KOPERASI AN-NUR JOHOR BERHAD NO 13-A JALAN DELIMA, TAMAN SAMUDERA, 86200 SIMPANG RENGGAM, JOHOR DARUL TAKZIM

TEL / FAX : 07-7554097 EMAIL : koopannurjohor@gmail.com

Bayaran No. Resit : ......................... RM : ............................... Tunai / Cek No : ....................... Tarikh : .............................. T/Tangan Penerima : .......................

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI Setiausaha, Koperasi An-Nur Johor Berhad

K N

Tuan, Saya memohon menjadi ahli Koperasi ini dan berikut adalah maklumat mengenai diri saya:
1. Nama:

2. Kad Pengenalan Lama : Baru : 3. Alamat Rumah Tel. Rumah : Tel. h/p : Email : 4. Alamat Tempat Kerja

5. Pekerjaan: ____________________________ Saya bersedia untuk membuat bayaran seperti berikut untuk kebaikan semua ahli Koperasi. Bil 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jenis Bayaran Pendaftaran Saham Yuran bulanan Derma pengurusan Tabung Khairat Tabung Pendidikan Jumlah Kadar Minima RM10.00 sekali RM100.00 sekali RM43.00 bulanan RM3.00 bulanan RM2.00 bulanan RM2.00 bulanan RM160.00 Jumlah

Saya bersedia untuk mematuhi semua kehendak Akta Koperasi, Peraturan-peraturan Koperasi, Undang-undang Kecil Koperasi dan Aturan-aturan aktiviti dan apa-apa pindaan yang diperbuat kepadanya dari semasa ke semasa.

Tarikh: _____________________

__________________________________ Tandatangan Pemohon

Tandatangan

............................................ Pencadang

............................................ Penyokong

(Masul Halaqah)
Nama No. ahli Tarikh:

(Masul Daerah/Negeri)

( UNTUK KEGUNAAN PEJABAT )

Tarikh permohonan diterima Tarikh permohonan diluluskan