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Diagnostico y Tratamiento de La Cervicobraquialgia

Diagnostico y Tratamiento de La Cervicobraquialgia

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¿Qué es la cervicobraquialgia?
La cervicobraquialgia se define como el dolor que se percibeen la región cervical e irradia hacia al miembro superior. El66,7% de personas tienen un episodio de dolor cervical a lolargo de la vida. Siempre se ha identificado como un dolor fe-menino pero, aunque es más frecuente en mujeres (59%),también es un problema muy habitual en varones (41%). Sehan establecido mejorías para la mayoría de los pacientes enun plazo corto, de entre 2 y 8 semanas, y se ha sugerido que el80% de los pacientes consigue estar asintomático a los 3 me-ses. Sin embargo, se trata de un problema que recidiva congran facilidad, con un 44% de nuevas consultas por el mismomotivo en el primer año.
¿Qué la produce?
Se han reconocido diversas situaciones de sobrecarga mecáni-ca que se asocian con la cervicalgia, especialmente la contrac-ción estática mantenida, las cargas estáticas prolongadas y lasposturas extremas de trabajo que incriminan al cuello y alhombro. También se ha encontrado una relación causal entreel movimiento repetitivo del cuello o de los brazos y el dolorcervical. Se ha demostrado asimismo una sólida relación entreel dolor cervical y el hecho de haber padecido un accidente detráfico con lesión en el cuello.
Formas de presentación
Clínicamente, la cervicobraquialgia se puede presentar como:
Síndromes miofasciales
Las clásicas “contracturas” cervicales o miogelosis se caracte-rizan por la existencia de puntos gatillo en el espesor de losmúsculos. Son muy frecuentes en el trapecio, el angular de laescápula y el romboides. Producen cuadros de dolor referidomuy frecuentes en la práctica clínica.
Espondilosis
El fracaso mecánico del segmento vertebral cervical puedeconducir progresivamente a la espondilosis y la degeneracióndiscal, con pérdida progresiva de hidratación, rotura del
an- nulus,
herniación y disminución del espacio intervertebral.Los osteofitos artrósicos generados por las articulaciones un-covertebrales tienden a invadir los agujeros de conjunción ypueden generar una radiculopatía. Las vértebras que se afec-tan con más frecuencia son la C5 y la C6.
Diagnóstico y tratamientode las cervicobraquialgias
 J.M. Climent-Barberà
 Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España.
 Atención urgente
Esguince cervical
Suele producirse tras un accidente de tráfico con mecanismode latigazo cervical (ida y vuelta cefálica de alta energía), y seha convertido en una causa frecuente de dolor cervical cróni-co e incapacitante. Se han descrito de forma sindrómica lostrastornos asociados al latigazo cervical, que incluyen dolorcervical y cervicobraquial, debilidad de miembros superiores,cefalea, inestabilidad, acufenos, pérdida auditiva, pérdida dememoria, disfagia y dolor temporomandibular.
Estenosis de canal
La ocupación espinal por osteofitos o material discal extruidopuede producir un conflicto de espacio con el contenido neu-ral que conduce a un cuadro de estenosis de canal. Si el fraca-so es multisegmentario, la médula cervical puede verse defor-mada y dañada, por lo que se produce un cuadro de mielopa-tía cervical caracterizado por dolor, debilidad, disestesia yespasticidad entre leve y moderada.
¿Cómo se diagnostica?
El objetivo fundamental de la evaluación clínica del pacientecon dolor cervical es la identificación de síntomas y signos queorienten hacia un diagnóstico causal del síntoma doloroso. Lamayor parte de los pacientes presentan antecedentes de so-brecarga mecánica, pero siempre es necesario responder, almenos, a 3 puntos clave: descartar una enfermedad sistémicacomo causa del dolor (véase “diagnóstico diferencial”), des-cartar la existencia de signos de compromiso neurológico querequieran una actuación determinante, e identificar factoresemocionales que puedan contribuir a la cronificación. Con es-te fin, debe realizarse una detallada historia clínica y una ex-ploración cuidadosa.
Historia clínica: anamnesis
El inicio tras un accidente de tráfico con mecanismo de sacu-dida es característico del latigazo cervical o
 whiplash.
