BAB I HEMOFILIA

Hemofilia merupakan suatu penyakit genetik yang telah diketahui sejak lama. Hemofilia didefinisikan sebagai penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII dan IX. Pada saat ini dikenal 2 bentuk hemofilia, yaitu hemofilia A, karena kekurangan faktor VIII (anti-hemophilic factor) dan hemofilia B, karena kekurangan faktor IX (Christmas factor).1 Dahulu hemophilia A sering dikacaukan dengan penyakit von Willebrand, karena pada keduanya ditemukan kekurangan faktor VIII, tetapi pada penyakit von Willebrand didapatkan pula kekurangan faktor von Willebrand yaitu faktor yang diperlukan untuk agregasi trombosit. 1 Hemofilia A merupakan bentuk yang terbanyak dijumpai yaitu 80-85%, dengan angka kejadian diperkirakan sebanyak 30-100/106 dari populasi dunia, dan sekitar 10-15% adalah hemophilia B. 1 Hemofilia (A dan B) diturunkan secara sex (x)-linked recessive dan gen untuk faktor VIII dan IX terletak pada ujung lengan panjang (q) kromosom X. Oleh karena itu, perempuan biasanya sebagai pembawa sifat, sedangkan laki-laki sebagai penderita. Perempuan pembawa sifat hemophilia yang menikah dengan laki-laki normal dapat menurunkan satu atau lebih anak lelaki penderita hemophilia atau satu atau lebih anak perempuan pembawa sifat. Sedangkan lelaki penderita hemophilia yang menikah dengan perempuan normal akan menurunkan anak lelaki yang normal atau anak perempuan pembawa sifat. 1 Meskipun hemophilia merupakan penyakit herediter tetapi sekitar 20-30% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan gangguan pembekuan darah, sehingga diduga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen ataupun eksogen. 2

Epidemiologi Penyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemophilia A sekitar 1:10.000 orang dan hemophilia B sekitar 1: 25.000-30.000 orang. Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemophilia A lebih sering dijumpai dibandingkan hemophilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras, geografi dan keadaan social

ekonomi. Mutasi gen secara spontan diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga. 2

Klasifikasi hemophilia Klasifikasi hemophilia bergantung pada kadar faktor VIII atau faktor IX dalam plasma. Pada keadaan normal kadar faktor VIII dan faktor IX berkisar di antara 50-150 u/dl atau 50150%. Diklasifikasikan sebgai hemophilia berat jika kadar faktor VIII atau IX kurang dari 1%; hemophilia sedang bila kadarnya di antara 1-5% dan hemophilia ringan bila kadarnya di antara 5-30%.1 Pasien dengan hemophilia berat dapat mengalami perdarahan spontan atau akibat trauma ringan. Pada hemophilia sedang biasanya perdarahan terjadi karena trauma yang lebih berat, sedangkan pada hemofilia ringan tidak terdeteksi untuk beberapa waktu sampai pasien mengalami tindakan operasi ringan seperti cabut gigi atau sirkumsisi. 1 Hubungan aktivitas F VIII dan F IX dengan manifestasi klinis perdarahan 2 Berat Aktivitas F VII/ F IX- <0,01 (<1) U/ml (%) Frekuensi hemophilia 70 A (%) Frekuensi hemophilia 50 B (%) Usia awitan Gejala neonatus 1 tahun Sering PCB Kejadian ICH Perdarahan otot/sendi Perdarahan SSP Perdarahan operasi Perdarahan oral Sering terjadi Dapat terjadi Kadang terjadi Tanpa trauma Risiko tinggi post Sering dan fatal 1-2 tahun Sering PCB Jarang ICH Trauma ringan Risiko sedang Butuh bebat >2tahun Tak pernah PCB Jarang sekali ICH Trauma cukup kuat Jarang Pada operasi besar 30 20 15 15 Sedang 0,01-0,05 (1-5) Ringan >0,05(>5)

(trauma, cabut gigi)

Keterangan : PCB = Post circumcisional bleeding; ICH = intracranial hemorrhage

Kriteria diagnostik Secara klinis tanda dan gejala hemophilia A dan B sulit dibedakan, kecuali dengan pemeriksaan laboratorium khusus. Perdarahan yang umum dijumpai ialah hematoma, dapat berupa kebiruan, pada berbagai organ tubuh dan hemarthrosis atau perdarahan yang sukar berhenti. Perdarahan dapat terjadi pada semua bagian tubuh, namun yang sering terjadi pada hemophilia adalah hemartrosis. Perdarahan sendi dapat diinduksi oleh trauma minor; dan banyak yang terjadi secara spontan. Hemartrosis tersering mengenai ankle-joint. Pada anak yang lebih besar dan remaja, hemartrosis dapat terjadi pada lutut dan siku. 1 ,3 Untuk memudahkan diagnosis, di bawah ini diberikan beberapa kriteria yang dapat membantu, ialah: 1 y Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya kebiruan atau hematoma setelah trauma ringan atau terjadinya hemarthrossi y y y y Riwayat keluarga; seperti telah diuraikan di atas Masa pembekuan memanjang Masa protrombin normal, masa tromboplastin parsial memanjang, Masa pembekuan tromboplastin (Tromboplastin generation test) abnormal

