SNTOMAS Y SNDROMES Tomado del Libro Clnica Psiquitrica Bsica Actual. Editorial Flix Varela.

La Habana, 2004 Autor: Ricardo Gonzlez Menndez

Funciones de sntesis o integracin La exploracin de estas funciones, cuyo carcter indemne es fundamental para que el sujeto pueda percatarse de lo que ocurre tanto en s mismo como a su alrededor y viabilizar su adaptacin creadora al medio, puede evidenciar trastornos expresivos de graves alteraciones enceflicas que implican a veces riesgo de muerte o deterioro si evolucionan espontneamente sin tratamiento adecuado. Deben considerarse los siguientes subcpites: Nivel de vigilia Se refiere al grado de funcionamiento de los rganos de los sentidos o analizadores, y es equivalente al denominado sensorio en el examen neurolgico. Se explora mediante la observacin de la capacidad adaptativa y tiene cuantitativos: alto o aumentado, como el producido por la ingestin de anfetamina; normal, que se considera como el habitual cuando no existe afeccin y bajo o disminuido, en gran valor semiolgico, puede ser expresivo de perturbaciones metablicas importantes del cerebro, provocados por factores txicos, infecciosos, endocrinometablicos, traumticos, neoplsicos y degenerativos, entre otros. La mirada enturbada, descrita por los clsicos como prdida del brillo corneal y la expresin de somnolencia pueden ser de utilidad al mdico general para identificar este trastorno. Atencin La capacidad receptora y la seleccionadora de los estmulos que inciden sobre nuestros rganos de los sentidos, relacionadas respectivamente con la atencin pasiva y la activa, pueden verse alteradas por mltiples causas, fundamentalmente aquellas capaces de comprometer seriamente la funcin cerebral. La semiotecnica es la observacin durante el dilogo, la lectura de algn prrafo y explicacin de su contenido, o la produccin de algn ruido accesorio durante el interrogatorio para valorar la capacidad del paciente de continuar sin interrupcin el curso de la entrevista. El trastorno ms frecuente de la atencin pasiva es la hipervigilancia, que no debe confundirse con la alteracin del nivel de la vigilia, la cual consiste en un incremento de la potencialidad receptiva del sujeto ante los estmulos y se manifiesta clnicamente porque el enfermo capta estmulos que en condiciones normales no ocuparn su conciencia, por lo que se dificultan en algn grado las tareas adaptativas.

Este sntoma es tpico del manaco, en el que las percepciones mltiples y simultneas de objetos y fenmenos banales, entre otras causas, que su actividad sea improductiva. Entre los trastornos de la atencin activa se encuentra la distractibilidad, expresada por la imposibilidad de mantener la focalizacin de la conciencia en una direccin determinada. En los grados ms intensos, el interlocutor aprecia que el enfermo distrctil es incapaz de mantener un dilogo o de realizar las tareas ms elementales, siempre que impliquen mantenimiento de la atencin. Este sntoma es muy frecuente en los dementes. El otro trastorno de la atencin activa es la hiperconcentracin y representa, justamente, la contrapartida semiolgica del sntoma antes descrito. Aqu el paciente fija anormalmente su conciencia en estmulos o extremos y resulta difcil interesarle en otros aspectos. Es el caso del hipocondraco sumido en la autoobservacin de sus funciones corporales o del deprimido constantemente ocupado en sus apreciaciones pesimistas. Memoria Esta funcin, cuya esencia es la fijacin, almacenamiento y evocacin de experiencias, se explora durante el dilogo preguntando sobre sucesos y fechas significativas para el enfermo, preguntando su criterio sobre el estado de dicha funcin o solicitando referencias cotidianas de olvidos que permitan valorar si est afectada la memoria inmediata, la reciente o la lejana. Finalmente existen pruebas ms especficas como la evocacin de un cuento recin referido por el entrevistador, la repeticin de dgitos expresados fuera de orden, o la conocida prueba donde el explorador entrega al paciente 3 papeles de diferentes tamaos luego de orientarle donde ubicar cada uno de ellos. Como puede inferirse, muchas de estas pruebas exploran simultneamente memoria inmediata y atencin activa. Las afectaciones de la memoria pueden ser cuantitativas o cualitativas, la primera categora incluye tanto el aumento anormal de esta: hipermnesia; la disminucin: hipomnesia y la abolicin: amnesia. En los 3 casos puede estar fundamentalmente afectada la fijacin o la evocacin. La hipermnesia, de escaso valor semiolgico, puede manifestarse en algunos enfermos manacos y tambin en algunos retrasados mental con memoria mecnica, que a principios de siglo se conocieron en los escenarios norteamericanos como los hombres memoria. La hipomnesia puede verse en los cuadros de depresin, astenia y ansiedad y la amnesia es un sntoma importante de los sndromes demenciales. Debe destacarse, sin embargo, la existencia de amnesias totales, en las que se afecta la posibilidad de evocar todas las experiencias ocurridas en un perodo determinado, hecho frecuente en los procesos orgnicos, y las amnesias parciales o lagunares donde por mecanismos psquicos se bloquea el recuerdo de hechos generalmente penosos. En estos casos los pacientes recuerdan algunas experiencias ocurridas al mismo tiempo que las olvidadas, con lo que aportan elementos que evidencian la selectividad del olvido. Los trminos amnesia antergrada y amnesia retrgrada, frecuentes en la literatura, sobre todo en los casos de amnesia por traumas fsicos y toman como punto de referencia el momento del traumatismo. Se les designa antergradas cuando la toma de la memoria se produce de la noxa hacia delante en la experiencia del sujeto y retrgradas cuando parten de la noxa en sentido de retroceso. Muchas veces se asocian ambas variantes.

Entre las alteraciones cualitativas de la memoria mencionaremos solamente los falsos recuerdos o reminiscencias, es decir, un hecho que ocurri realmente se recuerda deformado: un paciente con un delirio de procedencia real recuerda haber ledo durante su infancia el cuo de nobleza de la familia en los cubiertos donde solamente exista el cuo de la marca de fbrica. Este trastorno generalmente se vincula con algn delirio como argumentacin de su veracidad. La confabulacin, caractersticas sobre todo de las demencias alcohlicas, consiste en la falsa evocacin de los hechos que no han ocurrido y que cubren etapas de amnesia total. En este caso, el enfermo no tiene conciencia de la falsedad de sus referencias, contrariamente a lo que ocurre en la mitomana. Orientacin La capacidad de ubicarse en relacin con el tiempo, el espacio y las personas circundantes, as como la conciencia de la propia identidad, pueden afectarse en casos de estrechamiento psicogeno de la conciencia o en serias perturbaciones del metabolismo cerebral y cuando ello ocurre hablamos de desorientacin en tiempo, espacio o personas que expresan dao en la orientacin alopsquica de un prefijo que significa alrededor en tanto que la desorientacin respecto a la propia identidad se denomina autopsquica. La exploracin de estas funciones es muy sencilla y de extraordinario valor diagnstico: se efecta mediante preguntas tales como: qu lugar es ste? Puede decirme en qu ciudad estamos? Recuerda usted la fecha de hoy? Cuntos das hace que est aqu? puede decirme qu hacen estas personas con batas blancas? Cul es su nombre, direccin, estado civil y ocupacin? Funciones de relacin La interaccin sujeto-medio es, a la vez, determinante de la caracterstica de la personalidad y escenario donde stas se manifiestan. La exploracin de esta funcin aporta, por lo tanto, valiosos elementos acerca de la personalidad del paciente. Su tcnica de exploracin es el interrogatorio y la observacin del enfermo, sobre todo en su interaccin en un grupo o en el seno de una comunidad teraputica. Los familiares deben ser interrogados con este objetivo, ya que su versin es de un gran valor. Las funciones de relacin se exploran en 3 proyecciones fundamentales que aparecen a continuacin. Relacin consigo mismo Es aqu donde se valora la autoapreciacin de cualidades positivas y negativas, el grado de conciencia de enfermedad y el nivel de conocimiento del sujeto explorado acerca de la figura que ha fungido como patrn de identificacin en el desarrollo de su personalidad. Preguntas muy elementales aportan datos de gran utilidad: qu piensa usted de si mismo? Cmo la valoran otras personas generalmente? Qu persona significativa se parece a usted en su manera de ser?

