SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Dengan bekal pengetahuan, pengarahan serta bimbingan yang diperoleh sebelum dan sesudah menjalani kepaniteraan ini, penulis mencoba menyusun referat yang berjudul Skrofuloderma. Dalam menjalankan kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin ini, penulis berkesempatan bertugas dan menimba ilmu sebanyak-banyaknya di RSUD KUDUS periode 30 Mei - 2 Juli 2011. Seluruh kegiatan yang kami laksanakan dapat berjalan dengan baik berkat kerja sama yang terjalin antara Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara dan RSUD Kudus. Pada kesempatan ini, penulis juga berkeinginan untuk mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, bantuan dan perhatiannya selama menjalankan kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin ini, serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: dr. Endang Soekmawati, SpKK dr. Renni Yuniati, SpKK

Dalam penyusunan referat ini, penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun bagi referat ini. Penulis juga berharap semoga referat ini dapat berguna bagi semua pihak yang membutuhkan. Akhir kata, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam penyusunan referat ini terdapat kekurangan dan salah kata.

Kudus, Juni 2011

Penulis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Nim Fakultas Universitas Tingkat Judul Bagian Diajukan

: Astriyani Auwandi : 406100030 : Kedokteran : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : SKROFULODERMA : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin : Juni 2011

Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui, Pembimbing Pembimbing

dr. Endang Soekmawati,Sp.KK

dr. Renni yuniati,Sp.KK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

DAFTAR ISI
Halaman

Kata Pengantar Halaman Pengesahan Daftar Isi BAB I PENDAHULUAN BAB II TUBERKULOSIS KUTIS BAB III SKROFULODERMA 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Definisi Epidemiologi ... Etiologi. Patogenesis... Gambaran Klinis... Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Banding Penatalaksanaan Prognosa 6 6 6 7 8 9 12 14 16 17 19 1 2

BAB IV SKROFULODERMA PADA PENDERITA HIV/AIDS BAB V KESIMPULAN Daftar Pustaka

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Dengan bekal pengetahuan, pengarahan serta bimbingan yang diperoleh sebelum dan sesudah menjalani kepaniteraan ini, penulis mencoba menyusun referat yang berjudul Skrofuloderma. Dalam menjalankan kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin ini, penulis berkesempatan bertugas dan menimba ilmu sebanyak-banyaknya di RS Sumber Waras, Jakarta, periode 30 Juni - 2 Juli 2011. Seluruh kegiatan yang kami laksanakan dapat berjalan dengan baik berkat kerja sama yang terjalin antara Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara dan RSUD Kudus. Pada kesempatan ini, penulis juga berkeinginan untuk mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, bantuan dan perhatiannya selama menjalankan kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin ini, serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: dr. Endang Soekmawati, SpKK dr. Renni Yuniati, SpKK

Dalam penyusunan referat ini, penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun bagi referat ini. Penulis juga berharap semoga referat ini dapat berguna bagi semua pihak yang membutuhkan. Akhir kata, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam penyusunan referat ini terdapat kekurangan dan salah kata.

Jakarta, Juni 2011

Penulis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Nim Fakultas Universitas Tingkat Judul Bagian Diajukan

: Astriyani Auwandi : 406100030 : Kedokteran : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : SKROFULODERMA : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin : Juni 2011

Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui, Pembimbing Pembimbing

dr. Endang Soekmawati,Sp.KK

dr. Renni yuniati,Sp.KK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

DAFTAR ISI
Halaman
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

Kata Pengantar Daftar Isi BAB I PENDAHULUAN BAB II TUBERKULOSIS KUTIS BAB III SKROFULODERMA 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 Definisi Epidemiologi ... Etiologi. Patogenesis... Gambaran Klinis... Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Banding Penatalaksanaan Prognosa 6 6 6 7 8 9 12 14 16 17 19 1 2

BAB IV SKROFULODERMA PADA PENDERITA HIV/AIDS BAB V KESIMPULAN Daftar Pustaka

BAB I PENDAHULUAN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

Skrofuloderma merupakan bentuk Tuberkulosis K utis yang tersering yaitu sekitar 84% menurut data dari Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM disusul Tuberkulosis ) Kutis Verukosa yaitu 13%, sedangkan bentuk tuberkulosis kutis lainnya jarang ditemukan. Lupus Vulgaris merupakan bentuk yang paling jarang ditemukan1,2,3 . Meskipun tuberkulosis kutis merupakan bagian kecil dari tuberkulosis ekstrapulmoner, namun di negara berkembang termasuk Indonesia masih sering dijumpai seperti halnya , tuberkulosis paru. Manifestasi klinisnya beragam, bergantung pada cara inokulasinya di kulit yang dapat bersifat internal maupun eksternal.2 Selanjutnya dalam refarat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai skrofuloderma. Skrofuloderma yang juga dikenal dengan istilah tuberculosis colliquativa cutis merupakan tuberkulosis reaktif, berasal dari proses tuberculous pada jaringan subkutan yang membentuk suatu abses dingin (cold abscess) dan kemudian pecah sehingga mengakibatkan kerusakan struktur kulit di atasnya. Selain manifestasi klinis, pemeriksaan histopatologi yaitu FNAB dan biopsi eksisional pada limfadenitis TB memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis penyakit ini.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

