TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Extrado de Carlos Nez, Psiclogo. Juan M. Prez F. Mdico psiquiatra. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Sur. Universidad de Chile.2008.

Los trastornos de personalidad (TP) son en palabras simples la expresin extrema y desadaptativa de tipos de personalidad que, por otro lado, son sanas y adaptativas. Que sean desadaptativas significa que causan un sufrimiento significativo al sujeto o al medio donde se desenvuelve. No existe ningn mtodo objetivo o de laboratorio completamente confiable para determinar si un sujeto muestra rasgos de personalidad normales o si estos son anormales, en el sentido de desadaptativos. Esta es una distincin que tendr que hacer el clnico basado tanto en su propio criterio, como en el conocimiento de las caractersticas de estos trastornos, y en el sufrimiento que est causando al sujeto y a su entorno. Los TP influyen de modo importante sobre la presentacin de las enfermedades psiquitricas habituales, como la depresin, el abuso de sustancias o los trastornos de angustia, haciendo que el diagnstico sea mucho ms difcil. Las personas con un TP reaccionan de manera peculiar ante los acontecimientos corrientes de la vida cotidiana, o ante los estresores, y pueden mostrar un cuadro de cierta gravedad donde otro podra no mostrar ninguna reaccin especial. Adems, los TP influyen sobre la manera en que el paciente adhiere a las indicaciones que le dar el mdico, sea cual sea la patologa de base. Por ltimo, las personas con un TP pueden constituir un peligro para s mismos o para otros en algunas circunstancias especiales. Esto es especialmente cierto en trastornos como el antisocial o el limtrofe. Por ejemplo, es frecuente que un paciente no responda de manera adecuada a un tratamiento para la depresin, o que tenga recadas peridicas en el consumo de sustancias, a pesar de un tratamiento de rehabilitacin; o bien que abandone una y otra vez los controles mdicos a los que se le solicita venir, o que muestre un patrn desacostumbrado en una depresin (por ejemplo, con continuas alzas y bajas en su estado anmico, o con conductas autolticas impulsivas). En todos estos casos, lo ms probable es que el paciente tenga un trastorno de personalidad. Ningn sujeto tiene elementos puros de algn trastorno de personalidad tal como estn descritos en los manuales. Lo ms probable es que se encuentren algunos rasgos sobresalientes, y sobre esos debe hacerse el diagnstico. Los manuales corrientes que contienen estas descripciones son el Diagnostic and Statiscal Manual de la APA (EE.UU), y la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS. En general las etiquetas diagnsticas entre uno y otro sistema son similares, con algunas pequeas diferencias de nfasis, tal como ocurre en los cuadros patolgicos. Evaluacin de la Personalidad: Similar a la evaluacin que realiza cualquier persona, en primer lugar se debe considerar la idea que tiene la propia persona sobre s misma. Esto se puede hacer simplemente preguntndole a la persona cmo se considera a s misma, qu rasgos de personalidad son habituales. Una buena pregunta es cmo cree que los dems la ven, porque eso la obliga a tomar cierta distancia y considerar la opinin de los otros. La conducta que tenga el paciente en la entrevista misma es una valiosa fuente de informacin. Habr que estar alerta ante sus expresiones faciales y discursivas, en el

