Repblica Bolivariana De Venezuela Ministerio de Educacin Superior Colegio Universitario de los Teques Cecilio Acosta

CASO CLNICO DERRAME PLEURAL por TBC PLEURAL

Integrante: Idelma Padrn C.I. V-6.241.496 Seccin 7

Caracas, Julio de 2011

INTRODUCCION
En el presente trabajo presento un caso clnico que en su inicio crea que era una simple gripe y que al alargarse la condicin del paciente y trasladarlo a una clnica en principio se de diagnostico una neumona y que al realizarle los exmenes pertinentes y su traslado al hospital general El Algodonal se pudo hacer el correcto diagnostico ya que por las condiciones fsicas del paciente y luego los resultados de los distintos exmenes practicados se detecto una TBC Pleural que se describe en estas paginas, desde su inicio y lo que ocasiono el derrame del liquido pleural entre las paredes de la pleura, hasta su diagnostico y deteccin, as como tambin el tratamiento aplicado y su respectivo seguimiento. Observando al paciente hasta que culmine el tratamiento en el tiempo estimado de seis meses y el chequeo o vigilancia a cualquier reaccin desfavorable en el transcurso del mismo, como enfermera aplicare todo lo aprendido en el PAE.

DERRAME PLEURAL POR TBC PLEURAL

Objetivos Especficos: Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un paciente masculino de 18 aos de edad, con un diagnstico mdico de un derrame pleural izquierdo de probable TBC pleural, quien se presento el al Centro hospitalario Dr. JOSE IGNACIO BALDO (El Algodonal) Antimano Caracas. Objetivos Especficos: 1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de recoleccin de datos. 2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud detectados. 3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. 4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO DERRAME PLEURAL POR TBC PLEURA

Palabras clave: pleura, derrame pleural, tuberculosis, tuberculosis pleural, adenosn deamidasa (ADA)

Definicin
El derrame pleural es un acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. Tambin se le conoce como Pleuresa o Sndrome de Interposicin Lquida. Derrame Pleural: Es el a cmulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su remocin. Se presenta ms frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones, pero puede ser causado por alteraciones extrapulmonares, como cardacas (ICC), renales (sndrome nefrtico), hepticas (cirrosis con ascitis), pancreticas (pancreatitis); pueden tambin presentarse por

enfermedades sistmicas (LES, artritis reumatoidea), o por reaccin a drogas (nitrofurantoina); finalmente, puede ser de carcter neoplsico. Fisiopatologa En condiciones fisiolgicas existe una escasa cantidad de lquido pleural de no ms 10-15 ml en cada hemitrax,que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiolgico de lquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigacin sangunea dependiente de la circulacin sistmica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. Etiopatogenia El lquido puede tener dos orgenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado. El trasudado se da en casos de insuficiencia cardaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es ms frecuente en cuadros paraneumnicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%) Exudados Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orgenes: Pulmonar: carcinoma, inflamacin, linfoma, metstasis, infarto, traumatismo, Neumona, Embolismo Pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por virus, hongos, riketsias o parsitos y enfermedades del tejido conectivo Extra-pulmonar: idioptico, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrnico, embarazo, uremia, exposicin a asbestos, sindrome de Meigs, quilotrax, sarcoidosis, tuberculosis, reaccin a frmacos y postinfarto del Miocardio En su clnica, predominan dolor, tos seca, disnea, cianosis, fiebre y taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotrax, disminucin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.

Diagnstico Aunque es fundamental la historia clnica y la exploracin fsica, es de gran relevancia tambin la toracocentesis, que permite analizar el lquido, realizando citologa, bacteriogramas y la bioqumica. La broncoscopia, puede aportar tambin informacin. Si el diagnstico no es conluyente, se puede recurrir a la realizacin de una biopsia transparietal o por toracoscopia, e incluso la toracotoma. Toracocentesis Se indica en derrames pleurales de etiologa desconocida y con ms de 1 cm hasta la pared. Su realizacin nos permite analizar el lquido: Parmetros bioqumicos: protenas, LDH, albmina, pH, glucosa y ADA. Recuento y la frmula: hemates, linfocitos y neutrfilos. Cultivos anaerobios y aerobios: En neumonas nosocomiales aparecern estafilococos Gram negativos, mientras que en las adquiridas sern aerobios Gram positivos. Citologa, cuya sensibilidad es del 40-87%. Diagnstico por imagen El derrame se hace visible en la radiografa cuando es mayor de 75 ml, puede aparecer libre o loculado. En caso de que existan dudas, es recomendable la realizacin de una radiografa en decbito lateral del lado afecto. El derrame pleural puede presentar imgenes radiolgicas atpicas como: Acumulacin interlobar del lquido que puede simular una masa. Coleccin subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml). En posicin supina, la distribucin posterior del lquido libre puede producir una opacidad homognea del hemitrax afecto que podra atribuirse errneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar. En algunos casos la ecografa de trax puede proporcionar ms informacin, siendo su