BAB II TUBERKULOSIS KUTIS

Tuberkulosis kutis ialah tuberkulosis pada kulit yang di Indonesia disebabkan oleh Mycobact i m T berculosis dan mikobakteria atipikal.1,2 Kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG . 3,4 Tuberkulosis kutis sepeti pada tuberkulosis paru, terutama terdapat di negara yang sedang berkembang. Umumnya insidens di semua negara menurun seiring menurunnya tuberkulosis paru. Faktor lain yang mempengaruhinya ialah keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa dan eritema nodosum.1 Ditularkan melalui inhalasi, ingesti, dan inokulasi langsung pada kulit dari sumber infeksi. Selain manusia, sumber infeksi kuman tuberkulosis adalah anjing, kera, atau kucing. 3 Pada tahun 1983 WHO menyatakan suatu global emergency karena terjadi peningkatan insidensinya secara tajam, misalnya di Sahara - Afrika, insidensnya meningkat dua kali lipat seiring dengan terjadinya pandemi infeksi HIV. Diduga yang banyak berperan terhadap terjadinya peningkatan insidensi ini antara lain arus imigran dari negara berkembang yang sebelumnya sudah terinfeksi tuberkulosis, meningkatnya tunawisma dan malnutrisi, memburuknya kondisi perekonomian dan lingkungan sosial, meningkatnya resistensi terhadap obat, gagalnya program pengendalian tuberkulosis dalam dua dekade terakhir dan tentunya ditentukan pula oleh semakin meningkatnya jumlah penderita HIV/AIDS.2,4
 

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

KLASIFIKASI
Klasifikasi tuberkulosis kutis menurut Pillsburry dengan sedikit perubahan:1 1. Tuberkulosis Kutis Sejati Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologis yang khas.1 a. Tuberkulosis kutis primer Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulous chancre) TBC kutis primer terjadi karena infeksi eksogen pada penderita yang belum pernah terpapar dengan M. Teubercukosis dan tidak mempunyai imunitas terhadap kuman TB.1,3,4 b. Tuberkulosis kutis sekunder TBC kutis sekunder merupakan reinfeksi baik lokal maupun sistemik pada individu yang pernah terinfeksi dengan kuman TB sebelumnya. 1. Tuberkulosis kutis miliaris Jenis ini timbul akibat perluasan secara hematogen pada penderita TB yang mempunyai imunitas jelek, paling sering pada penderita HIV/AIDS. Biasanya dijumpai pada bayi dan anak-anak, juga bisa pada dewasa. 3,5,6 2. Skrofuloderma Skrofuloderma timbulnya akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis. Sering berasal dari KGB, juga dapat berasal dari sendi dan tulang.1,2,3,4,5,6, 3. Tuberkulosis kutis verukosa Infeksi pada jenis ini terjadi secara eksogen, jadi kuman langsung masuk ke dalam kulit, oleh karena itu tempat predileksinya berada pada tungkai bawah, kaki dan yang tersering yaitu di lutut.1,3 Pada penderita tuberkulosis aktif dapat mengalami autoinokulasi dari sputumnya.3 4. Tuberkulosis kutis gumosa Tuberkulosis kutis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa guma, yakni infitrat subkutan, sirkumskrip dan kronis, kemudian melunak dan bersifat destruktif.1,5,6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

5. Tuberkulosis kutis orifisialis Disebut juga tuberkulosis kutis ulserosa. Lokasinya disekitar orifisium dan terjadi akibat berkontak langsung dengan sputum, feses atau urin yang mengandung kuman. Predileksinya pada mulut, sekitar anus dan genitalia.1,3 Timbulnya bentuk ini disebabkan kekebalan yang sangat kurang. Berupa ulkus dengan dinding yang bergaung dan sekitarnya livid.1 6. Lupus Vulgaris Timbul pada penderita dengan imunitas baik dan pernah terinfeksi kuman tuberkulosis. Dapat terjadi karena perluasan limfogen atau hematogen dari lesi skrofuloderma atau vaksinasi BCG.3,4,5 Mempunyai gambaran klinis yang berupa kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada tes diaskop (apple jelly colour . 1

