DAFTAR MASALAH No 1 2 Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal Ket

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis pada keluarga penderita tanggal 14 Agustus 2010 di Kamar 8 Bed 54 Melati I A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS : Tn. S : 47 tahun : Laki-laki : Ngijo 5/1, tasik Madu, Karang Anyar : Islam : Menikah : Buruh pabrik : 01022352 : 9 Agustus 2010

Tanggal Pemeriksaan : 14 Agustus 2010 B. Keluhan Utama: Badan lemas C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan badan lemas 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Badan terasa lemas dirasakan terus-menerus, tidak berkurang bila istirahat dan makan. Pasien hanya bisa tiduran, tidak mampu melakukan aktivitas dengan intensitas sedang dan berat. Sejak sakit, pasien hanya makan dan minum sedikit, makan sehari 3 kali, sebanyak 4-5 sendok makan. Selera makan berkurang, berat badan berkurang 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Selain itu, pasien juga tidak dapat lagi mengendalikan BAB dan BAKnya. BAB dan BAK tidak terasa. BAB 1-2 kali sehari, sebanyak gelas belimbing tiap kali BAB, warna kuning, konsistensi lunak, diare (-). BAK 4-5 kali sehari,

sebanyak gelas belimbing tiap kali BAK, warna merah sejak minum obat TB. Kadang pasien demam sumer-sumer yang sering kambuh pada malam hari. Demam turun jika diberi obat. Batuk (-), pilek (-), sakit pinggang (-), BAK terasa panas (-), nyeri saat BAK (-), sakit perut (-). Pasien sempat dibawa ke RS dr. Oen, dilakukan foto thorak dan dikatakan bahwa pasien menderita TB paru. Kemudian pasien pindah ke RS Jajar dan dirawat di sana selama 5 bulan. 29 tahun yang lalu, pasien pernah didiagnosa menderitaa penyakit TB paru kemudian dinyatakn sembuh. 7 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan kedua kaki terasa lemas, masih dapat digerakkan tetapi tidak dapat digunakan untuk berjalan, tidak nyeri. Karena pasien hanya dapat berbaring lama, sejak 3 bulan yang lalu timbul luka di punggung.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat TB paru : (+) sejak sejak 29 tahun yang lalu, kontrol rutin 2. Riwayat hipertensi 3. Riwayat penyakit jantung 4. Riwayat DM 5. Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat dirawat di rumah sakit : (+) 3 bulan yang lalu di RS Jajar E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat alergi 2. Riwayat penyakit jantung 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM 5. Riwayat TB paru F. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat olahraga 3 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

2. 3. 4.

Riwayat minum obat-obatan bebas/jamu/suplemen Riwayat minum alkohol Riwayat merokok

: disangkal : disangkal : disangka

G. Riwayat Gizi Sebelum sakit pasien makan 3-4 kali sehari, makan nasi, sayur, tahu dan tempe. Pasien tidak menyukai daging dan ikan. Sejak sakit, nafsu makan berkurang dan pasien hanya makan dan minum sedikit, makan sehari 3 kali, sebanyak 4-5 sendok makan. H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang buruh pabrik gula. Saat ini tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya. 1 orang anak laki-laki (19 tahun) dan 1 orang anak perempuan (15 tahun). Saat ini pasien berobat dengan biaya sendiri. I. Anamnesis Sistem Kepala Mata : pusing (-), nggliyer (-), kaku tengkuk (-) : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (-), silau(). Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-). Tenggorokan Sistem Respirasi : susah menelan (-), sakit tenggorokan (-). : sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (+), batuk darah (-), mengi (-). Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak napas saat berjalan jauh (-). 4

Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (-), mulas (-), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), kembung (-), perut sebah (), nafsu makan turun (+), berat badan turun (+), diare (-). Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi (-),

pegal pada tangan dan kaki (-), badan lemas (+), mudah lelah (-), kejang (-). Sistem Genitourinaria : BAK warna kuning, anyang-anyangan (-), nyeri saat BAK(-), panas saat BAK(-), BAK seperti teh (-). Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), lemah (-/-). Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (), gelisah (-), mengigau (-), mudah marah (-).

