BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Retinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel batang dan sel kerucut) atau sel glia, yang ganas, bersifat kongenital dan terjadi pada anak-anak.

Gejala klinis retinoblastoma beraneka ragam, seperti adanya leukokoria, strabismus, peradangan (iritis), buphtalmos, hifema spontan dan retinal etachment. Hal ini menyebabkan beberapa pemeriksaan khusus sangat diperlukan seperti oftalmoskopi (direct dan indirect), USG, X-Ray, dan CT-Scan, serta pemeriksaan histology.

Pengobatan retinoblastoma tergantung dari stadium, gambaran histology dan ada / tidaknya komplikasi. Jenis pengobatan dapat berupa operasi (enukleasi bulbi dan eksenterasi orbita), penyinaran, khemoterapi, fotokoagulasi, dan krioterapi, yang dapat diberikan secara tersendiri atau kombinasi.

Prognosis retinoblastoma sangat ditentukan oleh diagnosis dini dan pengobatan yang cepat dan tepat.Retinoblastoma bisa terjadi secara unilateral dan bilateral. Frekuensi retinoblastoma bilateral kira-kira 30% dari seluruh kasus retinoblasma.

1.2

Batasan Masalah

Pembahasan makalah ini dibatasi pada diagnosis dan penataksanaan retinoblastoma.

1.3

Metode Penulisan

Metode yang dipakai pada penulisan makalah ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur ilmiah.

1.4

Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk memahami cara mendiagnosis dan menatalaksana yang tepat pada retinoblastoma. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Retinoblastoma adalah blastoma (suatu neoplasma yang terdiri dari sel-sel embrionik yang berasal dari blastema suatu organ atau jaringan) kongenital ganas yang terdapat baik dalam bentuk herediter maupun sporadik, terdiri dari sel-sel tumor yang berasal dari retinoblas, muncul pada salah satu atau kedua mata anak di bawah usia 5 tahun dan biasanya didiagnosis pertama kali berdasarkan adanya refleks pupil putih atau kuning terang (leukokoria).

2.2

Epidemiologi Frekuensi dari penyakit ini diperkirakan antara 1: 14.000 sampai 1:20.000 dari kelahiran

hidup, tergantung pada negara masing-masing. Diperkirakan 250-300 kasus baru muncul di Amerika serikat setiap tahunnya atau sekitar 4 kasus per 1 juta penduduk di Amerika serikat. Diseluruh dunia idiperkirakan nsiden retiblastoma sekitar 11 kasus per 1 juta anak yang berusia kecil dari 5 tahun. Di Filipina diperkirakan insiden lebih dari 1 kasus per 18.000 kelahiran hidup.

Retinoblastoma adalah tumor okuler maligna yang paling sering diantara anak-anak. kejadiannya sekitar satu dalam 20.000 kelahiran, dan 30% dari semua kasus adalah retinoblastoma bilateral.4

2.3

Etiologi Pada retinoblastoma terdeteksi adanya mutasi somatic pada sekitar 95% pasien. Pada

pasien lain ditemukan adanya penurunan gen autosomal dominan. Mutasi pada gen RB1 yang berlokasi pada lengan panjang dari kromosom 13 lokus 14 (13q14) deobservasi pada mutasi germ-cell. Kedua kopi gen RB1 ini harus bermutasi supaya dapat terbentuk tumor. retinoblastoma bisa terjadi pada beberapa lokasi di retina ataupun dapat terjadi bilateral.

2.4

Anatomi dan Fisiologi Retina

a) Anatomi Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 poterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di tepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serrata berada disekitar 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel pigmen retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane Bruch, khoroid, dan sclera. Di sebagian besar tempat, retina dan epithelium pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina. tetapi pada discus optikus dan ora serrata, retina dan epithelium pigmen retina saling melekat kuat.

