Fundamentos Prácticos en Anestesiología y Reanimación - Respiratorio y Tórax

FUNDACIN EUROPEA PARA LA ENSEANZA DE LA ANESTESIOLOGA EN LA FORMACIN CONTINUADA
CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA
Respiratorio y Trax
EDITOR Luciano Aguilera
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. Con la colaboracin de:
Foto de portada: Pico Aneto 3.404 m. Autor: D. Dulanto.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2007 Ergon. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-584-7 Depsito Legal: M-26755-2007
FUNDACIN EUROPEA PARA LA ENSEANZA DE LA ANESTESIOLOGA EN LA FORMACIN CONTINUADA
Centro del Pas Vasco y Navarra
DIRECTOR Luciano Aguilera Hospital de Basurto. Bilbao
COMIT ORGANIZADOR Luis Abad SVNARTD. San Sebastin Ramn Adrin Hospital Donostia. San Sebastin Javier Alonso Hospital de Basurto. Bilbao Anton Arizaga Hospital Galdakao. Galdakao Iaki Martnez-Albelda Hospital Santiago Apstol. Vitoria-Gazteiz Pablo Monedero Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona
Autores
Aguilar, G. Hospital Clnico Universitario. Valencia Aguilera, L. Hospital de Basurto. Universidad del Pas Vasco. Bilbao Arzuaga, M. Hospital Galdakao. Vizcaya Barrena, J. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Belda F.J. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Universidad de Valencia Borque, J.L. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Canet, J. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona De Carlos, J. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Dulanto, D. Hospital de Basurto. Bilbao Fernndez-Cano, F. Bilbao NO ESCRIBE Ferrandis, R. Hospital Clnico Universitario. Valencia Gilsanz, F. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Universidad Autnoma de Madrid
Gomar, C. Hospital Clnico Barcelona. Universidad de Barcelona Guasch, E. Hospital Universitario La Paz. Madrid Ibez, F.J. Hospital Virgen del Camino. Pamplona Lpez-Olaondo L. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona Mart, F. Hospital Clnico Universitario. Valencia Sinz Mandiola, I. Hospital de Cruces. Baracaldo Salvador, M. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Tome, J. Hospital de Basurto. Bilbao Veiga, C. Hospital de Basurto. Bilbao Villalonga, R. Hospital Bellvitge. Universidad de Barcelona Zaballos, J. Policlnica Guipzcoa. San Sebastin-Donostia
Agradecimientos
En el presente libro se recogen las ponencias del Curso de Respiratorio y Trax con el que nuestro Centro retoma sus actividades. Deseo agradecer la participacin de los asistentes, as como la dedicacin y entusiasmo de los profesores, y la colaboracin del Comit organizador, ya que todos han sido fundamentales en el desarrollo del mismo. A todos gracias, L Aguilera
Presentacin
El propsito de este curso, dirigido a los MIR de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor y a los ya Especialistas, ha sido abordar en un corto perodo de tiempo las actividades de la Especialidad que estn en relacin directa con la respiracin, principalmente la externa, y su correlacin con la perfusin pulmonar. Para alcanzar este objetivo, el Comit Organizador ha debido realizar una seleccin, sin duda muy laboriosa, del temario con objeto de abarcar todos los elementos implicados, y una eleccin cuidadosa de los ponentes para que su contenido intrnseco posea una elevada calidad, acorde con el nivel de los oyentes. Con toda seguridad se han elegido los ponentes de entre los estudiosos con mayor capacidad para exponerlos de forma inteligible y sugestiva. Ambos objetivos parecen haberse alcanzado. La exposicin ha sido pormenorizada en lo que diariamente se usa y se da por sabido, es decir, lo que al ser rutina es ms fcil de olvidar o crear duda en algn momento. As, por ejemplo, en la fisiologa respiratoria, se han encadenado muy bien los conceptos de los distintos volmenes gaseosos que se consideran dentro del aparato respiratorio con los factores mecnicos que hacen posible sus movimientos: gradientes de presin, elasticidad de los tejidos, flujos laminares y turbulentos, papel de la densidad y viscosidad de los gases, etc. En todos los casos se ha recurrido a sus siglas clsicas y a sus frmulas para cuantificarlos. Se adentran hasta la interfase gas/lquido y tratan de la perfusin pulmonar y de la relacin ventilacin/perfusin en condiciones normales y en condiciones de anestesia general. Terminan con un esbozo de lo que es el papel de la respiracin, el intercambio de O2 y CO2 a nivel alveolo-capilar para proporcionar O2 a los tejidos y eliminar el CO2 producto del metabolismo. En la monitorizacin electromecnica de la ventilacin se enumeran todos los parmetros monitorizables, que son muchos y de gran ayuda. Adems de describir el fundamento de su funcionamiento en cada uno de ellos, se hace una valoracin personal de su eficacia. Un aspecto muy interesante es que al principio y al final de la exposicin se seala el concepto de la monitorizacin clnica, cuestin muy importante, pues si bien son ciertas las grandes ventajas alcanzadas con los actuales monitores electrnicos, no es menos cierta la necesidad de que el monitor clnico, lase mdico, controle de manera directa al paciente y al monitor.
Sobre la prctica de la anestesia se menciona aquello de uso corriente y cotidiano. Sin embargo, este uso se realiza casi de manera refleja por la costumbre y, por tanto, exige un repaso de vez en cuando. As, se recuerdan las propiedades fsico-qumicas de los agentes inhalatorios, de los vaporizadores actuales, de los circuitos anestsicos, etc. y se aaden los criterios personales de los conferenciantes. Es posible que el tema de la anestesia con flujos bajos tenga poca clientela; sin embargo, describirlo ocasionalmente ayuda al oyente a refrescar conceptos bsicos. En el caso que nos ocupa est muy bien tratado, porque no slo sirve de recuerdo, sino que lo desarrolla de tal manera que puede servir de gua precisa para quien quiera iniciarse en esta tcnica. Por ltimo, en el azote de los anestesistas, es decir, la intubacin imposible, siempre al acecho, se presenta un estudio completo, detallado y conciso de todos los medios actuales para intentar salvar el trance sin dao irreversible para el paciente. El bloque correspondiente a la patologa respiratoria aborda las incidencias ms habituales, su clasificacin y su manejo. Est muy bien actualizado. Asimismo, parece interesante para un curso de estas caractersticas el captulo de la anestesia en ciruga torcica. Los conocimientos y experiencias comentados hasta aqu son propios de cualquier especialidad quirrgica, pero la accin directa sobre las vas areas bajas y el pulmn slo se ejercitan cuando se viven directamente los procedimientos, entre ellos los distintos medios de individualizacin de los bronquios, las posiciones del trax y el razonamiento crtico de la eleccin en cada caso Para el final quedan los dos temas ms directamente ligados a la ventilacin mecnica, tolerancia y destete, que no pueden faltar, porque a pesar de las indudables mejoras de los ventiladores, de los frmacos y de las ms modernas interpretaciones, estamos todava lejos de alcanzar unos resultados que nos enorgullezcan. Ambos temas estn muy bien tratados, pero se deben impulsar sin descanso para que dejen de ser una cuenta mal pagada en el haber de la Especialidad. Los ponentes han correspondido a la confianza que el Comit Organizador deposit en ellos. Este grupo de expertos ha expuesto con sencillez y claridad sus conocimientos y experiencias, cada uno desde sus propias perspectivas. En resumen, han hecho una puesta al da respaldada por una bibliografa escogida. Peter Safar deca con frecuencia que no se debe olvidar que los conocimientos no son dogmas de fe. Han de exponerse para que sean criticados y valorados por los oyentes o lectores de tal modo que cada uno pueda elaborar sus propias conclusiones. Se puede aadir que resulta muy til recibir el reconocimiento del quehacer propio, porque da moral y estimula, pero tambin son muy necesarias para la formacin las crticas controvertidas razonadas. Lo que hoy es verdad, maana puede no serlo. Por ltimo, entre tanta ciencia, hay que tener siempre presente que se desarrolla sobre personas, y que en ningn momento se pueden desdear sus vivencias fsicas o psquicas. Es exigible respetar la dignidad humana de todas y cada una de las personas, sin diferencias de cultura, sexo, religin, edad, estado de conciencia, etc. y dentro de ese respeto, para los pacientes conscientes, el sentimiento de autoestima. Tanto los pacientes como sus familiares han de ser considerados y respetados en todo momento como personas en situacin de muy sensibles. Fermn Fernndez Cano Doctor en Medicina y Ciruga
Sumario
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fisiologa de la ventilacin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 J. Canet Fisiologa del intercambio gaseoso alveolo-capilar. Efectos de la anestesia . . . . . . . . . . . . . 7 J. Canet Manejo de la va area difcil. Intubacin imposible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 J.M. Zaballos Vaporizadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 F. Gilsanz, E. Guasch Circuitos anestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 E. Guasch, F. Gilsanz Anestesia inhalatoria: xido nitroso, anestsicos halogenados, xenn . . . . . . . . . . . . . . . 55 J.M. Zaballos Anestesia con flujos bajos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 E. Guasch, F. Gilsanz Anestesia en ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 C. Gomar, R. Villalonga Anestesia en la insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 J.L. Barrena
10. Complicaciones respiratorias peroperatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 F.J. Ibez, J.L. Borque, J. De Carlos, M. Salvador 11. Complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 M. Arzuaga
12. Modos ventilatorios en UCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 F. Mart, F.J. Belda, R. Ferrandis, G. Aguilar 13. Monitorizacin de la ventilacin en anestesia y cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . 157 L. Lpez-Olaondo 14. Ventilacin mecnica prolongada. Desconexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 L. Lpez-Olaondo 15. Traumatismo torcico: valoracin y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 I. Sinz Mandiola 16. Tratamiento de las neumonas en UCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 M. Arzuaga 17. Estrategias en el manejo del sndrome del distres respiratorio agudo . . . . . . . . . . . . . . . 195 I. Sinz Mandiola 18. Sedacin del paciente con ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 L. Aguilera, D. Dulanto, C. Veiga, J. Tome
Fisiologa de la ventilacin pulmonar

J. Canet
DEFINICIN La ventilacin pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o pasivo, segn que el modo ventilatorio sea espontneo, cuando se realiza por la actividad de los msculos respiratorios del individuo o mecnico cuando el proceso de ventilacin se realiza por la accin de un mecanismo externo. El nivel de ventilacin est regulado desde el centro respiratorio en funcin de las necesidades metablicas, del estado gaseoso y el equilibrio cido-base de la sangre y de las condiciones mecnicas del conjunto pulmn-caja torcica. El objetivo de la ventilacin pulmonar es transportar el oxgeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metablico. La ventilacin pulmonar depende: 1. De la capacidad y volumen pulmonar. 2. De las caractersticas mecnicas del conjunto pulmn y caja torcica. VOLMENES PULMONARES La capacidad ventilatoria se cuantifica por la medicin de los volmenes pulmonares y la es-
pirometra. En la Figura 1 se representan los volmenes pulmonares. Capacidad pulmonar total (total lung capacity TLC): es el volumen de gas en el pulmn al final de una inspiracin mxima. Es la suma de la capacidad vital (vital capacity CV) y del volumen residual (residual volume RV). Es una medida del tamao pulmonar. Capacidad vital espiratoria: es el volumen de gas exhalado despus de una inspiracin mxima, y la inspiratoria es el volumen que puede ser inspirado despus de una espiracin mxima. La capacidad vital es la suma de la capacidad inspiratoria (inspiratory capacity) y del volumen de reserva espiratoria (expiratory reserve volume). Volumen circulante (tidal volume TV): es el volumen de gas que se moviliza durante un ciclo respiratorio normal. Volumen de reserva inspiratorio (inspiratory reserve volume): es el volumen de gas que puede ser inspirado despus de una inspiracin normal. Volumen de reserva espiratorio: es el volumen de gas que puede ser espirado despus de una espiracin normal. Capacidad inspiratoria: es el volumen que puede ser inspirado despus de una espiracin normal, es decir, desde la capacidad residual funcional (functional residual capacity FRC).
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FEEA, CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA
Litros 6 5 4 3 2 1 FRC TV ERV RV IRV VC
FIGURA 1. Volmenes pulmonares. VC: capacidad vital; IRV: volumen de reserva inspiratorio; TV: volumen circulante; ERV: volumen de reserva espiratorio; RV: volumen residual; FRC: capacidad residual funcional.
Capacidad residual funcional: es el volumen de gas que queda en el pulmn despus de una espiracin normal. Volumen residual: es el volumen de gas que queda despus de una espiracin mxima. Capacidad de cierre (closing capacity CC): es el volumen pulmonar por debajo del cual aparece el fenmeno de cierre de la va area (airway closure) durante la maniobra de una espiracin mxima lenta. Volumen de cierre (closing volume CV): es la capacidad de cierre menos la capacidad residual funcional. La maniobra de espiracin forzada cuantifica los volmenes pulmonares por encima de la capacidad residual funcional. Adems, permite cuantificar algunos ndices dinmicos. El ms empleado en clnica es el volumen espiratorio forzado en un segundo (forced expiratory volume 1 sec FEV1). Es el volumen de gas espirado durante el primer segundo de una maniobra forzada desde una inspiracin mxima. Durante el inicio de la espiracin forzada las vas areas empiezan a ser comprimidas y el flujo alcanza su mximo (flujo espiratorio mximo; peak expiratory flow rate PEF). Es una fase dependiente de la fuerza espiratoria. Cuando se ha espirado entre un 20 y un 30% de la capacidad vital, las vas areas mayores
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estn comprimidas y, por tanto, hay una limitacin al flujo. Esta fase es slo ligeramente dependiente de la fuerza y refleja la resistencia intratorcica al flujo especialmente de las vas areas pequeas no comprimidas y es dependiente de las caractersticas elsticas del pulmn y de la magnitud de la capacidad vital. La relacin entre el volumen espiratorio en el primer segundo y la capacidad vital (FEV1/VC o ndice de Tyffenau) refleja el grado de obstruccin, pero si la capacidad vital est reducida este ndice puede subestimar la limitacin al flujo. Volumen inspiratorio forzado en un segundo (forced inspiratory volume FIV1): es el volumen de gas inspirado en el primer segundo de una inspiracin forzada despus de una espiracin mxima. Durante esta maniobra la presin intratorcica es subatmosfrica y, por tanto, las vas areas se distienden. El FIV1 es dependiente de la fuerza. En el estrechamiento de las vas areas extratorcicas el flujo inspiratorio est limitado, ya que, debido a la presin subatmosfrica por detrs de la obstruccin las vas areas se colapsan. La relacin FIV1/VC es un ndice de obstruccin inspiratoria. Ventilacin voluntaria mxima (maximal breathing capacity MBC): es el volumen de gas mximo que puede ser espirado durante un minuto a una frecuencia de 30 x durante 20 s. Los volmenes gaseosos de la caja torcica se clasifican desde un punto de vista funcional en: Volumen de gas torcico: es el volumen de gas pulmonar + el volumen de gas extrapulmonar intratorcico. Volumen de gas pulmonar: 1. Volumen alveolar funcional (VA): es el volumen de gas que llega al espacio alveolar y que participa en el intercambio gaseoso. 2. Volumen alveolar de espacio muerto: es el volumen de gas que llega al espacio alveolar, pero que no participa en el intercambio gaseoso (espacio muerto funcional). 3. Volumen de gas de las vas areas: es el volumen de gas que compone el espacio muerto anatmico.
RESPIRATORIO Y TRAX
El procedimiento clnico de cuantificar el espacio muerto (VD) es por el mtodo de Bohr. Se basa en el hecho de que todo el CO2 espirado proviene de zonas alveolares que participan en el intercambio gaseoso. El espacio muerto se cuantifica como la fraccin del volumen circulante que va o proviene de zonas que no participan en el intercambio de gases, es decir, la fraccin VD/VT. La ecuacin de Bohr es como sigue: VD / VT = FACO2 - FECO2 / FACO2 donde FACO2 es la fraccin de CO2 en el espacio alveolar y FECO2 la del aire espirado. A efectos prcticos la FACO2 puede igualarse a la PaCO2.
Elasticidad Las propiedades elsticas de un cuerpo ideal se describen por la ley de Hooke: el cambio en la fuerza (F) es proporcional al cambio en la longitud (l) e inversamente proporcional a la longitud inicial (l0). Si el pulmn es considerado como un cuerpo elstico ideal, puede escribirse la siguiente ecuacin: P = E (V / V0) donde P es el cambio de presin en la superficie del pulmn, E es la elasticidad, V es el cambio correspondiente de volumen y V0 es el volumen inicial. Por tanto elasticidad es: E / V0 = P / V
MECNICA RESPIRATORIA Impedancia respiratoria Durante la ventilacin, sea espontnea o mecnica, el sistema que genera el trabajo para impulsar el gas debe vencer diversas fuerzas que se oponen a su entrada en el sistema respiratorio. Este conjunto de fuerzas conforman lo que se denomina impedancia respiratoria. El sistema generador del trabajo es en ventilacin espontnea la musculatura respiratoria y en ventilacin mecnica el sistema motriz del ventilador. Las fuerzas responsables de la impedancia respiratoria son: 1. Las fuerzas elsticas que dependen de los cambios de volumen. 2. Las fuerzas resistivas que resultan del flujo de gas a travs de las vas areas incluyendo el tubo endotraqueal. 3. Las fuerzas viscoelsticas atribuibles a la friccin de los tejidos torcicos (pulmn y caja torcica). 4. Las fuerzas plastoelsticas responsables del fenmeno de histresis. 5. Las fuerzas inerciales que dependen de la masa del gas y de los tejidos. 6. Las fuerzas gravitacionales. 7. La compresibilidad del gas intratorcico. 8. La distorsin o cambio de forma de la caja torcica. y compliancia (o distensibilidad) es el inverso de la elasticidad: C = V0 / E = V / P Durante la respiracin en reposo V es el volumen circulante (VT) y V0 es la capacidad residual funcional (FRC). Gradiente de la presin transmural El gradiente de la presin transmural es la diferencia entre la presin intratorcica (o intrapleural) y la presin alveolar. La presin dentro de un alveolo es siempre mayor que la del tejido que lo rodea. A medida que el volumen pulmonar aumenta desde el nivel de volumen residual (RV) hasta el de capacidad pulmonar total (TLC) la presin transmural tambin aumenta de forma progresiva. Diagrama presin-volumen La relacin entre presin y volumen registrada durante un movimiento respiratorio lento tiene una forma sigmoidea. Cabe distinguir tres partes (Fig. 2). 1. Curvatura espiratoria. Va desde el nivel de volumen residual hasta el de la capacidad resi3
100 Capacidad vital % 80 60 40 20 0 -20 -40 FRC RV -20 0 20 cmH2O 40 PAS TLC
ral nica, ya que esta vara segn las zonas. Esta variacin del gradiente transmural segn las zonas del pulmn tiene una influencia muy importante en el cierre de vas areas y especialmente en la relacin ventilacin/perfusin y, por tanto, del intercambio gaseoso. Relacin entre las propiedades de retraccin elstica del pulmn y de expansin de la caja torcica En el trax hay una relacin entre la fuerza de retraccin del pulmn y la fuerza de expansin de la estructura sea y muscular del trax. La accin de los msculos respiratorios a lo largo del ciclo respiratorio hacen que esta relacin se modifique. Un pulmn escindido tiende a colapsarse hasta un volumen que estara, aproximadamente, por debajo del volumen residual. Es decir, que este ser el punto de equilibrio del pulmn aislado. El punto de equilibrio de la caja torcica, si no estuviera sometida al efecto de retraccin del pulmn, estara aproximadamente a un 80% de la capacidad pulmonar total. Pueden diferenciarse tres momentos en el comportamiento mecnico del sistema respiratorio: Final de la espiracin La capacidad residual funcional es el volumen que hay en el pulmn al final de una espiracin normal. En este momento del ciclo respiratorio los msculos respiratorios no actan y no se produce movilizacin de gas. La presin alveolar es cero, ya que no se produce movilizacin de gas y la presin pleural es discretamente negativa. Por tanto, a nivel de la capacidad residual funcional existe un equilibrio entre la fuerza de retraccin del pulmn y la de expansin del trax. Este punto equivale en volumen, aproximadamente, a un 40% de la capacidad pulmonar total. Para conseguir que el volumen pulmonar se vace por debajo de la capacidad residual funcional, debern entrar en accin los msculos espiratorios de forma que venzan la fuerza de expansin del trax. La presin pleural entonces se hace positiva de forma que as se transmite a los alveolos y, por tanto, el gradiente entre los alveolos y
FIGURA 2. Diagrama presin-volumen del sistema respiratorio.
dual funcional y tiene una forma convexa. Esto supone entre el 25 y el 35% de la capacidad pulmonar total. 2. Parte cuasi-lineal. Va desde la capacidad residual funcional (35% de la TLC) hasta aproximadamente un 70% de la TLC. En esta zona se halla el rango de movilizacin del volumen circulante. 3. Curvatura inspiratoria. Va entre el 70 y el 100% de la TLC y tiene una forma cncava. La curva presin-volumen no coincide cuando se realiza en una maniobra inspiratoria o en una espiratoria. En sujetos sanos los trazados de la curva en inspiracin y espiracin son bastante paralelos y la distancia entre ambos trazados es una medida de la histresis. Por definicin, la compliancia esttica se determina en la parte cuasi-lineal de la maniobra espiratoria. Los alveolos de la parte superior del pulmn tienen un mayor volumen que los de las partes dependientes. Esto es debido a que en la parte superior del pulmn el gradiente transmural es mayor, debido a que hay una reduccin progresiva de la presin transmural de arriba a abajo por el efecto gravitatorio. Esta reduccin es aproximadamente de 1 cmH2O por cada 3 cm de altura. Por ello, el grado de expansin de los alveolos de las zonas superiores es mayor. No debe hablarse de una presin intrapleu4
RESPIRATORIO Y TRAX
el exterior se hace positivo vacindose ms el pulmn. En esta maniobra de accin forzada de los msculos espiratorios se entra en la zona de la curvatura espiratoria de la curva presin volumen. El mximo volumen que puede vaciarse con esta maniobra activa equivale al volumen residual. Inspiracin Con el inicio de la inspiracin entran en accin los msculos inspiratorios, fundamentalmente, el diafragma. Debido a su accin, la presin pleural se va haciendo ms negativa a lo largo del ciclo respiratorio, y esta presin se transmite a los alveolos, generndose un gradiente de presin negativo entre el entorno y los alveolos y, por tanto, crendose un flujo de gas hacia el pulmn. Por la accin de los msculos inspiratorios se vence la fuerza de retraccin pulmonar en favor de la fuerza de expansin torcica. Durante esta fase, a volumen corriente, la curva presin volumen est en su parte ms lineal de forma que con el menor cambio de presin se obtiene el mximo cambio de volumen. Por encima de este punto, para conseguir que entre ms gas en el pulmn, los msculos inspiratorios debern crear ms presin negativa pleural. Ya que ahora debe vencerse, tanto la fuerza de retraccin pulmonar como la de la caja torcica, que ya ha superado su punto de equilibrio, la curva presin volumen entra en la curvatura inspiratoria. En este punto la presin que se ha de generar debe ser muy alta para el volumen que se moviliza. Espiracin Al final de una inspiracin a volumen circulante, la accin de los msculos inspiratorios cesa y la fuerza de retraccin pulmonar, que se ha ido acumulando durante la inspiracin, vence la fuerza de expansin pulmonar y se produce un vaciado pulmonar hasta llegar a nivel de la capacidad residual funcional donde las dos fuerzas se equilibran de nuevo. Resistencia Un fluido circula entre dos puntos en funcin de la diferencia de presin de los dos extremos.
Dependiendo de la velocidad a que circula este fluido, el flujo puede ser laminar (cuando las lneas de circulacin son paralelas al tubo por donde circula) o turbulento (cuando las lneas de circulacin se desorganizan). La resistencia de un flujo laminar estn descritas por la ley de Poiseuille. Los factores que influyen son la diferencia de presin entre los extremos, el radio y longitud del tubo y la viscosidad del fluido. Las caractersticas flujo-presin para el flujo laminar quedan expresadas por la ecuacin de Poiseuille: V = P (r4 / 8 nl) donde P es la diferencia de presin entre los dos extremos del tubo, r es el radio de la conduccin, n la viscosidad y l la longitud. Ya que la resistencia al flujo es la presin dividido por el flujo, entonces: R = 8 nl / P r4 Por este motivo, si el radio se reduce a la mitad la resistencia aumenta 16 veces. Mientras que si la longitud se dobla la resistencia tambin se dobla. El flujo turbulento tiene diferentes propiedades, ya que la presin no es proporcional al flujo sino aproximadamente a su cuadrado: P = KV2 La viscosidad no influye tanto en el flujo turbulento, pero un incremento de la densidad del gas aumenta la presin para una determinada presin. El flujo turbulento no tiene la elevada velocidad axial caracterstica del flujo laminar. Para que un flujo sea laminar o turbulento depende del nmero de Reynolds (Re), que viene dado por: Re = 2 rvd / n donde d es la densidad, v la velocidad media, r el radio y n la viscosidad. Cuando este valor ex5
cede de 2.000 el flujo es turbulento. La turbulencia aparece cuando la velocidad del flujo es alta y el dimetro del tubo es grande, mientras que la baja densidad del gas, como la del helio, produce menos turbulencia. Principales puntos de la resistencia de las vas areas A medida que las vas areas penetran en el pulmn estas quedan ms estrechas y ms numerosas. Aplicando la ecuacin de Poiseuille con su trmino de radio4, sera lgico pensar que la mayor parte de la resistencia est en las vas areas muy estrechas. Sin embargo, las mediciones directas han demostrado que el punto de mayor resistencia est en los bronquios de tamao medio (ms all de la sptima divisin) y que los bronquiolos pequeos (menores de 2 mm) contribuyen poco a la resistencia. Esto es debido al extraordinario nmero de pequeas vas areas. Factores que determinan la resistencia de las vas areas Volumen pulmonar Tiene un efecto importante sobre la resistencia de las vas areas. Debido a que los bronquios estn soportados por la traccin radial del tejido que les rodea, su dimetro aumenta cuando el pulmn se expande. De esta forma, cuando el volumen est reducido la resistencia de las vas areas aumenta rpidamente. A volmenes pulmonares muy bajos, las vas areas pueden cerrarse completamente, especialmente en las zonas declives del pulmn. Los pacientes con elevada resistencia respiran a volmenes altos ya que ello ayuda a reducir la resistencia de vas areas. Tono del msculo liso bronquial La contraccin del msculo liso bronquial estrecha la va area y aumenta la resistencia. Esto puede suceder reflejamente a travs de la estimulacin de los receptores de la trquea y los bronquios principales por sustancia irritantes. La inervacin motora viene por el nervio vago. El tono
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est controlado por el sistema nervioso autnomo. La estimulacin de los receptores adrenrgicos produce broncodilatacin como lo hacen frmacos, como el isoproterenol y la epinefrina. La actividad parasimptica produce broncoconstriccin, como la acetilcolina. El descenso de la PCO2 alveolar produce un incremento de la resistencia por una accin directa sobre la musculatura lisa bronquial. La densidad y viscosidad Ambas afectan a la resistencia, pero ya que la densidad tiene ms influencia sobre la resistencia que la viscosidad, indica que el flujo en los bronquios de tamao medio no es laminar puro. Resistencia de los tejidos al flujo de gas Cuando el pulmn y la caja torcica se mueven, una parte de la presin es requerida para superar las fuerzas viscosas dentro de los tejidos, ya que existe un desplazamiento entre ellos. La resistencia que produce la friccin de los tejidos supone en condiciones normales un 20% de la resistencia total del sistema respiratorio (tejidos ms vas reas). Inertancia Los gases respirados, los pulmones y la caja torcica tienen una masa apreciable y, por tanto, una inercia, la cual ofrece una impedancia al cambio producido por la entrada de un gas en el pulmn. Este componente de la impedancia es difcil de cuantificar, pero aumenta de forma sensible cuando aumenta la frecuencia respiratoria. Por tanto, en la ventilacin a alta frecuencia supone un componente apreciable de la impedancia.
BIBLIOGRAFA
1. West JB (ed.). Fisiologa respiratoria. Captulos 2, 5 y 6. Panamericana; 1989. 2. Applied Respiratory Physiology. En: Nunn JF Lumb , AB (eds.). 4 edicin. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1993.
Fisiologa del intercambio gaseoso alveolo-capilar. Efectos de la anestesia

J. Canet
TRANSPORTE DE GAS ENTRE EL AIRE Y LOS TEJIDOS El transporte de gas desde la atmsfera hasta los tejidos y viceversa est regulado por dos procesos activos ventilacin y circulacin encadenados en serie por un proceso pasivo de difusin a travs de la membrana alveolo-capilar y de los tejidos. Por otro lado, la cantidad de gas transportado depende de las necesidades metablicas y de la capacidad de transporte del gas por la sangre, que depende, fundamentalmente, de la cantidad de hemoglobina y del gasto cardiaco. El nivel de tensin parcial del gas depende de todos los procesos mencionados. Gradientes de oxgeno Gradiente entre el exterior y el espacio alveolar: este gradiente depende de la presin parcial de oxgeno en el exterior, del nivel de ventilacin alveolar y, por tanto, del espacio muerto y del cociente respiratorio. El clculo simplificado de la presin alveolar de oxgeno se calcula indirectamente por la ecuacin del gas alveolar ideal: PAO2 = PIO2 - PACO2 / R
donde PAO2 es la presin alveolar de oxgeno; PIO2 es la presin de oxgeno en el gas inspirado; PACO2 es la presin alveolar de CO2 y R es el cociente respiratorio (VCO2/VO2). Este gradiente estar aumentado en cualquier proceso que produzca hipoventilacin y/o aumento del espacio muerto. Gradiente entre el alveolo y la sangre en las venas pulmonares: este gradiente en circunstancias normales es debido a una pequea cantidad de cortocircuito pulmonar (shunt anatmico) y a diferencias regionales en la relacin ventilacin/perfusin. Este gradiente (diferencia alveolo-arterial; D(A-a)O2) se calcula por la diferencia entre la PAO2 obtenida por la ecuacin del gas alveolar y la presin arterial de oxgeno en una arteria sistmica (PaO2). Este gradiente puede estar aumentado, fundamentalmente, por aumento en el cortocircuito pulmonar (shunt funcional o anatmico), alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, aumento de la resistencia al proceso de difusin y disminucin de la presin venosa mixta de oxgeno (PvO2) por disminucin del gasto cardiaco o aumento del metabolismo tisular. Gradiente arterio-venoso sistmico: este gradiente es debido al consumo de oxgeno por parte de los tejidos y vara segn los rganos o teji7
10 PCO2 kPa 8 6
25
50 0,6
75 0,8
100 1,0 1,2 1,5 2,0
125
PO2 mm Hg 75 PCO2 mm Hg 50
ncO2/nO2 = R = 0,5
I E 4 2 v 0 0 4 8 12 nO2 A ncO2 a
A E 25
16
0 20 PO2 kPa
FIGURA 1. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico en la fase gaseosa.
dos. Se calcula por la diferencia entre la PaO2 y la PvO2. Este gradiente es un ndice del nivel de extraccin de oxgeno tisular y puede aumentar por el estado metablico, perfusin de los rganos y tejidos y alteraciones en el transporte de oxgeno de la hemoglobina.
DIAGRAMA O2-CO2 Los transportes de oxgeno y CO2 estn muy relacionados. Esta relacin se expresa cuantitativamente por el diagrama de Rahn, Fenn y Farhi. En este diagrama la tensin de oxgeno se expresa en abscisas y la de CO2 en ordenadas (las unidades son las mismas en ambos ejes). Efectos de la ventilacin En la Figura 1 se representa el efecto de la ventilacin sobre la relacin oxgeno-anhdrido carbnico. El cociente respiratorio (R) se expresa como nCO2/nO2. Si en el gas inspirado no hay CO2 los valores de O2 y CO2 en el alveolo siguen aproximadamente la ecuacin 1. Cuando el cociente respiratorio es igual a 1 (nCO = nO) cualquier cambio en la PAO2 produce un cambio de igual magnitud pero opuesto en la PACO2; la pen8
diente, en esta situacin, es de 45. Si R = , es decir, no hay transporte de oxgeno, la pendiente es casi paralela al eje de la presin de CO2. En el lado opuesto, cuando no hay transporte de CO2 (R = 0), la pendiente es casi paralela al eje de la presin de O2. Entre medio de estas dos situaciones hipotticas hay una gran gama de lneas rectas que parten del punto I, que es la presin del gas inspirado (en el caso de aire atmosfrico a nivel del mar equivale a una PIO2 de 150 mm Hg y una PICO2 de 0). Cualquier lnea de R representa un cociente respiratorio constante. Desplazndose por la lnea de R = 0,8 (el valor fisiolgico ms habitual) el punto representado por A representa el de los valores de PAO2 y PACO2 a nivel alveolar con un valor normal de PAO2 = 100 mm Hg y de PACO2 = 40 mm Hg. Este punto puede estar desplazado dependiendo del nivel de ventilacin alveolar. Si hay una hipoventilacin alveolar la PACO2 aumenta, disminuyendo la PAO2 en relacin a la pendiente del valor de R, y si hay una hiperventilacin el cambio es el opuesto. El punto E representa los valores de presiones para el gas espirado. La distancia entre A y E depende de la ventilacin del espacio muerto, cuanta mayor es la distancia, mayor es el espacio muerto. Hay que considerar que el va-
RESPIRATORIO Y TRAX
10 PCO2 kPa 8 6 4 2
0 2
25 4 6
50 7 8
75
100
125
PO2 mm Hg
8,5 Cbl,O2 mmol/L 26
75 PCO2 mm Hg 50
24 a 8,7 22 20 18 9 16 14 mmol/L
25
Cbl,CO2 16
0 0 4 8 12
0 20 PO2 kPa
FIGURA 2. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico en la fase sangunea.
lor de R es bastante constante y depende del metabolismo. Efectos de la sangre En la Figura 2 se representa la relacin entre O2 y CO2 para el transporte de gas en la sangre. En la sangre, adems de las tensiones de O2 y CO2, hay que tener en cuenta las concentraciones de ambos gases que dependen, en gran medida, de sus curvas de combinacin con la hemoglobina. A su vez, la combinacin del O2 con la hemoglobina est influida por el CO2, adems de la temperatura, pH y concentracin de difosfoglicerato y, por otro lado, el transporte de CO2 depende de la combinacin del O2 con la hemoglobina. En el diagrama se expresan las curvas de combinacin con la hemoglobina en funcin de sus relaciones mutuas. De esta forma, para cada tensin de cada gas puede obtenerse en el diagrama su concentracin molar en la sangre. En el diagrama se sealan el punto venoso mixto (v) y arterial (a) en una situacin normal. El punto arterial se localiza casi en el mismo punto que el alveolar (A en el diagrama A), ya que la diferencia entre ambos puntos es debida a la diferencia alveolo-arterial que en situacin normal es mnima.
Cocientes respiratorios en la fase gas (alveolo) y la fase sangre En la Figura 3 se representan, sobre el diagrama de relacin O2-CO2, las lneas de R en la fase gas del alveolo, tal como se ha explicado en la Figura 1. En la fase gas la relacin entre concentracin y tensin de un gas es lineal. Sin embargo, en la sangre la relacin entre concentracin y tensin de un gas no es lineal, ya que es funcin de las curvas de combinacin del O2 y del CO2 con la hemoglobina y sus interrelaciones, tal como se ha comentado en el apartado anterior. Las lneas para cada valor de R para la fase hemtica parten de forma no rectilnea del punto ms interno, que es la PvO2, haciendo un abanico de valores de R. Las intersecciones numricas de valores de R para la fase gas y la fase hemtica indican aquellas unidades alveolares (alveolo y capilar alveolar) con el mismo valor de R para el gas y la sangre. Este valor de R es una medida de la relacin ventilacin/perfusin para aquella unidad. La curva que une los puntos de interseccin indica unidades alveolares con diferentes valores de Rgas = Rsangre y, por tanto, diferentes valores de relacin ventilacin/perfusin (V/Q). Esta es la denominada curva de ventilacin/perfusin.
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10 PCO2 kPa 8 6 4 2 0
25
50 Rgas 0,6
75 0,8 1,0
100 1,5 2,0 3
125
PO2 mm Hg 75 PCO2 mm Hg 50
Rbl
0,6 0,8 1,0 1,5 2,0 25 3,0
12
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0 20 PO2 kPa
FIGURA 3. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico representando los valores del cociente respiratorio de las fases gaseosa y sangunea.
10 PCO2 kPa 8 6 4 2 0
25
50
75
100
125
PO2 mm Hg 75 PCO2 mm Hg
v VA/Qc = 0 a VA/Qc = 0,8
50 iA A VA/Qc = 25
12
16
0 20 PO2 kPa
FIGURA 4. Representacin de las diversas unidades alveolo-capilares en funcin de la relacin ventilacinperfusin.
Curva de ventilacin/perfusin En la Figura 4 se representa, sobre el diagrama O2-CO2, la lnea de ventilacin perfusin. El punto venoso mixto (v) representa aquellas unidades alveolares que son perfundidas, pero no ventiladas (shunt intrapulmonar; V/Q = 0); mientras que el punto ms externo, que es el gas inspirado (I), representa aquellas unidades alveo10
lares que son ventiladas, pero no perfundidas (espacio muerto; V/Q = ). Si todas las unidades alveolares de un pulmn tuvieran la misma relacin ventilacin/perfusin se localizaran en un punto de la curva con un Rgas = R sangre. Como lo normal es que haya diferencias de ventilacin/perfusin entre las unidades alveolares, cada una de ellas se localiza en un punto a lo largo de la cur-
RESPIRATORIO Y TRAX
va de V/Q, dependiendo de si estn ms bien ventiladas que perfundidas o a la inversa. El punto externo I est determinado por la tensin de oxgeno del gas inspirado, que depende de la presin baromtrica y la concentracin del gas inspirado. El punto interno v depende del metabolismo tisular. La forma de la curva V/Q est determinada por las caractersticas de la sangre (protenas, hemoglobina, fosfatos orgnicos, pH y temperatura); todo ello hace modificar las curvas de combinacin de la hemoglobina y, por tanto, la relacin entre concentracin y tensin de los gases. La posicin de una unidad alveolar en la curva depende nicamente de la relacin ventilacin/perfusin y no de la magnitud del gas transportado. En condiciones estables de reposo, sin alteraciones en la difusin, para cada unidad alveolar la R sangre llega a igualar la R gas al final del capilar. La composicin del gas alveolar ideal (iA) puede ser calculada con la ecuacin 1. Debido a que en el rango de tensiones normales de oxgeno, la lnea de R en sangre es muy plana (ver diagrama C), se sustituye la PaCO2 por PACO2. Es decir para un mismo valor de R un cambio en la tensin de oxgeno apenas modifica la de CO2. Las unidades alveolares con un valor de R ms alto y, por tanto, con una relacin V/Q tambin ms alta, tienen una PAO2 ms alta y una PaCO2 ms baja que el gas alveolar ideal; por tanto, el gas alveolar mezclado (A) tiene un valor entre iA e I, y es una buena medida de la ventilacin del espacio muerto alveolar. En el sentido contrario, las unidades alveolares con un valor de R bajo y, por tanto una relacin V/Q baja, las verdaderas tensiones arteriales de oxgeno se apartan del punto iA en direccin al punto v a lo largo de la lnea de R sangre correspondiente. La distancia entre iA y a es una buena medida de la cantidad de mezcla venosa o shunt funcional. Diferencias regionales de la relacin ventilacin/perfusin El efecto de la gravedad tiene una gran influencia sobre la ventilacin alveolar, debido a las caractersticas mecnicas de los pulmones y las
Apex
Qc
VA
VA/Qc
Gravity
Base Small Large
FIGURA 5. Efecto gravitacional de la relacin ventilacin-perfusin.
vas areas, especialmente con la elasticidad pulmonar y la resistencia de las vas areas. La Figura 5 representa la relacin ventilacin-perfusin segn las zonas pulmonares. En general, la ventilacin alveolar es menor en los vrtices que en las bases pulmonares. Por otro lado, las bases estn mejor perfundidas que los vrtices, debido al efecto gravitatorio. De todas maneras el gradiente vertical de la perfusin es mayor que el de la ventilacin. Todo ello hace que la relacin ventilacin/perfusin aumenta desde las bases hasta los vrtices de una forma no rectilnea. Aproximadamente en el vrtice la relacin ventilacin/perfusin es de 3, mientras que en la base es mucho menor. Como consecuencia tambin hay diferencias regionales en las tensiones de oxgeno y CO2, tal como se ha comentado en el diagrama O2-CO2. Estas diferencias regionales son normales.
EFECTOS DE LA ANESTESIA Introduccin En la mayora de sujetos sometidos a anestesia general se produce una alteracin del intercambio gaseoso pulmonar. Habitualmente, esta disfuncin es transitoria y se restablece poco despus de la anestesia y la ciruga. La principal re11
percusin clnica es la hipoxia que se puede presentar, tanto durante la anestesia como en el postoperatorio. Ms de la mitad de los pacientes presentan signos clnicos de disfuncin pulmonar durante el perodo postoperatorio, como atelectasias, derrame pleural y fiebre. Efectos de la anestesia sobre la mecnica respiratoria El origen de la alteracin en el intercambio gaseoso que se produce durante la anestesia reside en los profundos cambios de la mecnica respiratoria que se producen en el mismo momento de la induccin anestsica. Volmenes pulmonares y dimensiones torcicas Al pasar de la posicin erecta a la de supino ya se produce una reduccin de la capacidad residual funcional (FRC) de 0,7 a 0,8 L. La induccin anestsica produce una reduccin adicional de la CRF de 0,4 a 0,5 L dependiendo del peso y la talla. El promedio de reduccin es de un 20% de la FRC en estado de despierto, aunque con una gran variabilidad individual. As, el volumen circulante est ms cercano al volumen residual. Esta reduccin se produce en ventilacin espontnea, tanto bajo los efectos de anestsicos endovenosos o inhalatorios. La parlisis muscular y la ventilacin mecnica no producen una reduccin adicional de la FRC. La edad incrementa esta reduccin del volumen pulmonar con la anestesia, la cual contribuye a una alteracin de la distribucin de la ventilacin y de la perfusin pulmonar y, por tanto, de la oxigenacin sangunea. Cierre de vas areas Las vas areas pequeas que carecen de tejido cartilaginoso se mantienen permeables por tres fuerzas: la fuerza de retraccin elstica del parnquima pulmonar, las propiedades elsticas de las vas areas pequeas y la presin intrapleural subatmosfrica. Estas vas pueden colapsarse durante la espiracin cuando la presin externa de las vas areas es superior a la que hay en la luz, la cual es cercana a la presin atmosfrica durante la respiracin normal. La magnitud del cierre de
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vas areas se expresa como el volumen de cierre (CV) o la capacidad de cierre (CC) que es el volumen de cierre ms el volumen residual. El cierre de vas areas es relevante clnicamente cuando la capacidad de cierre es mayor que la FRC (CC/FRC > 1). La reduccin de la FRC que produce la anestesia hace que haya ms vas areas que puedan cerrarse durante la espiracin. Atelectasias Aunque desde haca muchos aos se haba sospechado la aparicin de atelectasias con la induccin anestsica, no fue hasta la utilizacin de la tomografa axial computarizada del trax que pudo demostrarse. En una serie de investigaciones realizadas por Hedenstierna y su equipo en Suecia, se demostr que un 90% de los pacientes desarrollan atelectasias. Las atelectasias aparecen inmediatamente despus de la induccin anestsica, tanto si el paciente est en ventilacin espontnea o mecnica y aparece con todos los anestsicos endovenosos e inhalatorios, con excepcin de la ketamina. Sin embargo, cuando estos pacientes anestesiados con ketamina son paralizados tambin desarrollan atelectasias. Parece pues que la causa est relacionada con la prdida del tono de los msculos inspiratorios y a que la presin abdominal ms elevada se transmite a la cavidad torcica, debido a la reduccin del tono muscular y a la parlisis del diafragma. Compliancia y resistencia La anestesia produce una reduccin de la compliancia del pulmn. La causa de esta reduccin es la alteracin del tono muscular de la caja torcica con la induccin anestsica y la formacin de atelectasias. Todo ello produce un desplazamiento a la derecha de la curva presin-volumen debido a un aumento de la retraccin elstica del pulmn. Tambin se ha propuesto el cambio de las propiedades del sistema surfactante, ya que la aparicin de atelectasias por s sola no explica totalmente la reduccin de la compliancia durante la anestesia. Algunos estudios han demostrado que la anestesia y la ventilacin mecnica producen un au-
RESPIRATORIO Y TRAX
mento importante de la resistencia total del sistema respiratorio y del pulmn. Sin embargo, los resultados de estos estudios tienen el inconveniente de haber sido realizados con diferentes condiciones experimentales durante el estado de despierto y el de anestesia. Parece probable que cuando menos la reduccin del volumen pulmonar justificara este incremento de la resistencia respiratoria. Efectos de la anestesia sobre la distribucin de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar Normalmente, en sujetos sanos despiertos la ventilacin se distribuye preferentemente hacia las zonas dependientes, ya que estas reas operan en la zona ms pendiente de la curva de compliancia. Durante la anestesia la ventilacin hacia las zonas dependientes se reduce, cualquiera que sea la posicin. Este fenmeno puede justificarse por la aparicin de atelectasias en las zonas dependientes y al cierre de vas areas ya comentados anteriormente. De hecho, estas zonas no son ventiladas. Adems, la reduccin del tono muscular incrementa el gradiente vertical de la presin pleural y, por tanto, aumenta la diferencia vertical del tamao de las vas areas y de los alveolos. De esta forma, las vas areas de las zonas dependientes ejercern mayor resistencia y contribuirn a la alteracin en la distribucin de la ventilacin. La anestesia no parece ejercer ningn efecto en cuanto a la distribucin de la perfusin pulmonar, aunque podra haber una reduccin del gradiente vertical. Sin embargo, la PEEP produce una redistribucin de la perfusin hacia las zonas dependientes del pulmn. Vasoconstriccin pulmonar hipxica Algunos anestsicos halogenados inhiben el reflejo de vasoconstriccin pulmonar hipxica. El halotano y el isoflurano a una concentracin alveolar mnima de 2 reducen este reflejo al 50% con lo cual contribuye a alterar la distribucin de la perfusin. Hay una respuesta dosis-dependiente. Este efecto, no se observa con los anestsicos endovenosos.
Intercambio gaseoso pulmonar La oxigenacin arterial y la eliminacin de CO2 La oxigenacin de la sangre est alterada en todos los pacientes sometidos a anestesia general, tanto estn en ventilacin espontnea como mecnica. Esta alteracin aumenta con la edad, la obesidad y el tabaquismo. En la mayora de pacientes este grado de dficit de oxigenacin es contrarrestado con la administracin de una concentracin de oxgeno entre el 30 y el 40%. Sin embargo, en determinadas circunstancias pueden haber perodos de tiempo ms reducidos en los que el grado de hipoxemia puede ser ms importante. La eliminacin de dixido de carbono tambin est alterada durante la anestesia. El espacio muerto est aumentado, pero a costa de zonas pulmonares bien ventiladas que no estn perfundidas (espacio muerto alveolar), mientras que el espacio muerto anatmico no sufre modificaciones con respecto al estado de despierto. Clnicamente, esta alteracin de la eliminacin del CO2 no tiene relevancia, ya que durante la anestesia rutinaria con ventilacin mecnica es fcilmente controlable aumentando el volumen minuto. Relacin ventilacin-perfusin durante la anestesia La alteracin de la oxigenacin durante la anestesia se debe a una mezcla venosa, o cortocircuito pulmonar, de entre un 8-10% del gasto cardiaco. El modelo tricompartimental del pulmn distingue tres tipos de unidades alveolo-capilar. Un compartimento de unidades ventiladas pero no perfundidas (efecto espacio muerto; VA/Q ), otro de unidades con relacin ventilacin-perfusin normal y otro con unidades perfundidas, pero no ventiladas (efecto cortocircuito; VA/Q = 0) Este modelo permite calcular la proporcin de cada uno de estos compartimentos a partir de la transferencia de oxgeno y CO2. En realidad el pulmn es un conjunto de unidades alveolo-capilar con diferentes grados de relacin ventilacin-perfusin que van de cero a infinito. Por ejemplo, este
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modelo no permite distinguir la proporcin de unidades alveolo-capilar perfundidas y mal ventiladas o simplemente de unidades perfundidas en exceso a la ventilacin que reciben, las cuales engrosan el efecto cortocircuito pulmonar. La introduccin de la tcnica de gases inertes permite esta diferenciacin. Esta tcnica se basa en el clculo de la retencin y excrecin de seis gases inertes con diferentes solubilidades en sangre. Los clculos permiten identificar una gama de 50 compartimentos con diferentes relaciones VA/Q que van entre cero e infinito. Efecto espacio muerto Los estudios de Hedenstierna con la tcnica de gases inertes han demostrado que con el aumento de la presin alveolar producido por la ventilacin a presin positiva, aumenta la proporcin de zonas con baja perfusin y elevada ventilacin (VA/Q alta). Efecto cortocircuito El fenmeno de cortocircuito pulmonar se distingue por la presencia de zonas perfundidas, pero que no estn ventiladas. Con la tcnica de gases inertes tambin se ha demostrado que el efecto cortocircuito pasa de un 1% en estado de despierto a alrededor del 8% del gasto cardiaco y una reduccin de la concordancia entre la ventilacin y la perfusin. Esta disfuncin del intercambio gaseoso es menos importante en sujetos jvenes que en pacientes mayores y con patologa respiratoria crnica asociada. Este cortocircuito puede ser explicado por la aparicin de las atelectasias en el momento de la induccin anestsica. De hecho, algunos estudios demuestran una correlacin entre el grado de cortocircuito pulmonar y el porcentaje de pulmn con atelectasias. Un incremento en un 1% de pulmn atelectasiado hace aumentar en un 1% el cortocircuito pulmonar. Sin embargo, ya que en las zonas atelectasiadas hay de tres a cuatro veces ms parenquima pulmonar que en las zonas ventiladas, el flujo sanguneo tambin est algo reducido por el aumento de la presin intersticial pulmonar. El rea de las atelec14
tasias disminuye en tamao en la posicin de supino a medida que se aleja del diafragma. Alteracin de la relacin ventilacinperfusin La mayor discordancia entre la ventilacin y la perfusin que se produce durante la anestesia y la ventilacin mecnica puede ser atribuida, en gran medida, a la aparicin de zonas perfundidas y mal ventiladas (VA/Q bajo). La causa de este fenmeno no es tan evidente como la justificacin del cortocircuito por la aparicin de atelectasias. Recientemente, se ha demostrado que hay una buena correlacin entre el cierre de vas areas y el cortocircuito pulmonar ms las zonas de baja relacin VA/Q. Estas zonas de cierre de vas areas pueden colapsarse intermitentemente y producir reabsorcin de gas. De esta forma, la alteracin de la oxigenacin arterial durante la anestesia, expresada como la diferencia alveolo-arterial de oxgeno (PA-aO2), se puede correlacionar con las atelectasias (que producen cortocircuito) y el cierre de vas areas (que producen zonas pulmonares de baja relacin V/Q y posiblemente algo de cortocircuito). Ventilacin espontnea y mecnica Al igual que sucede con los cambios mecnicos inducidos por la anestesia, los trastornos del intercambio gaseoso pulmonar se observan tanto en ventilacin espontnea como en ventilacin mecnica y parlisis muscular. La nica excepcin se presenta con la administracin de ketamina en ventilacin espontnea porque no afecta al tono de los msculos respiratorios.