La apa-rición en un contexto laboral o domiciliario de manejo de car-gas con los miembros superiores (p. ej., planchar), sobrecargapostural (p. ej., pantallas de ordenador situadas inadecuada-mente, sin tener en cuenta las normas ergonómicas) o movi-mientos repetitivos (p. ej., los que realizan intérpretes musica-les) puede ayudar a identificar el origen del problema.Las características disestésicas (dolor urente, eléctrico), eldesencadenamiento en forma de descargas, o la nocturnidad,
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Diagnóstico y tratamiento de las cervicobraquialgias
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 Atención urgente
siempre sugieren alguna forma de compromiso espinal, radi-cular o troncular. La irradiación al miembro superior, sin em-bargo, no es una manifestación exclusivamente neuropática:el dolor somático (miofascial, discógeno, articular) tambiénpuede irradiar hacia los miembros superiores.Es conveniente examinar otros factores y establecer un per-fil de comorbilidad. El dolor de distribución amplia debe con-ducir a una exploración específica de puntos fibromiálgicos.La detección de factores mentales (estrés psicológico), labo-rales (empleo a tiempo parcial, incapacidad laboral prolonga-da) y jurídicos (indemnización pendiente) puede confirmarpatrones epidemiológicos típicos de cronicidad.
Exploración física
El examen clínico riguroso y sistemático puede ayudar a de-tectar la estructura o la región anatómica en la que se produceel dolor.
Examen ortopédico
Se debe realizar una valoración articular del raquis cervicalpara determinar la existencia de restricción de la movilidad.Esta limitación expresa una disfunción de las estructuras cer- vicales, ya sean de origen musculosquelético (p. ej., en el tor-tícolis agudo) o de origen articular (p. ej., en la artrosis). Laexploración de zonas dolorosas puede hacerse mediante pal-pación. Pueden identificarse puntos álgicos a la presión en elespesor de los músculos (
trigger points
o puntos gatillo) o enpartes blandas (
tender points
o puntos sensibles).
Examen neurológico
Se deben explorar los reflejos osteotendinosos, el signo deHoffman (el estímulo brusco de flexión de la falange distal deltercer dedo produce un cierre en garra que incluye aduccióndel pulgar), la sensibilidad superficial y el equilibrio muscular.La abolición o disminución focal de los reflejos, junto con unadisestesia de topografía radicular, sugieren una radiculopatía.Las lesiones más frecuentes atañen a la raíz C5 (disminucióndel reflejo bicipital, hipoestesia en borde externo del brazohasta el codo y debilidad de la flexión del codo) y a la raíz C6(disminución del reflejo estilorradial, hipoestesia en el borderadial del antebrazo y debilidad de la dorsiflexión de la muñe-ca). La hiperreflexia y el hallazgo de un signo de Hoffman asi-métrico sugieren espasticidad, que podría estar relacionadacon una mielopatía cervical.
Pruebas complementarias
 Analítica
En la mayoría de los dolores cervicales no se encontrarán ano-malías en la analítica sanguínea. Esta prueba debe solicitarsecuando se sospeche alguna enfermedad sistémica, para estu-diar la posibilidad de cáncer, infección, artritis, diabetes o hi-potiroidismo.
Radiografía simple
Es una herramienta clásica que permite detectar la espondilo-sis. Las perspectivas de frente y perfil pueden complementarsecon 2 proyecciones oblicuas que permiten observar la intrusiónde los osteofitos en los agujeros de conjunción. La correlaciónentre la gravedad de la clínica y la intensidad de los signos ra-diológicos no es muy alta. También es bien conocido que unpaciente con espondilosis intensa puede mejorar de su dolorpero no mejorará su imagen radiológica. El hallazgo de envara-miento o pérdida de lordosis cervical parece tener menos valordel que se había considerado hasta ahora, y no está claro quese correlacione con el dolor o con la existencia de patología.
Resonancia magnética
Se ha convertido en un instrumento diagnóstico de primera lí-nea en el dolor cervical, ya que permite observar la estructuradel disco, la rotura aguda del
annulus
 y el abombamiento o lahernia discal en sus 2 variantes, protrusión y extrusión. Porotro lado, identifica la compresión radicular o medular deriva-da de la degeneración segmentaria (fig. 1). Aun así, se debeser muy cauto al vincular los hallazgos discopáticos con lossíntomas del paciente.En estudios orientados hacia la patología lumbar se han en-contrado hernias discales protruidas en el 33% de voluntariosasintomáticos. En este contexto, la cohesión clinicorradiológi-ca de los hallazgos debe ser especialmente respetada a la hora
En la resonancia se observa mielopatía cervical multisegmentaria.Se aprecia el adelgazamiento y cambio de señal de la médula espinal producido por la compresión seriada de elementos anteriores y posteriores que indentan la duramadre y alcanzan los tejidos neurales.
Figura 1.
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de establecer causalidades diagnósticas. Finalmente, se debedestacar su utilidad para identificar situaciones graves, comola malformación de Arnold-Chiari, la siringomielia, las infec-ciones o los tumores vertebrales o espinales.
Electromiografía
Permite determinar lesiones radiculares y atrapamientos ner- viosos periféricos braquiales. Los potenciales evocados somato-sensoriales pueden ser útiles para valorar la mielopatía cervical.