2. Tuberkulid Tuberkulid merupakan reaksi id, yaitu kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan kulit tidak ditemukan kuman penyabab, kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Tes tuberkulin memberikan hasil positif.1,5,6 1. Bentuk Papul 1. Lupus Miliaris Diseminatus Fasiei Mengenai muka, timbulnnya secara bergelombang. Pada diaskopi memberikan gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris.1 2. Tuberkulid Papulonekrotika Bentuk tuberkulid ini biasanya simetrik pada bagian ekstensor dan anggota badan, berupa papula atau nodul kemerahan dengan nekrosis ditengahnya, kemudian menjadi krusta yang melekat. Dalam beberapa minggu sembuh, meninggalkan sikatriks atrofi dikelilingi hiperpigmentasi di sekitarnya.1,3,6 3. Liken skrofulosorum Merupakan bentuk tuberkuloid dengan erupsi likhenoid. Kelainan kulit berupa beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau kemerahan (eritematosa . 1,3,5,6 Terutama terdapat pada anak-anak. Tempat predilesi pada dada, perut, punggung dan daerah sakrum.1,5
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

2. Bentuk granuloma dan ulseronodus 1. Eritema Nodosum (E.N. Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor yang diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang dapat memberikan gambaran klinis sebagai E.N., yang sering adalah lepra sebagai Eritema Nodosum Leprosum, reaksi id karena Streptococcus B hemoliticus, alergi obat secara sistemik dam demam reumatik. 1 2. Eritema Induratum (E.I. Bazin Kelainan kulit juga berupa eritema dan nodus-nodus indolen seperti pada E.N., tetapi tempat predileksinya pada ekstremitas bagian fleksor. Perbedaan lain, pada E.I. terjadi supurasi sehingga membentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi. Perjalanan penyakit kronik residif. 1,3,5

Berikut adalah klasifikasi TBC kutis berdasarkan morfologi, cara infeksi dan daya imun host (Fitzpatrick,2003 : Exogenous Infection 4,5,7 Primary Inoculation TBC (infection of the nonimmune host TBC verucosa cutis Endogenous Infection 4,5,7 Lupus Vulgaris Scrofuloderma Metastatis TBC abcess (tuberculous gumma Acute milliary TBC Orificial TBC Tuberculids4,5,7 Tuberculids Lichen Scrofulosorum Papulonecrotic Tuberculid Facultative Tuberkulids Nodular Vasculitis Erythema Nodosum Non-tuberculids Tuberculous caused by BCG vaccination7
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

BAB III SKROFULODERMA

3.1 DEFINISI
Skrofuloderma merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang mengenai subkutan dan merupakan perluasan langsung dari tuberkulosis pada jaringan dibawah kulit yang kemudian membentuk abses dingin yang makin lama makin membesar dan pecah pada kulit diatasnya.8

3.2 EPIDEMIOLOGI
Insidens tuberkulosis kutis yang tercatat masih rendah. Di negara seperti Cina atau India di mana prevalen tuberkulosis tercatat masih tinggi, manifestasi tuberkulosis pada kulit kurang dari 0,1% individu yang berkunjung ke klinik-klinik dermatologi.Skrofuloderma biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda terutama pada pria. Sumber lain menyebutkan bahwa dapat terjadi pada semua umur dan perbedaan banyaknya insidens pada pria dan wanita tidak bermakna. 8,9 Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin berkontak langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboraturium. Pada negara-negara yang belum berkembang, daerah dengan sanitasi yang kurang baik dan gizi kurang, penyakit lebih mudah meluas dan lebih berat. Penyebaran lebih mudah terjadi pada musim penghujan.9

3.3 ETIOLOGI
Penyebab utama TBC kutis adalah Mycobacterium tuberculosis yaitu 91,5% menurut data dari Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM . Sisanya (8,5% disebabkan oleh mikobakteria atipikal. M.Bovis dan M. Avium belum pernah ditemukan, demikian pula mikobakteria golongan lain. Skrofuloderma disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.
1,2,3,4,5,6,7,8,9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

sifat sebagai berikut : berbentuk batang, panjang 2 -4/ dan lebar 0,3-1,5/m , tahan asam dan hidupnya intraseluler fakultatif, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan suhu optimal pertumbuhan pada 370C.1,3 Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 (lima) macam, yaitu :1 1. Sediaan Mikroskopik

0 pe gera a pada suhu 37 C. Jika positif koloni

akan tumbuh dalam waktu 8 minggu. 3. Binatang Percobaan Memakai binatang marmot. Percobaan ini membutuhkan waktu 8 minggu. 4. Tes biokimia Ada beberapa macam, contohnya tes nia yang dipakai untuk membedakan jenis sin human dengan yang lain. 5. Percobaan Resistensi

3.4 PAT

E E

Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari KGB.,juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat predileksinya pada tempattempat yang banyak didapati KGB Superfisialis, yang tersering ialah pada leher, kemudian disusul ketiak dan yang terjarang pada lipat paha.1,2,3,5 Port de tre skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di ketiak, kemungkinan port de tre pada apex pleura, bila dilipat paha pada ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang sekaligus, yakni pada leher, ketiak
1,2 dan lipat paha, kemungkinan besar terjadi penyebaran hematogen.
# #