Relacin con los dems Es el acpite que enfoca directamente las relaciones interpersonales del sujeto explorado: La sociabilidad, la timidez, la dependencia, la sobreproteccin, el autoritarismo, el retraimiento, la reticencia, la pasividad, la hostilidad, la exigencia y la tolerancia, son patrones que surgen como respuestas a las siguientes preguntas: cmo son sus relaciones con la familia? Le resulta fcil establecer conversacin con extraos? Cree ser de las personas muy apegadas a las amistades? Se considera usted autoritario o ms bien persuasivo? Relacin con las cosas Este tpico aborda los intereses fundamentales del explorado, tanto en el sentido recreativo, como en el laboral, poltico, ideolgico y artstico. Aqu surgen tambin respuestas que aportan elementos de significacin para definir patrones obsesivos en el sentido de meticulosidad, perfeccionamiento, rigidez y preocupacin excesiva por el orden. La actitud ante los patrones y normas de convivencia es tambin explorada. Capacidades intelectuales El dato ms til para su valoracin clnica es la historia escolar, en efecto, la referencia del grado escolar alcanzado, la historia de repeticin de grados, las dificultades en Fsica y Matemticas, la imposibilidad de avanzar pese a la dedicacin al estudio, arrojan elementos de mucha significacin que se complementarn con preguntas elementales como: si una bandera flota hacia el norte, de dnde viene el aire? De qu materiales se hacen las casas? por qu la luna aunque es ms pequea que las estrellas, se ve ms grande? Y con la valoracin del desarrollo del pensamiento abstracto cuando se piden definiciones de una linterna, una bicicleta, un silln o cuando se pide las caractersticas comunes entre un automvil y una bicicleta o entre un banco y una mesa. Estas preguntas nos permitirn valorar si el sujeto explorado es capaz de captar la esencia de los objetos o fenmenos. La misma informacin porta la exploracin de la interpretacin abstracta de los refranes. As, ante el refrn no todo lo que brilla es oro un retrasado mental dara respuestas como una tapa de un pomo puede brillar y no ser de oro. Las capacidades pueden ser valoradas, en forma aproximada, como altas, promedio o bajas. Funciones cognoscitivas Estas funciones, cuya denominacin procede de la raz griega cognoscere que significa conocer, permiten al hombre informarse de las caractersticas externas, modificables, de los objetos y fenmenos del medio por la va de las sensopercepciones, as como de las caractersticas internas esenciales e inmodificables que se captan mediante el pensamiento. Sensopercepciones Antes de describir las alteraciones ms frecuentes de estas funciones psquicas, que se exploran mediante el interrogatorio no inductor y la observacin, nos detendremos brevemente en la valoracin de algunos aspectos conceptuales fundamentales. Las diferentes cualidades de los objetos y fenmenos actan como estmulos especficos y suficientes sobre los rganos de los sentidos y producen su excitacin.
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Esta respuesta excitadora deviene fenmeno consciente rudimentario y constituye la sensacin. Es preciso, sin embargo, la existencia de una funcin psquica ms desarrollada que permita reflejar el medio interno y el externo a un nivel mucho ms significativo desde el punto de vista adaptativo, es decir, a un nivel ms elevado que el que permiten las sensaciones al captar estmulos aislados. Este nivel es el perceptivo. La funcin cognoscitiva que permite integrar las diferentes cualidades y captar los objetos y fenmenos con significacin propia relacionada con las necesidades del sujeto y con experiencias anteriores, es la percepcin. As, las sensaciones de luminosidad y calor seran poco tiles para la adaptacin al medio si no fuesen integradas perceptivamente para percatarnos de que proceden de un incendio con toda sus relevancias sociales. Es oportuno recordar que los rganos de los sentidos o analizadores se clasifican en interceptores, propioceptores o exteroceptores, segn reciban informaciones procedentes del sector visceral, de los msculos, articulaciones, tendones o aparato vestibular, o del medio externo, respectivamente. Los elementos integrantes de un analizador son: el receptor, la va aferente y el centro cortical. Trastornos de las sensaciones La hiperestesia es la consecuencia de la reduccin patolgica del umbral de excitacin de los analizadores y se expresa clnicamente por sensaciones exageradas en relacin con el estmulo. La intolerancia a los ruidos, tpica de los neurastnicos, es un ejemplo de hiperestesia auditiva. La hipoestesia es el fenmeno contrapuesto y se manifiesta en el enfermo obnubilado. La anestesia es la abolicin de las sensaciones en 1 o varios analizadores y su causa puede ser orgnica o sustentarse en mecanismos psicopatgenos, como ocurre en la anestesia histrica del analizador visual, el auditivo o el tctil. La tpica anestesia termoanalgsica y tctil en bota o guante, fcilmente diagnosticable por no corresponder con la inervacin de las extremidades, es la forma ms comn. La cenestopata, manifestacin frecuente en los cuadros depresivos e hipocondracos, se expresa en la clnica por sensaciones imprecisas y desagradables en diferentes partes del cuerpo, que muchas veces devienen objeto de autobservacin mantenida. Trastornos de las percepciones La ilusin es la percepcin deformada, en su cualidad esencial, de un objeto o fenmeno presente en el campo sensorial del sujeto en el momento de producirse la vivencia. Una silla, realmente presente, se percibe como un animal peligroso y las palabras habituales de una conversacin entre vecinos se perciben deformadas como ofensas o amenazas. Este sntoma es frecuente en los cuadros orgnicos con toma de conciencia. En la alucinacin se produce una falsa percepcin, pues no existe realmente objeto o fenmeno alguno que acte como estmulo en el momento de producirse la vivencia. En este caso, el enfermo refiere la vivencia patolgica dentro de su campo sensorial normal. Es decir, oye una voz que le habla en la habitacin contigua o ve el rostro de su enemigo que se asoma en la ventana. Las alucinaciones de tipo verbal son las ms frecuentes en los esquizofrnicos, las ms caractersticas son aquellas donde supuestas personas hablan del enfermo en tercera persona.
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Las alucinaciones visuales y tctiles son, sin embargo, ms tpicas de los cuadros orgnicos con toma de conciencia. Huelga decir que existen tambin alucinaciones olfativas, gustativas, interceptivas y propioceptivas. La pseudoalucinacin constituye uno de los sntomas ms caractersticos de la esquizofrenia y es, como la alucinacin, una falsa percepcin, pero en este caso la vivencia patolgica no es referida en el campo sensorial del sujeto, pues no se proyecta al medio. As, un paciente refiere que le haban dentro de su cabeza o que lee algo escrito en su mente. Este carcter subjetivo le hace vlido el nombre de alucinacin mental, lo que la diferencia de las alucinaciones extracampinas en las que un sujeto oye que hablan de l en una ciudad vecina. Tambin se plantea que este fenmeno es de menor fuerza de convencimiento para el enfermo en comparacin con la alucinacin como consecuencia de su falsa de objetividad pues le falta el carcter de vivencia externa. En la metamorfosis se deforman la cualidades morfolgicas o espaciales de los objetos realmente presentes en el campo del sujeto. As, el paciente ve a su esposa y la identifica como tal, pero percibe su cabeza largada como si la viese en un espejo deformante, es decir, no se cambia su esencia como en la ilusin. Este trastorno tiene generalmente caractersticas dinmicas y los cambios morfolgicos ocurren durante la propia vivencia. Es un sntoma frecuente en los cuadros con toma de conciencia. Debe destacarse que, en semiologa psiquitrica, el trmino metamorfosis designa un fenmeno totalmente distinto al que conocemos en el desarrollo de algunos animales inferiores. El trastorno del esquema corporal, sntoma extraordinariamente significativo para el diagnstico de esquizofrenia, es una apreciacin distorsionada del propio cuerpo, el cual se percibe deformado en el relativo a tamao o forma, en su totalidad, o en cuanto a algunos de sus partes. El enfermo siente sus brazos ms gruesos por momentos o nota que sus manos han crecido. En su forma ms tpica se trata de un trastorno perceptivo con punto de partida en el analizador propioceptivo, y en algunos casos el enfermo reconoce la deformacin perceptual cuando utiliza el analizador visual para comprobarlo. La desrealizacin es la extraeza ante los objetos y fenmenos del medio y, a veces del propio cuerpo (como objeto). Aqu el enfermo percibe normalmente, pero tiene la apreciacin de que sus vivencias no son naturales. Este sntoma puede verse en la esquizofrenia y tambin en la epilepsia, as como en algunos cuadros neurticos. La despersonalizacin es la extraeza ante los fenmenos subjetivos. El enfermo ahora extraa su risa, le parece que no es l quien habla y tambin que su comportamiento lo es inducido como si l fuese un autmata. Este sntoma, cuando se expresa en la ltima forma, es muy caracterstico de la esquizofrenia. La transformacin es el grado mayor de despersonalizacin y se expresa por la percepcin de haber cambiado de identidad, o incluso de haberse convertido en un animal inferior o en vegetal. Pensamiento Esta funcin (que se explora mediante el interrogatorio del paciente y otras fuentes, as como durante el dilogo espontneo, en el cual el entrevistador debe permitir ocasionalmente el libre fluir asociativo del sujeto en estudio) debe valorarse en lo relativo a origen, curso, contenido, capacidad de abstraccin y operaciones.
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Trastornos del origen El aspecto prctico ms relevante es precisar si las ideas se originan teniendo como punto de partida los estmulos reales que actan en un momento dado sobre el sujeto o se vinculan asociativamente con aquellos y entonces hablamos de pensamiento de origen real para contraponerlo a los casos en los que la ideacin surge de falsas percepciones o de experiencias muy alejadas de las estimulaciones actuales o sus asociaciones, en los cuales decimos que el pensamiento es de origen autista. Debe distinguirse el fenmeno normal, propio de personas que momentneamente se abstraen de la realidad actual, pero son capaces de regresar a ella con facilidad, del fenmeno patolgico, de gran valor diagnstico en la esquizofrenia, en la que la mayor parte de las ideas, juicios y conclusiones se desvinculan de las situaciones inmediatas o de las evocaciones relacionadas asociativamente con el. Tambin es oportuno destacar que cuando este ltimo origen del pensamiento es altamente predominante, el enfermo, en su desvinculacin con la realidad, s asla y se muestra aptico e improductivo y llegan en su expresin conductual al autismo. La expresin verbal simultnea del pensamiento autista y real da lugar a la interpenetracin, y la comunicacin del enfermo se hace entonces casi incomprensible, pues una parte de sus mensajes se rige por las leyes de la lgica y otra, por leyes mgicas que son las habituales en el pensamiento de los hombres primitivos, del nio pequeo, de algunos neurticos obsesivocompulsivos, del psictico y de cualquiera de nosotros cuando suea, y son tambin leyes que rigen muchos procesos inconscientes. As se explica que un paciente esquizofrnico sea al mismo tiempo Jos Fernndez y Napolen Bonaparte, pues su pensamiento no acepta la ley de la contradiccin; que el curandero, en las tribus primitivas, ejerza su influencia sobre un mueco de barro para transmitirlas a alguien que se parezca al menos en ser grueso o delgado-ley de identidad de semejanzas; que el amuleto, por haber pertenecido a alguien bondadoso, nos transmita esa caracterisitica-transmisin de cualidades por proximidad en el espacio o en el tiempo- o que teniendo un mechn de cabellos de una mujer encerrado en una vasija seamos por ello sus dueos-identidad del todo por la parte.fenmeno en el que tambin se basa elfetichismo. Finalmente, las angustias de un paciente obsesivo en lo referente a no comunicar lo que piensa por temor a que por ello ocurra lo que ideativamente le tortura, sera un ejemplo de la ley mgica de omnipotencia del pensamiento, que desconoce totalmente la ley lgica de causa-efecto. En nuestros sueos pueden ocurrir fenmenos totalmente ilgicos, como ver a nuestro abuelo, al que identificamos como tal y reconocer que a pesar de ello resulta, en la vivencia onrica, mucho ms joven que nosotros, o visitar una casa que sin que nos cause asombro sea el mismo tiempo la casa de nuestros padres y nuestro hogar actual, o viajar en un avin supersnico para asesorar la construccin del primer navo con mquinas de vapor, producciones totalmente absurdas si las valoramos a la luz de las leyes lgicas de identidad, contradiccin, causa-efecto y del tercer excluido, pues stas no pautan las operaciones del pensamiento en dichas circunstancias, como veremos despus.

Trastornos del curso Una vez creada la idea como fruto del proceso del pensamiento mediante el anlisis, la abstraccin, sntesis, generalizacin y concretizacin de las informaciones recogidas por los rganos de los sentidos en el nivel perceptivo, comienza la asociacin de stas, la cual permite la comunicacin, los razonamientos, los juicios y las conclusiones, que son el resultado final de las operaciones del pensamiento. Los trastornos del curso son, en su esencia, trastornos de las asociaciones de ideas y se expresan clnicamente por la lentificacin del pensamiento o retardo asociativo, tpica de los deprimidos en niveles profundos y los obnubilados, la aceleracin del pensamiento, consecuencia de una facilidad asociativa anormal, caracterstica del manaco y el ansioso; y el bloqueo del pensamiento, sntoma de alto valor diagnstico en el esquizofrnico, caracterizado por la interrupcin brusca de las asociaciones sin que afecte la conciencia, hecho que lo diferencia de la ausencia epilptica. Cuando la vivencia de bloqueo, se repite, es frecuente que, a manera de racionalizacin, aparezca en el paciente la idea delirante de que alguien le roba el pensamiento. Otros trastornos relevantes del curso del pensamiento son: Perseveracin: Sntoma muy frecuente en epilpticos y dementes. Las asociaciones se producen en torno a un ncleo ideativo central y empobrecedor de las comunicaciones, por lo que el enfermo tiende a repetir iguales temticas pese a los esfuerzos del interlocutor por desarrollar otros tpicos. Valoremos esta comunicacin verbal como ejemplo: hoy me ha dado cuenta de que debo ser ms amistoso, ya que la amistad es un sentimiento que hace amigos a los hombres y, aunque en el mundo hay amigos y enemigos, lo mejor es tener el mayor nmero de amigos, yo tengo la seguridad de que usted e mi amigo y usted sabe que soy, en general, amistoso, pero sobre todo amistoso con mis amigos. Prolijidad. Frecuente tambin en dementes y retrasados mentales, expresa una dificultad para discriminar durante el curso asociativo lo esencial de lo accesorio, a los efectos de transmitir un mensaje y su expresin clnica es una comunicacin colmada de detalles irrelevantes que hacen tedioso el discurso hoy cuando me levant, por cierto haba bastante fro y a m el fro me gusta desde que viv en Europa, me comenz el dolor de cabeza Fuga de ideas: Es un trastorno que se asocia con los cuadros de intensa aceleracin del pensamiento; aparecen durante el discurso ramas colaterales, expresivas de una notable facilitacin asociativa, pese a lo cual el enfermo llega al final de sus comunicaciones hoy vi un viejito con un bastn, la caa de azcar es ms gruesa y el azcar, como usted sabe, es la principal industria de nuestro pas, y me le brind para acompaarlos a cruzar la calle. Divagacin. En este trastorno el mensaje no llega a concluirse y el camino emprendido por una rama colateral es continuado en forma prolongada para pasar posteriormente a otra asociacin. El clsico se me fue el hilo de por donde iba es expresivo de las etapas iniciales, en las que an el enfermo tiene crtica de su trastorno. Este sntoma es frecuente en los dementes. Disgregacin. Valoremos la siguiente comunicacin la hora de la mesa en que Susana se ba por culpa del ejercito En sta unas ideas no tienen asociacin lgica-como la tenan el bastn, la caa. El azcar y la industria y, por otra parte, no se transmite mensaje alguno, pues posiblemente sea solo el emisor quien conozca su significado.

