INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad que se expresa por afeccin familiar y es determinada genticamente, en la que el sujeto puede presentar, los siguientes signos y sntomas: a) Alteracin en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas. b) Deficiencia relativa o absoluta en la secrecin de insulina. c) Resistencia en grado variable a la insulina. Desafortunadamente la diabetes mellitus no slo consiste en la elevacin de glucosa sino que es un sndrome complejo que debe enfocarse desde un punto de vista integral debido a las repercusiones agudas y crnicas que frecuentemente sufren los sujetos que la padecen. La Diabetes Mellitus es una enfermedad crnica de etiologa mltiple. Es un sndrome de metabolismo alterado, hiperglicemia (que produce a largo plazo lesiones que ocasionan dao, disfuncin e insuficiencia de varios rganos) debido a la deficiencia absoluta de secrecin de insulina por la destruccin de clulas beta de los Islotes del pncreas o a la reduccin de su eficacia biolgica (por el aumento de la resistencia perifrica a la insulina debido a una variedad de causas, no todas conocidas), y a un exceso absoluto o relativo del glucagn, o producto de ambas. La glucosa de la sangre y de los lquidos extracelulares tiene su origen en los alimentos ingeridos, o directamente en el hgado, ya sea a partir de la degradacin (glucogenlisis) del glucgeno heptico o de la sntesis de glucosa (gluconeognesis) a pa de compuestos no rtir glucdicos, fundamentalmente aminocidos, cido lctico, y glicerol, estos procesos son favorecidos normalmente en perodos interalimentarios o de ayuno, donde hay bajos niveles de glucosa, y es incorporada a travs de la membrana intestinal por un mecanismo de transporte activo, asociado al importe de sodio, y con la competencia de la galactosa, el transportador es una protena trasmembranal.

DIABETES MELLIT S

 Glucemia: Es l concent ci n de gl cosa en la sangre; es el resultado neto del equili rio

entre la entrada y salida de la glucosa al la corriente sangunea. El catabolismo de la glucosa genera productos fcilmente eliminables, di

ido de carbono y agua.

 Glucgeno: Deposito energtico de los carbohidratos, se almacenan en el hgado y

msculos; unidades alfa D- glucosa unidas entre s a travs de sus tomos de carbono 1-4 y 1-6.

 DEFINICION: La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza desde el punto de vista bioqumico por la presencia de hiperglucemia; Sndrome orgnico multisistmico crnico, es decir la diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (conocido mdicamente como hiperglucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo que conducir posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas.

ANATOMIA DEL PANCREAS:

El pncreas es un rgano alargado, cnico, localizado transversalmente en la parte dorsal del abdomen, detrs del estmago. El lado derecho del rgano (llamado cabeza del pncreas) es la parte ms ancha y se encuentra en la curvatura del duodeno (la primera porcin del intestino delgado). La parte cnica izquierda (llamada cuerpo del pncreas) se extiende ligeramente hacia arriba y su final (llamado cola) termina cerca del bazo. El pncreas est formado por dos tipos de tejidos:
y El tejido exocrino: El tejido exocrino secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son

secretadas en una red de conductos que se unen al conducto pancretico principal, que atraviesa el pncreas en toda su longitud.
y El tejido endocrino: El tejido endocrino, que est formado por los islotes de Langerhans,

secreta hormonas en el torrente sanguneo.

 FUNCIONES DEL PANCREAS: El pncreas tiene funciones digestivas y hormonales:

y Las enzimas secretadas por el tejido exocrino del pncreas ayudan a la degradacin de

carbohidratos, grasas, protenas y cidos en el duodeno. Estas enzimas son transportadas por el conducto pancretico hacia el conducto biliar en forma inactiva. Cuando entran en el duodeno, se vuelven activas. Las enzimas ms destacables son la amilasa, que desempea un papel importante en la digestin de los carbohidratos (que se encuentra en alimentos como la patata), la tripsina que se encarga de digerir las protenas (desde carne, queso, leche, hasta legumbres como los frijoles), y la lipasa que hace lo propio con las grasas.
y Las hormonas secretadas en el pncreas por el tejido endocrino son la insulina y el

glucagn (que regulan el nivel de glucosa en la sangre). La glucosa es una fuente de energa para el cuerpo. El nivel de glucosa en el cuerpo se mantiene estable gracias a la insulina. Si el pncreas no funciona adecuadamente y no produce la insulina como debiera, aparece la diabetes.
y La insulina desempea un papel importante en los procesos metablicos corporales, al

controlar el almacenamiento y el metabolismo de los principios energticos ingeridos, entre sus funciones tenemos:
y Facilita la captacin, uso y almacenamiento de la glucosa, aminocidos y grasas. y Regula la glucemia. y En relacin con la glucosa: almacena el glucgeno en el hgado, utiliza la glucosa en los

msculos, favorece el almacenamiento de la grasa en el tejido adiposo, al favorecer el trasporte de glucosa a travs de las membranas celulares.
y Es el nico rgano con capacidad de glucognesis por que tiene glucosa -6- fosfatasa.

Tipos de Diabetes: Existe una separacin de la Diabetes en grupo primario y secundario segn su etiologa. Primario indica que no existe otra enfermedad asociada y posteriormente explicaremos su etiologa. Mientras que la forma secundaria est asociada a alguna enfermedad reconocida que produce o permite que la Diabetes aparezca, entre estas estn las enfermedades pancreticas, especialmente la pancreatitis crnica, que provoca la destruccin de la masa de clulas beta; las causas hormonales que comprenden enfermedades como la acromegalia, el sndrome de Cushing y la administracin de hormonas esteroides; el estrs que se asocia a quemaduras graves, infarto agudo del miocardio y otros procesos que ponen en peligro la vida; los sndromes genticos asociados al deterioro de la tolerancia a la glucosa o la hiperglicemia, comprenden las lipodistrofias, la distrofia miotnica, entre otras; tambin hay muchos frmacos que pueden producir la tolerancia a la glucosa o hiperglicemia.

La Diabetes primaria aparece en dos formas fundamentales, insulinodependientes, generalmente asociados a la Diabetes primaria de tipo 1 (DM 1) y no-insulinodependientes, asociados generalmente a Diabetes primaria de tipo 2 (DM 2). Esta clasificacin no responde a la utilizacin por parte de los pacientes de la insulinoterapia, sino ms bien al grado de exposicin a la cetoacidosis. Los pacientes insulinodependientes, estn expuestos a sufrir cetoacidosis si no utilizan la insulina, mientras que los pacientes no-insulinodependientes pueden usar la insulina para controlar la hiperglicemia, pero no presentan cetoacidosis si la abandonan. Existen otras clasificaciones de la Diabetes que incluyen a la Diabetes de tipo 3 y la de tipo mody; estas clasificaciones son menos conocidas, menos especficas y menos utilizadas, incluyndose generalmente en una de las clasificaciones anteriores. Existe tambin la Diabetes pregestacional y gestacional, que presenta caractersticas determinadas y que, generalmente se inicia con el embarazo y despus del parto se pueden alcanzar nuevamente los valores normales de glicemia. Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos: a) Diabetes Mellitus tipo 1. b) Diabetes Mellitus tipo 2 c) Diabetes gestacional d) Otros tipos de Diabetes Mellitus La Diabetes Mellitus tipo 1: Se debe a una destruccin selectiva, mediada por la inmunidad y condicionada genticamente de >90% de las clulas secretoras de insulina. Alrededor del 80% de los pacientes tienen fenotipos HLA especficos asociados con anticuerpos detectables en el suero contra el citoplasma de las clulas de los Islotes y anticuerpos contra la superficie de esas clulas (los anticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutmico y contra la insuli a se n encuentran en similar proporcin de casos). Los Islotes pancreticos presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltracin de linfocitos T acompaada con macrfagos y linfocitos B y con la prdida de la mayora de las clulas, sin afectacin de las clulas secretoras de glucagn, esta agresin autoinmunitaria es propiciada por una agresin exgena o por la incidencia de los factores ambientales. Este tipo de Diabetes aunque puede presentarse en cualquier edad, aparece con mayor frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de Diabetes Mellitus que se diagnostica antes de la edad de 30 aos. Representa del 10 al 15% del total de

