LAPORAN KASUS

Add your company slogan

SNAKE BITE GRADE III pada wanita umur 20 tahun

Indra Nurita Octavia, S.Ked
052010111004

LOGO

PENDAHULUAN

DEFINISI

EPIDEMIOLOGI
 Nasional studi melaporkan kejadian
musiman 90% dari bulan april- oktober  50% (usia 18-28 thn).  Gigitan ular (95%) >> di ekstremitas bagian atas terutama di tangan

PERBEDAAN GIGITAN ULAR BERBISA DAN TAK BERBISA

Ular berbisa Bentuk kepala Gigi taring Bekas gigitan Besar ular Warna ular Pupil ular Ekor ular Agresifitas Segi tiga 2 gigi taring besar 2 luka utama krn gigi taring sedang bervariasi elips Bentuk sisik tunggal Mematuk 1 atau 2 kali Ular tak berbisa Segi empat panjang Gigi kecil Luka halus lengkung bekas gigitan Sangat bervariasi Tidak terlalu bervariasi bulat Bersisik ganda Mematuk berulang & membelit sampai tidak berdaya

JENIS ULAR BERBISA

Hydropiidae Famili Viperidae

PATOFISIOLOGI

G E J A L A K L I N I S

GIGITAN ULAR
K L A S I F I K A S I
Derajat 0 I II Venerasi 0 +/+ Luka gigit + + + Nyeri +/+ +++ Odema /Eritema <3cm/12jam 0 Tanda sistemik

3-12cm /12jam 0 >12-25cm /12jam + Neurotoksik, mual, pusing, syok ++ Syok, petekia, ekimosis ++ Gagal ginjal, koma, perdarahan

III

+++

>25cm/12jam

IV

+++

>ekstremitas

 Add your company slogan

Dx ditegakkan berdasarkan : 1. Gejala klinis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang

LOGO

PENATALAKSANAAN
 Secepatnya setelah terjadi     
gigitan ular Imobilitasi daerah yang tergigit Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril Cross insisi ATS Sedasi atau analgesik SABU.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
         
Nama : Ny. S Umur : 20 tahun Alamat : Sumber wringin - Jember Status : Sudah menikah Pekerjaan : Petani Agama : Islam Suku : Madura No RM : 325173 Tgl MRS : 17 Februari 2011 Tgl Pemeriksaan: 18-20 Februari 2011

Anamnesis - Riwayat Penyakit

 Keluhan Utama
Nyeri dan bengkak pada kaki sebelah kiri  Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh digigit ular bertaring berwarna hijau ada belang nya pada kaki sebelah kiri sekitar jam 15.00 WIB sawahnya. Pasien tergigit sebanyak 1 kali. Pada kaki kiri terdapat 2 luka bekas gigitan ular. Luka terasa nyeri hebat panas, bengkak dan kemerahan. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan pusing, tapi tidak sesak dan tidak kejang.

Anamnesis - Riwayat Penyakit

 Lalu pasien dibawa ke puskesmas Kalisat

(pukul 15.30 WIB) dan mendapat obat (pasien lupa nama obatnya). Bengkak sampai pada bagian tungkai. Karena kondisi tidak membaik, pada pukul 16.00 pasien di bawa ke RSD dr.Soebandi.

Anamnesis - Riwayat Penyakit

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat perdarahan disangkal - Riwayat alergi, kejang, penyakit ginjal dan jantung disangkal

 Riwayat Pengobatan
Pasien mendapat obat dari puskesmas Kalisat, namun pasien lupa nama obatnya.

Anamnesis - Riwayat Pribadi

 Riwayat Pribadi
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan
Saat ini pasien tinggal serumah bersama suaminya. Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien dan suaminya bekerja sebagai petani (bekerja mulai pagi hingga sore) dengan pendapatan berkisar Rp. 1.000.000,perbulannya. Untuk bekerja di sawah, pasien hanya menggunakan sandal jepit. Hubungan dengan keluarga maupun tetangga baik. Kesan : Riwayat sosial baik, ekonomi dan kebiasaan kurang.