BIBLIOGRAFA
1. West JB (ed.). Fisiologa respiratoria. Captulos 2, 5 y 6. Panamericana; 1989. 2. Applied Respiratory Physiology. En: Nunn JF Lumb , AB (eds.). 4 edicin. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1993. 3. Wahba RM. Perioperative functional residual capacity. Can J Anaesth 1991; 38: 384-400.
Manejo de la va area difcil. Intubacin imposible

J.M. Zaballos
La va area difcil (VAD) se presenta debido a alteraciones anatmicas o patolgicas que hacen que la ventilacin con mascarilla facial y/o la intubacin traqueal con un laringoscopio rgido sean difciles. El correcto manejo de la VAD, sigue siendo una de las tareas ms desafiantes para la prctica clnica del anestesilogo. Los problemas asociados con la intubacin traqueal son poco frecuentes, pero dan lugar a graves complicaciones, responsables de la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad relacionada con la anestesia, as como de las reclamaciones legales que afectan a la va area. Por este motivo, la formacin y la prctica de la estrategia y de las habilidades del manejo de la va area difcil debe estandarizarse y debe realizarse en situaciones en las que no corre riesgo la vida del paciente, tales como los talleres prcticos o con la utilizacin de simuladores.
DEFINICIN DE VA AREA DIFCIL No existe una nica y simple definicin de va area difcil (VAD), pues la mayora de las definiciones incorporan, simultneamente, la dificultad en la ventilacin con la mascarilla facial y la dificultad en la intubacin con laringoscopio.
Segn la ASA (Task Force on Management of the Difficult Airway), la VAD es la situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para la ventilacin con mascarilla, para la intubacin traqueal o para ambas. Se define la intubacin difcil cuando la insercin de un tubo traqueal con laringoscopia tradicional requiere ms de tres intentos o ms de 10 minutos. Pero, segn esta definicin, podramos encontrarnos con una laringoscopia ptima que revela un grado IV de Cormack-Lehane, con el consiguiente fallo en la intubacin. Si en esta situacin se abandona la laringoscopia pasando a una tcnica alternativa que resuelve la situacin en el primer intento, segn la definicin de la ASA, no sera una intubacin difcil, cuando realmente s lo fue. Por lo que no debemos definir la intubacin difcil en trminos exclusivos de intentos de laringoscopia o tiempo de intubacin y por lo que Crosby et al. ampliaron la definicin a: aquella situacin en la que un anestesilogo con experiencia, usando laringoscopia directa requiere: 1) ms de dos intentos con una misma pala; 2) cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (p. ej., gua Eschmann); o 3) uso de un sistema o tcnica alternativa tras un fallo en la intubacin con laringoscopia directa.
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Evaluacin preoperatoria para reconocer una VAD Deber incluir: Distancia interincisiva y tiromentoniana. Clasificacin de Mallampati Samsoon y Young. Grado de flexin cervical. Prognatismo o retrognatia. Movilidad mandibular y de los tejidos blandos (lengua). Longitud (cuello corto) y anchura del cuello (musculoso). Dentadura (prtesis, dientes prominentes). Patologa: infeccin, sangrado, cncer, radioterapia. Otros: presencia de barba, tipo de paladar, tamao de mamas. De cualquier manera, aunque se han desarrollado varios factores que pueden servir para ayudarnos a predecir una intubacin traqueal difcil, su valor predictivo positivo es bajo, por lo que la intubacin difcil no anticipada seguir ocurriendo. Ventilacin difcil con mascarilla Existen varios grados especficos, reproducibles y progresivos de dificultad para la ventilacin con mascarilla: I Elevacin de la barbilla. II Una sola persona elevando la mandbula y sellando la mascarilla sobre la cara. III Insercin de un tubo orofarngeo o nasofarngeo. IV Lo descrito en II y III conjuntamente. V III con la ayuda de una segunda persona. VI Ventilacin imposible con los mtodos descritos. Laringoscopia difcil Es aquella en la que tras un intento de insercin del laringoscopio, en el que se cumplan todos los componentes de calidad y pericia de realizacin, nos encontramos con la ausencia de visin de las estructuras larngeas habituales en la laringoscopia. La dificultad en la visin laringoscpica se asocia a la dificultad de intubacin.
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Cormack y Lehane establecieron una clasificacin con cuatro grados de dificultad, tras la exposicin de la glotis, con laringoscopio de MacIntosh, en el paciente relajado (Fig. 1). La intubacin se considera potencialmente difcil en los grados 3 y 4. Adems, cuanto peor es la visin laringoscpica, tanto ms probable es tener que recurrir a aumentar la fuerza de traccin con el laringoscopio, tener que aplicar manipulacin externa sobre la laringe (BURP: presin hacia atrs, arriba y a la derecha), tener que cambiar la pala del laringoscopio o tener que realizar mltiples intentos de laringoscopia y de intubacin. Incidencia de la intubacin difcil Dependiendo de la experiencia del anestesilogo y del tipo de paciente, la ventilacin con mascarilla facial difcil o imposible ocurre en el 5% y en el 0,1-1% de los casos, respectivamente. La intubacin traqueal difcil (se consigue intubar tras mltiples intentos, cambios de laringoscopio y de laringoscopista) se encuentra aproximadamente en un 1-3% de los pacientes anestesiados, y es de aproximadamente un 6% en obstetricia. El porcentaje de intubacin fallida (imposible) es de entre el 0,05 y el 0,5%, y la situacin: imposible de ventilar-imposible de intubar es afortunadamente menos frecuente (0,01%).
VA AREA DIFCIL CONOCIDA O ESPERADA Intubacin traqueal con el paciente despierto En el paciente con una VAD ya conocida o esperada tras la exploracin, est indicada la intubacin traqueal con el paciente despierto y sedacin ligera o consciente. Preferiblemente siempre con la ayuda del fibrobroncoscopio. Existen varios factores que son fundamentales para que el procedimiento se realice con xito: la preparacin psicolgica y farmacolgica del paciente, despus
RESPIRATORIO Y TRAX
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
FIGURA 1. Laringoscopia. Grados de Cormack-Lehane (modificado con permiso de: Madrid V. IV Curso de intubacin y manejo de la va area difcil. Irn 2006).
de una explicacin detallada de la tcnica, la monitorizacin y la oxigenacin adecuadas durante y el funcionamiento correcto del equipamiento (fibrobroncoscopio y mascarillas larngeas de intubacin Fastrach o CTrach) adems de un anestesilogo que tenga experiencia en la tcnica que realiza. Debe aprenderse la tcnica en situaciones no de urgencia para dominarla y poder utilizarla cuando se precise. Si la apertura de la boca es limitada deber realizarse la intubacin nasotraqueal a ciegas o con fibrobroncoscopio. Intubacin nasotraqueal a ciegas La manera ms fcil de intubar la trquea con el paciente despierto es la va nasal. La fijacin proximal del TET en la nariz facilita las maniobras de orientacin hacia la laringe del extremo distal del tubo. Es preciso administrar vasoconstrictores en la mucosa y anestesia tpica en la nariz, la orofaringe y la trquea, de la misma manera que se hace en la intubacin guiada con fibroscopio.
Est indicada en aquellas situaciones en las que la anatoma orofarngea impide ver la glotis, como en la apertura insuficiente de la boca. Est contraindicada en casos de fractura facial y de alteraciones de la coagulacin. Si el acceso a la boca no est afectado, podrn utilizarse para la intubacin con el paciente despierto el fibrobroncoscopio o la mascarilla larngea de intubacin o ambos. Preparacin farmacolgica: antisialogogo, sedacin y anestesia tpica. El frmaco antisialogogo (atropina 0,5 mg i.v. o glicopirrolato 0,2 mg i.v.) es fundamental para reducir las secreciones y facilitar el efecto de la anestesia tpica. Las secreciones abundantes diluyen la solucin de anestesia tpica y desplazan al anestsico del lugar donde tiene que actuar. La sedacin debe proporcionarnos un paciente tranquilo, pero despierto, que responda a rdenes y que colabore manteniendo una adecuada ventilacin y oxigenacin. Se utiliza habitualmente midazolam 1-2 mg i.v., junto con fentanilo 25-50 g o una perfusin de remifentanilo a 0,05-0,10
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g/kg/min, ajustando la dosis para evitar la depresin respiratoria. La anestesia tpica es esencial para evitar los reflejos de la va area. En la intubacin nasotraqueal se aplica a la mucosa nasal con unas torundas de algodn una mezcla de lidocana 4% y de un vasoconstrictor nasal, como la fenilefrina o la oximetazolina o nicamente cocana al 4%. En la intubacin orotraqueal se aplica un spray de lidocana al 10% en la orofaringe o se nebuliza lidocana al 5%. La inyeccin translarngea de 3 ml de lidocana al 4% proporciona anestesia tpica de la laringe y de la parte superior de la trquea. Una vez realizada la preparacin del paciente, se realizar la intubacin traqueal con la ayuda del fibrobroncoscopio con o sin la colocacin previa de la mascarilla larngea de intubacin Fastrach o CTrach.
ALGORITMOS Y RECOMENDACIONES Los pasos bsicos para el manejo de la VAD se tratan en detalle en el algoritmo para el manejo de la va area difcil de la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA), actualizado en 2003 (Fig. 2). El primer paso consiste en decidir si se intuba la trquea o se realiza una traqueotoma. Si se decide la intubacin, debe tratarse si se realizar antes o despus de la induccin anestsica y si se mantendr la ventilacin espontnea o se relajar al paciente y se utilizar ventilacin controlada. Hace hincapi en la utilizacin, lo antes posible, de la ML, si la ventilacin con mascarilla facial es inadecuada. Sin embargo, no se sugiere una tcnica en particular ni se proporciona un mtodo paso a paso para la intubacin de la va area difcil inesperada. Existe otro algoritmo publicado: SLAM Universal Emergency Airway Flowchart, adems de las guas de actuacin de la Difficult Airway Society de Reino Unido para la intubacin difcil imprevista. Este ltimo, se caracteriza por tener planes alternativos, por si el plan inicial falla, y por hacer hincapi en la importancia de mantener la oxigenacin, evitar lesionar la va area y de pedir ayuda lo antes posible. Ms que preguntarse cul es el mejor algoritmo de los publicados y qu instrumentos deben usarse, cada Servicio de Anestesiologa debe elegir o desarrollar uno, el ms simple posible, y recordarlo con la prctica peridicamente en situaciones no urgentes, adems de tener el instrumental necesario ordenado y siempre disponible.
VIA AREA DIFCIL IMPREVISTA Si el problema de la va area se conoce con anticipacin existe tiempo suficiente para prepararse para su correcto manejo. Si por el contrario se presenta de manera imprevista, la dificultad se identifica en el momento de intentar la intubacin traqueal. Se reconocen cinco tipos de VAD: 1. Ventilacin difcil con mascarilla facial. 2. Intubacin traqueal difcil. 3. Acceso quirrgico a la va area difcil (traqueotoma difcil). 4. Combinacin: dificultad para la ventilacin con mascarilla facial y para la intubacin traqueal. 5. Combinacin: dificultad para la ventilacin con mascarilla facial, la intubacin y para la traqueotoma. Cuando se presenta un escenario o situacin: imposible de ventilar/ imposible de intubar deben dedicarse todos los esfuerzos a establecer la ventilacin pulmonar lo ms rpidamente posible. La imposibilidad de intubar la trquea no mata al paciente, pero s la imposibilidad de ventilar los pulmones.
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INTUBACIN DIFCIL Lo adecuado es intentar la intubacin traqueal despus de inducir la anestesia general (si no conocemos la existencia de la VAD) o si la conocemos, pero el paciente rechaza la intubacin despierto o pierde el control. En estos casos debemos preservar siempre la ventilacin espontnea. Una opcin muy til es inducir la anestesia va inhalatoria con sevoflurano o i.v. con propofol y, man-
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Va area difcil
pa col ciente abo no rad or Preparacin adecuada
Reconocida
No reconocida
Anestesia general relajantes musculares** Ventilacin con mascarilla facial* NO (emergencia) ML, combitubo jet transtraqueal
Opciones de intubacin despierto*,+
xito
Va area quirrgica
FALLO
S (no emergencia)
Despertar
Opciones de intubacin*,+
Va area quirrgica
Suspender IQ Anestesia cambiar equipo regional y material (si es posible)
Opciones de intubacin*,+ Fallan
xito
Intubacin confirmada
Cuando asignado
Despertar
Anestesia con Va area mascarilla facial quirrgica
Extubacin con fiador jet
FIGURA 2. El algoritmo de la va area (Sociedad Americana de Anestesilogos ASA). Anesthesiology 1993; 78 :597-602). *: siempre pedir ayuda (tcnica, mdica, quirrgica) cuando exista dificultad en la ventilacin con mascarilla facial o en la intubacin traqueal; **: considerar la necesidad de mantener la ventilacin espontnea; +: alternativas no quirrgicas a la intubacin traqueal: laringoscopia rgida con diferentes tipos de palas, intubacin a ciegas orotraqueal o nasotraqueal, intubacin con fibrobroncoscopio o con diferentes tipos de fiadores, intubacin retrgrada, fiador con luz, broncoscopio rgido, traqueostoma percutnea mediante dilatadores.
teniendo la respiracin espontnea realizar una laringoscopia, y segn el caso, despertar al paciente o profundizar la anestesia, si se ve factible la posibilidad de intubacin y administrar entonces los frmacos bloqueantes neuromusculares. Cuando la intubacin traqueal bajo visin directa de la glotis es imposible debido a que las caractersticas anatmicas dificultan la visin y/o la introduccin del tubo es peligrosa (lesin cervical) o insegura (estmago lleno), se debe realizar rpidamente un ptimo intento de laringos-
copia (no ms de dos) y valorar otros mtodos para asegurar la va area mientras se intenta mantener la ventilacin con la mascarilla facial.
OTROS MTODOS PARA ASEGURAR LA VA AREA Intubacin con broncoscopio rgido Requiere el acceso a la laringe por la boca. Su indicacin ms importante es la ventilacin y tra19
tamiento del paciente con obstruccin en la va area. Se introduce el broncoscopio hasta la trquea, mediante visin directa, mientras el paciente puede ser ventilado a travs de una conexin en la parte proximal del broncoscopio. Laringoscopia fibroptica (fibrobroncoscopio) La intubacin con el fibrolaringoscopio es la tcnica de primera eleccin en el caso de sospecha de VAD, tanto conocida como inesperada, para el diagnstico y el manejo de la intubacin difcil. Es la ms fiable y la de aplicacin ms universal. Puede usarse para la intubacin nasal y oral, cuando el acceso a la va area es limitado, en pacientes de cualquier edad y en cualquier posicin. En la actualidad se ha mejorado la ptica, la capacidad de aspiracin de secreciones y el grado de angulacin. Puede funcionar sin cables. Pueden utilizarse tcnicas combinadas con l, tales como la laringoscopia directa, la insuflacin de oxgeno, o la colocacin de una gua de intubacin retrgrada por el canal de trabajo. Es muy til para guiar la intubacin usando una ML Fastrach. Intubacin retrgrada Tras anestesia local de la zona, se punciona la membrana cricotiroidea con una aguja tipo tuhoy con la punta orientada en direccin ceflica. Por ella se introduce un catter que se hace llegar a la orofaringe y se extrae por la boca. El catter se usa como fiador para introducir el tubo traqueal. El tubo tropezar con la membrana cricotiroidea en el punto de puncin. Se recomienda colocar un fiador dentro del tubo para conseguir su colocacin correcta en la trquea una vez se retire el catter. Es muy til en pacientes con traumatismo de la va area o con limitacin de la movilidad cervical. Ventilacin transtraqueal con jet Es una tcnica de eleccin en el caso de un paciente en apnea con dificultad simultnea para la intubacin y para la ventilacin. Tambin debe utilizarse en caso de obstruccin de la va area,
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mientras se consigue introducir el broncoscopio rgido y para ventilacin una vez colocado ste. Se punciona la membrana cricotiroidea con una cnula 14G, se comprueba su correcta posicin al aspirar aire. Se fija la cnula centrada en la trquea y se conecta al inyector de un respirador de ventilacin con jet a alta frecuencia (HFJV), o a una pistola manujet. Si existe una obstruccin en la va area se debe ventilar con el mando manual con una presin de 3 kg/cm2, a 80 rpm, y FiO2 = 1, realizando insuflaciones que dejen el tiempo suficiente para que se produzca la espiracin completa y se evite la hiperinsuflacin. Combitubo esofagotraqueal Combitube Es un tubo de un solo uso, de doble luz que combina las caractersticas de un tubo traqueal convencional y las de un obturador esofgico. Tiene un gran manguito orofarngeo proximal de ltex y uno distal de baja presin, con ocho perforaciones entre ambos para la ventilacin. Permite la ventilacin colocado, tanto en la trquea como en el esfago. Es especialmente til como sistema de ventilacin de rescate en la situacin: imposible de ventilar/imposible de intubar as como en casos de emergencia en pacientes en los que no es posible una visualizacin directa de la glotis, como cuando no hay acceso directo a la va area (pacientes atrapados en accidentes de trfico), no se puede mover el cuello o hay sangrado masivo o regurgitacin. Puede proteger de la broncoaspiracin. Existe en 2 tamaos para adultos. El Easy Tube tiene un diseo y funcin similar, pero no contiene ltex y existe en varios tamaos para adultos y nios y permite el acceso directo a la trquea. Cricotirotoma Es un procedimiento de emergencia que permite salvar la vida del paciente. Es la opcin final en todos los algoritmos de la va area, ya sea en el mbito extrahospitalario como en cualquier departamento del hospital. Consiste en la introduccin de una cnula tras puncionar la membrana cricotiroidea, para ventilar a travs de ella con IPPV o jet HFJV.
RESPIRATORIO Y TRAX
1. Con aguja: debe realizarse con catteres de al menos 4 cm de largo hasta 14 cm (adultos). Por el riesgo de acodamiento al usar catteres IV, se han fabricado otros ms rgidos y de fcil utilizacin, como el jet ventilator catter de VBM, en tres tamaos, o el catter transtraqueal de emergencia 6-Fr de Cook. 2. Cricotirotoma percutnea: se realiza mediante la tcnica de Seldinger utilizando un kit con todo lo necesario, lo que facilita enormemente su realizacin. Melker catter sets (Cook) de 5 mm o Quicktrach (VBM) de 2 4 mm. 3. Cricotirotoma quirrgica: se realiza mediante una incisin de la membrana cricotiroidea con un bistur y la introduccin de un tubo traqueal por ella. Es la tcnica ms rpida y debe usarse cuando el material para las tcnicas menos cruentas no est disponible. Traqueotoma Establece un acceso transcutneo a la trquea por debajo del cartlago cricoides. Puede ser necesaria de emergencia en los nios menores de seis aos, dado que en ellos, el espacio cricotiroideo es muy pequeo para ser canulado, as como en pacientes con alteraciones de la anatoma larngea por infeccin u otra patologa. 1. Traqueotoma percutnea por dilatacin: es la tcnica que se realiza con ms frecuencia, aunque puede daar la pared traqueal. Consiste en la introduccin percutnea de dilatadores traqueales progresivos hasta el tamao de la cnula Blue Rhino (Cook), PercuQuick (Rusch). 2. Traqueotoma translarngea: es una nueva tcnica, segura y coste efectiva, que puede realizarse en la misma cama del paciente. Fantoni: tiene menos complicaciones que la percutnea por dilatacin al ser menos cruenta y realizarse el orificio desde dentro, sin romper los anillos traqueales. Percutwist (Rusch): es una nueva tcnica de traqueotoma por dilatacin, pero con un solo paso mediante rotacin. El dilatador tiene for-
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ma de tornillo autosellante que permite una dilatacin controlada rotatoria. Traqueotoma quirrgica: debe realizarse de manera programada y con campo estril y por personal preparado para ello. Ha quedado relegado a circunstancias muy concretas: Previo a una ciruga de laringuectoma, cuando por la patologa larngea se prev una intubacin difcil. Intubacin endotraqueal prolongada. En el caso de emergencia ventilatoria, cuando han fallado todas las dems tcnicas.
OTROS DISPOSITIVOS QUE AYUDAN EN LA INTUBACIN Fiador de Eschmann: de 60 cm de longitud, est fabricado con polister trenzado y recubierto de resina, lo que le proporciona dureza y flexibilidad, siendo poco traumtico. Es conocido como el gum elastic bougie. El extremo distal tiene la punta roma con un ngulo de 45 lo que facilita la introduccin entre las cuerdas vocales, aunque no se visualicen. Se coloca en la trquea bajo laringoscopia directa, y sobre l se desliza un tubo traqueal de 6 mm o mayor, retirndolo a continuacin. Es muy til en grados CormackLehane II y III, incluso en los IV. Es barato, reutilizable y muy fcil de usar. Debe estar junto con el laringoscopio en todos los lugares en los que sea necesario intubar la trquea. Tambin existe en PVC de 70 cm como fiador de un solo uso Single use Bougie. Catter de intubacin de Aintree: es hueco, permitiendo el paso de un fibroscopio para visualizar la va area durante su uso. Por su menor longitud 56 cm y mayor lumen 4,7 mm es el ms indicado para ventilacin con jet. Introductor de Frova: de 65 cm, tiene la punta angulada, es hueco y tiene un conector Rapi-fit que permite ventilar a travs de su luz. Se usa para facilitar la intubacin y para cam21
biar tubos traqueales. Existe en tamao peditrico y de adulto. Set intercambiador de Arndt: permite cambiar tubos traqueales y ML usando un fibroscopio. Permite ventilar simultneamente con un conector Rapi-fit. Existe en tres longitudes: 50, 65 y 78 cm. Catter intercambiador de Cook: de 100 cm de longitud, y muy rgido, permite intercambiar tubos de doble luz de ms de 4 mm de dimetro interno. Fiadores con iluminacin: introducidos en el tubo traqueal, ayudan a la intubacin con o sin laringoscopio rgido, mediante la transiluminacin de los tejidos de la parte anterior del cuello que indica la situacin de la punta del tubo traqueal o por visualizacin indirecta de la va area a travs de fibra ptica. Lightwand. Trachlight. Shikani Optical Stylet. Flexible airway scope tool. Fibroscopio de intubacin retromolar de Bonfils: es un fiador ptico, con una curvatura distal de 40 que permite el acceso retromolar con una mnima manipulacin de la epiglotis. Laringoscopios rgidos: son modificaciones de las palas del laringoscopio tradicional diseadas para mejorar la visin larngea en casos en los que hay una laringe anterior, una epiglotis larga, una escasa apertura oral o una columna cervical inestable: Flipper Rusch, McCoy y Heine Flex Tip: la punta de la pala est articulada para elevar la epiglotis durante la intubacin. Viewmax Rusch: permite una visin alternativa de la glotis desde un punto 1cm por detrs de la punta de la pala adems de la visin directa. DCI video laringoscopio (Kart Storz): incorpora una cmara de video y una unidad de control con pantalla. Permite una excelente visualizacin, documentacin y enseanza de la laringoscopia y de la intubacin.
Glidescope: es un videolaringoscopio con una cmara en la mitad de la pala. La imagen se transmite a un monitor porttil. Airtraq: es un laringoscopio desechable, que funciona con pilas, con ptica de alta definicin, que proporciona una visin magnificada, que permite ver la glotis e intubar sin necesidad de alinear los ejes oral, farngeo y traqueal. Laringoscopios rgidos de fibra ptica para visin indirecta: diseados para facilitar la intubacin traqueal en los mismos pacientes que los considerados para intubacin fibroptica flexible (escasa apertura oral o limitada movilidad cervical). No son tan caros como los flexibles, son menos delicados y con ellos se manejan mejor las secreciones, la sangre y los tejidos blandos, tanto en pacientes despiertos como anestesiados. Bullard Elite: tiene versiones peditrica y de adulto, el nico que incorpora fiadores metlicos y que puede usarse con un mango de laringoscopio convencional. Tiene un canal de trabajo para oxigenacin, aspiracin e instilacin de anestsicos locales. Upsherscope Ultra: es el ms simple, con forma de C, existe slo en tamao adulto WuScope: tiene una pala con forma anatmica con tres partes desmontables. Permite una mejor visualizacin que los dos previos y es ms caro. Dispositivos supraglticos o extraglticos: adems del papel de la mascarilla larngea, que se trata con detalle a continuacin, existen otros dispositivos que pueden permitir la ventilacin y la intubacin en pacientes con VAD. Aunque todos ellos tienen un papel muy importante como mtodos ventilacin en casos de intubacin fallida, no pueden reemplazar al tubo traqueal en algunas situaciones en las que el sellado de la trquea con un neumotaponamiento es esencial. 1. Tubo larngeo TL (VBM): tubo reutilizable de una luz con un manguito de sellado orofarngeo y otro esofgico y una ventana de ventilacin en-
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tre ambos. Disponible en varios tamaos peditricos y de adultos. El TL aspiracin cuenta, adems, con una segunda va que permite pasar una sonda de aspiracin al estmago. Tubo AMD: de silicona, reutilizable. Un gran manguito de sellado orofarngeo y otro esofgico y una ventana de ventilacin entre ambos. Disponible en varios tamaos para adultos. Permite pasar una sonda gstrica para aspiracin del estmago. Cobra PLA: tubo desechable, con una luz de gran calibre para la ventilacin y un manguito para el sellado orofarngeo. El Cobra Plus incorpora un termmetro. Disponible en varios tamaos peditricos y de adultos. Soft Seal: mascarilla larngea desechable de una sola pieza, sin discontinuidad entre el tubo y el manguito. Sellado perilarngeo. No tiene barras para la epiglotis. Ambu AuraOnce: mascarilla larngea desechable con un tubo curvado anatmico. No tiene barras para la epiglotis en la superficie anterior. Sellado perilarngeo. Intubating Laryngeal Airway (ILA): va area larngea reusable. Sellado perilarngeo. Permite la intubacin traqueal a su travs con tubos estndar 5-8,5 mm. Tiene un mandril que permite la retirada de la mascarilla manteniendo el tubo. SLIPA: dispositivo larngeo de un solo uso. Sellado perilarngeo. Su estructura permite el almacenamiento de cierta cantidad de lquido regurgitado para evitar la broncoaspiracin. ELISHA Airway Device: permite realizar a la vez tres funciones: ventilar, intubar a ciegas o con fibroscopio sin interrumpir la ventilacin y colocar una sonda gstrica.
da en Espaa desde 1991, sin duda, ha revolucionado el manejo de la va area durante la anestesia y en las urgencias, tanto dentro del hospital como extra-hospitalarias. El concepto de la ML consisti inicialmente en cubrir el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal para el mantenimiento de la va area durante la anestesia. Quizs, el xito de la ML se debe a que permite el control de la va area y la ventilacin sin afectar la funcin de la laringe y funciona adecuadamente incluso cuando no est alineada correctamente con la laringe. Esto hace que sea particularmente til en el manejo de la VAD. La ML fue concebida inicialmente como un dispositivo para el manejo de la va area en general, pero pronto se vio claro su papel en la VAD. La ML es una de las tres tcnicas no quirrgicas recomendadas en la actualidad para ser utilizadas en la situacin: imposible ventilar-imposible intubar, pero es la nica de las tres que se utiliza a diario en anestesia clnica. Es decir, la tcnica puede practicarse a diario y la ML est siempre disponible para ser usada. ML y el algoritmo de la va area de la ASA En el ao 1993 la ML fue incluida en las guas para el manejo de la va area difcil de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) (Fig. 2), aunque en aquel momento todava no existan datos suficientes para apreciar toda la ayuda que la ML iba a prestar en la VAD. En 1996, ya existan mltiples publicaciones en las que se presentaba la solucin exitosa, con la ML, de problemas diversos de la va area en pacientes de todas las edades, por ello, el Dr. Benumof (que haba participado en el desarrollo del algoritmo de la ASA) evalu el potencial de utilizacin de la ML en la VAD y recomend la utilizacin de la ML en cinco lugares dentro del algoritmo de la ASA (Fig. 3): 1. Como ayuda para la intubacin traqueal en el paciente despierto. 2. En el paciente anestesiado y ventilable como va area definitiva. 3. En el caso anterior (2) como una ayuda para la intubacin traqueal.
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LA MASCARILLA LARNGEA Y LA VA AREA DIFCIL La mascarilla larngea (ML), inventada y desarrollada por el anestesilogo britnico Dr. Archie Brain en la dcada de 1980, y comercializa-
Va area difcil
pa col ciente abo no rad or Preparacin adecuada
Reconocida
No reconocida
Anestesia general relajantes musculares Ventilacin con mascarilla facial S (no emergencia) ML como ayuda a la intubacin guiada por fibroscopio NO (emergencia) ML como va area (dispositivo de ventilacin)
Opciones de intubacin despierto
ML como ayuda a la intubacin guiada por fibrobroncoscopio
Opciones de intubacin Fallan
Intubacin confirmada
Extubacin con fiador jet
ML como va area (dispositivo de ventilacin)
FIGURA 3. Mascarilla larngea y el algoritmo de la va area difcil (Benumof J. Anesthesiology 1996; 84: 686-99).
4. En el paciente anestesiado no intubable ni ventilable como un dispositivo de ventilacin. 5. En el caso anterior (4) como una ayuda para la intubacin traqueal. De esta manera, dependiendo del nivel de experiencia del anestesilogo, la ML puede usarse en cualquier lugar dentro del algoritmo, por ello, al tener diferentes usos y varios lugares dentro de l juega un papel esencial en el algoritmo. Adems, por su excelente funcionamiento clnico en las situaciones de imposible ventilar-imposible intubar causadas por alteraciones anatmicas (pero no patologa perigltica) la ML debe estar siempre disponible y debe ser considerada como la primera opcin. La falta de proteccin de la va area frente a la broncoaspiracin de contenido gstrico cuan24
do se utiliza la ML, no excluye de su uso en situaciones de emergencia. Adems la ML puede ayudar a que, tanto la regurgitacin como la aspiracin sean mnimas, al prevenir la distensin gstrica asociada a la ventilacin difcil con presin positiva con la mascarilla facial. La actualizacin de las guas para el manejo de la VAD de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), publicada en 2003, refleja esta mayor presencia de la ML en el algoritmo. La colocacin de la ML y la evaluacin de la va area segn Mallampati y CormackLehane La facilidad de colocacin de la ML en un paciente no se correlaciona ni con la clase de Mallampati de su va area ni con el grado de visin la-
RESPIRATORIO Y TRAX
ringoscpica segn la clasificacin de Cormack-Lehane. Parece ser que la posicin de la laringe influye poco en la colocacin de la ML, aunque una laringe anterior incluso podra hacer ms fcil la colocacin de la ML. Por lo tanto, una va area clase III-IV de la clasificacin de Mallampati o con un grado 3-4 de la de Cormack-Lehane, no presuponen una dificultad de colocacin de la ML, por lo que no deben considerarse contraindicacin para su uso. Utilizacin de la ML en la va area difcil conocida El grupo de trabajo de la va area difcil de la ASA, recomienda que en los casos de va area difcil conocida, o en los que existe una firme sospecha, se utilice la intubacin traqueal con el paciente despierto como tcnica preferida para asegurar la va area. Los motivos de esta recomendacin se basan en que la utilizacin de la ML no tiene por qu ser siempre exitosa en estos casos, y la ventilacin con mascarilla facial no est garantizada. Pero Verghese et al. han comunicado un fallo de la ML en estos casos de solo 0,4% en 2.359 pacientes, mantenindose los mismos resultados al ampliar la serie de pacientes estudiados a 11.000. Cuando se utiliza la ML en la va area difcil conocida las opciones son: Colocar la ML con anestesia tpica en el paciente despierto. Colocar la ML con anestesia general. La ML se usar entonces como va area definitiva en aquellos procedimientos cortos en los que el anestesilogo tenga acceso inmediato y continuo a la va area del paciente, o como ayuda para la intubacin traqueal (en el resto de los casos). La induccin inhalatoria con sevoflurano y el mantenimiento de la ventilacin espontnea parece una alternativa razonable y segura en estos casos. Utilizacin de la ML en la va area difcil no prevista El xito de la utilizacin de la ML en una situacin de va area difcil no prevista depende de varios factores: La causa del problema de la va area.
La experiencia de anestesilogo con la ML en la prctica clnica diaria. El conocimiento de los principios bsicos de actuacin en la intubacin fallida. La experiencia previa en la intubacin traqueal a travs de la ML. Cuando la ventilacin con mascarilla facial es muy difcil o imposible, se ha administrado el relajante muscular y no se puede intubar, puede producirse una lesin hipxica cerebral irreversible o la muerte. En estos casos debe elegirse una tcnica de ventilacin inmediata, que permita recuperar la oxigenacin ms que persistir en los intentos de intubacin traqueal. Las caractersticas de la ML, de insercin rpida y atraumtica, colocan a esta tcnica por delante de otras ms agresivas, tales como la cricotirotoma o la ventilacin transtraqueal con jet. Aunque la ML no protege frente a la regurgitacin del contenido gstrico, en una situacin de emergencia, sta ser menos probable si se revierte la hipoxemia rpidamente colocando una ML que realizando mltiples intentos de intubacin de la trquea. Adems, la principal causa de lesiones graves en estos pacientes con intubacin fallida es la hipoxia y no la broncoaspiracin cida. Una vez que se ha conseguido ventilar adecuadamente al paciente, se pueden considerar varias opciones. 1. Despertar al paciente manteniendo la presin cricoidea y realizar una intubacin traqueal con el paciente despierto o plantear la ciruga con anestesia regional, si es factible. 2. Continuar la ciruga con la ML. 3. Realizar la intubacin de la trquea (a ciegas o con fibroscopio) a travs de la ML. Se ha comunicado un porcentaje elevado de uso satisfactorio de la ML clsica, tanto como instrumento de ventilacin como de ayuda a la intubacin traqueal en la va area difcil conocida como en la no prevista. Se puede decir, por tanto, que la ML tiene un papel claramente establecido en el manejo de la va area difcil por cinco razones fundamentales:
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1. Los factores anatmicos y tcnicos que hacen difcil la ventilacin con mascarilla facial y la intubacin con laringoscopio, no influyen habitualmente en la insercin y el funcionamiento de la ML. 2. La ML puede usarse a la vez como un instrumento para la ventilacin y para ayudar a la intubacin traqueal. 3. La intubacin traqueal con la ayuda de la ML puede realizarse sin prisa mientras se ventila al paciente. 4. La colocacin de la ML es relativamente atraumtica y no reduce las posibilidades de xito de otras tcnicas alternativas. 5. El uso generalizado de la ML, en todas sus versiones, en la prctica clnica diaria hace que est siempre disponible y que la mayora de los anestesilogos tengan experiencia con su manejo. Los datos que apoyan el uso de la ML en la va area difcil proceden de estudios que muestran que la insercin de la ML no depende de los factores que se utilizan para predecir la intubacin difcil y de comunicaciones de casos clnicos y estudios en pacientes con va area difcil. Hay ms de 300 publicaciones sobre la ML y la va area difcil. Presin cricoidea y ML La interaccin anatmica entre la ML y la presin cricoidea ha sido tratada por el Dr. Benumof. Para que la ML quede correctamente situada, es importante que la punta de la mascarilla quede en la hipofaringe, por detrs de los aritenoides y del cartlago cricoides. La colocacin de la ML, as como la intubacin traqueal a travs de ella resultar ms difcil o imposible si se est realizando una compresin cricoidea, para evitar la regurgitacin gstrica durante la maniobra. Sin embargo, parece razonable el intentar primeramente la colocacin de la ML con la compresin cricoidea. Si la saturacin de oxgeno es menor del 95% o si no es exitosa la primera insercin, debera liberarse la compresin cricoidea durante el siguiente intento de colocacin, dando prioridad a conseguir una va area permeable frente al riesgo de broncoaspiracin.
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Posteriormente puede continuarse la presin cricoidea para reducir el riesgo de aspiracin durante el resto de la intervencin, pues la ML, una vez colocada correctamente, no reduce la eficacia de la presin cricoidea. Intubacin traqueal con la ML La ML es un instrumento muy til para la intubacin, ya que facilita el acceso a la trquea. Adems, permite la monitorizacin de la respiracin y la ventilacin pulmonar continua durante los intentos de intubacin, lo que garantiza la seguridad de la tcnica y otorga ms tiempo para realizarla. La intubacin de la trquea usando la ML como gua puede realizarse a ciegas o con la ayuda del fibrobroncoscopio. La colocacin ptima de la ML (visin correcta de las cuerdas vocales), es una habilidad que puede perfeccionarse mediante la utilizacin frecuente de la ML y aumentar significativamente las posibilidades de xito de la intubacin. Intubacin traqueal a ciegas No requiere la disponibilidad del fibroscopio ni la habilidad para manejarlo. Las desventajas son el bajo porcentaje de xitos, la posibilidad de provocar lesiones en la va area y el mayor tiempo que requiere el asegurar la va area. El porcentaje de xitos en la intubacin a ciegas oscila entre el 30 y el 93%, dependiendo de la tcnica utilizada, del nmero de intentos, de la experiencia, de la movilizacin de cabeza y cuello, del tipo de tubo traqueal utilizado y del uso de presin cricoidea (reduce la tasa de xitos al 56%). El Dr. Brain recomienda una maniobra de intubacin con dos pasos: primero mantener la extensin de la cabeza para facilitar la entrada de la punta del tubo en el vestbulo y a continuacin, cuando se nota resistencia al contactar el tubo con la pared anterior de la laringe, se realiza una flexin de cabeza y cuello para alinear los ejes del tubo y de la trquea. De esta manera se facilita el xito de la intubacin limitando la lesin tisular. Otra opcin es el paso a ciegas hasta la trquea, a travs de la ML, de una gua de Eschmann
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TABLA 1. Relacin entre el tamao de la ML con su dimetro interno (DI) y el calibre mximo del tubo traqueal y del fibroscopio correspondiente que cabe dentro de ella* ML tamao 1 2 2,5 3 4 5 Peso (kg) <5 10-20 20-30 30-50 50-70 70-100 ML DI (mm) 5,25 7 8,4 10 10 11,5 Tubo DI (mm) mximo calibre 3,5 4,5 5 6 (con baln) 6 (con baln) 7 (con baln) Fibroscopio (mm) 2,7 3,5 4 5 5 6,5
*Modificado de: Benumof JL. Anesthesiology 1996; 84: 686-99.
o de un intercambiador de tubos. A continuacin se retira la ML y se realiza la intubacin traqueal avanzando el tubo sobre la gua. Intubacin traqueal guiada por fibrobroncoscopio La intubacin con la ayuda del fibrobroncoscopio tiene un porcentaje de xitos de entre el 90% y el 100% en un nico intento. Habitualmente se consigue intubar la trquea en poco tiempo con un mnimo riesgo de producir lesiones en la va area y de intubacin esofgica. Sin embargo, los problemas surgen cuando el tubo traqueal impacta con las barras centrales de la ML, con los aritenoides o con la pared traqueal posterior. Para realizar correctamente la tcnica se precisa de un fibrobroncoscopio de tamao adecuado (idealmente de 4 mm), lubricante, un conector de autosellado para broncoscopia que permite ventilar durante la tcnica y el tubo traqueal. Se coloca el tubo muy bien lubricado sobre el fibroscopio y se introduce en la ML para identificar las cuerdas vocales una vez avanzado a travs de las barras centrales de la ML, se progresa hasta la trquea y se desliza el tubo dentro de ella. Es muy importante la prctica de la fibroscopia a travs de la ML para conseguir la suficiente experiencia y la habilidad manual para poder realizar con xito la intubacin traqueal.
Pero a pesar de su utilidad y de los buenos resultados conseguidos con ella, la ML clsica no fue diseada para ser utilizada como gua para la intubacin, por lo que hay varios aspectos tcnicos que han de considerarse. El dimetro interno del tubo de la ML permitir el paso de un tubo relativamente pequeo, aunque sea de suficiente calibre para ventilar a cualquier paciente adulto (Tabla 1). En una ML del nmero 5 el tubo mayor que cabe es de 7 mm. Si se requiere un tubo de mayor calibre, deber usarse un intercambiador de tubos para colocar con su ayuda el de mayor calibre, pero como esta tcnica requiere retirar el tubo previamente colocado, existe el riesgo de perder la va area, as como el riesgo de broncoaspiracin durante la maniobra. Tambin existe la limitacin de la longitud del tubo traqueal, sobre todo en pacientes con el cuello largo. En ellos, una vez avanzado el tubo a travs de la ML, el neumotaponamiento del tubo puede quedar por encima de las cuerdas vocales. Por este motivo se recomienda utilizar un tubo ms largo, como los que se usan en microciruga larngea o un tubo nasotraqueal tipo RAE. La ML para intubacin(MLI): ML Fastrach Para aprovechar todo el potencial de la ML como dispositivo de ventilacin, como gua para la intubacin traqueal y para evitar las dificultades tcnicas que se presentan con la ML clsi27
TABLA 2. Mascarilla larngea de intubacin (MLI). Relacin entre el tamao de la ML con su dimetro interno (DI) y el calibre mximo del tubo traqueal y del fibroscopio correspondiente que cabe dentro de ella* ML tamao 3 4 5 Peso (kg) 30-50 50-70 > 70 ML DI (mm) 14,5 14,5 14,5 Tubo DI (mm) mximo calibre 8 (con baln) 8 (con baln) 8 (con baln) Fibroscopio (mm) 9 9 9
*Modificado de: Brimacombe JR. Intubating LMA for airway intubation. En: Brimacombe JR (ed.). Laryngeal Mask Anesthesia, principles and practice. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 469-504.
ca en estas situaciones, el Dr. Archie Brain dise la ML de intubacin (MLI) o Fastrach. La MLI est pensada para facilitar la intubacin traqueal a ciegas o con la ayuda del fibrobroncoscopio. Entre las diferencias con la ML clsica destacan: La colocacin es ms rpida y la ventilacin ms fcil que con la ML clsica. Est especialmente diseada para la intubacin traqueal. No precisa manipulacin de cabeza y cuello. La columna cervical queda en posicin neutra o incluso puede estar inmovilizada (lesin cervical, collarn). No es preciso introducir los dedos dentro de la boca del paciente en las maniobras de colocacin. La insercin puede realizarse desde cualquier posicin con respecto al paciente. Un asa metlica facilita la colocacin y la manipulacin de la MLI, una vez insertada, para facilitar la intubacin. El tubo metlico de la Fastrach, graduado en centmetros, rgido, de gran calibre, permite el paso de un tubo traqueal de hasta 8 mm, adems, al ser ms corto, elimina la necesidad de utilizar tubos de ms longitud en pacientes con cuello largo (Tabla 2). La salida del tubo a travs de la MLI acta a modo de rampa, para dirigir el tubo traqueal a la glotis con ms facilidad.
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Las dos barras de la apertura de la ML han sido sustituidas por una nica y mvil barra elevadora de la epiglotis, desplazndola de la trayectoria del tubo traqueal directamente a la laringe. El tubo traqueal de silicona (7; 7,5 y 8 mm), especialmente diseado para la MLI, es flexible, reforzado, reutilizable, con la punta redondeada y con una lnea longitudinal en el dorso graduada en centmetros y una lnea transversal que indica el momento de salida de la punta del tubo por la MLI. El conector se puede soltar para permitir la retirada de la MLI sobre l, una vez hecha la intubacin. Pero tambin presenta desventajas: No puede ser utilizada en la resonancia magntica nuclear. Puede interferir con el campo quirrgico (p. ej., ciruga oral, ORL, etc.). Es necesaria una apertura oral y distancia interdentaria de, al menos, 2 cm. Se ha comunicado algn caso de ventilacin y de intubacin fallida. Tcnica de insercin de la MLI Para una correcta insercin de la MLI se necesita una profundidad anestsica suficiente que evite la aparicin de tos y/o laringoespasmo. Puede ser anestesia tpica e instilacin traqueal de lidocana por va transcricoidea o anestesia general intravenosa o inhalatoria, manteniendo la respi-
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racin espontnea, evitando la administracin de frmacos bloqueantes neuromusculares hasta comprobar la correcta ventilacin. La MLI se coloca con la cabeza del paciente en posicin neutra, se sujeta la MLI por el asa, con la mano dominante, y se realiza un movimiento de rotacin apoyando el dorso de la MLI en el paladar, deslizndola hasta introducirla en la hipofaringe. A continuacin se hincha el manguito y se comprueba la correcta ventilacin sin fugas, mediante auscultacin y/o capnografa. Intubacin traqueal a travs de la MLI Se inserta el tubo a ciegas, o guiado por fibroscopio, o mediante transiluminacin. La lnea longitudinal debe colocarse hacia el dorso y observarse la entrada de la lnea transversal en la MLI, momento este en el que el tubo sale de la mascarilla para dirigirse hacia la glotis. La aplicacin de una leve presin sobre la MLI ajustndola hacia la glotis y separndola de la pared farngea posterior mediante el asa (maniobra de Chandy) facilita la insercin del tubo en la trquea, al evitar que choque contra los aritenoides. Si percibimos alguna resistencia en el paso del tubo, la distancia entre la lnea transversal y el punto en que percibimos la resistencia nos indica si el tamao de la MLI es el adecuado o si la epiglotis se ha desplazado hacia abajo, impidiendo la entrada del tubo. En este caso se deber retirar el tubo, deshinchar la MLI y retirar la MLI unos 6 cm, introducindola de nuevo. Una vez comprobado que la intubacin ha sido correcta, la MLI puede desincharse y mantenerla en su lugar o retirarla con ayuda del tubo estabilizador, que permite extraerla manteniendo el tubo endotraqueal en su sitio. La utilizacin de un fibrobroncoscopio nos permite evaluar la colocacin de la MLI y reajustarla bajo visin si la insercin inicial no ha sido correcta. Se introduce el tubo y por dentro de l el fibroscopio. Se recomienda que sea el tubo y no el fibroscopio el que empuje la barra elevadora de la epiglotis. Se avanza el fibroscopio a travs de las cuerdas vocales dentro de la trquea y, sobre
l, se desliza el tubo al interior de la trquea. Utilizando un conector de autosellado de broncoscopia, se puede mantener la ventilacin durante todo el procedimiento de intubacin. El porcentaje de xito en la intubacin traqueal con la MLI es elevado, como se observa en los trabajos publicados. Agr et al. consiguieron un 100% de xito en intubacin a ciegas en uno o dos intentos. En una serie de 254 pacientes con va area difcil conocida de causa variada (Ferson et al.), se consigui con la MLI un alto porcentaje de xito en la colocacin y ventilacin adecuada (100% despus de tres intentos). La intubacin a ciegas se consigui en el 96,5% (193) de los 200 pacientes en los que se intent. En los siete restantes se utiliz el fibroscopio para la intubacin, consiguindose con xito en todos ellos. Dimitriou et al. consiguieron una ventilacin adecuada con ILM en el 100% de los casos y la intubacin traqueal por transiluminacin en el 98% de los casos (1-5 intentos), a travs de la MLI, con la ayuda de una gua iluminada flexible, en 44 pacientes con va area difcil no anticipada (va area normal con intubacin fallida tras 3 laringoscopias). La elevada tasa de xito de ventilacin con la MLI, junto con la posibilidad de intubacin traqueal a travs de ella con tubos de hasta 8 mm, permite asegurar que la MLI puede sustituir a la ML en los algoritmos de manejo de la va area difcil. Adems, el xito de la intubacin puede incrementarse cuando se utilizan la fibrobroncoscopia o la transiluminacin. Mascarilla larngea ProSeal (MLPS) La mascarilla larngea ProSeal es la ms compleja de todas, diseada para mejorar las propiedades para la ventilacin de la ML, adems de proteger de la insuflacin y de la regurgitacin gstrica, gracias a la incorporacin de un doble manguito para mejorar el sellado perigltico durante la ventilacin y de un tubo para el drenaje gstrico. Gracias a sus caractersticas mejoradas con respecto a la ML, La MLPS se utiliza actualmente con excelentes resultados en mltiples procedimientos
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TABLA 3. Recomendaciones para el manejo de la va area difcil* Ante la certeza o la sospecha de VAD asegurar la va area con el paciente despierto Si se puede ventilar, pero no intubar despertar al paciente o intenta la ventilacin con un dispositivo supragltico Situacin: imposible intubar/imposible ventilar emplear con rapidez las opciones descritas para ello Siempre tener un plan alternativo B, C inmediatamente a mano=pensar antes los posibles problemas Tener al personal de quirfano/UCI entrenado en los dispositivos y opciones que existen actualmente Bolsa o carro para la VAD, siempre preparado y a mano Siempre elegir la opcin que mejor se conozca y con la que ms experiencia se tenga Si fue difcil de intubar, preparar un plan para extubar
*Modificado de: Madrid V, Charco P. IV Curso de Manejo de la va area. Irn 2006.
quirrgicos programados en sustitucin de la intubacin traqueal, tales como ciruga laparoscpica, abdominal, ORL, ciruga en decbito lateral y decbito prono, aunque el tiempo de insercin de la MLPS es algo ms largo que el de la ML. Aunque no hay todava trabajos publicados sobre ello, se cree que la presin cricoidea podra interferir en la insercin de la MLPS, incluso ms que en la ML. Sin embargo, una vez colocada, no sera necesario mantener la presin cricoidea, pues el tubo de drenaje gstrico debera prevenir la insuflacin gstrica y la aspiracin. El xito en la insercin parece ser independiente del grado de Mallampati y de Cormack-Lehane. Slo hay una publicacin de un caso clnico y de una pequea serie de pacientes sobre la utilizacin de la MLPS en la va area difcil. La insercin y la ventilacin fue satisfactoria en 9 pacientes con obesidad mrbida y grado Cormak-Lehane 3-4. Sin embargo, se puede adelantar que la MLPS va a tener un papel importante en el manejo de la va area difcil no prevista como sustitucin de la ML para la ventilacin gracias al mejor sellado durante la ventilacin, la proteccin frente a la regurgitacin y la opcin de colocacin con o sin introductor. Por otro lado, el estrecho dimetro interno del tubo reforzado de ventilacin, limita el calibre del tubo traqueal que puede pasarse a travs de l y es como mximo de 4,5 mm para la
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MLPS del 2, de 5 mm para los tamaos 3 y 4 de MLPS y de 6 mm para la MLPS del nmero 5. Mascarilla larngea CTrach La mascarilla larngea CTrach es una nueva versin de la mascarilla larngea de intubacin, a la que se le han incorporado en su estructura dos fibras pticas (una para iluminar la laringe y la otra para transmitir la imagen) que emergen de la parte distal del tubo de ventilacin, por debajo de la barra de elevacin de la epiglotis y que transmiten la imagen de la glotis a una pantalla porttil TFT, de 86 mm, en color y alimentada por bateras, que queda sujeta frente al mango de la mascarilla y permite visualizar el paso del tubo traqueal entre las cuerdas vocales durante el proceso de intubacin con la mascarilla, lo que supone una gran ventaja frente a la Fastrach. Se ha descrito una nueva tcnica secuencial de intubacin despierto/dormido en la que se coloca la mascarilla con sedacin y anestesia tpica, y una vez que se comprueba que la ventilacin es fcil y que se visualiza la laringe, se realiza la induccin de la anestesia y la administracin de un frmaco bloqueante de la unin neuromuscular para realizar la intubacin. Probablemente representar un importante papel en el manejo de la va area difcil al permitir simultneamente la ventilacin, la intubacin y la visualizacin de la va area.
