KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :
Tertanggal Pengisian nstrumen ni / /
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/nstansi/Lembaga
Jenis '. $eko|an 2. Vaorasan J. ranror reoamaran 4. ranror 0|nas rora/rao 5. ranror 0|nas Proo|ns|
6. Pusar rursus 7. Taman 3erma|n 8. $r3 9. ............
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan '. Pemer|nran Pusar 2. Pemer|nran 0aeran J. Yayasan 4. lemoaoa 5. ........................
f. Akreditasi 0||s| oenoan n||a| akreo|ras| (/.3j la|nnya
* Khusus Sekolah Swasta si Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK
6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGR 10. Muslimat NU
11. Kera|a 8ravard|a(| 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah '. heoer| 2. $uasra
h. Tingkat Sekolah '. Tr 2. $0 J. $VP 4. $l3 5. $V/ 6. $Vr 7. R/ 8. Vl 9. VTs '0. V/ ''. la|nnya ....
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
i. Kelompok SMK '. Perran|an oan renuranan 2. Tekno|oo| oan lnousrr| J. 3|sn|s oan Vanaoemenr
4. rese|anreraan Vasyarakar 5. Par|u|sara 6. $en| oan rera||nan 7. reoerauaran/Farmas|
8. Per|kanan 9. re|auran '0. la|nnya. seourkan ...............................................................
. Jumlah Guru orano
k. Jumlah Tenaga Kepend. orano
l. Jumlah Rombongan Belaar (Per Jenang Pendidikan)

TK/RA
SD/M/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB PA
SMA/MA/SMALB PS
SMA/MA/SMALB PB
SMK Jurusan ........
SMK Jurusan ........
SMK Jurusan ........
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q
m. Bidang Pendidikan `
n. Jumlah Pendidik orano
o. Jumlah Murid orano
p. Alamat
`
Kelurahan/Desa Kode Pos
Kecamatan
Kualifikasi Geografis 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q. No Telpon 1 -
r. No Telpon 2 -
s. No Fax 1 -
t. Alamat email
u. Website http://
keterangan :
silah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non urusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar ProfiI Pendidik dan Tenaga Kependidikan
mI Jml
RombeI
Jenang Pendidikan
urid
FORAT INSTRUEN PROFIL SEKOLAH/ADRASAH/INSTANSI/LEBAGA
IDENTITAS SEKOLAH/ADRASAH/INSTANSI/LEBAGA
KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/nstansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NP / NGB / NK / NY / NGK
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama '. ls|am 2. Proresran J. rarno||k 4. l|nou 5. 3uona 6. rnono lu 0nu
i. Status Kawin '. rau|n 2. 3e|um rau|n J 0uoa/Janoa Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan '. l/a 2. l/o J. l/o 4. l/o 5. ll/a 6. ll/o 7. ll/o 8. ll/o 9. lll/a
'0. lll/o ''. lll/o '2 lll/o 'J lv/a '4. lv/o '5. lv/o '6. lv/o '7. lv/e '8. ...............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok '. Peno|o|k/Suru 2. Tenaoa reoeno|o|kan Forma| J. Peno|o|k oan Tenaoa reoeno|o|kan hon Forma|
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengaar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian '. Ph$ 2. Ph$ 0Pr J. Ph$ 0EP/S 4. STY 5. STT 6. STTPh$ 7. PTT 8. Suru 3|na
9. SuRu 3/hTu '0. SuRu lDh0/ Tr l ''. SuRu lDh0/ Tr ll '2. la|nnya ............
n.1. Mata Pelaaran/Guru Kelas Jumlah Jam
n.2. Mata Pelaaran Lain Jumlah Jam
r
n.3. TMT di Sekolah ini / /
r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok '. reoa|a $eko|an 2. wak|| reoa|a $eko|an J. reoa|a Tu 4. $ral /om|n|srras| Tu 5. 3enoanara
6. laooran 7. Pusrakauan 8. Peruoas lnsra|as| 9. Juru 3enoke|
'0. Pesurun/Pen|aoa $eko|an ''. Penoauas $eko|an '2. la|nnya ...........
TMT di Sekolah/nstansi ni / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status '. Penoauas Tr/$0 2. Penoauas Rumoun VP J. Penoauas Pl3 4. Penoauas VP
Status Kepegawaian '. Ph$ 2. Peoaua| Terao Yayasan J. lonorer 4. la|nnya. seourkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok '. Turor reaksaraan 2. Pamono 3e|a|ar J. Tl0 4. Pen|||k 5. Penoe|o|a Pr3V
6. lnsrrukrur rursus 7. Peno|o|k P/u0 8. Turor Paker / 9. Turor Paker 3 '0. Turor Paker 0
Status '. Ph$ 2. hDh Ph$ Bidang yg diaarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RW `
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
keterangan :
silah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengaar atau lembaga/instansi tempat bekera. Tandai ika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai enis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, ika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. si NP untuk PNS, NGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.I. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah ni : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar ProfiI SekoIah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
RT
2
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; si Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
5
6

