Professional Documents
Culture Documents
Banyuwangi, ......................................
Kepada
Yth. Bupati Banyuwangi
c.q.
Perihal
diBANYUWANGI
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
..............................................................................................
: ..............................................................................................
: Persekutuan Komanditer (CV) / Firma *)
: ..............................................................................................
..............................................................................................
Fotocopy KTP Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan yang masih berlaku ;
Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan / Akta Notaris yang sudah didaftarkan pada
Pengadilan Negeri ;
Surat penunjukan sebagai penanggung jawab kantor cabang atau perwakilan kantor
perusahaan (dilampirkan bagi permohonan SIUP kantor cabang) ;
Fotocopy SIUP Perusahaan Pusat yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
menerbitkan SIUP tersebut (dilampirkan bagi permohonan SIUP kantor cabang) ;
Fotocopy Akte Notaris pembukaan kantor cabang atau perwakilan (dilampirkan bagi
permohonan SIUP kantor cabang) ;
Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ;
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ;
Surat Keterangan Domisili Usaha dari Desa / Kelurahan ;
Neraca Perusahaan tahun buku terakhir ;
Pas foto Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar.
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktuwaktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang
disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini.
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia
menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur Utama / Penanggung Jawab,
Materai
Rp. 6000,-
.....................................
DAFTAR ISIAN
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Lengkap Perusahaan
2. Bentuk Hukum Perusahaan
3. Alamat Perusahaan
4.
5.
6.
:
:
:
:
:
:
..........................................................................
Persekutuan Komanditer (CV) / Firma *)
..........................................................................
..........................................................................
Telp. / Fax. No. .
Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Cara Lain *)
.
...........................................Tanggal.................
..........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
Rp. ............................................
:
:
Kegiatan Usaha
1. Kelembagan
2. Bidang Usaha
(sesuai KLBI, 5 (lima) digit)
:
:
3.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
..........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
..........................................................................
...........................................................................
F.
2.
:
:
2.a. Nama
b. Alamat
:
:
3.a. Nama
b. Alamat
:
:
:
:
2.a. Nama
b. Alamat
:
:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.
..
.
.
.
.
.
.
.
Banyuwangi, ...........................
Direktur Utama / Penanggung Jawab,
Materai
Rp. 6000,-
.....................................
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu
DESA/KELURAHAN : .....................................
KECAMATAN
: .....................................
KABUPATEN
: BANYUWANGI
Nama
: ..........................................................................................................
: ...................................... , .................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: ..........................................................................................................
Agama
: ..........................................................................................................
Alamat Rumah
: ..........................................................................................................
..................................................... Telp. ...........................................
Nomor KTP
: ..........................................................................................................
Nama Perusahaan
: ..........................................................................................................
Alamat Perusahaan
: ..........................................................................................................
..................................................... Telp. ...........................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Modal Usaha
: Rp. ...................................................................................................
: ..........................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai syarat pengajuan
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) pada Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi.
Banyuwangi, ....................................
......................................
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu