PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA

KANTOR KEPALA DESA SIRNAJAYA

Jalan Desa Sirnajaya Nomor .........Tlp Nomor

S I R N A JA Y A

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 035/Ds 3325/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan

: KODIR
: KEPALA DESA SIRNAJAYA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a
Tempat/Tgl lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Hubungan Keluarga
N a m a
Tempat/Tgl lhr
Jenis Kelamin
Alamat

: OMA
: Ciamis ,17-06-1976
: Laki-laki.
: Dsn Balong RT 06/02
: ..Ayah.......................... dari :
: DIAN KOMALASARI
: Ciamis, 10-07- 1998
: Perempuan.
: Dsn Balong RT06/02.

Berdasarkan surat pernyataan dari yang bersangkutan dan atas dasar hasil penelitian kami
betul-betul Miskin, dan anaknya karena menderita sesuatu Penyakit, akan di Rawat di Rumah
Sakit Umum Ciamis.
Demikian surat keterangan Miskin ini saya buat dengan sesungguh
nya, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap
untuk diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Sirnajaya 03 Februari 2010
.Kepala Desa Sirnajaya

KODIR
..............................
MENGETAHUI
Camat Rajadesa

Kepala Dinas
Sosial Tenaga kerja dan Tranmigrasi
Kabupaten Ciamis

NIP. ...................................................
NIP. ....................................

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini
N a m a
Tempat/Tgl lahir
Jenis Kelamin
Alamat

:OMA
: Ciamis, 17-06-1976
: Laki-laki
: Dusun Balong Rt 06/2Desa Sirnajaya
Kecamatan Rajadesa, Kab. Ciamis.

Bahwa saya

N a m a
Tempat/Tgl lahir
Jenis Kelamin
Alamat

: OMA
: Ciamis, 17-06-1976
: Laki-laki
: Dusun Balong Rt 06/02 Desa Sirnajaya
Kecamatan Rajadesa, Kab. Ciamis.

Menyetakan dengan sesungguhnya bahwa Keadaan Ekonomi Keluarga saya Miskin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan
Hukum yang berlaku.
Sirnajaya, 15 Desember

2009

Yang membuat Pernyataan

OMA
MENGETAHUI :
Ketua RW 06

Ketua RT 01 RW 01

H .SANUDIN
UDIN DIDIN
Kepala Dusun Baong

SUHA.

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA

KAB CIAMIS

at

yu
n an

ua

Ma h

KANTOR KEPALA DESA SIRNABAYA

a
Ayu n a K

Jalan Raya Sirnabaya Nomor..Tlp Nomor

S I R N A B A Y A

SURAT PERMOHONAN
PERUBAHAN KARTU JAMKESMAS
Nomor
:
/Ds.3315/2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala desa Sirnabaya Kecamatan Rajadesa kabupaten
Ciamis dengan ini mengusulkan Perubahan kepemilikan Kartu Jamkesmas atas Nama :
N a m a
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Kartu
Nama PPK

: .................................................................
: ..................................................................
: ...................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ................................... PKM RAJADESA

Kepada :
N a m a
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Kartu
Nama PPK

: ................................................................
: .................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: ............................. PKM RAJADESA

Demikian permohona ini kami sampaikan untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya

Sirnabaya, ........................... 2009

Kepala Desa Sirnabaya

....................................

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KEPENDUDUKAN KELUARGA BENERNCANA DAN

KAB CIAMIS

at

yu
n an

ua

Ma h

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
a
Ayu n a K

Alamat :Jalan Jed. Ahmad Yani No. 38 Tlp.(0265)771026

C I A M I S
SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kependudukan Keluarga Berencana dan
Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Ciamis merekomendasikan perubahan Kepemilikan
Kartu Jamkesmas atas Nama :
N a m a
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Kartu
Nama PPK

: ..........................................................
: ..........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................

Kepada :
N a m a
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Nomor Kartu
Nama PPK

: ..............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

Demikian Surat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ciamis, ........................... 2009

Kepala Dinas Kependudukan, KB dan
Pemberdayaan Masyarakat Kab. Ciamis

..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA

KAB CIAMIS

KANTOR KEPALA DESA SIRNABAYA

n

Jalan Raya Sirnabaya Nomor..Tlp Nomor

at

ua

Ma h

yu
n an

a
Ayu n a K

S I R N A B A Y A

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

/ Ds.3324/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sirnabaya, Kecamatan Rajadesa,
Kabupaten Ciamis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a

: ................................................

Umur

: ................................................

Jenis Kelamin

: ................................................

Alamat

: ................................................
................................................

Orang tersebut diatas betul betul Penduduk desa kami Desa Sirnabaya dan menurut
Keterangan dari Ketua Rt, Rw dan kepala Dusunnya ia telah meninggal Dunia Pada
Hari

..................Tanggal

.............................

dan

telah

dikebumikan/dimakamkan

di

pemakaman Umum Dusun ........................... Desa Sirnabaya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
bersangkutan agar menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Sirnabaya, ................. 2009

Kepala Desa Sirnabaya

......................................