STATUS PSIKIATRIKUS

Kelompok 1 Reni Effendi Julianda Eprianti Nuraini binti Mohamed Sahid Ajeng Intan Estrie Amanda Yusardi Pembimbing: 04108705094 04108705058 04108705102 04

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT JIWA ERNALDI BAHAR PALEMBANG 2011

Status Pasien Jiwa

Nama Jenis Kelamin

: Hartati : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 31 tahun Status Perkawinan Agama Tingkat pendidikan Tempat Lahir Warga Negara Suku bangsa Pekerjaan Dikirim oleh : bercerai : islam : SMA : Jambi : Indonesia : Jambi : Tidak bekerja : ibu kandung

Status Internus

Sensorium Nadi Tekanan Darah Suhu Pernapasan

: CM terganggu : 90x/menit : 130/90 mmHg : afebris : 20x/menit

Pemeriksaan Laboratorium yang Diperlukan

Darah Rutin Hb Leukosit Diff count Eritrosit : 15,8 gr% : 12900/mm3 : 0/1/1/28/20/0 : 4,9 juta/ mm3

Urine Rutin : (-) Tinja Rutin : (-)

Status Psikiatrikus

Alloanamnesis Diperoleh dari Umur : Sukaisih : 56 tahun

Alamat dan Nomor Telepon : Ds Thehok Jambi Selatan Hubungan dengan pasien : ibu kandung

Sebab Utama : Pasien mengamuk 1 hari SMRS Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit: 1 hari SMRS pasien mengamuk, merusak kunci pintu dan membuang barang-barang dan tidak mau minum obat. sejak 2 bulan lalu, os mulai sering mengamuk, merusak barang-barang, gelisah dan mengocehngoceh. Os mengaku mendengar suara-suara, os takut melihat barang-barang yang berwarna

hitam dan membuang semua barang yang berwarna hitam. Os selalu merasa curiga terhadap orang-orang di sekitarnya, os menganggap orang lain ingin mencelakai dia. Riwayat Penyakit Dahulu: Os mulai sakit seperti ini sejak tahun 2006 Sering keluar masuk RSJ Terakhir dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, dinyatakan sembuh dan terus minum obat Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat penyakit keluarga : Sakit yang sama di keluarga (-) Riwayat Perkawinan: Pasien punya 1 orang anak umur 6 tahun, anak tsb tidak tinggal bersama os melainkan tinggal dengan suaminya yang sudah bercerai Riwayat hidup premorbid: Bayi : Lahir spontan normal di bidan

Anak : Banyak teman, mudah bergaul dan riang Remaja: Banyak teman dan mudah bergaul

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI PEMERIKSA Selamat pagi, gimana kabarnya? Namanya siapa? Umurnya berapa? Kenapa dibawa kesini? PASIEN Pagi, baik dong Tati 23 tahun Ibu nak narik otak aku, bodoh aku bisa (sambil menutupi kepalanya dengan tangan) Sudahlah bu pergilah, jahat galo kamu tuh samo aku. Pacar aku nih juga dokter. Eh bapak punya tahi lalat di dagu tuh dak bagus INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI)

Thought withdrawal Waham paranoid

Kenapa?

Kahyangan dimana? Bisa lihat bidadari?

Pernah dengar bisikanbisikan? Pernah lihat bayangan dak?

Judes kato wong, jahat itu tuh, disilet bae pak, suntik kebal bae lah. Aku nih anak bidadari dari kahyangan Kahyangan setan Bisa, akulah bidadarinya. Cantik aku, dulu pacar aku 15 ikok, ado yang dokter ada yang DPR Sudahlah pegilah kau, dak usah tanyo-tanyo. Agek aku denger suaro-suaro mati aku Pernah, ada liat jin, jin iprit, jin yang paling jahat. Sudahlah pergilah kamu tuh, kamu jahat sama aku. Aku nih rajo, kamu tuh harus nurut samo aku, turuti beh lah aku, nurut beh lah, memang itu gaya aku. Ibu nak jadi apo, jadi anjing galak, gek aku sumpahi nian. Kamu anggep aku gilo. Adek aku raden. Aku jadi ayam SD aku dulu pinter nian, tinggal kelas terus. SMP lancer bae. Pas SMA aku banyak musuh. Tumor otak. Gunung kami jahat, mukomuko jahat, nyerap otak orang. Orang-orang tuh jahat galo ma aku, curiga aku, kau jahat, dak usahlah ngomong lagi. Aku ini Allah, nurut bae lah samo aku, aku ini benar. (pasien bersemedi sambil mengunakan jarinya seperti gaya ajeb-ajeb)

Bizzare delusion Bizzare delusion Bizzare delusion Erotomania Halusinasi auditori (+)

Halusinasi visual (+) Waham paranoid Waham kebesaran Flight of ideas

Waham kebesaran Inkoherensi, flight of ideas Inkoherensi

Sekolahnya dulu cak mano?

Flight of ideas, Logorrhea Waham paranoid, pola sentral

Unio mystica

Ngapain itu bu?

Aku nih ngomong sama Allah Innalaullah Innalaullah Innalaullah (pasien berhenti bersemedi) Pakai mata saya Pakai mata saya Pakai mata saya Pakai mata saya Pakai mata saya (sambil menunjuk matanya dan bergantian menatap setiap orang di dekatnya) Aku ini bisa melihat setan. Kamu pengen lihat setannya kan, nah itu dia setannya yang pake baju oranye. (menunjuk salah satu petugas RS yang berdiri di depan pintu) Awas jangan dekat-dekat, nanti diserapnya otak kamu. Kau nih jahat ya sama aku,suka ngurung aku (memeloti petugas tsb) Pergilah kau setan Pergilah kau setan Pergilah kau setan Pergilah kau setan (kemudian pasien duduk bersila dengan menyatukan kedua telapak tangan di dada sambil memejamkan mata seperti orang bersemedi) Amitabha Amitabha Amitabha Amitabha Amitabha Amitabha Homsuwastiastu Homsuwastiastu Homsuwastiastu

Unio Mystica

Untuk apa Tati?

Ilusi (+)

Waham kebesaran

Homsuwastiastu Homsuwastiastu Innalaullah Innalaullah Innalaullah Innalaullah Innalaullah Innalaullah (datang seorang petugas wanita yang menyuruhnya mandi) Tati, sana mandilah Sudahlah tati mandilah dulu Enggak mau ah, nanti susu aku kelihatan, pepek aku juga, kan malu. Enggak mau (pasien dipaksa masuk ke kamar mandi dengan dibantu oleh 4 orang laki-laki) Sudahlah pergilah galo, jahat galo kamu tuh samo aku (berteriak dan meronta-ronta) Koprolalia (+)

KEADAAN UMUM Kesadaran / Sensorium : Kompos Mentis terganggu Perhatian Sikap Inisiatif : Adekuat : Agresif : Tidak ada

Tingkah Laku Motorik : Hiperaktif Karangan / Tulisan / Gambaran (bila ada lampirkan): (-) Ekspresi Fasial Verbalisasi : Curiga, Marah : Jelas Cara Bicara: Lancar

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Tidak ada, jabat tangan -Kontak Mata : Ada

-Kontak Verbal : Ada

KESADARAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood)

: Labil

2. Hidup Emosi Stabilitas Pengendalian Echt-Unecht Einfuhlung : Labil : Tidak terkendali : Echt : Tidak bisa dirabarasakan Dalam-dangkal : Dalam

Adekuat-Inadekuat : Adekuat Skala Diferensiasi : Menyempit

Arus Emosi : Cepat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek Daya ingat (amnesia, dsb) Daya Konsentrasi Orientasi : Tempat Waktu Personal : Paramnesia : Kurang : Baik : Baik : Baik : Sesuai : Terganggu : terganggu, Tingkat I : (-)