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

"

M.

uberculosis merupakan kuman aerob yang patogen pada manusia. Mempunyai

Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada pewarnaan dengan Ziehl-Neelse yang biru. 2. Kultur atau modifikasinya, jika positif

kuman akan tampak berwarna merah pada dasar

Kultur dilakukan pada media Lowe stei -Je se ,

   





SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

3.5 GAMBARAN KL NIS

Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran kelenjar getah bening, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor. Mula-mula hanya beberapa KGB yang diserang, lalu makin banyak dan sebagian berkonfluensi. Selain limfadenitis juga terdapat periadenitis yang menyebabkan perlekatan KGB tersebut dengan jaringan sekitar. Kemudian kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak serentak, menyebabkan konsistensinya menjadi bermacam macam, yaitu didapati kelenjar getah bening melunak dan membentuk abses yang akan menembus kulit dan pecah, bila tidak disayat dan dikeluarkan nanahnya. Abses ini disebut abses dingin artinya abses tersebut tid ak panas maupun nyeri tekan, melainkan berfluktuasi (bergerak bila ditekan, menandakan bahwa isinya cair). Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, pecah dan mencari jalan keluar dengan menembus kulit di atasnya dengan demikian membentukfistel. muara fistel kemudian meluas hingga menjadi ulkus yang mempunyai sifat khas, yakni bentuk memanjang dan tidak teratur, disekitarnya berwarna merah kebiru -biruan (li id), dinding bergaung; jaringan granulasinya tertutup oleh pus seropurulen, jika me ngering menjadi krusta berwarna kuning. Ulkus-ulkus tersebut dapat sembuh spontan membentuk sikatriks yang
2

memanjang dan tidak teratur dan diatasnya kadang-kadang terdapat jembatan kulit (ski positif.1,2

bridge). Basil tahan asam banyak dijumpai pada lesi/jaringan. Tes tuberkulin biasanya

http://www.dermis.net/dermisroot/tr/10554/image.htm11

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

(1 (((0 ) ('

&%

$%

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

12 http://www.dermis.net/bilder/CD021/550px/img0098.jpg

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan unt k membantu menegakkan diagnosis u skrofuloderma adalah : 1. Tes Tuberkulin Tes ini bergantung
A

dari

reaksi

hipersensiti itas

tipe

lambat

tuberculoprotei s, yang diperantarai oleh sel limfosit yang tersensitisasi. Bahan te s tuberkulin juga dapat diperoleh dari ekstrak protein yang mengandung basil tuberkel. Purified Protei Derivative (PPD) merupakan campuran protein, karbohidrat dan lemak yang diperoleh dari presipitasi culture super ata t dari M. tuberculosis yang sudah mengalami proses autolisis akibat pemanasan.2 Sensiti itas terhadap tes ini mulai tampak dalam beberapa minggu sejak onset infeksi M.tuberculosis, dan biasanya bertahan seumur hidup. Jika reaksi yang terjadi sangat kuat, mengindikasikan telah terjadi tuberkulosis yang aktif.2,5 Teknik tes kulit ini ada 2 (dua) jenis, yaitu : 1. Te Mantoux PPD diinjeksikan secara intradermal pada bagian volar lengan bawah. Tes ini dibaca setelah 48-72 jam dan diperhitungkan diameter area indurasi yang terbentuk, bukan area eritemanya.2 Jika indurasi yang terjadi berdiameter lebih dari 10 mm maka interpretasinya adalah telah atau sedang terjadi infeksi TB.2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011
A A A

7@ 7779 8 76

54

34

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

terhadap

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

2. Tes Heaf PPD dipenetrasikan sedalam 1,2 mm pada permukaan kulit lengan bawah bagian fleksor. Interpretasinya adalah sebagai berikut : Grade I Grade II Grade III Grade IV : muncul 4-6 papul di kulit : timbul indurasi berbentuk bulat penuh : terbentuk plak dengan ukuran 12 mm : bila muncul tanda-tanda grade III ditambah adanya vesikulasi dan ulserasi. Grade I dan II dihubungkan dengan adanya riwayat vaksinasi BCG sebelumnya atau ada infeksi mikobakteria jenis lain. Sedangkan Grade III dan IV dihubungkan dengan adanya infeksi TB saat ini atau yang telah lampau.2 2. Pemeriksaan Laboratorium Dasar Hasil pemeriksaan laboratorium dasar mungkin menunjukan hasil yang tidak spesifik, dengan hasil hitung darah (blood count yang normal. Hanya saja pada sebagian besar penderita TB kutis termasuk skrofuloderma terjadi peningkatan laju endap darah (LED sampai mencapai >100 mm/jam.2 3. Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan ini diakukan dengan excision biopsy pada limfonodi yang mengalami pembesaran. Gambaran yang tampak adalah jaringan granulasi, yaitu akumulasi histiosit yang menyerupai epitel (epiteliod dan sel-sel raksasa Langerhans diantaranya, tampak pula infiltrat sel-sel mononuklear mengelilinginya. Pada bagian tengahnya dapat dijumpai nekrosis caseosa. Gambaran ini biasanya tampak pada dermis yang lebih dalam. Dengan pewarnaan Ziehl Neelsen (ZN dapat dijumpai basil tahan asam. Namun karena pada sediaan biopsi kulit, jumlah basil relatif sedikit kadang sulit untuk menentukan basil tahan asan meskipun dengan pewarnaan ZN. Kelemahan lain prosedur ini adalah tindakan yang dilakukan bersifat invasif.2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

