Borang KISSM/ULKS/SBH/09

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

KURSUS INDUKSI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
1. Nama

: .

2. No. K/Pengenalan : .......

Jantina

: ..........

3. Tempat Lahir

: ........

E-mail

: ................................

4. Jawatan

: .......

Gred Jawatan

: ..........

5. Tarikh Lantikan

: .............................

Tarikh Lapor Diri Bertugas

: ..........

6. No. Tel. Pejabat

: .......

No. HP

: ..........

7. Nama Sekolah Dan Alamat Tempat Bertugas :

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
8. Adakah anda pernah mengikuti kursus induksi sebelum ini?

Anjuran

Tarikh Kursus : ...........................

: Ya / Belum

: ...................................................................................................
Keputusan

: ...........................

9. ( Diisi oleh Guru / AKS / PPM yang membuat PJJ/BSM dalam perkhidmatan sahaja):

Tempat Belajar : ...........................

Tarikh Tamat Belajar

Tarikh Konvo

Tarikh Temuduga SPP : ................................

: ...........................

: ................................

* Sila Sertakan Salinan Surat Lantikan Dan Pengesahan Lapor Diri Bertugas.

.....................................
Tandatangan Pemohon

Tarikh

: ...........................

PENGESAHAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR

..................................................................................................................................................................

............................................
Tandatangan Ketua Jabatan/Pengetua/GB

Tarikh

: ..............................

Nama

Cop Jabatan

: ..............................

Borang Lengkap

Tarikh Diterima

:.......................................

Borang Tidak Lengkap

Disahkan Oleh

: ......................................

: ...................................................

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT.