LAPORAN KAJIAN FARMAKOTERAPI

Disusun oleh :

Samuel Josafat Olam 0105001472

Staf Pengajar: Dr. Suharti K. Suherman, SpFK (K)

MODUL PRAKTIK KLINIK GERIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA 2009

LAPORAN KAJIAN FARMAKOTERAPI

IDENTITAS PASIEN No. rekam medik Nama (inisial) Usia Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Suku Pembiayaan Perawatan BB TB IMT Tanggal masuk : 329-60-01 : Ny. D : 61 tahun : Perempuan : SMA : Dayung Terusan No.7 Koja, Jakarta Utara : Sunda : ASKES : Rawat Inap PW Lantai 8 : 83 kg : 160 cm : 32,4 kg/m2 : 27 Maret 2009

DAFTAR MASALAH DAN TERAPI FARMAKOLOGIS No 1 2 3 4 Masalah Terapi Farmakologis dan Dosisnya Diagnosis Pankreatitis kronik eksaserbasi akut Ketoprofen 3 x 1 IV perbaikan Infeksi saluran kemih Pneumonia komuniti Diabetes melitus tipe lain Omeprazol 1 x 40 mg IV Vancomycin 2 x 1 g IV Fluconazole 1 x 500 mg IV Humulin R 3 x 8 unit subkutan 30 menit sebelum makan Humulin N 1 x 5 unit subkutan sebelum tidur 5 6 Obesitas grade II Low back pain

Hendaya Mobilitas terbatas

Keterangan Sejak mengalami sakit perut di ulu hati, pasien memilih berbaring di tempat tidur. Selain itu, pasien juga agak sulit berjalan karena mengalami obesitas. Penglihatan kedua mata pasien sudah buram sehingga untuk beraktivitas seharihari pasien memerlukan kacamata. Pada pemeriksaan, ditemukan kekeruhan lensa kedua mata namun pasien belum memutuskan untuk dioperasi katarak.

Gangguan penglihatan

Pemeriksaan Penunjang Faal Hati Faal Ginjal Kultur dan uji resistensi urin Kultur dan uji resistensi sputum

Hasil SGOT = 70 (N = 10 - 35) SGPT = 48 (N = 10 - 36) Ureum = 41 (N = 10 - 50) Creatinin = 1,3 (N = 0.5 - 1.5) Streptococcus anhaemolyticus sensitif terhadap vancomycin dan tigecycline Candida sp.

PENGKAJIAN FARMAKOTERAPI SECARA UMUM 1. VANCOMYCIN Farmakokinetik Vancomycin sulit diserap melalui saluran cerna sehingga kecuali untuk pengobatan enterokolitis terkait antibiotik akibat Clostridium difficile, vancomycin diberikan secara parenteral. Dosis parenteral sebesar 1 g yang diberikan lewat infus selama 1 jam akan menghasilkan kadar dalam darah sebesar 15-30 g/ml selama 1-2 jam. Sembilan puluh persen obat diekskresi lewat filtrasi glomerulus.1 Farmakodinamik Vancomycin menghambat pembentukan dinding sel dengan berikatan dengan pentapeptida peptidoglikan. Hal ini selanjutnya menghambat transglikosilase, mencegah pemanjangan peptidoglikan dan cross-linking. Peptidoglikan kemudian menjadi lemah dan sel akan menjadi mudah lisis. Vancomycin bersifat bakterisidal terhadap bakteri gram

positif dengan konsentrasi 0,5-10 g/ml. Vancomycin bersifat sinergistik dengan gentamicin dan streptomycin.1 Makna klinik Vancomycin hanya aktif terhadap kuman gram positif, khususnya golongan kokus. Indikasi utamanya adalah septikemia dan endokarditis akibat stafilokokus, streptokokus, atau enterokokus.2 Vancomycin sebaiknya digunakan hanya untuk mengobati infeksi serius dan terutama bermanfaat dalam penatalaksanaan infeksi akibat MRSA dan infeksi stafilokokal berat pada pasien yang alergi terhadap penisilin maupun sefalosporin.3 Interaksi obat Pemberian bersama diuretik dan aminoglikosida akan meningkatkan risiko ototoksisitas. Selain itu vancomycin dapat pula meningkatkan risiko neurotoksisitas dan nefrotoksisitas bila diberikan bersama obat-obatan seperti amfoterisin B, aminoglikosida, basitrasin, polimiksin B, kolistin, viomisin, atau cisplatin.4 Efek samping Vancomycin dapat memicu reaksi hipersensitivitas, meliputi ruam, anafilaksis, dan dema. Pemberian lewat infus yang terlalu cepat akan menyebabkan urtikaria, kemerahan, takikardi, dan hipotensi. Gangguan pendengaran terkadang terjadi permanen akibat konsentrasi obat dalam plasma yang berlebihan. Demikian pula nefrotoksisitas terjadi ketika dosis yang dipakai tidak tepat.5 2. FLUCONAZOLE Farmakokinetik Fluconazole hampir seluruhnya diabsorbsi lewat saluran cerna. Eliminasi dilakukan terutama lewat ekskresi renal, dengan waktu paruh sekitar 25 jam. Fluconazole berdifusi ke berbagai cairan tubuh, termasuk sputum, saliva, likuor serebrospinalis, dan air susu.3 Farmakodinamik Aktivitas antifungal terjadi akibat reduksi sintesis ergosterol karena penghambatan enzim sitokrom P450 fungi.1 Makna klinik Fluconazole digunakan dalam pengobatan candidiasis, cryptococcosis, dan mycosis lainnya. Dosis 400 mg/hari dapat mengatasi infeksi candida dalam dan candidemia dengan efektivitas yang hampir sama dengan amphotericin B.1,3 Interaksi obat 5

Fluconazole menghambat CYP3A4 dan CYP2C9 sehingga meningkatkan konsentrasi plasma dari amprenavir, cisapride, cyclosporine, phenytoin, sulfonylurea, tacrolimus, theophyline, telithromycin, dan warfarin.2,3 Efek samping Mual dan muntah dapat terjadi pada dosis >200 mg/hari. Selain itu, setelah pemakaian selama 7 hari, dapat terjadi mual, sakit kepala, ruam kulit, muntah, nyeri perut, dan diare. Alopesia reversibel dapat terjadi pada terapi jangka panjang dengan dosis 400 mg/hari. Sindroma Steven Johnson dan kegagalan hati merupakan efek samping yang jarang namun dapat menyebabkan kematian. Penggunaan pada ibu hamil harus dihindari karena dapat menyebabkan deformitas skeletal dan kardiak pada janin yang dikandung.3 3. OMEPRAZOLE Farmakokinetik Omeprazole dapat terdegradasi dalam suasana asam. Karena itu, untuk menghindari pH lambung yang asam akibat stimulasi dari makanan, omeprazole per oral diberikan sekitar 30 menit sebelum makan. Ketika berada di usus halus, omeprazole akan segera diserap dan berikatan dengan protein. Obat ini akan dimetabolisme oleh CYP2C19, sehingga orang Asia yang metabolismenya lebih lambat akan memiliki tingkat efikasi dan toksisitas yang lebih tinggi.3 Farmakodinamik Omeprazole bekerja dengan mengurangi sekresi asam lambung lewat mekanisme inaktivasi enzim H+,K+-ATPase di lambung secara ireversibel. Akibatnya sekresi asam lambung terhenti sampai adanya sintesis dan penambahan molekul pompa baru, yaitu sekitar 24-48 jam.3 Makna klinik Omeprazole terutama digunakan untuk mendorong penyembuhan tukak lambung dan duodenum, mengobati GERD, dan esofagitis erosif. Penghambat pompa proton ini juga dipakai untuk pengobatan kondisi hipersekretorik dan pencegahan rekurensi tukak lambung terkait pemberian NSAID.3 Interaksi obat Omeprazol berinteraksi dengan warfarin, diazepam, dan cyclosporine. Omeprazole menghambat CYP2C19 sehingga meningkatkan eliminasi disulfiram dan phenytoin, dan

menginduksi ekspresi CYP1A2 sehingga meningkatkan eliminasi imipramine, obat-obat antipsikotik, tacrine, dan theophyline.3 Efek samping Efek samping yang paling sering meliputi mual, nyeri perut, konstipasi, flatulens, dan diare. Terdapat juga laporan miopati subakut, artralgia, sakit kepala, dan ruam.2,3 4. KETOPROFEN Farmakokinetik Onset kerja ketoprofen kurang dari 30 menit. Sembilan puluh sembilan persen ketoprofen akan berikatan dengan protein terutama albumin. Waktu paruh ketoprofen adalah sekitar 2 jam. Ketoprofen mengalami glukoronidasi di hati dan akan diekskresikan lewat urin terutama sebagai konjugat glukoronida.5 Farmakodinamik Ketoprofen termasuk ke dalam golongan antiinflamasi non steroid. Ketoprofen merupakan derivat asam propionat, yang bekerja dengan menghambat COX secara nonselektif dan lipoksigenase.3 Makna klinik Ketoprofen digunakan sebagai antiinflamasi dan analgetik, misalnya untuk artritis reumatoid, osteoartritis, artritis gout, ankylosing spondylitis, dismenorea, dan keadaan nyeri lainnya.3,4 Interaksi obat Efek samping meningkat dengan pemberian aspirin.4 Bersihan plasma berkurang dengan pemberian probenesid dan memperpanjang waktu paruhnya.3,4 Ketoprofen menyebabkan peningkatan konsentrasi metotreksat dalam plasma. Ketoprofen menyebabkan peningkatan risiko gangguan ginjal pada pasien yang menerima diuretik.4 Efek samping Ketoprofen dapat menyebabkan efek samping berupa ulkus peptikum, dispepsia, mual, muntah, sakit kepala, ruam kulit, perdarahan, disfungsi hati dan ginjal, nyeri perut, konfusio, vertigo, edema, insomnia, trombositopenia, bronkospasme, dan anafilaksis. Bila diberikan lewat suntukan, dapat terjadi reaksi lokal berupa nyeri dan sensasi terbakar.4 5. HUMULIN R dan HUMULIN N Farmakokinetik 7

Humulin harus diberikan secara subkutan atau intramuskular, kecuali humulin R yang boleh juga diberikan secara intravena. Humulin R memiliki onset kerja jam, durasi 6-8 jam, dan puncak 2-4 jam. Humulin N memiliki onset kerja 1-2 jam, durasi 18-2 jam, puncak 6-12 jam.6 Farmakodinamik Humulin merupakan salah satu sediaan insulin yang digunakan untuk meregulasi kadar gula darah. Insulin bekerja dengan cara menstimulasi translokasi GLUT 4 dan GLUT 1 ke membran sel, yang penting untuk transpor insulin masuk ke dalam sel.3 Makna klinik Humulin digunakan untuk diabetes melitus tergantung insulin. Humulin juga berguna dalam persiapan operasi pasien dengan diabetes melitus. Dosisnya disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing pasien.6 Interaksi obat Humulin berinteraksi dengan obat-obat lainnya, seperti salisilat, antibiotik sulfa, dan beberapa antidepresan yang memperberat hipoglikemia. Pemberian berasma obat penyekat beta juga dapat memperbesar efek hipoglikemia.5,6 Efek samping Efek samping yang dapat muncul akibat pemberian insulin adalah hipoglikemia, alergi, lipoatrofi, lipohipertrofi, atau insulin edema.3