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Vaporizadores
F Gilsanz, E. Guasch .
INTRODUCCIN El vapor es la fase gaseosa de una sustancia, lquida a temperatura ambiente de 25 y presin atmosfrica de 760 mm Hg. Un vaporizador es un dispositivo que trasforma un anestsico lquido en vapor anestsico, diseado para administrar una cantidad controlada y predecible de vapor anestsico al flujo de gas inspirado (oxgeno, aire, xido nitroso). A lo largo de los aos los vaporizadores han ido evolucionando, desde los rudimentarios inhaladores de ter hasta los vaporizadores de bypass variable. Los vaporizadores de flujo de vapor controlado o de medicin de flujo, caldera de cobre (copper kettle), vernitrol, en la actualidad no se utilizan, aunque se describen en los libros. La reunin de normalizacin de las mquinas de anestesia. ASTM F1161-88, celebrada en 1988 seal que todos los vaporizadores deben tener calibrada la concentracin, y el control de la concentracin de vapor debe ser realizada con un dial. La normativa prEN740, seala que los vaporizadores deben tener una precisin con un error no mayor del 20% de la concentracin ajustada.
FUNDAMENTOS FSICOS La presin de vapor es independiente de la presin atmosfrica y depende nicamente de las caractersticas fsicas del lquido y de la temperatura ambiente. Por lo tanto, siempre que hablemos de presin de vapor debemos especificar la temperatura. El punto de ebullicin de un lquido, es la temperatura a la cual la presin de vapor es igual a la presin atmosfrica y todo el lquido cambia a la fase de vapor. El punto de ebullicin desciende al disminuir la presin baromtrica del ambiente, como acontece en las grandes alturas. Los anestsicos ms voltiles sern los que tengan una presin de vapor ms elevada. Por lo tanto, a cualquier temperatura estos agentes tienen el punto de ebullicin ms bajo. Se define el calor latente de vaporizacin de un lquido como el nmero de caloras requeridas para transformar un gramo de lquido en vapor, sin provocar un cambio de temperatura. Tambin puede definirse como el calor de vaporizacin de un lquido como el nmero de caloras necesarias para convertir 1 ml de lquido en vapor.
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La temperatura del lquido disminuye durante la vaporizacin en ausencia de una fuente externa de energa. Esta cada de la temperatura disminuye notablemente la vaporizacin. Los factores que influyen en la cada de la temperatura son: Calor latente de vaporizacin del lquido. Calor especifico del material que forma las paredes del vaporizador. Calor especfico del lquido. El calor especfico de una sustancia es el nmero de caloras requeridas para aumentar la temperatura de un gramo de la sustancia en 1 C. Este concepto de calor especfico es muy importante para el diseo, funcionamiento y fabricacin de los vaporizadores porque: El valor del calor especfico de un anestsico inhalatorio indica cunto calor hay que suministrar al lquido para mantener la temperatura constante cuando se pierde energa con la vaporizacin. Los fabricantes de vaporizadores seleccionan metales con un elevado calor especfico para minimizar los cambios de temperatura asociados con la vaporizacin. El cobre tiene una alta densidad, y un elevado calor especfico. El bronce tambin se puede usar, con un bao de plata para evitar la corrosin. Los anestsicos ideales tendran asimismo una alta densidad y un elevado calor especifico, para minimizar los cambios de temperatura durante la vaporizacin. La capacidad trmica es el producto del calor especifico y de la masa, representa la cantidad de calor almacenada en el cuerpo del vaporizador. Los vaporizadores fabricados con materiales con una elevada capacidad trmica modificaran su temperatura ms lentamente que aquellos fabricados con materiales con baja capacidad trmica. La conductividad trmica es una medida de la velocidad a la que el calor fluye a travs de una sustancia. Cuanto mayor sea la conductividad trmica, mejor conduce esta sustancia el calor.
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Los vaporizadores estn fabricados con metales de alta conductividad trmica, bronce y cobre, lo que ayuda a mantener una temperatura constante.
CLASIFICACIN VAPORIZADORES Se han realizado varias clasificaciones de vaporizadores. La gran diversidad de vaporizadores disponibles dificulta mucho su clasificacin. Simplificando podemos sealar que existen dos grupos fundamentales de vaporizadores: los vaporizadores con dial y los de flujo medido o de alto rendimiento trmico. Tambin han sido clasificados: vaporizadores sin compensacin de la temperatura, vaporizadores con compensacin manual de la temperatura, y vaporizadores con compensacin automtica de la temperatura. La clasificacin de Dorsch y Dorsch es la ms usada, y se basa en cinco caractersticas que describen los aspectos ms importantes de cada vaporizador. Mtodo de regular la concentracin de salida Vaporizadores de bypass variable o cortocircuito variable. Vaporizadores de flujo controlado o medido a travs de la cmara de vaporizacin. Mtodo de vaporizacin Arraste con o sin mecha. Burbujeo. Arrastre y burbujeo. Inyeccin. Localizacin Vaporizadores fuera del circuito anestsico. Vaporizadores dentro del circuito anestsico. Compensacin de la temperatura Ninguna. Por calor suministrado (cobre, calentador elctrico).
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Por alteracin del flujo manual o automtico la compensacin de la temperatura. Especfico Vaporizador especfico para un nico anestsico inhalatorio. Vaporizador que se puede usar con distintos anestsicos inhalatorios. La mayora de los vaporizadores modernos se clasifican como vaporizadores de tipo bypass variable, de arrastre con compensacin de la temperatura, especficos para cada agente anestsico inhalatorio y externos al circuito. El trmino bypass variable se refiere al mtodo para regular la concentracin de salida. Despus de que el flujo de gas fresco pasa por la entrada del vaporizador, el control de la concentracin ajusta la cantidad de gas que penetra en la cmara de bypass o cortocircuito y en la cmara de vaporizacin. El gas canalizado a la cmara de vaporizacin, fluye sobre el agente lquido y se satura. El trmino arrastre se refiere al mtodo de vaporizacin. El trmino con compensacin de la temperatura se refiere, a que estn equipados con un mecanismo de compensacin automtico de la temperatura que ayuda a mantener una concentracin de salida del vaporizador constante en un amplio margen de temperaturas.
El principio bsico de diseo de la gran mayora de los vaporizadores es similar. En un vaporizador de bypass variable, el flujo total de gas fresco que entra en un vaporizador por el orificio de entrada, se divide en dos partes: 1. Menos del 20% del flujo total de gas pasa a la cmara de vaporizacin, donde se satura con vapor del anestsico lquido. Para lograr una saturacin completa en la cmara de vaporizacin se usan mechas, pantallas, burbujeo del gas en el lquido anestsico, para aumentar la superficie de contacto. 2. Ms del 80% del flujo total de gas, atraviesa directamente la cmara de bypass. Estos dos flujos se renen a la salida del vaporizador. La relacin de los dos flujos parciales de gas depende de la relacin entre las resistencias en la cmara de bypass y de la cmara de vaporizacin. El mando de control de la concentracin se coloca en la cmara de bypass o la salida de la cmara de vaporizacin. Una modificacin del dial origina un cambio en las resistencias, que altera la relacin de los dos flujos, y se administra la concentracin deseada.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RENDIMIENTO DEL VAPORIZADOR El rendimiento de un vaporizador ideal debera ser constante con distintos flujos, temperaturas distintas, presiones retrogradas e independientemente del gas transportador. El rendimiento de un vaporizador de cortocircuito variable vara con la fraccin de gas que fluye a travs del mismo, lo que particularmente es evidente a valores extremos del flujo. A flujos elevados, 15 L/min, la concentracin eferente de la mayora de los vaporizadores de cortocircuito variable es inferior a la ajustada en el dial. Esto se atribuye a la mezcla y saturacin incompleta en la cmara de vaporizacin. A flujos bajos, inferiores a 250 ml/min, la concentracin eferente es inferior a la indicada, esto
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PRINCIPIOS BSICOS DE DISEO Los factores que influyen en la vaporizacin de un anestsico son: La volatilidad del anestsico. La temperatura del lquido. La temperatura del gas transportador. El flujo de gas transportador, velocidad, que pasa por la cmara de vaporizacin. La superficie de contacto entre el gas transportador y el lquido de la cmara de vaporizacin. El tamao y las dimensiones de la cmara de vaporizacin.
es debido a la gravedad especfica relativamente elevada de los anestsicos inhalatorios. En la cmara de vaporizacin se genera una presin insuficiente para impulsar las molculas hacia adelante. A no ser que la temperatura del vaporizador se mantenga constante, cuando el vaporizador se enfra es necesario aumentar la proporcin del flujo del gas que pasa por la cmara de vaporizacin, para que la concentracin de salida no vare. En los modernos vaporizadores con compensacin de temperatura, su rendimiento es prcticamente lineal dentro de un amplio rango de temperaturas. Estos vaporizadores incorporan un mecanismo automtico de compensacin de temperatura en la cmara de cortocircuito, para ayudar a mantener un rendimiento constante del vaporizador frente a las modificaciones de la temperatura. Cuando utilizamos ventilacin controlada, la presin positiva generada durante la inspiracin se transmite retrgradamente desde el circuito respiratorio a la mquina de anestesia y a los vaporizadores. La presin retrgrada puede originar un aumento de la concentracin de salida de vapor, que se denomina efecto de bombeo, o una disminucin de la concentracin de salida de vapor, que es el efecto de presurizacin. El efecto presurizacin es mayor con altos flujos y el efecto bombeo con bajos flujos. Los fabricantes de vaporizadores estn obligados a describir en los manuales las caractersticas tcnicas de la repercusin de la presin retrgrada en el rendimiento del vaporizador. El rendimiento del vaporizador tambin es influido por la composicin del gas transportador que fluye a travs del mismo. Los vaporizadores son calibrados con oxgeno, se observan pocos cambios si se sustituye el oxgeno por una mezcla de oxgeno/aire, pero no ocurre lo mismo con el xido nitroso. La solubilidad del xido nitroso en un anestsico lquido es aproximadamente de 4,5 ml por ml de anestsico lquido.
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VAPORIZADORES EN LA RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR Se han estudiado los efectos de la MRI en el funcionamiento de vaporizadores, con un mecanismo de compensacin de la temperatura consistente en una lmina bimetlica ferromagntica. En determinadas orientaciones se puede observar un aumento de la concentracin de salida del 91%, por alteracin del mecanismo de compensacin.
CARACTERSTISCAS DE SEGURIDAD Antes de usar el vaporizador, realice la siguiente revisin: 1. Revise que el vaporizador o vaporizadores de los agentes anestsicos requeridos, estn colocados correctamente en la mquina de anestesia. Que cualquiera de los mecanismos de seguridad a la barra trasera est funcionando correctamente, y que el dial de control gire completamente a travs de todos los rangos. Cierre los vaporizadores. 2. Revise que el flujo a travs del vaporizador circule en la direccin correcta. 3. Asegrese al llenar el vaporizador que se usa el agente especfico, y que quede firmemente cerrado el dispositivo de llenado. 4. Cuando la mquina de anestesia est dotada de una vlvula de liberacin de presin, las siguientes revisiones deben ser realizadas. Puede haber un aumento peligroso en la presin si estas pruebas son realizadas en ausencia de dicha vlvula. a) Programe un flujo de oxgeno de prueba, 68 L/min, y con el vaporizador en posicin de off, obstruya temporalmente la salida comn de gas. Revise que no existan fugas en ninguna de las conexiones del vaporizador y que la bobina del caudalmetro desciende. b) Repita esta prueba con cada vaporizador en la posicin en on. No debe haber fugas de lquido en el cargador. Cierre el vaporizador y el caudalmetro.
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En 1993 MacDonald realiz la pregunta: debemos oler o no, para asegurarnos que se administra un anestsico al enfermo, o para garantizar que no se administra ningn anestsico al paciente en el flujo de gas fresco, (to sniff or not to sniff). La monitorizacin actual de los quirfanos con la medicin por infrarrojos del anestsico es ms satisfactoria y segura y es el mtodo cientfico para determinar si existe anestsico en la mezcla de gas fresco. Este editorial fue objeto de mltiples cartas al director, y discusiones, sealando que la evolucin de los vaporizadores fue por el camino errneo, que culmin con el desarrollo de los vaporizadores de bypass variable, con resistencias al flujo altas, con compensacin de temperatura, especfico para cada anestsico inhalatorio y conectados con sistemas de seguridad. Para estos autores estos adelantos no son consistentes con el principio antiguo de que el equipo anestsico debe ser simple, visible, y de fcil comprobacin. En este sentido las mquinas de anestesia deberan tener slo un vaporizador, para evitar posibles peligros. En este sentido se ha propuesto el uso de un vaporizador sencillo, de baja resistencia, como el de Goldman.
VAPORIZADOR DATEX-OHMEDA CASSETTE ALADIN Este vaporizador de las estaciones de trabajo Datex-Ohmeda Anesthesia Delivery Unit (ADU), tiene algunas particularidades que es interesante conocer. Es un vaporizador electrnicamente controlado para administrar halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. El vaporizador tiene dos componentes; una unidad de control situada en la estacin de trabajo y un cassette intercambiable Aladin que contiene el agente anestsico lquido. El cassette tiene un color distinto, cdigo de colores, para cada agente anestsico. Los cassettes se llenan con sistemas de llenado especficos.
Asimismo, tienen un cdigo magntico de manera que la estacin de trabajo identifica el cassette introducido. El cassette dispone de un asa de transporte. La capacidad del cassette es de 250 ml. El esquema de funcionamiento del vaporizador ADU es muy similar al del Drager vapor 19,1 y al del Ohmeda Tec 4, es decir, es un vaporizador de tipo bypass variable, dos cmaras una de bypass y otra de vaporizacin, de arrastre y con compensacin automtica de la temperatura. Existe un dispositivo de restriccin fijo colocada en la cmara de bypass, y unidades de medicin del flujo en la cmara de bypass y en la salida de la cmara de vaporizacin. La parte ms importante de este vaporizador es la vlvula electrnica de control del flujo, localizada en el trayecto de salida de la cmara de vaporizacin. Esta vlvula est controlada por la unidad de procesamiento central, o unidad permanente de control Central Processing Unit (CPU), situada en la estacin de trabajo. A la unidad de procesamiento central o unidad permanente de control le llega informacin del dial de concentracin, del sensor de presin situado en la cmara de vaporizacin, del sensor de temperatura de la cmara de vaporizacin y de los sensores que miden el flujo colocados en la cmara de bypass y en la salida de la cmara de vaporizacin. Esta unidad de control tambin recibe informacin de los reguladores de flujo, respecto a la composicin del gas transportador. La unidad de procesamiento central o unidad permanente de control, CPU, procesa todos estos datos y regula con exactitud la vlvula de control de flujo para administrar la concentracin de vapor deseada. El adecuado control electrnico del control de flujo es esencial para el funcionamiento adecuado de este vaporizador. El dispositivo de restriccin fijo colocado en la cmara de bypass, obliga al flujo de gas que entra en el vaporizador a dividirse en dos. Una parte pasa a la cmara de bypass, y la otra entra en
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la cmara de vaporizacin, a travs de una vlvula unidireccional de chequeo (one way check valve). Esta vlvula es un dispositivo de seguridad, para impedir el flujo retrogrado del vapor anestsico a la cmara de bypass. Una cantidad precisa de flujo de gas transportador y de vapor anestsico pasa por la vlvula de control de flujo, que est regulada por la unidad de procesamiento central, CPU. Este flujo se une con el flujo de gas fresco y sale del vaporizador. Este esquema es el de un vaporizador de bypass variable, con un mecanismo de control electrnico y el dial de concentracin estn en la estacin de trabajo, y el anestsico y la vaporizacin acontecen en el cassette. La exactitud de este vaporizador es del 10%, para todos los anestsicos, con flujos de gas fresco de 200 ml/min a 10 L/min. La unidad de control electrnica en la estacin de trabajo permite corregir rpidamente el rendimiento del vaporizador independientemente de la composicin del gas transportador. La concentracin administrada puede no ser exacta transitoriamente si la temperatura del lquido anestsico con que se llena el cassette es considerablemente ms fra que la temperatura normal del quirfano. La vaporizacin del desflurano presenta algn reto, especialmente si la temperatura de la habitacin es superior al punto de ebullicin del desflurano (22,8 C). A temperaturas elevadas, la presin dentro del sumidero aumenta, el sumidero se presuriza. Cuando la presin del sumidero excede la presin en la cmara de bypass, la vlvula unidireccional de chequeo situada en la entrada de la cmara de vaporizacin se cierra, impidiendo al gas transportador que entre en la cmara de vaporizacin. El gas transportador pasa directamente a travs de la cmara de bypass. En esta circunstancia la vlvula de control de flujo, con control electrnico, solo mide en el flujo adecuado el vapor de desflurano puro. En aquellas situaciones en que se vaporizan grandes cantidades de anestsico lquido con un flujo de gas fresco elevado o con concen38
traciones en el dial elevadas, el vaporizador se enfra por el calor latente de vaporizacin. Para contrarrestar este efecto del enfriamiento, el vaporizador ADU est diseado con una estufa que calienta el vaporizador a la temperatura ambiente. Esta estufa entra en funcionamiento en dos situaciones: en la induccin y mantenimiento con desflurano y en la induccin con sevolfurano.
VAPORIZADOR SIEMENS. VAPORIZADOR DE INYECCIN TIPO PULVERIZADOR Es un vaporizador de inyeccin, sin compensacin de temperatura, diseado para el respirador 900D Siemens. Est disponible para halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano, Siemens Elena 950, 951, y 952. La cmara de vaporizacin puede contener 125 ml de anestsico. El anestsico lquido comprimido por la mezcla de gas fresco, es pulverizado dentro del flujo de gas con la ayuda de un tubo de inyeccin. Funciona como un carburador, pulverizando el lquido anestsico en el flujo de gas que alimenta el respirador.
VAPORIZADOR DE INYECCIN DE LQUIDO ANESTSICO Un mtodo de vaporizacin muy til de usar en circuito cerrado, donde la cantidad de anestsico vaporizado es pequea, es el de inyeccin de anestsico lquido en el flujo de gas fresco. No requiere correccin de temperatura, no tiene efecto de bombeo y no es especfico para el agente inhalatorio. Este mtodo se utiliza en el Engstrom Elsa y EAS 900. La liberacin de vapor de la cmara de vaporizacin se controla con una vlvula magntica que pulsa para permitir que la presin del gas transportador libere cantidades conocidas de vapor anestsico al flujo de gas fresco.
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VAPORIZADOR TEC 6 DE DESFLURANO El desflurano es muy voltil, tiene una presin de vapor saturada a 20 C de 664 mm Hg, y un punto de ebullicin de 23,5 C a una presin ambiente de 760 mm Hg. Estas caractersticas del desflurano plantean dificultades para su administracin. El vaporizador Ohmeda TEC 6 y el Ohmeda TEC 6 plus, han sido diseados para administrar vapor de deflurano. Este vaporizador es ligeramente ms grande y tiene una fuente de alimentacin elctrica. El desflurano lquido es calentado en un reservorio a 39 C, para producir vapor anestsico bajo presin, presin de vapor saturada de 1.500 mm Hg. Dos dispositivos situados en la base del reservorio, calientan el desflurano a una temperatura de 39 C; en la parte de arriba del vaporizador existen dos calefactores que impiden que se condense el agente anestsico en el vaporizador. Durante el ciclo de calentamiento se cierra la vlvula de paso para impedir que salga vapor hacia la vlvula reguladora de presin, y la electrnica de control ejecuta la comprobacin de cero. Cuando el vaporizador est listo para su uso, una seal que proviene del control electrnico excita el solenoide del mecanismo de enclavamiento, con lo que posibilita el giro del dial de concentracin. En el vaporizador estn incorporados monitores electromecnicos que vigilan de forma constante el equilibrio de presiones del gas fresco y del anestsico en forma de vapor y el volumen de este. Cuando se gira el dial y la vlvula giratoria, la electrnica de control, emite una seal que abre la vlvula de paso. El transductor de presin enva a la electrnica de control una seal de la diferencia de presin de entrada del gas y la presin regulada de anestsico. La electrnica modifica la presin reguladora del anestsico abriendo o cerrando la vlvula reguladora para que se equilibren las presiones. Cuando la presin regulada del anestsico en el circuito es igual que la presin de entrada del gas el vaporizador funciona correctamente. El gas fres-
co se mezcla con el vapor anestsico, inmediatamente antes de llegar a la salida de gas/anestsico, en la proporcin correspondiente al porcentaje fijado en el dial. Con el TEC 6 no existen variaciones del rendimiento del vaporizador segn la composicin del gas fresco, oxgeno versus a xido nitroso, pues en este vaporizador el flujo de gas fresco no entra en contacto directo con el lquido anestsico. Si durante el mantenimiento anestsico cambiamos el isoflurano por el desflurano, podemos observar un aumento (1-2%) de la concentracin de nitrgeno, en el circuito anestsico durante 12 minutos. En la actualidad no conocemos el por que de este aumento, pero es importante su conocimiento para no confundirlo con una embolia rea. El TEC 6 no es un vaporizador de bypass variable, el gas fresco no entra en la cmara de vaporizacin. Es un vaporizador con fuente de alimentacin elctrica, que incorpora dispositivos electrnicos para su normal funcionamiento, con alarmas pticas y acsticas para el cese de la corriente, nivel de anestsico, tensin baja de la pila, nivel de calentamiento, inclinacin, etc. El desflurano tiene un sistema de llenado especficamente diseado unido a una botella, con una vlvula de seguridad y el vaporizador un cargador especfico. La graduacin del dial es de 0 a 18%. El dial est sealado a intervalos de 1% desde 1 hasta 10% y a intervalos de 2% desde 10 hasta 18%. La calibracin del vaporizador es muy exacta, flujos hasta 12 L/min y concentraciones hasta 12%.
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Circuitos anestsicos
E. Guasch, F Gilsanz .
Desde la introduccin del ter dietlico en 1846, numerosos avances en la administracin de anestsicos inhalatorios han tenido lugar. Inicialmente, la administracin de un frmaco nico, propici la fabricacin de aparatos con el propsito de facilitar su administracin. La reintroduccin del xido nitroso en 1868 y su facilidad de almacenamiento en bombonas, oblig al desarrollo de sistemas de administracin combinada de diversos anestsicos, apareciendo el primer esbozo de lo que sera un circuito respiratorio en 1907, por parte de Barth, con el uso de una vlvula unida al cilindro de xido nitroso y la aparicin de una bolsa reservorio con el inhalador de Clover. La mquina de Boyle, desarrollada en 1917 y la adquisicin de habilidad en la intubacin endotraqueal con Magill y Rowbothom, favoreci la aparicin de un sistema primitivo de administracin de gases, conocido como circuito Magill. En 1929, con la introduccin del ciclopropano y del tubo endotraqueal con neumotaponamiento en 1931, propiciaron el desarrollo del sistema to and fro de Waters, primer sistema moderno de circuito con reinhalacin y eliminacin de carbnico. En 1936, Sword introdujo el sistema circular, mientras la pieza en T de Ayre, lo fue en 1937.
A partir de estos aos, la introduccin de numerosos sistemas y circuitos han hecho que la clasificacin de los mismos sea algo confusa.
DEFINICIN El circuito anestsico, es el conjunto elementos que conectan la va area del paciente a la mquina de anestesia, que permite conducir la mezcla de gases desde y hasta el sistema respiratorio del paciente, as como la evacuacin de los gases espirados, o bien recuperarlos para su readministracin. El circuito est situado despus del sistema de suministro de gases frescos y antes del sistema anticontaminacin. El gas sale del aparato de anestesia por la salida comn de gases y a continuacin entra en el circuito anestsico. La funcin del circuito respiratorio de anestesia es administrar oxgeno y gases anestsicos al paciente y eliminar carbnico, bien sea a travs de un absorbedor de CO2 o con un flujo de gas fresco (FGF) suficiente para que no exista reinhalacin. Existen tres elementos fundamentales en todo circuito: entrada de gases frescos, salida de gases sobrantes y segmento de conexin al paciente.
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COMPONENTES Un circuito anestsico consta bsicamente de: 1. Una entrada de gases frescos, a travs de la cual stos son transportados de la mquina a los sistemas. 2. Una puerta de conexin a la va area del paciente. 3. Un reservorio de gas, en forma de bolsa o tubo corrugado, para atender a los requerimientos del flujo inspiratorio. 4. Un extremo o una vlvula espiratoria, a travs de la cual, el aire espirado salga a la atmsfera. 5. Un absorbedor de carbnico, si se permite la reinhalacin. 6. Tubos corrugados para conectar estos componentes. 7. Las vlvulas unidireccionales pueden o no ser componentes del sistema.
de eliminacin de CO2 y porcentaje de utilizacin de gas fresco). 7. Adaptabilidad para adultos, nios y ventilacin mecnica. 8. Posibilidad de reduccin de la polucin de quirfano.
CLASIFICACIN Los intentos de clasificacin han sido mltiples, y en ocasiones estas clasificaciones no han cumplido el objetivo principal, que es el de clarificar el uso de los diversos sistemas disponibles. En 1951, Mc Mohan los clasific en abiertos, semicerrados y cerrados en funcin de la posiblidad o no de reinhalacin y si sta era parcial o total. A partir de este punto, numerosas clasificaciones se han utilizado, hasta la descrita por Miller en 1995 (Tabla 1).
REQUERIMIENTOS Los componentes del sistema deben cumplir unas funciones, algunas de las cuales son esenciales y otras deseables, aunque no imprescindibles. Esenciales 1. Transporte de los gases desde la mquina de anestesia a los alveolos, a la misma concentracin que se programan y en el menor tiempo posible. 2. Eliminacin de manera eficaz el carbnico. 3. Mnimo espacio muerto. 4. Baja resistencia al flujo. Deseables 1. Economizar gases frescos. 2. Conservacin del calor. 3. Adecuada humidificacin del gas inspirado. 4. Peso ligero. 5. Facilidad de uso. 6. Eficiencia durante la ventilacin espontnea y la controlada (eficiencia medida en trminos
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CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LOS CIRCUITOS ANESTSICOS Antes de hablar de las peculiaridades de cada uno de los circuitos, conviene repasar las caractersticas principales que influyen y determinan su funcionamiento y que son: 1. Volumen interno del circuito y constante de tiempo. 2. Compliancia interna del circuito respiratorio. 3. Resistencia del sistema respiratorio. 4. Fugas del circuito. 5. Composicin de la mezcla de gas circulante en el sistema anestsico. 6. Eficacia del circuito: coeficiente de utilizacin de gas fresco. Volumen interno del circuito. Constante de tiempo El volumen interno del circuito, es la suma del volumen de todos sus componentes. Este volu-
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TABLA 1. Sistemas respiratorios sin absorbedor de CO2 Flujo unidireccional A. Sistemas de no reinhalacin B. Sistemas circulares Flujo bidireccional A. Sistemas con reservorio aferente - Mapleson A, B y C - Sistema de Lack B. Sistemas con reservorio aferente enclosed - Miller (1988) C. Sistemas con reservorio eferente - Mapleson D, E y F - Sistema de Bain D. Sistemas combinados - Humphrey ADE Sistemas respiratorios con absorbedor de CO2 Flujo unidireccional Sistema circular con absorbedor Flujo bidireccional Sistema to and fro
men es variable en funcin del tipo de circuito principal de cada aparato de anestesia. En el clculo de este volumen, se deben incluir los tubos corrugados o anillados (cuyo volumen se calcula aplicando la frmula de volumen de dos cilindros de 22 mm de dimetro y 1 m de largo), el circuito anestsico, el absorbedor de cal sodada, la bolsa reservorio, el volumen del ventilador y de los tubos conectores. Este volumen es variable, pero puede situarse en torno a los 6-8 litros. Los tubos coarrugados de plstico tienen una elasticidad de 0,3-0,8 ml/cmH2O. El baln es otro constituyente del volumen interno del circuito y cumple numerosas funciones: depsito elstico que garantiza la unin entre un flujo unidireccional continuo (entrada de gases frescos) y un flujo bidireccional alternativo debido a la ventilacin espontnea o manual. Debido a su elevada elasticidad, amortigua los incrementos de presin en el circuito. Adems, permite la reinhalacin de gases espirados y la ventilacin espontnea y asistida manual. Este volumen interno del circuito, es el principal determinante de la velocidad a la que se mezclan los gases frescos con el gas del circuito. Esta mezcla es un proceso exponencial; es decir: que co-
mienza a gran velocidad, pero esta velocidad va cayendo hasta el infinito. La constante de tiempo, como en cualquier modelo farmacocintica, es el tiempo que tardara el proceso en completarse si la velocidad inicial no variara. Se considera, que son necesarias tres constantes de tiempo para que el proceso se complete desde un punto de vista prctico (una constante de tiempo = 63%, dos constantes de tiempo = 86% y tres constantes de tiempo = 95% del proceso completado). As pues, se puede ver que la constante de tiempo (CT) de un sistema, es directamente proporcional al volumen del mismo e inversamente proporcional al flujo. En un sistema como el circuito anestsico, la CT responde a la siguiente frmula:
CT = Vol. sistema/flujo de gas fresco (FGF) - captacin
Por tanto, cuanto mayor sea el volumen del sistema, mayor la CT y por ende el tiempo necesario para que los cambios a realizar en la composicin de los gases se alcancen y viceversa. As pues, para acelerar los procesos de induccin, dado que el volumen es constante, se puede optar por aumentar el FGF (o aumentar la concentracin de gases anestsicos).
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Compliancia interna del circuito anestsico Los sistemas anestsicos contienen gases compresibles y son distensibles. En ventilacin mecnica, al generarse un aumento de presin en el circuito, y debido a las propiedades de los materiales de los que est compuesto el circuito, cumpliendo la ley de Boyle (P x V = Px V) se comprime el volumen de gas y una parte de ste no llega a los pulmones del paciente. Para conocer el valor del volumen de gas comprimido o no entregado al paciente, que en algunos aparatos viene dado por el autochequeo del mismo, se puede realizar una sencilla prueba que consiste en observar la presin del manmetro cuando se insufla una pequea cantidad de gas al circuito con la pieza en Y ocluida. Si la compliancia o distensibilidad es una relacin volumen/presin y administramos un volumen conocido observando la presin alcanzada, el cociente, en ml/cmH2O, nos dar la compresibilidad del aparato, la cual, al multiplicarla por la presin meseta del paciente, nos dar un volumen, que es el volumen que queda comprimido en el aparato y no llega al paciente. La magnitud de este volumen comprimido depende directamente de la compliancia interna del equipo de anestesia y de la presin pico que se alcance durante la inspiracin. Este volumen suele compensarse por parte del aparato, de manera que el volumen corriente aparente es prcticamente equivalente al real. Sin embargo, en pacientes peditricos, en los que el volumen corriente es ms pequeo, estas diferencias se magnifican. En pacientes con poca distensibilidad pulmonar y, por tanto, con presiones meseta elevadas, los mecanismos compensadores de las mquinas de anestesia, pierden precisin y podemos estar ventilando a nuestro paciente con un volumen mucho menor del esperado. Un sistema anestsico funciona mejor cuanto menor es su compliancia en relacin con la del paciente.
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Resistencia del circuito La resistencia interna del circuito, se puede entender como la presin mnima que permite la circulacin de un flujo determinado de gas a su travs. En un sistema ideal (liso, recto y con bajo flujo de gases), se generara un flujo laminar (ley de Poiseuilly), con lo que la resistencia sera inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio y directamente a la longitud. En los circuitos reales, el flujo es turbulento en algunos puntos. La resistencia depender del nmero y calibre de los diferentes componentes del sistema, del FGF y de la apertura de la vlvula APL. El punto de mxima resistencia es el tubo endotraqueal y su conexin. El circuito que opone mayor resistencia inspiratoria al flujo es el circular con absorbedor de CO2 y el que mayores resistencias espiratorias ofrece es el de Bain (proporcionales al flujo de gas fresco). Si la resistencia interna a la espiracin del circuito es alta, se puede producir atrapamiento de aire, es decir; auto-PEEP. En respiracin espontnea, tambin debe ser lo ms baja posible la resistencia inspiratoria, con el fin de que el trabajo respiratorio sea el menor posible. La normativa europea vigente que regula este y otros aspectos de las estaciones de trabajo, establece que las resistencias, tanto inspiratorias como espiratorias, sean menores de 6 cmH2O (con un flujo de 60 L/min). La resistencia a la circulacin de los gases, debe ser lo ms baja posible, sobre todo en ventilacin espontnea para reducir el esfuerzo respiratorio y las fluctuaciones de la presin intratorcica. Estanqueidad del circuito: fugas Cuanto mayor sea el nmero de conexiones, mayor ser la probabilidad de fugas en el circuito. Cuando se utilizan flujos bajos, esto es especialmente importante. Conocer las fugas y cuantificarlas es fcil si se conoce la distensibilidad interna del aparato. Para medirlas, se cierra la vlvula APL, se
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ocluye la pieza en Y y se presuriza el sistema a 30 cmH2O con el FGF cerrado. Si hay una fuga, la presin ir cayendo. La cantidad en cmH2O de cada de la presin del circuito, multiplicado por la distensibilidad del circuito, nos dar la cifra exacta (en ml/min) de la fuga. La normativa europea considera como segura una fuga de hasta 50 ml/min. Una fuga no se considera importante mientras no supere los 200 ml/min a 30 cmH2O de presin. Composicin de la mezcla de gas del circuito La mezcla de gases frescos experimenta cambios al pasar por el sistema anestsico debido a varios factores. La velocidad de cambio de su composicin depende de la constante de tiempo. La mezcla de gas en el circuito depender de varios factores: Flujo y composicin del gas fresco. Porcentaje de reinhalacin. Absorcin y adsorcin de anestsicos por el material. Fugas. Entrada de aire atmosfrico. Los ms importantes son los dos primeros, especialmente en ventilacin con flujos bajos. Las fugas pueden ser importantes fuentes de alteracin de la composicin de los gases, por lo que es de vital importancia la utilizacin de los analizadores de gases. Los criterios para considerar una reinhalacin como excesiva son: En ventilacin espontnea, un aumento de un 10% del volumen minuto, manteniendo o aumentando la PaCO2. En ventilacin mecnica con volumen constante, un aumento de PaCO2 de 5 mm Hg, como mnimo. Eficacia del circuito: coeficiente de utilizacin del gas fresco Coeficiente de utilizacin: es la relacin entre el volumen de gas fresco que llega al paciente en relacin a la cantidad total de gas fresco que en-
tra en el circuito. La eficacia, es este coeficiente expresado en forma de porcentaje. En el circuito ideal, todo el FGF entregado al circuito pasara al paciente, pero en los sistemas circulares modernos, esto no es as, siempre hay una parte del FGF que se escapa al ambiente sin haber pasado por los pulmones (no hay eficacia 100%). La eficacia ser mayor, cuanto menor sea el FGF, llegando al 95% con FGF de 1 L/min y de un 50% con FGF de 6 L/min. El coeficiente de utilizacin de gases frescos equivale al cociente entre el volumen de gases frescos que penetra en los pulmones y el volumen que entra en el sistema. Si este coeficiente es igual a la unidad, quiere decir que todo el gas que entra en el circuito acaba llegando al paciente. Este coeficiente ser mayor cuanto menor sea el FGF. Adems, la colocacin en el circuito de la entrada de FGF con respecto a la vlvula de escape es tambin importante. La eficacia, determina tambin el FGF mnimo a utilizar por un aparato. Si trabajamos con flujos mnimos en un circuito con una eficacia menor del 100% y con una pequea fuga, se reducir progresivamente la cantidad de oxgeno aportada. Esto se detectar mediante el analizador de oxgeno (FeO2). En los respiradores adaptados a anestesia, la eficacia es siempre del 100%, dado que no hay reinhalacin. Temperatura y humedad de la mezcla gaseosa Los gases frescos estn fros y secos, lo cual es tanto ms importante cuanto mayor sea la duracin de la anestesia. El sistema circular con absorbedor de CO2 calienta y humidifica estos gases, de manera ms eficaz, cuanto ms cerca se site el absorbedor de CO2 del paciente en el segmento inspiratorio. Contaminacin bacteriana del sistema anestsico La cal sodada tiene un mecanismo bactericida sobre los microorganismos no esporulados.
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Situaciones especiales: catstrofes Se usan equipos que pueden funcionar sin electricidad y sin gases comprimidos, en especial oxgeno. Son equipos simples, ligeros y resistentes. Constan de un sistema anestsico con vlvula antirretorno, un baln autoinflable que toma aire del exterior y un vaporizador tipo draw-over. Puede usarse un concentrador de oxgeno, que adems libera argn en una concentracin de un 5%, ya que la afinidad del filtro molecular por este gas atmosfrico es elevada. Esto ha de tenerse en cuenta cuando se usa un concentrador con un circuito circular si el FGF es inferior al doble del consumo de oxgeno. Pasamos a continuacin a la descripcin y anlisis de los circuitos reflejados en la clasificacin de Miller.
FGF
FGF
FGF
EXP
FIGURA 1. Sistemas de flujo unidireccional sin reinhalacin.
CIRCUITOS SIN ABSORBEDOR DE CO2 Flujo unidireccional Sistemas de no reinhalacin Usan una vlvula de no reinhalacin y no existe mezcla de gas inspirado y espirado (Fig. 1). Anlisis funcional: cuando el paciente inspira o la bolsa reservorio es exprimida, la vlvula inspiratoria unidireccional se abre y los gases entran al paciente. La vlvula espiratoria unidireccional cierra la salida espiratoria durante la respiracin espontnea. La vlvula inspiratoria cierra la salida espiratoria en ventilacin controlada. Al comenzar la espiracin, la vlvula inspiratoria unidireccional, vuelve a su posicin original y la espiracin tiene lugar a travs de la salida espiratoria, abrindose la vlvula espiratoria. El FGF debera ser igual a la ventilacin minuto (VM) del paciente. Estos sistemas satisfacen los requerimientos esenciales de los circuitos anestsicos, pero tienen unos inconvenientes, que los hacen impopulares: El FGF se debe ajustar constantemente y no es econmico.
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El gas inspirado no se humidifica. No hay conservacin del calor. La vlvula debe colocarse muy cerca del paciente. Las vlvulas pueden fallar, debido a condensacin. Sistema circular Estos sistemas estn diseados para ser usados con absorbedor de CO2. Su uso sin el absorbedor es antieconmico y precisara de un FGF superior al VM. Flujo bidireccional Se usan ampliamente y en estos sistemas, el FGF es el principal determinante para lograr la eliminacin efectiva del CO2. La comprensin del funcionamiento de estos sistemas es importante, dado que su funcionamiento puede manipularse mediante el cambio de parmetros como el FGF, ventilacin alveolar, espacio muerto del aparato, etc. Flujo de gas fresco: es uno de los requerimientos esenciales del sistema. Si no hay FGF el paciente se asfixia. Si el FGF es bajo, el CO2 puede que no se elimine de forma eficaz. Por ello, en cada sistema, se debe determinar el FGF ptimo para su funcionamiento.
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FIGURA 2. Espacio muerto.
FIGURA 3. Sistemas de Mapleson.
Si el sistema debe transportar una concentracin dada en el menor tiempo posible a los alveolos, el FGF, deber transportarse lo ms cerca posible de la va area del paciente. Eliminacin de CO2: si la produccin de CO2 de un adulto normal es de 200 ml/min y la concentracin de CO2 en el gas alveolar es del 5%, la ventilacin alveolar mnima para garantizar esta eliminacin es de 4 L/min. Por tanto, cualquier sistema conectado a la va area de un adulto, debera proveer un mnimo de 4.000 ml. de gas libre de carbnico a los alveolos para evitar la hipercarbia. Espacio muerto del aparato: es el volumen del sistema respiratorio desde el lado del paciente hasta el punto por delante del cual tie-
ne lugar el movimiento to and fro del gas espirado (Fig. 2). En un sistema con reservorio aferente y con un FGF adecuado, el espacio muerto del aparato se extiende hasta la vlvula espiratoria. En un sistema con reservorio eferente, el espacio muerto se extiende hasta la entrada de FGF . En un sistema con brazo inspiratorio y espiratorio separados, el espacio muerto abarca hasta la bifurcacin. El espacio muerto es mnimo si el FGF es ptimo. Los sistemas de Mapleson y otros sistemas de flujo bidireccional, se pueden subclasificar desde un punto de vista funcional siguiendo el siguiente esquema (Fig. 3):
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FGF
RB
La vlvula espiratoria se abre tan pronto como la bolsa reservorio est llena y la presin en su interior es superior a la atmosfrica. La vlvula permanece abierta durante toda la fase espiratoria sin ofrecer resistencia al flujo de gas y se cierra al comienzo de la siguiente inspiracin. Mapleson A/sistema de Magill: anlisis funcional Ventilacin espontnea: el sistema se llena con gas fresco antes de conectar al paciente. Cuando el paciente inspira, el gas fresco de la mquina y del reservorio va hacia el paciente y el reservorio se colapsa. Durante la espiracin, el flujo de gas contina llenando el sistema y la bolsa reservorio. El gas espirado, cuya parte inicial es espacio muerto, empuja el gas desde el tubo corrugado a la bolsa reservorio acumulndose dentro del tubo corrugado (Fig. 5). Tan pronto como la bolsa reservorio est llena, la vlvula espiratoria se abre y el gas alveolar sale a la atmsfera. Durante la pausa espiratoria, el gas alveolar que est en el tubo coarrugado, tambin sale a travs de la vlvula, dependiendo del FGF. El sistema se llena slo con gas fresco y espacio muerto al comienzo de la siguiente inspiracin, cuando el FGF es igual a la ventilacin alveolar. Todo el gas alveolar y el espacio muerto, salen por la vlvula y parte del gas fresco sale tambin, si el FGF es superior al VM. Una pequea cantidad de gas alveolar permanecer en el sistema y se reinhalar si el FGF es menor que la ventilacin alveolar. El sistema cumple la mxima eficiencia, cuando el FGF iguala la ventilacin alveolar y se permite la reinhalacin del espacio muerto. Ventilacin controlada: para permitir la IPPV, la vlvula se cierra parcialmente. Durante la inspiracin, se ventila al paciente con gas fresco, pero parte de este gas fresco se escapa por la vlvula cuando se desarrolla suficiente presin como para abrirla. Du-
FIGURA 4. Sistema de Lack.
1. Sistema de reservorio aferente (Mapleson A, B, C y sistema de Lack). 2. Sistema de reservorio aferente encerrado. 3. Sistemas de reservorio eferente (Mapleson D, E, F y sistema de Bain). 4. Sistemas combinados. El brazo aferente es la parte del sistema respiratorio que transporta el gas fresco de la mquina al paciente. El brazo eferente es la parte del sistema respiratorio que transporta el gas espirado del paciente a la atmsfera a travs de la vlvula espiratoria. Sistemas de reservorio aferente Los sistemas de Mapleson A, B y C tienen un reservorio en el brazo aferente y carecen de brazo eferente. El sistema de Lack tiene un brazo aferente y el eferente colocado de forma coaxial dentro del aferente (Fig. 4). Estos sistemas aferentes, son eficientes en ventilacin espontnea, aunque su funcionamiento no es igual de eficiente en ventilacin mecnica. Si la entrada de FGF est prxima a la vlvula espiratoria, como en los sistemas Mapleson B y C, el sistema es poco eficiente, tanto en ventilacin mecnica como espontnea. La eficiencia se mide en trminos de eliminacin de CO2 y utilizacin de FGF. Mapleson asumi una serie de cuestiones en su anlisis funcional de los sistemas respiratorios: Los gases se mueven en bloque: mantienen su identidad como gases frescos, espacio muerto y gas alveolar. La bolsa reservorio sigue llenndose hasta estar llena sin ofrecer resistencia.
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RESPIRATORIO Y TRAX
A A FGF
FGF
B B FGF
FGF
FGF
FGF
FGF
FIGURA 5. Sistema de Mapleson A.
rante la espiracin, el gas fresco de la mquina, va a la bolsa reservorio y todo el gas espirado (espacio muerto y gas alveolar), fluye hacia el tubo coarrugado hasta que el sistema est lleno. Durante la siguiente inspiracin, el gas alveolar es empujado hacia los alveolos, seguido del gas fresco. Esto lleva a un porcentaje elevado de reinhalacin, as como a un gasto excesivo de gas fresco, por lo que este sistema es ineficiente para ventilacin controlada. Sistema de Lack Este sistema funciona como un Mapleson A, tanto en espontnea como en controlada. La ni-
ca diferencia, es que el gas espirado, en lugar de salir al exterior por una vlvula colocada cerca del paciente, es conducido por un tubo eferente coaxial, cuya salida se sita cerca de la mquina, facilitando, as, la depuracin del gas espirado (Fig. 4). Sistemas de Mapleson B y C Para reducir la reinhalacin del gas alveolar y mejorar la utilizacin del gas fresco durante la ventilacin controlada, la entrada de gas fresco se coloc ms cerca del paciente (Fig. 6). El resultado es que estos sistemas son poco eficientes, tanto en espontnea como en controlada.
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Mapleson B
FG RB P
FGF
FGF
Mapleson C
FG F P RB FGF
FIGURA 6. Sistemas Mapleson B y C.
FIGURA 7. Sistemas de Mapleson D, E y F.
FGF RB
Reservoir tube
FIGURA 8. Sistema de Bain.
Fresh gas flow
Sistemas de reservorio eferente Mapleson D, E, F Estos sistemas tienen un tubo aferente de 6 mm que proporciona el gas fresco y que sustituye a la mquina de anestesia (Fig. 7). El brazo eferente, es un tubo corrugado con una bolsa reservorio aadida al final y con la vlvula espiratoria colocada cerca de la bolsa. En el Mapleson E, el tubo corrugado acta en s mismo de reservorio. En el sistema de Bain, los brazos aferente y eferente estn colocados de forma coaxial (Fig. 8). Todos estos sistemas, son modificaciones de la pieza en T de Ayre. Consiste en un tubo de metal ligero de 1 cm de dimetro y 5 cm de largo, con un brazo lateral. Usado como tal, funciona como un sistema de no reinhalacin. El gas fresco entra al sistema a travs del brazo lateral y el gas espirado es expulsado a la atmsfera, sin que haya rein50
To patient
FIGURA 9. Pieza en T de Ayre.
halacin. El espacio muerto es mnimo. Un FGF igual al flujo inspiratorio mximo, es el que se debe usar para prevenir la dilucin de gas (Fig. 9). En un intento de reducir los requerimientos de FGF, se intent un sistema con un reservorio al final del brazo eferente, cuyo funcionamiento es similar. Estos sistemas trabajan de forma eficiente y econmica en ventilacin controlada mientras la entrada de FGF y la vlvula espiratoria estn separados por un volumen equivalente, al menos, a un volumen corriente del paciente. No son econmicos durante la ventilacin espontnea.
RESPIRATORIO Y TRAX
Sistema de Bain Respiracin espontnea: el sistema respiratorio debera llenarse con gas fresco antes de conectar al paciente. Cuando el paciente inspira, el gas fresco de la mquina, la bolsa reservorio y el tubo corrugado fluyen hacia el paciente. Durante la espiracin, existe un flujo continuo de gas fresco dentro del sistema al nivel del paciente. El gas espirado se mezcla continuamente con el gas fresco, dado que vuelve a travs del tubo corrugado y la bolsa reservorio. Una vez que el sistema est lleno, el exceso de gas es expulsado a la atmsfera a travs de una vlvula situada al final del tubo corrugado cerca de la bolsa reservorio. Durante la pausa espiratoria el gas fresco contina fluyendo y llena la porcin proximal del tubo coarrugado, mientras el gas mezclado se elimina a travs de la vlvula. Durante la siguiente inspiracin, el paciente inspira gas fresco y gas mezclado procedente del tubo coarrugado. Muchos factores influyen en la composicin de la mezcla inspiratoria y son: el FGF, la frecuencia respiratoria, la pausa espiratoria, el volumen corriente y la produccin de CO2 en el organismo. En ventilacin espontnea, slo puede manipularse el FGF. El FGF debe ser 1,5 2 veces el volumen minuto, para que la reinhalacin sea aceptable. Ventilacin controlada: para facilitar la IPPV, la vlvula espiratoria debe cerrarse parcialmente, de forma que slo se abra cuando haya suficiente presin en el sistema. Cuando el sistema se llena con gas fresco, el paciente es ventilado con el FGF de la mquina, el tubo corrugado y la bolsa reservorio. Durante la espiracin, el gas espirado se mezcla con el gas fresco que fluye al sistema en el extremo del paciente. Durante la pausa espiratoria, el gas fresco contina entrando en el sistema y empuja al gas mezclado hacia el reservorio. Cuando se inicia la siguiente inspiracin, el paciente es ventilado con el gas del tubo corrugado, una mezcla de gas fresco, gas alveolar y gas de
espacio muerto. A medida que la presin del sistema aumenta, la vlvula espiratoria se abre y el contenido de la bolsa reservorio se libera a la atmsfera. Los factores que influyen en la composicin de la mezcla de gases en el tubo corrugado son los mismos que en respiracin espontnea (FGF, frecuencia respiratoria, la pausa espiratoria, volumen corriente). La nica diferencia pueden controlarse totalmente por parte del anestesilogo y no dependen del paciente. Usando una frecuencia respiratoria baja con una pausa espiratoria larga y un volumen corriente elevado, se puede utilizar casi cualquier FGF para ventilacin alveolar sin malgastar. Si analizamos el funcionamiento de todos estos sistemas durante la ventilacin controlada, se hacen evidentes dos relaciones (Fig. 10): 1. Cuando el FGF es muy elevado, la PaCO2 se hace ventilacin-dependiente (como en respiracin espontnea). 2. Cuando el volumen minuto excede el FGF de forma importante, la PaCO2 es dependiente del FGF. Si se usa un FGF elevado y un VM normal para una PaCO2 de 40 mm Hg, es antieconmico, adems de administrar gases poco humidificados y favorecer la prdida de calor. En la prctica se usa una combinacin que permita mantener una PaCO2 aceptable con una reinhalacin controlada que no de lugar a hipercarbia ni resequen los gases en exceso. Sistemas respiratorios con absorbedor de CO2 Cualquier sistema que pretenda economizar gases, permitiendo la reinhalacin, se deber acompaar necesariamente de un sistema absorbedor de CO2, que, generalmente, es cal sodada o baritada. Los sistemas diseados con este propsito se clasifican como: De flujo unidireccional: sistema circular. De flujo bidireccional: sistema to and fro (Fig. 11).
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A A FGF
FGF
B B FGF
FGF
FGF
FGF
FGF
FIGURA 10. Sistema de Bain (funcional).
Sistema circular Los componentes esenciales del sistema circular son (Fig. 12): 1. Canister de cal sodada (o baritada). 2. Dos vlvulas unidireccionales. 3. Entrada de FGF. 4. Pieza en Y para conectar al paciente. 5. Bolsa reservorio. 6. Vlvula de escape. 7. Tubos de interconexin de baja resistencia. Para el funcionamiento eficiente del sistema, deben cumplirse los siguientes criterios: Debe haber dos vlvulas unidireccionales a cada lado de la bolsa reservorio.
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Fresh gas inflow CO2 absorber Reservoir bag Paciente
FIGURA 11. Sistema to and fro.
La vlvula de escape debe estar slo en la rama espiratoria. El FGF debe entrar al sistema proximal a la vlvula inspiratoria unidireccional.
RESPIRATORIO Y TRAX
Insp. limb FGF Inspiration CAN RB Spill valve Exp. limb Excess gas Unidirectional valves Expiration
FIGURA 12. Sistema circular.
Anlisis funcional: durante la inspiracin, el gas fresco, junto con el gas libre de CO2 de la bolsa reservorio, fluye a travs de la rama inspiratoria hacia el paciente. En la rama espiratoria no hay flujo y la vlvula espiratoria est cerrada. Durante la inspiracin se cierra la vlvula inspiratoria y el gas espirado va hacia la rama espiratoria hacia el canister y la bolsa reservorio. El CO2 se absorbe por el canister. El FGF desde la mquina, sigue llenando la bolsa reservorio. Cuando la bolsa reservorio est llena, la vlvula de escape se abre y el exceso de gas sale a la atmsfera. Las posiciones relativas de los distintos componentes de un sistema circular, tienen inters cuando el FGF es elevado y el absorbedor de CO2 no se usa. Cuando el FGF se reduce por debajo de la ventilacin alveolar, el absorbedor es mandatario y su posicin relativa en el sistema se hace menos importante. Sistemas totalmente cerrados: los sistemas con absorbedor de CO2, pueden usarse en un modo totalmente cerrado. Despus de un perodo de unos 15-20 minutos, en los que se usa un FGF elevado, para desnitrogenar, se cierra la vlvula espiratoria. Se ajusta entonces el FGF para satisfacer slo los requerimientos basales de oxgeno, junto con los anestsicos. Las ventajas de los sistemas totalmente cerrados son: 1. Econmicas. 2. Humidificacin de los gases.
3. Reduccin de la prdida de calor. 4. Reduccin de la polucin atmosfrica. 5. Control exhaustivo de la anestesia. Sus inconvenientes son: Exige un mayor conocimiento de la captacin y distribucin de los anestsicos. Imposibilidad de alterar rpidamente la concentracin. Riesgo de hipercapnia por un absorbedor gastado, vlvulas unidireccionales incompetentes o un uso incorrecto. Sistemas de flujo bidireccional El sistema to and fro de Waters no tiene vlvulas y es fcilmente transportable. Se ha usado ampliamente en el pasado y ahora su importancia es nicamente histrica (Fig. 11).
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Anestesia inhalatoria: xido nitroso, anestsicos halogenados, xenn

J.M. Zaballos
Los anestsicos inhalatorios se utilizan habitualmente para el mantenimiento de la anestesia general. El halotano y cada vez ms el sevoflurano se usan tambin para la induccin anestsica. La baja solubilidad de los agentes inhalatorios introducidos ms recientemente en la prctica clnica: desflurano y sevoflurano, permite un preciso ajuste de la profundidad anestsica y un rpido despertar.
CONCEPTOS BSICOS CAM La potencia de los anestsicos inhalatorios se expresa en forma de concentracin alveolar mnima (CAM), que es la mnima concentracin alveolar de anestsico a una atmsfera de presin, a la cual el 50% de los pacientes no se mueven ante la incisin quirrgica. La CAM corresponde a la concentracin del anestsico, al final de la espiracin, tras el perodo de equilibrio. Este valor permite la comparacin de los diferentes anestsicos entre s, y expresar la dosis anestsica en forma de mltiplos de la CAM (p. ej., 0,5 CAM o 2 CAM). En la prctica clinica, se necesita llegar a una concentracin de 1,2
1,3 CAM para evitar el movimiento en el 95% de los pacientes. La CAM-awake es un ndice de la potencia hipntica (amnesia-inconsciencia) de un anestsico inhalatorio. La CAM-BAR valora el bloqueo de la respuesta neuroendocrina ante un estmulo doloroso. Este efecto parece estar condicionado por una accin espinal en combinacin con el efecto cardiovascular del anestsico halogenado. En cada paciente, diversos factores afectan al valor de la CAM de anestsico administrado. Aumentan la CAM: hipercatabolismo, hipertermia, ingesta aguda de alcohol. La disminuyen: edad avanzada, embarazo, hipoxia, acidosis, anemia, hipotensin, acidosis metablica, xido nitroso, opiceos y sedantes. Solubilidad y coeficiente de particin Solubilidad: cuando un gas est en contacto con un lquido, las molculas del gas, chocan contra la superficie del lquido mezclndose en el mismo algunas de ellas. Decimos que estn en disolucin. Este fenmeno se da tambin entre los vapores anestsicos y la sangre. La solubilidad de un gas depende de: la presin parcial, la temperatura del gas y del lquido involucrados.
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Coeficiente de particin: es el cociente entre las concentraciones de un gas disuelto entre dos fases (lquido/gas o lquido/lquido) cuando se alcanza el equilibrio entre las presiones parciales de las dos fases. En la prctica anestsica, un coefciente de particin sangre/gas alto, significa una mayor solubilidad con una rpida captacin sangunea del anestsico desde el alveolo, lo que implica una induccin ms lenta. Algunos autores han sugerido que la potencia de un anestsico voltil est en relacin con su coeficiente de particin aceite/gas. A mayor coeficiente de particin aceite/gas, mayor potencia anestsica y, por tanto, menor CAM. La absorcin y distribucin de los anestsicos inhalatorios dependen principalmente de su solubilidad histolgica. Los nuevos anestsicos (desflurano y sevoflurano) son menos solubles en sangre y, por tanto, se distribuyen y eliminan ms rpidamente en los tejidos, lo que los hace ms manejables. La induccin, el despertar y la velocidad de ajuste del nivel anestsico son tanto ms rpidos cuanto menos soluble en sangre sea el anestsico. En el momento de la induccin, la captacin por la sangre y los tejidos ricamente vascularizados (cerebro, corazn, hgado, riones) es rpida, aunque existe un tiempo de latencia hasta alcanzar el equilibrio entre sangre y cerebro. Este tiempo de latencia es ms corto para el protxido de
nitrgeno y el desflurano que para otros anestsicos, ya que estos son prcticamente tan solubles en el cerebro como en la sangre. La velocidad del despertar es igualmente dependiente de la solubilidad del anestsico en sangre. La disminucin de la concentracin cerebral de anestsico es ms rpida en los menos solubles en sangre (xido nitroso, desflurano y sevoflurano).
MECANISMO DE ACCIN Las distintas acciones de los anestsicos inhalatorios estn mediadas en diferentes lugares del sistema nervioso central (Fig. 1). a travs de una interaccin con receptores proteicos especficos, probablemente postsinpticos, como los receptores GABAA y los receptores de glicina neuronales. El efecto lo ejercen en la transmisin sinptica y no en la conduccin axonal. La amnesia-inconsciencia se produce por un efecto cerebral, mientras que la inmovilidad en respuesta a un estmulo doloroso, as como el bloqueo de la respuesta adrenrgica al dolor, estn facilitadas por la accin sobre la mdula espinal, tanto en neuronas de los cordones posteriores como en neuronas motoras. La accin del sevoflurano sobre receptores NMDA medulares condiciona sus propiedades analgsicas. Adems, la accin cerebral puede estar modulada por la accin espinal que modifica la informacin sensitiva ascendente.
Hipnosis Accin cortical
Propofol Barbitricos Benzodiacepinas Opiceos Anestsicos locales Anestsicos inhalatorios
Analgesia Accin espinal
FIGURA 1. Lugares de accin de los anestsicos inhalatorios. 56
RESPIRATORIO Y TRAX
TABLA 1. Propiedades de los anestsicos inhalatorios* Anestsico Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano xido nitroso Xenn Sangre/gas** 2,3 1,8 1,4 0,42 0,69 0,47 0,115 Cerebro/sangre 2,0 1,4 1,6 1,3 1,7 1,1 CAM (% atm con O2 slo) 0,74 1,68 1,15 6,0 2,05 104 71
*Modificado de Eger EI. En: Miller RD (ed.). Anestesia 3 edicin. **El coeficiente de particin sangre gas es invrsamente proporcional a la rapidez de induccin anestsica. CAM: mnima concentracin alveolar de anestsico que inhibe el movimiento en respuesta a la incisin quirrgica en un 50% de los pacientes. Coeficientes de particin a 37 C.
FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS La farmacocintica de los anestsicos inhalatorios estudia su absorcin desde el alveolo a la circulacin sistmica, su distribucin en el organismo y su eliminacin. La cantidad de frmaco necesaria para lograr el efecto anestsico se hace llegar a los alveolos a travs del sistema de ventilacin con una determinada presin parcial inspiratoria (PI). El anestsico es captado por la sangre y transportado a todos los rganos y tejidos, incluido el cerebro. Despus de un cierto perodo de saturacin (induccin anestsica), se alcanza en el cerebro la concentracin adecuada para la anestesia (P.cer). En este momento la presin parcial de anestsico en el cerebro y en la sangre arterial se han equilibrado con la presin parcial alveolar (PA) (fase de equilibrio o mantenimiento anestsico). Controlando la PA, controlamos de manera indirecta y til la Pcer. La velocidad a la que un agente anestsico inhalatorio se absorbe y se excreta depende del coeficiente de particin sangre-gas (Tabla 1), de modo que a menor solubilidad ms rpida ser la absorcin, la induccin anestsica y la excrecin. La excrecin es, fundamentalmente, respiratoria aunque existe, adems, un metabolismo heptico.
El anestsico se administra al circuito anestsico a una concentracin determinada mediante un vaporizador. Sin embargo, cuando se introduce en el circuito o se aumenta la concentracin en el vaporizador, hay muchos factores que son los que en definitiva determinan cul ser la presin parcial del anestsico en los tejidos. Concentracin inspirada de anestsico: en los circuitos con reinhalacin (semi-abiertos, semi-cerrados o cerrados), la concentracin inspirada del anestsico puede ser muy inferior a la administrada inicialmente, debido a los siguientes factores: Tamao del circuito con respecto al flujo de gas fresco: hasta que se produce el equilibrio en todo el circuito, la concentracin inspirada de anestsico ser menor que la administrada al circuito. El equilibrio en el circuito ocurre ms rpidamente en los circuitos pequeos y cuando los flujos de gas fresco son altos. Flujo de gas fresco: al disminuir el flujo de gas fresco, la concentracin del gas anestsico inspirado disminuir al diluirse con el gas exhalado. Solubilidad en los componentes del circuito: la concentracin del gas anestsico inspirado se reduce por la captacin del anestsico por la cal sodada y los tubos del propio circuito hasta que se produzca el equilibrio total.
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Concentracin alveolar del anestsico: la concentracin alveolar del anestsico (FA) puede ser muy diferente de la concentracin inspirada del anestsico (FI). La velocidad de aumento de esta relacin (FA/FI) es lo que determina la rapidez de la induccin anestsica. Dos procesos determinan en cada momento esta relacin: El aumento del transporte de anestsico al alveolo dar lugar a un aumento de la relacin FA/FI. Este transporte depende de: - Ventilacin alveolar: el aumento de la ventilacin alveolar aumentar la relacin FA/FI. - Efecto de concentracin: la concentracin alveolar de anestsico aumenta a medida que aumenta su concentracin inspirada. La administracin inicial de una presin parcial alta de anestsico (sobrepresin) acelera la induccin, pues consigue un incremento rpido de la FA, y representa el equivalente a la administracin de un bolo endovenoso. - Efecto de segundo gas: cuando se administran juntos dos anestsicos inhalatorios con diferente captacin sangunea, la captacin por la sangre del primer gas (p. ej., xido nitroso) aumenta la concentracin alveolar del segundo gas (p. ej., isoflurano), debido a que al abandonar el alveolo ms deprisa, en la mezcla de gas alveolar queda una mayor proporcin del segundo a la cual, adems, se aade la cantidad del segundo gas que llega con cada inspiracin. Captacin del anestsico del alveolo por la sangre: el aumento de la captacin provoca un aumento de la concentracin alveolar de anestsico ms lento y esto puede deberse a: Cambios del gasto cardiaco (GC): un aumento del GC y, por lo tanto, del flujo sanguneo pulmonar, aumentar la captacin de anestsico por la sangre y disminuir la concentracin alveolar, disminuyendo la relacin FA/FI y, por tanto, la rapidez de inducccin anestsica.
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Solubilidad del anestsico: el aumento de la solubilidad del anestsico en sangre aumenta la captacin, disminuyendo, por lo tanto, el aumento de la proporcin FA/FI. Gradiente entre la sangre alveolar y la venosa: la captacin del anestsico por la sangre que perfunde el pulmn aumentar a medida que la diferencia entre la presin parcial alveolar del anestsico y la de la sangre aumente. Este gradiente ser particularmente elevado durante la administracin del anestsico. La presin parcial de un anestsico inhalatorio en sangre arterial, habitualmente se aproxima a su presin en el alveolo. Pero la presin en sangre puede ser significativamente menor en situaciones de marcada alteracin de la ventilacin-perfusin (shunt), sobre todo en el caso de anestsicos poco solubles, como el xido nitroso. La velocidad de equilibrio de la presin parcial del anestsico entre la sangre y los rganos depende de los siguientes factores: Flujo sanguneo tisular: el equilibrio es ms rpido en los tejidos mejor perfundidos, como el cerebro, los riones, el corazn, el hgado y las glndulas endocrinas. Solubilidad tisular: la solubilidad de los anestsicos es diferente para cada tejido. Gradiente sangre arterial-tejido: hasta que se alcanza el equilibrio, existe un gradiente que permite la captacin de anestsico por dicho tejido. La velocidad de captacin disminuye a medida que disminuye el gradiente. Recuperacin de la anestesia. Eliminacin: la recuperacion de la anestesia se logra cuando se elimina el anestsico del cerebro. El elevado flujo sanguneo cerebral y el bajo coeficiente de particin cerebro/sangre, aseguran que al disminuir la PA caiga rpidamente la presin parcial de anestsico en el cerebro. En el proceso de recuperacin se produce un fenmeno de redistribucin del anestsico entre los diferentes compartimentos tisulares. El tiempo total de anestesia juega un papel importante en la velocidad de recuperacin y
RESPIRATORIO Y TRAX
eliminacin del anestsico, pues una mayor duracin de la anestesia implica un mayor depsito de frmaco en los compartimentos muscular y adiposo que actuarn como reservorios prolongando el tiempo de recuperacin y de eliminacin del frmaco del organismo. La eliminacin se produce por distintas vas: Exhalacin: es la va principal de eliminacin de los anestsicos inhalados. Al cesar la administracin del anestsico, las presiones parciales del anestsico en los tejidos y en los alveolos disminuyen mediante los mismos procesos (aunque opuestos) por los que aumentaron cuando se administr el anestsico. Metabolismo: existe cierto grado de metabolismo heptico, que es diferente para cada frmaco: (halotano 15%, enflurano 2-5%, sevoflurano 2%, isoflurano < 0,2% y desflurano 0,02%). Durante la induccin y el mantenimiento, probablemente tiene poco efecto sobre la concentracin alveolar, pero despus de interrumpir la administracin del frmaco, puede contribuir a disminuir la concentracin alveolar. Prdida de anestsico: son prdidas insignificantes a travs de la piel y de las mucosas.
Farmacocintica La captacin y la eliminacin del xido nitroso son muy rpidas en comparacin con el resto de anestsicos inhalatorios, debido a su bajo coeficiente de particin sangre-gas (0,47). La captacin del N2O durante la anestesia sigue una curva exponencial descendente: inicialmente es muy elevada y luego disminuye rpidamente. No se ha demostrado que exista un metabolismo significativo. Farmacodinmica Sistema nervioso central (SNC): la analgesia que produce es dosis dependiente y a concentraciones superiores al 60% puede producir amnesia, aunque no es siempre fiable. Debido a su CAM elevada (104%), habitualmente se usa a dosis sub-CAM en combinacin con otros anestesicos. Sistema cardiovascular: su efecto sobre el sistema nervioso simptico es leve, por lo que no suele producir cambios en la presin arterial ni en la frecuencia cardiaca, aunque s puede producir una elevacin de la presin arterial pulmonar. Tiene un leve efecto depresor miocrdico. Sistema respiratorio: no es tan depresor respiratorio como los halogenados. Su administracin a dosis del 50-70% limita considerablemente la fraccin inspirada de oxgeno que se suministra al paciente. Efectos secundarios Expansin en espacios cerrados: la mayor solubilidad en sangre del xido nitroso con respecto al nitrgeno que ocupa las cavidades cerradas que contienen gas, hace que entre ms xido nitroso a estos espacios que la cantidad de nitrgeno que sale. Por este motivo, el gas dentro del odo medio, el neumotrax, el gas intestinal en una obstruccin o un mbolo gaseoso aumentarn de tamao cuando se use xido nitroso, por lo que su uso est contrandicado en estas situaciones. De la misma manera, al usar xido nitroso en aneste59
XIDO NITROSO (N2O) Caractersticas fsicas Es un gas inodoro e incoloro, no inflamable, pero s comburente, incluso en ausencia de oxgeno. De ah que su uso est contraindicado en la ciruga con lser. Se puede almacenar en botellas en forma lquida a presin elevada, aunque lo ms habitual es su almacenamiento en grandes tanques centrales situados al aire libre que surten del gas a todos los quirfanos del centro. De todas sus propiedades fsicas la ms importante es su baja solubilidad por las implicaciones que tiene en su farmacocintica y en su efecto anestsico (Tabla 1).
sias prolongadas, aumentar la presin dentro del neumotaponamiento del tubo endotraqueal. Nuseas y vmitos: su incidencia puede estar aumentada cuando se usa xido nitroso. Hipoxia por difusin: al cesar la administracin de xido nitroso, su rpida difusin desde la sangre a los alveolos pulmonares, puede dar lugar a una presin alveolar de oxgeno (PO2) muy inferior a la inspirada, por dilucin del oxgeno existente en los mismos, dando lugar a hipoxemia, sobre todo, si se respira aire ambiente. Esto puede evitarse suministrando oxgeno suplementario. El momento de mayor riesgo de esto, se produce en el despertar de la anestesia y es la razn por la que hay que ventilar a todos los pacientes con oxgeno al 100% tras el cierre del N2O. Hipoxia en circuitos cerrados: en los circuitos anestsicos abiertos, el N2O no captado por los alveolos o exhalado, se elimina a la atmsfera, a diferencia de los circuitos cerrados en los que vuelve al circuito circular, sumndose al gas fresco y aumentando su presin parcial, disminuyendo la de oxgeno con riesgo de producir hipoxia. Inhibicin de la metionina sintetasa: es una enzima dependiente de la vitamina B12 para la sntesis del ADN. Por esto el xido nitroso debe usarse con precaucin en embarazadas y en pacientes con dficit de vitamina B12, si bien los estudios realizados a este respecto no han logrado demostrar un incremento de abortos o malformaciones fetales.
gas al respirador para evitar, tanto excesos como defectos que pudieran alterar el flujo de gas fresco. Finalmente, es de vital importancia verificar constantemente la mezcla de gases que proporcionan los rotmetros de oxgeno y N2O para evitar mezclas hipxicas accidentales, por ms que los respiradores modernos impidan, suministrarlas bajando el flujo de N2O automaticamente. Cuando se emplean bajos flujos, es necesario monitorizar las concentraciones inspiratorias y espiratorias de N2O y oxgeno, ya que la concentracin de N2O en el circuito puede elevarse con respecto a la de los rotmetros.
ANESTSICOS HALOGENADOS Caractersticas fsicas Los anestsicos halogenados son lquidos a temperatura ambiente y presin atmosfrica, en equilibrio con su fase gaseosa o vapor y tienen una potente capacidad de vaporizacin. En la actualidad se usan, sobre todo, el isoflurano, desflurano y sevoflurano, y cada vez menos el halotano y el enflurano. Sus propiedades generales se presentan en la Tabla 1. Halotano: es un derivado halogenado no inflamable, con una solubilidad intermedia y una alta potencia. No es irritante de las vas areas. Enflurano: es un n-metil-ter halogenado no inflamable, y olor etreo picante. Posee una solubilidad intermedia y una alta potencia. Isoflurano: es un n-metil-ter halogenado, ismero del enflurano que posee una alta estabilidad, no inflamable y olor etreo. Tiene una solubilidad intermedia y una alta potencia. Desflurano: es un n-metil-ter fluorado de olor pungente y muy baja solubilidad. Posee un punto de ebullicin de 23 C, lo que obliga a utilizar vaporizadores especiales electrnicos. Su coeficiente de particin sangre/gas es el ms bajo de todos (0,42), lo que hace que la concentracin alveolar del des-
Administracin del N2O Este gas llega hasta los respiradores a travs de las conducciones centrales del hospital y tras sufrir un proceso de presurizacin, es administrado al paciente mediante un rotmetro que regula la cantidad suministrada en L/min. Debe asegurarse, antes de iniciar una anestesia general, que la conexin del N2O del respirador a la pared est bien hecha y que no existen fugas aparentes. Adems, se debe comprobar la presin de llegada del
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flurano se aproxime mucho ms a la inspirada, permitiendo un inicio de accin ms rpido. Es el menos metabolizado de todos los halogenados y no se degrada en contacto con los absorbedores de CO2, excepto si estn, desecados, en cuyo caso se produce CO. Asimismo, la eliminacin es ms rpida, y se reduce el tiempo de despertar. Su valor CAM (6%) es el ms alto de todos los halogenados empleados. Sevoflurano: es un n-metil-ter fluorado de baja solubilidad y alta potencia. Es poco oloroso y muy poco irritante de las vas areas. Su baja solubilidad permite una captacin y eliminacin rpidas, pero puede producir agitacin durante la induccin y el despertar. Farmacodinmica Los halogenados se administran con el objetivo de conseguir una concentracin de anestsico en el sistema nervioso central que permita un adecuado control del dolor en las intervenciones quirrgicas, y una reduccin suficiente del nivel de consciencia, de los reflejos vegetativos y de la respuesta adrenrgica frente a la agresin. Para ello se ha de conseguir una presin parcial de anestsico constante y ptima. Los efectos de los halogenados son mltiples: Sistema nervioso central (SNC): los agentes anestsicos halogenados pueden producir inconsciencia y amnesia a unas concentraciones inspiradas relativamente bajas (25% CAM). A dosis ms altas se produce un efecto depresor mayor sobre el sistema nervioso central. Producen un aumento del flujo sanguineo cerebral (halotano > isoflurano) y una disminucin del metabolismo cerebral (isoflurano > halotano). Sistema cardiovascular: producen una depresin miocrdica dosis-dependiente (halotano > isoflurano = desflurano = sevoflurano) y una vasodilatacin sistmica (isoflurano > halotano). El isoflurano puede aumentar la frecuencia cardiaca. El sevoflurano puede producir bradicardia durante la induccin. Con
el desflurano, al aumentar la concentracin inspirada rpidamente, se observa un incremento de la actividad simptica con la consiguiente elevacin de la frecuencia cardiaca. El halotano es el que ms sensibiliza el miocardio a los efectos arritmognicos de las catecolaminas. El sevoflurano mantiene estable la frecuencia cardiaca. El sevoflurano tiene un importante efecto cardioprotector, por lo que puede considerarse un frmaco anestsico ideal, aun en pacientes de alto riesgo, tanto para la ciruga cardiaca como para para pacientes con enfermedad coronaria sometidos a ciruga no cardiaca. Estudios recientes llevados a cabo, tanto en animales como en humanos han demostrado que el sevoflurano, al igual que otros agentes halogenados, es capaz de proteger el tejido miocrdico de la isquemia preservando su funcin, mediante fenmenos moleculares similares a los que se observan en el preacondicionamiento isqumico. Se ha comprobado que el sevoflurano reduce la disfuncin miocrdica y mejora la funcin renal tras ciruga cardiaca con circulacin extracorprea (CEC) y proporciona mayor proteccin del miocardio que el propofol en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica sin CEC. Sistema respiratorio: producen una depresin respiratoria dosis-dependiente, observndose en respiracin espontnea una disminucin del volumen corriente, una elevacin en la presin arterial de CO2 y un aumento de la frecuencia respiratoria. Todos son broncodilatadores a dosis equipotentes, pero a la vez, algunos como el desflurano pueden producir un potente efecto irritativo sobre las vas areas y en situaciones de anestesia superficial pueden provocar hipersecrecin, tos, broncoespasmo y laringoespasmo, sobre todo en pacientes asmticos y en fumadores. Por este motivo el desflurano no debe usarse para la induccin anestsica. El halotano por su menor efecto irritativo sobre las vas areas y el sevoflurano con mnimo efecto irritativo, y su
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olor agradable, son los nicos indicados para la induccin anestsica por va inhalatoria. Funcin neuro-muscular: los halogenados poseen una accin miorrelajante propia, permitiendo la laringoscopia y la intubacin traqueal a altas concentraciones. Adems, potencian la accin de los relajantes musculares de un modo dosis dependiente y frmaco-especfico. En pacientes susceptibles, los anestsicos inhalatorios pueden precipitar una crisis de hipertermia maligna. Hgado: en raros casos se ha descrito una hepatitis secundaria a una exposicin repetida a anestsicos halogenados, principalmente por halotano. Sistema renal: se ha observado una disminucin del flujo sanguneo renal debido, bien a una disminucin de la presin arterial media o a un aumento de las resistencias vasculares renales. Aunque pueden detectarse niveles elevados de flor en algunos pacientes anestesiados con sevoflurano y ha existido una controversia sobre la potencial nefrotoxicidad del sevoflurano, en estos momentos se puede tener la tranquilidad de que el sevoflurano no es nefrotxico, incluso cuando se utiliza en circuitos de bajo flujo en anestesias de larga duracin. Efectos sobre el ojo: disminuyen la presin intraocular al disminuir la produccin de humor acuoso, facilitar su drenaje, al reducir el tono de los msculos extrnsecos y la presin arterial. Efectos sobre el tero: los halogenados disminuyen el tono uterino de un modo dosis dependiente, con efecto idntico para halotano, enflurano e isoflurano a dosis equipotentes.
con un cdigo de color: naranja (halotano), violeta (isoflurano), amarillo (sevoflurano) y azul (desflurano). Utilizacin clnica Induccin intravenosa y mantenimiento anestsico por va inhalatoria Es la tcnica ms utilizada con los anestsicos inhalatorios, y la ms indicada con desflurano. La induccin anestsica se realiza por via intravenosa. El agente inhalatorio se utiliza posteriormente para el mantenimiento anestsico en una mezcla de oxgeno/protxido (35-40%) o de oxgeno/aire. Pero justo despus de la prdida de consciencia, el anestsico intravenoso sufre una rpida redistribucin con disminucin de la profundidad anestsica. Por ello, en este perodo se suele administrar una concentracin elevada de anestsico inhalatorio para prevenir la respuesta hemodinmica ante estmulos, como la intubacin traqueal, la colocacin del paciente en posicin quirrgica o el comienzo de la ciruga. La induccin y mantenimiento por va inhalatoria consigue evitar o minimizar estos problemas de anestesia inadecuada en la fase de transicin tras la induccin, permitiendo una anestesia ms estable. Induccin y mantenimiento anestsico por va inhalatoria. Volatile Induction and Maintenance Anestesia (VIMA) La induccin inhalatoria ideal debe ser suave, agradable, rpida y con mnimos efectos secundarios (en especial respiratorios). La irritacin de las vas areas puede producir tos, laringoespasmo, pausa respiratoria y apnea, lo que complica la induccin y el control de la va area. Adems, los fenmenos de excitacin que pueden aparecer condicionan la correcta induccin anestsica. Hasta hace relativamente poco tiempo, la induccin por va inhalatoria estaba limitada a la anestesia infantil por la dificultad de la canulacin venosa en el nio despierto y se realizaba con halotano aumentando la concentracin de anestsico en el vaporizador de manera progresiva.
Vaporizadores Son aparatos diseados para suministrar con precisin una cantidad controlada de vapor anestsico al flujo de gas inspirado, que es expresada como un porcentaje de vapor saturado (% del dial) aadido al flujo de gas. Son especficos para cada anestsico inhalatorio y estn identificados
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Indicaciones: es muy til en determinadas ocasiones, tales como procedimientos cortos, anestesia fuera de quirfano, pacientes con una va area difcil prevista (pues permite la anestesia general en ventilacin espontnea por la mnima depresin respiratoria y la rpida reversibilidad), pacientes con fobia a las agujas o con acceso venoso imposible o no necesario. Tambin en los que no cooperan para la canulacin venosa (nios y enfermos mentales), o cuando se desea expresamente una anestesia general con ventilacin espontnea. Contraindicaciones: pacientes con riesgo de regurgitacin gstrica, hipertermia maligna, o en pacientes con fobia a la mascarilla facial. Por otro lado, tambin tiene sus inconvenientes, entre los que estn la contaminacin ambiental y que, en algunos pacientes, puede producir ms naseas y vmitos postoperatorios que el propofol. El anestsico ideal para la induccin inhalatoria ha de tener las siguientes caractersticas: baja irritabilidad, baja CAM, bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas y un olor no desagradable. Se ha demostrado que el menos irritante es el sevoflurano seguido del halotano y, aunque el desflurano tiene un coeficiente de solubilidad muy bajo, la irritacin de la va area, que es mxima cuando se alcanza 1CAM o cuando se aumenta rpidamente la concentracin inhalada en la induccin, no indica su uso como inductor. De todos modos se ha utilizado con xito en la induccin tras premedicacin con midazolam y/o fentanilo. Actualmente, el sevoflurano es el frmaco ms adecuado para la induccin inhalatoria en nios y en adultos, pues tiene un olor agradable, no es irritante para las vas areas, no es arritmognico y mantiene la estabilidad hemodinmica. Su bajo coeficiente de particin sangre/gas (0,69), permite un control preciso de profundidad anestsica y una induccin y despertar suave y rpido. En nios le caracteriza su perfil clnico favorable con respecto al halotano. La incidencia de naseas y vmitos es menor que con otros agentes inhalatorios y se ha descrito en al-
gunos trabajos el despertar y la orientacin ms rpidos que con el propofol. Otros autores describen un alta ambulatoria igual o ms rpida que con propofol. Al usarse como agente nico, en la induccin y el mantenimiento, se reduce la cantidad de frmaco utilizado para el mantenimiento anestsico, por lo que resulta ms barato que el propofol, aparte del ahorro que supone el no precisar relajantes musculares. La induccin inhalatoria con sevoflurano puede realizarse de tres maneras: Induccin progresiva volumen corriente con sevoflurano: aumentar el sevoflurano 0,5% cada 2-3 respiraciones hasta la fraccin MAC deseada con o sin N2O. Tiene un tiempo de induccin en torno a dos minutos y puede producir excitacin. Induccin al 8% a volumen corriente con sevoflurano. Preoxigenacin con oxgeno al 100%. 1. Se purga el circuito 60 segundos con sevoflurano al 8% (cebado). 2. El paciente respira con la mascarilla bien ajustada sevoflurano al 8% con o sin N2O. 3. Se disminuye el sevoflurano al 4-5% al perder la consciencia. 4. El tiempo de induccin es algo ms largo que con la va i.v. con propofol. 5. Mnimas alteraciones hemodinmicas y tos. Se acorta el tiempo de induccin y se reducen los efectos indeseables al compararla con la induccin progresiva. El mantenimiento se realiza con sevoflurano al 1,5-2%. Induccin a capacidad vital (CV) con sevoflurano al 8%: requiere la cooperacin del paciente. 1. Preoxigenacin con oxgeno al 100%. 2. Se purga el circuito 60 segundos con sevoflurano 8% (cebado). 3. Se coloca la mascarilla facial bien ajustada. 4. Pedimos al paciente una espiracin forzada seguida de una inspiracin a CV y que retenga la respiracin. 5. Se disminuye la concentracin al perder la consciencia.
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FIGURA 2. El conector SiBI (Single Breath induction) sustituye al conector de 90 del circuito anestsico. En la imagen, conectado a la mascarilla facial y la bolsa reservorio para la preoxigenacin mientras se purga el circuito anestsico con sevoflurano al 8%.
FIGURA 3. El conector SiBI (Single Breath induction) en uso durante la induccin inhalatoria con sevoflurano.
Es una tcnica de induccin ms rpida que con propofol (tres capacidades vitales) y con mnimas complicaciones, reduce los movimientos de excitacin. Durante la induccin anestsica inhalatoria se debe disponer de una fuente externa de oxgeno y una mascarilla para realizar la preoxigenacin del paciente mientras se realiza el cebadodel circuito anestsico con sevoflurano. Sin embargo, el conector SiBI (Single Breath Induction) (Figs. 2 y 3) simplifica considerablemente la tcnica, permite realizar ambas maniobras simultneamente (preoxigenacin y cebado) y utilizando la misma mascarilla facial con la que se van a realizar la induccin anestsica y la ventilacin manual, adems de reducir considerablemente la contaminacin ambiental por las fugas de gas anestsico durante el cebadodel circuito, la induccin anestsica, las maniobras de ventilacin y de colocacin de la mascarilla larngea o la intubacin traqueal. Comparacin de sevoflurano con propofol La prdida de conciencia suele ser ms rpida con la induccin i.v. con propofol, pero con sevoflurano hay menor incidencia de apnea, la ventilacin espontnea se recupera mucho antes, hay
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mayor estabilidad hemodinmica y el tiempo de despertar suele ser ms breve, aunque la incidencia de nuseas y vmitos puede ser mayor. Colocacin de la mascarilla larngea (ML) e intubacin traqueal La ML se suele colocar con mayor rapidez y menor nmero de intentos con propofol, pero las diferencias de colocacin entre ambos anestsicos son mnimas. La CAM ML es de 2,1-3,7%. La administracin de opiceos antes de la induccin mejora las condiciones de colocacin. Para la intubacin traqueal, el tiempo de asistencia ventilatoria manual necesario es de 6,4 min con sevoflurano slo, de 4,7 min cuando se aade xido nitroso y de 2,5 min si se usa co-induccin con midazolam y fentanilo. La CAMIOT: 4,5% se reduce a 2% si se aade remifentanilo 1 g/kg. El remifentanilo 2 g/kg durante la induccin evita la necesidad de relajante muscular para la intubacin traqueal. Mantenimiento. Bolo inhalatorio El desflurano es el menos soluble de los halogenados, por lo que con l se consigue la recuperacin postanestsica ms rpida de todos los inhalatorios. Con respecto al despertar intraope-
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ratorio en relacin con la tcnica anestsica, la mayora de las publicaciones ponen de relieve el mayor potencial amnsico de los agentes inhalatorios halogenados frente a otros anestsicos generales, siempre que se usen a dosis > 0,6 CAM, cuando se usan como frmaco nico. Sin embargo, algunos trabajos evidencian la posibilidad de recuerdo implcito con fracciones espiradas de sevoflurano incluso de hasta 1,2%. El concepto de bolo inhalatorio, tanto en la induccin como en el mantenimiento, es una adaptacin del concepto clsico de sobrepresin. Se trata de la utilizacin dinmica del vaporizador y del flujo de gas fresco para controlar las respuestas hemodinmicas de estrs ocasionadas en una intervencin quirrgica. Hay un retraso desde el cambio en el dial del vaporizador hasta el inicio del efecto clnico deseado. El bolo inhalatorio minimiza este retraso optimizando el uso de la mquina de anestesia, aumentando la concentracin inspirada de anestsico mediante el vaporizador y el incremento en el flujo de gas fresco. Las propiedades del sevoflurano con su fcil dosificacin, baja solubilidad, la excelente estabilidad cardiovascular y la ausencia de irritacin de las vas areas, permiten su uso en forma de bolo inhalatorio. Sedacin con anestsicos inhalatorios en las unidades de cuidados crticos El AnaConDa: Anesthetic Conserving Device (Hudson RCI, Suecia), es un nuevo instrumento, que se coloca en la pieza en Y del circuito del respirador, y permite la administracin de vapor anestsico sin necesidad de utilizar un vaporizador. Una bomba de jeringa administra el anestsico voltil en estado lquido (isoflurano o sevoflurano) que es vaporizado en el AnaConDa e inhalado por el paciente. Un filtro de carbn activado absorbe la mayora (90%) del anestsico exhalado y lo devuelve al paciente en la siguiente inspiracin, por lo que slo una pequea cantidad de anestsico se elimina al exterior. Se ha comprobado que es un mtodo seguro, efectivo y eficiente para la sedacin de pacientes en la UCI,
permitiendo un rpido despertar despus de detener la administracin del frmaco, y produciendo una mnima contaminacin ambiental. En nuestro pas, el grupo del doctor F.J. Belda, en Valencia, ha realizado experimentacin animal y clnica con este dispositivo.
REDUCCIN DE LA CONTAMINACIN AMBIENTAL Los gases y vapores anestsicos pueden escapar de los circuitos ventilatorios y de la va area de los pacientes, contribuyendo al aumento de la polucin de los quirfanos y del aire atmosfrico. Si bien no existe evidencia de que las concentraciones subanestsicas de gases anestsicos tengan una influencia perjudicial significativa en el personal de quirfano, se estn imponiendo unas normas oficiales estrictas que regulan las concentraciones mximas aceptables de todos los gases anestsicos en el ambiente de trabajo. En Francia y en EE.UU., se recomienda no sobrepasar 25 ppm (partculas por milln=ml/m3) para el xido nitroso y 2 ppm para los anestsicos halogenados. Estos objetivos pueden conseguirse utilizando ventilacin con flujos bajos de gases frescos. Cuando utilizamos altos flujos de gas, los gases anestsicos se eliminan a la atmsfera a travs de los sistemas antipolucin, que recogen la mezcla gaseosa que sale del circuito anestsico. Cuando utilizamos flujos bajos o circuito cerrado, los gases eliminados a la atmsfera son mnimos o nulos.
XENN El xenn es un gas noble cuyas propiedades anestsicas se conocen desde hace unos 50 aos y comparte muchas caractersticas con el xido nitroso, su perfil es muy prximo al del anestsico inhalatorio ideal. Su capacidad de interaccionar con protenas y otros componentes de la membrana celular de neuronas del cerebro y de la mdula espinal es la responsable de su efecto
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anestsico y analgsico mediante la inhibicin de receptores excitatorios de glutamato, en concreto NMDA. Comparte muchas caractersticas con el xido nitroso. Tiene un coeficiente de particin sangre/gas muy bajo (0,115), es el gas ms insoluble que puede ser usado para anestesia. Tiene una CAM de 71%, y una CAM awake de 33% o 0,46 CAM. Con el xenn se consiguen una induccin y recuperacin muy rpidas, por su baja solubilidad, y se alcanza un suficiente efecto hipntico y anestsico cuando se usa en una mezcla con oxgeno al 30%, no se metaboliza, no altera la funcin pulmonar y no desencadena hipertermia maligna. No deprime la contractilidad miocdica ni sensibiliza ste a los efectos arritmognicos de la adrenalina, lo que lo hace particularmente til en situaciones de inestabilidad hemodinmica o en pacientes con una funcin cardiaca muy deprimida. El problema fundamental est en su obtencin, pues en el aire atmosfrico se encuentra en una concentracin inferior a 0,086 ppm, es un gas muy escaso y debe extraerse de la atmsfera, no puede ser sintetizado. Por este motivo es un gas caro y su uso para anestesia solo se justifica en sistemas para anestesia en circuito cerrado en respiradores especiales y reciclando el gas usado en vez de que se elimine a la atmsfera. Slo de esta manera se podr garantizar la disponibilidad de suficiente cantidad de gas para que pueda ser utilizado en el futuro como anestsico habitual en la prctica clnica. En la actualidad se est utilizando como anestsico en algunos centros europeos de referencia.
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Anestesia con flujos bajos

E. Guasch, F Gilsanz .
RESUMEN La prctica de anestesia con flujos bajos es cada da ms frecuente en nuestro entorno, debido al desarrollo de las modernas estaciones de trabajo, que incorporan circuitos circulares y sistemas de monitorizacin de gases espirados y de parmetros ventilatorios que hacen la tcnica segura. Son escasas las contraindicaciones a su uso y puede llevarse a cabo con ventilacin mecnica y espontnea, con tubo endotraqueal o mascarilla larngea, en adultos y en nios. Las ventajas de la anestesia con flujos bajos son numerosas; econmicas, docentes, ecolgicas. Los riesgos vienen dados ,en general, por la posibilidad de fugas en los aparatos, el acmulo de sustancias extraas, bien sea endgenas o exgenas y por el desconocimiento de la tcnica. Para la prctica segura de estas tcnicas, es recomendable el conocimiento de algunas leyes fsicas, as como los fundamentos de la anestesia inhalatoria, junto con el estudio de las caractersticas de los elementos de un sistema circular, su funcionamiento y en qu medida influye la reduccin del flujo de gases en lo que se denomina comportamiento dinmico del circuito. Desde el punto de vista prctico, hay varios mtodos para hacer la anestesia con flujos bajos
y mnimos fcil y asequible al principiante, sin olvidar que la base de estos mtodos son los principios de la anestesia inhalatoria.
INTRODUCCIN Los mtodos anestsicos con flujos de gases frescos reducidos, incluidas las tcnicas de anestesia cuantitativa, con sistemas totalmente cerrados, han ido ganando adeptos en los ltimos aos. Los estndares actuales en cuanto a las mquinas de anestesia, as como el equipamiento y monitorizacin de los equipos permiten el anlisis de la composicin de los gases anestsicos inspirados y espirados, lo que unido al mejor conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia de los frmacos inhalatorios, ha hecho que se renueve el inters por estas tcnicas. La prctica de la anestesia con flujos bajos requiere el estudio de los fundamentos fsicos, de la captacin de los gases, del consumo de oxgeno, as como de la transferencia entre rganos y la eliminacin de los gases anestsicos. El alto coste de los nuevos frmacos halogenados, unido a la seguridad aportada por los modernos equipos de anestesia, hace que nos sinta69
Inspiracin Espiracin Gas fresco Reinhalacin
P a c i e n t e
Exceso de gas
FIGURA 1. Esquema bsico de un circuito circular.
mos obligados al uso de flujos reducidos de gas fresco, con el fin de ahorrar costes y rentabilizar las posibilidades de las estaciones de trabajo. En esta revisin, expondremos las caractersticas del circuito circular y de los absorbedores de anhdrido carbnico (CO2), los fundamentos de la tcnica de flujos bajos incidiendo de forma especial en su uso prctico y teniendo en cuenta los requisitos necesarios para su uso seguro, as como las ventajas e inconvenientes que pueda presentar.
CO2 +H2O H2CO3 + 2NaOH H2CO3 + 2KOH Na2CO3 + Ca(OH)2

2
H2CO3 Na2CO3 + 2H2O K2CO3 + 2H2O NaOH + CaCO3
FIGURA 2. Reaccin de la cal sodada con anhdrido carbnico y agua.
CIRCUITOS ANESTSICOS: EL CIRCUITO CIRCULAR El circuito anestsico es el conjunto de elementos de la mquina de anestesia que conduce los gases hacia y desde el paciente, con lo que se puede lograr, adems, la eliminacin del anhdrido carbnico procedente de la respiracin y el acondicionamiento de los gases anestsicos. El circuito anestsico proporciona y determina la composicin de los gases. Estas funciones, hacen de los circuitos anestsicos unos sistemas interactivos entre el paciente y la mquina. Los circuitos se clasifican en funcin de sus caractersticas tcnicas o funcionales, pero en esta exposicin, slo tendremos en cuenta los circuitos circulares semicerrados con sistema absorbedor de carbnico. Un circuito circular o de Sword, es un anillo que permitir la reutilizacin de los gases espira70
dos y al mismo tiempo la depuracin del carbnico por parte de la cal sodada (Figs. 1 y 2). Los sistemas circulares, cuentan con ventajas e inconvenientes. Entre las ventajas estn la reduccin potencial de consumo y costes, la humidificacin y acondicionamiento de los gases y una menor contaminacin ambiental. Como inconvenientes encontramos el diseo y construccin ms compleja y sofisticada, as como la falta de conocimiento exacto de la composicin del gas en el sistema respiratorio (se mezclan gases frescos con un porcentaje mayor del 50% de reinhalacin). Los extremos funcionales del anillo que constituye el circuito circular, son por un lado la pieza en Y y por el otro lado la bolsa reservorio. Existen dos tubuladuras; rama inspiratoria (dirige el gas desde el circuito hacia el paciente) y rama espiratoria (canaliza el gas desde el paciente al circuito). Ambas ramas confluyen en la pieza en Y, que es el punto de unin al paciente. Para que el flujo interior sea unidireccional, existen dos vlvulas unidireccionales (una en cada rama).
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El circuito cuenta con una entrada de gas fresco (oxgeno puro, oxgeno mezclado con aire u oxgeno con N2O). El exceso de gases se elimina por la vlvula de escape. El CO2 espirado por el paciente es eliminado por el paso del flujo a travs de un recipiente (canister) que contiene un absorbedor de CO2. Un sistema de liberacin de halogenados permite la introduccin de un anestsico voltil a una concentracin determinada. Adems del uso del clsico vaporizador fuera del circuito (VOC), se puede utilizar un sistema de inyeccin manual directa o de inyeccin precisa con control electrnico al interior del circuito, o bien un vaporizador situado dentro del circuito (VIC) o vaporizador de Goldman. La nica condicin, segn la normativa europea, es que sea preciso y permita utilizarlos con un flujo de gas fresco (FGF) incluso de 500 ml /min, situacin vlida para la prctica de anestesia con flujos mnimos, pero no para el uso de circuitos cerrados, en que habra que recurrir a los sistemas de administracin de anestsico lquido mencionados. Adems, el ventilador se encargar de administrar e impulsar el gas en los pulmones del paciente mediante un pistn o una concertina. Este ventilador ha de contar con una vlvula de escape o pop-off, situada en la rama espiratoria entre la pieza en Y y el canister, que se abre cuando la presin alcanza un nivel determinado. Existe, para las situaciones de ventilacin manual, un baln de material elstico (bolsa reservorio), que en ventilacin mecnica puede quedar incluido o excluido del circuito, en funcin del diseo de la mquina. Estos elementos se consideran indispensables en cualquier circuito circular, pero es frecuente que tambin dispongan de sistemas de monitorizacin de gases internos, monitorizacin de parmetros respiratorios, filtros, cartuchos de carbn activado u otros elementos. Las ramas inspiratoria y espiratoria, la pieza en Y y las tubuladuras, deben poseer una escasa distensibilidad (1-3 ml/cmH2O), ofrecer una escasa resistencia al paso de los gases y no absorber gases en sus paredes.
Las vlvulas unidireccionales son vlvulas pasivas que funcionan por diferencia de presin con muy baja presin de apertura (0,2 cm/H2O) y baja resistencia al flujo (1 cmH2O para una velocidad de flujo de 30 L/m). El mal funcionamiento de las mismas puede ocasionar reinhalacin significativa de CO2. El canister debe ser de paredes transparentes, gran capacidad y dimetro. Cuanto mayor es el volumen del canister, mayor es el tiempo de contacto entre el CO2 y el absorbedor de CO2 y mayor la eficiencia del mismo. Para trabajar con flujos mnimos (500 ml/min), la calibracin de los medidores de flujo debe ser muy precisa, permitiendo diferenciar cambios de hasta 10 ml/min. Los rotmetros deben estar colocados antes de la entrada del mezclador de gas fresco, para evitar errores por la diferente densidad entre el O2 y el N2O(1,7). Un aspecto importante cuando se utilizan circuitos circulares en anestesia es el control y vigilancia de posibles fugas. Las fugas a travs de las conexiones deben ser menores de 100 ml/min. Con frecuencia, las estaciones de trabajo incorporan un sistema de auto-chequeo y comprobacin de fugas, que no debe obviarse, adems de realizar de forma manual un adecuado test de fugas rutinario. Si existe una fuga importante que supera el FGF, durante la inspiracin disminuye el volumen corriente, con una presin negativa durante la espiracin. La visualizacin de estas fugas es posible en los ventiladores con concertina con bolsa reservorio o con reservorio intrnseco (concertina descendente). El circuito anestsico es una extensin de las vas respiratorias del paciente y, por lo tanto, un elemento a tener en cuenta es la resistencia que se pueda crear al flujo gaseoso. Si se crea resistencia al flujo dentro del circuito, en caso de respiracin espontnea habr un aumento del trabajo respiratorio mientras que en la ventilacin controlada se traducira en dificultad a la espiracin. La resistencia al flujo dentro de un tubo es, segn la ley de Hagen-Poiseuille para flujos laminares, directamente proporcional a la longitud del mis71
mo e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio. Los tubos que se usan habitualmente generan poca resistencia (la zona de mayor resistencia de todo el circuito es el tubo traqueal, dado que es la zona ms estrecha que deben pasar los gases). La capacidad del circuito, volumen total de gas contenido en el interior de los componentes del circuito, juega un papel importante en el clculo de la distensibilidad y en la constante de tiempo. Como regla general, el rendimiento de un circuito circular es mayor cuanto menor es su capacidad. Adems, los circuitos y los gases que contienen son compresibles y distensibles. Cuando se crea una presin en el circuito, se acumula una cantidad de gas mayor de la que existe en condiciones basales por efecto de la compresin (Ley de Boyle) y de la distensin de las paredes del circuito. Se expresa mediante la relacin dV/dP en ml/cmH2O. El gas acumulado en el circuito al final de la insuflacin no formar parte del volumen corriente del paciente, pero ser registrado por el espirmetro como volumen espirado. Los tubos corrugados de 120 cm de largo y 22 mm de dimetro tienen un volumen aproximado de 500 ml. La compliance de los de goma es de 1 - 4 ml/cmH2O mientras en los de plstico la compliance es de 0,3-1,5 ml/cmH2O. As que slo en los tubos puede acumularse un volumen entre 50 y 125 ml segn el material de que estn compuestos, para una presin positiva dada de 25 cm/H2O. Actualmente, la mayora de las estaciones de anestesia compensan la compliance, de manera que el volumen programado por el anestesilogo siempre es administrado al paciente, independientemente de que existan cambios clnicos que afecten a la resistencia de las vas areas o que aumenten las presiones en la va area. La eficacia de un circuito viene determinada por el coeficiente de utilizacin del FGF, es decir, la relacin entre el volumen de gas fresco que entra en los pulmones respecto al volumen total de gas fresco que entra en el circuito.