movimiento, en los usos del lenguaje. Sin embargo tambin hay que considerar que la enfermedad que tenga puede alterar considerablemente los rasgos conductuales. Por ejemplo, es muy frecuente que un sujeto deprimido se presente muy hostil o irritable en una evaluacin, y eso puede inducir a creer que siempre es as. De la misma manera, un sujeto manaco va a hacer una evaluacin muy especial de s mismo. Una informacin importante es la manera que tiene el paciente de reaccionar ante determinadas circunstancias vitales. Por ejemplo, ante la frustracin, o al enfrentar a un grupo de personas desconocidas, ante los abandonos por otras personas (Qu suele hacer cuando las cosas no le resultan? Ha tenido temor de que su pareja la abandone? Es frecuente que pida consejos?). La mayora de estas preguntas se desprenden en forma natural del conocimiento de las caractersticas de cada tipo de personalidad. Enseguida hay que considerar la opinin de aquellos que lo conocen, familiares y amigos cercanos, personas que lo conocen por largos perodos, que lo han visto crecer, que lo han visto en distintas circunstancias. Elementos de una evaluacin clnica de la personalidad Hay algunos elementos primordiales que tienen que tomarse en cuenta para realizar una adecuada evaluacin clnica de la personalidad. Estos elementos son ms menos evidentes durante una entrevista, y slo ocasionalmente hay que hacer preguntas especficas para precisarlos. Rasgos de personalidad. Los rasgos de personalidad son las caractersticas propias de cada personalidad. Para observarlos o preguntar correctamente es necesario conocer estas caractersticas. Por ejemplo, en la personalidad de tipo evitativa, es necesario preguntar acerca de la manera de enfrentar las situaciones sociales; en las personalidades obsesivas se requiere preguntar sobre la manera de organizar su da, los objetos, o conocer su opinin sobre la tica y la responsabilidad. Relaciones sociales. Se evalan las relaciones familiares, de trabajo, de pareja, de amistad; por ejemplo, es bueno saber si tiene amigos o no, o si tiene pareja o si la ha tenido, si tiene amigos de verdad o superficiales, si suele verse con su familia, si tiene contacto con los vecinos, etc. Normalmente en las relaciones sociales se expresan gran cantidad de rasgos de personalidad. Estado de nimo habitual. Se trata de evaluar el estado de nimo corriente en el individuo, no el estado de nimo puntual que pueda tener ahora. Por ejemplo, en los limtrofes es frecuente un cambio continuo de nimo, con intensos quiebres ante dificultades menores en la vida (lo que se conoce como inestabilidad anmica). Es importante saber tambin si el sujeto muestra o esconde sus estados anmicos, y el motivo para hacerlo as. Uso de sustancias. No es un rasgo de personalidad, pero el uso de sustancias suele mostrar aspectos de esta, o estar asociado a ciertos tipos de personalidad (por ejemplo los limtrofes, impulsivos o antisociales). Tipos de trastornos de personalidad Los trastornos de personalidad han sido clasificados en tipos en los manuales diagnsticos. El manual DSM los agrupa en tres grupos.

Grupo A: Agrupa los trastornos esquizotpico, esquizoide y paranoide de la personalidad. El rasgo comn de este grupo es el distanciamiento de las relaciones sociales. Se trata de sujetos que son o bien muy susceptibles y suelen ver crticas en cualquier actitud de otros, o tienen conductas extravagantes que los alejan del trato social o simplemente muestran un fro desinters por las relaciones sociales. Esquizotpico. El sujeto con un TP esquizotpico muestra una deficiencia de relaciones sociales asociadas a conductas extravagantes, creencias extraas (magia, supersticiones, tener un sexto sentido), lenguaje extrao (por ejemplo, uso de metforas, o palabras inhabituales), suspicacia. En la CIE-10 se le ha considerado como una variante de la esquizofrenia. Esquizoide. Es similar al anterior, pero aqu lo relevante es el distanciamiento de las dems personas y una restriccin de las emociones, sin rasgos de extravagancia. Es un sujeto francamente solitario, que no disfruta de la compaa de los dems. Paranoide. Son sujetos desconfiados y susceptibles, interpretan como maliciosas las conductas de los dems, temen que se aprovechen de ellos, se preocupan de la lealtad, siempre ven significados ocultos amenazadores, son rencorosos, reacciona con ira. Grupo B: Agrupa los trastornos antisocial, lmite, histrinico y narcisista de la personalidad. Las personas de este grupo se asemejan en presentar rasgos que tienden a la emotividad, dramatismo, inestabilidad e impulsividad. Suelen entusiasmarse con facilidad, pero as mismo abandonan los proyectos. Pueden reaccionar de manera muy impulsiva, a veces con conductas autolticas. Antisocial. Desprecio y violacin de los derechos de los dems, desadaptado a las normas sociales, deshonestos, impulsivos, irritables, imprudentes, irresponsables. Suelen carecer de remordimientos por lo que han hecho. Lmite (o limtrofe). Inestabilidad de las relaciones personales, de la autoimagen y de la afectividad, notablemente impulsivos. No soportan el abandono, tienden a conductas autodestructivas o francamente suicidas. Mal manejo de la agresividad. Largas pocas de vaco y cuestionamiento existencial; escasa identidad personal. La CIE-10 lo considera un grupo genrico que llama trastorno de inestabilidad emocional, y dentro de este distingue uno de tipo impulsivo (falta de control de impulsos) y otro de tipo lmite, propiamente tal (con gran inestabilidad emocional, imagen de s mismo confusa). Histrinico. Excesiva emotividad y bsqueda de atencin. Tiene que ser el centro de atencin; suelen ser seductores o provocadores; llama la atencin con su aspecto fsico (atractivos); subjetivos en sus interpretaciones; muy dramatizadores, sugestionables; suelen pensar que sus relaciones son ms ntimas que lo que son en realidad. Narcisista. Gran sentido de autoimportancia, necesidad de admiracin y falta de empata por los dems, fantasas de xito, cree ser especial, se relaciona con personas de alto estatus; pretencioso, preocupado por la apariencia, la vestimenta, el estatus; es explotador de los dems a quienes considera que tienen que estar a su disposicin; envidioso.

