PANITIA SELEKSI PENERIMA BEASISWA PEMERINTAH ACEH

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

d/a. Biro Keistimewaan Aceh, Lantai III, Kantor Gubernur Provinsi Aceh Lampineung, Banda Aceh

Biro Keistimewaan dan Kesra Kantor Gubernur Aceh

I. DATA PRIBADI Nama Tempat/tanggal lahir Status Jumlah Tanggungan Nama Isteri/Suami(*) Pendidikan Isteri/Suami(*) Pekerjaan Isteri/Suami(*) RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Pendidikan Sekolah Dasar/Madrasah SMP/Tsanawiyah SMA/MA/SMK Pelatihan/Sertifikat(*) Diploma I/II/III(*) Sarjana 1 (S-1) Sarjana 2 (S-2) RIWAYAT PEKERJAAN Nama Dinas/Instansi/Perusahaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. II. N o 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. III . N o 1. 2. 3. IV N o 1. 2. 3. V. BIDANG KEPAKARAN YANG DIMILIKI N o 1. 2. 3. VI . N o 1. 2. 3. VI I 1 2 *) Coret yang tidak perlu HOBI ANDA Hasil Karya/Riset/Publikasi

TAHUN 2010

Jenis Kelamin: Wanita

Laki

Nama Lembaga Pendidikan

Tempat

Bidang Studi

NEM/IPK

Dari bulan/tahun sampai

Nama Pimpinan

PENGHARGAAN YANG DIRAIH (PRINGKAT/RANGKING DI LEMBAGA PENDIDIKAN/PEKERJAAN & LAIN-LAIN) Dinas/Instansi/Lemb. pendidikan Diberikan Oleh Atas Prestasi

Diterbitkan/Dipamerkan di

Hasil/Nilai Yang diperoleh

NAMA-NAMA REFERI YANG DAPAT DIHUBUNGI UNTUK MENGETAHUI KUALIFIKASI ANDA Nama Bekerja/Bertugas di Keahlian/Kepakaran Telp./Email/Handphone

Banda Aceh, ....................................... ,2010 Nama Pembuat Daftar Riwayat Hidup