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah Discriminative Judgement Discriminative Insight Dugaan taraf intelegensi

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : tidak 4. Kelainan Sensasi dan Persepsi Ilusi Halusinasi : Ada : Ada, halusinasi auditorik

5. Keadaan Proses Berpikir Psikomotilitas : Cepat

Mutu proses berpikir : Kurang Arus pikiran Flight of ideas : Ada Sirkumstansial: tidak Terhalang Perseverasi Lain-lain Isi pikiran Pola Sentral Waham Fobia Konfabulasi : (-) Rasa permusuhan / dendam : Ada : tidak : tidak :Inkoherensi Tangensial Terhambat Verbigerasi : Ada : tidak : tidak : tidak

: Ada, Tought of withdrawal : tidak : tidak Hipokondria : (-) Banyak sedikit isi pikiran : Banyak Perasaan berdosa/ salah : (-)

Perasaan inferior : tidak Kecurigaan (belum taraf waham) : Lain-lain :

Pemilikan Pikiran Obsesi : tidak ada Alienasi : tidak ada Bentuk Pikiran Autistic/ dereistik : Dereistik Paralogik Konkritisasi Lain-lain : 6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan : (-) : (-) Simbolik : (-) Simetrik : (-) Lain-lain : (-)

Abulia /Hipobulia Stupor

: (-) : (-)

Vagabondage : (-) Pyromania Mannerisme Autisme Logore Mutisme Lain-lain : (-) : (-) : (-) : Ada :-

Raptus/ Impulsivitas : (-) Kegaduhan Umum Deviasi Seksual Ekopraksi Ekolalia : Ada :::-

: posturing katatonik

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) : tidak ada 8. Reality Testing Ability : Terganggu

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : (-)

2. Evaluasi sosial (oleh Pekerja Sosial ) tanggal: (-) 3. Evaluasi lain-lain tanggal : (-)

FOLLOW UP: 6/7/2011 Pasien masuk UGD jam 22.30 WIB Dalam keadaan gelisah dan mudah marah, waham (+) Injeksi : Iodomer 1 amp Diazepam 1 amp 7/7/2011 Pagi jam 7.30 WIB Injeksi Iodpmer + Diazepam, Obat-obat (-) Pasien masih suka mengoceh dan teriak-teriak Curiga Tidak kooperatif Waham (+)

8/7/2011

Pagi jam 08.00 WIB Injeksi Iodomer + Diazepam Obat oral mau Makan minum mau Mandi masih dipaksa, tidak kooperatif Teriak-teriak dan gelisah Gelisah dan mengamuk, os difiksasi Injeksi Govotil + Diazepam jam 08.00 WIB Masih gelisah dan banyak bicara Injeksi Govotil + Diazepam 1:1 jam 12.00 WIB Makan dan minum mau Kebutuhan diri dibantu Jam 09.30 WIB Injeksi Iodomer + Diazepam per 8 jam Os masih gelisah dan labil Makan dan minum mau Kontak (+) Kebutuhan diri dibantu Fiksasi (+) Obat-obat sudah diberi Os masih gelisah Injeksi Iodomer + Diazepam jam 08.30 WIB

9/7/2011 10/7/2011

11/7/2011

12/7/2011

RESUME I. IDENTIFIKASI

Hartati / perempuan/31 tahun/bercerai/islam/SMA/Jambi

II.

STATUS INTERNUS

Sensorium Nadi

: CM terganggu : 80 x/m

Tekanan darah: 130/90 mmHg Suhu : 36,5o C

III.

STATUS NEUROLOGIKUS Tidak ada kelainan

IV.