Grupo C: Agrupa los trastornos por evitacin, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los rasgos centrales de este grupo corresponderan a aquellos propios del temor y la inseguridad. Evitacin. Inhibicin social, sentimientos de inferioridad, sensibles a la evaluacin negativa, vergenza. A veces hay que distinguirlo de un trastorno fbico social. Dependencia. Necesidad excesiva de que se ocupen de uno; comportamiento de sumisin, temores de separacin; dificultad para tomar decisiones, pide consejos constantes; hace tareas desagradables para lograr proteccin. Obsesivo-compulsivo. Preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal. Detallistas, normativos, tica rgida. Gran autoexigencia. Reacio a delegar tareas; crtico cuando otros no se someten a su manera de hacer las cosas. La CIE-10 al trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad le llama anancstico. El CIE-10 no considera como entidad aparte al trastorno narcisista. Los sistemas de clasificacin han facilitado la realizacin y comparacin de investigaciones aunque, por su postura aterica, no hay una revisin del constructo y por eso las categoras conceptuales involucradas trastorno (disorder en ingls) y personalidad son abordadas slo tangencialmente, tratndolos como conceptos ya dados. Estos sistemas se limitan a la descripcin de los rasgos caractersticos de cada uno de ellos, presentando los criterios que permitiran a cualquier clnico realizar un diagnstico en un lenguaje susceptible de compartir con sus pares, sean estos de cualquier orientacin terica. De ah su utilidad. Los criterios internacionales permiten diseos metodolgicos replicables al contar con sujetos supuestamente de la misma clase. Es este enfoque el que presenta una amplia experiencia en investigaciones empricas acerca de estos trastornos, sometiendo a prueba las hiptesis planteadas por cada modelo terico. Este bagaje investigativo ha permitido o reforzado una actitud optimista con relacin a las posibilidades de cambio teraputico en los trastornos de personalidad. No obstante se reconocen las dificultades para modificar estrategias inadaptativas temprana y fuertemente arraigadas. Se debe considerar que si esta persona consulta, nunca lo hace por sus rasgos desadaptativos sino por los problemas asociados a estos u otras sintomatologas (por ejemplo, un sujeto dependiente consulta luego de ser abandonado por su pareja, no por sus rasgos dependientes; un sujeto obsesivo consulta por sntomas depresivos, pero no por su alta autoexigencia, que est obviamente relacionada con sus sntomas). Epidemiologa Se ha estimado en diversos estudios que la prevalencia global de trastornos de personalidad es de alrededor del 10% en la poblacin general, con predominio de hombres y personas jvenes. La tasa parece disminuir con la edad. El trastorno antisocial es ms frecuente en hombres, y el histrinico y limtrofe en mujeres. El trastorno antisocial y el limtrofe se asocian con frecuencia a abuso de alcohol y sustancias.