Como puede apreciarse la esencia de este trastorno es la asociacin inconsecuente de ideas aunque no se rompa la sintaxis, pues l orden de los diferentes elementos de la oracin se mantiene, pesa a que el sujeto nada tenga que ver con el artculo en lo relativo a significado. Este sntoma es uno de los ms caractersticos de la esquizofrenia y su valoracin en la entrevista requiere que el explorador permita al paciente, ocasionalmente, el discurso libre sin preguntas. Incoherencia. Aqu el trastorno asociativo es, sin embargo, mucho ms intenso y se rompe la sintaxis totalmente noche, abuela, fro, en el lobo Esta manifestacin puede encontrarse en los cuadros confusionales. Trastornos del contenido Estas manifestaciones psicopatolgicas explorables mediante el dilogo y el interrogatorio incluyen: Ideas sobrevaloradas. Refleja un hecho real, pero al que se da una significacin exagerada y se convierte, frecuentemente, en ncleo central temtico angustioso. Un paciente que atendimos aos atrs amenazaba con quitarse la vida para evitar la situacin de mostrar a su futura esposa la huella de una colecistectoma cicatrizada por primera intencin sin complicacin alguna. Este sntoma es frecuente en cuadros depresivos y tambin en paranoides. Idea fbica. Expresa un temor irracional que mueve la conducta del paciente, pese a que reconoce la falta de sustentacin lgica. El temor a la alturas, a los espacios abiertos, a la rabia, son expresiones clnicas frecuentes. Este sntoma integra el cuadro psicopatolgico de los trastornos fbicos y de las depresiones. Idea fija. Refleja un hecho generalmente desagradable que ocurri en realidad, su caractersticas esencial es que viene a la mente del paciente aun en contra de su voluntad y ocupa insistentemente el campo de su conciencia. Un joven, despus de presentar una disfuncin sexual inesperada, acudi a la consulta por no poder dejar de pensar en la frustante experiencia. Como vemos, aqu no existe la sobrevaloracin presente en el primer trastorno descrito. Idea Obsesiva. En este trastorno, caracterstico de los obsesivos-compulsivos y tambin de algunas formas iniciales de esquizofrenia, lo esencial es la presencia d una idea fija, que no refleja, necesariamente, hechos reales. Esta idea acude a la mente del enfermo en contra de su voluntad y con frecuencia, es ms interna cuanto ms esfuerzos realiza por rechazarla, ya que el paciente la siente como absurda al conservar total crtica de sta, Pese a esta valoracin objetiva, el pensamiento se repite con su angustia acompaante. Es tan significativo el rechazo habitual del paciente por este sntoma, que la mayor de las veces resulta difcil su expresin ante el mdico, pues considera ridculas sus manifestaciones y, a veces tambin seal de alguna afeccin de importancia Mire doctor, lo que me pasa es lo ms absurdo que pueda imaginarse: cada palabra que escucho debo, inexcusablemente, descomponerla en slabas y cuando trato de no hacerlo siento una angustia brutal. Idea Delirante o delirio. Considerado el sntoma ms caracterstico de las afecciones psiquitricas de nivel psictico, constituye, en esencia, una idea falsa, que no es rebatible por la lgica, que mueve en algn grado la conducta del paciente y que no depende de su educacin o influencias culturales, sino de mecanismos patgenos.
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Segn su temtica, existen delirios de dao, persecucin, referencia, grandeza, influencia, procedencia real, hipocondracos, erticos y nihilistas o de negacin, donde el paciente niega algn rgano, alguna funcin corporal o incluso, niega estar vivo. Un delirio poco resaltado en la literatura actual y, sin embargo, frecuentemente evidenciado en esquizofrnicos paranoides, es el delirio del doble o delirio de Capgras en el que el enfermo refiere que alguien ha suplantado la personalidad de alguna persona significativa en su vida. Segn su mecanismo de produccin, los delirios son deductivos, cuando se basan en razonamientos torcidos con punto de partida en algn hecho real; interpretativos, cuando se establecen consecutivamente a trastornos sensopeceptivos, e inductivos o primarios, cuando surgen en forma imprevista sin ser originados por hecho significativo alguno ni por trastornos de alguna otra funcin psquica. Segn su estructura, se habla de delirio sistematizado, cuando una temtica central nica; y polimorfos, cuando esa caracterstica est ausente. Los delirios deductivos son caractersticos de los cuadros psicticos reactivo, fruto de experiencias traumticas, en tanto que los interpretativos y sobre todo los primarios, son ms frecuentes en los esquizofrnicos. Trastornos de la capacidad de abstraccin. Estos trastornos son expresiones de anormalidades en el proceso del pensamiento. Con una finalidad descriptiva pueden clasificarse en trastornos positivos y negativos. Entre los primeros estn la sobre inclusin y la metonimia y entre los segundos, la disminucin de la capacidad de abstraccin. Sobreinclucin. Trastorno frecuente en los esquizofrnicos, se expresa por la creacin de conceptos poco preciso, en los que se incorporan categoras normalmente excluidas por su esencia. As, un paciente al exponer ejemplos de materiales de construccin, refiere, arena, cemento, madera y las manos del albail El concepto de materiales de construccin sobreincluye, por tanto, las manos del operario. Metonimia. Aqu el enfermo denomina con una palabra existente en el idioma que sustenta su comunicacin, algn objeto o fenmeno, pero el verdadero significado del trmino no est acorde con el valorado por el paciente. As, un esquizofrnico que manifiesta este trastorno utiliza el trmino pecera para referirse a un teatro. Dficit en la capacidad de abstraccin. Puede verse en retrasados mentales, esquizofrnicos y dementes y se expresa desde el punto de vista clnico por un pensamiento concreto estrechamente vinculado con las percepciones o sus evocaciones directas, sin posibilidades de captar esencias. As, en la exploracin de definiciones, analogas y refranes, se define una linterna como un tubo de metal con 2 pilas, en lugar de instrumento que proyecta luz y entre un auto y una bicicleta, la caracterstica comn sera que tienen ruedas en lugar de que son vehculos. Trastornos de las operaciones Son expresados por razonamientos, juicios y conclusiones que violan las leyes de la lgica y dan lugar a evidentes contradicciones y apreciaciones silogsticas como el tpico pensamiento descrito por Von Domarus en la esquizofrenia, en el que se identifican los
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sujetos cuando tienen iguales atributos los tres mosqueteros eran 3, nosotros somos 3, luego somos los 3 mosqueteros El pensamiento simtrico tambin se incluye en este grupo si Jos es el padre de Eduardo, Eduardo es el padre de Jos Finalmente existe el pensamiento mgico, totalmente apartado de las leyes lgicas. Funciones afectivas Estas funciones, exploradas mediante la observacin cuidadosa del enfermo en el dilogo y con la utilizacin de recursos que le permitan recordar situaciones afectivamente movilizantes, evidencian en la clnica importantes alteraciones de tipo cuantitativo y cualitativo y su valoracin semiolgica es fundamental para el diagnostico de muchos cuadros que implican riesgo para la vida del paciente o posibilidades de cursar hacia el deterioro si demora la institucin del tratamiento. Trastornos cuantitativos La hipertimia, hipotimia y atimia representan los trastornos cuantitativos y se caracterizan respectivamente por un estado de alegra exagerada, en la que el enfermo tiene la apreciacin falsa de haber satisfecho todas sus necesidades, como ocurre en el manaco; por un estado de tristeza y el abatimiento con afectacin global de las necesidades, como ocurre en los deprimidos de nivel neurtico o psictico; y por el grado mayor de tristeza que lleva incluso a la inmovilidad y al mutismo en las depresiones ms severas. Trastornos cualitativos Entre los trastornos cualitativos de la afectividad describiremos la ansiedad o estado de malestar impreciso con aprensin, desasosiego y expectacin de acontecimientos desagradables, junto a importantes componentes vegetativos difusos. Este es el sntoma cardinal de los trastornos neurticos. La apata, manifestacin principal en el deterioro esquizofrnico, se expresa por falta de respuesta a estmulos. Este sntoma, tambin llamado indiferencia, se expresa por la falta de inters ante estmulos significativos. El enfermo se muestra fro afectivamente ante la noticia de la muerte de su madre; como si no le importara. En la ambivalencia se expresan simultneamente 2 afectos contrapuestos: una enferma abofetea a su novio mientras le dice te quiero. Este sntoma es caracterstico de la esquizofrenia. La incongruencia afectiva o disociacin ideoafectiva, sntoma cardinal de la esquizofrenia, se expresa por respuestas afectivas contrarias al estimulo que las provoca. La noticia del fallecimiento de un ser querido origina alegra. En la irritabilidad, caracterstica de los cuadros neurastnicos, se evidencia una respuesta exagerada ante la dificultad o imposibilidad de satisfacer alguna necesidad y se manifiesta lo que popularmente se denomina explosin. La euforia es, como la hipertimia, un estado de alegra exagerada, pero a diferencia de sta, la alegra es artificial, no contagiosa y el propio paciente no sabe explicarla. Es frecuente en esquizofrnicos y en pacientes orgnicos. Finalmente, la disforia es un estado permanente de mal humor con frecuentes crisis de violencia verbal o psquica.