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2010. 1. Keadaan Umum Sakit berat, apatis, gizi kesan kurang 2. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 90 / 60 mmHg : 92 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 20 x/menit, kussmaul (-), Cheyne Stokes (-) : 36,3 C per axiler 5

3. Status Gizi BB = 38 kg TB = 155 cm BMI = BBR =

38 = 15,8 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) (1,55) 2 BB 38 X 100 % = x 100 TB  100 55

= 69

(normoweight = 90-100 )

Kesan : underweight

4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-). 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sukar dicabut, luka (-) 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-

), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) 8. Telinga sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-) 11. Leher 6

JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-). 12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-) : Batas jantung : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC IV Linea Mid Axilaris Anterior : SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra

kiri atas kiri bawah kanan atas kanan bawah

Auskultasi : HR 92 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo

Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga melebar, retraksi () Dinamis : simetris, sela iga melebar, retraksi (-), pergerakan paru simetris Palpasi : Statis : simetris, sela iga melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal

Fremitus : fremitus raba simetris

Perkusi : Sonor hingga SIC III Batas paru lambung sulit dievaluasi Batas paru hepar redup relatif di SIC VI LMCD Batas paru hepar redup absolut di SIC VII LMCD Auskultasi : suara dasar paru kanan-kiri vesikuler, RBK (+/+).

Belakang
Inspeksi : Statis Dinamis : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris

Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor Batas paru kanan bawah setinggi vertebre thoraks VI Batas paru kiri bawah setinggi vertebre thoraks VII Penanjakan diafragma : 8 cm kanan sama dengan kiri 13. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen Inspeksi : dinding perut lebih rendah dari dinding dada, distended (), venektasi (-), sikatrik (-), striae alba (+) Auskultasi Perkusi Palpasi : peristaltik (+) meningkat, bruit hepar (-) : tympani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-) : supel (-), nyeri tekan (-), Ballotement (-), Hepar dan lien tidak teraba 15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Kelenjar getah bening inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis 4 Normal +2 Sinistra 4 Normal +2 Extremitas inferior Dextra + 2 Menurun +2 Sinistra + 2 Menurun +2 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan 10/8 12/6 Hb Hct Jumlah Eritrosit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit Gol darah GDS GDP G2jamPP Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl Ca ion Prot total Albumin Globulin Bil. total Bil direk Bil. indirek SGOT SGPT AlkaliPhospat Gamma GT Asam urat Kol total HDL-D LDL-D 12,8 27 4,8 9,3 28 3,33 13/6 13,3 38 4,5 106/uL 103/uL 103/uL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL 132 3,2 0,94 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L g/dL g/dL g/dL Mg/dL Mg /dL Mg /dL u/L u/L u/L u/L Mg /dL Mg /dL Mg /dL 10 Satuan Gr/dl Nilai Rujukan Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4

19,3 288 127

5 139

11,8 39

4,5-11 150-440 80-110 70-110 80-140 10-50 0,7-1,3 136-146 3,5-5,1 98-106 1,17-1,29 6,6-8,7 3,5-5 0,6-5,2 0-1,1 0-0,25 0-0,75 0-38 0-41 0-270 5-39 50-200 41-67 0-130

50 1,8 126 2,8

0,3 22 132 2,9

0,96 1,07 4,7 1,1 3,6 5,2 4,64 0,56 57 22 156 93 2,8 80 8 44

Trigliserid HbsAg CKMB MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC HbA1C 2. Radiologi III. RESUME

71

Mg /dL

50-150 Negative 80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,1 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-2,00 -

81,9 25,3 30,9 15,9 2,8 8,0 42 0,5 0,1 68 21,5 1,4 2,3

/um Pg g/dl g/dl Fl

IV. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesa : Pemeriksaan Fisik: Laboratorium Darah EKG

VI. ANALISIS DAN SINTESIS VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. TB Paru BTA (?) dalam terapi bulan ke 6 Ass Ip. Dx Tx :. : :

11

Mx Ex

: :

Problem 2. Anemia sedang hipokromik normositik Ass : mencari etiologi DD penyakit kronik

Ip. Dx Tx

: GDT :

Mx Ex

: KU/VS : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya.

Problem 3. Paraparese inferior Ass : Mencari etiologi dd spondilitis TB

Ip. Dx Tx

: :

Mx Ex

: : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya

Problem 4. Ulkus dekubitus Ass :

Ip. Dx Tx

: : 12

Mx Ex

: : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan komplikasinya

13