HIPERTENSO NA GRAVIDEZ

Dr Luis Antonio Panucci

Mortalidade Materna
Brasil: 140/100.000 nascidos vivos  Uruguai / Chile / Cuba: 20-40/100.000 20 Canad / EUA: 10/ 100.000


Incidncia: 10 % das gestantes no Brasil  Principal causa de hipxia fetal periparto  Principal causa de mortalidade materna


Classificao
1.

HA induzida pela gravidez (DHEG)

a) pr-eclmpsia prb) eclmpsia

2. 3. 4. 5.

HAC HAC + PE superajuntada Hipertenso transitria Doenas hipertensivas no classificveis

Consideraes
Trade : EDEMA + H.A. + PROTEINRIA  DHEG: ocasionalmente proteinria HA  Edema: visvel ou oculto (aumento rpido de peso)  Proteinria = comprometimento histopatolgico glomerular


Incidncia
        

Baixa estatura, obesas, nervosas Clima Idade materna : extremos Raa ? Nutrio / Dieta : hipoproteica, hipercalrica Tabagismo (tromboxane A2) Relao sexual PrPr-eclmpsia anterior (N =1,7% /S =13,1%) Resistncia insulina

Gestante de alto risco para desenvolver DHEG

Antecedentes pessoais ou familiares  Idade materna avanada  Gemelaridade, mola hidatiforme  Testes preditivos positivos  Sd Anticorpo-Antifosfolpides Anticorpo

Fatores predisponentes


     

Primigesta / Troca de parceiro (menor exposio ao esperma) DHEG prvia ou histria familiar HAC Obesidade Aumento massa trofoblstica ( gemelar, mola) Extremos de idade Diabetes

Fatores Protetores
Gestao prvia de mesmo parceiro  Abortamento tardio prvio  Casamento consangneo  Transfuses  Tabagismo


Fisiopatologia
1. 2. 3.

Vasoespasmo generalizado (teoria imunolgica) Leso endotelial Adaptao trofoblstica inadequada

Teoria imunolgica para o desenvolvimento de DHEG



Decdua com aterose aguda :

Necrose fibrinide parede vascular  Acmulo macrfagos  Infiltrado mononuclear perivascular


Semelhante a:
Patologias auto-imunes auto Rejeio a rgos transplantados (rim, corao e fgado)


Vasoespasmo generalizado
Intolerncia materna aos antgenos fetais de origem paterna  Vasoespasmo
 

resistncia vascular perifrica presso arterial

Leso endotelial
     

Vasoespasmo Alteraes parede vascular / diminui circulao dos vasa-vasorum vasaExposio das camadas basais do endotlio Aumento da permeabilidade capilar Deposio subendotelial de fibrinognio e plaquetas Liberao de endotelina

Vasoespasmo

Prostaglandinas


tromboxane A2 prostaciclinas Tromboxane vasoconstritor agregante plaquetrio

Alteraes tero-placentrias tero16 22 semanas : ausncia 2 onda de migrao trofoblstica  Artrias espiraladas (500 / 200 mcm)  Circulao de alta resistncia e baixo fluxo
 

RCIU

Alteraes neurolgicas
         

Alterao clulas endoteliais Vasoespasmo Hipxia / Edema (no relacionado com o grau de hipertenso e sim com alterao do endotlio) Alterao da permeabilidade do vaso Num primeiro tempo : petquias esparsas pelo encfalo Persistindo a hipxia : resistncia da parede vascular diminui Aumento sbito de presso Rompimento do vaso Hemorragia (50% dos casos de eclmpsia TC) bito

Alteraes Cardiopulmonares


3 fenmenos principais:
  

Presso capilar pulmonar por ICC Permeabilidade endotlio Presso coloidosmtica

Extravasamento fluidos p/ extravascular Edema Agudo de Pulmo

Renais
Leso caracterstica: Endoteliose Capilar Glomerular aumento do citoplasma das clulas com diminuio do espao filtrante (diminuio da luz dos capilares)  fluxo plasmtico renal  TFG

 

c. rico creatinina

Renais


permeabilidade p/ protenas de alto peso molecular

   

Albumina Hemoglobina Globulinas Transferrina

PROTEINRIA

Renais
  

Espasmo arterola aferente Hipovolemia Diminuio presso coloidosmtica

 

OLIGRIA Leso renal:

 

DHEG : rim recupera HAC : pode haver leso permanente (necrose tubular aguda, necrose cortical bilateral)

Hepticas
Leso isqumica peri-portal peri TGO/TGP  Edema ou hemorragia  Dor epigstrica ou hipocndrio direito  Ruptura heptica


Alteraes Sangneas
       

Diminuio da massa circulante Diminuio da proteinemia (albumina) Diminuio da presso coloidosmtica do plasma Plaquetopenia por consumo (deposio em locais de leso endotelial) Hemoconcentrao Hipovolemia relativa Relao viscosidade albumina/globulina Aumento resistncia perifrica

