BAHAGIAN A

MAKLUMAT MURID

Arahan : Tandakan atau tulis pada petak yang disediakan.

1. Nama murid :

2. Jantina : Lelaki Perempuan

3. Etnik : Melayu Cina India Bumiputra Sabah Bumiputra Sarawak Bumiputra Orang Asli Lain-lain

4.Umur Sekarang : : _________________

5. Kategori Murid : Masalah Pendengaran Masalah Penglihatan Sindrom Down ADHD Autisme Celebral Palsi Slow Learner Disleksia Pelbagai Kecacatan

6. Nama Sekolah :

7. Nama PPD. ..

8. Negeri :

BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS 2011

ms 1

9. Nama Penilai :

Tarikh :

Tanda Tangan Penilai :

Tandatangan Penilai :

Nama : Tarikh :

Disahkan oleh: .... (GURU BESAR )

Cop sekolah :

BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS 2011

ms 2