Gambaran laboratorium Pada umumnya hasil pemeriksaan darah rutin maupun hemostasis sederhana pada hemophilia A dan B sama. Pemeriksaan darah rutin biasanya normal sedangkan masa pembekuan, masa tromboplastin parsial teraktifkan memanjang dan masa pembentukan tromboplastin abnormal karena faktor VIII dan IX merupakan bagian jalur instrinsik koagulasi. Sedangkan masa perdarahan dan masa protrombin yang tidak melalui jalur intrinsik umumnya normal. Diagnosis pasti ialah dengan memeriksa kadar faktor VIII untuk hemophilia A dan kadar faktor IX untuk hemophilia B. 1,4 Diagnosis molekuler yaitu dengan memeriksa petanda gen hemophilia pada kromosom X dapat lebih memastikan diagnosis hemophilia. Pemeriksaan ini juga dapat untuk melakukan diagnosis antenatal. 1

Penatalaksanaan Pengobatan penderita hemophilia harus dilakukan secara komprehensif. Selain mengganti faktor pembekuan yang kurang perawatan dan rehabilitasi, juga diperlukan edukasi bagi penderita maupun keluarganya. 1 Langkah pertama apabila terjadi perdarahan akut ialah melakukan tindakan imobilisasi, kompres es. Penekanan atau pembebatan dan meninggikan daerah perdarahan. Tindakan ini harus segera dilakukan terutama apabila jauh dari pusat pengobatan. Selanjutnya dalam waktu 2 jam setelah perdarahan, penderita hemophilia sudah harus mendapatkan faktor pembekuan yang diperlukan. 1 Untuk hemophilia A diberikan transfusi kriopresipitat atau konsentrat faktor VIII dengan dosis o,5 x BB (kg) x kada yang diinginkan (%). Satu kantong priopresipitat mengandung sekitar 80 U faktor VIII. Dapat juga dipakai dosis rumatan empiris, yaitu untuk faktor VIII 20-25 U/kig setiap 12 jam. Sedangkan untuk hemophilia B diberikan faktor IX 40-50 U/kg setiap 24 jam. Keduanya diawali dengan dosis muatan (loading dose) dua kali dosis rumatan. Selain untuk pengobatan, faktor VIII dan faktor IX juga diberikan untuk persiapan tindakan operatif seperti sirkumsisi, cabut gigi, dan lain-lain. 1

Tabel kebutuhan faktor VIII di bawah ini dapat dipakai sebagai pegangan pada perdarahan atau tindakan: 1 Perdarahan/ tindakan Hemartrosis ringan Hemartrosis berat/ operasi kecil Operasi besar Perdarahan intrakranial Kadar faktor VIII (%dari normal) 15-20% 20-40% 60-80% 100%

Tabel di atas juga dapat dipakai sebagai pegangan hemophilia B

Lama pemberiannya tergantung beratnya perdarahan atau jenis tindakan. MIsalnya untuk pencabutan gigi atau epistaksis, diberikan selama 2-5 hari, sedangkan operasi lebih besar atau laserasi luas 7-14 hari. Pemberian faktor VIII atau IX ini dapat diperpanjang apabila penderita memerlukan rehabilitasi misalnya pada hemarthrosis. 1

Selain faktor pembekuan dapat pula diberikan obat antifibrinolitik seperti asam epsilon amino-kaproat atau asam traneksamat. Pemakaian obat analgetik yang mengganggu hemostasis seperti aspirin tidak dibenarkan. 1

Penyulit pengobatan Sekitar 20% penderita hemophilia A akan membentuk antibody atau inhibitor terhadap faktor VIII. Inhibitor ini diduga timbul bila pada seorang penderita yang diharapkan. Hal ini disebabkan karena sebagian faktor VIII yang diberikan, akan dinetralisir oleh inihibitor. Untuk mengatasi keadaan ini biasanya dosis faktor VIII harus dinaikkan atau faktor VIIa untuk memotong jalur koagulasi. 1

Komplikasi pengobatan Sebelum ada uji tapis darah donor, tidak jarang timbul penyakit pada resipien akibat penularan melalui transfuse, khususnya bila yang dipakai adalah kriopresipitat, plasma segar beku atupun konsentrat faktor pembekuan yang belum diproses dengan baik. Penyakit yang potensial dapat ditularkan ialah hepatitis dan infeksi HIV. Dengan adanya penapisan yang memadai, penularan melalu faktor pembekuan sudah sangat menurun. Namun demikian masih ada kemungkinan terjadi penularan infeksi Parvovirus B19 dan penyakit Creutzfeld-Jacob yang sampai saat ini masih sulit dihindari. 1

Hal lain yang perlu diperhatikan Sedapat mungkin mencegah terjadinya perdarahan dengan menghindari trauma. Namun kegiatan fisik atau olahraga yang memadai dapat tetap dilakukan, diantaranya ialah berenang, mendayung, mendaki.Sedangkan yang bersifat atau menyebabkan kontak fisik seperti bela diri, tinju, gulat dan sepak bola harus dihindari. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Gatot D, Moeslichan S. Hemofilia. Dalam:Permono HB, Sutaryo, Ugrasena IDG dkkTe, penyunting. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: IDAI; 2006. h. 174-177

2. Rotty LWA. Hemofilia A dan B. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: PPIPD; 2006.h.759-762

3. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB dkk, penyunting. Hereditary Clotting Factor Deficiencies (Bleeding Disorders). Dalam: Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 18. US: Elsevier; 2007.

4. Baldy CM. Gangguan Koagulasi. Dalam: Price SA, Wilson LM, penyunting. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.Jakarta: EGC; 2006.h. 292-304