4.

Pemeriksaan Sitologi Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) merupakan salah satu teknik diagnostik yang telah diterima dengan baik dalam rangka penatalaksanaan penderita dengan pembesaran kelenjar limfe, seperti halnya pada penderita skrofuloderma. 2,5 Prosedur pengerjaannya lebih sederhana dan relatif tidak menimbulkan rasa sakit sehingga FNAC dapat menggantikan metode excision biopsy yang lebih traumatik dan invasif. Pewarnaannya adalah dengan Haematoxylin and Eosin (H&E) dan /atau ZN. 2,5 Gambaran yang tampak adalah lesi granulomatous, terdiri dari sel-sel epiteloid dengan atau tanpa nekrosis kaseosa. Sel-sel epiteloid tampak sebagai sel yang memanjang atau semilunar dengan inti kromatin halus atau granuler. Dapat pula dijumpai sel-sel raksasa Langhans bersama sel epiteloid atau yang berdiri sendiri. 2

5.

Kultur Jaringan Kultur jaringan untuk melihat pertunbuhan M. tuberculosis. Media yang

digunakan adalah Lowenstein-Jensen. Pertumbuhan M. tuberculosis membutuhkan waktu sekitar 2 sampai 8 minggu karena pertumbuhannya memang lambat pada media laboratoris.2,5 6. Polymerase Chain Reaction (PCR) Metode PCR yang dikenal adalah Lymph Node PCR (LN-PCR), dimana spesimen diambil dari sisa spesimen yang masih ada dalam syringe pada saat dilakukan tindakan FNAC atau dari jaringan hasil biopsi kelenjar getah bening yang kemudian dihomogenisasikn.
2,5

Keunggulan metode ini adalah sensitivitas dan spesivisitasnya tinggi, hasilnya dapat diperoleh dalam waktu relatif singkat yaitu sekitar 8 jam, dapat membedakan mikroorganisme penyebab yaitu M.tuberculosis terhadap pengobatan.2 dengan mikobakteria lainnya, dan

dapat mengetahui adanya mutasi gen M tuberculosis yang dikaitkan dengan resistensi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

7.

Pemeriksaan Lain Yang termasuk disini adalah pemeriksaan radiologi (foto thoraks posteroanterior) dan pemeriksaan bakteriologi dari spesimen sputum pagi hari sebanyak 3 hari berturut turut.2

3.7 IAGNOSA BANDING

Skrofuloderma didaerah leher biasanya memiliki gambaran klinis yang khas, sehingga tidak perlu membuat diagnosis banding Walaupun demikian aktinomikosis sering dijadikan . diagnosis banding terhadap skrofuloderma di leher. Aktinomikosis biasanya menimbulkan deformitas atau benjolan dengan beberapa muara fistel produktif.Selain itu skrofuloderma di daerah leher juga harus dibedakan dengan Limfadenitis Bakterial Non Tuberkulosis, limfosarkoma dan limfoma maligna.

http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/communicablediseasesV5/chapter1.htm

http://dermatology.cdlib.org/123/case_presentations/lymphoma/2.jpg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

FI FFFH G FE

DC

BC

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

Lesi pada daerah axilla dibedakan dengan Hidradenitis supurativa, yaitu infeksi bakteri piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut disertai tanda -tanda radang akut yang jelas, dengan gejala konstitusi dan leukositosis.Hidradenitis supurativa biasanya menimbulkan sikatriks sehingga terjadi tarikan tarikan yang mengakibatkan retraksi ketiak.1,2

(1)

(2)

13 (1) http://www.ohiohealth.com/mayo/images/image_popup/ans7_hidradenitis.jpg

(2)http://www.google.co.id/imglanding?q=hidradenitis%20supurativa&imgurl=http://2 08.96.47.3/images/community/dermatlas/Hidradenitis_suppurativa_1_07112614 .