Anamnesis - Sistem
 Sistem serebrospinal       
: Composmentis, vertigo (-), trauma kapitis (-), kejang (-) Sistem kardiovaskular : Palpitasi (-) Sistem pernafasan : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-) Sistem gastrointestinal : Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), nyeri perut (-), BAB normal Sistem Urogenital : BAK (+) normal, Hematuri (-) Sistem integumentum : Terdapat luka bekas gigitan ular di dorsum pedis sinistra. Sistem musculoskeletal : Bengkak dan nyeri pada extremitas inferior sinistra. Kesan : Pasien saat ini mengeluh mual, muntah, bengkak dan nyeri pada extremitas inferior sinistra.

Pemeriksaan Fisik (18 FEBRUARI 2011)

[S] Mual, muntah 1x, pusing [O] KU: Lemah Kesadaran : composmentis VS: TD : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8 oC  Kepala/Leher: anemis/icteris/cyanosis/dispneu -/-/-/-

Pemeriksaan Fisik

 Abdomen

: Inspeksi : cembung, bercak eritema batas tidak tegas di regio inguinalis sinistra, ekimosis (+) Auskultasi : bising usus (+) N Perkusi : timpani Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) Nyeri ketok ginjal (-)  Ekstremitas : Superior : Akral hangat +/+. Edema -/Inferior : Akral hangat +/+. Edema -/+

STATUS LOKALIS

 Regio inguinalis
Sinistra : Bercak eritema, batas tidak tegas, ekimosis (+)

STATUS LOKALIS

 Regio femur et cruris (s): Bercak eritema, batas tidak tegas, Oedem (+) Ekimosis (+) Selulitis (+)

STATUS LOKALIS

 Regio dorsum
Pedis: - Luka berbalut verband, - Oedem (+) - Bulla (+) - Eritema (+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb (mg/dl) LED (mm/jam) Leukosit (/mm3) Diff. Count: (E/B/St/Seg/L/Mo) Hct (%) Trombosit (/mm3) FAAL HATI SGOT (U/L) SGPT (U/L) 17/2/2011 12,2 24,1 ( ) 34,5 ( ) 12 ( ) 18/2/2011 15,3 29,7 ( ) 42,8 87 ( ) Nilai Normal 11,4-15,1 gr/dL 0-15 4,3-11,3 0-4/0-1/3-5/5462/25-33/3-5 40-47% 150-450

38 ( ) 56 ( )

10-31 9-36

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan FAAL GINJAL Kreatinin serum (mg/dL) BUN (mg/dL) Urea (mg/dL) Asam urat (mg/dL) 17/2/2011 18/2/2011 Nilai Normal

1,3 ( ) 24 ( ) 55 ( ) 6,1 ( )

0,5-1,1 6-20 10-50 2-5,7

KADAR GULA DARAH Sewaktu (mg/dL) 184 < 200

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ELEKTROLIT Natrium (mmol/L) Calsium (mmol/L) Chlorida (mmol/L) 17/2/2011 18/2/2011 128,5 4,18 97,0 Nilai Normal 135-155 3,5-5,0 90-110

Produksi Urin: 800 cc/12 jam EKG: dbN

RESUME
Pasien perempuan umur 20 tahun datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kaki sebelah kiri.

15.00 WIB Digigit ular bertaring warna hijau , belang (+), Gigitan 1x 2 bekas gigitan pada kaki kiri Nyeri, panas, bengkak , kemerahan kaki kiri Mual, muntah, pusing

15.30 WIB

16.00 WIB

PKM Kalisat dan mendapat obat

Dirujuk ke RSD dr.Soebandi MRS

Untuk bekerja di sawah, pasien hanya menggunakan sandal jepit.