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A su vez, sta depende de: el punto de entrada del FGF al circuito circular, la colocacin y el funcionamiento de la vlvula APL, el FGF aportado al circuito, el patrn ventilatorio y la relacin FGF/volumen minuto. La eficacia de un circuito determina el FGF mnimo que se debe utilizar en un aparato: si el circuito que se utiliza tiene una eficacia del 80% a FGF de 1 L/min, y se trabaja con 500 ml de O2 y 500 ml de N2O, la cantidad de O2 que entrar en los pulmones ser nicamente de 400 ml/min. Si se admite un nivel de fugas de 200 ml en el sistema para, por ejemplo, la medicin de gases, la cantidad de O2 que entra en los pulmones se ver reducida a 300 ml, prximo al consumo metablico segn la frmula de Brody. Los componentes de los circuitos (bolsa reservorio, tubos corrugados) absorben los gases anestsicos en grado variable. La cantidad absorbida depende del coeficiente de particin goma/gas o plstico/gas. El circuito puede comportarse como un reservorio y liberar frmaco inhalatorio horas despus que se ha dejado de pasar agente anestsico. La reinhalacin que permite el circuito circular, consiste en la inspiracin de parte de la mezcla exhalada en la espiracin precedente. La cantidad de gas reinhalado depende de tres factores: a) Flujo de gas fresco (FGF): la cantidad de gas reinhalado es inversamente proporcional al FGF Cuanto menor es el FGF mayor es el por. , centaje de reinhalacin. b) Espacio muerto mecnico (EMM): el EMM de un circuito es el volumen ocupado por gases que son reinhalados sin cambio en su composicin. Funcionalmente se considera una extensin del espacio muerto anatmico y, por lo tanto, todo incremento resultar en un incremento de la relacin (volumen de espacio muerto) VEM/VC (volumen corriente). El espacio muerto de un circuito debe ser minimizado. c) Diseo del circuito: el ordenamiento de los distintos componentes del circuito es un fac-
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tor que influye en forma determinante en la presencia de reinhalacin. La situacin ptima de los diferentes elementos de un circuito circular. La disposicin ideal de los componentes de un circuito circular podra ser (Fig. 3): Punto de entrada del FGF entre el depsito de cal y la vlvula inspiratoria. Tiene el inconveniente de que enfra parcialmente los gases espirados. Canister alojado en la rama espiratoria, a continuacin de la bolsa reservorio y del sistema de evacuacin de gases, con lo que se consigue eliminar una fraccin elevada de gas alveolar que al no pasar por el canister ahorra cal sodada. Baln reservorio: situado habitualmente entre la vlvula unidireccional espiratoria y el depsito de cal. Nunca debe situarse entre el paciente y una vlvula unidireccional, ya que existira riesgo de reinhalacin. Absorcin de CO2 Para eliminar el CO2 en los circuitos circulares y evitar su reinhalacin, se utilizan sustancias absorbedoras de CO2. El absorbente, capta el CO2 y funciona con el concepto de neutralizacin de un cido con una base, que crea una sal y libera agua y calor (Fig. 2). El cido es el CO3H2, resultado de la reaccin CO2 + H2O. La base es un hidrxido alcalino: hidrxido sdico (OHNa), hidrxido potsico (OHK), hidrxido de calcio (OH)2Ca o hidrxido de bario(OH)2Ba. El resultado es un carbonato (de Ca, K o Ba) agua y calor. Existen tres tipos principales de absorbedores de CO2: cal sodada y cal baritada y Amsorb. El predominante en nuestro pas es la cal sodada cuya composicin es: 80% de hidrxido clcico, 4% de hidrxido sdico, 1% de hidrxido potsico y 15% de agua. La composicin de los diferentes absorbedores de CO2, se muestra en la Tabla 1.
FGF 1 2 8 7 CO2 4 3
FIGURA 3. Componentes de un circuito circular. 1. Entrada de FGF; 2. Rama y vlvula inspiratoria; 3. Rama y vlvula espiratoria; 4. Absorbedor de CO2; 5. Bolsa reservorio; 6. Vlvula de exceso de gases; 7. Pieza en Y; 8. Paciente.
La presencia de agua con la cal sodada y con la cal baritada, es indispensable porque las reacciones se producen en fase acuosa. El calor generado se llama calor de neutralizacin y es unas 137 kcal/mol de CO2. La capacidad de absorcin de la cal sodada es de alrededor de 15-20 L de CO2 por cada 100 g de cal sodada. La cal baritada es tan estable como la cal sodada y funciona correctamente incluso seca, aunque en estas condiciones, el problema es el acmulo de CO con el uso de desflurano, y las explosiones con el aumento de temperatura. La cal baritada absorbe 27 L de CO2/100 g. El Amsorb se compone de hidrxido clcico y cloruro clcico y parece que, aunque tiene una capacidad de absorcin de CO2 algo menor, no interacciona con los anestsicos y no genera compuesto A ni monxido de carbono cuando entra en contacto con el sevoflurano y desflurano, respectivamente. Los absorbentes contienen un indicador coloreado, que cambia de color en el momento que se forma la sal. El indicador ms frecuente es el violeta de etilo, que cambia de incoloro a pr73
TABLA 1. Composicin de los absorbedores de CO2 Componente Ca(OH)2 % NaOH % KOH % CaCl2 % (humectante) CaSO4 (endurecedor) Polivinilpirrolidine % (endurecedor) Contenido acuoso % Ba(OH)2-8H2O% Tamao (grano) Indicador Cal sodada 94 2-4 1-3 14 - 19 4-8 S Cal baritada 80 Pequea cantidad Cristales 20 4-8 S Medisorb Dragersorb 800+ 70 - 80 1-2 0,003 16-20 4-8 S 80 2 2 ~14 4-8 S Amsorb 83 1 1 1 14,5 4-8 S
pura al saturarse, aunque con frecuencia, si el agotamiento es parcial, recupera el color blanco en un tiempo.
COMPORTAMIENTO DINMICO DEL CIRCUITO CIRCULAR Se entiende como comportamiento dinmico, las variaciones en el tiempo de las concentraciones de gases inhalados (O2, N2, y CO2), anestsicos inhalados, bien sean gases (N2O) o vapores. Estas variaciones dependen de muchos factores, como son: la constante de tiempo del circuito, el vaporizador y el tanto por ciento del dial, la solubilidad del anestsico, el gasto cardiaco y la ventilacin alveolar, entre otros. El circuito circular debe comprenderse y manejarse, desde el conocimiento profundo de las bases de la anestesia inhalatoria, la fisiologa respiratoria, la farmacocintica de los anestsicos halogenados y el conocimiento de las estaciones de trabajo y sus caractersticas, que marcarn las posibilidades de stas. El conocimiento del comportamiento dinmico de los gases en el circuito circular, se basa
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en la Ley de Dalton (ley de las presiones parciales), la Ley de Henry (ley de la solubilidad de los gases), la Ley de Van der Vaals (ley de los gases perfectos) y algunos conceptos bsicos, como son la presin de vapor, la temperatura crtica, la solubilidad, los coeficientes de particin de los gases, el gradiente de presin, la CAM o el efecto 2 gas. Conociendo y aplicando estos conceptos bsicos de fsica aplicada y de anestesia, se resuelven casi todas las dudas del da a da en lo referente a la anestesia con bajos flujos. Es importante reiterar un concepto para aclarar el comportamiento de los gases: el oxgeno se consume y el CO2 se produce y elimina. Los gases anestsicos (N2O), no se consumen ni se producen, slo entran y salen del organismo, en virtud de la aplicacin de las leyes fsicas y sin combinarse con ninguna otra sustancia en su transporte, ni metabolizarse o eliminarse por ninguna va que no sea la inhalatoria. En cuanto a los halogenados, son lquidos volatilizados en el vaporizador, que entran al torrente circulatorio por gradiente de presin a travs del circuito alveolocapilar, actan en el sistema nervioso central y se metabolizan en un grado variable (en general en un porcentaje muy pequeo), se redistribuyen
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y vuelven al exterior por va inhalatoria y en aplicacin de un gradiente de presin, esta vez en sentido contrario. A continuacin se describen los factores que determinan el comportamiento dinmico de cada uno de los gases en el circuito circular semicerrado: Oxgeno: el O2 es un gas muy poco soluble, por lo que precisa unas presiones parciales muy elevadas para disolverse en plasma, as que en la prctica, es transportado por un segundo mecanismo: la hemoglobina. La presin parcial de oxgeno en el circuito anestsico no debe verse comprometida por nada bajo ningn concepto. El O2 es consumido por el paciente. Durante la anestesia general podemos considerar que el consumo de O2 es prcticamente constante y se mantiene dentro de unos valores que pueden calcularse segn la frmula de Brody(8): VO2 = 10 x peso corpora13/4 De una manera ms prctica, el consumo de O2 es aproximadamente de 3,5 ml/kg/min, o bien 2,5 x peso (kg) + 67,5 (ml/min) para pacientes entre 40 y 120 kg; es decir; unos 250-300 ml/min para un adulto con cualquiera de las tres frmulas. El FGF que se debe aportar al circuito circular, es al menos, este volumen de O2. xido nitroso: el N2O se caracteriza por su baja solubilidad. Es un anestsico de potencia muy baja (CAM 105%) que debe utilizarse a una alta concentracin para obtener el efecto deseado (70%), y que una vez ha saturado los tejidos es devuelto al circuito anestsico. Por lo tanto, la captacin del N2O, que sigue un modelo de captacin exponencial, viene determinada principalmente por la diferencia alveolo-arterial de la presin parcial. Esta diferencia es alta al inicio de la anestesia y disminuye con el tiempo a medida que aumenta la saturacin del gas en los tejidos. La captacin del N2O puede calcularse de forma aproximada, para un paciente adulto de peso me-
dio, por medio de la funcin descrita por Severinghaus: Captacin N2O = 1.000 x t-1/2 (ml/min) La adicin de xido nitroso a altas concentraciones (> 50%) al FGF cuando se trabaja con flujos bajos o mnimos, puede comprometer la presin alveolar de O2. La captacin de N2O es inversamente proporcional a la raz cuadrada del tiempo. O sea, que a los 16 minutos, slo la cuarta parte de N2O se queda en el paciente anestesiado y a los 36 minutos la 6 parte. Si estamos con un FGF de 1 L/min con un 50% de O2 y 50% de N2O, se consumen siempre 250 ml de O2 y vuelven al circuito slo 250 ml de O2 y 375 417 ml de N2O respectivamente, que vuelven a mezclarse con una proporcin variable de O2 + N2O al 50% procedente de la entrada de FGF con lo que la concentracin de , O2 en el circuito va descendiendo progresivamente hasta proporciones inaceptables si no se modifica la proporcin de N2O. Anestsicos inhalatorios halogenados: la captacin de los anestsicos halogenados es variable en el tiempo y depende de varios factores: fraccin inspirada, ventilacin alveolar, gasto cardiaco, perfusin tisular y solubilidad del anestsico. La captacin tisular es mxima al principio de la anestesia y disminuye de manera exponencial a una velocidad inversamente proporcional a la constante de tiempo de cada compartimiento(13,14). Numerosos modelos se han desarrollado en funcin de estos factores y basndose en la frmula de Severinghaus de la captacin de N2O, Lowe desarroll un modelo matemtico que aproxima la captacin de los anestsicos voltiles a una funcin de la raz cuadrada del tiempo. Van = Ca x Q x t-1/2 donde Van es la captacin del anestsico; Ca es la concentracin arterial y t es el tiempo.
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El objetivo de una anestesia inhalatoria es obtener una concentracin de anestsico a nivel cerebral que anule las respuestas somato-sensoriales al estmulo quirrgico. Esta concentracin es diferente para cada anestsico halogenado de acuerdo a su valor de CAM. Para el manejo de los anestsicos inhalatorios en un circuito circular deben considerarse las siguientes concentraciones: Fraccin del vaporizador o administrada (FD): es la concentracin que marca el dial del vaporizador, es decir; la concentracin del anestsico inhalatorio, en volumen porcentual, procedente del vaporizador que entra al circuito circular junto con el FGF. Fraccin inspiratoria (FI): es la concentracin del anestsico inhalatorio, en volumen porcentual, que es inspirado por el paciente. Se determina por el monitor de gases entre la Y del circuito y la boca del paciente. Fraccin alveolar (FA): es la concentracin del anestsico inhalatorio, en volumen porcentual, al final de la espiracin. Se mide en el monitor de gases como concentracin al final de la espiracin. Su valor es una estimacin de la concentracin alveolar del anestsico (CAM). La velocidad con que aumenta la concentracin alveolar del anestsico (FA) con respecto a la concentracin inspirada (FI) durante la induccin se relaciona de manera inversa con la solubilidad en sangre de los agentes anestsicos. El equilibrio se alcanza cuando la FA/FI se aproxima a 1 (la captacin es 0). En la anestesia con flujos altos, la FD y la FI son iguales, siendo nicamente la solubilidad del anestsico la que determina su captacin por los tejidos y la que influye el cociente entre la FA/FI. En la anestesia con bajos flujos, el factor que influye la relacin FD /FA, adems de la solubilidad del anestsico, es el volumen de gas fresco. Una vez conocido que en el circuito circular FD FI y CAM = FA y que la cantidad de anestsico administrada al paciente es FI x Vm (vo76
lumen minuto), nos conviene recordar que el % de anestsico deseado o fCAM que nos hemos marcado es igual a la presin parcial mnima deseada para alcanzar entonces el plano anestsico deseado. Esta presin es la que se alcanza cuando se ha equilibrado la presin parcial en sangre y en los tejidos ricamente vascularizados. Cuando se ha logrado el equilibrio alveolo-sangre-tejidos, habremos conseguido la FA deseada y slo habremos de aadir al circuito la misma cantidad de anestsico que escapa al tejido muscular y al tejido graso, adems del anestsico que escapa al exterior (fugas, vlvula de escape), segn el FGF suministrado al circuito. Estas cantidades son aproximadamente 40 ml de vapor los primeros 10 minutos, 20 ml de vapor anestsico/min entre los minutos 10 y 25 y progresivamente 15, 10 y 5 ml de vapor anestsico/min a partir de los 60 min. Los tejidos ricamente vascularizados representan un 10% del peso corporal, el tejido muscular un 50%, el tejido graso un 20% y la piel y otros un 10%. El 75% del gasto cardiaco va al compartimento ricamente vascularizado, mientras slo el 20% va hacia el grupo muscular. As, es fcil entender las fases de la farmacocintica de los inhalatorios: Fase de llenado: en esta fase se saturan el circuito pulmonar, el volumen circulante sanguneo y los tejidos ricamente vascularizados; se corresponde con la induccin anestsica. Fase de mantenimiento: en esta fase slo se aade al circuito las prdidas al exterior y la captacin por parte del tejido muscular. Fase de despertar: se hace la FI = 0 y se invierte el gradiente; es decir FA > FI. Aqu entra en juego la solubilidad del anestsico y la acumulacin, el tiempo de anestesia y la tasa de metabolizacin. Constante de tiempo: es un concepto farmacocintico genrico. En el caso del circuito circular, es el tiempo necesario para que cambie la concentracin de un gas o anestsico a otra diferente (superior o inferior). Una
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constante de tiempo, es el tiempo necesario para que tenga lugar el 63% del cambio que nosotros hemos marcado. Para que lleguemos al 85%, son necesarias dos constantes de tiempo y cuando han transcurrido tres constantes de tiempo, se obtiene el 98% del nuevo valor, es decir, se asume que cuando han pasado tres constantes de tiempo, se han producido los cambios requeridos en el sistema. En nuestro caso, es una relacin entre volumen y flujo, siendo el volumen el correspondiente al circuito y a la capacidad residual funcional del paciente, frente al flujo de gas freso, una vez restada la captacin de gas halogenado. = Vol. sistema + CRF / FGF - captacin : constante de tiempo; CRF: capacidad residual funcional; FGF: flujo de gas fresco; Captacin: (FI - FA) x VA; VA: ventilacin alveolar. As pues, la constante de tiempo depender en gran medida del FGF y del volumen del circuito. Cuanto menor sea el FGF, mayor ser la constante de tiempo y el tiempo necesario para que los cambios marcados en el vaporizador, tengan lugar en la composicin de gases que llega al paciente. Sin embargo, en la prctica, podemos acelerar este tiempo mediante el aumento de la concentracin de anestsico sobrepresin, o bien aumentando de manera transitoria el FGF para acelerar de cualquiera de las dos formas el proceso de saturacin de los tejidos, especialmente los ricamente vascularizados al comienzo de la anestesia.
Flujo de gas fresco: situacin de la entrada en el circuito, continuo o discontinuo. El FGF no debe alterar el patrn ventilatorio establecido. Adems, tendremos que estar seguros de la estanqueidad del circuito, as como unificar la terminologa en cuanto a lo que es anestesia con flujos medios, bajos y mnimos: Se habla de anestesia con flujos bajos, en referencia a la caracterstica fundamental de estas tcnicas, que es la reinhalacin, cuando el porcentaje de reinhalacin de gases supera el 50%. Refirindonos al FGF, Baum define la anestesia con flujos bajos es aquella que se practica con FGF de 0,5 a 1,5 L/min. En este sentido, flujos mnimos se consideran las anestesias con FGF 0,5 L/min. En ambas tcnicas, la composicin del gas es cambiante con el curso del tiempo, a diferencia de la anestesia con circuito cerrado, tanto la cuantitativa (en este caso son constantes volumen y composicin de gases) como la no cuantitativa. La tcnica, adems, variar en funcin del modelo de induccin y mantenimiento que decidamos; induccin inhalatoria o intravenosa, con ventilacin mecnica o espontnea, as como del tipo de anestsico (anestsico halogenado nico o con xido nitroso). Llenado inicial del circuito En la captacin del anestsico intervienen muchos factores (gasto cardiaco, solubilidad, ventilacin alveolar, FI, FA/FI). Sin embargo, con los actuales anestsicos, muy insolubles, el GC y la ventilacin alveolar han perdido protagonismo en esta fase. Se llena el circuito, aportando al mismo los ml. de vapor anestsico para tener la capacidad total del circuito a la FI deseada (la que nosotros nos marcamos como deseada de forma arbitraria). Si pretendemos llenar un circuito de 4.500 ml de capacidad (incluida la CRF) al 2% de un anestsico concreto, deberemos incluir en l 90 ml de vapor. Si queremos una FI en el mismo circuito del 1%, tendremos que aadir slo 45 ml de va77
MTODOS ANESTSICOS CON FLUJOS DE GAS FRESCO REDUCIDOS Antes de comenzar con los aspectos prcticos de la realizacin de una anestesia con flujos bajos, es importante que insistamos en algunos aspectos de la mquina y del circuito, como son: Capacidad del circuito (distensibilidad o compliance).
por. Si fijamos el FGF en 1 L/min, y abrimos el dial al 8%, tardaremos en alcanzar la FI deseada poco ms de 1 minuto en el primer caso y unos 35 segundos en el segundo. Si abrimos el dial al 2 o al 1% respectivamente y el FGF a 9 L/min, tambin alcanzaremos la concentracin deseada en el mismo intervalo de tiempo. Sin embargo, debemos tener en cuenta la captacin, que nos vendr marcada por (FI - FA) x Vm y que sigue el principio de Severinghaus, por lo que la captacin es inversamente proporcional a la raz cuadrada del tiempo. As pues, la cantidad total de anestsico captado en los primeros minutos ha de tener en cuenta el 1% del volumen circulante (3.000 ml aproximadamente en un adulto de 70 kg), el 10% del peso, que corresponde a los tejidos ricamente vascularizados (7.000 ml). Si queremos saturar estos tejidos al 1%, dado que suman 10.000 ml, sern necesarios 100 ml de vapor anestsico. El tiempo necesario para que esto ocurra, depender del FGF y del dial del vaporizador. Cuando se alcanza la fCAM deseada, se establece un equilibrio dinmico en el circuito entre la cantidad de anestsico administrado al circuito (FGF x dial%) y el consumido por el paciente (FI - FA) x Vm, donde se juntan, el gas captado por el paciente y el gas vertido al exterior, que con flujos mnimos es una cantidad insignificante. Si bien la relacin FA / FI es variable en el curso de la anestesia y para cada anestsico, en la prctica se puede ver que FI - FA es constante para todos los anestsicos y es aproximadamente 0,5%(7). Tcnica clsica Se basa en el modelo de captacin de Lowe, que a su vez se fundamenta en las frmulas de Severinghaus, que establece que la captacin del anestsico es una funcin inversa de la raz cuadrada del tiempo: Van = Ca x Q x t-1/2 Van: captacin de anestsico; Ca: concentracin arterial del anestsico; Q: gasto cardiaco; t: tiempo.
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Si sustituimos de tal forma que: Ca = CA x s/g CA: concentracin alveolar del anestsico; s/g: coeficiente de solubilidad sangre/gas. A su vez: CA = f x MAC En presencia de N2O; f = 1,3 - FiN2O. Adems, derivado de los trabajos de Brody, sabemos que el GC se relaciona con el peso3/4, as que: GC = 2 x peso3/4 Si sustituimos todos los elementos sobre la primera frmula, nos encontramos una frmula aparentemente compleja, pero en la que conocemos todos los parmetros y nos permite conocer la captacin del anestsico y por ello la cantidad a administrar: Van = (1,3 - FiN2O) x MAC x s/g x 2 x peso3/4 x t + c C es la dosis de carga, que basndonos en los mismos conceptos y teniendo en cuenta el volumen del sistema y la CRF del paciente se expresa de la siguiente forma: Dosis de carga (PD) = CA x (Vs + Vl) + Ca x GC Vs: volumen del sistema o circuito; Vl: volumen pulmonar o valor de CRF. Que sustituyendo queda de la siguiente forma, asumiendo que la suma de Vs + Vl sean 10 litros (100 dl) con el nimo de simplificar la ecuacin: PD = f x MAC x (100 + s/g x GC). Esta es la dosis a administrar, en ml de vapor, en el primer minuto.
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A partir de esa dosis, Lowe estableci en su modelo que las dosis sucesivas (UD) y a intervalos regidos por la raz cuadrada del tiempo. UD = 2 x Ca x Q Desde el punto de vista prctico, en primer lugar, y si van a usarse flujos bajos con la contribucin del N2O, es imprescindible la denitrogenacin cuidadosa para evitar las mezclas hipxicas en el curso de la anestesia. Esta denitrogenacin, se har durante 5-15 minutos con flujos altos de O2 al 100%, para asegurarnos que la mayor parte del N2 circulante ha salido del organismo. A continuacin, se inicia una fase de ventilacin con la proporcin de N2O deseada, adems de la FI de anestsico halogenado durante unos 20 minutos con un FGF de 4-6 L/min, hasta que se ha alcanzado el equilibrio del N2O, es decir, hasta que la FiN2O = FeN2O. Entonces se puede proceder a la reduccin del FGF hasta flujos mnimos con seguridad de que no se producirn mezclas hipxicas en anestesias prolongadas y aportando al circuito la cantidad necesaria para cubrir las prdidas por las fugas y la captacin. Mtodo MAAS (Minimal-flow Autocontrol Anesthesia System) Desarrollado por el Dr. Ms-Marfany parte del hecho que en un sistema en equilibrio, el gas aportado al circuito, se puede igualar en la prctica al gas aportado al paciente: FGF (dl) x dial% = (FI - FA) x Vm (dl) Si se reduce el FGF hasta el 10% del volumen minuto (Vm/10) y sustituimos en la ecuacin precedente: %dial = (FI - FA) x 10 Adems, asumimos que el suministro de O2 sea equivalente al de FGF:
Total O2 suministrado O2 consumido = O2 vertido al exterior De tal forma que: O2 vertido al exterior = FGF - (FiO2 - FeO2) x VA donde VA es ventilacin alveolar. La frmula en equilibrio, se puede expresar: FGF x dial%= (FI - FA) x VA + [FGF - (FiO2 - FeO2) x VA] x FA Que si lo expresamos en forma de eficiencia: Anestsico captado + vertido/anestsico aportado (FI-FA) x VA + [FGF-[(FiO2-FeO2) x VA)]] x FA / FGF x dial% Cuanto ms se aproxime este cociente a 1, mayor ser la eficiencia. En la frmula anterior, cuanto ms se aproxime el anestsico vertido a 0 y el FGF al consumo de O2 ms se aproximar la eficiencia al mximo. Se puede predecir la FI necesaria para obtener la FA deseada en el mnimo tiempo con gran precisin y una necesidad mnima de clculos.
UTILIZACIN CLNICA Induccin Al inicio de la anestesia es necesario aportar una gran cantidad de anestsico al circuito para compensar la elevada captacin inicial y alcanzar lo antes posible la fraccin alveolar deseada. Esto se ha venido haciendo de forma clsica con FGF elevados, para reducir la constante de tiempo. Sin embargo, si se inicia la anestesia sin N2O y con O2 al 100% y abriendo al mximo el vaporizador, se puede iniciar la anestesia con flujos tan bajos como 1 L/min alcanzando unos valores de FA prximos a 1 CAM en un tiempo corto.
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Dado que el vaporizador se puede abrir a un mximo de 4 CAM, la constante de tiempo est referida a este valor, cuando nosotros queremos realmente alcanzar una FA de 1 CAM, por lo cual el tiempo necesario para que se produzcan los cambios en el circuito son menores (media constante de tiempo). Si queremos reducir an ms el tiempo en que se alcance la FA que nosotros nos marcamos, podemos cebar el circuito, es decir, introducir en ste una mezcla de gases que contenga la concentracin de vapor anestsico y cuanto mayor sea esta concentracin, menor ser el tiempo de induccin. Mantenimiento Una vez alcanzado el equilibrio dinmico, cuando se han saturado los tejidos ricamente vascularizados, la diferencia (FI-FA) x Vm, nos da una idea bastante aproximada de la captacin y, por tanto, de la cantidad de vapor anestsico que debemos introducir en el circuito para mantener la FA. Gracias a la elevada constante de tiempo, en esta fase los cambios se producen con lentitud. Si queremos un cambio rpido de concentracin, por algn imprevisto, podemos abrir el dial al mximo para aumentar la profundidad de una forma ms rpida antes que aumentar el FGF, o bien cerrar el dial hasta disminuir la Fe hasta el nivel deseado. Siempre queda el recurso de aumentar el FGF, pero debe quedar claro el uso de la sobrepresin para variar de forma bastante rpida la FA. Despertar El objetivo es invertir el gradiente de presiones parciales, de forma que se facilite la salida del agente anestsico y que FI < FA. Si slo se cierra el dial y no se aumenta el FGF , los cambios se producirn de manera muy gradual (constante de tiempo prolongada). La difusin del anestsico hacia el circuito, obedece a las mismas leyes fsicas de la captacin. Si se prev la duracin de la ciruga, se puede cerrar el dial con antelacin sin necesidad de au80
mentar el FGF. Si esto no es as, al trmino de la ciruga, al aumentar el FGF a tres veces el Vm, ste se comporta funcionalmente como un circuito abierto y se consigue rpidamente reducir la FI. El descenso de la FA, depende, como en la induccin, de las caractersticas del gas utilizado y de las del paciente. Desde el punto de vista prctico, se utiliza el mtodo de Baum, usado, en general, cuando se utiliza N2O (se puede utilizar tambin con O2/aire u O2 al 100%). Asimismo, y con igual eficacia y predictibilidad, se puede utilizar el mtodo MAAS, especialmente cuando se emplea la tcnica sin N2O. Ambos mtodos son sencillos de utilizar en la prctica, son seguros y estn basados en el profundo conocimiento de la anestesia inhalatoria, aportando como ventaja la simplicidad de los clculos frente a otros mtodos, como el de Lowe, cuando se utilizan con un VOC y circuitos semicerrados.
REQUERIMIENTOS TCNICOS Desde junio de 1998, es obligatorio el cumplimiento de la norma europea EN740, que regula los estndares que deben cumplir los fabricantes de estaciones de trabajo y que se ajusta a los mnimos para la prctica de flujos bajos. De todas formas, el anestesilogo debe conocer cuales son los mnimos de monitorizacin, equipo y estar familiarizado con las estaciones de trabajo que maneja a diario, para poder practicar una tcnica segura. Suministro y sistema de dosificacin de gases: los equipos de administracin de oxgeno, aire y N2O, (central o en bombonas) deben estar equipados con un sistema que impida la administracin de una mezcla hipxica, con alarmas y, adems, para la prctica de flujos mnimos, debe existir un doble rotmetro que permita la administracin de O2 y/o N2O en rangos o escalas medibles de 50 en 50 ml, mientras que para la prctica de flu-
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jos bajos, es suficiente con intervalos de 100 en 100 ml ya que se trata de tcnicas no cuantitativas. Los vaporizadores: cuando se llevan a cabo tcnicas con circuito semicerrado y a flujos bajos o mnimos, estn fuera del circuito. La precisin de los vaporizadores depende de numerosos factores, entre ellos, el FGF. Debemos usar slo vaporizadores de cortocircuito variable que nos garanticen precisin suficiente a flujos bajos, como son los TEC 4, 5 y 7 de Ohmeda, Los Vapor 19 y Vapor 2000 de Drgger, los Blease de Ohmeda, Penlon y los TEC 6 para desflurano. Los vaporizadores de inyeccin, funcionan bien independientemente del FGF, si bien, su rendimiento depende de la presin de suministro de gases. Los sistemas electrnicos, tipo Aladin, cumplen los requisitos para su uso seguro con flujos bajos. Los circuitos: deben estar provistos de un sistema de absorcin de CO2, ser estancos y circulares, con fugas inferiores a 150 ml/min a una presin de 30 cmH2O (segn la normativa europea). Es importante el ajuste de las tubuladuras, para evitar fugas imprevistas que rompan la estanqueidad del circuito y provoquen una prdida de volumen del sistema. El absorbedor de CO2: debe contar con un grado suficiente de hidratacin y no estar agotado, motivo por el que es imprescindible la revisin del color de la cal antes del comienzo de la sesin quirrgica, as como el cuidado diario evitando la apertura accidental y prolongada de los caudalmetros, para evitar el paso de gases frescos a travs del canister, que puede contribuir a la desecacin precoz del absorbedor. Respecto a la composicin del absorbedor, se recomienda que tenga la menor cantidad de hidrxido potsico y de hidrxido sdico. Recientemente se ha desarrollado una sustancia; Amsorb, que carece de estos compuestos, garantizando, as, una gran estabilidad del absorbedor con los anestsicos halogenados, y evitando con ello el acmulo de
compuesto A al usar sevoflurano y de monxido de carbono con desflurano. Es necesario el control peridico de la temperatura del canister, ya que hay descritas explosiones con el uso de cal desecada y anestsico inhalatorio, principalmente con cal baritada. Respecto a los ventiladores: es aconsejable que dispongan de un reservorio de gases (bolsa reservorio o la propia concertina), para que una reduccin de flujo no llegue a ocasionar presiones negativas en las vas areas.
VENTAJAS, DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES El uso de circuitos anestsicos circulares y la anestesia con flujos bajos, tiene una serie de ventajas e inconvenientes. Entre las ventajas estn: La comprensin de la dinmica del circuito circular lo cual es una ventaja objetiva, dado que posibilita un mejor conocimiento por parte del anestesilogo de la cintica de los gases y vapores anestsicos y de sus variaciones a lo largo de la anestesia, lo que ofrece, adems, grandes posibilidades docentes y de autoformacin. Reduccin del consumo de gases anestsicos: al existir reinhalacin de gases, que contienen gases halogenados, el consumo de stos es tanto menor cuanto mayor sea la reduccin del FGF y cuanto mayor sea la duracin de la anestesia. Reduccin de la contaminacin ambiental: los gases y vapores anestsicos pueden escapar de los circuitos ventilatorios y de las vas areas de los pacientes, con lo que aumenta la polucin de los quirfanos y del aire atmosfrico. Las molculas de halotano, enflurano e isoflurano, son estructuralmente similares a los hidroclorocarbonados, sustancias que pueden acumularse en las capas bajas de la atmsfera durante 2-5 aos. Slo se destruyen mediante la fotlisis con luz ultravioleta, que a su vez hace que aumenten los iones cloro libres, capaces de
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entrar en la capa de ozono y contribuir a su deterioro. Sin embargo, sevoflurano y desflurano, carecen de capacidad para degradar la capa de ozono, ya que, aunque el destino de los iones flor generados no est claro y no son capaces de destruir la capa de ozono. Las molculas de N2O son ms estables. No tiene efecto directo sobre la capa de ozono, pero puede ascender a capas superiores de la atmsfera, donde reacciona con el O2 de la estratosfera generando xido ntrico, que s favorece la destruccin de la capa de ozono. El N2O, tambin contribuye al calentamiento de la superficie terrestre, lo que se conoce como efecto invernadero. Aporte de calor y humidificacin: la humidificacin y calentamiento de los gases anestsicos, ejerce una gran influencia sobre la integridad morfolgica del epitelio ciliado del tracto respiratorio. En ventilacin espontnea, el aire inspirado contiene una cantidad determinada de vapor de agua. El aire espirado, en boca, tiene una temperatura de 32 C, con una humedad absoluta de 34 mg H2O/L de vapor de agua y saturado al 100%. Al respirar por la nariz, el aporte de agua y calor del aire inspirado, es proporcionado por las mucosas de las vas respiratorias, desde las fosas nasales a los bronquiolos. En ventilacin mecnica, el gas evita el paso por las mucosas nasales, orofarngeas y larngeas. Por ello, en un paciente sometido a ventilacin mecnica, el calentamiento se realiza con humidificadores, aerosoles, intercambiadores de calor y humedad y con circuitos a flujos bajos. Los gases fros y secos producen en 2-3 h una destruccin del epitelio ciliar vibrtil y de las glndulas mucosas, espesamiento del moco y ulceracin del epitelio. En ventilacin mecnica, la humedad absoluta del gas inspirado debera situarse entre 17-30 mg H2O/L y la temperatura entre 28 y 32 C. Cuando se usan flujos bajos, el calentamiento y humidificacin de los gases, se produce por dos mecanismos:
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Condensacin del agua de los gases espirados en el tubo y la pieza en Y, que es parcialmente recuperado por los gases inspirados. Aporte de agua y calor por parte de la cal sodada (2 moles de agua por mol de CO2 y 14 kcal por mol de CO2). La temperatura de la cal sodada se eleva lentamente a lo largo de la anestesia. Otros factores de los que depende la prdida de calor y humedad y dependientes del circuito circular son: el tamao del canister, la longitud de las tubuladuras, el FGF (cuando se utiliza un FGF por encima de 2l es necesario un humidificador). Entre los inconvenientes asociados al uso de los flujos bajos, est el acmulo de gases contaminantes del circuito, que bien pueden ser endgenos o exgenos. Los endgenos son aquellos gases procedentes del metabolismo, como son la acetona, el metano, el hidrgeno y los metabolitos gaseosos de los anestsicos inhalatorios. Los exgenos son aquellos que son absorbidos por el organismo, se almacenan en los tejidos o se eliminan por va pulmonar. A su vez, pueden ser fisiolgicos, como el nitrgeno, que es un componente normal del aire respirado o patolgicos, como el etanol y el monxido de carbono, as como, producidos en el circuito anestsico, por reaccin de los halogenados con los absorbedores de CO2, tal como el compuesto A. Tambin pueden provenir del circuito como contaminantes del gas, cuando se utiliza un concentrador de oxgeno (acmulo de argn), o bien generados en el campo quirrgico, como el metil-metacrilato liberado por el disolvente voltil del cemento quirrgico. Nitrgeno: existen unos 2.700 ml de N2 disuelto en los tejidos de un adulto normal. Con la desnitrogenacin durante 15-20 minutos, se consigue eliminar el 75% del mismo. Hay que tener en cuenta que el muestreo de gas del analizador de gas tipo side-stream, puede ser una fuente de aporte de N2 al circuito, que cuando se usan flujos muy bajos (mnimos), durante un perodo prolongado de tiempo,
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puede resultar en un acmulo significativo. El N2 no es txico en s mismo, sino que sus efectos son importantes en tanto en cuanto disminuye la concentracin de otros gases en el circuito, pudiendo provocar mezclas hipxicas o un insuficiente grado de profundidad anestsica. Cuando las concentraciones de N2 sean muy elevadas, se puede renovar el gas del circuito mediante el lavado del mismo con FGF altos durante varios minutos. Hidrgeno: se elimina por va pulmonar y puede acumularse en circuito cerrado, causando los mismos inconvenientes que el acmulo de N2. La posibilidad de explosin es slo terica. Metano: es un gas inflamable, producto de los gases intestinales fisiolgicos de la fermentacin bacteriana anaerobia en el colon. Su acmulo es mayor en los pacientes con cncer de colon, isquemia aorto-ilaca, colitis ulcerosa o poliposis colnica. Es posible que el analizador de gases marque errneamente halotano cuando su concentracin alcanza 800 ppm. Acetona: es generada por el metabolismo oxidativo de los cidos grasos libres y est aumentada en la diabetes y el ayuno prolongado. Debido a su solubilidad en grasa y agua, su concentracin no disminuye de forma rpida con breves perodos de aumento del FGF . El estrs quirrgico, favorece la produccin endgena de acetona, por aumento de hormonas con accin anti-insulina. Etanol: slo se acumula tras la ingesta de alcohol, bien aguda o crnica. Al igual que la acetona, tiene una elevada solubilidad gas/agua. En caso de sospecha, se recomienda el uso de FGF elevados o al menos no reducir el FGF por debajo de 1 L/min. Monxido de carbono: el monxido de carbono, es el producto final de la degradacin de los glbulos rojos y se elimina por va pulmonar. Su afinidad por la hemoglobina es unas 200 veces superior a la del oxgeno. La produccin endgena en condiciones normales es mnima, aunque en determinadas situacio-
nes, como el embarazo, el recin nacido, porfiria cutnea, enfermedades hemolticas, transfusiones, est aumentada. El rango fisiolgico de carboxihemoglobina (COHb) oscila entre 0,4-0,8% y en grandes fumadores se puede alcanzar el 10%. Tras seis horas de anestesia con circuito cerrado, se han alcanzado niveles de 3,5% de COHb. En la ciruga laparoscpica, se puede ver aumentada la produccin de CO, ya que tiene lugar una combustin en un ambiente hipxico(22). Se recomienda el lavado intermitente del circuito con flujos elevados cuando se considere que existe riesgo de acmulo o exceso de produccin. Sin embargo, esta estrategia no es suficiente, dado que si persiste la causa, la concentracin de CO, volver a aumentar tan pronto como se reduzca de nuevo el FGF. Hay varios casos descritos de intoxicacin intraoperatoria de CO, con niveles elevados de COHb (hasta 30%), causados por la generacin de CO en los absorbedores de CO2. Esto parece que es debido a la interaccin del absorbedor con el grupo CF2H-, presente en desflurano, enflurano e isoflurano, pero no en halotano ni sevoflurano, por lo que el uso de estos ltimos es ms seguro en cuanto a la ocurrencia de esta complicacin. Los factores que afectan a la produccin de CO son: El anestsico utilizado: Desflurano > enflurano > isoflurano > halotano > sevoflurano El grado de hidratacin y el tipo de absorbedor de CO2. La cal sodada hidratada, produce menor cantidad de CO que la seca. La cal baritada seca es capaz de producir grandes cantidades de CO en contacto con los anestsicos halogenados que pasan a su travs, especialmente desflurano. La cal baritada con ms de un 9,7% de agua, no produce CO (contenido estndar de agua de la cal baritada 13% y de la cal sodada 15%). La temperatura: a mayor temperatura, mayor produccin de CO.
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La concentracin del anestsico considerado: cuanto mayor sea sta, mayor produccin de CO. Para evitar este problema, se recomienda la adicin de agua al reservorio de CO2, as como el cambio frecuente de los reservorios y de la cal. Productos de degradacin de los anestsicos voltiles por reaccin con los absorbedores de CO2 Algunos anestsicos halogenados pueden reaccionar o combinarse con las sustancias absorbedoras, originando sustancias txicas. El uso de tricloroetileno contraindica el uso de absorbedores de CO2 por la formacin de dicloroacetileno (con toxicidad para los pares craneales), adems de ser explosivo. El uso de sevoflurano en sistemas de bajos flujos, ha sido motivo de controversia debido a la generacin de compuesto A (fluorometil-2,2-difluoro,1-trifluorometil-vinil-ter) por la reaccin con los absorbentes de CO2, que resulta nefrotxico en ratas, pero no en humanos. La concentracin de compuesto A y aumenta cuando: Disminuye el FGF. Aumenta la FI del sevoflurano. El absorbente de CO2 est seco. Aumenta la temperatura en el absorbedor de CO2. Aumenta la produccin de CO2. Se usa cal baritada. Aunque la nefrotoxicidad en ratas (50 ppm) es alcanzada con FGF de 0,5-1 L/min (67 ppm), no se ha registrado ningn caso de nefrotoxicidad en humanos, aunque la FDA ha prohibido el uso de FGF < 1 L/min. Sin embargo, no existe restriccin alguna en Europa. Las contraindicaciones al uso de flujos bajos pueden ser relativas o absolutas. Contraindicaciones absolutas Intoxicacin por humo o gases: en estos pacientes los niveles de carboxihemoglobina ya son elevados, existiendo, adems, la posibilidad de acmulo de CO, que agravara an ms la situacin.
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Hipertermia maligna, como en cualquier otra circunstancia en estos pacientes, en que se planee el uso de anestsicos halogenados. Broncoespasmo agudo o status-asmaticus, cuando se utilicen concertinas descendentes con contrapeso sin reservorio de gases, ya que existe el riesgo de generacin de presin negativa en el circuito, que cuando se transmite a la va area, aumenta el espacio muerto fisiolgico, con el consecuente descenso del volumen de intercambio y una disminucin de distensibilidad pulmonar. Sepsis. Contraindicaciones relativas Falta de seguridad por alguno de los siguientes motivos, que si no son solucionables, constituyen contraindicacin absoluta: Agotamiento de la cal sodada. Fallo del monitor de oxgeno. Falta de precisin de los caudalmetros, tanto mecnicos como electrnicos. Riesgo de acumulacin de gases potencialmente peligrosos. En los pacientes en cetoacidosis diabtica el acmulo de acetona, en los alcohlicos (intoxicacin aguda y crnica), en los pacientes sometidos a ayunos prolongados y en grandes fumadores. Falta de hermeticidad del circuito y/o el paciente (fugas). Si stas son significativas, es contraindicacin absoluta para el uso de flujos bajos. Desnitrogenacin insuficiente, sobre todo si se usa una tcnica con N2O. Agradecimientos Al Dr. Ms Marfany; maestro y pionero de la anestesia con flujos mnimos en Espaa, que supo transmitir su entusiasmo por este tema.
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Anestesia en ciruga torcica

C. Gomar, R. Villalonga
VALORACIN PREANESTSICA Este apartado se va a centrar en la ciruga de reseccin pulmonar. Al final de este texto se comentan las caractersticas esenciales de otros tipos de ciruga intratorcica. El planteamiento del anestesilogo actual se basa en: 1) la evolucin quirrgica, del manejo anestsico y de los cuidados perioperatorios han aumentado mucho la poblacin que se considera ahora operable de ciruga torcica; 2) la ciruga del cncer nunca es completamente electiva y no debe aplazarse; 3) aunque el 87% de los pacientes con cncer pulmonar mueren de la enfermedad, la supervivencia del restante 13% supone muchas vidas, y la ciruga es el factor que la consigue; 4) cuando el paciente llega al anestesilogo ya ha pasado distintas valoraciones del riesgo-beneficio de la operacin y, por tanto, su funcin es detectar los pacientes de riesgo, estratificar la intensidad de los cuidados perioperatorios y centrarse en mejorar el resultado global la operacin. Muchos de los criterios clsicos que contraindicaban la reseccin estn hoy en revisin. Adems de la valoracin estndar ante cualquier anestesia, los puntos claves en esta ciruga son:
1. Complicaciones postoperatorias esperables, que a diferencia de otras cirugas las ms frecuentes son las respiratorias, no las cardiovasculares. La incidencia de complicaciones postoperatorias respiratorias graves (atelectasias, neumonas e insuficiencia respiratoria) es del 15-20%, y son la principal causa de mortalidad que en esta cirugas es alrededor del 2-4% (0,8-1% para las resecciones segmentarias; 1,2-2% para las lobectomas y 5% para las neumonectomas. Las complicaciones cardiacas, arritmia e isquemia, tienen una frecuencia del 10-15%. Los factores que se han relacionado con complicaciones postoperatorias han sido edad, clase ASA, obesidad y desnutricin, hbito tabquico, EPOC y patologa cardiovascular, especialmente cor pulmonale, hipertensin vascular pulmonar y cardiopata isqumica. La fibrilacin auricular aparece en alrededor del 20% de los pacientes sometidos a reseccin pulmonar y est relacionada con la edad, hemorragia intraoperatoria y la diseccin intrapericrdica. La digoxina profilctica no es til, el diltiazem y la amiodarona oral han mostrado una discreta mejor eficacia. El estado del ventrculo derecho es clave y la mejor valora87
cin ante EPOC con cor pulmonale o hipertensin pulmonar es la ecografa. No entraremos en la valoracin de la EPOC y sus alteraciones, pero existir en el 70% de los pacientes con cncer pulmonar. La apnea obstructiva del sueo es otro factor a valorar. 2. Dificultades del aislamiento y ventilacin a un solo pulmn (One Lung Ventilation; OLV) y de los cambios bruscos en la circulacin que conlleva la ciruga: dificultades para la colocacin del tubo de doble luz, factores de riesgo de hipoxemia durante la OLV (ver ms adelante) y de las dificultades para la tcnica regional de analgesia, parte esencial de la reduccin de las complicaciones. 3. Riesgo de presentar dolor postoperatorio intenso y de desarrollar dolor crnico, que se da en el 10% de los pacientes y que en 2% persiste al cabo de un ao. Se sabe que la edad, el sexo femenino, la existencia de dolor moderado-intenso en el preoperatorio y el estado de ansiedad se asocian con dolor postoperatorio ms intenso y ste es un factor que influye en el desarrollo de dolor crnico. La toracotoma posterolateral produce ms dolor postoperatorio que la latero-axilar o que la video-asistida, no obstante no parecen afectar de forma diferente a la incidencia
de dolor crnico. El modo de cerrar la toracotoma, preservando los nervios intercostales, parece influir ms en el desarrollo de dolor crnico que el tipo de toracotoma e incluso si se reseca o no la costilla. Los pacientes con factores de riesgo deben someterse a un tratamiento analgsico agresivo y prolongado, y actualmente se estudia su tratamiento desde antes de la ciruga con gabapentina o plegabalina. Valoracin de la funcin respiratoria y la tolerancia a la ciruga propuesta La mejor valoracin respiratoria viene de una historia detallada sobre la calidad de vida del paciente. Un paciente asintomtico sin ninguna limitacin para la actividad fsica no precisa pruebas de screening cardiorrespiratorio preoperatorio, pero dado el contexto el cncer pulmonar, estos son los menos. No existe un solo test de funcin respiratoria que aisladamente tenga suficiente sensibilidad y especificidad para predecir el resultado de la reseccin pulmonar. Es til considerar la funcin respiratoria en sus tres componentes: mecnica respiratoria, funcin del parnquima pulmonar e interaccin cardiopulmonar. Los resultados de las exploraciones y test que se correlacionan con la mor-
TABLA 1. Factores predictivos de riesgo de morbimortalidad Gasometra arterial FEV1 VR/CPT MMV DLCOppo FEV1 ppo VO2mx Test de subir escaleras Desaturacin de la SpO2 Test de caminar 6 min PaCO2 > 45 mm Hg (FiO2 al 21%) < 50% o < 2 L > 50% < 50% < 40% < 40-30% o < 800 ml < 15 ml/kg/min < 3 tramos de 20 escalones > 4% al subir 2-3 de tramos escaleras > 600 m
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF: capacidad vital forzada; VR/CPT: ndice volumen residual/capacidad pulmonar total; DLCOppo: difusin del CO pronstico postoperatorio; FEV1ppo: FEV1 pronstico postoperatorio; VO2mx: test de consumo de oxgeno mximo.