casos de Diabetes Mellitus y se caracteriza clnicamente por hiperglicemia y tendencia a la Cetoacidosis. La Diabetes Mellitus tipo 2: Se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la glucosa y tambin a una disminucin de la eficacia de la insulina en el estmulo de la captacin de glucosa por el msculo esqueltico y en la restriccin de la produccin heptica de glucosa, con un resultante de hiperinsulinemia. Las causa que originan una respuesta deficiente son mltiples, la mayora estn relacionadas con mutaciones en el gen receptor de la hormona, con defectos moleculares de eslabones posteriores en la cadena de transduccin de la seal, o por la presencia de inhibidores de la actividad enzimtica que posee el receptor, entre otros factores. En ninguno de los casos se ven afectadas las clulas alfa del pncreas, todo lo contrar pues io, mayormente se ven estimuladas debido al dficit intracelular de glucosa en las mismas, ya que su entrada en dichas clulas es dependiente de insulina; por lo tanto es estimulada la secrecin de glucagn; e incluso la poblacin de estas clulas puede ser mayor de lo normal en la DM 2. La DM tipo 2 representa un grupo heterogneo que comprende formas ms leves de Diabetes que ocurren principalmente en adultos >30 aos. Se caracteriza clnicamente por hiperglicemia, resistencia a la insulina y tendencia al coma hiperosmolar. El porcentaje de concordancia para la DM tipo 2 en gemelos monocigotos es >90%. Se asocia comnmente con el envejecimiento, el sexo femenino y la obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y suele presentarse tras un perodo de ganancia de peso; aunque tambin se ve asociada con gran frecuencia a la Hipertensin arterial y a las Dislipidemias. Algunos casos de DM tipo 2, que se producen en adolescentes, jvenes no obesos (diabetes de inicio en la madurez) estn relacionados con la herencia de europata dominante. Muchas familias con esta enfermedad tienen una mutacin en el gen de la glucocinasa. En estos pacientes se han demostrado alteraciones en la secrecin de insulina y en la regulacin de la glucosa heptica. Diabetes mellitus gestacional:La tambin llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestacin en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada, infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea) y daos graves al beb (muerte fetal o macrosoma, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que est expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual esto se debe a que estimula su pncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto).

El embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y eliminar sus desechos. Por esta razn, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azcar o glucosa sea empleada por las clula (insulina), haciendo que se presente este problema.[10] Otros tipos de diabetes mellitus: Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos.

En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua):

y Signos y sntomas ms frecuentes:

Las tres P's: Poliuria, polidipsia y polifagia. Polifagia: se debe a que no se puede consumir ni almacenar la glucosa en nuestro cuerpo y cuando nuestro cuerpo se alimenta de cidos grasos o protenas, el cuerpo se en situaciones de ayuno por lo que manda varias seales relacionadas con el apetito a estas hormonas las llamamos: hormonas del apetito. Poliuria: los altos niveles de glucosa en sangre y el rin har lo posible por librarse de ella, pero la molcula de glucosa atrae molculas de agua consigo por eso un paciente diabetico presentara poliuria. Polidipsia: esta es una consecuencia del sntoma anterior como constantemente estamos perdiendo agua por eliminar la glucosa, entonces las cavidades mucosas se secan, a lo que el paciente referir como reflejo de sed y tendencia de tomar mucha agua. Prdida de peso a pesar de la polifagia: se debe al consumo de los cidos grasos del cuerpo mediante la Beta oxidacin de cidos grasos. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.

y Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Aliento con olor a manzanas podridas.

Regulacin Neuroendocrina de la Glicemia La glucosa de la sangre y de los lquidos extracelulares tiene su origen en los alimentos ingeridos, o directamente en el hgado, ya sea a partir de la degradacin (glucogenlisis) del glucgeno heptico o de la sntesis de glucosa (gluconeognesis) a partir de compuest s no o glucdicos, fundamentalmente aminocidos, cido lctico, y glicerol, estos procesos son favorecidos normalmente en perodos interalimentarios o de ayuno, donde hay bajos niveles de glucosa, y es incorporada a travs de la membrana intestinal por un mecanismo de transporte activo, asociado al importe de sodio, y con la competencia de la galactosa, el transportador es una protena trasmembranal.

Cuando la concentracin de glucosa en la sangre es baja, el pncreas libera glucagn, que estimula la degradacin de glucgeno y la salida de glucosa del hgado. (b) Cuando la concentracin de azcar en la sangre es elevada, el pncreas libera insulina, que incrementa la absorcin de glucosa por las clulas y promueve su conversin y almacenamiento en gluc geno. (c) En situaciones de estrs, la hormona adrenocorticotrfica (ACTH) producida por la hipfisis anterior estimula la corteza suprarrenal. sta libera cortisol y otras hormonas que incrementan la degradacin de lpidos y protenas y su conversin en glucosa en el hgado. Por otra parte, la estimulacin de la mdula suprarrenal por las fibras nerviosas del sistema nervioso autnomo (simptico) produce la liberacin de adrenalina y noradrenalina, que tambin elevan la

concentracin de glucosa en la sangre. La hormona del crecimiento y la somatostatina, que no se muestran en este esquema, tambin afectan los niveles de glucosa. La hormona del crecimiento inhibe la absorcin y la oxidacin de la glucosa y estimula la degradacin de los cidos grasos y ejerce as un efecto hiperglucemiante. La somatostatina influye en la velocidad a la cual la glucosa es absorbida por el torrente sanguneo desde el tubo digestivo.

