con lo que se inicia un crculo vicioso, el animal se rasca con los dientes, las uas o por frotamientos contra objetos duros, provocndose excoriaciones y vasodilatacin, que trae aparejado stasis sanguneo con anoxia hstica, que con el tiempo lleva a la desvitalizacin de los tejidos afectados. El traumatismo del lamido o del rascado, y la infeccin secundaria, mantienen la ulceracin. Profilaxis: Tratamiento de las enfermedades que provoquen prurito y uso de implementos que impidan el rascado (collares isabelinos, vendajes, etc.) durante el curso del mismo. Utilizacin de fro, corticoides, esencia de mentol, alcanfor o fenol, etc para reducir la sensacin pruriginosa. Tratamiento: El general de las lceras. 2-2) Por alteraciones en la sensibilidad o lceras anestsicas: Ocurren en aquellas zonas de piel que han perdido su inervacin sensorial y que, por lo tanto, pueden lesionarse en forma repetida sin que se noten dolor, presin o isquemia. Pueden ser el resultado de lesiones espinales o del nervio perifrico. Son lceras indoloras, persistentes, relativamente no inflamatorias. El animal suele agravarlas por lamido constante. Profilaxis: En casos de parlisis proteccin de las zonas expuestas a traumatismos, y correcta higienizacin.

Tratamiento: El general de las lceras, indicando la colocacin de elementos protectores sobre el terreno afectado para evitar recidivas. 2- 3) Por otras alteraciones en el trofismo nervioso: lceras neurotrficas; con gran frecuencia en enfermedades orgnicas o afecciones en ciertos centros nerviosos, son la base de trastornos en el estado de nutricin de los tejidos. Estas alteraciones de origen nervioso no bastan por s solas para producir el proceso morboso, son que coadyuvan factores tales como el stasis venoso y las presiones ejercidas sobre el terreno. Es el caso tpico de las lceras diabticas. Tratamiento: de la lcera en s y el de las enfermedades de base. 3) Causas isqumicas: 3.1) Oclusivas: 3.1.a) Por presin crnica externa, lceras por decbito o decbito traumtico. Son ulceraciones que aparecen en aquellas regiones que presentan planos seos prominentes, recubiertos por tejido de poco espesor, y sometidos a la presin continua de un decbito prolongado. Normalmente la fatiga muscular, el sentido de la posicin, los presoreceptores y el dolor evitan que se mantenga la presin sobre una zona durante perodos excesivos. Estos factores hacen que se cambie la posicin al dormir, descansar o sentarse. Los movimientos hacen que la sangre fluya hacia el sitio sometido a presin, y an que lo haga en mayor cantidad, debido a hiperemia reaccional. Todas aquellas enfermedades debilitantes y consuntivas, lesiones dolorosas que obligan al decbito, inconsciencia o parlisis predisponen a la aparicin de estas lceras. La causa determinante es la accin traumtica de los suelos duros que comprimen la piel sobre la saliencia sea. Si la isquemia se mantiene de 8 a 12 horas comienza la necrosis tisular, no en los planos superficiales, sino en las capas profundas en contacto con el hueso y, desde all, se propagan hacia la superficie.