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talidad y las complicaciones graves se resumen en la Tabla 1. Mecnica respiratoria Muchos test de la mecnica y volmenes respiratorios muestran correlacin con el resultado postoracotoma (Tabla 1). Es til expresar estos ndices como porcentaje del terico para la edad y peso y altura del paciente. El test ms vlido es el funcionalismo unilateral del pulmn residual tras la reseccin. Se combina el FEV1 hallado con la gammagrafa de perfusin pulmonar, calculando el FEV1 pronstico postoperatorio (FEV1 ppo). Para neumonectoma: FEV1 ppo = FEV1 preoperatorio x (1-% de perfusin del pulmn contralateral a resecar) Para lobectoma: FEV1 ppo = FEV1 preoperatorio x (1-% de perfusin del pulmn contralateral x n de segmentos del lbulo a resecar dividido por el n total del segmentos del pulmn a resecar) Un FEV1ppo inferior al 30% va a requerir ventilacin mecnica postoperatoria en el 100% de los pacientes; entre 30 y 40% es variable, aunque estamos en un margen de alto riesgo, y por encima del 40% (> 800 ml) no hay que esperar complicaciones respiratorias mayores. La analgesia epidural est ampliando los lmites de estos criterios. Funcin el parnquima pulmonar Los antiguos lmites de PaO2 < 60 y PaCO2 > 45 mm Hg para la neumonectoma han sido superados como han demostrado los casos de ciruga de cncer combinada con reseccin de volmenes. El test ms til para valorar el intercambio gaseoso es el test de capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO), que actualmente se considera correlacionado con la superficie funcionante total de la interfase alveolocapilar. Es simple, no invasivo y est incluido en
las pruebas funcionales respiratorias. El DLCO corregido puede utilizarse para calcular el valor DLCOppo como se hace para el FEV. Un DLCOppo < 40% se correlaciona con aumento de complicaciones respiratorias y cardiacas de forma independiente al FEV1ppo. La PaCO2 > 45 mm Hg, con FiO2 del 21% es otro factor de riesgo de ventilacin mecnica postoperatoria. Interaccin cardiopulmonar La valoracin quizs ms importante de la funcin respiratoria es su interaccin con el sistema cardiovascular y se basa en la tolerancia al esfuerzo. El test ms clsico, aunque sigue siendo extremadamente til, es el de subir escaleras, que debe hacerse al paso del paciente, pero sin pararse. La capacidad de subir tres tramos de 20 escalones o ms se asocia con disminucin de mortalidad y quizs de la morbilidad. Menos de dos tramos de escalera se asocia a muy alto riesgo. Si aadimos un pulsioxmetro y se observa que la SpO2 disminuye en ms del 4% durante el ascenso de 23 tramos hay un aumento el riesgo de mortalidad y morbilidad. El test formal de laboratorio considerado el patrn oro para valorar la funcin cardiorrespiratoria es el consumo mximo de O2 (VO2mx), que es el predictor ms til de los resultados de la toracotoma. Con VO2mx > 15 ml/kg/min la mortalidad es nula y > 20 ml/kg/min la morbilidad es nula. Su realizacin es cara y laboriosa. El test de caminar 6 min muestra una excelente correlacin con el VO2mx y requiere un equipo muy simple (un pulsioxmetro) o nada. Cuando el paciente recorre en 6 min menos de 600 mt se correlaciona con un VO2mx < 15 ml/kg/min y se correlaciona con una disminucin de la SpO2 durante el ejercicio y de la mortalidad y morbilidad. Un VO2mx < 10 ml/kg/min es uno de los pocos criterios que quedan para contraindicar absolutamente la reseccin pulmonar. Tras la reseccin pulmonar hay algn grado de disfuncin del ventrculo derecho proporcional a la cantidad de parnquima resecado y
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Espirometra FEV1 > 75% FEV1 < 75% ?grafa pulmonar Clculo FEV1ppo Clculo DLCOppo > 40% 30-40% Pruebas de esfuerzo VO2mx 600 m 6 min ? SpO2 < 4% > 10 ml/kg/min Operabilidad < 600 m 6 min ? SpO2 > 4% < 10 ml/kg/min Inoperabilidad < 30%
La simulacin de la situacin post-reseccin mediante oclusin de un bronquio principal o del lbulo a resecar o de la arteria pulmonar mediante un baln son pruebas agresivas y con una prediccin incierta que se utilizan por muy pocos en muy pocos casos. Como no hay ninguno de los test descritos que tenga validez como nico parmetro, se utiliza la combinacin de ellos. Si el FEV1ppo es > a 30% y los test de tolerancia al ejercicio y DLCO superan lo lmites de riesgo, la extubacin en quirfano debe ser posible, en ausencia de co-morbilidad que la impida. El algoritmo actual para la valoracin cardiopulmonar en el paciente susceptible de reseccin pulmonar se expone en la Figura 1.
PREPARACIN PREOPERATORIA
FIGURA 1. Algoritmo de la valoracin cardiopulmonar en la reseccin pulmonar.
aunque puede ser tolerado en reposo, puede ser muy grave ante el ejercicio produciendo aumento de las resistencias vasculares pulmonares, limitacin del gasto cardiaco y ausencia de la respuesta fisiolgica al ejercicio que es la disminucin de las resistencias vasculares pulmonares.
En la Tabla 2 se resumen las medidas para optimizar la preparacin del paciente. La fisioterapia es una de las pocas tcnicas sobre las que tenemos evidencias de que disminuye las complicaciones respiratorias en los pacientes de alto riesgo. No importa, tanto la tcnica como el tiempo total en que se aplica y que se haga en el mes previo, as que se debe educar al paciente, a la familia y la enfermera de las salas para que insistan con frecuencia, ms que esperar una visita al da del fisioterapeuta.
TABLA 2. Indicacin de medidas profilcticas desde la consulta preanestsica 1. Abandono del hbito tabquico (al menos 12-24 h) y enlico 2. Tratamiento antibitico si presencia de sobreinfeccin respiratoria 3. Introduccin o adecuacin del tratamiento broncodilatador 4. Fluidificacin de las secreciones, favoreciendo la ingesta de lquidos 5. Inicio, salvo contraindicacin especfica, de ejercicios de fisioterapia respiratoria frecuentes 6. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y arritmias 7. Ejercicio fsico como profilaxis de la trombosis venosa profunda 8. La premedicacin se debe evitar en muchos pacientes sustituirla por una buena informacin 9. Tromboprofilaxis 10. Considerar prevencin del dolor crnico en pacientes de riesgo
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TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO Monitorizacin La monitorizacin estar orientada a reflejar lo ms rpido posible los cambios hemodinmicos y respiratorios que se produzcan durante la intervencin quirrgica, para poder actuar con inmediatez y minimizar los riesgos que pueden ocasionar. Los procedimientos de ciruga torcica pueden ser muy variados, aqu solo se tratar la ciruga de reseccin y se apuntarn los datos ms especficos de esta circunstancia, dando por sentado los conceptos estndar de monitorizacin: La SpO2 puede no ser real en presencia de niveles altos de carboxihemoglobina de los grandes fumadores. En pacientes con EPOC el gradiente entre la PaCO2 y ETCO2 puede ser superior a 10 mm Hg, que adems estar influida durante la intervencin por cambios ventilatorios (ventilacin uni o bipulmonar, malposicin del tubo de doble luz, etc.) y hemodinmica. La medicin del CO2 transcutneo es interesante, pero poco implantada, precisa un tiempo de calentamiento del sistema de unos 20 min y calentar la piel a 41 C, pudiendo dar quemaduras. La monitorizacin de la mecnica y volmenes pulmonares es esencial, porque no solo permitir detectar complicaciones ventilatorias y optimizar los parmetros, sino que ayudar a evitar la lesin pulmonar postoperatoria. Se debe controlar la presin pico mxima, la presin meseta inspiratoria y la PEEP intrnseca o autoPEEP. Los respiradores actuales incluyen la espirometra de flujo lateral, que permite la medicin de parmetros importantes, como la compliancia y las resistencias pulmonares, y la obtencin de curvas y bucles cuya interpretacin puede ayudar a mejorar la ventilacin del paciente. La frecuencia de arritmias y el riesgo de isquemia, unidos a la dificultad de colocar los electrodos del ECG en la pared torcica, precisa una atencin especial para disponer en pantalla de la derivacin II y V5.
Los valores de la cateterizacin arterial directa y sobre todo de la PVC pueden estar alterados por la posicin lateral y la colocacin de los brazos. La colocacin de un catter de Swan-Ganz debe reservarse a los pacientes con hipertensin pulmonar severa, cor pulmonale o disfuncin ventricular severa y debe confirmarse que la punta del catter no est en el segmento pulmonar a resecar. Suele ser de ms utilidad tambin durante el perodo postoperatorio. La saturacin venosa mixta (SvO2) y, sobre todo, la ecocardiografa transesofgica (ECOTE) pueden ser ms tiles en estos pacientes de alto riesgo en el perodo intraoperatorio en que estn en decbito lateral y con el trax abierto. Los mtodos de medicin del gasto cardiaco PICCO estn despertando gran inters. La extubacin precoz precisa una dosificacin anestsica y de relajantes musculares depurada y, por ello, el ndice biespectral (BIS) y el monitor de relajacin muscular, as como la temperatura son monitores a incluir. Intubacin selectiva La separacin de ambos pulmones en el adulto se realiza habitualmente con los tubos de doble luz (TDL) derecho o izquierdo, aunque la introduccin de los nuevos bloqueadores bronquiales, Univent, Arndt y Cohen estn sustituyendo parte de las indicaciones. En las indicaciones de estas tcnicas est la separacin absoluta de los pulmones por riesgo de contaminacin o inundacin de uno a otro, que solo se consigue con los DLT o la necesidad de no ventilar uno de los pulmones que se consigue tambin con los bloqueadores. Clsicamente las indicaciones para la intubacin selectiva se agrupaban en absolutas o relativas (Tabla 3). Actualmente, la mayor utilizacin del fibrobroncoscopio (FBS) por parte de los anestesilogos y la aparicin de otros sistemas de ventilacin unipulmonar ha permitido una mayor universalizacin de estos sistemas.
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TABLA 3. Indicaciones de intubacin selectiva Indicacin absoluta 1. Aislamiento de ambos pulmones: Hemorragia masiva Absceso pulmonar Hidatidosis pulmonar 2. Control de la ventilacin a un solo pulmn: Fstula broncopleural Bullas gigantes unilaterales Alteracin o traumatismo bronquial 3. Lavado broncopulmonar Indicacin relativa 1. Alta prioridad: Neumonectoma Lobectoma superior Aneurisma aorta torcica Toracoscopia 2. Baja prioridad: Esofaguectoma Lobectomas media e inferior Segmentectoma ciruga endoscpica Ciruga ortopdica en columna torcica
Los tubos de doble luz actuales ms convenientes son los de cloruro de polivinilo desechables tipo Robertsaw, y las caractersticas que aqu definiremos se referirn a ellos. Llevan una curvatura preformada que facilita su entrada en ambos bronquios. Existen derechos e izquierdos desde el 35 Fr al 41 Fr, algunas casas tiene tambin el 29 y el 28 Fr. Cuando se escoge una marca determinada debe conocerse bien los dimetros internos en referencia a los externos (es importante para la introduccin del FBS) y tener en cuenta que para un mismo fabricante y una misma remesa de tubos hay variaciones demostradas en la luz interna. Debe tenerse en cuenta durante la colocacin del DLT que, aunque existe una gran variabilidad interindividual, la distancia media desde carina a la salida del bronquio lobar superior derecho es de 23 7 mm en el hombre, y de 21 7 mm en la mujer y sale en ngulo recto, en tanto que en el lado izquierdo la distancia media del bronquio principal es 54 7 mm en el hombre y 50 7 mm en la mujer. A causa de la salida del bronquio superior derecho a 2,5 cm de la carina y de la salida de su bronquio lobar superior, existen dificultades para colocar bien un DLT derecho, que tiene una forma especial de neumotaponamiento bronquial que no impida la ventilacin del lbulo superior derecho. Para ello la porcin endobronquial tiene
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una angulacin de 15 y un orificio en la pared del tubo por debajo del neumotaponamiento bronquial con forma elipsoidal. A pesar de este especial diseo, no es infrecuente que el lbulo superior derecho sea difcil de ventilar. El DLT introducido a ciegas se asocia a una colocacin incorrecta en el 65% de los pacientes. Por todo ello, se prefiere intubar el lado izquierdo siempre que la ciruga lo permita. Se puede realizar una intubacin selectiva izquierda y ventilar uno u otro pulmn segn las necesidades quirrgicas, en todas aquellas intervenciones quirrgicas que no se realicen sobre el bronquio principal. La ciruga artica exige siempre intubacin bronquial derecha, ya que los aneurismas del arco artico y de la aorta descendente pueden comprimir el bronquio principal izquierdo. De todos modos, la nica contraindicacin del DLT derecho son las malformaciones del bronquio principal derecho y muchos anestesilogos lo usan rutinariamente. El tamao del DLT debe ser apropiado; los tubos de tamao pequeo para el paciente se asocian con ms complicaciones graves y con malposicin, hace la aspiracin a su travs difcil y as como la entrada del FBS y aumenta las resistencias ventilatorias. No existen guas del tamao el tubo, pero todas las investigaciones apuntan que para el hombre debe ser del 41 39 Fr y para la mujer del 37 al 39 Fr, si son de complexin nor-
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mal. La Rx de trax, la TAC y tambin las broncoscopias previas si las hay, suponen los mejores parmetros para prever dificultades en la colocacin del tubo selectivo bronquial. Se ha utilizado la Rx de trax para elegir el tamao del tubo, pero no es fiable en personas de baja estatura ni en la poblacin asitica. El DLT izquierdo se coloca a ciegas y se comprueba con FBS, mientras que el derecho se aconseja introducirlo con FBS, aunque muchos hacen el mismo procedimiento que con el izquierdo. Modo de colocacin Elegir el tubo del calibre apropiado, cuidando de que no sea excesivamente pequeo. Antes de destaparlo (es caro) se puede hacer una laringoscopia orientativa. Comprobar todo el material antes de su utilizacin especialmente los neumotaponamientos. Lubricar el tubo por fuera y por dentro para el FBS. Introducir el laringoscopio y proteger los dientes, para que no se rasguen los manguitos. Introducir el DLT en las cuerdas con la curvatura distal inicialmente dirigida hacia arriba. Retirar la gua interior y deslizarlo hacia la traquea realizando una rotacin de 90 hacia el bronquio que se desea intubar. Hinchar los dos neumotaponamientos (el bronquial con 1-2 cc y comprobar la ventilacin bipulmonar manualmente sintiendo la distensibilidad, observando el trax, auscultando y si se dispone de ellas, observando las curvas presin-volumen. Pinzar alternativamente cada extremo de la conexin que va a las luces del DLT dejando la luz del tubo abierta al aire y comprobar la ventilacin de uno y otro pulmn de igual manera que en el punto anterior. Se puede hacer la prueba del hinchado adecuado del manguito bronquial conectando la salida de la luz traqueal a un recipiente con agua mientras ventilamos por la luz bronquial. El manguito bronquial se hincha hasta que desaparece el burbujeo y no ms.
Se comprueba con FBS, primero por la luz traqueal observando la carina y los dos bronquios y luego por la luz bronquial. En el caso de DLT derecho, tras la introduccin del tubo en la trquea se introduce el FBS en el bronquio derecho y se coloca el tubo con el agujero de Muphy abocado al bronquio lobar superior. Tras la colocacin el paciente en DL se vuelve a hacer la comprobacin. Conviene colocar al paciente con el manguito bronquial deshinchado, introducir el tubo un poco y luego comprobar con el FBS. El DLT se fija bien, y se mantiene su forma natural sin tracciones que lo giren o acoden. Si no se est seguro de su posicin, es mejor retirar el tubo hacia trquea y ventilar los dos pulmones. Adems de las complicaciones de los DLT (Tabla 4) la ventilacin unipulmonar, con el tubo bien colocado, se asocia a hipoxemia con frecuencia. En la mayora de lo casos se pueden prever los pacientes con ms riesgo de presentar hipoxemia durante la OLV. Los factores que se correlacionan con ella son: 1) porcentaje alto de ventilacin o perfusin en el pulmn que se va a operar en el escner preoperatorio de V/Q.; 2) hipoxemia en la ventilacin bipulmonar en decbito lateral intraoperatoriamente; 3) toracotoma derecha; y 4) pacientes con pulmones sanos peroperatoriamente (p. ej., los que se someten esofaguectoma o ciruga de la aorta). Bloqueadores bronquiales Tubo de una sola luz con bloqueador bronquial incorporado (Univent) Es un tubo traqueal con una pequea luz en su interior de 2 mm que contiene un bloqueador con un pequeo neumotaponamiento, que se utiliza para colapsar todo un pulmn o un lbulo. El bloqueador va provisto de un neumotaponamiento de baja presin que se debe inflar con 3-8 ml en funcin de la parte de pulmn que se quiere bloquear. Las indicaciones son las mismas que para
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TABLA 4. Complicaciones de los DLT Colocacin Imposibilidad de introduccin Tamao inadecuado Obstruccin intrnseca o extrnseca Posicin del tubo Insuficientemente introducido Herniacin del manguito bronquial en carina Imposibilidad de ventilar el pulmn no intubado Demasiado introducido en el bronquio correcto Obstruccin del lbulo superior Imposibilidad en colapsar el pulmn Introducido en el bronquio contrario Modificacin de la posicin durante la ciruga Manipulacin quirrgica Cambio a posicin de decbito lateral Flexin y extensin de la cabeza Fijacin insuficiente o incorrecta Hipoxia 1. Malposicin 2. Obstruccin carinal Interferencia con la intervencin En la luz bronquial Neumonectoma Ciruga de carina Trauma Lesin de las vas areas Laringitis, lesin mucosa, luxacin aritenoides Rotura traqueobronquial Excesivo hinchado del taponamiento por tubo muy pequeo Utilizacin de N2O Colocacin del tubo con el mandril metlico Insercin forzada de un tubo grande Movimientos del tubo con los manguitos hinchados Patologa preexistente Rotura aneurisma artico Desplazamiento de masas mediastnicas
el DLT, excepto cuando se precisa aislar totalmente un pulmn de otro. El bloqueador lleva una gua metlica preformada que permite su direccin hacia un lado u otro preferiblemente con FBS. La principal ventaja es la intubacin selectiva en pacientes que presentan dificultades para la intubacin con DLT, traqueostoma o problemas en la va area, tanto anatmicos de la boca como de cuello o ms distales, que dificulten la correcta colocacin del tubo en un bronquio principal y permite, retirando el bloqueador, una intubacin traqueal convencional. Se puede aspirar por el canal del bloqueador y administrar O2. Antes de su insercin debe lubricarse el bloqueador. Para colocar el paciente en decbito lateral se debe deshinchar el manguito. Hay que controlar, como con todos los bloqueadores, que ste no se quede englobado en la sutura. Cuando se est habituado con el uso de este bloqueador se obtienen condiciones semejantes al DLT, aunque en el lado derecho es ms difcil el colapso del lbulo superior
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derecho o su bloqueo impide que salga el aire y se produce con frecuencia atrapamiento areo. Bloqueador bronquial de Arndt (Cook) El bloqueador bronquial de Arndt es independiente del tubo orotraqueal. Se introdude con un FBS peditrico que gua el bloqueador hasta su posicin gracias a un lazo de nylon que sale de la punta del bloqueador, y que ensartado al FBS puede ser guiado por este ltimo hasta la posicin deseada. El baln de neumotaponamiento es de baja presin, puede ser elptico (para bronquio izquierdo) o esfrico (lado derecho), y est diseado para que el rea de contacto entre el bloqueador y la pared bronquial sea mayor. El catter tiene una luz de 1,4 mm que permite aspirar o administrar CPAP una vez se ha retirado la gua. Existen varias medidas del Arndt para las que se precisan diferentes nmeros de tubos orotraqueales. As, el Arndt n 5 puede pasar por un tubo del 4,5; el del n 7 por un tubo 7; y el n 9 nece-
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sita un tubo de 8 mm. Existen unas escalas para conocer el tamao del tubo y del FBS necesarios para cada una de las medidas de bloqueador. Hay que estar familiarizado con su uso. Debe aspirarse para lograr el colapso pulmonar. Tiene la ventaja de que se coloca por dentro de un tubo orotraqueal sin disminuir su dimetro interno y una vez utilizado se puede retirar sin que ocupe espacio dentro del tubo. El Arndt n 5 se usa en pediatra. Es til para lograr ventilacin selectiva en un paciente ya intubado en una Unidad de Crticos o en un paciente traqueostomizado. Bloqueador de Cohen (CooK) Recientemente introducido, el bloqueador de Cohen es parecido al de Arndt. Se diferencian en el sistema de insercin, ya que el de Cohen no lleva una gua en su interior, sino que en su extremo proximal lleva incorporado un sistema de rueda que al girar 45 permite dirigir la punta del mismo hacia uno u otro bronquio.Tiene la ventaja sobre el bloqueador de Arndt de que puede ser redirigido en cualquier momento durante la intervencin en el caso de desplazamientos. Desventajas de los bloqueadores frente al DLT La colocacin del bloqueador bronquial no es difcil, pero se requiere estar familiarizado con la utilizacin del FBS y el reconocimiento de las diferencias entre los dos lados bronquiales. La presencia del bloqueador en el lado quirrgico dificulta el manejo quirrgico y anestsico en las neumonectomas. El colapso del pulmn es ms lento, pero se puede acelerar una vez se ha colocado el paciente en decbito lateral, retirando la gua de nylon de su interior en el caso del bloqueador de Arndt y aplicando una aspiracin continuada en la luz del bloqueador en todos los tipos de bloqueador. Si durante la intervencin se requiere la ventilacin del pulmn no dependiente y su colapso posterior, se puede acelerar, comprimiendo el pulmn desde el campo quirrgico, abriendo el circuito del respirador y deshinchando el neumotaponamiento del bloqueador.
VENTILACIN La ventilacin mecnica per se implica alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) en el paciente anestesiado, que aumentan en decbito lateral. La apertura del trax cambia la dinmica respiratoria y, adems, en las operaciones de reseccin pulmonar se colapsa el pulmn a operar realizando ventilacin unipulmonar (OLV). Los cambios que se van a producir son, tanto del intercambio de gases al cambiar la superficie pulmonar expuesta a la ventilacin como de la circulacin pulmonar, y el resultado final siempre ser un aumento del shunt, aunque su magnitud y consecuencias van a ser muy distintas en cada paciente segn el grado de enfermedad en el pulmn colapsado, la reactividad vascular pulmonar y las modalidades ventilatorias que se apliquen. En este texto solo se resumirn escuetamente los cambios y se remite al lector a los textos extensos sobre esta situacin que es de las ms complejas que se manejan en anestesia. En cada circunstancia hay que distinguir la ventilacin y la perfusin del pulmn ventilado o declive y del pulmn operado o proclive. Antes de colapsar el pulmn operado, durante la ventilacin bipulmonar la disminucin de la capacidad residual funcional (CRF) secundaria a la anestesia y ventilacin mecnica, se ver incrementada en el pulmn inferior o declive por: 1) el efecto de la compresin ejercida por las vsceras abdominales sobre un diafragma partico; 2) el peso ejercido por las estructuras mediastnicas, que puede verse incrementado en presencia de una gran tumoracin pulmonar; y 3) el efecto compresivo de la mesa quirrgica y los rodetes y efectos de colocacin que deben utilizarse. Habr, por tanto, un pulmn con tendencia al colapso y con dificultad para la expansin. La perfusin aumenta por efecto de la gravedad. En el pulmn superior o proclive, la distensibilidad aumenta al quedar libre de la caja torcica y la perfusin disminuye. A pesar de las alteraciones de V/Q no suelen presentarse consecuencias clnicas graves, siendo poco frecuente la presencia de hipoxemia severa.
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Flujo sanguneo pulmonar Ventilacin dos pulmones Contra Ventilacin un pulmn
Flujo sanguneo 40%
Flujo sanguneo 22,5%
Pulmn superior PaQ2 = 400 mm Hg Qs/Qt = 10% PaQ2 = 150 mm Hg Qs/Qt = 27,5% Pulmn inferior
60%
77,5%
FIGURA 2. Distribucin del flujo sanguneo pulmonar desde una situacin de ventilacin bipulmonar a OLV (modificado de Benumof).
Al iniciar la OLV, se producir: atelectasia en el pulmn proclive que parte de un hipoperfusin previa, y en el pulmn declive habr zonas hipoventiladas y zonas bien ventiladas, partiendo de una situacin previa de hiperperfusin que se produce desde el pulmn no ventilado hacia el ventilado por la vasoconstriccin pulmonar hipxica regional (VPH), descrito por Von Euler y Liljestrad en 1946, mecanismo de autorregulacin que protege frente a la hipoxia, produciendo un aumento selectivo de las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Este reflejo aparece en las arteriolas con un dimetro aproximado de 200 micras, situadas en los bronquiolos y alveolos, lo que permite la rpida deteccin de la hipoxia. El mecanismo de accin no se conoce exactamente. Podra deberse a la accin directa, bien de la hipoxia alveolar sobre la musculatura vascular, o bien a la liberacin de sustancias vasoactivas, secundarias tambin a la hipoxia alveolar, produciendo vasoconstriccin y derivando la sangre hacia zonas ventiladas. En decbito lateral, ventilando ambos pulmones, la distribucin normal del flujo sanguneo pulmonar corresponde un 60% al pulmn declive y un 40% al pulmn proclive; en condiciones normales el shunt ser del 10% del gasto cardia96
co, distribuyndose por igual (5%) en ambos pulmones, siendo, por tanto, el porcentaje promedio del gasto cardiaco que participa en el intercambio gaseoso del 55% en el pulmn declive y del 35% en el proclive. A iniciarse la OLV, la VPH produce la derivacin del 50% del flujo correspondiente al pulmn proclive hacia el declive, de manera que en el mejor de los casos, la distribucin del flujo pulmonar ser de un 22,5% en el pulmn proclive, con un shunt total del 27,5% (22,5 ms 5% basal), y de un 77,5% para el pulmn declive. Ello hace que el valor promedio de PaO2 pase de 400 mm Hg durante la ventilacin bipulmonar a 150 mm Hg durante la unipulmonar. En la Figura 2 se representan esquemticamente los cambios de perfusin producidos en ambos modos de ventilacin. La mayor o menor existencia de shunt derecha-izquierda, es decir, de perfusin del pulmn atelectsico, tiene una variabilidad individual y es multifactorial, existiendo factores que influirn desde el compartimento hipxico y, adems, evoluciona a medida que pasa el tiempo. Por ejemplo, la VPH es mxima a los 15 min del colapso, pero adems, la atelectasia en s misma podra producir a partir de los 30 min una derivacin adi-
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Anestesia y VPH regional Compartimento normxico 10. PEEP 9. PaCO2 7. FiO2 6. PvO2 5. 6. PvO2 5. 2. Baja V/Q Compartimento hipxico 1. Distribucin de hipoxia?
PVP
PVP
8. Frmacos vasodilatadores
3. Frmacos vasodilatadores 4. Frmacos anestsicos?
FIGURA 3. Esquema de los factores que pueden influir durante la anestesia sobre la vasoconstriccin pulmonar hipxica (modificado de Benumof).
cional del flujo debida a la compresin ejercida sobre sus vasos. La accin de los frmacos es poco clara, excepto para el xido nitroso (N2O) y los vasodilatadores. La disminucin de la FiO2 en el pulmn ventilado producir un aumento del tono muscular vascular, con lo que disminuir el flujo desde el otro pulmn (no ventilado). Los frmacos vasoconstrictores actuaran sobre los vasos del pulmn ventilado aumentando las RVP e invirtiendo el flujo. La hipocapnia inhibe directamente el reflejo VPH, ya que se producira por hiperventilacin del pulmn dependiente, lo que implicara aumento de las RVP, con el consiguiente flujo retrgrado hacia el pulmn no ventilado. La hipercapnia actuara sobre el pulmn ventilado directamente, produciendo vasoconstriccin del mismo. La utilizacin de PEEP en el pulmn declive, al aumentar las RVP, tambin tendra un efecto inhibidor, invirtindose el flujo sanguneo al pulmn no ventilado. En la Figura 3 se exponen los diferentes factores que pueden influir en la VPH durante la anes-
tesia con ventilacin unipulmonar desde los distintos compartimentos. La OLV dificulta la oxigenacin, pero no suele producir problemas en la eliminacin de CO2. El hallazgo ms frecuente durante la OLV ser la hipoxemia y la normocapnia. Durante la OLV puede producirse la denominada hiperinsuflacin dinmica, que se define como una distensin pulmonar por encima de la CRF al final de la espiracin. Este dbito persistente durante la espiracin se traduce en la denominada PEEP intrnseca o autoPEEP, correspondiente al volumen atrapado y que puede ser identificado actualmente por la mayora de los respiradores. Es debida, fundamentalmente, a las propiedades mecnicas pulmonares, sobre todo en los pacientes enfisematosos y a la utilizacin de tubos de doble luz de pequeo dimetro. Ello puede llevar a cuatro posibles complicaciones: 1) alteracin hemodinmica (taponamiento cardiaco gaseoso); 2) barotrauma puede ser hipertensivo.y pone en peligro la vida del paciente; 3) agravacin de la hipoxemia; 4) error en la medicin de la presin de la arteria pulmonar (PAP). En presencia de PEEP in97
TABLA 5. Manejo de la OLV Manejo convencional de la OLV 1. Mantener el mximo posible la ventilacin bipulmonar 2. Utilizacin de FiO2 = 0,7-1 3. Administrar Vt entre 8-10 ml/kg 4. Ajustar ventilador para obtener PaCO2 = 35-40 mm Hg 5. Control continuo de SpO2, capnografa, presiones pico y meseta, auto-PEEP Conducta ante hipoxemia severa 1. Comprobacin de la correcta colocacin del tubo de doble luz o bloqueador 2. Administrar CPAP = 5-7 cmH2O en pulmn proclive (si es posible previa insuflacin) 3. Instaurar despus PEEP igual en pulmn declive (sumndola a la auto-PEEP) 4. Reanudar ventilacin bipulmonar o realizarla de manera intermitente 5. En caso de neumonectoma, pinzar y ligar la arteria pulmonar lo antes posible
trnseca, debe realizarse una correccin, teniendo en cuenta la presin esofgica. Conducta prctica durante la ventilacin unipulmonar (Tabla 5) Hay defensores de utilizar FiO2 de 1. para limitar el shunt al 25-30% y obtener una PaO2 entre 150-210 mm Hg en la mayora de los pacientes, ya que se favorece la vasodilatacin del pulmn declive, pero los detractores consideran que produce atelectasias de reabsorcin y es lesiva para el pulmn, aunque la corta duracin de su administracin hace dudoso este riesgo. Debe mantenerse un Vt de 8-10 ml/kg, para evitar las posibles atelectasias secundarias al decbito lateral en el pulmn declive. Un Vt superior a 15 ml/kg puede favorecer el incremento de las RVP e invertir el flujo. Debe ajustarse la frecuencia para obtener una PaCO2 de 35-40 mm Hg. La presin de meseta no debe sobrepasar los 30 cmH2O. Es obligada la monitorizacin continua mediante SpO2 y capnografa, de las presiones y de la auto-PEEP. Es til la valoracin de las curvas presin-volumen y flujo-volumen. En caso de aparicin de hipoxia severa (SpO2 < 95%) persistente, debe revisarse en primer lugar la correcta colocacin del tubo de doble luz o del bloqueador bronquial. Pueden realizarse ventilaciones intermitentes de ambos pulmones, aunque
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la medida ms efectiva se ha demostrado que es la instauracin de una presin positiva en la va area (CPAP) del pulmn proclive baja (5-7 cmH2O), que no interfiere las maniobras quirrgicas. Se consigue el mximo efecto si se inicia con el pulmn parcialmente expandido. Existen en el mercado dispositivos especiales que permiten su administracin de manera fiable y segura. Si persiste hipoxemia, se puede iniciar una PEEP en el pulmn declive, pero nunca al revs, ya que no solo no mejora, sino que se puede empeorar (el aumento de presin en vas areas colapsa el lecho vascular, derivando la el flujo de sangre al pulmn no ventilado). Por ltimo, pinzar y ligar cuanto antes la arteria pulmonar, que en el caso de una neumonectoma solucionar completamente el problema, ya que desaparecer el cortocircuito, recuperando rpidamente una PaO2 correcta. En la Tabla 5 se exponen la medidas para la ventilacin unipulmonar. Aunque todava no se disponen de estudios concluyentes, la ventilacin controlada por presin es ventajosa respecto a la controlada por volumen. Teniendo en cuenta que durante la OLV el 77,5% del flujo sanguneo se dirige hacia el pulmn declive, es importante conseguir una igualdad de la ventilacin en el mismo para obtener una relacin V/Q ptima. El obtener una redistribucin del flujo areo hacia los alveolos con distinta constante de tiem-
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po contribuir a mejorar la oxigenacin. Independientemente del modo de ventilacin elegido (controlado por presin o por volumen), es importante saber que es una situacin dinmica, con cambios respiratorios continuos que obligarn a modificaciones ventilatorias constantes a nivel ventilatorio. Se estn realizando numerosos estudios para el tratamiento de la hipoxemia durante la OLV de potenciadores de la VPH como la almitrina y del xido ntrico (NO) vasodilatador pulmonar con resultados no concluyentes. Hay un marcado inters en prevenir la lesin pulmonar tras la ciruga torcica con OLV, que es una complicacin frecuente especialmente tras neumonectomas. La ventilacin protectora, concepto semejante a la ventilacin durante el SDRA, se basa en limitar los VT, las presiones meseta, la FiO2 altas, hipercapnia permisiva, juntamente con restriccin de fluidoterapia. La influencia de estos parmetros y sus lmites en esta complicacin estn por definir. Tcnica anestsica En su eleccin, el factor actualmente ms influyente es el conseguir una reversin lo ms rpida y completa posible para extubar al paciente en el propio quirfano y con una analgesia postoperatoria eficaz. La cateterizacin epidural se realiza antes de la induccin de la anestesia, y la anestesia puede ser intravenosa total, balanceada con halogenados, o combinada epidural con general, y se usan indistintamente. La intravenosa y la combinada tienen ms episodios de hipotensin y requieren con frecuencia vasoconstrictores. La VPH no se altera por las dosis clnicas de ningn anestsico, excepto por el xido nitroso. Es til la administracin de bolus de lidocana endovenosa y nebulizacin tambin con lidocana de la trquea, previos a la laringoscopia e intubacin con el tubo de doble luz, para atenuar los reflejos respiratorios. Los relajantes musculares de eleccin son los de baja liberacin de histamina y se debe evitar la sobredosificacin tan frecuente en las perfusiones continuas.
El aporte hdrico debe ser restringido en ciruga de reseccin pulmonar, evitando las sobrecargas y limitado a la reposicin de los requerimientos bsicos de mantenimiento y reposicin de prdidas hemticas, estas ltimas con coloides y sangre. La hemoglobina debe mantenerse por encima de 10 g. Es importante una correcta colocacin del paciente, colocando almohadas y protectores en los puntos de apoyo, para evitar lesiones neurolgicas (elongaciones) y traumatismos (lceras).
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Neumonectoma Presenta unas particularidades respecto al resto de resecciones pulmonares parciales. La administracin de lquidos debe ser muy ajustada, para evitar la aparicin de edema agudo de pulmn (EAP) postoperatorio. Puede ser necesaria la apertura, e incluso exresis parcial, del pericardio y pinzamiento prolongado de la aurcula izquierda. Pueden aparecer signos de hipertensin pulmonar, tanto durante la ciruga como durante el postoperatorio secundarios a la amplia reseccin de lecho vascular que implica, sobre todo en pacientes lmites, que podrn precisar apoyo inotropo. La incidencia de arritmias es frecuente, sobre todo tras neumonectoma derecha y en pacientes ancianos. En el perodo postoperatorio suele dejarse un solo drenaje torcico, que no debe conectarse nunca a aspiracin. Ciruga de pared torcica Asociada o no a reseccin pulmonar, puede producir sangrados importantes, as como alteraciones severas de la mecnica respiratoria que pueden dificultar la desconexin y ventilacin espontnea. Ciruga de mediastino La existencia de grandes masas mediastnicas implica compromiso de la va area principal y/o alteraciones hemodinmicas severas (p. ej.,
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sndrome de la vena cava superior) perioperatorias. La induccin endovenosa puede ser dificultosa debido al enlentecimiento de la velocidad mano-cerebro. Debido al compromiso de la va area puede ser necesario intubar al paciente semisentado. Si la localizacin es cercana a la vena cava superior, es aconsejable la canulacin de una va hacia la vena cava inferior. Pueden presentarse sangrados masivos debido a lesin de grandes vasos. Estar contraindicada la anestesia general al objetivarse una trquea en sable en la broncoscopia ya que ser imposible la ventilacin. Ciruga de trquea Implicar dificultades en el manejo de la va area y en la ventilacin. La fotorreseccin con lser de las estenosis traqueales previa a la ciruga ha facilitado mucho el manejo anestsico de estos pacientes. Una estenosis alta severa obligar a realizar una traqueotoma previa a la induccin. El manejo de estenosis bajas es mucho ms complejo, debiendo dejar impactado el tubo endotraqueal en la zona estentica hasta la apertura de la trquea intracampo. Dadas las importantes fugas areas que se producen tras la apertura y durante la revisin de la trquea, es aconsejable la anestesia general endovenosa. Ciruga videoasistida va toracoscpica (VATS) Se facilita con la realizacin de ventilacin selectiva, que en muchos casos puede ser secuencial bilateral, lo que obligar a una estricta monitorizacin respiratoria, fundamentalmente la SpO2 y capnografa. El tubo de doble luz ser izquierdo de eleccin. Las repercusiones respiratorias y el dolor postoperatorio suelen ser menores. Ciruga de bullas de enfisema Debe evitarse la hiperinsuflacin y presiones intratorcicas elevadas, e incluso omitir la ventilacin del lado afecto desde la induccin, para prevenir la rotura de bullas y aparicin de neumotrax a tensin. Al ser una patologa usualmente bilateral puede presentarse neumotrax contralate100
ral, de difcil diagnstico y que conlleva gran compromiso ventilatorio y hemodinmico. Est contraindicado el N2O. Las fugas areas postoperatorias pueden ser prolongadas. Ciruga de reduccin de volumen Se ha planteado como alternativa al trasplante pulmonar en el paciente enfisematoso, mejorando la relacin ventilacin/perfusin. La seleccin es individualizada, ya que son pacientes con FEV1 < al 30%. La fisioterapia respiratoria preoperatoria debe ser intensiva. A nivel anestsico los puntos fundamentales son: evitar la hiperinsuflacin dinmica, analgesia va peridural torcica y extubacin en quirfano. Es aconsejable la ventilacin controlada por presin. Puede ser necesario mantener una hipercapnia permisiva. Los principales problemas postoperatorios son la insuficiencia respiratoria y fugas areas persistentes. Trasplante pulmonar Se indica a pacientes con una supervivencia inferior a los 12-18 meses. Se realiza unipulmonar en patologa no infectada (enfisema, neumopata intersticial), bipulmonar en patologa supurativa (mucoviscidosis) e HTP primaria, y corazn-pulmn en el sndrome de Eisenmenger. La valoracin preoperatoria incide en la funcin respiratoria de cada pulmn por separado, estudio de la HTP y de la funcin del ventrculo derecho. Los criterios de eleccin de donante son estrictos: edad, talla adaptada al receptor, gases correctos, no sobreinfeccin respiratoria, ventilacin mecnica no prolongada. Los problemas intraoperatorios ms frecuentes son: hipoxemia, hipercapnia, hiperinsuflacin dinmica e HTP severa, as como edema precoz del injerto. Son precisos inotropos y vasodilatadores pulmonares (prostaglandinas, NO inhalado). El trasplante bipulmonar es secuencial, la primera fase conlleva lo antes mencionado, y durante la segunda fase el nuevo injerto debe realizar la oxigenacin y debe mantenerse una hemodinamia correcta, siendo necesaria muchas veces circulacin extracorprea.
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Ciruga esofgica A los efectos de la toracotoma se suman los de la laparotoma alta para este tipo de ciruga, por lo que deben estudiarse y seleccionarse correctamente los pacientes, ya que la principal causa de mortalidad son las complicaciones respiratorias. La obstruccin esofgica alta produce gran incidencia de broncoaspiraciones, que producen neumonitis, pero que, adems, incrementan el riesgo durante la induccin anestsica. Precisa intubacin selectiva, de preferencia izquierda. La manipulacin del mediastino puede conllevar trastornos hemodinmicos y arritmias graves. Fstula bronquial El principal problema ser el manejo ventilatorio. Si la fstula es de pequeo tamao, puede realizarse intubacin traqueal o selectiva. Si la fstula es completa y/o se acompaa de empiema (postneumonectoma), debe realizarse de manera obligatoria intubacin con el paciente despierto mediante fibrobroncoscopio, aislando ambos hemitrax.
Debe mantenerse la oxigenoterapia, colocacin del paciente a 30, y realizar control hemodinmico (posibilidad de aparicin de arritmias) y ventilatorio: SpO2 continua, radiografa de trax y controles seriados gasomtricos. Respecto a los drenajes torcicos de tenerse en cuenta que tras neumonectoma, jams debe conectarse el drenaje a aspiracin (se produce un desplazamiento brusco del mediastino que puede ser mortal). En el resto de los casos s debe conectarse la aspiracin para reexpandir rpidamente el pulmn y evitar la atelectasia y el neumotrax, que incrementan la morbilidad. Deben controlarse las prdidas, tanto areas como sanguneas. El aporte hdrico debe ser ajustado a las prdidas, evitando sobrecargas, sobre todo en las neumonectomas. Debe iniciarse o mantenerse la profilaxis tromboemblica. La fisioterapia respiratoria inicialmente ser suave, realizando respiraciones profundas, movilizacin diafragmtica y tos asistida. La movilizacin debe ser precoz (a las 24 h), lo que solo se logra si la analgesia es muy buena. Analgesia postoperatoria Debe plantearse no solo para controlar el dolor postoperatorio, sino para evitar el desarrollo de dolor crnico persistente. El dolor proviene de mltiples inervaciones y debe aplicarse una analgesia multimodal. La analgesia epidural torcica con anestsicos locales combinados con opioides, como el fentanilo, asociada a AINE y paracetamol, est considerada la tcnica ms eficaz. El bloqueo paravertebral continuo puede sustituir con ventaja a la epidural, aunque la incidencia de fallo es del 10%. El cirujano puede colocar el catter paravertebral a cielo abierto y es ms fiable. El bloqueo debe dejarse un mnimo de 72 horas si se quiere influir en el desarrollo de dolor crnico. No est demostrado que la instauracin del bloqueo previamente a la ciruga tenga ms beneficios que la analgesia instaurada al finalizar la ciruga. En caso de imposibilidad de estos dos bloqueos, se puede recurrir a la administracin de
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS El despertar se realizar de una manera suave y progresiva. Es muy importante una estricta monitorizacin del paciente en el momento del cambio postural de decbito lateral a supino, sobre todo en el caso de neumonectoma, pues es en este momento en el que existe el mximo peligro de herniacin cardiaca, que producir una torsin de la vena cava superior generalmente, con un colapso circulatorio brusco y muchas veces mortal. La extubacin se intentar realizar de preferencia en quirfano si los parmetros ventilatorios lo permiten. Los motivos para ello son: 1) favorecer la coaptacin de ambas pleuras, evitando persistencia de fugas y aparicin de fstulas broncopleurales; 2) evitar sufrimiento de las suturas bronquiales; 3) facilitar la normalizacin de la funcin respiratoria; y 4) permitir una movilizacin precoz.
morfina por va epidural lumbar o a la PCA i.v. de morfina. El bloqueo intercostal y el de la salida de drenajes proporcionan una analgesia de varias horas muy til para extubar al paciente precozmente.
motrax derecho se producir una situacin de shock severo con signos de isquemia miocrdica. Si la torsin es hacia el lado izquierdo se producir colapso por torsin de las venas cavas. Neurolgicas Una de las complicaciones ms graves, aunque tambin excepcional, es la aparicin de parapleja, debido a la lesin de la arteria de Adamkievich. Una parlisis frnica no tendr repercusiones tras neumonectoma, pero s tras una lobectoma, ya que se producir una neumonectoma funcional que puede conducir a una insuficiencia respiratoria severa. La lesin del nervio recurrente larngeo debe sospecharse ante una disfona postoperatoria. Las lesiones de nervios craneales (ptico, facial, trigmino), as como la lesin del plexo braquial son debidas a malposicin durante el acto quirrgico. La presencia de neuritis intercostal suele ser debida a la incisin quirrgica o a la colocacin de drenaje. El dolor crnico postoperatorio se considera una complicacin neurolgica.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Las posibles complicaciones inmediatas requerirn el reconocimiento precoz y tratamiento mdico o quirrgico inmediato: 1. Insuficiencia respiratoria. 2. Hipoxemia. 3. Broncoespasmo. 4. Atelectasia. 5. Sangrado brusco. 6. Shock hipovlemico al saltar una ligadura arterial.
COMPLICACIONES POSTERIORES Respiratorias Las ms frecuentes y graves son: atelectasia, sobreinfeccin, fstulas broncopleurales, lesin pulmonar aguda, SDRA. La alteracin de los mecanismos mucociliares, la insuficiente excursin respiratoria por dolor y las alteraciones diafragmticas producidas las favorecen. Hemodinmicas La ms frecuente es la aparicin de arritmias supraventriculares, fundamentalmente fibrilacin que aparecen entre el segundo y tercer da del postoperatorio, siendo ms frecuentes postneumonectoma y en pacientes ancianos. Suelen responder bien a la oxigenoterapia, tratamiento antiarrtmico convencional, siendo excepcin la cardioversin. El edema agudo de pulmn es ms frecuente postneumonectoma, sobre todo derecha. La herniacin cardiaca, muy poco frecuente, puede producirse tras neumonectoma intrapericrdica con pericardiectoma parcial. La mortalidad es muy elevada. Si se produce por torsin hacia el he102
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Anestesia en la insuficiencia respiratoria

J.L. Barrena
Cmo puedes dedicar tanto tiempo a un proceso tan simple como la respiracin? Todo consiste en coger aire bueno, y expulsar el aire malo. H. Bageant
plicaciones respiratorias. La valoracin prequirrgica debe detectar y cuantificar estas condiciones para tomar las medidas necesarias y reducir su impacto (optimizacin prequirrgica, cambios en la estrategia anestsico-quirrgica, rea adecuada para el manejo postoperatorio, etc.). Evaluacin del paciente El primer y fundamental paso es la realizacin de un cuidadoso interrogatorio de antecedentes personales y examen fsico mediante la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias. La EPOC se caracteriza por la limitacin progresiva del flujo areo que no es completamente reversible, y puede estar causada, principalmente, por: 1. Bronquitis crnica (BC): cuyo problema principal es la hipersecrecin de moco, y su sntoma es la tos productiva. Para su diagnstico es necesaria la presencia de ms de tres meses de tos productiva al ao durante, al menos, dos aos sucesivos. 2. Enfisema: donde el problema principal es la destruccin del parnquima pulmonar (con la prdida de su elasticidad, el cierre de las vas
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INTRODUCCIN Las complicaciones respiratorias son relativamente importantes y frecuentes en el postoperatorio de todo tipo de cirugas (hasta un 80%), fundamentalmente en la ciruga torcica y abdominal. La presencia de complicaciones respiratorias en el postoperatorio involucra un aumento de la morbimortalidad, con consecuencias mdicas, familiares, econmicas y hasta mdico-legales, pudiendo incrementar el ingreso un promedio de hasta 1 a 2 semanas.
EVALUACIN Y PREPARACIN PULMONAR PREOPERATORIAS Algunos pacientes presentan condiciones mrbidas que hacen ms factible el desarrollo de com-
areas pequeas y la hiperinsuflacin), y su sntoma principal es la disnea. El principal problema del asma es el broncoespasmo de presentacin paroxstica, con cierta estabilidad entre las crisis. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la patologa respiratoria ms importante a tener en cuenta, tanto por su alta prevalencia (hasta un 10% de los espaoles mayores de 40 aos presentan criterios de EPOC), como por su transcendencia (aumenta por cuatro el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias). Es importante conocer las caractersticas de la enfermedad y su severidad, ya que no todos los pacientes presentan los mismos problemas. En la anamnesis interrogaremos sobre: Tos: frecuencia, severidad, si es seca o productiva y la facilidad para expectorar. Esputo: cantidad, calidad y aspecto. Disnea de esfuerzo: clase funcional y limitacin al ejercicio. Antecedentes de infeccin respiratoria reciente. Presencia de broncorrea residual. Historia de ingresos hospitalarios. Motivo e ingresos en UCI. Crisis de broncoespasmo: frecuencia, factores desencadenantes, severidad y tratamiento. Descartar el sndrome de apnea obstructiva del sueo. Medicacin habitual. Cambios recientes en la sintomatologa de la enfermedad. En la exploracin fsica valoraremos: 1. Inspeccin: observaremos cmo respira el paciente en situacin basal, lo cual evidenciar la repercusin fsica de la enfermedad (trax enfisematoso, atrofia muscular, desnutricin, etc.) y si est descompensado. La enfermedad estar en fase avanzada si presenta: Taquipnea: es el signo ms evidente de fracaso del sistema respiratorio y predice la fatiga muscular. Reclutamiento de msculos accesorios e intercostales.
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Musculatura abdominal en la espiracin: la espiracin es un proceso pasivo, y el uso de los msculos abdominales indica broncoespasmo y atrapamiento areo (Auto-PEEP). El dolor del postoperatorio dificulta el uso de estos msculos, favoreciendo la aparicin del fracaso respiratorio. Fruncimiento de labios: el paciente lo utiliza, si hay atrapamiento areo, para crear una PEEP extrnseca intentando disminuir el volumen de cierre, y compensar su PEEP intrnseca. 2. Auscultacin: conoceremos la situacin basal del paciente y nos familiarizaremos con ella. Pruebas complementarias: Las pruebas de funcin respiratoria (PFR) son el estndar usado, pero la utilidad real de los test est discutida. Los estudios que evalan la utilidad de la espirometra en la prediccin de CPP muestran un dbil poder predictivo. En 1990 un comunicado del American College recomend la espirometra en: Pacientes que sern sometidos a reseccin pulmonar. Historia de tabaquismo o disnea en candidatos a ciruga cardiaca o abdominal alta. Disnea inexplicable o sntomas respiratorios en candidatos a ciruga de cabeza, cuello, traumatolgica o abdominal inferior. Antecedentes de asma o EPOC. Algunos estudios indican que un VEF1 o una CVF menor del 70% del valor esperado, o una relacin VEF1/CVF menor del 65% son predictores de complicaciones. No existe un umbral en los resultados de la espirometra que permita contraindicar de forma absoluta una ciruga. Slo sirven de referencia para posponer, optimizar a los pacientes y alertar a las familias sobre el incremento probable del riesgo (Tabla 1). En resumen, las PFR se realizarn a pacientes programados para ciruga abdominal o ciruga mayor que presenten tos, disnea o intolerancia al ejercicio sin explicacin, tras realizar una buena historia clnica y exploracin.
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TABLA 1. Patrones de funcionalismo respiratorio segn una espirometra forzada Test FVC FEV1 TLC RV FEF25-75% DLCO Normal > 3-4 L > 2-3 L 5-7 L 1-2 L 60-70% pred. 100% Enfisema Reducida Reducido Aumentada Aumentado Reducido Reducida Bronquitis Normal o un poco reducida Normal o un poco reducido Normal o algo aumentada Aumentado Normal o poco reducido Normal o poco reducida Asma Reducida Reducido Reducida Aumentado Reducido Normal
FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espirado forzado en el 1er segundo; TLC: capacidad pulmonar total; RV: volumen residual; FEF25-75%: flujo expirado forzado medio expiratorio; DLCO: capacidad de transferencia del CO2.
Evaluacin del riesgo de complicaciones respiratorias Los factores de riesgo pueden estar relacionados con el paciente o con el tipo de intervencin. Factores de riesgo relacionados con el paciente Tabaquismo: se le reconoce como factor de riesgo desde el ao 1944, incrementando el riesgo aun en ausencia de EPOC. El riesgo relativo respecto a los no fumadores se multiplica por 4. Es de utilidad el abandono del hbito durante 8 semanas previas a la ciruga, reduciendo hasta en un 50% la incidencia de CPP. No es recomendable dejar de fumar menos de ese perodo, ya que los pacientes presentan mayor incidencia de complicaciones que los que continan fumando. Ello se debe a la hipersecrecin de moco por la retirada del tabaco y a que los pacientes ms motivados para dejar de fumar son los ms deteriorados por el tabaco y presentan mayor tasa de CPP. Estado general de salud: la clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es predictora de CPP. Los pacientes con ASA mayor de 2 tienen un riesgo relativo de 1,7. Tambin son factores de riesgo la pobre capacidad de ejercicio y el mal estado nutricional. Edad: la edad no es un factor predictivo de las CPP. Estas estn ms relacionadas con las patologas asociadas, y por s sola no es una razn para impedir la ciruga.