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Conducta Al explorar esta esfera debemos distinguir 2 fases ntimamente imbricadas: la psicomotriz o de accin implcita y la de conducta manifiesta o de accin explcita. La primera se refiere a la voluntad, disposicin, preparacin y planeamiento de la accin, en tanto que la segunda es la accin propiamente dicha. Un corredor en la posicin de arrancada, esperando el disparo de salida, ejemplificara a modo de smil la accin implcita y el mismo corredor, en plena actividad competitiva, representara la accin explcita. Debe destacarse, sin embargo, que el limite entre ambas fases no es en modo alguno tan preciso en la clnica, pues existe una comprensible imbricacin. La semiotcnica es, fundamentalmente, la observacin cuidadosa. Fase psicomotriz o de accin implcita Describamos los trastornos bsicos de la primera fase, es decir, la fase psicomotriz o de accin implcita; ellos son: la hiperbulia, caractersticas de los manacos y expresada por una exagerada disposicin a la accin: la hipobulia, cuya esencia es la disminucin patolgica de dicha disposicin, que llega en grados extremos a la abulia o carencia de sta. Estos 2 sntomas son frecuentes en los esquizofrnicos. Fase de conducta manifiesta o de accin explcita Entre los trastornos de la fase de conducta manifiesta o fase de accin explcita consideramos aquellos que se manifiestan en la actividad motora, as como los de las necesidades, hbitos y lenguaje. Trastornos de la actividad motora Esta puede estar aumentada a expensas de los movimientos voluntarios fundamentalmente y entonces hablamos de hipercinesia, trastorno acompaante de la ansiedad y si predominan los movimientos involuntarios estaremos en presencia de la agitacin, tpica de los cuadros disociados y de los trastornos orgnicos con toma de conciencia. La disminucin de la actividad motora voluntaria es la hipocinesia y su abolicin, la acinesia o estupor, estos sntomas son caractersticos de los cuadros depresivos y tambin de algunas reacciones de estrs agudo y disociativas. Existen, adems, trastornos de tipo cualitativo en esta fase, como la catalepsia, expresada por estupor con hipertonia, frecuente en la esquizofrenia y la estereotipia, de una raz griega que significa molde o patrn y cuya esencia es la repeticin idntica de movimientos sin propsito, como tocarse la cabeza o abrir y cerrar las manos. Este sntoma es caracterstico de los esquizofrnicos crnicos que tambin presentan manerismos, es decir, movimientos parsitos, sin finalidad alguna, que se superponen o agregan a un movimiento con propsito. Por ejemplo, un enfermo, para encender un cigarro, describe primero 3 crculos en el aire con la mano que porta el fsforo. El negativismo es un sntoma caracterstico de los cuadros catatnicos y su esencia es la oposicin o ausencia de respuesta ante peticiones u ordenes del explorador. La obediencia automtica es justamente lo contrario y sustituye, a veces, al sntoma anterior en los mismos pacientes. La flexibilidad crea es tpica de los estupores catatnicos, en los que la inmovilidad e hipertonia permiten colocarlas articulaciones estticas en forma similar a lo que se lograra

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con un mueco de cera. La compulsin es la obsesin llevada a la accin. Se ve en los trastornos obsesivocompulsivos. Trastornos de las necesidades. Junto a las necesidades bsicas de alimentacin, reproduccin y defensa presentes en toda la escala animal, el hombre posee otras igualmente elementales, como son la necesidad de dormir y la de relacionarse con sus semejantes. Necesidad de sueo. Los sntomas relacionados con la necesidad de dormir son: el insomnio y la hipersomnia. El insomnio puede manifestarse en su forma vespertina o matutina segn afecte la etapa inicial del dormir o la final y el insomnio intermitente, expresado por la interrupcin frecuente del dormir. La primera variante es tpica de los estados ansiosos, la segunda de las depresiones y la tercera, de los cuadros astnicos fundamentales. La hipersomnia, que es la contrapartida de el insomnio, puede verse tambin el algunas depresiones y cuadros astnicos, pero la mayor significacin clnica que tiene para el mdico general est en que muchas veces expresa cuadros de hipertensin endocraneana antes de que aparezcan manifestaciones ms ruidosas. La hipersomnia con lentificacin del pensamiento debe hacer sospechar siempre esta posibilidad. Adems de stos trastornos incluibles entre las disomnias, existen otros como las pesadillas, terror nocturno y sonambulismo, descritos entre las parasomnias. Necesidad de alimentacin. Entre los trastornos relacionados con esta necesidad estn la anorexia, muy frecuente en las depresiones y la bulimia, caracterstica de algunos cuadros psicticos, donde la ingestin de alimentos es exagerada. La coprofagia, manifestada en su forma ms tpica por ingestin de materias fecales, que puede ser ampliada conceptualmente a todo producto no comestible y entonces tendra igual significado en la pica. Esta manifestacin es frecuente en retrasados mentales severos y dementes. Necesidad de defensa. Las necesidades de defensa de un paciente pueden estar aumentadas y dar lugar a sntomas como la pusilanimidad, que es la intolerancia al dolor fsico, propia de los pacientes con personalidad histrinica y de algunos hipocondracos y retrasados mentales. Tambin puede estar disminuidas y expresarse por la algofilia o gusto por el dolor, sobre todo fsico, frecuente en esquizofrnicos, la automutilacin, manifestada por el dao voluntario de la integridad fsica con seccin de alguna parte del cuerpo, como dedos o genitales externos, conducta de esperar en algunos esquizofrnicos, epilpticos y retrasado mentales severos, o por la conducta suicida, que puede presentar entre sus modalidades de forma ampliada, en la cual el enfermo mata tambin a otras personas por diferentes razones que incluyen la de evitarles el sufrimiento despus de su gesto autoqurico. Necesidad sexual. Las manifestaciones patolgicas relacionadas con las necesidades sexuales son, esencialmente, el hipererotismo, donde se evidencia un aumento anormal de stas como ocurre en los manacos y su contrapartida el hipoerotismo, muy frecuente en los deprimidos. Otras manifestaciones sern tratadas en el captulo de trastornos y desviaciones sexuales. Necesidad de relacin. La alteracin de las necesidades de relacin se expresa por el retraimiento o alejamiento del grupo social, conducta frecuente en el deprimido y por la hipersociabilidad, caractersticas del manaco.