Lesi di daerah lipat paha kadang mirip seperti limfogranuloma venereum (LGV). Perbedaan yang paling penting di antara keduanya adalah pada LGV terdapat riwayat coitus suspectus, gejala konstitusi (demam, malaise dan artralgia) dan kelima tanda radang akut. Stadium lanjut dari LGV dijumpai bubo yang bertingkat yang berarti terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal medial dan fossa iliaka, sedang pada skrofuloderma kelenjar limfe yang terlibat adalah kelenjar getah bening inguinal lateral dan femoral. Pada LGV tes frei positif, pada skrofuloderma tes tuberculin positif.1,2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

TW TTTV U TS

RQ

PQ

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

http://childrenhivaids.wordpress.com/2009/08/09/limfogranuloma -venerium-penyakitmenular-seksual/15 Lesi Skrofuloderma yang supuratif juga harus dibedakan dengan supurative ly phade itis dengan adanya si us track misalnya Blasto ycosis dan Coccidio ycosis. M. dengan limfadenitis skrofuloderma melalui kultur bakteri. 2
g f f f f g g f

aviu - i tracellulare ly phade itis dan M. scrofulaceu

g f g f

ly phade itis dapat dibedakan

http://images.picturesdepot.com/photo/b/blastomycosis-12692.jpg16

3.9 PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan skrofuloderma adalah sama seperti pengoobatan TB paru yaitu harus secara teratur, menggunakan kombinasi dengan minimal 3 (tiga) macam obat anti -TB dan perbaikan keadaan umum. 8 Obat-obat anti-TB yang antara lain:2,5,8 1. Isoniazid Merupakan anti-TB yang bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosidal. Dosis : 5- 10 mg/kg BB/ hari, dosis maksimal 400 mg.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

be bbbd c ba

`Y

XY

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

Efek samping : demam, erupsi kulit, neuritis perifer, hepatotoksik dan komplikasi hematologi ( agranulositosis, eosinofilia, anemia dan trombositopenia). 2. Rifampisin Merupakan salah satu obat anti-TB yang paling efektif namun cepat mengalami resistensi. Dosis : 10 mg/ kg BB, dosis maksimal 600 mg/hari. Efek samping : ekskresi saliva dan urin akan berwarna jingga sampai kemerahan , gangguan hepar (hepatotoksik).

3.

Pyrazinamid Dosis : 20-35 mg/kg BB, dosis maksimal 2 gram/ hari Efek samping : gangguan hepar (hepatotoksik).1

4.

Ethambutol Merupakan anti-TB yang bersifat bakteriostatik dan paling sering dikombinasi dengan rifampisin dan isoniazid. Dosis : 15-25 mg/kg BB Efek samping : gangguan nervus II. Sebaiknya tidak diberikan pada penderita berusia dibawah 13 tahun.

5.

Streptomycin Merupakan antibiotik yang bersifat bakterisidal. Dosis : 25 mg / kg BB, intramuskular. Dikombinasi dengan 2 (dua) obat anti-TB lainnya. Tidak dapat digunakan dalam jangka panjang oleh karena efek sampingnya yaitu : gangguan vestibular dan gangguan pendengaran, disfingsi nervus optikus, dermatitis eksfoliatif dan diskrasia darah.

Saat ini telah ditetapkan regimen pengobatan tuberkulosis kutis oleh The American Thoracic Society dan Center for Disease Control and Prevention. Regimen ini terdiri dari fase inisial, fase intensif dan fase lanjutan. Pemberian fase inisial dan fase intensif bertujuan untuk membunuh dengan cepat populasi mikobakteria yang sangat besar, terdiri dari isoniazid, rifampisin, pyrazinamid, dan ethambutol atau streptomycin (diberikan setiap hari dalam jangka waktu 8 minggu). Pemberian fase lanjutan bertujuan untuk membunuh sisa-sisa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

mikobakteria yang mungkin dorman dalam tubuh, dengan obatrifa pisi dan iso iazid baik setiap hari, tiga kali seminggu atau dua kali seminggu selama 16 minggu.2
w w v

3.9 PROGNOSA
9 Prognosa skrofuloderma secara umum adalah baik. Lesi skrofuloderma dapat sembuh

secara spontan, namun memakan waktu yang sangat lama, sebelum lesi inflamasi dan ulserasi secara lengkap dapat digantikan dengan jaringan parut. Lupus vulgaris dapat muncul pada bekas lesi skrofuloderma. 2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

ru rrrt s rq

pi

hi

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

BAB IV SKROFULODERMA PADA PENDERITA HIV/AIDS

Acquired

Immune

Deficiensy

Syndrome

(AIDS)