Obesidad: la obesidad no es un factor que se asocie de manera significativa a una mayor incidencia de CPP, a pesar de lo que comnmente se cree. Son las patologas asociadas (diabetes, EPOC, etc.) las que aumentan el riesgo de complicaciones. EPOC: la incidencia de CPP en pacientes con EPOC es entre un 26-78% mayor, presentando de 2 a 6 veces ms de riesgo. Este depender de: a) La severidad de la EPOC (evaluada por los test de funcin pulmonar). b) La estabilidad clnica del paciente. c) La presencia o no de sobreinfeccin respiratoria. d) El grado de reversibilidad de las alteraciones halladas. Asma: ltimamente la incidencia de broncoespasmo postoperatorio se ha reducido de un 24 a un 1,7%. Es necesario que el paciente est estabilizado, sin sibilantes, y adecuadamente broncodilatado en el preoperatorio, con un flujo pico mayor del 80% del predicho. Fatiga muscular: es la incapacidad para mantener un esfuerzo muscular durante un tiempo prolongado. Est en relacin con la carga que se soporte y la reserva muscular del individuo. Fatiga = Esfuerzo efectuado = Reserva funcional Pdi Pdimx
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Fatiga de los msculos repiratorios reserva Desnutricin EPOC Edad Dolor Ciruga Anestsicos Hipotermia Laparotoma demanda Sepsis EPOC Ciruga Hipercatabolismo
A AND DEM A ERV RES
FIGURA 1. Cuanto menos reserva pulmonar y/o demanda de esfuerzo respiratorio tengamos, habr ms riesgo de que se presente insuficiencia respiratoria postoperatoria.
La fatiga muscular ha sido estudiada en los pacientes con EPOC, donde la Pdi es la presin transdiafragmticaa generada durante la respiracin normal y Pdi mx es la presin transdiafragmtiaca generada en un esfuerzo mximo. El cociente Pdi/Pdimx evala la relacin esfuerzo/reserva del diafragma. Cuanto menor sea el cociente, menor riesgo de fatiga respiratoria. As, un paciente con baja reserva y/o con esfuerzo respiratorio mantenido ser susceptible de sufrir fatiga. Factores de riesgo relacionados con la ciruga El sitio quirrgico es el factor predictivo ms importante del riesgo respiratorio. El riesgo se incrementa a medida que la incisin se aproxima al diafragma, mientras que en las cirugas que no involucran al trax o el abdomen raramente se presentan complicaciones respiratorias. La inciden-
cia de complicaciones vara del 10 al 40%, en las cirugas de abdomen superior y la toracotoma. En esta se evidencia una disminucin de la capacidad vital cercana al 50-60% del valor preoperatorio, en las primeras 24-48 horas posteriores a la ciruga. Esta respuesta es secundaria a una disfuncin diafragmtica con desvo del patrn ventilatorio abdominal hacia el torcico, secundaria al reflejo inhibitorio del nervio frnico, desencadenado por la estimulacin de receptores viscerales, vagales o simpticos, durante la manipulacin quirrgica. La tcnica quirrgica utilizada tambin es importante, de manera que una colecistectoma abierta presenta entre un 13 y un 33% de complicaciones respiratorias, mientras que en la laparoscpica estas disminuyen a un 0,3-0,4%. Dentro de la ciruga torcica, la estereotoma media tiene menos incidencia de complicacio-
aLas presiones transdiafragmticas miden la fuerza generada por el diafragma, y se determinan sumando las presiones generadas por el diafragma en el trax (negativa) y en el abdomen (positiva).
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nes que las toracotomas laterales que involucran una amplia apertura de la cavidad pleural. La duracin superior a las tres horas tiene una incidencia tres veces mayor de complicaciones respiratorias, siendo aconsejable alternativas ms cortas en pacientes con ms factores de riesgo. Tcnica anestsica: la mayora de los estudios muestran bajos riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias cuando se utiliza anestesia epidural o raqudea, comparada con anestesia general, disminuyendo hasta en un 39% el riesgo de neumona postoperatoria con bloqueos neuroaxiales. El uso de pancuronio, comparado con atracurio y vecuronio, aumenta la tasa de CPP, probablemente debido a hipoventilacin prolongada por su efecto residual.
Escalas de riesgo de complicaciones pulmonares Los ndices de riesgo permiten integrar informacin proveniente de los antecedentes y hallazgos clnicos y de los estudios complementarios. No estn desarrollados, validados y difundidos como los ndices de riesgo cardiaco. Epstein desarroll un ndice de riesgo cardiopulmonar en pacientes sometidos a reseccin pulmonar agregndole, al ndice de riesgo cardiovascular de Goldman, factores de riesgo respiratorio (obesidad, tabaquismo, tos productiva, sibilancias y roncus, relacin VEF1/CVF < 70% y PaCO2 > 45 mm Hg). La sumatoria mxima de puntos fueron 10. Los pacientes con puntuacin de cuatro o ms tenan un odds ratio (OR) de 13 comparados con los que presentaban tres o menos puntos.
TABLA 1. Riesgo de fracaso respiratorio postoperatorio (Arozullah et al.) Predictor preoperatorio Tipo de ciruga Aneurisma aorta abdominal Torcica Neurociruga, abdomen superior o vascular perifrica Cuello Ciruga de urgencia Albmina < 30 g/dl BUN > 30 mg/dl Estado funcional parcial o totalmente dependiente EPOC Edad = 70 60-69 Riesgo clase 1 2 3 4 5 Puntos 10 11 - 19 20 - 27 28 - 40 > 40 Puntos 27 21 14 11 11 9 8 7 6 6 4 Fracaso respiratorio postoperatorio % 0,5 2 4,5 11 27
La suma de puntos nos indica el grado de riesgo y porcentaje esperable de fracaso respiratorio postoperatorio (ventilacin mecnica postoperatoria > 48 h o reintubacin + ventilacin mecnica tras extubacin).
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TABLA 2. Factores de riesgo Espirometra: 0 a 4 puntos CVF < 50% previsto VEF1/CVF 65-75% 50-65% < 50% Edad > 65 aos Obesidad mrbida(IMC > 45) Sitio de ciruga Torcica o abdominal alta Otra Historia pulmonar Tabaco en 2 meses Sntomas respiratorios Cuantificacin del riesgo para complicaciones y mortalidad Puntos Riesgo Complicaciones % 0-3 Bajo 6,1 4-6 Moderado 23,3 7-12 Alto 35,0 Puntos 1 1 2 3 1 1 2 1 1 1 Muerte % 1,7 6,3 11,7
Lawrence public un estudio caso-control en pacientes sometidos a ciruga abdominal, con un anlisis multivariado que encontr como predictores independientes de complicaciones pulmonares las alteraciones en la exploracin del trax, alteraciones en la radiologa torcica, puntuacin alta en la escala de Goldman y puntuacin alta en la escala de comorbilidad de Charlson. Los ndices de riesgo descritos por Arozullah et al. (Tabla 1, pgina anterior) validan la utilidad de ndices previamente desarrollados, permitiendo calcular numricamente el riesgo de complicaciones. La escala de Torrington y Henderson es capaz de separar pacientes con mayor o menor probabilidad de presentar CPP a partir de la asociacin de datos de la historia clnica, examen fsico y espirometra (Tabla 2). Preparacion del paciente para el acto quirrgico El objetivo consistir en evitar la presencia de broncoespasmo, y en caso de que lo haya, tratarlo enrgicamente.
110
Tratar la obstruccin al flujo areo: Broncodilatadores: los -mimticos y anticolinrgicos pueden pautarse en caso de duda, pues son efectivos, seguros, con pocos efectos secundarios y con un coste mnimo. Corticoides: los esteroides pueden ser tiles en la insuficiencia respiratoria aguda de cualquier origen. Se pueden administrar si el paciente recibe corticoterapia habitual (metilprednisolona 25-30 mg), si posee antecedentes de toma de corticoides o presenta asma moderada a severa (hidrocortisona 100 mg). Son el 2 escaln tras los broncodilatadores inhalados. No se ha observado un aumento de las infecciones o alteraciones en la cicatrizacin con su uso. Metilxantinas: no se utilizan de forma rutinaria, pues presentan un ndice teraputico bajo, son inefectivas si se utilizan anestsicos inhalados y pueden producir arritmias. Su uso est limitado a los pacientes crnicos de forma ambulatoria; como prevencin de las crisis de broncoespasmo nocturnas y estimula-
RESPIRATORIO Y TRAX
TABLA 3. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de las enfermedades respiratorias Agonistas -adrenrgicos Salbutamol (i.v., inhalado) Metilxantinas Aminofilina (i.v., v.o.) Teofilina (i.v., v.o.) Corticoides Metilprednisolona (i.v.) Hidrocortisona (i.v.) Anticolinrgicos Ipratropium (inhalado) Estabilizantes de membrana Corticoides (i.v., v.o., inhalado) Estimulan los receptores -adrenrgicos, aumentan el AMPc y producen relajacin del msculo liso bronquial y broncodilatacin Inhiben a la fosfodiesterasa que degrada el AMPc, por lo que aumentan los niveles de AMPc y producen broncodilatacin Efecto antiinflamatorio, estabilizan la membrana de los mastocitos y previenen la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas, potencian los efectos de los -adrenrgicos Inhiben a los receptores colinrgicos postsinpticos del msculo liso bronquial y producen broncodilatacin Previenen la degranulacin y liberacin de sustancias broncoconstrictoras por de los neutrfilos, mastocitos y clulas epiteliales
cin de la movilidad ciliar y contractilidad diafragmtica (Tabla 3). En pacientes con EPOC, el tratamiento previo con broncodilatadores y corticoides disminuye la incidencia de neumona. En asmticos sintomticos, los corticoides son beneficiosos, pero deben de administrarse 6-8 horas antes de la ciruga para que cumplan su efecto antiinflamatorio, que se inicia a las 6 horas. Tratamiento de las infecciones respiratorias La profilaxis para las infecciones respiratorias no tiene sentido. Slo deben tratarse con antibiticos aquellos que presenten evidencia de infeccin (expectoracin purulenta). En los EPOC con infeccin respiratoria, diez das de tratamiento antibitico reduce el riesgo de neumona en el postoperatorio. Fisioterapia respiratoria Aplicar espirometra incentivada como maniobras de aumento del volumen pulmonar, y reduccin de atelectasias. Descenso de sobrepeso Siempre que la ciruga electiva lo permita: la prdida de > 9 kg, disminuye el riesgo de com-
plicaciones respiratorias. De la misma manera, en los pacientes con desnutricin y prdida de masa muscular, debe procurarse una nutricin adecuada.
PERODO INTRAOPERATORIO En ciruga mayor, si es posible, considerar la anestesia regional. La anestesia combinada es de eleccin, pues la analgesia regional postoperatoria ha demostrado que disminuye las complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes con enfermedades respiratorias. En la anestesia epi o subdural, es importante no bloquear por encima de T10, ya que produce una disfuncin de los msculos abdominales, una disminucin de la tos y retencin de secreciones. La anestesia general tiene la ventaja de asegurar el control de la va area y la intubacin traqueal permite la aspiracin de secreciones, pero tiene la desventaja de tener que utilizar relajantes musculares, cambiar el patrn ventilatorio y aumentar la reactividad del rbol bronquial. En cuanto a los frmacos para la induccin anestsica se pueden utilizar todos: benzodiace111
AUTO.PEEP P cmH2O 0 V (L)
torio, modificar la presin de meseta, etc. Con monitorizacin de capnografa, presin de vas areas en grficas y espirometra. Considerar la extubacin en plano profundo para evitar la estimulacin traqueal y la analgesia regional postoperatoria.
0 Flujo
CAUSAS Y TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA INTRAOPERATORIA Causas de la hipoxemia
FIGURA 2. Si el flujo espiratorio no llega a cero, una parte del volumen corriente no se exhala, creando un atrapamiento areo y un incremento progresivo de la presin en vas areas. Con la relacin I/E, podemos alargar la espiracin de 1/2 1/3 para evitar la hiperinsuflacin o auto-PEEP.
pinas, opiceos, barbitricos, propofol, etomidato, ketamina, halogenados, atropina, relajantes musculares. Los nicos frmacos a evitar o utilizar con precaucin son los liberadores de histamina (morfina, atracurio y neostigmina) y el protxido por el riesgo de aumentar el tamao de una bulla y producir neumotrax. Recordar que la lidocana i.v. y los -mimticos inhalados tienen efecto sinrgico en la profilaxis del broncoespasmo, y el efecto broncodilatador de los halogenados (sevorano halotano y ambos > isoflurano). Al utilizar el desflurano, es importante recordar su efecto irritativo de las vas areas. Los anticolinestersicos (edrofonio y neostigmina) pueden provocar broncoconstriccin. Elegir tubos traqueales de grueso calibre y circuitos con tubos poco distensibles. Si es posible, elegir un respirador adecuado, con baja compliance interna y que permita variar la relacin I/E (Fig. 2), la curva de flujo inspira-
Con funcin pulmonar normal 1. Baja concentracin inspirada de oxgeno (FiO2): es la causa ms peligrosa y fcil de tratar de la hipoxemia. Si la FiO2 est por debajo del 21%, habr descenso de la PAO2, y por ello de la PaO2(hipoxemia), aunque el P(A-a)O2 (gradiente alveolo-arterial de O2) no se modifique. 2. Disminucin de la ventilacin: segn la ecuacin del gas alveolar (PAO2 = PIO2 - PACO2/R), si se produce un aumento de la PACO2, la PaO2 disminuye de manera similar. Por tanto, si la FIO2 no es mayor del 21%, la hipoventilacin causa hipoxemia. En este caso tampoco aumenta el P(A-a)O2 (Fig. 3). 3. Disminucin del gasto cardiaco: el transporte de oxgeno (DO2 = GC x CaO2) est disminuido: el flujo sanguneo en los tejidos es menor, aumentando la extraccin de O2. Los tejidos exprimen ms el contenido de oxgeno, al estar disminuido el caudal de sangre, disminuyendo el contenido venoso de O2 (CVO2)b de la sangre mixta. Al llegar la sangre a los pulmones con un contenido de O2 reducido, la PaO2 resultante es ms baja que con gasto cardiaco normal. Esta es una causa frecuente de desaturacin intraoperatoria. 4. Otras causas de descenso de CVO2: anemia, desviacin a la derecha de la curva de hemoglobina y aumento del ndice metablico.
DO2: transporte de O2; GC: gasto cardiaco; CaO2: contenido arterial de O2.
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RESPIRATORIO Y TRAX
PACO2 120
PAO2 = PIO2 - PACO2/R
FiO2: 0,3 80 FiO2: 0,21 40 40 80 120 160 200
FIGURA 3. Por ejemplo, con valores de PACO2 de 90 mm Hg, asociados con hipoventilacin severa sin apnea, habr hipoxemia si se respira aire ambiente (FiO2: 0,21). Si aumentamos la FiO2 al 0,3, se proporcionar una PAO2 suficiente para evitar la hipoxemia que se da con FiO2 0,21, con una P(A-a)O2 normal. Se producir un aumento lineal de la PAO2 de unos 64 mm Hg, independientemente de la PACO2. Se utiliz una R = 0,8 para calcular ambas lneas.
Msculos respiratorios. Trastornos en la elasticidad de los pulmones o pared torcica. Pared torcica o cavidad pleural. Aumento de la resistencia de vas areas. 2. Defectos en la difusin: por fibrosis intersticial, vasculitis, carcinomatosis 3. Shunt: los alveolos estn prefundidos, pero no estn ventilados (V/Q = 0) por colapso (atelectasias, SDRA) o por ocupacin (agua, pus, sangre, etc.). 4. Shunt relativo o efecto shunt: se debe a una desigualdad entre ventilacin y perfusin (0 < V/Q < 1). Los alveolos est mal ventilados por secreciones, por compresin, etc. 5. Efecto espacio muerto: los alveolos estn ventilados pero no prefundidos (V/Q = ). Si este efecto es importante (como en la embolia pulmonar) puede causar una hipoxemia severa. Tratamiento de la hipoxemia intraoperatoria 1. Descartar causas no parenquimatosas: neumotrax, derrame, broncoespasmo. 2. Aumento de la FiO2. Es interesante conocer el gradiente alveolo-arterial de oxgeno (A-aDO2 = PAO2 - PaO2). En humanos esta diferencia puede existir por tres razones: Cortocircuito absoluto (causa ms frecuente). Desequilibrio entre ventilacin y perfusin. Alteracin de la perfusin. Aplicando O2 al 100% obtendremos un diagnstico diferencial (Tabla 4).
Con funcin pulmonar alterada 1. Fracaso ventilatorio: puede ser debido a la accin de frmacos, lesiones o disfunciones en distintos lugares: Centro respiratorio. Motoneurona superior, asta anterior o motoneurona inferior. Placa motora.
TABLA 4. Todas las causas mejoran con O2 100%, excepto el cortocircuito absoluto (shunt) Causas Hipoventilacin Cortocircuito absoluto V/Q = O Desequilibrio V/Q Alteracin de difusin Descenso de FiO2 PaCO2 Normal Normal Normal Normal A-aDO2 Normal Normal Respuesta al FiO2 100% A menudo mejora Ninguna Mejora Mejora Mejora
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3.
a)
b)
c) 4.
De forma paradjica, al aumentar la FiO2 puede empeorar el shunt, por atelectasias de difusin. Se produce un colapso alveolar por reabsorcin de gas en caso de que no haya flujo de gas y/o por una relacin V/Q crtica en alveolos. Es importante recordar que el aumento de la FiO2 es un tratamiento sintomtico, y lo que deben tratarse son los problemas que causan la hipoxemia. PEEP. La PEEP aumenta la oxigenacin al expandir los alveolos colapsados (reclutamiento alveolar), aumentando la capacidad residual funcional. Tambin provoca una expansin de los alveolos con alteracin de la relacin V/Q (efecto shunt), y provoca una redistribucin del agua pulmonar extravascular. La eficacia de La PEEP depende de la causa; siendo muy eficaz en las atelectasias intraoperatorias y poco eficaz en los casos de neumona, SDRA, etc. El valor de PEEP ptimac puede calcularse con varios criterios: Gasometra arterial: cuanto mayor sea el valor de PEEP, mayor ser la PaO2. Es el criterio ms simple, pero puede causar yatrogenia. Transporte de O2 (DO2 = GC x CaO2). Al aumentar la presin intratorcica disminuye el gasto cardiaco. La PEEP ptima sera la que permite el mejor DO2. Segn el reclutamiento alveolar obtenido valorable mediante TAC. Maniobras de reclutamiento: consisten en aplicar una presin elevada mantenida para abrir los alveolos colapsados. Tras ello debe instaurarse una PEEP, ya que de otro modo se pueden volver a generar las atelectasias. No existen criterios unnimes sobre el modo, duracin o frecuencia de cmo deben aplicarse las maniobras de reclutamiento.
5. Eliminar frmacos vasodilatadores directos: anestsicos halogenados, nitritos, calcio antagonistas, etc. Pueden vasodilatar las zonas mal ventiladas y empeorar la hipoxemia. 6. Evitar el barotrauma: el barotrauma es causado por una distensin alveolar que provoca lesin tisular. El objetivo es realizar la ventilacin de proteccin pulmonar: Administrar volmenes tidal reducidos. Esto podra favorecer la aparicin de atelectasias, por lo que se aconseja asociar PEEP. Deber aumentar la frecuencia respiratoria, teniendo precaucin con la paricin de AutoPEEP, para evitar la aparicin del volotrauma (lesiones alveolares ocasionadas por la sobredistensin, sin llegar a la rotura alveolar). Instaurar una hipercapnia permisiva. Al reducir el Vt y la frecuencia respiratoria aumentar la PaCO2, con lo que deber tolerarse la hipercapnia (hasta de 80 mm Hg) y tratar sus efectos (Fig. 4). La tendencia a utilizar Vt bajos se debe aplicar a pacientes con lesin pulmonar con baja complance y riesgo de barotrauma. En sanos que presenten hipoxemia, casi siempre por pequeas atelectasias reversibles, se pueden aplicar Vt ms altos siempre que la presin meseta (plateau) no sea elevada. 7. Optimizar el estado hemodinmico: precarga, postcarga y contractilidad correctas. 8. Considerar ventilacin de alta frecuencia-JET. 9. Cambios posturales, de manera que las zonas mejor ventiladas estn en la parte declive, que estar mejor prefundida. 10. Tratamiento farmacolgico (en SDRA sobre todo). Causas especiales de hipoxia Atelectasias: son la primera causa de hipoxemia intra y postoperatoria. Hasta un 90% de los pacientes desarrolla atelectasias, que co-
cNivel de la PEEP en la que se consigue el mejor balance entre los beneficios y los riesgo de la PEEP; la mejora de la PaO2 minimizando el descenso del gasto cardiaco, la sobredistensin alveolar y el barotrauma.
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RESPIRATORIO Y TRAX
P cmH2O
A + B + C = Ppico A + B = Plateau
B +
C Flujo Raw C. dimico
t (s)
Ppico = P inicial (PEEP) + (Vtidal/compliance) C. esttico
FIGURA 4. La presin pico elevada no siempre es signo de barotrauma, ya que este puede ser provocado por factores dinmicos, tal como una resistencia elevada (tubo traqueal estrecho, flujo inspiratorio, secreciones, etc.). En cambio, la presin meseta o plateau se determina en una pausa inspiratoria y, por tanto, es esttica, indicando la relacin presin/volumen del alveolo que determina la distensin causante del barotrauma.
rresponden a un 25% del volumen de las regiones basales. Foramen oval permeable: su incidencia es de un 30%. En situacin basal no cortocircuito intracardiaco, debido a la similitud de presiones entre las dos aurculas. En situaciones de HTTP, como en el SDRA o embolismo pulmonar, el aumento de presiones intracavitarias derechas puede inducir un cortocircuito derecha-izquierda, que causarn hipoxemia.
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Complicaciones respiratorias peroperatorias 10

F Ibez, J.L. Borque, J. De Carlos, M. Salvador .J.
INTRODUCCIN Resulta difcil cuantificar la incidencia real de complicaciones respiratorias peroperatorias (CRP), en primer lugar, porque no existe una clasificacin consensuada que defina cuales son dichas complicaciones y, en segundo, porque casi todos los estudios relacionados con el tema, analizan factores de riesgo y proponen estrategias para minimizar las complicaciones respiratorias postoperatorias. Hay una gran heterogeneidad en los estudios que encontramos en la literatura mdica en referencia a las mismas. Tenemos cifras que oscilan entre un 3 y un 70% segn los estudios, casi todos ellos en ciruga abdominal. La frecuencia de estas complicaciones se incrementa da a da debido a la realizacin de ciruga ms compleja y al aumento de edad en la poblacin quirrgica. Tambin es importante sealar que no siempre se ponen todos los medios a nuestro alcance (evitando factores de riesgo) para disminuir las complicaciones respiratorias per y postoperatorias, causantes de un incremento ms que notable en la morbi-mortalidad perioperatoria.
La mayora de estudios que encontramos definen como complicaciones postoperatorias: el diagnstico con certeza de neumona, la atelectasia, la insuficiencia respiratoria que precisa ventilacin mecnica y el broncoespasmo. Otros estudios analizan otras complicaciones no tan frecuentes, pero si ms graves y que conllevan un incremento en recursos humanos y econmicos. La mayora de estas complicaciones se pueden extrapolar al intraoperatorio. Sintetizando algunas de las complicaciones sealadas en los numerosos estudios, podemos sealar como complicaciones respiratorias perioperatorias ms frecuentes o importantes: 1. Atelectasia y microatelectasias. 2. Broncoespasmo. 3. Neumonitis-neumona postaspiracin. 4. Hipoxia postoperatoria. 5. Edema agudo de pulmn. 6. Tromboembolismo pulmonar. Al hablar de complicaciones respiratorias perioperatorias debemos mencionar una serie de factores de riesgo, que ampliamente recogen y validan numerosos estudios en la literatura cientfica, relacionados en mayor o menor medida con este tipo de complicaciones.
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Factores de riesgo relacionados con el paciente Edad: a mayor edad, mayor riesgo de complicaciones respiratorias. El riesgo aumenta a partir de los 60 aos. Grado de recomendacin Aa. EPOC: existen numerosos estudios que evalan este factor, sin duda relacionado con un incremento de las CRP. Odds ratio de 1,79. Grado de recomendacin A Tabaquismo: los resultados de estudios sugieren un aumento de las CRP en menor medida de lo esperado. Odds ratio corregida de 1,26 (respecto a no fumadores). Grado de recomendacin B. Insuficiencia cardiaca congestiva: grado de recomendacin A. Clasificacin ASA II: grado de recomendacin A. Dependencia funcional: dividida en total o parcial. Grado de recomendacin A. Obesidad (IMC > 25): la mayora de estudios no encuentra asociacin entre obesidad (como factor de riesgo independiente) y CRP (incluida obesidad mrbida). Segn un estudio que analiza la obesidad de forma independiente, concluye con una incidencia del 7% de CRP en pacientes no obesos frente a un 6,3% en pacientes obesos. Grado de recomendacin D. SAOS: influye en el postoperatorio inmediato, pero no est claro a la hora de relacionarlo con CRP. No hay suficientes estudios y estos no son concluyentes. Grado de recomendacin I. Alteraciones del sensorio: grado de recomendacin B.
Factores de riesgo relacionados con la ciruga Tipo de ciruga: de mayor a menor relacin con CRP: artica, torcica, abdominal, neurociruga, cabeza y cuello, vascular. Grado de recomendacin A para todos los tipos. Ciruga de urgencia: aumenta las CRP. OR corregida 2,21 (respecto a ciruga programada). Grado de recomendacin A. Duracin del tiempo quirrgico. Aumento de CRP en ciruga prolongadas. Segn estudios la ciruga prolongada se define como > de 2,5 horas a > 4 horas. Con una OR de 2,26. Tcnica anestsica: anestesia general > riesgo que A. locoregional. OR: 1,83. Grado de recomendacin A. Factores de riesgo relacionados con los test diagnsticos Niveles de albmina < 35 g/L, relacionado con presentar ms riesgo de CRP. Grado de recomendacin A. Radiografa de trax alterada: en principio debera incluirse dentro de los test preoperatorios slo a pacientes con patologa cardiopulmonar conocida y a mayores de 50 aos que van a ser operados de abdomen superior, trax o aneurisma de aorta abdominal. Grado de recomendacin B. Niveles de BUN > 21 mg/dl: grado de recomendacin B. Espirometra: no est claro que una espirometra patolgica incida directamente en aumentar las CRP. Grado de recomendacin I. A la hora de llevar a cabo estrategias para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, solamente: la fisioterapia respiratoria con ma-
aGrado de recomendaciones: A: buena evidencia para apoyar el factor de riesgo o test diagnstico; B: por lo menos evidencia justa para apoyar el factor de riesgo o test diagnstico; C: al menos evidencia justa para sugerir que el factor no es de riesgo o que el test diagnstico no predice riesgo; D: buena evidencia para sugerir que el factor no es de riesgo o que el test diagnstico no predice riesgo; I: evidencia insuficiente para determinar si el factor aumenta el riesgo o si el test diagnstico predice riesgo, la evidencia es incompleta, de mala calidad o contradictoria.
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niobras de expansin pulmonar (respiraciones profundas, inspirometra incentivada) la descompresin nasogstrica selectiva postoperatoria y el uso de bloqueantes neuromusculares de accin corta, han demostrado evidencia clnica suficiente como medidas efectivas. El resto de recomendaciones no han sido refrendadas por estudios.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) El TEP y la trombosis venosa profunda (TVP) conforman una nica entidad clnica denominada enfermedad trombo-emblica venosa (ETEV). El TEP es la primera causa de muerte sbita en el postoperatorio. Estudios sobre amplias comunidades estiman la incidencia anual de TEP en 60-70 casos por 100.000 habitantes, cifra que aumenta a partir de los 60 aos. La mortalidad intra-hospitalaria est en torno al 6-15%, segn series. La primera semana postdiagnstico la mortalidad se sita en un 7% (de los supervivientes en un primer momento), en un 13% en el primer mes, en un 18% a los 3 meses y al ao habr una mortalidad aproximada del 25%. Factores de riesgo para padecer una ETEV 1. Adquiridos (de mayor a menor riesgo): Ciruga. Traumatismo. Hospitalizacin. Cncer tratado con QT. Va central o marcapasos. Trombosis venosa superficial. Varices. Dficit motor. 2. Constitucionales (de > a < riesgo): Factor V de Leiden. Dficit de antitrombina. Dficit de protena C. Dficit de protena S. Protrombina 20210A. Factor VIII > 150%. Factor XI > percentil 95. Homocistein > 18,5 mol/L.
La repercusin fisiopatolgica del TEP depende del porcentaje de arbol pulmonar embolizado (no as el pronstico) y de la reserva cardiopulmonar del paciente. La embolizacin provoca una reduccin mecnica sbita de la vasculatura pulmonar a la que se suma el efecto vasoconstrictor de numerosos mediadores qumicos inflamatorios, el resultado es la hipertensin pulmonar aguda. Podemos clasificar los TEP en: 1. No masivo, con estabilidad hemodinmica y sin disfuncin VD. Mortalidad: 5%. 2. Submasivo, con estabilidad hemodinmica relativa y disfuncin ventricular incipiente. Mortalidad de 25-33%. 3. Masivo. Shock cardiognico. Mortalidad superior al 70%. Diagnstico Evaluacin clnica Muy variada e inespecfica. Puede ir desde un infarto pulmonar (dolor torcico + hemoptisis + fiebre) hasta un estado de shock cardiognico con semiologa derecha, pasando por una disnea sbita aislada progresiva (hipoxia + hipocapnia). La presencia de factores de riesgo nos guiar hacia la presuncin diagnstica. Ser de ayuda tambin el hallazgo de una Rx de trax con un hemidiafragma elevado, atelectasias oblicuas o cardiomegalia derecha. En el ECG podemos encontrar: taquicardia sinusal, ST-T invertidas en precordiales derechas o un bloqueo de rama derecha, con P pulmonar y S1-Q3-T3 (Tabla 1). Determinacin del dmero D Prueba de bajo coste y elevada sensibilidad. Realizada mediante tcnica ELISA. Especificidad baja, una determinacin positiva (alta) no aumenta la sospecha de embolia, solo el resultado negativo, cifras < 500 g/L nos descarta con certeza el embolismo pulmonar. El dmero D se eleva en mltiples circunstancias: embarazo, cncer, infecciones, post IAM, post IQ, traumatismos, pa119
TABLA 1. Puntuacin clnica de Wells (evaluacin de la evidencia clnica) Caractersticas Cncer avanzado Sntomas clnicos de trombosis venosa Frecuencia cardiaca > 100 lpm Inmovilizacin o ciruga en el mes anterior Antecedente tromboemblico venoso Hemoptisis Ausencia de alternativa diagnstica Interpretacin: Puntuacin < 2, probabilidad de TEP entre 2 y 4% (evidencia clnica baja) Puntuacin > 2 y < 6, probabilidad de TEP entre 19 y 20% (evidencia clnica intermedia) Puntuacin > 6, probabilidad de TEP entre 50 y 67% (evidencia clnica alta) Puntos +1 +3 + 1,5 + 1,5 + 1,5 +1 +3
cientes hospitalizados, edad avanzada (> 70 aos poca fiabilidad). Gammagrafa pulmonar V/Q Prueba no invasiva y rpida. Su interpretacin presenta tres posibilidades: 1. Normal (ausencia de defecto de perfusin). 2. Alta probabilidad (defecto en la perfusin). 3. No diagnstica (probabilidad intermedia o baja). Una gammagrafa normal tiene un VPN del 96%, sin embargo una con alta probabilidad tiene un VPP del 87%, llegara hasta un 96% cuando se asocia con alta evidencia clnica. El problema es que la mayora de gammagrafas (5070%) se informan como de probabilidad intermedia o baja, y no permiten ni descartar el diagnstico ni afirmarlo. Angiotomografa helicoidal (angio-TAC helicoidal) Prueba diagnstica cada da ms realizada ante sospecha de TEP. Sensibilidad muy variable (52-100%), con especificidad media del 92%. Aporta buena imagen en troncos principales y ramas lobares, pero no es tan fiable en la interpretacin de arterias segmentarias y subsegmentarias.
120
Ecocardiograma Signos sugestivos de TEP: 1. Dilatacin ventricular derecha. 2. Movimiento septal paradjico. 3. Hipertensin pulmonar. 4. Disminucin del colapso inspiratorio de la vena cava superior. til ante la sospecha de embolia masiva (confirmacin diagnstica) y seguimiento de evolucin. Por s sola no aporta certeza en el diagnstico de TEP. Angiografa pulmonar Sigue siendo la prueba de referencia (gold-standar), pero se han demostrado falsos negativos y falsos positivos. En EP subsegmentarios es difcil su interpretacin. Presenta una mortalidad inferior al 0,5%, pero no est exenta de complicaciones (insuficiencia renal, hipotensin arterial, arritmias, etc.), entre un 1-5% de casos. Tratamiento del tromboembolismo pulmonar En el TEP masivo (shock cardiognico o alteracin hemodinmica grave) no va a existir duda a la hora de iniciar el tratamiento, todos los estudios demuestran que el nico tratamiento que puede ser efectivo es la fibrinli-
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Diagnstico del TEP Sospecha de TEP: clnica, factores de riesgo, Rx, ECG, gasometra, etc. probabilidad clnica: escala de Wells Dmero D Negativo (< 500 /L) Positivo (> 500 /L)
Probabilidad clnica baja No TEP
Probabilidad clnica moderada o alta Gammagrafa pulmonar V/Q AngioTAC helicoidal () (+) Eco-doppler venoso EEII () Probabilidad clnica alta ()
(+) TEP: iniciar tratamiento (+)
Arteriografa pulmonar
No tratar
FIGURA 1. Diagnstico del TEP (modificado de Uresandi et al.).
sis, rtPA (Alteplasa) 50 mg i.v. en dosis bolo. Por supuesto habr que reestablecer la funcin cardiorrespiratoria (RCP + inotrpicos + reposicin volmica adecuada). Si la fibrinlisis es ineficaz o est contraindicada podramos optar (con mal pronstico), si el medio hospitalario lo oferta, por la embolectoma Qx o la aspiracin-fraccionamiento del trombo mediante catter. En el TEP submasivo s tendremos controversia con el tratamiento inicial. La duda ser: fibrinolticos o heparina no fraccionada. Ante inestabilidad hemodinmica con disfuncin ventricular incipiente, parece ms efectivo el uso de fibrinolticos, siempre que no estn contraindicados (no aumenta la incidencia de hemorragias respecto a la heparina no fraccionada). La dosis sera de 100 mg de rtPA en
dos horas i.v. + intropicos (dobutamina +/NA) + coloides 500 ml (hasta PVC 10). Sin embargo, si el paciente tiene estabilidad hemodinmica sin disfuncin ventricular, se prefiere optar por la heparina no fraccionada, se obtienen los mismos resultados con menos riesgo hemorrgico. Dosis 5.000-10.000 UI de heparina sdica en bolo. Deberemos revalorar constantemente la sntomatologa y observar la respuesta al tratamiento con pruebas como Eco-cardio o Angio-TAC helicoidal, troponina miocrdica (disfuncin miocrdica ventricular). El TEP estable no masivo se tratar con heparinoterapia, bien no fraccionada, bien de bajo peso molecular. Para la primera modalidad 80 UI/kg i.v. en bolo + perfusin de 18 UI/kg/h. Para la segunda, HBPM a dosis teraputica:
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enoxaparina o dalteparina (p. ej.) a dosis de 100 UI/kg cada 12 horas va s.c. (posibilidad de tratamiento domiciliario). En cualquiera de las tres situaciones teraputicas: TEP masivo, TEP sub-masivo, TEP estable, una vez administrada la dosis inicial del tratamiento y con cifras de fibringeno > 150 mg%, se debe continuar el mismo con: Heparina no fraccionada a dosis de 18 UI/kg/h i.v. con controles de APTT de 1,5-2,5 veces el valor control. O bien con HBPM: enoxaparina (p. ej.) a dosis teraputicas: 100 UI/kg/12 h s.c. Los estudios que comparan el tratamiento con heparina no fraccionada frente a la HBPM, concluyen que ninguno de los dos tratamientos es superior al otro, por lo que las HBPM se terminan imponiendo, dada su comodidad de administracin y fcil manejo. A favor de la heparina no fraccionada tendremos la posibilidad de reversin inmediata. El tratamiento con heparina se mantendr por lo menos durante 5-7 das y despus se introducirn los anticoagulantes orales durante 3-6 meses (se har tratamiento combinado hasta cifras de INR entre 2 y 3 en dos determinaciones). Est en estudio un inhibidor directo de la trombina, llamado ximelagatran, que administrado por va oral, puede ser una alternativa prometedora a los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina), para el tratamiento del TEP (primeros efectos secundarios detectados: transaminasas). En pacientes que debutan con un TEP en el postoperatorio inmediato la heparina a dosis teraputicas no se debe iniciar antes de las 12-24 horas postintervencin. Se deber hacer un cuidadoso manejo de la situacin por el alto riesgo de hemorragia post-quirrgica. Los fibrinolticos estaran, en principio, contraindicados (contraindicacin relativa). Cuando los anticoagulantes estn contraindicados, hay hemorragias graves debidas a la anticoagulacin o existen recidivas frecuentes sintomticas de TEP, se puede optar por la colocacin de un filtro de cava.
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EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) No es fcil determinar la incidencia de EAP preoperatorio. Segn un estudio de dos hospitales norteamericanos del ao 1993, se produjeron 621 casos de EAP postciruga mayor, lo que supona el 7,5% de los pacientes intervenidos, con una mortalidad del 11,9%. El EAP viene definido por tres criterios principales: 1. Dificultad respiratoria importante con ortopnea. 2. Signos clnicos (crepitantes pulmonares) y radiolgicos de edema pulmonar. 3. Hipoxemia en grado variable (PaO2/FiO2 < 300 mm Hg o SpO2 < 90%), respirando aire ambiental. Fisiopatologa El edema pulmonar se produce como resultado de la trasudacin de lquido, primero de los capilares al espacio intersticial y luego de este a los alveolos. La formacin de lquido intersticial viene dado por el equilibrio que existe entre las fuerzas hidrostticas y oncticas de los capilares pulmonares y el espacio intersticial pulmonar. Se expresa por la ecuacin de Starling: Q = KA[(PcPi) - (c - i)], Q es la cantidad de flujo neto a travs de los capilares; K es el coeficiente de filtracin en relacin con el rea efectiva de superficie capilar por masa de tejido (N = 10-20 ml/h); Pc es la presin hidrosttica capilar (N = 0-15 mm Hg); Pi es la presin hidrosttica intersticial (N = - 8 mm Hg); es el coeficiente de reflexin que traduce la permeabilidad del endotelio para la albmina (N = 0,6). Si el valor tiende a 1 significa que el endotelio es totalmente impermeable. Si tiende a 0 indica permeabilidad total; c = presin onctica capilar (N = 25 mm Hg); i = presin onctica intersticial (N = 14 mm Hg). La cantidad neta de lquido que sale fuera de los capilares pulmonares es pequea (de 10 a 20 ml/h en adultos) y es retirada por el sistema linftico pulmonar hacia el sistema venoso central. La membrana epitelial alveolar normal es perme-
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able al agua, as como a gases, pero impermeable a la albmina. El edema pulmonar se produce cuando la presin hidrosttica intersticial (Pi) se vuelve positiva y los linfticos alcanzan el lmite de capacidad absortiva. Etapas del edema pulmonar Etapa I: slo existe edema pulmonar intersticial. Taquipnea. Rx trax con aumento de marcas intersticiales y manguitos peribronquiales. Etapa II: el lquido alcanza el intersticio y comienza a llenar alveolos (llenado en media luna). Intercambio gaseoso relativamente preservado. Etapa III: inundacin alveolar ms prominente en reas declives. Se produce cortocircuito intrapulmonar, zonas no ventiladas y s perfundidas. Hipoxemia e hipocapnia caractersticas (disnea e hiperventilacin). Etapa IV: inundacin alveolar muy manifiesta en forma de espuma. Intercambio gaseoso muy comprometido por cortocircuitos + obstruccin de vas respiratorias. Hipercapnia progresiva con hipoxemia intensa. Causas de edema pulmonar. Tres son los mecanismos principales: 1. Aumento de la presin hidrosttica neta capilar (edema hemodinmico o cardiognico, presin de llenado con del GC). En la insuficiencia cardiaca congestiva, por ejemplo, por un infarto miocrdico o sobrecarga hdrica. Lquido bajo en protenas 3 g/dl (trasudado). 2. Incremento de la presin transmural de los capilares pulmonares + presin hidrosttica intersticial negativa. Edema pulmonar por presin negativa. Por ejemplo, en obstruccin area, laringoespasmo, edema de va area, malposicin y/o mordeduras del tubo endotraqueal y de la mascarilla larngea. Aparece en 1/1.000 anestesias y entre 5-10% tras episodios de obstruccin area. 3. Incremento en la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar (edema por permeabilidad, no cardiognico). En la lesin pulmonar aguda leve (edema no cardiognico), le4.
sin pulmonar aguda moderada (SDRA inicial) y lesin pulmonar aguda grave (SDRA tardo). Por ejemplo, debido a sepsis, aspiracin, CID, sobredosis herona, pancreatitis, preeclampsia. Lquido alto en protenas: 4-6 g/dl (exudado). Existe un edema mixto en el que englobaramos: El edema neurognico, iniciado por descarga catecolaminrgica, (HTA y HTP), secundario a HSA, estatus epilptico, post-TCE, etc. Edema pulmonar inducido por naloxona (no sobrepasar la dosis de 400 g). El secundario a altitudes (fisiopatologa no aclarada. Tratamiento: dexametasona). El edema provocado por naloxona (activacin de SNS HTP). Edema secundario a 2 mimticos, para frenar parto prematuro. Edema post-embolia pulmonar. Edema por reexpansin tras colapso.
Tratamiento En el edema pulmonar hemodinmico se dirige a disminuir la presin en los capilares pulmonares PCP < 18 mm Hg. Se intenta mejorar la funcin ventricular izquierda, corregir la sobrecarga lquida con diurticos o reducir el flujo sanguneo pulmonar. El tratamiento farmacolgico incluye: Diurticos (furosemida, atencin con dosis altas). Vasodilatadores. Los nitratos son de gran utilidad. Mediante la reduccin de precarga se alivia la congestin pulmonar, y con la reduccin de la postcarga mejora el gasto cardiaco. Nitroglicerina de eleccin, tambin nitroprusiato, IECAs (contrarrestan el aumento de renina y aldosterona como respuesta a insuficiencia cardiaca). Sulfato de morfina, para aliviar la sensacin de disnea (ansiedad). Inotrpicos, si fuera preciso, de eleccin dobutamina, mejora el GC y disminuye la RVS y RVP.
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Digoxina, si existe taquiarritmia supraventricular, tambin aumenta la contractilidad y disminuye el consumo de O2 miocrdico. Oxigenoterapia: Mascarilla facial. CPAP (presin positiva continua en va area) con mascarilla de flujo continuo. Acta abriendo los alveolos inundados, aumentando la CRF y la compliance, disminuye el trabajo respiratorio, la precarga y la postcarga, mejora, por tanto, el intercambio gaseoso, disminuye tambin la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. BiPAP (presin positiva bifsica en va area), presin asistida inspiratoria y PEEP. Proporciona ms ayuda inspiratoria que la CPAP aislada. Segn estudios la CPAP y la BiPAP reducen la necesidad de intubacin y la mortalidad con respecto a la terapia convencional (mascarilla facial normal). Ninguna de las dos se ha demostrado superior a la otra. Si no hay mejora clnica y la PaO2 es inferior a 50 mm Hg, la PaCO 2 superior a 55 mm Hg o la FR es superior a 35 rpm, procederemos a la IOT y VM. Existen controversias ante el tipo de ventilacin mecnica a utilizar (IPPV + PEEP, ventilacin de alta frecuencia, ventilacin mandatoria intermitente). El edema pulmonar por presin negativa suele revertir espontneamente en 12-24 horas sin secuelas. A la hora del tratamiento tendremos que diferenciarlo de la neumonitis por aspiracin (estadio inicial con clnica similar, pero evolucin ms trpida y tratamiento diferente). El primero se tratar solamente la insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia (la mayora de las veces no requiere ventilacin invasiva) y forzando la diuresis con furosemida, si fuera necesario (tratamiento no apoyado por todos los autores). El tratamiento del edema pulmonar por aumento de permeabilidad se estudiar en profundidad en el tema del SDRA (cap. 17).
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NEUMOPATA POR ASPIRACIN PEROPERATORIA La bronconeumopata por aspiracin de contenido gstrico representa una proporcin considerable de las complicaciones peroperatorias. Referidas en la literatura desde el comienzo de la anestesia, la primera observacin la realiz C. Mendelson en 1946. Mendelson, obstetra neoyorquino, public 66 casos de aspiracin bronco-pulmonar en el curso de la anestesia en 44.016 parturientas. Describi el sndrome clnico que lleva su nombre, desarroll experimentos sobre el tema en conejos y describi los beneficios de la neutralizacin del lquido gstrico cido. La incidencia de aspiracin bronquial perianestsica se sita alrededor de 1 por cada 3.0004.000 anestesias. En ciruga de urgencia 1 de cada 900-1.000 anestesias en adultos, en nios 1 de cada 400 anestesias de urgencia aproximadamente. La mortalidad se fija en torno a 1 de cada 70.000 anestesias y entre un 3-5% en sujetos afectos de aspiracin bronco-pulmonar. En obstetricia esta incidencia es de 11-15 casos por cada 10.000 anestesias (1 de cada 600900 anestesias). Probablemente un gran nmero de aspiraciones pasan desapercibidas. Hay descritas regurgitaciones silenciosas en algunos estudios, con una frecuencia del 4 al 26% de las anestesias generales. Las aspiraciones pulmonares perianestsicas sobrevienen esencialmente durante la induccin y el despertar del paciente. El trmino regurgitacin se refiere al proceso por el cual el contenido gstrico refluye pasivamente desde estmago hacia esfago y despus a faringe. Si la laringe es incompetente se puede producir una aspiracin bronquial. Se habla de regurgitacin silenciosa si no se acompaa de signos clnicos ni de lquido gstrico visible en oro-faringe. El esfnter esofgico inferior (EEI) es el dispositivo fisiolgico principal que impide la regurgitacin. La porcin final esofgica (3 cm), es intraabdominal y est sometida a alta presin ab-
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TABLA 2. Principales factores que favorecen las bronconeumopatas operatorias por aspiracin peroperatoria Volumen aspirado > 25 ml Embarazo Enfermedades musculares y n-m (ELA) Hemorragia digestiva alta RGE, hernia de hiato Ciruga esofgica Mscara larngea Anestesia general pH del lquido aspirado < 2,5 Enfermedades neurolgicas (sndrome de Wallenberg) Hemorragia ORL Frmacos que alteran el nivel de conciencia Sonda gstrica Neurociruga (fosa posterior y TCE) Anomalas anatmicas del tracto aerodigestivo sup. Edades extremas
dominal (10 cmH2O) contribuyendo al sistema antirreflujo. Puede producirse reflujo cuando la presin intragstrica sobrepasa los 20 cmH2O. Mendelson describi la neumonitis aguda qumica por aspiracin de contenido gstrico. Desarroll la secuencia trifsica de distrs respiratorio inmediato con broncoespasmo, cianosis, taquicardia y disnea, seguida de una recuperacin parcial y, por ltimo, un retorno gradual de la disfuncin respiratoria. Este sndrome es debido a la accin irritativa de HCl gstrico, en principio estril, que produce espasmo bronquiolar y un exudado peribronquiolar con accin congestiva. Teabeaut demostr que el grado de lesin pulmonar estaba en correlacin con el pH y el volumen de lquido gstrico aspirado. El valor crtico de pH es de 2,5. Existe mayor riesgo de lesin cuando el volumen de contenido gstrico aspirado es mayor de 25 ml (0,4 ml/kg) y el pH del contenido gstrico es inferior a 2,5. La lesin pulmonar mxima se produce con un ph de 1,5. Con un pH superior a 2,5 la repuesta es similar al agua destilada. Actuaciones ante una sospecha de aspiracin pulmonar 1. Inclinar la mesa quirrgica 30 en posicin de Trendelenburg, la laringe queda ms alta que la faringe y posibilita la salida de lquido hacia la boca con menos riesgo de aspiracin. 2. Aspirar la oro-faringe manteniendo presin cricoidea.
3. Si el paciente est extubado se procede a la IOT de nuevo, para prevenir nuevas aspiraciones. 4. Aspiracin a travs del tubo endotraqueal antes de conectar a IPPV con O2 al 100%. Recoger aspirado el trqueo-bronquial para cultivo. 5. Colocar sonda oro-gstrica para vaciar estmago (determinar el pH del aspirado). 6. Auscultacin torcica para determinar ruidos pulmonares disminuidos, sibilancias, crepitantes o roncus. Si hubiera broncoespasmo, administrar 2 agonistas (salbutamol, terbutalina, salmeterol, etc.) mediante inhalador a travs de adaptador al circuito anestsico. 7. El signo ms temprano y fiable de aspiracin es la hipoxemia, que sigue a la aspiracin aunque sea mnima. La aplicacin temprana de PEEP favorece la funcin pulmonar. Prevencin de aspiracin pulmonar Ayuno: no existe consenso en las horas previas a la IQ de ayuno. Prevalece la idea de que 6 horas de ayuno es el tiempo mnimo suficiente para disminuir el riesgo de aspiracin. Sin embargo, una ingesta moderada (tostada + caf con leche, p. ej.) 4 horas antes de la induccin no afecta el pH ni volumen gstrico, en comparacin con los pacientes en ayunas durante ms de 9 horas, es decir, la mayora de los que anestesiamos de manera electiva o programada. La ingestin de 100-150 ml de agua 2 horas antes de la induccin se ha demostrado que provoca un cierto grado de vaciamiento gstrico (sin alterar pH), con disminucin de residuo
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gstrico, en comparacin con pacientes que no la ingirieron. Nuevas pautas se van instaurando en muchos centros, siendo ms permisivas que las clsicas, mejorando el confort del paciente y sin aumentar el riesgo de aspiracin pulmonar. Anticidos: de eleccin el citrato sdico. Su eficacia dura de 1 a 3 horas. Se administra dentro de la hora previa a la IQ. Dosis 30 ml al 0,3 Molar. Tiene la desventaja que aumenta el contenido gstrico. Si la I.Q. dura ms de 45 min. Se administrar una nueva dosis por sonda gstrica antes de la extubacin. Inhibidores de los receptores H2 de la histamina (anti-H2) (ranitidina, cimetidina, famotidina): reducen la acidez y volumen gstricos. Ranitidina: administrada i.v. 30 min antes de la IQ o 90 min v.o. Dosis recomendada 100 mg. Vida media de 140 min. Frmaco de eleccin. Omeprazol, pantoprazol, etc.: reducen la acidez y volumen gstricos. Inhibidores de la bomba de protones de las clulas parietales del estmago. No se constata en estudios cientficos que sus cualidades profilcticas sean mejores que los anti-H2. Metoclopramida: aumenta la motilidad gstrica y del intestino delgado, as como el tono del EEI. Disminuye el tono pilrico y duodenal, favoreciendo el vaciamiento gstrico. No est claro que disminuya el volumen gstrico en el preoperatorio. Su uso aditivo al omeprazol s es efectivo.