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Trastornos de los hbitos Este aspecto, explorable por la observacin y el interrogatorio del paciente o sus familiares, es de gran significacin para el diagnostico de afecciones que modifiquen temporal o permanentemente la personalidad del enfermo, como ocurre en brotes esquizofrnicos agudos o cuando esta enfermedad sigue un desarrollo crnico. En las demencias tambin pueden apreciarse deterioro en los hbitos estticos, higinicos, alimentarios, sexuales, recreativos, laborales, culturales e interpersonales, as como modificaciones sustanciales en la escala de intereses y valores personales. Es por ello que en las afecciones referidas se recoge, frecuentemente, la informacin familiar de que el paciente se comporta como si fuera otra persona. Trastornos del lenguaje Los ms frecuentes son la disfemia o gagueo, que puede verse en orgnicos; la taquilalia, tpica del ansioso; la coprolalia o lenguaje obsceno del catatnico, hebefrnico y el manaco, as como tambin la ecolalia o repeticin automtica de las palabras que se escuchan, tpica del catatnico y de algunos retrasados mentales. Recomendaciones al mdico general Como puede apreciarse, lo antes expresado se cumple y profundiza en servicios especializados, pero el mdico prctico utilizar slo sus aspectos o categoras esenciales y profundizar en algn sentido nicamente cuando sospeche alteraciones ms significativas. Como sugerencias prcticas permtasenos exponer las ideas siguientes: Desarrolle sus habilidades en la observacin general del enfermo y obtendr datos muy valiosos. Evite a toda costa el interrogatorio inductor usted oye voces, verdad? Cuando obtenga un sntoma importante, pida al enfermo que le explique su vivencia. Este es el texto vivencial demostrativo, de Lpez Ibor, de gran valor para dar confiabilidad a la referencia. En ocasiones deje hablar libremente al paciente y valore el curso de su pensamiento. Evite las preguntas que puedan afectar la autoestima del enfermo. Al concluir la exploracin asegrese de poder tener una apreciacin general de las funciones de sntesis, cognoscitivas, afectivas y conativas. Valore si el nivel general de funcionamiento del paciente en la entrevista es el esperado para su grado de desarrollo. Recuerde que el primer escaln diagnostico es la identificacin del sntoma y que su examen ser ms efectivo mientras mejor relacin haya establecido con su enfermo. Sndromes cerebrales orgnicos agudos y crnicos. Caractersticas generales Se denomina as a los sndromes cerebrales que tienen como substrato alteraciones estructurales evidenciables por los medios actualmente al alcance de la ciencia- en el encfalo o sus envolturas. La clasificacin en agudos y crnicos se establece, en esencia, por sus posibilidades de reversin, se llama agudos a los que pueden regresar totalmente y crnicos a los restantes.

