Diretrizes Assistenciais

Cuidados com os Pacientes Renais Crnicos durante internao no HIAE

Verso eletrnica atualizada em Maro 2009

Maro - 2009

Definio Cuidados com os pacientes renais crnicos durante avaliao na UPA ou internao no HIAE Objetivos Orientar os profissionais responsveis pelo atendimento de pacientes em tratamento conservador, hemodilise ou dilise peritoneal, durante avaliao na Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) ou internao no HIAE, quanto aos cuidados especficos no manejo desta populao, e as possveis complicaes clnicas relacionadas insuficincia renal. Indicao / Contra-Indicao Indicao: pacientes renais crnicos em tratamento conservador, em hemodilise ou dilise peritoneal em avaliao na UPA ou internados no HIAE Responsveis Profissionais de sade envolvidos no atendimento, na UPA ou durante internao hospitalar, dos pacientes em dilise Orientao ao Paciente Pr-Procedimento Orientar a importncia do relato correto das informaes. Material No se aplica. Descrio dos Procedimentos Cuidados com pacientes com dficit de funo renal nas Unidades de Internao: A doena renal crnica consiste em leso renal e perda progressiva e irreversvel da funo dos rins (glomerular tubular e endcrina). Em sua fase mais avanada (chamada de fase terminal de insuficincia renal crnica - IRC), os rins no conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente, nestas condies necessria a substituio da funo renal por meio da dilise. Pontos Relevantes: 1. Diagnstico. 2. Uso de drogas e contrastes radiolgicos. 3. No usar anti-inflamatrio no hormonal. 4. Cuidados com o acesso vascular: Fstula Artrio Venosa ou cateter. 5. Cuidados com cateter e ambiente para dilise peritoneal. 6. Dieta: aporte de potssio e lquidos. Definio de Doena Renal Crnica Leso renal pelo perodo > 3 meses, com ou sem reduo do Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG). Consideram-se leso renal: Anormalidades patolgicas Marcadores de leso renal Anormalidades urinrias (Proteinria) Anormalidades sanguneas (sndromes tubulares renais) Anormalidades anatmicas (imagem) Transplante renal Define-se, portanto, Doena Renal Crnica, RFG < 60ml/min/1,73m2 pelo perodo > 3 meses, com ou sem sinais de leso renal. Os pacientes podem ser agrupados em: 1. Doena renal crnica 2. Insuficincia renal terminal em suporte dialtico. Classificao da IRC (com Leso Renal Presente) Maro - 2009 Estgio DRC RFG (ml/min) Tipo de tratamento