Complicaciones de la diabetes Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azcar en la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Bases son las modificaciones permanentes de las estructuras constructoras de protenas y el efecto negativo de los procesos de reparacin, p.ej.: la formacin desordenada de nuevos vasos sanguneos. Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata) Dao de los nervios perifricos (polineuropata) Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputacin de las extremidades inferiores. Dao de la retina (retinopata diabtica) Dao renal Desde la nefropata incipiente hasta la Insuficiencia renal crnica terminal Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica) Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata): trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejas y trastornos de la circulacin sangunea en las piernas. En presencia simultnea de polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea crtica pueden no sentirse dolores. Cardiopata: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazn ocasionando daos y enfermedades coronarias. Coma diabtico: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso. Dermopata diabtica: o Daos a la piel. Hipertensin Arterial: Debido a la cardiopata y problemas coronarios, consta que la hipertension arterial y la diabetes son enfermedades "Hermanadas" La retinopata diabtica: es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El dao de los vasos sanguneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Neuropata diabtica: neuropata o trastorno neuroptico a los cuales se asocian diabetes mellitus. Estos estados se piensan para resultar de lesin microvascular diabtica que involucra los vasos sanguneos menores que suministra los nervios de los vasos. Los estados

relativamente comunes que se pueden asociar a neuropata diabtica incluyen tercera parlisis del nervio; mononeuropata; mononeuropata mltiple; amilotrofa diabtica; polineuropata dolor; nueropata autonmica; y neuropata toracoabdominal La angiopata diabtica es una enfermedad de los vasos sanguneos relacionada con el curso crnico de la diabetes mellitus, la principal causa de insuficiencia renal a nivel mundial. La angiopata diabtica se caracteriza por una proliferacin del endotelio, acmulo de glicoprotenas en la capa ntima y espesor de la membrana basal de los capilares y pequeos vasos sanguneos. Ese espesamiento causa tal reduccin de flujo sanguneo, especialmente a las extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputacin, por lo general de los dedos del pie o el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la amputacin del miembro entero. La angiopata diabtica es la principal causa de ceguera entre adultos no ancianos en los Estados Unidos. En Cuba, la tasa de angiopatas perifricas en la poblacin diabtica alcanzan los 19,5 por cada 100 mil habitantes Cuando decimos que el Pie Diabtico tiene una "base etiopatognica neuroptica" hacemos referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un Pie Diabtico est en el dao progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como "Neuropata". Los nervios estn encargados de informar sobre los diferentes estmulos (nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En los dabticos, la afectacin de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y trmica, y que los msculos se atrofien, favoreciendo la aparicin de deformidades en el pie, ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura sea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresin de un punto determinado o una exposicin excesiva a fuentes de calor o fro no se sientan. El dolor es, no lo olvidemos, un mecanismo defensivo del organismo que nos incita a tomar medidas que nos protejan de factores agresivos. Los diabticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Adems, la prdida de control muscular favorece como decimos la aparicin de deformidades y stas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie durante la marcha y en definitiva, predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales. Complicaciones agudas Estados hiperosmolares: llamados de manera coloquial "coma diabtico", comprenden dos entidades clnicas definidas: la cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar no cetsico (CHNS). Ambos tiene en comn como su nombre lo dice, la elevacin patolgica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de niveles de glucosa sangunea por encima de 250 mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos ms de 1 000 mg/dL. La elevada osmolaridad

sangunea provoca diuresis osmtica y deshidratacin, la cual pone en peligro la vida del paciente. La cetoacidosis suele evolucionar rpidamente, se presenta en pacientes con DM tipo 1 y presenta acidosis metablica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona en cuestin de d as, se presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta cetosis. Tienen en comn su gravedad, la presencia de deshidratacin severa y alteraciones electrolticas, el riesgo de coma, convulsiones, insuficiencia renal aguda, choque hipovolmico, falla orgnica mltiple y muerte. Los factores que los desencadenan suelen ser: errores, omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones agregadas -urinarias, respiratorias, gastrointestinales-, cambios en hbitos alimenticios o de actividad fsica, cirugas o traumatismos, entre otros. Hipoglucemia: Disminucin del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50 mg/dL. Puede ser consecuencia de ejercicio fsico no habitual o sobreesfuerzo, sobredosis de insulina, cambio en el lugar habitual de inyeccin, ingesta insuficiente de hidratos de carbono, diarreas o vmitos, etc. Medicamentos Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.