Retina menerima asupan darah dari dua sumber : khoriokapilaria yang berada tepat di luar membrane Bruch yang memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari ateria sentralis retina yang memperdarahi dua pertiga sebelah dalam. Retina terdiri dari 10 lapisan, mulai dari sisi dalam adalah : (1) membrane limitans interna, (2) lapisan serat saraf, (3) lapisan sel ganglion, (4) lapisan fleksiformis dalam, (5) lapisan inti dalam, (6) lapisan fleksiformis luar, 3 (7) lapisan inti luar, (8) membrane limitan eksterna, (9) lapisan fotoreseptor (sel batang dan sel kerucut), dan (10) epithelium pigmen retina.

b. Fisiologi Retina Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducens yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke konteks penglihatan.

Macula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Macula terutama digunakan untuk ketajaman sentral dan warna (fotopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama untuk penglihatan perifer dan malam (skotopik).

2.5

Patofisiologi

Retinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu: 1. Pertumbuhan endofitik Pertumbuhan endofitik terjadi saat tumor menembus internal limiting membrane dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim yang menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh darah tumor irregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan vitreous seeding, dimana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah dari tumor utama. Pada beberapa keadaan, viteous seeding dapat meluas menyebabkan sel tumor terlihat sebagai massa-massa spheroid yang mengapung pada viteous dan bilik depan mata, menyerupai endoftalmitis atau iridosiklitis dan mengaburkan massa tumor primer.

2.

Pertumbuhan eksofitik Pertumbuhan eksofitik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan ini biasanya

berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadinya sobekan pada retina. Sel tumor menginfiltrasi melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menginvasi nervus siliaris.

3.

Pertumbuhan infiltrasi difus Jenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang dimana hanya 1,5%

dari seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma. Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan 4

infiltrasi datar pada retina oleh sel tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas. Massa putih yang biasanya yang terlihat pada jenis pola pertumbuhan retinoblastoma jarang terjadi.

2.6

Klasifikasi
Group 1 A Tumor ekuator 2 B soliter, 4 DD / belakang Tumor ekuator multipel, 4 DD belakang

Reese-Ellsworth classification of retinoblastoma

Tumor soliter, 4-10 DD belakang Tumor multipel, 4-10 DD belakang ekuator ekuator Tumor soliter 10 DD posterior sampai ekuator

Lesi anterior sampai ekuator

4 5

Tumor mulitipel > 10 DD Tumor masif atau > retina

Lesi anterior ke ora serata Vitreous seeding

International classification of Retinoblastoma:

Grup A Tumor yang kecil ( 3mm) terbatas pada retina; > 3 mm dari fovea; > 1,5 mm dari diskus optikus Grup B Tumor (<3mm) terbatas pada retina pada beberapa lokasi, dengancairan subretinal yang bersih 6mm dari tepi tumor Grup C Berlokasi di vitreous dan atau benih tumor di subretinal (<6 mm dari tepi tumor) jika lebih dari satu bagian subretinal/vitreus, total luas tumor harus < 6mm Grup D Difus pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal ( < 6 mm dari tepi tumor) jika lebih dari 1 bagian pada subretinal/viteus, total luas tumor harus 6mm. cairan subretinal > 6 mm dari tepi tumor Grup E No visual potential atau adanya 1 atau lebih dari gejala berikut ini

y y y y y y

Tumor di bagian segmen anterior Tumor didalam atau diatas badan siliar Glaukoma Neovascular Perdarahan vitreus yang berasal dari tumor yang menyebabkan hipema Phthisical atau pre-pthisical eye Selulitis pada mata

2.7 a.) b.)

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Temuan klinis seluruh stadium retinoblastoma bervariasi. 1. Leukokoria (refleks pupil putih atau refleks mata kucing) 2. Strabismus (esotropia 11% dan exotropia 9%) Strabismus yang muncul sebagai hasil dari hilangnya penglihatan merupakan temuan kedua yang sering didapatkan. 3. Retinoblastoma dapat menyebabkan perubahan sekunder di mata termasuk glaukoma, sobekan retina dan inflamasi sekunder karena nekrosis tumor 4. Proptosis Gejala Klinis Retinoblastoma Berdasarkan Persentase
Gejala atau Tanda Refleks mata kucing Strabismus Esotropia Exotropia Mata merah dan terasa nyeri dengan glaukoma Pandangan kabur Pemeriksaan rutin Selulitis orbital Midriasis unilateral Iridis heterokromia Hyphema Gambaran dismorfik Nistagmus Bercak putih pada iris Anoreksia, gagal tumbuh Persentase 56% 20% 11% 9% 7% 5% 3% 3% 2% 1% 1% 0,5% 0,5% 0,5% 0,5%