PENGKAJIAN FARMAKOTERAPI PADA PASIEN Pankreatitis kronis eksaserbasi akut pada pasien ditatalaksana dengan mempuasakan pasien, memberikan analgetik, antibiotik, dan cairan yang cukup.7 Pada saat ini, kondisi pasien telah membaik, antibiotik telah dihentikan dan hanya puasa serta pemberian analgetik saja yang masih dilakukan. Untuk menghindari perangsangan pankreas selama puasa, semua obat-obatan tidak diberikan lewat rute oral maupun enteral. Analgetik yang dipilih untuk pankreatitis pada pasien ini adalah ketoprofen, yang diberikan bersama omeprazole untuk menghindari efek samping ketoprofen di saluran cerna, misalnya tukak lambung. Pilihan ini tidak tepat karena NSAID termasuk ke dalam salah satu terapi inefektif pada pasien pankreatitis.7 Selain itu ketoprofen juga dikatakan sebagai salah

satu penyebab pankreatitis imbas obat.8 Pilihan analgesik yang biasa dipakai adalah meperidine atau narkotika.2,9 Pemberian vancomycin secara parenteral dengan dosis 2 x 1 g pada kasus ini diberikan untuk mengatasi infeksi saluran kemih pada pasien. Pilihan obat ini diberikan karena pada pemeriksaan kultur dan uji resistensi, ditemukan Streptococcus anhaemolyticus yang sensitif hanya terhadap vancomycin dan tigecycline. Dengan kata lain, dapat dikatakan bahwa pemberian vancomycin untuk pasien sudah tepat. Menurut hasil kultur, pneumonia pada pasien disebabkan oleh infeksi Candida sp. Pilihan obat untuk pneumonia Candida adalah amphotericin B. Namun, beberapa sumber menyebutkan bahwa fluconazole yang lebih murah dari amphotericin B memiliki efektivitas yang sama untuk mengatasi infeksi Candida dalam, sehingga pemberian fluconazole pada pasien ini masih dibenarkan. Pemberian fluconazole pada pasien ini juga melewati rute yang tepat, yaitu parenteral, dengan dosis 1 x 500 mg yang cukup untuk mengatasi pneumonia akibat Candida. Untuk mengatasi kadar gula darah yang tinggi akibat gangguan fungsi pankreas pada pasien, diberikan insulin secara subkutan. Hal ini dilakukan sementara menunggu penyembuhan pankreatitis dan kembalinya fungsi pankreas normal. Sediaan insulin yang diberikan adalah Humulin R dan Humulin N. Humulin R diberikan dengan dosis 3 x 8 unit, disuntikkan 30 menit sebelum tiap kali makan. Humulin N diberikan saat malam hari sebelum tidur dengan dosis 1 x 5 unit. Berdasarkan kepustakaan, tidak ada obat dalam terapi pasien yang saling berinteraksi. Namun demikian, pemantauan harus tetap dilakukan secara ketat untuk mendeteksi secara cepat apabila ternyata memang interaksi obat ataupun efek samping.

KESIMPULAN Terapi farmakologis untuk pasien ini sudah tepat dan adekuat, kecuali pemberian

ketoprofen sebagai analgetik. Sebagai gantinya, perlu dipikirkan pemberian narkotika atau meperidine, yang memang menjadi standar pilihan analgetik untuk kasus pankreatitis akut. Tidak ada interaksi antara obat-obat yang diresepkan untuk terapi pasien.

DAFTAR PUSTAKA 1. Katzung BG. Basic and clinical pharmacology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. 2. Chisholm-Burns MA, Wells BG, Schwinghammer TL, Malone PM, Kolesar JM, Rotschafer JC, et al. Pharmacotherapy principles and practice. New York: McGrawHill; 2008. 3. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & Gilmans manual of pharmacology and therapeutics. New York: Mc Graw-Hill. 2008. 4. MIMS. 109th ed. 2008 5. Merck Manual. Available from: http://www.merck.com/ cited May 1, 2009. 6. MIMS Online. Available from: http://www. mims.com/ cited May 1, 2009. 7. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SE, Jameson JL. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. 8. Cobb TK, Pierce JR. Acute pancreatitis associated with ketoprofen. South Med J. 1992 Apr; 85 (4): 430-1. 9. Yamada T, Alpers DH, Laine L, Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW, et al. Yamadas textbook of gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

10