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2009 Argentina Alergia a Proteinas de La Leche de Vaca.

2009 Argentina Alergia a Proteinas de La Leche de Vaca.

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Pediatría práctica

Arch Argent Pediatr 2009; 107(5):459-470 / 459

Alergia a la proteína de la leche de vaca. Propuesta de Guía para el manejo de los niños con alergia a la proteína de la leche de vaca
Cow’s milk proteín allergy. Proposed guidelines for the management of children with cow’s milk protein allergy
Dra. Marina Orsia, Dra. Adriana Fernándezb, Dr. Francisco R. Follettc, Dra Silvia Marchisoned, Dra. Graciela Saiege, Dra. Verónica B. Busonia, Dr. Omar Tabaccof y Dra. Carmen Tocag
RESU
Pediatría práctica

Arch Argent Pediatr 2009; 107(5):459-470 / 459

Alergia a la proteína de la leche de vaca. Propuesta de Guía para el manejo de los niños con alergia a la proteína de la leche de vaca
Cow’s milk proteín allergy. Proposed guidelines for the management of children with cow’s milk protein allergy
Dra. Marina Orsia, Dra. Adriana Fernándezb, Dr. Francisco R. Follettc, Dra Silvia Marchisoned, Dra. Graciela Saiege, Dra. Verónica B. Busonia, Dr. Omar Tabaccof y Dra. Carmen Tocag
RESU

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Arch Argent Pediatr 2009; 107(5):459-470
 / 459
 
C
uadro
1.
Deniciones
•Alergiaalimentaria:
Es una reacción adversa con participación del sistema inmunitario dirigidacontra el componente proteico del alimento.
•Atopia:
 
Es la predisposición genética para el desarrollo de alergia con presencia de anticuerpos
especícos (IgE) en la sangre.
•Intolerancia:
Es una reacción adversa a un alimento no relacionada a mecanismo inmunológico;por ejemplo: intolerancia a la lactosa, que es la más común en la infancia.
•Reaccionestóxicas:
Hongos
(Amanita phalloides)
 , bacterias
(
estalococo
y Salmonella).
•Reaccionespsicosomáticas:
 
Desagrado personal por algún alimento (olor, aspecto, historiafamiliar). Son frecuentes y causan gran confusión al pediatra y especialistas. No sonreproducibles cuando el paciente ingiere el alimento en forma ciega.
RESUMEN
El diagnóstico y manejo de la alergia a la pro-teína de leche de vaca es un verdadero desafíoen la práctica pediátrica. Como se trata de unapatología que pareciera estar aumentando ennuestro medio, de un modo similar a lo comu-nicado en otras latitudes, hemos consideradoconveniente proponer una normalización de lanomenclatura y de la metodología diagnóstica.Un grupo de pediatras especialistas se ha reuni-do para realizar una “Propuesta de Guía para elmanejo de los niños con alergia a la proteína dela leche de vaca”.El objetivo ha sido difundir el conocimiento ac-
tual de la siopatología, factores ambientales y
sus manifestaciones clínicas, para colaborar conel pediatra mediante algoritmos que faciliten sumanejo integral.
Palabras clave:
alergia, proteína de leche de vaca,niños, guía.
SUMMARY
Cow’s milk allergy is a growing concern in thepractice of pediatrics. The impression of an in-creasing incidence, similar to what has been re-ported in other latitudes, has determined theneed for guidelines to help in the diagnosis andtreatment of this disease.A group of pediatric specialists met to discussthe “state of the art” and propose local guideli-nes to deal with cow’s milk allergy.The aim has been to contribute in the understan-ding of the pathophysiology, environmental fac-tors, and clinical expressions of this problem, andhelp pediatricians in the overall management.
Key words:
cow’s milk protein, allergy, children, guidelines.
INTRODUCCIÓN
Las reacciones adversas a los ali-mentos incluyen cualquier reacciónanómala producida ante su ingesta.Se clasifican en intolerancias y alergiasalimentarias. La intolerancia alimenta-ria se produce frente a componentestóxicos, químicos o por factores pro-pios del huésped (por ejemplo: intole-rancia a lactosa por déficit enzimáticode lactasa)
1
 