(Tabel ini dimodifikasi dari Abramson DH, Frank CM, Susman M, et al: presenting sign of retinoblastoma. J. Pediatr 1998 Mar ; 132 (3 Pt 1):505-8)

c.) i.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium y Spesimen darah harus diambil tidak hanya dari pasien tetapi juga dari orang tua untuk analisa DNA. y Ada metode direk dan indirek untuk analisis gen retinoblastoma. Metode direk bertujuan untuk menemukan mutasi inisial yang mempercepat pertumbuhan tumor, jadi pemeriksaan ini menentukan apakah mutasi terjadi pada sel benih pasien. Metode indirek digunakan pada kasus dimana mutasi awal tidak dapat terlokalisasi atau tidak jelas apakah mutasi tersebut ada. y Assays level Enzyme Humor Aqeous Digunakan untuk memperoleh informasi pada pasien dengan kecurigaan retinoblastoma. Laktat Dehidrogenase (LDH) adalah enzim glikolitik yang menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Enzim ini terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam sel yang aktif secara metabolis. Secara normal, konsentrasi nya di dalam serum dan aqeous humor rendah. Pada pasien dengan retinoblastoma menunjukkan peningkatan aktivitas LDH.

ii.

Pemeriksaan Pencitraan y CT- scan Kranial dan Orbital metode sensitif untuk diagnosis dan deteksi kalsifikasi intraokuler dan menunjukkan perluasan tumor intraokuler bahkan pada keadaan tidak adanya kalsifikasi. y USG berguna dalam membedakan retinoblastoma dari keadaan non neoplastik. USG berguna juga untuk mendeteksi kalsifikasi. y MRI dapat berguna untuk memperkirakan derajat diferensiasi retinoblastoma namun tidak sespesifik CT-Scan karena kurangnya sensitivitas mendeteksi kalsium. MRI juga berguna dalam mengidentifikasi retinoblastoma yang berhubungan dengan perdarahan atau ablatio retina eksudatif. y X-ray. Pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan X-ray dapat merupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium intraocular pada pasien dengan media opaq.

d.)

Gambaran Histopatologi

Penemuan histology klasik pada retinoblastoma adalah Flexner-wintersteiner Rosettes. Terdapat berbagai variasi dalam gambaran histologi. Beberapa neoplasia menunjukkan gambaran nekrosis dan foci kalsifikasi yang nyata. Yang lain menunjukkan area diferensiasi glial

2.8     2.9 

Diagnosis Banding coats desease Choroiditis Retinal hamartomas Retinochoroiditis    Metastatic endophthalmitis Retinal dysplasia Late stage vitreous hemorrhage

Penatalaksanaan Medis

Terapi medis ditujukan untuk pengawasan lengkap tumor dan mempertahankan penglihatan sebisa mungkin. y External Beam Radiation Therapy (EBRT) Bagaimanapun terdapat morbiditas dan mortalitas yang signifikan yang berkaitan dengan terapi ini. EBRT menghambat pertumbuhan tulang dimana terjadi hipoplasia. Yang lebih penting lagi EBRT justru meningkatkan resiko berkembangnya kanker sekunder. Saat ini digunakan kemoterapi neoajuvant (kemoreduksi yang dikombinasi dengan EBRT yang diharapkan bisa menekan efek buruk dari EBRT. y Kemoterapi Kemoterapi neoadjuvant primer atau kemoreduksi digunakan untuk terapi retinoblastoma intraokuler group C dan D. Kemoterapi profilaksis dianjurkan jika tumor sudah menyerang nervus optikus yang telah melewati lamina kribrosa. Keuntungannya adalah mengurangi komplikasi dari EBRT

Pembedahan

Terapi pembedahan tumor merupakan standar terapi pada kasus retinoblastoma tahap lanjut. y Enukleasi

Enukleasi dilakukan saat tidak ada kesempatan untuk mempertahankan penglihatan pada mata. 8

Cryosurgery

Digunakan secara primer untuk tumor berukuran kecil yang berlokasi di anterior, berpindah dari diskus dan makula, tetapi dapat juga diindikasikan untuk rekuren setelah terapi radiasi. y Fotokoagulasi

Dapat digunakan sebagai terapi primer untuk tumor berukuran kecil yang berlokasi di posterior. Fotokoagulasi dapat juga digunakan untuk tumor rekuren setelah EBRT. y Exenterasi

Tetap digunakan pada banyak negara belum berkembang dimana terdapat perluasan tumor ke daerah sekitar.

