Zacznik nr 3 do Uchway Nr ......./.............

/2011
Rady Powiatu w Busku Zdroju
z ..........................2011 r.

...........................................................
miejscowo i

data

Dane opiekuna osoby nominowanej:

...........................................................
...........................................................
...........................................................
Dane osoby nominowanej:

...........................................................
...........................................................
...........................................................

Owiadczenie opiekuna osoby nominowanej

1)

2)

3)

4)

Ja, niej podpisany/a:

owiadczam,
e
mj
syn/crka*
.
nie pobiera stypendium sportowego
przyznanego przez wadze innej jednostki samorzdu terytorialnego,
owiadczam, e:*
przecitny miesiczny dochd brutto rodziny osignity w okresie 3
ostatnich miesicy wynosi: ........................................
liczba czonkw rodziny pozostajcych we wsplnym gospodarstwie
domowym: .........,
przecitny miesiczny dochd brutto na 1 czonka rodziny
wynosi: .........................
zobowizuj si do niezwocznego informowania Wnioskodawc o
wystpieniu
okolicznoci
uzasadniajcych
pozbawienie
mojego
podopiecznego stypendium,
wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych
osobowych mojego podopiecznego, podanie do publicznej wiadomoci
faktu przyznania mi stypendium sportowego Starosty Buskiego.
..............................................................
...
Podpis opiekuna osoby nominowanej

wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego

owiadczam, e podane przeze mnie w niniejszym owiadczeniu dane s zgodne ze
stanem faktycznym, co stwierdzam wasnorcznym podpisem.

..............................................................
...
Podpis opiekuna osoby nominowanej

* - podawanie informacji o dochodzie nie jest obligatoryjne i dotyczy w szczeglnoci osb, o

ktrych mowa w 3 ust. 2 uchway Rady Powiatu w Busku Zdroju w sprawie zasad i trybu
przyznawania i pozbawiania Stypendium Sportowego Starosty Buskiego