I =90 Tratamento Conservador II 60-89 Idem III 30-59 Idem IV 15-29 Idem V <15 Dilise ou Transplante Quanto ao tratamento, nos estgios de I a IV a teraputica chamada de tratamento conservador (ou prdialtica) e baseada em medidas para evitar a acelerao ou utilizar medidas que possam reduzir esta acelerao da progresso da DRC. Estas medidas so baseadas em controle estrito da glicemia nos pacientes diabticos; controle da hipertenso arterial (<125 x 75 mmHg nos pacientes diabticos e <130 x 80 mmHg para os outros pacientes); dieta hipoproteca, controle da dislipidemia; evitar drogas nefrotxicas como antiinflamatrios no hormonais, radiocontrastes iodados e aminoglicosdeos, evitar o tabagismo, tratar a anemia com eritropoietina recombinante humana e ferro para manter os nveis de Hb> 11,0g/dl e no ultrapassar Hb= 13,0g/dl; evitar a hiperpotassemia e a hiperfosfatemia com controle diettico. No estgio V o paciente apresenta insuficincia renal crnica terminal (IRCT) o tratamento a terapia renal substutiva na forma de dilise (hemodilise, dilise peritoneal ou transplante), pois o paciente pode estar iniciando a sndrome urmica, tambm chamada de uremia. A azotemia significa elevao das escrias nitrogenadas, especificamente uria e creatinina ao nvel sanguneo e a sndrome urmica (uremia) uma constelao de sinais, sintomas e complicaes secundrias a insuficincia renal, em outras palavras, azotemia associada a quadro clnico, como desnutrio, nuseas e vmitos, sonolncia, torpor, coma, alterao do ciclo sono-viglia, polineuropatia perifrica, sangramentos, pericardite, hipervolemia entre outros). Pacientes que apresentam alterao da funo renal, quando internados, exigem uma abordagem multidisciplinar de vrios aspectos muito peculiares somente a esta populao: Cuidados especficos relacionados modalidade dialtica: hemodilise ou dilise peritoneal Sinais e sintomas de uremia Sinais e sintomas de hipercalemia Sinais e sintomas de hipervolemia: observar variao do peso e balano-hdrico Anticoagulao com heparina durante a sesso de dilise, seu efeito de 4 horas aps a administrao Medicao utilizada e correo de drogas afetadas pela funo renal Exames de imagem Dieta especfica para Doena renal crnica nos seus diferentes estgios Cuidados com acesso vascular Aspectos que merecem maior detalhamento no seu cuidado: 1. Acesso Vascular: Pacientes que realizam hemodilise ou que esto prximos a iniciar o tratamento de hemodilise possuem em geral uma acesso vascular que pode ser um cateter de duplo lmen de curta ou longa permanncia, uma fstula arterio-venosa com ou sem prtese. Cuidados com o Cateter Venoso Central de curta / longa permanncia: 1. Observar integridade do curativo na insero do cateter e presena de secrees e sinais flogsticos. Ateno para quando o cateter for de longa permanncia, observar presena de secreo em tnel e exteriorizao do "cuff" protetor. 2. Seguir protocolo institucional para a troca do curativo da insero 3. No utilizar o cateter destinado hemodilise para coleta de exames e/ou administrao de medicamentos sem o consentimento da equipe mdica do paciente e do Centro de Dilise Einstein (CDE) 4. Para a realizao da primeira sesso de hemodilise por cateter venoso central no CDE, obrigatrio que seja feito o RX de trax aps a insero do cateter para garantir a segurana do paciente 5. Orientar o paciente e o acompanhante que no manipulem as vias do cateter de hemodilise 6. Quando necessria a utilizao do cateter de hemodilise para infuso ou coleta de exames, seguir protocolo institucional para abertura e permeabilizao adequada do cateter Cuidados com a Fstula Artrio-venosa 1. No verificar presso arterial, no puncionar, no levantar peso com o membro da FAV 2. Sendo necessria a puno da FAV na unidade de internao, comunicar a equipe mdica do paciente e o