2.10 y y

Prognosis Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi medis yang tepat. Angka ketahanan hidup seluruh pasien retinoblastoma di Amerika dan Inggris saat ini lebih dari 85%.

Angka kesembuhan hampir 90% jika nervus optikus tidak terlibat dan enukleasi dilakukan sebelum tumor melewati lamina kribrosa. Angka ketahanan hidup menurun menjadi 60% jika tumor meluas melewati lamina kribrosa, bahkan jika batas pemotongan nervus optikus bebas dari tumor.

y y 2.10 y

Kematian terjadi sekunder karena perluasan intrakranial. Pengobatan dengan EBRT menghasilkan angka kesembuhan sebesar 85%

Komplikasi Tumor non okuler sekunder dapat muncul pada penderita retinoblastoma. Contohnya osteosarkoma, berbagai jenis sarkoma jaringan lunak yang lain, melanoma malignan, berbagai jenis karsinoma, leukemia dan limfoma, dan berbagai jenis tumor otak

Komplikasi vaskular: kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan dapat terlihat setelah EBRT menggunakan 70-75Gy dengan 200-350cGy per fraksi.

Efek pada tulang, gigi dan jaringan lunak setelah terapi radiasi. Terjadi hipoplasia pada tulang dan struktur jaringan lunak setelah terapi dengan dosis radiasi melebihi 3500 cGy.

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari retina yang bersifat ganas. Kelainan ini merupakan kelainan congenital yang terpaut dengan gen (Rb 1, pada kromosom 13 -13q14) yang sering ditemukan pada anak-anak usia 3-5 tahun, meskipun dapat juga ditemukan pada usia lanjut (40 tahun).

Penyakit keganasan ini bisa mengenai satu mata pada beberapa titik, namun bisa juga mengenai kedua belah mata pasien (sekitar 30%). Kasus retinoblastoma ini dapat dijumpai pada 1 dari 30.000 kelahiran. Dimana tidak ada perbedaan kejadian pada anak laki-laki maupun pada anak perempuan. Penyakit ini dapat mengenai semua ras.

Tumor ini pertumbuhannya sangat cepat sehingga vaskularisasi tumor tidak dapat mengikuti pertumbuhan tumor. Oleh karena itu timbul degenerasi dan nekrosis disertai kalsifikasi.

Penanganan dari retinoblastoma ini dilakukan EBRT (external beam radiation therapy) yang diikuti dengan terapi lain. 3.2 Saran Retinoblastoma merupakan penyakit kongenital pada mata yang sering terjadi pada anakanak. Pemeriksaan mata pada bayi yang baru lahir penting untuk mengetahui kelainan pada bayi lebih awal untuk mencegah terjadinya komplikasi. Oleh karena itu sangat penting untuk menangani kelainan ini secara tepat untuk mendapat prognosis yang baik.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. American Acedemy of Ophtalmology, Section 4, 2009. 2. http://emedicine.medscape.com/article/1222849-overview 3. K. Lang, Gerald, Ophtalmology A Short Text Book, Thieme Stuttgart, New York, 2000. Dorland 4. K. Lang, Gerald, Ophtalmology A Short Text Book, Thieme Stuttgart, New York, 2000. 5. Vaughan, dkk. General Ophtalmology, Mc Graw Hill, New york, 2004. 6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1586012/table/t3 7. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20319/3/Chapter%20II.pdf 8. Manchelle Aventura Isidro. Retinoblastoma. Medscape Continually update reference. Diambil dari www.emedicine.com, 2008. 9. Ilyas sidharta. Ilmu penyakit mata Ed 3. Balai penerbit FKUI. Jakarta, 2005

11