Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las fracturas abiertas

Robert Vander Griend (USA)

Tratamiento de las fracturas abiertas

Una fractura abierta es una lesin de los tejidos lesin blandos que tambin afecta al hueso tambin

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Tratamiento de las Fracturas abiertas

Valoracin de una lesin abierta: Tratamiento inmediato de la fractura abierta Importancia de un desbridamiento quirrgico radical Eleccin de la estabilizacin esqueltica Eleccin del cierre de los tejidos blandos

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Fracturas abiertas Tratamiento = amputacin Mortalidad = 75% Funcin en los supervivientes mala

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Objetivos del tratamiento de las fracturas abiertas

Preservacin de los tejidos blandos viables Prevenir la infeccin Conseguir la consolidacin de la fractura Recuperar la funcin

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Factores que afectan al resultado:

Tipo de lesin Alta o baja energa Localizacin y extensin de la lesin De los tejidos blandos Del hueso Grado de contaminacin Estado de salud del paciente Tratamiento inicial

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Tratamiento de las Fracturas abiertas

En el escenario del accidente y transporte En la Urgencia En el quirfano (operacin de urgencia) - Tratamiento de la herida - Tratamiento del hueso Reconstruccin secundaria y terciaria Rehabilitacin

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En la Urgencia
Evaluacin completa del paciente Protocolo lesional (ATLS) Evaluacin del miembro Evaluacin tan completa como sea posible Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de inmovilizacin Antibiticos Profilaxis tetnica Planificacin preoperatoria

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Antibiticos
Extensin de la lesin y grado de contaminacin Entorno de la lesin Protocolos clnicos
+ Cefalosporinas
+ Aminoglucsidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

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Clasificacin: fracturas abiertas

Gustilo y Anderson 1976, 1984
Clasificacin de las fracturas abiertas Clasificacin de las fracturas abiertas y cerradas

Tscherne y Oestern 1982 AO OTA

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Gustilo y Anderson
Tipo I Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida < 1cm Tipo II Mayor energa, laceracin > 1cm contaminacin mnima, Tipo IIIA Alta energa, cubrimiento adecuado por tejidos blandos Tipo IIIB Alta energa, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto, contaminacin masiva Tipo IIIC Lesin vascular que requiere reparacin

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Lesin de bajo grado

Lesin de alto grado

Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento Puede subestimarse la zona de lesin Variabilidad interobservador Acuerdo en simple o compleja
Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

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Estadios del tratamiento quirrgico el plan

1. 2. 3. 4. 5. Amplia descontaminacin Desbridamiento e irrigacin Estabilizacin de la fractura Inspeccin final y cultivo de la herida ?? Cubrimiento cutneo inicial

Re-preparacin con nuevos paos entre 1, 2, 3

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Tratamiento quirrgico: extensin de la herida"

Zona de lesin Pueden ser necesarias incisiones atpicas Considerar
Las opciones del tratamiento de la fractura Opciones de la reconstruccin y cubrimiento de tejidos blandos

RECORDAR I y D es la primera prioridad

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Desbridamiento sistemtico de la herida

Extirpar los detritus Extirpar los tejidos blandos no viables Capa por capa Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa Cirujano con experiencia!
Inexperiencia p desbridamiento insuficiente

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Desbridamiento de los tejidos blandos

Piel Tejidos subcutneos
fascia grasa

Msculos
contractilidad capacidad de sangrado color consistencia

Viabilidad muscular = 4 C

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Desbridamiento seo
Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados Preservar las inserciones de los tejidos blandos Conservar los fragmentos seos esenciales ?
Superficie articular

Re-evaluar tejidos esenciales en 2 desbridamiento

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Tratamiento quirrgico: irrigacin

Irrigacin por gravedad Mnimo 6 litros

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Estabilizacin inicial de la fractura

Temporal o definitiva ? Fijacin Externa o Interna, o combinacin de ambos?
Localizacin anatmica de la lesin Grado de contaminacin Estado de la herida y de los tejidos blandos Otras lesiones asociadas y su tratamiento Experiencia del cirujano y equipo quirrgico Disponibilidad de los implantes

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Fijacin Externa
Tratamiento de los tejidos blandos Grave contaminacin Prdida sea extensa Lesin vascular Inestabilidad
Luxacin o fractura luxacin

Fractura compleja peri-articular Politraumatizado

Imagen de C. Turen MD

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Objetivo de la Fijacin Externa

Tratamiento definitivo de la fractura ? temporal ?
Hasta la estabilizacin de los tejidos blandos Despus cambiar a otro mtodo de fijacin

Consolidacin rpida ?
Cambiar a otro mtodo de fijacin

Fijacin Externa en puente

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Enclavado intramedular
Literatura
Apoya su utilizacin en fracturas abiertas IM mejor que la Fij. Ext. para el tratamiento definitivo Momento Fresado o no fresado

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Fijacin con placa

Fx. intra-articulares y metafisarias Extremidad superior (antebrazo-hmero) Fmur in SDRA Tcnicas
Estndar MIPO LISS LCP con tornillos bloqueados Peri-articular

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Tratamiento inicial de la herida

Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso Evitar: tejidos necrticos y espacios muertos, sutura a tensin

Aproximacin sin tensin de la piel o colgajos cutneos Relleno con bolas con antibiticos Cura con el sistema VAC Curas biolgicas

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Relleno con bolas con antibiticos

Bolas de PMMA con antibiticos Cura oclusiva

til en heridas grandes

Controla los espacios muertos Alta concentracin antibitica local Sella la herida contra la contaminacin exterior

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Cura con el sistema VAC

Sistema cerrado Desbridamiento contnuo < el tamao de la herida < edema tisular Excelente para el cubrimiento por etapas

Imagen de C. Turen MD

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Curas biolgicas
Pelculas semipermeables Epigard Alloinjerto y Xenoinjertos

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Tratamiento en un segundo tiempo

Antibiticos 24-48 horas Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas Repetir los antibiticos 24-48 horas cuando se realice otra operacin?

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Cubrimiento de los tejidos blandos

Estado de la herida Localizacin Tamao del defecto Tejidos disponibles Otras reconstrucciones
hueso articulaciones tejidos blandos

Factores del paciente

edad y general estado general fumador enfermedad vascular asociada

Competencia del equipo quirrgico

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Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos

Cierre primario o secundario Injerto de piel Colgajos fascio-cutneos
muscular pediculado

Transplantes a distancia

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 das

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Cubrimiento precoz con un colgajo

Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities.
Plast Recon Surg

< 72 horas
Fracaso del colgajo 1/134 Infeccin 2/134 (1.5%)

72 horas a 90 das
Fracaso del colgajo 20/167 Infeccin 29/167 (17%)

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Reconstruccin por etapas

Fijacin definitiva Procedimientos seos secundarios Injerto seo Cambio de la fijacin/enclavado Reconstruccin de defectos seos Reconstruccin y salvacin articular Reconstruccin secundaria de los tejidos blandos tendn nervio

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Rehabilitacin
De la extremidad De la lesin Del paciente De la familia

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Resumen: fracturas abiertas

Evaluacin del paciente y la lesin Desbridamiento inicial! Tratamiento de los tejidos blandos! Estabilizacin de la fractura Cierre o cubrimiento cutneo precoz Reconstruccin sea y de los tejidos blandos Rehabilitacin