(Cuadro 1)
.Se define como alergia alimentariaa las reacciones de hipersensibilidadiniciadas por el mecanismo inmunita-rio específico ante la presencia de unantígeno alimentario.
2
Un conceptoimportante es que una reacción alér-gica se puede presentar únicamenteante una proteína. La capacidad de loscomponentes proteicos de “estimular”al sistema inmunitario es tanto mayorcuanto mayor es su tamaño y su peso
Alergiaalaproteínadelalechedevaca.PropuestadeGuíaparaelmanejodelosniñosconalergiaalaproteínadelalechedevaca
Cow’s milk proteín allergy. Proposed guidelines for themanagement of children with cow’s milk protein allergy
a. Servicio deGastroenterología-Hepatologíay TrasplanteHepatointestinalPediátrico.
Hospital Italiano de
Buenos Aires. b. Servicio deNutrición yDietoterapia.Hospital de Niñosde La Plata.c. Servicio deGastroenterología yNutrición Pediátrica.HospitalUniversitarioAustral. Pilar.d. Servicio deGastroenterologíay Hepatología.
Hospital Infantil
de Córdoba.e. Servicio deGastroenterología.Hospital Pediátrico“Dr. HumbertoNotti”. Comité deGastroenterología.SAP. FilialMendoza.f. Sanatorio de Niñosy Hospital Españolde Rosario.g. Hospital Nacional“Prof. AlejandroPosadas”.
Conflicto de intereses:
Ver página ???
Correspondencia
:Dra. Marina Orsimarina.orsi@hospitalitaliano.org.arRecibido: 5-1-09Aceptado: 27-4-09
Dra. Marina Orsi
a
 , Dra. Adriana Fernández
 b
 , Dr. Francisco R. Follett
c
 ,Dra Silvia Marchisone
d
 , Dra. Graciela Saieg
e
 , Dra. Verónica B. Busoni
a
 ,Dr. Omar Tabacco
y Dra. Carmen Toca
g
Pediatríapráctica
 
460 / 
Arch Argent Pediatr 2009;107(5):459-470
Pediatría práctica
molecular.
2
Esta base inmunológica la distinguede otras reacciones adversas
(Figura 1)
. La alergiaalimentaria puede ser mediada por anticuerpos
IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE.
Durante el primer año de vida, la proteína dela leche de vaca (PLV) suele ser la primera pro-teína a la cual se enfrentan los niños con lactanciamaterna o sin ella;
3
constituye la forma de alergiaalimentaria más frecuente en los primeros mesesde la vida y su prevalencia oscila en 2-7,5%.
4
Ha-cia la edad adulta disminuye progresivamente.La alergia a la proteína de la leche de vaca(APLV) se puede encontrar inclusive en niñosalimentados exclusivamente con leche materna.Su incidencia en este grupo es baja, de aproxima-damente el 0,5%. Su presentación, en general, esleve-moderada, dado que la concentración de laproteína de la leche de vaca en la leche humana es100.000 veces menor que en la leche de vaca.
4
Dados el gran número de diagnósticos erró-neos, percepciones exageradas y elevada preva-lencia de autodiagnóstico, ante un paciente consintomatología compatible con APLV, es menesterestablecer un diagnóstico correcto. Esta situaciónpodría poner en riesgo nutricional innecesario a
F
igura
2.
Factores predisponentes
Alergia:reaccióninmunológica
Exposición:
- Barrera intestinal- Permeabilidad
- Microora bacteriana
 Factores ambientales:-
Antígenos
- Inmunomoduladores
Genética:
- Historia familiar- Exposición intrauterina
- Inmunidad
innata/adaptativa
estos pacientes, además de modificar sus hábitosalimentarios, con importantes consecuencias a ni-vel médico y social.El propósito de este grupo de trabajo fue ela- borar un algoritmo diagnóstico que permita mejo-rar las habilidades diagnósticas y terapéuticas delpediatra, gastroenterólogo, nutricionista, alergistae inmunólogo pediatra que pueda verse involu-crado en el manejo de lactantes o niños con estaproblemática clínica.
FISIOPATOLOGÍA
Dos de cada tres niños con APLV tienen ante-cedentes familiares de atopia, asociado más fuer-temente al fenotipo materno. El riesgo de atopiase incrementa cuando los padres o hermanos pre-sentan una enfermedad atópica (20-40% y 25-30%,respectivamente) y es aun mayor si ambos padresla tienen (40-60%).
4
El aumento de la permeabi-lidad intestinal depende de factores genéticos.
5
Parecería haber entonces una predisposicióngenética, pero la expresión fenotípica de alergiadepende de una compleja interacción entre losfactores genéticos y ambientales en los primerosmeses de la vida
(Figura 2)
.
F
igura
1.
Reacciones adversas a la leche de vaca
Alergiaala
 
proteínadelaleche
Mediadas por IgE
Anticuerpos alergénicos IgE Mastocitos y basólos
Intoleranciaa
 