Pemeriksaan fisik : Status Lokalis

 Regio inguinalis sinistra : makula eritematosa batas tidak tegas,
ekimosis (+)  Regio femur et cruris (s): bercak eritema, batas tidak tegas, oedem (+), ekimosis (+)  Regio dorsum Pedis: Luka berbalut verband, oedem (+), bulla (+), eritema (+)

Lab (18/2/11):  Leukosit : 29,7 ( )  Trombosit : 87 ( )

FAAL HATI: SGOT : 38 ( ) SGPT : 56 ( ) Produksi Urin: 800 cc/12 jam EKG : dbN

FAAL GINJAL: Kreatinin serum : 1,3 ( ) BUN : 24 ( ) Urea :55( ) Asam Urat : 6,1 ( )

EKG

Diagnosis [A]. Snake Bite grade 3 regio inguinalis, femur et cruris, dorsum pedis (S)

PENATALAKSANAAN
Planning Diagnostik:  Evaluasi Laboratorium Planning Terapi :  Infus PZ 1500 cc/24 jam  Injeksi Antrain 3 x 1 ampul  ATS 1500 IU IM  SABU 5-15 vial perinfus (dalam 500 cc D5)  Transfusi trombosit Planning monitoring Edukasi

19 Februari 2011
S :Mual (+), Nyeri dan bengkak pada kaki sebelah kiri berkurang, BAK (+) lancar O : Keadaan Umum : lemah Kesadaran : composmentis Vital sign : T : 130/80 mmHg N : 96 x/menit RR : 20 x/menit t : 36,5C : a/i/c/d : -/-/-/K/L Thoraks: Cor & Pulmo: dbN Abdomen: I : cembung, bercak ekimosis dan eritema berkurang A : bising usus (+) normal P : timpani P : soepel, tidak ada nyeri tekan . Nyeri ketok ginjal (-)

19 Februari 2011
Ekstremitas: Akral hangat dan kering (pada semua ekstremitas), edema (+) pada extremitas inferior sinistra Status Lokalis : Regio inguinalis, femur et cruris (s) : bercak ekimosis, eritema dan oedem berkurang Regio dorsum Pedis: Luka berbalut verband, bercak eritema, bulla dan oedem berkurang Produksi Urin : 1800 cc/hari A : Snake Bite grade 3 regio inguinalis, femur et cruris, dorsum pedis (S) P: Infus PZ 1500 cc/24 jam Inj. Metilprednisolon 3 x 125mg Inj. Cefriaxone 2 x 1gr Inj. Antrain 3x1 ampul SABU 1 Flash dalam 500 cc D5 Transfusi Trombosit Cek ulang DL

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb (mg/dl) LED (mm/jam) Leukosit (/mm3) Diff. Count: (E/B/St/Seg/L/Mo) Hct (%) Trombosit (/mm3) 19/2/2011 15 19,5 ( ) 45 112 ( ) Nilai Normal 11,4-15,1 gr/dL 0-15 4,3-11,3 0-4/0-1/3-5/5462/25-33/3-5 40-47% 150-450

20 Februari 2011
S :O : Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis Vital sign : T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit t : 36,8C K/L : a/i/c/d : -/-/-/Thoraks: Cor & Pulmo: dbN Abdomen: I : cembung, bercak ekimosis dan eritema berkurang A : bising usus (+) normal P : timpani P : soepel, tidak ada nyeri tekan

20 Februari 2011
Ekstremitas: Akral hangat dan kering (pada semua ekstremitas), edema (+) pada extremitas inferior sinistra (berkurang) Status Lokalis : Regio inguinalis, femur et cruris (s) : bercak ekimosis, eritema dan oedem berkurang Regio dorsum Pedis: Luka berbalut verband, bercak eritema, bulla dan oedem berkurang Produksi Urine : 1835 cc/hari A : Snake Bite grade 3 regio inguinalis, femur et cruris, dorsum pedis (S) P: Infus PZ 1500 cc/24 jam Inj. Metilprednisolon 3 x 125mg Inj. Cefriaxone 2 x 1gr Inj. Antrain 3x1 ampul SABU 1 Flash dalam 500 cc D5

PROGNOSIS

 Dubia ad bonam