Coagulao
DIMINUIDOS:  Plaquetas  Fibrinognio  Sensibilidade prostaciclina AUMENTADOS:  PDF  Agregabilidade plaquetria  Fator VIII  Antitrombina III  Fibrinopeptdeo A (relao direta com gravidade)

Definio de DHEG


Hipertenso arterial


Aumento > 30 sistlica e > 15 diastlica ou maior que 140 x 90 (c/ dif. 6 horas)

Edema de mos e face  Proteinria  Aps 20 semanas de gestao  Eclmpsia = convulso



DHEG grave
         

PA >= 160 x 110 ( 6 horas) Proteinria > 2 g / 24 horas Oligria < 400 ml / 24 horas ou <15 ml/hora Cefalia / Epigastralgia / Alteraes Visuais Dor hipocndrio direito Plaquetopenia ( < 100.000 plaquetas) Alt. P. funo heptica / Ictercia Creatinina >= 2 mg/dl RCIU e/ou Oligomnio Esquiscitos no sangue perifrico

Complicaes
Eclampsia  HELLP  DPP (gestose hemorrgica)


Iminncia de Eclmpsia
Escotomas cintilantes / turvao visual  Cefalia  Epigastralgia / dor hipocndrio direito


No existe eclmpsia sem pr-eclmpsia pr Pode existir eclmpsia sem convulso (coma)


Sndrome HELLP
     

H = hemolisys E = elevated L = liver (fgado) L = low P = platelets Pior complicao: hematoma subcapsular do fgado

Testes Preditivos
 Roll

- over test

 2828-

32 semanas  DLE , brao direito  Aumento na PAD >= 20

 Obs:

na gestante 4 som de Korotkoff

Profilaxia
Doppler aa. Uterinas 23 semanas: incisura protodiastlica bilateral  AAS 100 mg / dia



A partir de 14 semanas (se antecedentes graves)

Vitamina E 400 mg/dia  Vitamina C 1 grama/dia  Clcio 2,0 g / dia  AGPI (cidos graxos poli-insaturados) poli

Rotina Laboratorial
Hemograma  Uria/ Creatinina / c. rico  Protenas totais e fraes  Glicemia  DHL (hemlise)  TGO / TGP  Urina I / Proteinria 24 h  Oftalmoscopia  Repetir com 26 e 34 semanas


Critrios para internao

        

PA >= 160 x 110 Proteinria > 2 gramas / 24 horas Anasarca Creatinina > 1,2 cido rico > 6 mg/dl Plaquetas < 100.000 TGO/TGP alterados Sintomas Oligria < 400 ml / 24 horas

Critrios fetais para internao

RCIU  Oligomnio  Cardiotocografia alterada  Doppler alterado


Tratamento ambulatorial


METILDOPA  Bloqueador alfa-adrenrgico de ao central alfa

(reduz fluxo simptico cerebral) Reteno sdio e agua, reduz levemente fluxo sanguneo renal e TFG (pouca importncia)

 

Comprimidos 250 e 500 mg

Dose : 750 a 2000 mg / dia  Efeitos colaterais:



Secura na boca,congesto nasal, hipotenso postural, sonolncia, zumbidos, depresso

Tratamento ambulatorial


Beta bloqueadores (perifrico)

PINDOLOL comprimidos de 5 e 10 mg  Dose 10 a 30 mg / dia  Aumenta fluxo tero-placentrio, reduz terocreatinina e proteinria quando comparado c/ metildopa


Bloqueadores dos canais de clcio



NIFEDIPINA 10 mg 8/8 horas

Tratamento ambulatorial


HIDRALAZINA
RN: relatos de trombocitopenia, leucopenia com uso a longo prazo  Gestante: taquicardia, excitao, doses progressivamente maiores  Comprimidos de 25 e 50 mg  Mximo 200 mg / dia


Tratamento ambulatorial
Sedativos:  barbitricos, diazepnicos, neurolticos
 

Preferncia: Levomepromazina (Neozine)

3 mg VO 8/8 h  Neuroltico, sedativo (reduz excitabilidade dos centros vasomotores)  Bloqueio alfa-receptor perifrico alfa

Tratamento ambulatorial


Diurticos
Indicaes: EAP, ICC, IRA  Reduzem volume plasmtico, reduzem fluxo uteroutero-placentrio  Feto: plaquetopenia, hemlise, hiponatremia


Crise hipertensiva


Hidralazina EV
Hidralazina 1 amp = 1 ml = 20 mg  Diluir 1 ampola em 19 ml de gua destilada, obtendo concentrao 1 ml = 1 mg  Fazer 5 ml (5 mg) EV a cada 30 minutos at atingir o nvel pressrico desejado


Nifedipina SL


5 mg (5 gotas ) SL a cada 30 minutos

Sulfato de Magnsio
droga anticonvulsivante  Vantagens:



Manuteno da conscincia, pouca repercusso nos RNs

Mecanismo de ao : confuso  Esquemas:



Zuspan (EV)  Pritchard (IM)



Erros comuns
Metildopa < 750 mg / dia (reteno sdio e gua)  Utilizar diurticos  Confundir drogas que tratam crise com drogas para manuteno  Negligenciar sintomas  Postergar parto (?)