STATUS PSIKIATRIKUS Sebab utama : Pasien mengamuk 1 hari SMRS

Keluhan utama : Os dikurung oleh keluarga Riwayat perjalanan penyakit : 1 hari SMRS pasien mengamuk, merusak kunci pintu dan membuang barang-barang dan tidak mau minum obat. sejak 2 bulan lalu, os mulai sering mengamuk, merusak barang-barang, gelisah dan mengocehngoceh. Os mengaku mendengar suara-suara, os takut melihat barang-barang yang berwarna hitam dan membuang semua barang yang berwarna hitam. Os selalu merasa curiga terhadap orang-orang di sekitarnya, os menganggap orang lain ingin mencelakai dia. Riwayat Penyakit Dahulu: Os mulai sakit seperti ini sejak tahun 2006 Sering keluar masuk RSJ Terakhir dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, dinyatakan sembuh dan terus minum obat Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Sakit yang sama di keluarga (-) Riwayat Perkawinan: Pasien punya 1 orang anak umur 6 tahun, anak tsb tidak tinggal bersama os melainkan tinggal dengan suaminya yang sudah bercerai

Keadaan umum Keasadaran / sensorium : CM terganggu Sikap : Agresif

Tingkah laku motorik : Hiperaktif Ekspresi fasial : Curiga, marah

Keadaan khusus Keadaan afektif Hidup emosi Stabilitas : Labil : Labil

Pengendalian : Tidak terkendali Einfuhlung Arus emosi : Tidak dapat dirabarasakan : Cepat

Keadaan fungsi intelektual Daya ingat : Paramnesia : Kurang

Daya konsentrasi

Discriminative judgement : terganggu Discriminative insight : Terganggu , derajat 1

Kelainan sensasi dan persepsi Halusinasi auditorik (+)

Keadaan proses berpikir Psikomotilitas : cepat Mutu proses berpikir : kurang Flight of ideas (+) Inkoherensi (+)

Isi pikiran Pola sentral (+) Rasa permusuhan/dendam (+) Waham (+) thought of withdrawal, waham presekutorik Banyak sedikit isi pikiran : Banyak : Dereistik

Bentuk pikiran

Keadaan dorongan instinctual dan perbuatan RTA Kegaduhan umum (+) Logore (+) : Terganggu (pikiran, perasaan, perbuatan)

FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan PPDGJ III digunakan Diagnosis Multiaksial: AKSIS I :

Pasien dalam keadaan sadar Dari Autoanamnesis didapatkan gejala psikotik yang menetap lebih dari satu bulan yaitu: 1. 2. Halusinasi akustik Halusinasi visual

3. 4. 5.

Waham curiga Tought of withdrawal Waham Kebesaran

Tidak ada riwayat trauma kepala, epilepsi, dan penggunaan obat-obat narkotik dan psikotropika Terdapat gangguan fungsi secara nyata pada pasien (gangguan mengurus diri, sosial, dan pekerjaan) Sehingga ditegakkan diagnosis F20.0 Schizophrenia Paranoid

AKSIS II

Tidak dapat ditetapkan karena kekurangan data premorbid (dari Alloanamnesis) AKSIS III :

Dari status internus dan neurologikus disimpulkan tidak ada (none) AKSIS IV :

Dari autoanamnesis didapatkan adanya masalah keluarga (bercerai dengan suami, memiliki 1 orang anak usia 6 tahun yang tidak tinggal bersama os) AKSIS V :

Dari Alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan: - GAF scale = 20-11 (saat masuk RS) Karena penderita mengamuk (bahaya mencederai orang lain) dan diabilitas mengurus diri (tidak mau makan, mandi)

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: F.20.0 skizofrenia paranoid : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah keluarga : GAF Scale score 20-11 Karena penderita mengamuk (bahaya mencederai orang lain) dan diabilitas mengurus diri (tidak mau makan, mandi)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL Skizofrenia hebefrenik skizoafektif

TERAPI Oral Haloperidol 5 mg 2x1 Carbamazepin 200 2x1 Diazepam 2x1 CPZ 100 3x1

Injeksi Lodomer: diazepam = 1:1 per 6 jam

Dipenhidramin 2 ampul per 6 jam

PROGNOSIS Dubia at malam