a. Orang Tua : Nama bu Kandung

b. Nama Suami/stri :
Pekerjaan : !$ !$ NP
c. Anak
/ /
/ /
/ /
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung
6
7
8
3
4
5
Tahun
Masuk Lulus
1
2
No.
Satuan Pendidikan
/Nama Instansi
Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Nama SekoIah dan AIamat
Adalah Seklh
Pangkal
Status dan
TMT
Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
No.
Ya / bukan 4
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Tahun
Bidang Studi Lembaga/Instansi
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Tingkat
Masuk Lulus
2
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
JumIah
Jam
Mata PeIajaran
4
3
Masa Tugas
Dari thn s.d.
3
1
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
No.
1
5
5
6
8
No Nama SekoIah
2
7
6
Tahun
Masuk
Jenjang
SekoIah
TanggaI Lahir Tempat Iahir Nama
Status
Anak
5
KELUARGA
8
Dari thn s.d.
1
4
7
No
Ya / bukan
Ya / bukan
Ya / bukan
Nama Instansi
2
3
Masa Tugas
Pekerjaan/Jabatan
Beri Tanda jk
msh aktif
3
2
1
4
1

2
3
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
ya / tidak
3 ya / tidak
3
4
ya / tidak
ya / tidak
5 ya / tidak
4
1
Jenis
ya / tidak
Tingkat
PubIikasi Keterangan
Tahun Instansi yang Memberikan
1
2
Masih menerima
BEASISWA
3
5
4
1
No.
2
3
5
Sampai
Tahun
4
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
ya / tidak 2
No.
PenyeIenggara
Dari
Tahun
PenyeIenggara Masih menerima
No.
Dari
Tahun
Sampai
Tahun
Jenis
Jenis
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak 5
UJI SERTIFIKASI
1
2
Aktivitas/Kegiatan
5
No. Tahun Organisasi
Tahun
Pembuatan
JuduI No.
1
KARYA TULIS
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
4
2
3
2
4
5
6

a. Dalam Negeri
b. Luar Negeri

2
2
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/nstansi .........,...........200.
.................
Kab/Kota..............
.................... ....................
Tahun Po|a
Tahun Skor PenyeIenggara
|d 8tud|
Peran
Tahun Jenis Studi Banding
STUDI BANDING
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
Tahun Penerbit No. JuduI
PENULISAN BUKU
PenyeIenggara Tujuan (Tempat)
PenyeIenggara
Po|a T|ngkatan Penye|enggara
Tahun
PENATARAN/DIKLAT
No. Jenis
No.
Jen|s Penataran |d 8tud| No. Peran Tahun
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
Jenis Tunjangan No. Instansi yang Memberi Sumber Dana
No. Nama Test/Uji
Tahun NiIai Tertinggi
Tahun Menerima
MatapeIajaran
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No. Jen|s Penataran Peran
No. NiIai Terendah
Penye|enggara T|ngkatan
JumIah Siswa
INFORMASI TUNJANGAN
LAIN-LAIN (CATATAN)
8umber 0ana
3