mayor utilidad la deteccin de anormalidades subpulmonares y subfrnicas. Tambin se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeos o loculados. No obstante no es prctico recomendar esta exploracin a todos los pacientes. La TAC se utilizar en caso de que exista patologa pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localizacin anterior o posterior del proceso. Tambin ser til para diferenciar una lesin pleural de una lesin en el parnquima pulmonar. En casos de derrame masivo, el mediastino puede ser empujado por la presin ejercida por el lquido. Las tcnicas de diagnstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento. Definicin La tuberculosis pleural es una condicin prevalente en hasta un 30% de los pacientes con tuberculosis, y de hecho constituye una de las manifestaciones ms frecuentes de la presentacin inicial. El diagnstico de la tuberculosis pleural usualmente presenta la dificultad caracterstica de demostrar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis mediante confirmacin directa en tinciones y cultivos, lo que ha impulsado el establecimiento de nuevos criterios y el desarrollo de intervenciones dirigidas a mejorar la sensibilidad de los mtodos diagnsticos. Se reporta el caso de un paciente con derrame pleural unilateral cuya presentacin clnica satisface los criterios diagnsticos de tal condicin. Fisiopatologa La mycobacteria invade directamente la cavidad pleural a travs de la ruptura de focos caseosos subpleurales alrededor de 6 a 12 semanas despus de la infeccin primaria. Los antgenos de las protenas del bacilo inducen una reaccin de hipersensibilidad tarda que estimula la secrecin de citoquinas que a su vez activan a los macrfagos, alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y causan la formacin de granulomas. El derrame pleural es consecuencia de la inflamacin pleural granulomatosa aguda y de la salida de lquido desde nidos subpleurales hasta el espacio pleural. El diagnstico de dicha condicin es difcil incluso en reas con gran prevalencia, y adems ninguna de las tcnicas actuales ha logrado considerarse un "gold standard". Se conoce que cerca de la mitad de los pacientes tendrn PPD negativas y los resultados de los cultivos de lquido pleural son positivos en menos 25% de los pacientes".

Segn Conde y cols, el anlisis histopatolgico es el examen ms sensible, seguido por el cultivo de tejido pleural, el cultivo de esputo inducido y el de lquido pleural. La presencia de M. Tuberculosis en el esputo de pacientes con derrame pleural es fuertemente sugestivo de tuberculosis pleural, pero se reporta que nicamente alrededor de 30% de los cultivos de esputo y aspirado gstrico son positivos. La tcnica de esputo inducido en aquellos pacientes que no pueden expectorar mejora la sensibilidad, de una forma muy segura y de bajo costo, incluso en pacientes con radiografas de trax por lo dems normales. Por lo general el derrame pleural por tuberculosis se presenta como un derrame pequeo a moderado, unilateral aunque infrecuentemente puede presentarse como derrames masivos, y bilaterales. El lquido tpico en la tuberculosis pleural consiste en un exudado de acuerdo a los criterios de Light (cuadro 1).

La adenosn deaminasa (ADA) es una enzima que cataliza la conversin de adenosina en inosina, y la misma se encuentra en la mayora de las clulas somticas, la isoenzima ADA-2 se produce principalmente es los linfocitos. Varios estudios sugieren que valores elevados de ADA en el lquido pleural predicen pleuritis tuberculosa con una especificidad de 90 a 100% y con una sensibilidad de 89 a 100% utilizando el mtodo de Guisti, el valor de corte vara de 47 a 60 U/ L. Al utilizar conjuntamente la reaccin en cadena de polimerasa y la ADA la sensibilidad aumenta, es decir la capacidad diagnstica, pero disminuye la especifi cidad en hasta un 20%. Otras pruebas que se han comparado con la determinacin de ADA son su isoenzima ADA-2, el nivel de IFN gamma, lisozima, reaccin en cadena de polimerasa, y ms recientemente los niveles de neopterina.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente masculino de 18 aos, Peso: 73kgs. Talla: 32 ctm, Venezolano, estudiante. Domicilio: Parroquia San Juan Municipio Libertador. Fecha de Consulta en Clnica: 14/06/2011 Fecha de Consulta en Hospital El Algodonal: 15/06/2011 IDX: Derrame Pleural Izquierdo, TBC pleural. sin antecedentes mdicos de relevancia, consult por historia de tres semanas de evolucin de tos no productiva y progresiva (seca), disnea, fiebre y dolor en costado izquierdo que aumenta al toser y al decbito ipsilateral. Niega consumo de drogas lcitas e ilcitas, antecedentes quirrgico traumticos, conducta sexual de riesgo y refiere esquema de vacunacin completo, incluido TT. Las radiografas iniciales del trax proyecciones posteroanterior y lateral se muestran respectivamente en las figuras 1 y 2.