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Sndromes cerebrales orgnicos agudos Estos sndromes expresan un serio compromiso funcional del tejido cerebral como consecuencia de alteraciones metablicas significativas. Su comienzo es, por lo general, brusco y se caracterizan fundamentalmente por trastornos de las funciones de sntesis y cognoscitivas, con la afectacin del nivel de vigilia como sntoma cardinal. Dificultan seriamente la adaptacin creadora del sujeto a su medio, aunque tienden a evolucionar en breve plazo a la curacin con restitucin total cuando la enfermedad que expresan es correctamente diagnosticada y tratada. En otras circunstancias pueden evolucionar el deterioro irreversible e incluso a la muerte. Si seguimos como marco de referencia el grado de alteracin de la conciencia en estos sndromes, podramos establecer un continuo que tendra como extremos la obnubilacin y el coma, el orden creciente de severidad estn dado en este sentido: obnulacin-deliriumsndrome oniroide-estado crepuscular-confusin-coma. Expondremos a continuacin los aspectos esenciales de los referidos sndromes y para ello resaltaremos cada uno de los hallazgos ms relevantes, as como las entidades ms significativas entre las que pueden presentarse. Sndrome de obnubilacin Su nombre etimolgicamente significa ver a travs de una nube y, en efecto, como consecuencia de la elevacin patolgica del umbral de estimulacin de los analizadores, el enfermo no slo ve, sino tambin oye, siente, huele y degusta como si entre los estmulos y l existieran obstculos sensoperceptivos. El paciente obnubilado disminuye sus posibilidades de percatarse de lo que ocurre en su entorno y slo responde a estmulos ms intensos que los habituales, su pensamiento es lento y algo perseverante, pero sin serias distorsiones en su contenido: la afectividad, est embotada y los movimientos disminuidos y lentos. Veamos sus manifestaciones en los distintos aspectos del examen psiquitrico, donde sealaremos en negritas los componentes ms relevantes del sndrome. Descripcin general: enfermo tranquilo, hipomimico, con descuido en los hbitos si no le auxilia. Funciones de sntesis: vigilia baja, atencin distrctil, memoria disminuida, orientacin muy grosera. Funciones de relacin: afectadas globalmente. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: sin sntomas productivos, lo ms significativo es la necesidad de utilizar estmulos fuertes para lograr la comunicacin, pensamiento lento. Funciones afectivas: indiferencia. Conducta: abulia e hipocinesia. Clsicamente se describa en la tifoidea, pero puede verse en otras afecciones sistemticas severas o en cuadros meningoenceflicos y tumores cerebrales. Sndrome del delirium Su denominacin implica, etimolgicamente, deformacin o desviacin de la realidad y es un cuadro muy aparatoso en el que el paciente corre importante riesgo de accidente si no es protegido. En este sndrome la toma de vigilia es mayor y existen, adems, importantes trastornos sensoperceptivos, sobre todo visuales y tctiles, cuyo contenido, habitualmente
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desagradable o terrorfico determina el estado afectivo y la conducta frecuentemente defensiva o de escape, lo que determina agitaciones a grandes espacios con peligros como la defenestracin. Una de sus manifestaciones de ms valor diagnstico es la falsa orientacin fluctuante, expresada por momentos de orientacin seguidos de inmediato por una desorientacin total. Descripcin general: paciente agitado, sudoroso y tembloroso. Funciones de sntesis: vigilia baja; atencin distrctil; memoria disminuida con evocacin residual despus de superado el cuadro; comprensin disminuida; orientacin fluctuante que le permite, en ocasiones; ubicarse en espacio y persona, aunque instantes despus se muestra totalmente desorientado. Funciones de relacin: afectadas globalmente. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucinatoria, sobre todo visual y tctil, cuyas temticas ms frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman, o los temas csmicos o catastrficos en los que el paciente se siente en riesgo de muerte o agresin, a veces las alucinaciones son agradables y en forma de miniaturas, pensamiento disgregado y perseverante y su temtica guarda relacin con las alucinaciones. Funciones afectivas variables, segn las alucinaciones, pero con frecuencia hay ansiedad y terror. Conducta: agitacin a grandes espacios, generalmente en defensa ante sus presuntos agresores y determinantes de riesgo, como lanzarse al vaco o golpearse en las huidas si no es protegido; los temblores son muy significativos, sobre todo en el delirium alcohlico, que es el ms caracterstico. Este sndrome puede presentarse en otras intoxicaciones externas e internas, as como en procesos infecciosos severos o traumatismos craneales. Sndrome oniroide Este cuadro, etimolgicamente vinculado con la ensoacin, tiene caracterstica ms relevante la actividad contemplativa y apacible del enfermo ante su riqueza alucinatoria de tipo visual y de carcter escnico, es decir, alucinaciones en 2 dimensiones, justamente como si presenciara una pelcula. En este sndrome la afectividad y la conducta se ven poco afectadas excepto en lo referente a la pasividad producto del carcter generalmente neutro de sus trastornos sensoperceptivos. Descripcin general: paciente en actitud contemplativa, hipommico, con descuido de hbitos si no hay tutora. Funciones de sntesis: vigilia baja; atencin distrctil, excepto en lo relativo a sus vivencias alucinatorias en las que generalmente aparenta estar hiperconcentrado; memoria disminuida al superar el cuadro; tomada la orientacin alopsquica, conservada la autopsquica. Funciones de relacin: globalmente afectadas, comprensin disminuida. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucinatoria visual de tipo escnica con temticas no angustiosas que explican su pasividad ante las vivencias; pensamiento disgregado, divagante y lento. Funciones afectivas: beatifica complacencia. Conducta: contemplativa, inmvil. Al superar el cuadro se expresan vivencias de desrealizacin y recuerdos fragmentarios de lo ocurrido, no as de las alucinaciones que generalmente son evocadas. Puede verse en cuadros txicos y spticos, as como con posterioridad a traumas craneales.
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Sndrome de estado crepuscular Su denominacin se refiere, en esencia, a la afectacin de la conciencia expresada clnicamente por la desorientacin mantenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado el cuadro. Existen 2 modalidades: la pasiva u ordenada y la desordenada o agitada, que es precisamente la ms frecuente y por ello ser objeto de nuestra descripcin fundamental. La forma pasiva es la que posibilita las fugas epilpticas, en las el enfermo en forma automtica es capaz de alejarse hasta miles de kilmetros de su hogar en viajes sin propsito voluntario y despertar sbitamente, sin recordar nada de lo ocurrido, luego de haberse comportado en forma similar a la de un sonmbulo. La forma desordenada es de instalacin y terminacin sbita. Constituye una de las ms importantes emergencias psiquitricas por su frecuente carcter agresivo y destructivo y en ella el enfermo se enfrenta a sus alucinaciones de contenido amenazador. Descripcin general: enfermo agitado, sudoroso y agresivo. Funciones de sntesis: nivel de vigilia muy bajo, atencin distrctil para temas ajenos a sus vivencias alucinatorias, amnesia total al concluir el cuadro a diferencia del delirium y el sndrome oniroide donde la norma es la posibilidad de evocar fragmentariamente lo ocurrido, comprensin disminuida y desorientacin total y sin fluctuaciones. Funciones de relacin: toma de las funciones de relacin. Capacidades intelectuales: toma de las capacidades intelectuales. Funciones cognoscitivas alucinaciones, sobre todo visuales, terrorficas, pensamiento y lenguaje prcticamente nulos. Funciones afectivas: agresividad, ansiedad, pnico. Conducta: agresiva, destructiva, fugitiva y vinculada con las alucinaciones. Este sndrome puede ser expresin de la epilepsia, de algunas intoxicaciones y de traumas craneales. En ocasiones es consecuencia de la ingestin de alcohol en sujetos con terreno disrtmico. Sndrome de confusin mental Expresivo de un alto grado de disfuncin cerebral, es llamado tambin amencia, trmino que destaca la ausencia casi total de psique. Este es el sndrome expresivo del mayor grado de toma de conciencia, luego del sndrome de ataque convulsivo en su etapa postictal o del sndrome comatoso. La afectacin del fenmeno psquico es de tal magnitud que slo por inferencia clnica se presume la existencia de ilusiones visuales. El pensamiento muestra un alto grado de incoherencia que impide la comunicacin y la conducta se hace muy rudimentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la cama, a diferencia de la que se presenta en el delirium. La perplejidad es un elemento d primer orden para el diagnstico. Descripcin general: se describe el enfermo como en agitacin limitada a su cama, con movimiento sin propsito como enrollar la sbana- que se denominan movimientos carflicos, de alto valor diagnstico; la expresin facial es de perplejidad. Funciones de sntesis: vigilia a punto de abolirse, atencin muy distrctil, memoria abolida, comprensin abolida, desorientacin total y sin fluctuaciones. Funciones de relacin: abolidas. Capacidades intelectuales: prcticamente nulas. Funciones cognoscitivas: predominio de ilusiones visuales inferidas por la observacin del enfermo, pensamiento incoherente.
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Funciones afectivas indiferencia. Conducta: agitacin limitada a veces con caractersticas profesionales; el enfermo repite movimientos propios de su trabajo habitual. Este sndrome es frecuente en las intoxicaciones, infecciones y traumas severos, as como en accidentes cerebrovasculares y desbalances metablicos sistmicos. Otros sndromes cerebrales orgnicos agudos Nuestros profesores describen tambin el sndrome de ataque convulsivo, que es el estado de coma transitorio que acompaa a los cuadros de disritmia cerebral paroxstica en forma de gran mal, ya sea sta primaria o consecutiva a una epilepsia focal que se generaliza. El sndrome comatoso es el extremo del conducto descrito. Debe destacarse que en la mayora de los casos los sndromes se superponen y mezclan sus componentes sintomticos, aunque generalmente predominan las manifestaciones de cualquiera de ellos. Igualmente sealaremos que algunos de estos sndromes pueden ser expresivos de cuadros disociativos ante situaciones de gran estrs o en personalidades histrinicas. Sndromes cerebrales orgnicos crnicos. En forma opuesta a los sndromes orgnicos agudos, en este caso las alteraciones del nivel de vigilia o de las sensopercepciones no existen o son prcticamente despreciables, en tanto que sobresale la afectacin de las capacidades intelectuales y del carcter. En esta categora estudiaremos los sndromes oligofrnico, demencial, amnsiconfabulatorio y apatoablico. Como vemos, la esencia de estos sndromes es la desorganizacin de la personalidad. Sndrome oligofrnico De oligo (poco), se expresa por un rendimiento general subnormal, acusado sobre todo en las capacidades intelectuales del sujeto. Las funciones psquicas del paciente remedan las de un nio, cuya edad estara en razn inversa al grado de severidad del sndrome. Es decir, mientras ms severo sea ste, ms reducida ser la edad del modelo propuesto hasta llegar, en los casos ms profundos, a comportamientos en nada distinguibles de los presentados en un nio de pocos meses de vida. Descripcin general: frecuentemente distrados, descuidado en su presencia. Funciones de sntesis: vigilia normal, atencin distrctil, la memoria puede estar aumentada en forma mecnica, desorientacin slo en los casos ms graves. Funciones de relacin: afectadas globalmente, comparables a las de un nio. Capacidades intelectuales: muy disminuidas. Funciones cognoscitivas: no alteraciones sensoperceptivas, pensamiento concreto. Funciones afectivas: respuestas infantiles como intolerancia a frustraciones, incapacidad para posponer satisfacciones, cambios afectivos buscos, dependencia, sugestibilidad. Conducta: inconsistente y pueril, adaptacin creadora limitada. Este sndrome puede expresar las distintas formas de retraso mental de causas prenatales, perinatales y posnatales en las primeras etapas de la vida.
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Sndrome demencial Este sndrome se caracteriza, en esencia por la prdida de las capacidades intelectuales, luego de que stas hayan alcanzado un desarrollo normal y por el deterioro de otros aspectos de la personalidad. Esquirol, un discpulo de Pinel, deca que el oligofrnico era un pobre que siempre haba sido pobre y el demente es un pobre que antes fue rico. Una caracterstica importante del sndrome demencial es la relativa precocidad con que aparecen los trastornos de la memoria reciente y la afectacin proporcionalmente mayor de las capacidades ejecucionales que las verbales, que tienden a conservarse hasta etapas ms avanzadas. Los comportamientos erticos y el instrumento del apetito hasta conformar un cuadro de bulimia son tambin elementos importantes del sndrome, durante cuyo establecimiento la familia asiste al desmoronamiento progresivo y habitualmente irreversible de la personalidad del paciente. Descripcin general: aspecto descuidado, comunicacin limitada. Funciones de sntesis: vigilia normal; atencin distrctil; memoria muy tomada, sobre todo la de fijacin, aunque despus se afecta tambin la de evocacin; desorientacin en casos avanzados. Funciones de relacin: globalmente afectadas. Capacidades intelectuales: muy disminuidas. Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo a veces delirante. Funciones afectivas indiferencia o labilidad segn los casos, explosividad. Conducta: afeccin de hbitos, trastornos globales de las necesidades. Este sndrome, de gran significacin clnica para el mdico general, expresa afecciones como la arteriosclerosis cerebral, la demencia de Alzheimer, la sfilis cerebral, la demencia postraumtica, la epilptica, la posinfecciosa y otras muchas. Sndrome amnesiconfabulatorio En su forma ms caracterstica se manifiesta por amnesia notable y por confabulaciones que llenan los vacos de la memoria. Este sndrome, muy cercano al demencial, se caracteriza, sin embargo, por la hegemona de los trastornos de memoria sobre la afectacin de las capacidades intelectuales y la personalidad, que en las primeras etapas no resultan tan relevantes. Las confabulaciones muchas veces dominan el cuadro sintomtico. Descripcin general: aspecto descuidado, distrado. Funciones de sntesis: vigilia normal, atencin distrctil, memoria muy tomada, sobre todo la de fijacin reciente, hasta el punto en que el enfermo olvida que minutos antes recibi la visita de su esposa en la sala, hay tambin confabulaciones; orientaciones sorpresivamente bastante conservada pese a la afectacin amnsica; llama la atencin el desenvolvimiento del paciente a pesar de la alteracin de su memoria. Capacidades intelectuales disminuidas. Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo. Funciones afectivas: generalmente apata, a veces labilidad o rigidez afectiva. Conducta: hipobulia o abulia, descuido de hbitos, alteraciones de necesidades de sueo y alimentacin.