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Centro de Dilise Einstein para obter as devidas informaes sobre o procedimento 3. No utilizar relgio, pulseiras e quaisquer acessrios que possam vir a garrotear o membro da FAV 4. Observar e anotar a presena de frmito e pulso diariamente 5. Observar hiperemia, presena de secreo e sinais flogsticos em regio de punes 6. Manter o curativo oclusivo em regio de punes por no mnimo 6 horas e aps a retirada observar sangramento 7. Seguir protocolo institucional para cuidados com FAV 2. Dilise Peritoneal Cuidados ao paciente portador de Doena Renal Crnica / Aguda com necessidade de tratamento dialtico na modalidade Dilise Peritoneal: DPA e CAPD 2.1. Relacionados ao ambiente: Evitar a presena de flores e plantas no quarto do paciente na instalao e trmino da DPA /CAPD Manter os vidros fechados, o ar condicionado desligado e a porta fechada na instalao e trmino da terapia Manter o mnimo de acompanhantes no quarto do paciente, devidamente no momento da instalao e trmino da terapia Higienizar o quarto com um intervalo de no mnimo 1 hora para o incio e/ou trmino da terapia Manter o equipo de drenagem devidamente fixado ao cho para evitar desconexo acidental. No deixar as bolsas de dilise dentro da caixa no cho do quarto do paciente. Solicitar a quantia certa de bolsas a fim de no deixar que as mesmas fiquem acumulando p e sujidade. 2.2. Relacionados ao cateter peritoneal: Manter o equipo 6 polegadas sempre fixado junto ao corpo do paciente para evitar trao acidental Observar e manter a pina twist clamp fechada quando o paciente no estiver em terapia Observar aspecto e presena de sinais flogsticos no curativo da insero do cateter peritoneal 3. Medicaes: 1. Pacientes com alterao da funo renal habitualmente apresentam outras comorbidades e necessitam de vrias classes de medicamentos, entre as mais freqentes esto: anti-hipertensivos, estatinas, AAS, hipoglicemiantes orais e insulina, vitaminas e eritropoietina humana. 2. Para ajustar as medicaes em relao ao valor da funo renal, na ausncia de um exame que informe ou quando houver dvida quanto ao valor da funo renal do paciente internado, por meio da creatinina srica, utilizando-se equaes, pode-se estimar a funo renal do paciente internado, quando o mesmo se encontra em uma situao estvel. . Muitas medicaes so eliminadas pelo rim, portanto qualquer nova medicao introduzida prescrio desses pacientes, precisa ser avaliada quanto correo de sua dosagem (referncia sugerida Drug prescribing in renal failure, Dosing Guidelines for adults, William Bennett) e do intervalo de administrao. Atentar para medicaes txicas ao rim e que podem piorar a funo renal de pacientes que tenham maior risco de dano renal: p.ex: idosos, portadores de insuficincia cardaca e insuficincia heptica e para aqueles que j apresentam algum dficit da funo renal. Os anti-inflamatrios no-hormonais devem ser evitados nesta populao. Controlar dos valores de creatinina aps introduo de IECA ou Antagonistas do receptor de angiotensina II (aumento aceitvel : 10-20% na creatinina em 1-2 semanas). Ateno aos hipoglicemiantes orais, alguns so contra-indicados para pacientes com dficit de funo renal (metformin) e outros devem ser dados como muita cautela pelo risco de hipoglicemia prolongada (daonil, diabinese).... Cuidadosa administrao de heparina de baixo peso molecular em pacientes com dficit de funo renal, dado o maior risco de sangramento com estas medicaes em pacientes com dano renal. Evitar o uso de aminoglicosdeos em pacientes com dficit de funo renal que no estejam em dilise. Uso judicioso de exames de imagem com contraste endovenoso. Exames de imagem que contm iodo so txicos para o rim. Pacientes que apresentam disfuno renal, e que ainda no estejam em programa dialtico, se precisarem realizar esses exames, necessitaro receber um preparo com soluo fisiolgica e fluimucil (acetilcistena) prescritos pelo seu mdico, para evitar a piora da funo renal (ver protocolo institucional). Pacientes em dilise no correm risco ao realizarem esses exames, exceto aumento da volemia e piora, quando h, da funo renal residual. Evitar RNM com contraste em pacientes em dilise ou que tenham funo renal menor do que 15ml/min. O contraste utilizado na RNM, o gadolneo, est envolvido no desenvolvimento de uma patologia denominada Fibrose sistmica nefrognica, principalmente em pacientes com depurao da funo renal menor do que 15ml/min e em pacientes em dilise. Portanto, se for imprescindvel a realizao desse exame nesta populao, sugere-se o seguinte cronograma de sesses de dilise: para pacientes em hemodilise deve-se agendar uma sesso de hemodilise at 2 horas aps o exame, 24 e 48 horas aps o exame. Para pacientes em dilise peritoneal, no h um consenso, mas se sugere um aumento na freqncia das trocas das bolsas de dilise