Se realizaron examenes de LABORATORIO.............Se obtuvo una muestras de esputo que estuvieron negativas por BAAR y, los cultivos por pigenos, hongos, y BAAR tambin fueron negativos. el leucograma tena un diferencial normal, la velocidad de eritrosedimentacin en 32 mm/h; la bioqumica sangunea bsica y la serologa por VIH, tambin fueron normales. Los resultados del anlisis de lquido pleural se muestran en el cuadro 1. Se protocoliz para biopsia de pleura, examen de ADA y cultivo de liquido pleural. Los derrames pleurales de tipo trasudado aparecen cuando se altera la presin hidrosttica u onctica normal, el exudado pleural, como en este caso, se produce cuando se lesiona o altera la membrana pleural o los vasos pleurales normales y aumenta la permeabilidad capilar o por disminucin del drenaje linftico. EL DIAGNSTICO de tuberculosis pleural representa un reto y un problema mdico cada vez ms frecuente. El proceso diagnstico tradicional usualmente requiere una biopsia pleural para estudio histolgico y cultivo; estos estudios combinados con cultivo de lquido pleural y de esputo proporcionan la identificacin de M. tuberculosis en el 90% de los casos. El bajo nmero de organismos presentes en el lquido pleural y lento crecimiento bacteriano, son los principales limitantes de la confirmacin directa del germen.

El abordaje de este paciente inicia con la observacin de las placas de RX de Trax y lateral izquierdo junto con los exmenes de laboratorio, en lo sucesivo se procede a la puncin lateral izquierda para extraer el liquido plural y hacerle el anlisis pertinente, (la tracocentesis) es un procedimiento sencillo con pocas complicaciones, se puede efectuar si no existe alteraciones de la hemostasia y el grosor del derrame en decbito es superior a 10mm. Es un procedimiento accesible en la mayora de hospitales perifricos de nuestro pas, el uso de los criterios de Light para separar trasudados de exudados ha sido ampliamente aceptado, es importante no basarse en el aspecto macroscpico inicial para diferenciar entre estas dos presentaciones debido a la imprecisin demostrada 93% contra 83%. El anlisis de lquido pleural de este paciente cumple con los criterios de exudado, adems muestra caractersticas que no son especficas pero que son sugestivas de su etiologa; pH inferior a 7.2, presencia de linfocitos en gran cantidad, ausencia de clulas malignas y tincin de Gram negativa. La presencia de M. Tuberculosis en muestras de esputo muchas veces no son obtenidas adecuadamente debido a que muchos pacientes no son capaces de producir esputo espontneamente. La obtencin de muestras por medio de la induccin de esputo es un mtodo seguro, econmico y muy eficiente. A este paciente no le tomamos mas muestras de esputo pues ya los exmenes del liquido plural y especficamente el del ADA nos dic la causa del derrame pleural presente en el paciente. A pesar de que no fue posible identificar el germen directamente de la muestras de esputo y pleurales, se logr obtener una determinacin adenosn deaminasa (ADA) cuyo resultado fue superior a 110 UI/L un nivel superior al valor de corte estandarizado. Otras pruebas como interfern gama, neopterina y PCR, adems de su alto costo no han demostrado superioridad frente a ADA. La incidencia de derrame pleural tuberculoso vara de pas a pas y se estima entre 4% al 23%, aunque la mayora resolvern espontneamente en 2 a 4 meses en pacientes sanos. Un alto porcentaje (65%) presentarn manifestaciones extrapulmanares en los prximos cinco aos si no se trata adecuadamente. EL TRATAMIENTO recomendado y que se empezo a dar al paciente, consiste en isoniazida, rifanpicina y pirazinamida por 2 meses, seguido por isoniacida y rifampicina por 4

meses, con este regimen se observa resolucin en los siguientes 3 a 9 meses. Ademas de algunos complementos para protecion gastrica como el Omeprazol, Benutrex B12, Diclofen y Codipront. Algunos para evitar posibles reacciones al medicamento Anti-TBC. Queda claro la importancia del abordaje sistemtico de este tipo de pacientes para ir descartando posibles patologas y orientar el diagnstico. Es importante siempre tener presente la posibilidad de una pleuritis tuberculosa a pesar de que en los anlisis iniciales no se encuentre la presencia de M. tuberculosis, como se coment en este artculo el porcentaje de falsos negativos en el lquido pleural es muy alto. Si bien el diagnstico definitivo se realiza demostrando la presencia del M. tuberculosis ya sea por medio del cultivo de biopsia pleural, esputo o lquido pleural, tienen el inconveniente del largo tiempo necesario para obtener los resultados (de 3 a 8 semanas). Se cuenta adems con una serie de pruebas de bioqumicas que pueden ayudarnos a determinar la causa del derrame pleural algunas con suficiente evidencia en la literatura mdica de su utilidad, tal es el caso de la adenosn deaminasa (ADA) y otras como la PCR, interfern gama y la neopterina que no han demostradodo su superioridad frente al ADA. El diagnstico de exudado pleural de origen tuberculoso es difcil y ha sido ampliamente investigado en busca de pruebas alternativas ms seguras, baratas y accesibles a todo el personal mdico sobre todo de reas rurales donde la disponibilidad de recursos y acceso a procedimientos invasivos es limitada.

Referencias Bibliograficas

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Servicio de Neumologa Hospital General Dr. JOSE IGNACIO BALDO (El Algodonal) Dra. Maria

Elena Hernadez