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Puede expresar complicaciones tardas del alcoholismo crnico y secuelas de infecciones o traumas enceflicas, sobre todo si estos daan el hipocampo. Sndrome apatoablico Los sntomas cardinales son la apata o indiferencia afectiva y la abulia. En grados extremos puede llegar a peligrar la vida por falta de alimentacin. Como consecuencia de los 2 sntomas cardinales, el enfermo se retrae y su pensamiento se hace autista, lo que acelera y magnifica su inadaptacin creadora al medio. Descripcin general: aspecto descuidado, facies indiferente. Funciones de sntesis: vigilia normal, atencin distrctil, hipomnesia, se puede llegar a la desorientacin aptica. Funciones de relacin: muy afectadas. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: sntomas residuales en sensopercepciones y pensamiento, curso asociado lentificado. Funciones afectivas: indiferencia. Conducta: abulia, hipocinesia, toma de necesidades, toma de hbitos. Adems de expresar cuadros cerebrales graves de tipo txico, infeccioso o traumatismo, este sndrome es muy frecuente en estadios avanzados de la esquizofrenia. SINDROMES NEURTICOS Sndrome depresivo De alta relevancia por conducir frecuentemente, en sus formas ms severas, al suicidio. Sus caractersticas esenciales son la tristeza, la afectacin de las necesidades y la disminucin de la celeridad asociada y de la actividad motora. Su esencia neurofisiopatolgica es la inhibicin del sistema nervioso en sus niveles superiores y tambin el desfase de los ritmos circadianos. Clnicamente, la aparente reduccin de las potencialidades intelectuales del paciente en fase aguda es de tal magnitud que muchas veces se confunde con etapas comenzantes de los cuadros demenciales. Descripcin general: aspecto descuidado y postura flexionada en los casos ms severos. Funciones de sntesis: vigilia normal, atencin hiperconcentrada, memoria disminuida, orientacin conservada. Funciones de relacin: minusvalia, retraimiento, reduccin de intereses. Capacidades intelectuales, conservadas. Funciones cognoscitivas: sensopercepciones generalmente sin alteraciones; pensamiento de curso lento; ideas hipocondracas y en casos severos, ideas delirantes e ideas suicidas. Funciones afectivas: hipotimia, ansiedad. Conducta: hipobulia, hipocinesia; alteracin de hbitos, toma de necesidades con insomnio, anorexia, hipoerotismo, aislamiento social, disminucin de las necesidades vitales. Debe destacarse que el sndrome depresivo tiene 2 niveles de profundidad: el neurtico, en el que las manifestaciones son atenuadas y el psictico, en el que el cuadro es florido e intenso. La diferenciacin de estos 2 grados de severidad se har al valorar, en el nivel psictico, la presencia de: lentificacin psquica y motora, ideas delirantes de tipo nihilista o de negacin, autorrecriminaciones, toma severa de las necesidades con prdida notable de peso, insomnio intenso y gran afectacin de la adaptacin creadora al medio.

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El sndrome depresivo, en sus niveles menos profundos, se ve en los trastornos de adaptacin, en la distimia y en los episodios depresivos leves y moderados, en el nivel profundo puede ser expresivo de las formas graves de los trastornos bipolares, de los episodios depresivos, recurrentes o no, y de los trastornos depresivos orgnicos. Sndrome afectivoansioso. La ansiedad, con su expresin subjetiva y objetiva, es la manifestacin cardinal de este sndrome. El sustratum neurofisiopatolgico es el correspondiente a la preparacin para la lucha o la huida, y existe una relevante ortosimpaticotonia expresada en sus manifestaciones vegetativas difusas. El desasosiego y la expectativa de desastres, as como la actividad motora aumentada, sobre todo en pequeos movimientos, son sus ms relevantes expresiones. Descripcin general: aspecto angustiado, pupilas dilatadas, manos fras y sudorosas. Funciones de sntesis: vigilia normal o alta, atencin discretamente hipervigilante, memoria algo disminuida, orientacin conservada. Funciones de relacin: conservadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: cenestopatas ocasionales, pensamiento acelerado, temor a enloquecer o morir, expectacin de noticias desagradables. Funciones afectivas: ansiedad, irritabilidad, disforia. Conducta: hiperbulia, hipercinesia, sobre todo en los pequeos movimientos, afectacin variable de necesidades, con insomnio vespertino como elementos caractersticos. Este cuadro se acompaa de manifestaciones vegetativas difusas como taquicardia, palpitaciones, hiperhidrosis palmar, piloereccin, crisis vasculares e hipermotilidad intestinal. El sndrome puede ser expresivo de los trastornos de ansiedad generalizada, del estrs postraumtico y de adaptacin. Sndrome Hipocondraco. Caractersticas Generales. Aqu los elementos esenciales son la excesiva preocupacin por la salud, el constante temor a la muerte y la auto-observcin continua de las funciones corporales ms significativas. A diferencia de ls manifestaciones de los trastornos de sonatizacin y ficticio, donde el nfasis en las preocupaciones se proyecta el sntoma y su atencin, en el sndrome que nos ocupa el trasfondo comn es el temor a la muerte por va de alguna afeccin de mal pronstico. Estos cuadros, frecuentemente asociados con mecanismos de hiperventilacin, arrojan el examen los siguientes datos: Descripcin general: comunicacin desarrollada en terminologa mdica. Funciones de sntesis: vigilia normal, atencin dirigida hacia las funciones corporales con hiperconcentracin, memoria conservada, orientacin conservada. Capacidades intelectuales normales. Funciones cognoscitivas: cenestopatas y, en los casos ms severos, pueden presentarse alucinaciones y delirios. Funciones afectivas: ansiedad, hipotimia. Conducta reiteradas visita sin justificacin objetiva al mdico, discreta toma de las necesidades.

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Este sndrome puede expresar la neurosis hipocondraca o integrar el cuadro clnico de la depresiones, tanto en nivel neurtico como psictico. Sndrome Astnico. Caractersticas Generales. Sus constituyentes esenciales son el fcil agotamiento o cansancio y la irritabilidad, que lleva a frecuentes cuadros de disforia y explosividad. La intolerancia a los ruidos y las dificultades de atencin y memoria son tambin relevantes. .Los hallazgos en el examen psiquitrico con los siguientes: Descripcin general: aspecto expresivo de cansancio. Funciones de sntesis: vigilia normal, atencin discretamente distrctil, hipomnesia de fijacin y evocacin, orientacin normal. Funciones de relacin: conservadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: hiperestesia, cenestopatas, torpeza asociativa. Funciones afectivas: Irritabilidad y disforia. Conducta: agotamiento fcil, sueo fsico, disfunciones sexuales. Este sndrome puede ser expresivo de la neurastenia de los trastornos de adaptacin y de afecciones postraumticas.

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