disebabkan

oleh

Human

Immunodeficiensy Virus (HIV), adalah suatu kumpulan gejala penyakit yang menyerang tubuh manusia dengan merusak sistem kekebalan tubuh, sehingga mudah terkena berbagai jenis infeksi oportunustik. Sampai saat ini dikenal dua jenis HIV, HIV-1 yaitu virus yang pertama diidentifikasi pada tahun 1983 dan HIV-2 ditemukan pada tahun 1986. Baik HIV-1 dan HIV-2 memberikan gambaran klinik yang sama.10 Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering muncul pada penderita AIDS di negara berkembang, dan tuberkulosis kutis relatif jarang. Insidens tuberkulosis ekstra paru adalah 15%, dan pada penderita AIDS menjadi 20% - 40%. Secara individual pada AIDS sttaduim lanjut, maka insidens tuberkulosis ekstra paru meningkat menjadi 70%.10 Skrofuloderma merupakan salah satu manifestasi klinis dari infeksi oportunistik yang disebabkan M. tuberculosis pada penderita HIV/AIDS. Gambaran klinis hampir sama dengan penderita skrofuloderma non HIV, tetapi karena sistem imun yang terganggu maka episode penyakit menjadi lebih lama. Pada penderita AIDS terdapat kemungkinan infeksi tuberkulosa kutis yang disebabkan oleh MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis), yang merupakan bakteri komensal yang secara luas terdapat di lingkungan. Telah diketahui bahwa MOTT kurang memberikan respon terapi terhadap antituberkulosis namun dapat sensitif terhadap agen kemoterapi lainnya, sehingga apabila suatu lesi merupakan tuberkulosa kutis yang disebabkan oleh MOTT tentunya tidak akan memberikan perbaikan klinis dengan pemberian antituberkulosis. Nodul eritematous subkutan dan ulkus mulai menunjukan fase perbaikan dengan terapi OAT, sehingga kemungkinan adanya MOTT sebagai penyebab dapat disingkirkan. Dan setelah diberikan ARV kondisi penderita semakin membaik secara klinis.
10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

Pada penderita HIV/AIDS yang diberikan ARV akan memberikan respon berupa sindroma restorasi imun, yang diukur dengan kadar CD4 dan penurunan level RNA HIV serum. Dengan progresifitas penyakit HIV, maka respon imun didominasi oleh T helper 2 yang menyebabkan berbagai macam kelainan dermatologi. Dengan pemberian ARV, maka respon T helper 1 kembali muncul sehingga kelainan kulit menjadi berkurang. Tetapi pada beberapa infeksi seperti infeksi virus varicella, virus herpes simplex, infeksi mycobacterial akan menjadi lebih buruk. Hal ini seperti respon paradoks sebagai bentuk respon imun yang mengenali adanya infeksi laten/silent infection. Karena itu pemberian OAT didahulukan sebelum pemberian ARV, untuk menghindari respon imun paradoks yang dapat memperburuk infeksi oportunistik. 10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

BAB V KESIMPULAN
Skrofuloderma merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang mengenai subkutan dan merupakan perluasan langsung dari tuberkulosis pada jaringan dibawah kulit yang kemudian membentuk abses dingin yang makin lama makin membesar dan pecah pada kulit diatasnya. Tempat predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kelenjar getah bening superfisialis, yang tersering ialah pada leher, kemudian disusul ketiak dan yang terjarang pada lipat paha. Biasanya mengenai anak-anak dan dewasa muda terutama pada pria. Sumber lain menyebutkan bahwa dapat terjadi pada semua umur dan perbedaan banyaknya insidens pada pria dan wanita tidak bermakna. Pada negara-negara yang belum berkembang, daerah dengan sanitasi yang kurang baik dan gizi kurang akan menyebabkan penyakit lebih mudah meluas dan lebih berat. Biasanya dimulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran beberapa kelenjar getah bening, tanpa tanda-tanda radang akut, lalu makin banyak dan sebagian berkonfluensi. Terdapat juga periadenitis yang menyebabkan perlekatan kelenjar getah bening dengan jaringan sekitar. Kelenjar-kelenjar tersebut kemudian mengalami perlunakan tidak serentak, dan membentuk abses (abses dingin) yang akan menembus kulit, pecah dan membentuk fistel. Muara fistel meluas hingga menjadi ulkus dengan sifat khas. Ulkus-ulkus tersebut dapat sembuh spontan membentuk sikatriks dan diatasnya kadang-kadang terdapat jembatan kulit (skin bridge). Basil tahan asam banyak dijumpai pada lesi/jaringan dan tes tuberkulin biasanya positif. Skrofuloderma merupakan salah satu manifestasi klinis dari infeksi oportunistik yang disebabkan M. tuberculosis pada penderita HIV/AIDS. Gambaran klinis hampir sama dengan pevderita skrofuloderma non HIV, tetapi karena sistem imun yang terganggu maka episode penyakit menjadi lebih lama. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untk membantu menegakkan diagnosis skrofuloderma adalah : 1. Tes Tuberkulin 2. Pemeriksaan laboratorium dasar 3. Pemeriksaan serologi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

4. Kultur jaringan 5. Polymerase Chain Reaction (PCR) 6. Pemeriksaan lain seperti pemeriksaan radiologi dan bekteriologi.