lalechedevaca
No mediadas por IgE
 Mediación por linfocitos
 
Lesión epitelial gastrointestinal
 
Alergia a la proteína de la leche de vaca
 / 
461
A la fecha, no existen datos contundentes sobrela exposición intrauterina y la presencia de fenó-menos atópicos en el recién nacido.
6
Sin embargo,algunos antecedentes neonatales, que aumenta-rían la prevalencia de alergia, son importantesporque alteran la formación de una flora intesti-nal normal; ellos son: la forma de nacimiento (ce-sárea), la prematurez, la utilización de antibióticosen los primeros meses de la vida y la forma inicialde alimentación.
7
La APLV en niños con factores de riesgo seasocia fuertemente con la alimentación tempranacon una fórmula de leche de vaca.En condiciones normales existen mecanismosinmunitarios de “tolerancia oral” que permiten elingreso de antígenos alimentarios sin desencade-nar respuestas inmunológicas. Esto se logra bajola acción de otros mecanismos que son crucialespara el desarrollo de esta tolerancia, como: barre-ras de defensa gastrointestinal (acidez gástrica,moco, peristaltismo, enzimas digestivas) y siste-mas específicos inmunológicos, como inmuno-
globulinas A (IgA), e inmunoglobulina M (IgM),
y células T inmunosupresoras.
5
Un factor determinante en el desarrollo de la“tolerancia oral” es la microflora intestinal, comoestímulo para permitir la maduración del sistemainmunitario adaptativo y, en especial, del sistema
de defensa IgA. Por ello, la leche materna es funda
-mental en el proceso de la tolerancia oral, no sóloporque determina el desarrollo y la formación deuna adecuada microflora intestinal, sino tambiénporque aporta una mínima carga de alergenos.
4
En la etapa temprana de la vida, en especial losprimeros 6 meses, los pacientes son más suscepti- bles al ingreso de alergenos por la inmadurez delsistema inmunológico, la escasa barrera intestinaly las anomalías de la estructura intestinal secun-darias a cuadros previos de infección, inflamacióno desnutrición.
4,5
La APLV es una reacción de hipersensibilidadiniciada por un mecanismo inmunológico especí-
fico que puede ser mediado por IgE, por linfoci
-tos o ser mixto.
2
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas pueden clasificar-se por la cronología de la aparición de los sínto-mas (inmediatas, intermedias o retardadas) y porel órgano o sistema afectado, por lo que la alergiase presenta en forma de síndromes.
2,5
Reaccióninmediata,mediadaporIgE
Síndrome de alergia oral:
Se manifiesta inmedia-
tamente al contacto con el alergeno. Incluye pruri
-to, edema y hormigueo en labios, lengua, paladaru orofaringe y, ocasionalmente, broncospasmo.
5,8
 La manifestación en piel puede iniciarse con el so-lo contacto de la leche sobre el labio del niño, coneritema, angioedema y urticaria.
3
Anafilaxia:
Se presenta inmediatamente o a mi-nutos de la ingesta de la proteína. Generalmentese expresa con exantema o urticaria en piel, conhipotensión o sin ella, con tos o broncobstrucción,o con formas más graves de compromiso respira-torio que ponen en peligro la vida del paciente.
3,5,8
ReacciónintermediamediadaporcélulasT
Síndrome de enterocolitis:
Es una forma poco co-mún de manifestación en la que se asocian náu-seas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarreaque aparece pasadas 1-3 h de la ingesta de la pro-teína, pudiendo acompañarse de deshidratacióny acidosis. El niño puede impresionar séptico.
3,8
ReacciónretardadamediadaporcélulasT
Enteropatía por proteína alimentaria:
Enfermedadcaracterizada por diarrea crónica resultante demalabsorción intestinal. Los síntomas incluyen:diarrea crónica, esteatorrea, distensión abdomi-nal, anemia grave y retraso de crecimiento. Puededesarrollar enteropatía perdedora de proteína queconduce a edema por hipoalbuminemia y graveimpacto nutricional.
3,5,8
Reacciónintermediaoretardada,
 
nomediadaporIgE
Proctitis y proctocolitis:
En general se presentaen el primer trimestre y es la forma clínica másfrecuente en niños alimentados exclusivamentecon leche materna.
8
En general son niños que lu-cen saludables y cuyo único síntoma puede ser elhallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materiafecal, con moco. La pérdida de sangre puede sermínima y es rara la presencia de anemia.
3
En niños alimentados con leche de vaca, la per-sistencia e intensidad del sangrado pueden agra-varse, con anemia por pérdida, por lo que puedenrequerir internación, transfusiones de sangre y en-doscopia digestiva baja.
3,8
Reaccióndemecanismomixto,
 
mediadoporcélulasyporIgE
Esofagitis eosinofílica:
Este cuadro puede pre-sentarse no sólo en el primer año de vida; es másfrecuente en niños mayores y se observa aun enadultos.
8
La expresión clínica es el reflujo gas-troesofágico que no responde al tratamiento ha-

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