APORTES DE OTTO KERNBERG AL ESTUDIO Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

(Extrado de Informe autora: Solange Coddou, 2000. Revista APSIQUE. Universidad de Concepcin).

Otto Kernberg, psiquiatra de origen austriaco, se form profesionalmente como psiquiatra y psicoanalista en Chile, y ha desarrollado su pensamiento en Estados Unidos. Es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad, la que constituye un sistema de clasificacin que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, estableciendo diferencias y similitudes en aspectos cualitativos y cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad. Con esto, fue ms all de la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. Kernberg propone un instrumento de utilidad prctica para el diagnstico de los trastornos de personalidad, complementario a su clasificacin: la entrevista estructural. En esta entrevista Kernberg evala los tres criterios diferenciales: Identidad del Yo, Juicio de Realidad y Mecanismos de Defensa, para llegar a determinar la organizacin de personalidad: neurtica, limtrofe o psictica. IDENTIDAD DEL YO 1. Identidad de Yo: que representa en trminos de relaciones de objeto, el nivel ms alto de la organizacin de los procesos de internalizacin. Consiste en la presencia de un concepto integrado del s mismo, del Yo, a travs del tiempo y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en su vida. La presencia de la Identidad del Yo es tpica de la organizacin de tipo Neurtico. Ausencia se encuentra en la estructura Limtrofe y en la Psictica. Cmo se evala esto en la prctica? (Esto slo puede hacerse con pacientes que clnicamente no estn psicticos ni orgnicos). En general, se le pide al paciente que se describa a s mismo en pocas palabras, y que mencione cules son las cosas ms importantes que lo diferencian de otras personas. Esto da una informacin muy importante, ya que hay personas que pueden dar una descripcin significativa, con la cual el entrevistador puede construir una imagen en forma inmediata, mientras que otras por ms que hablen no permiten hacerse una imagen integrada de su personalidad, sino la sensacin de caos completo. Todos somos distintos en la forma en que actuamos a travs del tiempo, pero percibimos una continuidad interna en esto. El paciente limtrofe, siente como si hubiera sido personas distintas que se sucedieron a travs del tiempo. Para evaluar ausencia o presencia de integracin de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le pide (luego de haber captado quines son) que describa la personalidad de ellos, de modo que uno pueda adquirir una nocin clara de cmo son. Se encuentra que los pacientes limtrofes dan una definicin superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios. Juicio de realidad: consiste en la capacidad de diferenciar el s mismo, el yo, de lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsquico del externo de los estmulos;

por ejemplo, diferenciar fantasa de percepcin. Mantener empata con criterios de realidad socialmente aceptados en un cierto ncleo cultural. Cmo se evala esto en la prctica? A travs de tres pasos: a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicara prdida del juicio de realidad. b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara prdida del juicio de realidad. c) Por ltimo, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interaccin y se interpretan. Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre tipos avanzados: En las estructuras neurticas el mecanismo tpico es la represin, y estn tambin la proyeccin, proyeccin avanzada, intelectualizacin, racionalizacin, negacin avanzada y formaciones reactivas. Son los mecanismos avanzados. Por otro lado, el mecanismo ms primitivo es la escisin o disociacin primitiva, el que aparece junto a la identificacin proyectiva o proyeccin primitiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, devaluacin y negacin primitiva. Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no se ven en la interaccin con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio los mecanismos primitivos tienden a afectar inmediatamente la relacin interpersonal, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales. Cuadro resumen:

Estructura Neurtica Identidad del Yo Juicio de Realidad Defensas Presente Mantenido Avanzadas

Estructura Limtrofe Ausente Mantenido Primitivas

Estructura Psictica Ausente Perdido Primitivas