Prinsip penatalaksanaan skrofuloderma adalah sama seperti pengoobatan TB paru yaitu harus secara teratur, menggunakan kombinasi dengan minimal 3 (tiga) macam obat antituberkulosis dan perbaikan keadaan umum. Untuk penderita skrofuloderma pada HIV/AIDS Oral Antituberkulosa (OAT) diberikan dahulu sebelum ARV untuk menghindari respon imun paradoks yang dapat memperburuk infeksi oportunistik, dan kadar CD4 digunakan sebagai patokan memulai pemberian ARV. Prognosa skrofuloderma secara umum adalah baik.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv

LAMPIRAN

Scrofuloderma discharging sinuses in the left axilla

http://www.ijdvl.com/viewimage.asp?img 17 =ijdvl_2008_74_6_700_45143_f1.jpg

http://md4arab.com/albu m/data/media/32/Scrofulo derma.jpg18

http://www.scielo.br/img/revistas/abd/v82n4/a07fig01.gif19

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

xy

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

http://www.ispub.com/ispub/ijs/volum e_14_number_1/isolated_primary_tub erculosis_of_inguinal_lymph_nodes_an _acute_presentation/inguinal-fig1.jpg20

http://www.dermnetnz.org/bacterial/img/s crofuloderma2-s.jpg21

Long-lasting Scrofuloderma of Hands and Foot http://adv.medicaljournals.se/ files/pdf/87/1/2546.pdf22

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

SKROFULODERMA

Astr ya

Auwa y

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, Adhi. Tuberkulosis Kutis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Editor: Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah, dan Siti Aisah. Edisi V. cetakan V. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2010. Hal 64-72. 2. Jawas FA, Martodihadjo Soenarko, dkk. Skrofuloderma. Dalam : Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Vol. Hal 56-60. 3. Soebono, Hardyanto. Tuberkulosis Kutis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit. Editor : Marwali Harahap. Cetakan I. Jakarta : Hipokrates, 2000. Hal 27-29. 4. Fitzpatrick JE, Morelli JG. Mycobacterial Infections. In : Dermatology Secrets in Color. 3th Edition. USA : Elsevier Inc., 2007. Chapter 30. 5. James WD, Berger TG, Elston DM. Mycobacterial Disease. In : Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 10th Edition. USA : Elsevier Inc., 2006. Chapter 16. 6. Graham-Brown R, Bourke J. Bacterial Infection. In : Mosbys Color Atlas and Text of Dermatology. 2th Edition. UK : Elsevier Limited, 2007. 7. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolf K, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology : Common and Serious Disease. 4th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies, 2001. Chapter 664. 8. Barakbah J, Pohan SS, Sukonto H, dkk. Skrofuloderma. Dalam : Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Cetakan V. Surabaya : Airlangga University Press, 2007. Hal 23-24. 9. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC, 2003. Hal 148149. 10. Kurniati, Murtiastutik Dwi, Lumintang Hans. Skrofuloderma Pada Penderita AIDS. Dalam : Makalah Lengkap II PIT X PERDOSKI. Benten, 2009. Hal 208-210.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

. Surabaya : Airlangga University Press, 2007.

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

11. http://www.dermis.net/dermisroot/tr/10554/image.htm 12. http://www.dermis.net/bilder/CD021/550px/img0098.jpg 13. http://www.ohiohealth.com/mayo/images/image_popup/ans7_hidradenitis.jpg 14. http://www.google.co.id/imglanding?q=hidradenitis%20supurativa&imgurl=http://20 8.96.47.3/images/community/dermatlas/Hidradenitis_suppurativa_1_071126. 15. http://childrenhivaids.wordpress.com/2009/08/09/limfogranuloma-veneriumpenyakit-menular-seksual/ 16. http://images.picturesdepot.com/photo/b/blastomycosis-12692.jpg 17. http://www.ijdvl.com/viewimage.asp?img=ijdvl_2008_74_6_700_45143_f1.jpg

18. http://md4

c m/album/data/media/32/Sc
d

19. http://www.scielo.br/img/revistas/abd/v82 4/a07 ig01.gif 20. http://www.ispub.com/ispub/ijs/volume_14_ umber_1/isolated_primary_tuberculosis_of_i

nguinal_lymph_nodes_an_acute_presentation/inguinal-fig1.jpg
f

21. http://www.dermnetnz.org/bacterial/img/scrofuloderma2-s.jpg 22. http://adv.medicaljournals.se/files/pdf/87/1/2546.pdf

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

ulode ma.jpg

iv

SKROFULODERMA

Astriyani Auwandy 406100030

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah KUDUS Periode 30 Mei - 2 Juli 2011

iv