Diagnóstico diferencial
Muchas enfermedades, algunas de ellas graves, pueden produ-cir cervicobraquialgia.Debe tenerse en cuenta una historia neoplásica previa, es-pecialmente de mama o pulmón (tumor de Pancoast), e iden-tificar pérdidas de peso notorias o fiebre. El dolor nocturnoque no mejora con el reposo siempre es un síntoma de altasuspicacia clínica.El hipotiroidismo suele acompañarse de dolor muscular difuso y también en la región cervicobraquial. La diabetes mellitus pue-de desencadenar una polineuropatía cuya primera expresiónpuede ser el adormecimiento de manos (y pies). Por otro lado,en la diabetes mellitus son frecuentes cuadros de capsulitis ad-hesiva muy dolorosa, que alcanzan incluso los criterios diagnós-ticos de dolor regional complejo y son referidos en forma de bra-quialgia. En la artritis reumatoide debe considerarse la posibili-dad de la erosión y subluxación de la apófisis odontoides.En el síndrome de Down se ha establecido también un ries-go de subluxación odontoidea relacionada con la hiperlaxitud.En la tabla I se detallan otras enfermedades que deben tener-se en cuenta.
Tratamiento de la cervicobraquialgia
Las pautas habituales son el tratamiento farmacológico o la re-misión a rehabilitación y fisioterapia.
Tratamiento farmacológico
Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos parala fase aguda del dolor, especialmente ibuprofeno, con dosisde 400 a 800 mg/8 h. Pueden utilizarse también otros antiinfla-matorios de dosificación más cómoda, especialmente cuandoel tiempo de evolución se prolonga. Si la analgesia es insufi-ciente, como medicación de rescate se puede usar paraceta-mol, hasta 1 g/6-8 h. En algunos casos puede ser necesario re-currir a tramadol, 50-100 mg/6-8 h.El uso de benzodiacepinas como relajantes musculares esmuy común pero no parece suficientemente justificado, tantodesde el punto de vista etiológico como desde el farmacológico.
Ortesis cervicales
Deben utilizarse con precaución y de acuerdo con indicacio-nes estrictas. En los trastornos asociados al latigazo cervicalse ha confirmado que, cuanto más prolongado es el uso del co-llar, más duradero es el dolor y peor es el pronóstico, de modoque no se recomienda el uso del collarín blando. En caso deconsiderar su uso, debe hacerse durante el menor tiempo po-sible. Las ortesis más rígidas deben reservarse para lesiones vertebrales o neurológicas confirmadas.
Rehabilitación
El tratamiento físico abarca desde técnicas de electroterapiahasta el ejercicio terapéutico y las terapias manuales. Segúnlos revisores de la fundación Cochrane, hay indicios de que laelectromagnetoterapia mejora el dolor cervical y de que la la-serterapia no es útil en este problema.Existen pruebas suficientes que apoyan el uso de progra-mas de rehabilitación combinados, en los que se utilizan con- juntamente movilizaciones pasivas, activas y ejercicios especí-ficos, ya que son eficaces tanto para aliviar el dolor como paramejorar la capacidad funcional y el estado de salud general.Otro enfoque interesante es el tratamiento de los puntos ga-tillo miofasciales. Las técnicas más utilizadas son los estira-mientos facilitados con frío o tras contracción isométrica. Encaso de refractariedad terapéutica, puede valorarse la inyec-ción de estos puntos gatillo con anestésico local o mediante“punción seca”. Si el dolor es intenso, crónico y refractario alos tratamientos previos, puede valorarse la infiltración de to-xina botulínica en los puntos gatillo.
Criterios de derivación
– Compromiso neurológico radicular o espinal.– Signos espásticos.
Clasificación de las cervicobraquialgias
Alteraciones articulares
Espondilosis
FibromialgiaArtritis reumatoideEspondilitisHiperostosis anquilosanteTumoresAlteraciones musculosqueléticas
Síndromes miofascialesDiscopatía y hernia discalSíndromes subacromiales
EntesopatíasEnfermedad de Klippel-Feil (fusión vertebral cervical congénita)Costilla cervicalTumores óseosAlteraciones neurológicasRadiculopatíaEstenosis de canal
Mielopatía cervical cervicoartrósica
SiringomieliaMalformación de Arnold-ChiariAmiotrofia neurálgica (síndrome de Parsonage-Turner)Atrapamientos periféricosTumores neurales:neurinomasInvasión de plexo por tumores:tumor de Pancoast, cáncer de mamaLesiones traumáticas
Trastornos asociados al latigazo cervical
Fracturas vertebralesLuxaciones vertebralesAlteraciones circulatoriasTrombosis de la vena axilarEnfermedad de RaynaudOtrosSíndrome de DownDiabetes mellitusHipotiroidismo
En negrita, las situaciones clínicas más frecuentes.
Tabla I.
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