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por 48 horas ou realizar hemodilise. Evitar infuses com soro que contenham potssio Evitar o uso de fosfo-soda no preparo para colonoscopia. 4. Dieta: 1. Pacientes com dficit de funo renal esto mais susceptveis a apresentar algumas complicaes metablicas e hipervolemia, que so tratadas com uma dieta balanceada e especfica e controle da ingesta hdrica, respectivamente. Entre os pontos importantes no suporte nutricional do renal crnico merecem ateno: Necessidade protica Necessidade calrica Controle de potssio Controle de sdio Controle de lquidos: pacientes em dilise Controle de fsforo: pacientes em dilise Suplementao vitamnica Pacientes com DRC pr-dilise: Os pacientes com deficit de funo renal, mas que no esto em dilise, devem ter uma ingesto protica de 0,6-0,8 g/kg/dia. Pacientes com uso de cetocidos (Ketosteril) a ingesto protica deve ser de 0,3g/ptn/kg e calcular a dose do cetocido: Dose: 1 tablete para cada 5kg/dia. Ex: Paciente com 50kg = 10 tabletes/dia. Dividir em 3 tomadas durante as refeies e garantir o aporte calrico Necessidade calrica: Pacientes < 60anos: 35 Kcal/kg Pacientes > 60 anos: 30 - 35 Kcal/kg Monitorar cuidadosamente para no comprometer o estado nutricional do paciente Recomendaes de sdio: 1- 3g/dia Recomendaes de potssio: 40 a 70 mEq/dia As orientaes quanto s restries de sdio e potssio encontram-se na intranet: http://web.telaviva/home/doc_joint/_mat_pac_cart_Dial.htm#Alvo A ingesto hdrica deve ser individualizada Suplementos: o uso de suplementos deve ser especfico para doena renal crnica pr-dialtica (ou tratamento conservador) devido oferta de fsforo, sdio, potssio e protena dos suplementos alimentares convencionais. Devido s restries alimentares implicadas no tratamento, esses pacientes tm indicao de suplementao de vitaminas e minerais. Evitar suplementos comerciais que contenham fsforo, e potssio em sua composio. Pacientes em dilise: Necessidade calrica: Para manuteno de peso 35 kcal/kg/dia - < 60 anos 30 kcal/dia - = 60 anos Para reduo do peso: 20 a 30 kcal/kg/d Para repleo do peso: 35 a 50 Kcal/kg/d A distribuio dos nutrientes deve seguir as seguintes propores e quantidades: Carboidratos - 50 a 60% Lipdios - 30 a 35% Necessidade protica: Manuteno:1,2 g/kg/dia (50% AVB) Repleo: 1,2 a 1,4 g/kg/dia (50% AVB) Recomendao de sdio: Sdio: 1000 a 1500mg/dia ? Sal: 2,5 a 4g/dia No usar sal diettico ou light Recomendao de potssio: 40 - 70 mEq/dia Coco de hortalias e frutas em gua: reduz em mdia 60% a concentrao do potssio Ateno para fatores que contribuem para a hiperpotassemia: 1. Utilizao de inibidores de ECA 2. Acidose metablica 3. Obstipao intestinal 4. Alimentao

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Recomendao de fsforo: 800-1000mg/dia Recomendao de lquidos: individualizada Ganho de peso intradialtico desejvel: 3 a 5% do peso corporal Recomendao de ingesto hdrica: ~ 500 ml + volume urinrio residual As orientaes quanto s restries de sdio, potssio, fsforo e carambola para pacientes em dilise encontram-se na intranet: http://web.telaviva/home/doc_joint/_mat_pac_cart_Dial.htm#Alvo Os pacientes em dilise necessitam de suplementao diria de vitaminas. No administrar complexos polivitamnicos que contenham fsforo ou potssio em sua composio. Pacientes com doena renal no podem ingerir carambola, isto vlido tanto para pacientes em dilise como no perodo pr-dialtico. A carambola (Averrhoa carambola) contm uma neurotoxina que pode causar alteraes neurolgicas diversas em pacientes urmicos, sejam em tratamento

Orientao Familiar / Paciente Ps-Procedimento Orientar o paciente ou familiar a informar qualquer mudana no quadro clnico. Desempenho Esperado Adequada assistncia aos pacientes em dilise durante avaliao na UPA ou internao no HIAE, observando aspectos especficos relacionados ao manejo deste grupo de pacientes. Pontos Crticos / Riscos A falta de experincia dos profissionais com o cuidado de pacientes em dilise pode dificultar o reconhecimento de alguns sinais e sintomas relacionados insuficincia renal. Registro No pronturio do paciente. Referncias Bregman H, Daugirdas JTH, Ing TS. Handbook of Dialysis, Third Edition. Editores: John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing; 2001. Bennett WM, Drug Prescribing in Renal Failure, Dosing Guidelines for adults, Fourth Edition Anexos

Dados do Documento Cdigo Autor Digitador Revisor ISO DIAL.PR.ES.041 Maria Claudia Cruz Andreoli Maria Claudia Cruz Andreoli Ana Cristina Carvalho de Matos Verso Status Criado em Revisado em 2 Ativo 06/09/2005 12/01/2009

Descrio Resumida da Reviso Reformulamos todo este procedimento, dando maior detalhamento a todos os topicos que consideramos importantes. Acrescentamos referencias novas. Inclumos cuidados aos pacientes renais cronicos que no esto em dilise Aprovado por Miguel ngelo de Ges Jnior em 14/01/2009. ltima Validao em 14/01/2009. Maro - 2009