8. Utilizar tubo oro-traqueal tipo Low-volume, Low-Pressure (LVLP). Disminuye la aspiracin traqueo-bronquial respecto a los tubos convencionales (HVLP). 9. Lubricar baln neumtico del tubo oro-traqueal con gel hidrosoluble, reduce el riesgo de aspiracin pulmonar. Tratamiento Oxigenoterapia Para mantener la PaO2 en lmites normales para responder a las necesidades de O2 del organismo. Desde ventilacin espontnea con O2, hasta ventilacin mecnica (si contina el riesgo de aspiracin), pasando por CPAP con mascarilla, la cual precisa cooperacin de paciente, que el riesgo de aspiracin haya desaparecido y ausencia de hipercapnea. Fibroscopia Si aspiracin de restos alimenticios o si aparecen signos infecciosos (toma de muestras para cultivo y antibiograma). Se puede proponer tambin en caso de atelectasia. No est recomendado el lavado pulmonar, ni con bicarbonato, ni con suero fisiolgico. Corticoterapia No hay resultados concluyentes de que los corticoides mejoren el pronstico de la neumopata por aspiracin. Tampoco hay evidencia clnica de que sea efectivo ni en la fase inicial del SDRA, ni en la fase tarda del mismo (fibroproliferativa). Antibioterapia precoz sistmica La neumonitis por aspiracin puede convertirse en una neumona infecciosa en alrededor un 50% de los pacientes. Esta situacin conlleva la utilizacin profilctica sistemtica de antibiticos. AB de amplio espectro para pacientes con mal estado de salud que lleven ingresados ms de 72 horas (grmenes nosocomiales). En paciente sano e ingreso < 72 horas profilaxis anti gram positivo (en la prctica se utilizan AB amplio espectro).
Prevencin de aspiracin en ciruga de urgencia 1. Sonda gstrica para aspiracin de contenido. 2. Anestesia regional si fuera posible. 3. Administrar citrato sdico 30 ml al 0,3 M previo a la ciruga. 4. Premedicacin con anticolinrgicos. Atropina o glicopirrolato. 5. Administrar metoclopramida para estimular el vaciado gstrico y aumentar el tono del EEI. 6. Administrar anti-H2 i.v. 30 min antes de IQ. 7. Extubacin con paciente despierto.
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Resulta conveniente, de todas maneras, la toma de muestras y esperar antibiograma.
BRONCOESPASMO PEROPERATORIO Estamos ante una complicacin potencialmente grave que precisa de un diagnstico y tratamiento rpidos. La incidencia de broncoespasmo peroperatorio, definida como la elevacin de las presiones de las vas respiratorias ms sibilancias, se estima entre 0,2 y 4 por 1.000 anestesias, segn se analice poblacin general o menores de 9 aos. Aumenta tambin con la clase ASA, en broncpatas y en pacientes con tratamiento corticoideo. No existe mayor incidencia en asmticos que en EPOC. El broncoespasmo no es una patologa exclusiva de asmticos o broncpatas crnicos. Cheney et al. observaron que el 52% de los casos de broncoespasmo tenan lugar en pacientes sin antecedentes respiratorios, cabe recordar que un 5% de la poblacin general presenta hiperreactividad bronquial. Signos relacionados con el broncoespasmo Aumento de Ppico en vas areas. Debido al aumento de la resistencia y a la disminucin de la distensibilidad pulmonar causada por el aumento de la CRF. Disminucin del volumen corriente (VC). Disminucin de la SpO2 en la pulsioximetra. Debido a la alteracin en la ventilacin-perfusin y a la formacin de atelectasias. Aumento de la PaCO2. Por aumento de espacio muerto y de VC. Posible la hipotensin arterial, debida al autoPEEP que produce el atrapamiento y a la hipoxemia. El EtCO2 puede permanecer estable, disminuye la pendiente del capnograma. Auscultacin de sibilancias. Si el cuadro es muy severo puede no auscultarse nada. Otras causas de sibilancias pueden ser: obstruccin mecnica del tubo, neumotrax a tensin, son-
da naso-gstrica en trquea, edema pulmonar incipiente, aspirado bronco-pulmonar. Poner atencin en signos acompaantes de anafilaxia: eritema, vasodilatacin, habones cutneos, edema de mucosas. Actuacin ante una posible crisis de broncoespasmo 1. Confirmar el diagnstico, eliminar otras causas de obstruccin area. 2. Profundizar el nivel anestsico y subir la FiO2. La causa ms frecuente de broncoespasmo preoperatorio es la anestesia superficial. Podemos utilizar halogenados (accin broncodilatadora y sinergia con 2), propofol o incluso ketamina si la tensin arterial fuese muy baja. Ventilaremos por volumen y en caso de incapacidad del respirador, ventilacin manual con bolsa (mejor respirador de reanimacin). 3. Eliminar estmulos mecnicos. Aspirar secreciones a travs del TOT y determinar si hay obstrucciones o acodamientos. Podemos incluso retirar el tubo 1-2 cm si creemos que pueda haberse introducido en exceso con la movilizacin del paciente, y de esta manera estimular la carina o el bronquio derecho, desencadenando el BE. Profundizaremos el bloqueo neuromuscular y lidocana 1,5 mg/kg i.v. 4. Administrar 2 agonistas. Si las maniobras anteriores no resuelven la crisis, administraremos salbutamol inhalado (de eleccin). Se realizar a travs de un adaptador en forma de T que se acopla al circuito del respirador; lo ms cercano posible al tubo. Se pulverizarn al menos 6 dosis, ya que parte del frmaco queda en el tubo o circuito. Si no tenemos adaptadores utilizaremos la va venosa, salbutamol i.v. Dosis: 4-5 g/kg en 100 cc suero fisiolgico en 20 minutos. Ms efectos secundarios: taquicardia, arritmias, etc. 5. Podran utilizarse tambin xantinas (aminofilina, de 2 eleccin), pero tienen ms efectos secundarios (efecto arritmognico y toxicidad) y aportan poca broncodilatacin adicional. til en -bloqueados, comienzo de accin ms lento. Dosis: (carga) 6 mg/kg en 100 ml SF en 20127
30 min. La mitad de dosis si tom xantinas hace menos de 12 h, padece arritmias o insuficiencia cardiaca. Vigilar teofilinemia (10-15 g/kg). 6. Corticoides. An sabiendo que su efecto teraputico lo tendremos en una hora, por lo menos, es aconsejable su administracin temprana. Hidrocortisona: 2-4 mg/kg i.v.; dexametasona 8-12 mg i.v. o metilprednisolona 0,5 mg/kg. i.v. Nunca en aerosol en crisis. 7. Cuando el broncoespasmo es muy grave y se acompaa de trastornos hemodinmicos severos (anafilaxia), utilizar adrenalina a dosis bajas (efecto ). Dosis: (bolo) 0,3-0,5 mg va s.c.; 0,1-0,3 mg i.v. (perfusin) 2-4 g/min.
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Complicaciones respiratorias en el postoperatorio inmediato 11

M. Arzuaga
Actualmente, la monitorizacin del paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica rene las mximas garantas de confianza y seguridad. Las complicaciones intraoperatorias, quiz, nos preocupen menos que los posibles problemas que puedan acontecer en el perodo postoperatorio. De las complicaciones postoperatorias, las pulmonares suceden en un rango entre el 5-80%, segn se defina la complicacin; siendo la incidencia global tras ciruga abdominal de aproximadamente un 20%. Pueden ser transitorias y limitadas o incrementar la morbimortalidad de los pacientes, de ah que sea importante la identificacin de los enfermos con mayor riesgo de padecer complicaciones pulmonares tras una intervencin y elaborar unas estrategias de actuacin perioperatorias. Pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias Los factores que incrementan el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares en el perodo postoperatorio, se definen en la Tabla 1.
TABLA 1. Factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias Riesgos potenciales Ciruga abdominal superior, torcica o de AAA Duracin de la intervencin mayor de 3 horas ASA 2 Enfermedad pulmonar pbstructiva crnica Historia de tabaquismo en las ltimas 8 semanas Uso de pancuronio como relajante muscular Riesgos probables Anestesia general (comparada con la intradural o epidural) Ciruga de urgencia PaCO2 > 45 mm Hg Riesgos posibles Infeccin reciente de vas respiratorias Edad 65 aos Colocacin perioperatoria de sonda nasogstrica
ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS Ya desde el preoperatorio se deberan elaborar unas medidas de actuacin encaminadas a op-
timizar a los pacientes y minimizar las complicaciones en el perodo postoperatorio, como dejar de fumar, tratamiento antibitico, enseanza del paciente, optimizacin de la funcin pulmonar en pacientes con OCFA, etc.
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Cese del hbito de fumar: los fumadores, incluso los que no padecen broncopata previa, tienen un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones pulmonares tras una intervencin quirrgica, siendo aconsejable dejar de fumar en un perodo de 8 semanas previos a la intervencin electiva. Optimizacin de la funcin pulmonar en los broncpatas: la broncopata de base es el factor individual ms importante en el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La optimizacin de su funcin pulmonar mediante bromuro de ipratropio y agonistas inhalados o corticoides reduce claramente el riesgo de aparicin de dichas complicaciones. El empleo de corticoides preoperatoriamente influye en nuestra actuacin anestsica durante la intervencin quirrgica. As, los pacientes que reciben ms de 20 mg de prednisona al da durante ms de tres semanas a lo largo de los ltimos seis meses, deberan ser considerados como pacientes con supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y, por tanto, precisaran una dosis de corticoides durante la induccin anestsica. En cambio, los pacientes que han recibido tratamiento corticoideo durante un perodo menor de tres semanas o aun siendo prolongado en una dosis menor de 5 mg al da de prednisona, no se consideran que tienen una supresin del eje. Antibioterapia preoperatoria: slo se considerar til su empleo preoperatorio en los casos en los que existan claros signos o sntomas de infeccin pulmonar (fiebre, cambios en el aspecto del esputo, etc.), siendo aconsejable postponer la intervencin electiva. El uso indiscriminado de antibiticos de forma profilctica previo a la ciruga, no conlleva una reduccin de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Fisioterapia y enseanza del paciente: las maniobras de expansin de los pulmones, la inspirometra incentivada, la estimulacin de la tos y expectoracin de las secreciones y respiraciones profundas voluntarias son la mejor en130
seanza que se puede dar a los pacientes para disminuir las complicaciones pulmonares.
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS Tipo de anestesia: estudios realizados valorando las complicaciones pulmonares segn la anestesia realizada, evidencian resultados dispares. En general, los anestesilogos prefieren realizar anestesias locorregionales (espinal o epidural) en aquellos pacientes con factores de riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias postoperatorias. Tipo de relajante neuromuscular: el empleo del pancuronio puede producir un bloqueo neuromuscular residual prolongado, que conduzca a una hipoventilacin y mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares; por tanto, es preferible el uso de otros relajantes neuromusculares con menor duracin de accin (atracurio, vecuronio, rocuronio, etc.). Duracin y tipo de ciruga: los procedimientos quirrgicos con una duracin mayor de 3-4 horas, presentan una mayor incidencia de complicaciones pulmonares. En estudios donde se valoraban los factores de riesgo pulmonar y complicaciones postoperatorias, se comprob una incidencia del 8% en procedimientos de menos de dos horas de duracin frente a un 40% en aquellas intervenciones que duraban ms de cuatro horas. Del mismo modo, la ciruga abdominal superior, las intervenciones reparadoras de aneurismas articos o procedimientos torcicos, conllevan una mayor incidencia de complicaciones pulmonares en el postoperatorio. Catter en arteria pulmonar: en los pacientes graves, es frecuente el empleo del catter de Swan-Ganz en arteria pulmonar para el control hemodinmico en el perioperatorio. Basndose en el estudio de Sandham del 2003, no se recomienda su uso como estrategia para reducir la mortalidad perioperatoria o las complicaciones pulmonares postoperatorias.
RESPIRATORIO Y TRAX
ESTRATEGIAS POSTOPERATORIAS Maniobras de reexpansin pulmonar: diversas maniobras encaminadas a aumentar los volmenes pulmonares reducen claramente las complicaciones pulmonares. Ejercicios respiratorios profundos, inspirometra incentivada, fisioterapia respiratoria con clapping o modalidades de ventilacin no invasiva (BIPAP, CPAP), formaran parte de estas maniobras. Las respiraciones profundas y la inspirometra incentivada, consiguen reducir la incidencia de complicaciones hasta en un 50% en pacientes operados de ciruga torcica o abdominal superior. Las modalidades de ventilacin no invasiva, al ser ms costosas y requerir un equipamiento especial, no se pueden emplear de forma rutinaria. Sus indicaciones y forma de aplicacin se imparten en otro captulo de este curso. Control del dolor postoperatorio: un adecuado control del dolor permitira incursiones respiratorias ms profundas, mejor espectoracin de las secreciones y una deambulacin precoz. La analgesia epidural, tanto con opiceos solos o combinados con anestsicos locales, disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en el postoperatorio. Del mismo modo, el bloqueo de nervios intercostales ha resultado eficaz en el control analgsico de las intervenciones con incisiones subcostales. Sonda nasogstrica: el uso de una sonda nasogstrica para descomprimir la cavidad gstrica incrementa la incidencia de complicaciones pulmonares, por lo que su uso rutinario no estara recomendado. Estimulantes respiratorios: el empleo de un estimulante respiratorio, como el doxapram resulta an controvertido. Se precisan nuevos estudios que evidencien su eficacia en la disminucin de las complicaciones pulmonares en pacientes con alto riesgo de padecerlas. En aquellos pacientes en los que se identifican factores de riesgo para desarrollar com-
TABLA 2. Eficacia de las medidas encaminadas a reducir las complicaciones pulmonares en el postoperatorio Estrategias preoperatorias Claramente beneficiosas Dejar de fumar 8 semanas antes de la ciruga Ipratropio inhalado en los pacientes con OCFA clinicamente significativo -agonistas inhalados en asmticos con disnea y sibilancias Corticoides preoperatorios en OCFA o asma que no estn optimizados hasta su estado basal Retraso de la ciruga electiva si existe infeccin respiratoria Antibiticos slo en pacientes con esputo infectado Enseanza de los pacientes con maniobras de reexpansin pulmonar Estrategias intraoperatorias Claramente beneficiosas Eleccin, si es posible, de un procedimiento de duracin < 3-4 horas Minimizar la duracin de la anestesia Ciruga diferente a la torcica o abdominal superior, si es posible Eleccin de ciruga laparoscpica frente a laparotoma, si es posible Anestesia regional (bloqueos nerviosos) en pacientes de alto riesgo Anestesia epidural o espinal en lugar de anestesia general en pacientes de alto riesgo Evitar el uso de pancuronio como RNM en pacientes de alto riesgo No beneficioso Cateterizacin de arteria pulmonar Estrategias postoperatorias Claramente beneficiosas Respiraciones profundas e inspirometra incentivada en pacientes de alto riesgo Analgesia epidural en lugar de opiceos intravenosos Probablemente beneficiosos Ventilacin no invasiva (CPAP) Bloqueo intercostal en incisiones subcostales Posiblemente beneficiosos Doxapram en el postoperatorio No beneficiosos IPPV como medida preventiva inicial Sonda nasogstrica de forma rutinaria para descompresin tras ciruga abdominal
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plicaciones pulmonares en el postoperatorio, se pueden realizar diversas estrategias encaminadas a reducir las mismas, con mejor o peor resultado como se refleja en la Tabla 2.
TABLA 3. Complicaciones respiratorias postoperatorias Precoces Obstruccin de la va area Rotura o laceracin traqueal Hipoxemia FiO2 Hipoventilacin Alteraciones en la V/Q PvO2 Hipoventilacin estmulo del centro respiratorio Trastornos en la mecnica ventilatoria Tardas Neumona Embolismo pulmonar Sndrome compartimental abdominal
COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS Tradicionalmente encuadraramos en esta definicin a patologas, como atelectasias, broncoespasmo, infeccin del tracto respiratorio y exacerbaciones de una broncopata de base. Adems, se podra incluir en esta lista otros procesos, como laceraciones traqueales, obstruccin de la va area superior, edema pulmonar o el sndrome compartimental abdominal. En conjunto suponen las complicaciones ms importantes que suceden en la URPA, pudindolas dividir en complicaciones precoces y tardas. Complicaciones precoces Las complicaciones respiratorias ms frecuentes en la URPA son la obstruccin de la va area, la hipoxemia, y la hipoventilacin. Las laceraciones o roturas traqueales ocurren ms raramente, aunque habra que tenerlas presentes ante unos signos o sntomas sugestivos (Tabla 3). Obstruccin de la va area Supone aproximadamente el 30% del total de complicaciones respiratorias. Las causa ms frecuentes que lo provocan son: Hipotona de la musculatura farngea como consecuencia de una relajacin muscular residual. Laringoespasmo. Edema del paladar blando. Cuerpos extraos (dientes, dentadura postiza, etc.). Sangre (especialmente tras ciruga oral o de la va area). En todos los casos anteriores aparecern los signos tpicos de obstruccin parcial de la va area: Estridor.
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Tiraje. Taquipnea. Uso de los msculos accesorios de la respiracin. Hipoxemia y desaturacin. Movimiento paradjico de la respiracin en trax y abdomen. En la obstruccin completa, no existira flujo areo. Para solucionar este problema se puede actuar de la siguiente manera: Apertura de la va area con la maniobra de traccin mandibular. Limpiar la va area de secreciones y cuerpos extraos. Asegurar una va oro o nasotraqueal. Administracin de O2. Colocar a los pacientes inconscientes en decbito lateral izquierdo. Aplicar presin positiva mediante mascarilla facial. En casos severos, puede ser necesario relajar la musculatura larngea con suxametonio. Si fuese preciso, intubacin orotraqueal. Si no fuese posible lo anterior, valorar cricotiroidectoma.
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Evacuacin de hematoma de partes blandas que ocluye la va area. Rotura o laceracin traqueal Es infrecuente, pero est descrito y bien definido como complicacin de la intubacin orotraqueal. A menudo el compromiso respiratorio es inmediato, aunque en ocasiones se puede tardar hasta 24 horas en aparecer los signos tpicos de enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotrax uni o bilateral, etc. En el caso de suceder esta complicacin, el diagnstico se hace mediante fibrobroncoscopia y el tratamiento puede ser conservador en roturas pequeas o requerir sutura quirrgica. Hipoxemia Se define como la presin parcial de O2 en sangre arterial (PaO2) menor de la esperada para la edad del paciente y su situacin fisiolgica. La ciruga abdominal superior, puede reducir la PaO2 un 20% sobre su valor preoperatorio durante los primeros cuatro das; y slo retorna a la normalidad hacia la primera semana del postoperatorio. Cualquiera de las clsicas causas de hipoxemia pueden ocurrir en el perodo postoperatorio inmediato (Tabla 4). Reduccin de la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) La hipoxia por difusin se produce debido a que el xido nitroso, el cual es 30 veces ms soluble que el nitrgeno, difunde en el espacio alveolar ms rpidamente que el nitrgeno sale del mismo. Esto conlleva una dilucin de la presin parcial del O2 en el gas alveolar (PAO2), que se podra evitar con el aporte suplementario de oxgeno. Fallos en los circuitos respiratorios conllevaran como resultado la entrega de un gas con una mezcla hipxica. La hipoventilacin aboca en hipoxemia con la consiguiente hipercapnia, como se puede deducir de la ecuacin del gas alveolar. Causas y manejo de las situaciones que provocan hipoventilacin en el perodo postoperatorio, se discuten ms tarde.
TABLA 4. Causas de hipoxemia en el perodo postoperatorio fraccin inspirada de O2 (FiO2) Hipoventilacin Trastornos de la ventilacin/perfusin (V/Q) Atelectasias Broncoespasmo Edema de pulmn Neumotrax PvO2 Aumento del consumo de O2 Descenso del gasto cardiaco
Trastornos de la ventilacin/perfusin (V/Q) Atelectasias, o colapso de un segmento o lbulo o masivo de todo un pulmn, causan trastornos de la V/Q. Tanto la anestesia como la posicin en decbito supino producen un colapso de las partes dependientes (declives) del pulmn, provocando una reduccin de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF), y de la capacidad vital hasta en un 70% sobre su valor preoperatorio, dependiendo de la localizacin de la intervencin quirrgica, sin retornar a su valor basal hasta pasadas 48 horas. Muchas veces pueden pasar clnicamente desapercibidas, y en cuanto a su tratamiento, la CPAP ha mostrado su eficacia en numerosos estudios, as como medidas de fisioterapia respiratoria. La extraccin de secreciones por broncoscopio como tratamiento inicial de un colapso pulmonar, no ha mostrado superioridad frente a medidas, como respiraciones profundas, inspirometra incentivada, etc. La obstruccin de la va area puede acontecer cuando la capacidad de cierre excede a la CRF. El aire atrapado distalmente a la obstruccin se equilibra con la sangre venosa, resultando una mezcla de sangre con menor concentracin de oxgeno e hipoxemia. La obstruccin de la va area puede resultar por un descenso de la CRF (obesidad, embarazo, anestesia general, ciruga abdominal, patologa restrictiva pulmonar, etc.) o por un aumento de la capacidad de cierre (edad, tabaquismo).
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Un brocoespasmo ocurre ms comnmente en pacientes broncpatas o con irritabilidad bronquial (p. ej., en fumadores). El broncoespasmo tambin puede ser un signo de edema pulmonar. Edema de pulmn: en el 90% de los casos, se presenta en la primera hora de ingreso en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA). Esto puede ser por una sobrecarga de fluidos, aunque sera conveniente considerar, asimismo, la posibilidad de una insuficiencia ventricular izquierda, un edema pulmonar por presin negativa o un distrs respiratorio. El edema pulmonar por presin negativa es infrecuente y puede aparecer tras un laringoespasmo o cualquier otro proceso que provoque obstruccin de la va area. Se generara una elevada presin negativa intratorcica para vencer la obstruccin, con el resultado de trasudacin de lquido de los capilares pulmonares hacia el intersticio. Lo normal es que se manifieste inmediatamente, aunque en ocasiones se puede demorar unas horas, de ah que haya que vigilar cuidadosamente a los pacientes durante un tiempo ms prolongado en la URPA. El neumotrax es relativamente infrecuente en pacientes sin patologa subyacente, pero habra que considerarlo tras un traumatismo o tras intentos de canalizacin de una va central. Su presentacin puede pasar desapercibida. Descenso de la oxigenacin en sangre venosa mixta (PvO2) Una PvO2 baja puede resultar tras un incremento del consumo de oxgeno o por una reduccin del gasto cardiaco. La causa ms frecuente de aumento del consumo de O2 es el temblor, presente hasta en el 60% de los pacientes intervenidos. Muchos pacientes responden al incremento de la demanda con un aumento de la ventilacin y del gasto cardiaco, pero en aquellos pacientes con una reserva limitada, sobreviene la hipoxemia. Manejo de la hipoxemia: la administracin de oxgeno humidificado suplementario, una adecuada analgesia postoperatoria o garantizar una
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TABLA 5. Causas de hipoventilacin en el perodo postoperatorio estmulo respiratorio central Frmacos Opiceos Benzodiacepinas Anestsicos voltiles Alcalosis metablica Hipotermia Patologa del SNC Epidural alta o raquianestesia total Trastornos en la mecnica ventilatoria Obstruccin de la va area Bloqueo neuromuscular residual Apnea por succinilcolina Prolongacin de la accin de los RNM Debilidad muscular Trastornos electrolticos Distrofias musculares Broncopata previa OCFA Asma
correcta fisioterapia respiratoria, son medidas tiles para evitar la hipoxemia. Ocasionalmente, el empleo de presin positiva continua en la va aerea (CPAP) puede reexpender un pulmn colapsado, aumentando as la CRF. Por supuesto, el tratamiento especfico de la proceso causante de la hipoxemia (broncoespasmo, edema pulmonar, etc.). Hipoventilacin La hipoventilacin da como resultado una hipercapnia e hipoxia, y puede ocurrir como consecuencia de un descenso del impulso respiratorio central o por trastornos en la mecnica ventilatoria (Tabla 5). Complicaciones tardas A lo largo de todo el perodo postoperatorio persisten los cambios en la funcin y mecnica respiratoria. Las complicaciones pulmonares ms estudiadas en este perodo son las neumonas y
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las atelectasias, siendo otras complicaciones posibles el embolismo pulmonar, la lesin pulmonar aguda (ALI) y el sndrome compartimental abdominal. Neumona Neumona por aspiracin: la aspiracin de contenido gstrico en la induccin anestsica, en la extubacin o en cualquier momento mientras se mantenga reducido el nivel de conciencia. Un esfnter gastroesofgico incompetente y la presencia de una sonda nasogstrica, aumentan el riesgo de microaspiraciones y el desarrollo de neumonas aspirativas. Bronconeumona: se piensa que la persistencia de atelectasias en el postoperatorio, predispone a la infeccin. La neumona se manifiesta como fiebre, roncus y expectoracin de secreciones bronquiales con aspecto infectado, cambios en la Rx de trax y con aumento de la leucocitosis. Embolismo pulmonar La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) en el perodo postoperatorio, puede ascender hasta el 30% en ausencia de tromboprofilaxis. El uso de medidas antitrombticas puede reducir la incidencia hasta un 5%; pero de stos, un 40% puede desarrollar un embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar causa un trastorno de la V/Q y un aumento del espacio muerto. ALI y SDRA El desarrollo de un ALI o un SDRA en el postoperatorio puede ser debido por la liberacin de mediadores inflamatorios durante la intervencin quirrgica, por una coagulacin intravascular diseminada (CID), por una neumona espirativa, por sepsis o por una patologa emblica (grasa o pulmonar). El tratamiento debe ser de soporte adems del especfico de la patologa causante. Sndrome compartimental abdominal Una hipoxemia progresiva puede ser la manifestacin inicial de este sndrome, que presenta
una incidencia en pacientes traumticos entre el 2 y el 9%. Se define como la aparicin de sntomas de disfuncin orgnica por el aumento de la presin intrabdominal, como resultado generalmente por el aporte masivo de volumen. Las complicaciones pulmonares son una causa importante de morbimortalidad en el perodo postoperatorio. Estas complicaciones pueden variar desde su presentacin de forma asintomtica, hasta episodios que abocan en hipoxemia severa, precisando ventilacin mecnica asistida. La combinacin de una historia clnica, exploracin adecuada, analtica de gases arteriales y una Rx de trax, permitiran establecer un diagnstico diferencial de todos los posibles procesos pulmonares e instaurar un tratamiento adecuado.
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Modos ventilatorios en UCI 12

F Mart, F Belda, R. Ferrandis, G. Aguilar . .J.
INTRODUCCIN En clnica podemos considerar dos mtodos bsicos de ventilacin mecnica convencional: 1. Soporte ventilatorio con sustitucin total de la ventilacin espontnea por ventilacin mecnica. 2. Soporte ventilatorio parcial, es decir, apoyo ventilatorio con mantenimiento de la ventilacin espontnea del paciente. Aunque parezca improcedente, los modos de ventilacin se definen en el lenguaje clnico por siglas y stas provienen de su nombre en ingls. Los mltiples intentos de traduccin al espaol, solo han producido sopas de letras y confusin, por lo que aqu mantendremos la tendencia actual de las siglas inglesas.
rio para mantener una ventilacin minuto adecuada. En clnica cuando hablamos de CMV, nos referimos al modo ventilatorio que garantiza un VT y volumen minuto constante, independientemente del estado respiratorio del paciente. Es decir, al modo basado en el control del flujo inspiratorio, ciclado por VT (o tiempo). Este modo se denomina propiamente ventilacin controlada por volumen. Ventilacin controlada por volumen (Volume Controlled Ventilation VCV) Es la equivalente a la clsica ventilacin con presin positiva intermitente (IPPV) cuyo trmino est desechado por su ambigedad, ya que cualquier modo ventilatorio aplica presin positiva de modo intermitente. El parmetro controlado es el VT y se garantiza su entrega en el TI ajustado, y a una FR constante. La Paw inspiratoria resultante depende de la impedancia del sistema respiratorio (Csr, Raw) y del tipo de onda de flujo inspiratorio seleccionado. Sus caractersticas mecnicas son las de los controladores de flujo. En el respirador se ajusta el VT, FR, TI, Tpt, TE, y morfologa del flujo, parmetros estos que no pueden ser modificados por el paciente (Fig. 1).
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SOPORTE VENTILATORIO TOTAL La sustitucin total de la ventilacin espontnea por ventilacin mecnica se denomina ventilacin mecnica controlada (Controlled Mechanical Ventilation CMV) en la que el objetivo principal es la realizacin por el respirador de todo (o casi todo) el trabajo respiratorio (WOB) necesa-
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 800
Flow
10
20
30
P-Airway
10
20
30
Volume
600 400 200 0 0 10 20 Time (seconds) 30
FIGURA 1. Curvas flujo, presin en va area y volumen corriente durante ventilacin controlada por volumen VCV.
Este tipo de ventilacin est indicado obviamente durante la anestesia general con relajantes musculares y en pacientes con trastornos neuromusculares graves, pero tambin es til en otras circunstancias. As, cuando se pretende el reposo total de los msculos respiratorios en las fases iniciales de la insuficiencia respiratoria aguda; en pacientes que requieren una elevada ventilacin minuto; en pacientes con variabilidad del impulso respiratorio espontneo (p. ej., tras la anestesia) o ante un fallo cardiaco, cuando es importante la reduccin del consumo de oxgeno de los msculos respiratorios. La perfecta delimitacin de todos los parmetros ventilatorios en CMV tiene la ventaja de poder ajustar los parmetros ms adecuados en cada momento. As, se puede aumentar la Paw media para mejorar la oxigenacin; se puede reducir el VT para evitar la lesin pulmonar o se puede ajustar un VE elevado, en caso de aumento exagerado del espacio muerto o elevada produccin de CO2, sin que esto suponga carga de trabajo para el paciente.
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Por el contrario, la CMV tiene diversos inconvenientes graves. El principal es la desadaptacin que se produce cuando el paciente intenta respirar espontneamente, ya que no desencadena ningn ciclo mecnico, ni puede modificar el VT ajustado en el respirador. Esto genera disconfort, disnea y a menudo agitacin, que precisan reducir o suprimir el impulso respiratorio espontneo si se quiere mantener la CMV. Para ello se requiere administrar sedantes o mrficos y asociar a menudo un cierto grado de hiperventilacin, con todos los efectos adversos asociados a la alcalosis. Aun as, en casos extremos es necesario administrar relajantes musculares para evitar la actividad ventilatoria espontnea, con los riesgos asociados a esta prctica. En segundo lugar, la CMV no responde a cambios en las demandas ventilatorias del paciente; as, cualquier cambio en la temperatura corporal (en la produccin de CO2) exige el reajuste del VE si se quiere mantener la PCO2 y evitar cambios del equilibrio cidobase. En tercer lugar, la ventilacin con volumen controlado es potencialmente ms proclive a pro-
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ducir lesin pulmonar por barotrauma, ya que para un mismo VT, la Paw aumenta cuando aumentan las resistencias pulmonares y esa presin se transmite a algunos alveolos yuxtatraqueales. Actualmente se da ms importancia al llamado volotrauma, que se refiere a la lesin pulmonar que se produce simplemente por sobredistensin de los alveolos cuando se ventilan con VT elevados. Finalmente, el mantenimiento de la CMV durante perodos prolongados de tiempo, lleva a la atrofia de los msculos respiratorios y a una prolongada recuperacin de la ventilacin espontnea. Por todo esto, una vez iniciada la CMV se debe pasar lo antes posible a modalidades de soporte parcial, que mantienen la actividad espontnea del paciente. Ventilacin de proteccin pulmonar e hipercapnia permisiva En casos de grave deterioro pulmonar e hipoxemia (como en el sndrome de distrs respiratorio agudo ARDS), el volumen minuto necesario para normalizar la PCO2 durante la CMV lleva consigo una presin intratorcica o un VT tan elevados, que es preferible reducir el VT y permitir el incremento de la PCO2 antes que agravar la lesin pulmonar por presin o volumen. A esta estrategia de ventilacin con VT bajos se le denomina de proteccin pulmonar y conlleva la llamada hipercapnia permisiva. En los casos de lesin pulmonar aguda y distrs respiratorio, para aplicar una presin media elevada que garantice el reclutamiento alveolar y a la vez evite la sobredistensin pulmonar, se utilizan niveles altos de PEEP con VT de 5-8 ml/kg que a una FR entre 15 y 25 rpm suelen abocar a la hipercapnia. Esta estrategia se ha demostrado en amplios estudios, que reduce la morbimortalidad de los pacientes con ARDS. La retencin aguda de CO2 provoca disfuncin y congestin cerebral, debilitacin musculoesqueltica y alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, cuando la hipercapnia es de instauracin lenta, permitiendo compensaciones renales e intracelulares del pH, se observa, en general, una aceptable tolerancia clnica (hasta cifras de pH en
torno a 7,25). El efecto de la hipercapnia permisiva sobre la desviacin a la derecha de la curva de la saturacin de O2 de la hemoglobina (incremento de la P50) es bien conocido y produce una mejor cesin de oxgeno a los tejidos. Thorens et al. demostraron que la hipercapnia permisiva produce una marcada vasodilatacin perifrica, la cual debe ser compensada a nivel hemodinmico por un aumento del gasto cardiaco, mientras que a nivel pulmonar tal vasodilatacin no ocurre, provocando un aumento de presin arterial pulmonar. Estos hallazgos contraindican esta estrategia teraputica en los casos en los que no se pueda garantizar una contractilidad miocrdica aceptable, debido al riesgo de insuficiencia cardiocirculatoria aguda con hipotensin, as como en la hipertensin pulmonar severa por la posibilidad de desencadenar una insuficiencia cardiaca derecha. La hipertensin endocraneal, dado el notable efecto vasodilatador cerebral asociado al incremento de CO2 en sangre, constituye tambin una contraindicacin absoluta de la hipercapnia permisiva. Debido a la presencia frecuente de lesiones cerebrales asociadas, este hecho constituye a menudo una causa de imposibilidad de aplicacin de la ventilacin de proteccin pulmonar en pacientes con SDRA postraumtico. Otras contraindicaciones de la hipercapnia permisiva son la presencia de patologa convulsivante, las arritmias severas, la insuficiencia ventricular derecha y la hipoxemia severa (PaO2 < 60 mm Hg). La eleccin del nivel adecuado de PEEP dentro de la aplicacin clnica de la ventilacin de proteccin pulmonar, debe ir encaminada, no solo a la obtencin de la mxima oxigenacin, sino tambin a evitar los fenmenos de apertura-cierre alveolar, responsables de importantes alteraciones morfofuncionales. La PEEP ptima sera algo inferior a la presin de inflexin (Pflex) de la curva volumenpresin cuasi esttica. Como tcnicas utilizadas para la medida de la Pflex, est la clsica superjeringa que permite precisar el punto de inflexin sobre la curva de la compliancia, aunque existen mtodos clnicos ms sencillos que
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permiten su determinacin durante la CMV. Tambin existe una forma rpida y sencilla de ajustar la PEEP ptima, sin la Pflex. Observando la pendiente de la curva de presin de las vas areas (insuflando el volumen corriente a un flujo constante), la curva Paw-tiempo es proporcional a la de Paw-volumen y la pendiente de la primera curva a niveles de PEEP creciente, puede indirectamente proporcionarnos datos sobre el punto de inflexin y sobre el nivel de PEEP ptimo. Una vez seleccionado el nivel de PEEP a emplear, una buena aproximacin prctica consiste en obtener un incremento de PaCO2 muy gradual, iniciando reducciones de VT hasta 7 ml/kg, para despus ir descendiendo paulatinamente en funcin de la presin plateau y del pH obtenidos. Ventilacin asistida controlada (Assist-control ventilation ACV) Hoy da, no existen prcticamente modelos de respiradores con CMV estricta. En general, para evitar la desadaptacin o lucha con el respirador, en cualquiera de los modos de CMV (que luego veremos) existe la posibilidad de que cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, se desencadena un ciclo mecnico de las caractersticas definidas para la CMV. A este modo se le ha llamado ventilacin asistida-controlada, ACV (assist-control ventilation). La ventilacin asistida controlada (ACV) se caracteriza por la posibilidad de permitir al paciente disparar la inspiracin de un volumen corriente predeterminado, a su propio ritmo y con una frecuencia mnima garantizada. El volumen corriente del ciclo mecnico ser prefijado por nosotros, mientras que la frecuencia respiratoria la determina el paciente o la frecuencia mnima ajustada (ventilacin de apnea), si el enfermo no realiza ningn esfuerzo inspiratorio. De este modo, el paciente puede controlar el volumen minuto, adaptndose a sus necesidades. Adems, el mantenimiento de la actividad espontnea previene la atrofia muscular. La ACV es el modo habitual para iniciar la ventilacin mecnica en cualquier circunstancia; des140
pus de la anestesia, cuando hay efectos residuales de los frmacos, cuando el estmulo respiratorio es variable o cuando se utilizan dosis bolo de mrficos o sedantes. Hay que resaltar que no hay ningn motivo para utilizar CMV en un paciente: la ACV tiene las mismas caractersticas que la CMV, todas sus ventajas y menos inconvenientes, aunque no est exenta de estos, como vamos a ver. En la ACV, como en la CMV, todos los ciclos respiratorios son ciclos mecnicos con presin positiva, buscando, en consecuencia, eliminar el trabajo ventilatorio de los msculos inspiratorios del paciente. Sin embargo, cuando el paciente inicia la inspiracin, a pesar del apoyo mecnico, el diafragma sigue su contraccin, lo que conlleva un trabajo respiratorio nada despreciable, sobre todo a frecuencias elevadas. Este trabajo es absolutamente ineficaz, ya que el paciente no puede modificar el VT ajustado y supone un esfuerzo que acarrea un consumo de oxgeno innecesario, peligroso en pacientes coronarios. Tampoco la demanda de flujo inspiratorio de la actividad espontnea modifica el flujo o el TI ajustados, por lo que son frecuentes las desadaptaciones, visibles en la onda de Paw como melladuras durante la inspiracin (ver ms adelante, ajuste del flujo). Otros inconvenientes se deben a la presencia de una frecuencia respiratoria elevada. Al aumentar la FR, se acorta el TE sin modificar el VT, ni el TI, lo que por un lado, provoca un aumento de la Paw media y por otro, puede producir atrapamiento dinmico de gas y PEEP intrnseca; ambos factores aumentan la presin intratorcica de modo que se hacen ms notables los efectos hemodinmicos adversos ligados a la CMV. Ajustes bsicos en la ACV Volumen corriente y frecuencia: la ACV suministra ciclos ventilatorios a un volumen prefijado y con una frecuencia mnima predeterminada, y el paciente slo puede disparar el ventilador con ciclos de volumen idnticos. Por lo tanto, hay que seleccionar el VT y la frecuencia.
RESPIRATORIO Y TRAX
Flujo inspiratorio: cuando el volumen minuto se sita en los lmites de la normalidad, la amplitud del flujo inspiratorio probablemente no tiene demasiada influencia sobre el esfuerzo inspiratorio del paciente. Una buena regla es ajustar un flujo de cuatro veces el volumen minuto deseado. As, para un VE de 8 litros, sera suficiente un flujo inspiratorio de 32 L/min, es decir de 1,2 L/s. Sin embargo, cuando el VE es elevado, la demanda de flujo del paciente puede ser superior al flujo inspiratorio ajustado en el respirador (por un ajuste bajo de flujo o un tiempo inspiratorio prolongado). Por tanto en ACV se debe responder a un incremento de demanda respiratoria aumentando el flujo inspiratorio y acortando el tiempo inspiratorio del ventilador. Marini ha visto que a volmenes minuto medios, el flujo inspiratorio no tiene influencia sobre el esfuerzo activo del paciente. Sin embargo, en el sujeto sano a volmenes minuto altos, un flujo inspiratorio de 80 L/min. genera un esfuerzo activo del paciente ms elevado que un flujo inspiratorio de 100 L/min. Relacin I/E y T pausa inspiratoria: el modo asistido-controlado permite ajustar la relacin I/E. Existe controversia con respecto a los beneficios de esta manipulacin, y la inversin de la relacin no es bien tolerada por los pacientes en modo asistido-controlado. En cuanto a la pausa inspiratoria, en un estudio sobre pacientes sin afeccin pulmonar, la supresin de la pausa teleinspiratoria se tradujo en un aumento de las anomalas de la relacin ventilacin/perfusin; ello se acompa de un gasto cardiaco ms elevado sin modificaciones de la oxigenacin. Existen diversas variantes de estas modalidades de CMV/ACV: Ventilacin controlada por presin (Pressure Controlled Ventilation PCV). Ventilacin con relacin I/E invertida (Inverse Ratio Ventilation IRV). Ventilacin controlada por volumen regulada por presin (PRVC).
Todas ellas se describen en los prximos apartados. Ventilacin controlada por presin (Pressure Controlled Ventilation PCV) La PCV constituye un mtodo de ventilacin en la que se ajusta una presin inspiratoria constante, donde finaliza la inspiracin (ciclado a espiracin) por tiempo, y que puede ser aplicada de forma asistida o controlada. En esta modalidad el parmetro controlado no es el VT, sino la Paw inspiratoria mxima (y la presin espiratoria de partida, PEEP). La Paw ajustada asciende rpidamente, se mantiene constante durante toda la inspiracin adoptando una forma idealmente cuadrada y cicla a espiracin al finalizar el TI ajustado (Fig. 2). Otra caracterstica de la PCV, es el modo de suministrar el flujo inspiratorio. Como ya vimos en los controladores de presin, cuando la Paw inspiratoria se mantiene constante el flujo resultante es de tipo decreciente, ya que se reduce tambin progresivamente el gradiente Paw-PA. El VT que se administra al paciente depende, tanto de la impedancia de su sistema respiratorio como de los parmetros seleccionados en el respirador: presin prefijada y tiempo inspiratorio (frecuencia respiratoria, relacin tiempo inspiratorio/tiempo total). El tiempo de pausa se pierde, por lo que si al pasar de VCV a PCV, no se reajusta el TI, se modifica la relacin I/E (Figs. 1 y 2). Tambin en la PCV, como en la VCV, el TI y TE son ajustados en el respirador, y no pueden ser modificados por el paciente. Ventajas e inconvenientes de la PCV respecto a la VCV La posibilidad de limitar la presin en el pulmn, puede ser de utilidad para evitar el barotrauma. Asimismo, el flujo decreciente mejora tericamente, la distribucin del gas inspirado. En un estudio de Abraham y Yoshihara comparando la PCV con I:E normal y ventilacin mecnica convencional, en diez pacientes con SDRA, a iguales niveles
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40 30 20 10 0 -10 -20 -30
Flow (lpm)
10
12
14
16
18
20
22
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
P-Airway (cmH2O) Volume (ml)
600 500 400 300 200 100 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Time (seconds) 20 22
FIGURA 2. Ventilacin controlada por presin (PCV). Curvas de flujo, presin en va area y volumen corriente.
de PEEP y Paw, se obtuvo una mejora en el intercambio gaseoso sin modificar los parmetros hemodinmicos. Otros estudios, no observaron diferencias al comparar estos dos modos ventilatorios. En cuanto a los inconvenientes, destacar que la PCV no garantiza un VT estable, puesto que depender de la compliancia y resistencias del sistema respiratorio, de la posible aparicin de PEEP intrnseca, del tiempo inspiratorio y del lmite de presin establecido en el respirador. Los volmenes corriente bajos, a su vez, pueden producir hipercapnia con acidosis respiratoria, hipertensin pulmonar, des-reclutamiento alveolar progresivo, as como edema pulmonar por hiperaflujo sanguneo. Ventilacin con relacin I/E invertida (Inverse Ratio Ventilation IRV) Se denomina IRV a la ventilacin controlada que se aplica con un TI superior al 50% del ciclo respiratorio, es decir, se ajusta en el respirador una relacin I:E superior a 1/1 siendo, por lo tanto, el tiempo inspiratorio superior al espiratorio. Se puede aplicar, tanto con VCV como con
142
PCV, aunque, en general, se asocia a PCV (Fig. 3). La PCV asociada a la inversin de la relacin I:E, fue popularizada en los aos 70 por Reynolds en recin nacidos y posteriormente ha sido utilizada en el SDRA durante los aos 80. Ventajas e inconvenientes de la IRV La mejora de la oxigenacin observada en la IRV, se ha explicado por varios mecanismos, relacionados con el alargamiento del tiempo inspiratorio o el acortamiento del tiempo espiratorio: El aumento del volumen/presin alveolar media. El uso de un mayor TI para un mismo VT, supone flujos inspiratorios ms bajos, con lo que se mejorara la distribucin del gas, ya que se favorecera la llegada de gas a los alveolos con constantes de tiempo ms largas (producto compliancia x resistencia elevado) y, por tanto, de reclutar alveolos colapsados. La produccin de auto-PEEP o PEEP intrnseca (aumento de la presin alveolar) al acortar el TE, impidiendo el colapso alveolar en la
RESPIRATORIO Y TRAX
A
Flow
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50
10
20
30
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30
P-Airway Volume
800 600 400 200 0 0 10 20 Time (seconds) 30
B
Flow
30 20 10 0 -10 -20 -30 -40
10
20
30
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30
P-Airway Volume
500 400 300 200 100 0 0 10 20 Time (seconds) 30
FIGURA 3. A: IRV realizada con VCV. B: IRV realizada con PSV. 143
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2
Flow
10
20
30
P-Airway
10
10
20
30
800 600
Volume
400 200 0 0 10 20 20 Time (seconds) 22
FIGURA 4. Trazados de flujo, presin en va area y volumen, obtenidos de un paciente en ventilacin controlada por volumen y regulada por presin, con el Servo 300 (Siemens). VT ajustado: 600 ml. Rel I/E: 1:2. En los ciclos iniciales la Paw aumenta automticamente hasta obtener el VT programado. Obsrvese el flujo decreciente y la ausencia de pausa inspiratoria tpica de la PCV.
espiracin (en la Fig. 3A se observa una autoPEEP de 8 cmH2O). Disminucin de la presin de insuflacin mxima intratorcica, al reducirse el componente resistivo de la presin. En cuanto a los efectos indeseables de la IRV, destacan: alteraciones hemodinmicas por aumento de la presin intratorcica, mala tolerancia (que requiere sedacin, y habitualmente miorrelajacin), y necesidad de cuidadosa monitorizacin de las presiones en la va area, volmenes, auto-PEEP y hemodinmica. Existen muchos trabajos publicados sobre el empleo de IRV en el SDRA, en los que se confirma la mejora en la oxigenacin arterial durante la PCV con IRV, en relacin con la ventilacin convencional, aunque en la mayora no se mide la PEEP total (extrnseca ms intrnseca). Sin embargo, Poaelert JI et al., no evidenciaron modificaciones de la oxige144
nacin arterial, cuando compararon ambos modos ventilatorios a iguales niveles de PEEP y Paw. En resumen, no se observa superioridad de la IRV sobre la ventilacin convencional con la adicin de PEEP externa en pacientes con SDRA, aunque faltan datos para ver si existen algunos subgrupos que se pueden beneficiar de estas modalidades ventilatorias. Ventilacin controlada por volumen regulada por presin (PRVC) Una variante de la ventilacin controlada por volumen, es aquella en la que el respirador acta en el modo de presin controlada, aplicando la Paw necesaria para entregar un volumen predeterminado. En el respirador Servo 300 (Siemens) se denomina: PRVC (Pressure Regulated Volume Control) y en el Evita (Drager) se denomina Autoflow. Con este modo, se ajusta la FR y el Ti (Rel I/E) y el VT se prefija como en VCV, pero el res-
RESPIRATORIO Y TRAX
pirador aplica automticamente la Paw ms baja (constante como en PCV) que garantiza dicho VT (Fig. 4). Si para el TI e impedancia, la Paw aplicada por el respirador no logra el VT ajustado, de modo paulatino aumenta la Paw. Obviamente al ser una modalidad que aplica una Paw constante durante la inspiracin, el flujo resultante es tambin decreciente. Todava no existen resultados comparativos, pero su aplicacin parece muy interesante.
VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (CPAP) Los pacientes con patologa pulmonar, habitualmente, presentan problemas de oxigenacin relacionados con alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin y debidos a colapso alveolar que condiciona un descenso concomitante de la capacidad residual funcional (CRF) y de la compliancia pulmonar. Ante esta situacin, en CMV se aplica una presin positiva al final de la espiracin (PEEP), que permite reclutar y reexpandir alveolos, aumentando la CRF, disminuyendo el shunt y mejorando la oxigenacin. En los pacientes capaces de mantener una ventilacin espontnea, pero en los que aparecen los problemas comentados, el incremento del volumen pulmonar tele-espiratorio se puede conseguir mediante el uso de un sistema de presurizacin continua de la va area (CPAP). La CPAP es una tcnica en la que todos los ciclos respiratorios de realizan de manera espontnea y sin ningn tipo de soporte; la diferencia estriba en que en CPAP se mantiene continuamente una presin positiva en la va area durante todo el ciclo de la ventilacin espontnea (inspiracin y espiracin). La CPAP no es ms que la aplicacin de una presin positiva intratorcica continua (como la PEEP en CMV) en espontnea; por tanto, sus efectos son superponibles a los de la PEEP. La CPAP aumenta la capacidad residual funcional (CRF) pudiendo ser til en pacientes con CFR disminuida, esencialmente todos aquellos que se recuperan de insuficiencia respiratoria aguda, atelectasias, postoperatorio de ciruga mayor, fase final del destete, etc. En estos pacientes la CPAP al aumentar la CRF por reclutamiento de alveolos colapsados y estabilizacin de alveolos inestables, mejora la oxigenacin y aumenta la compliancia pulmonar disminuyendo el trabajo respiratorio. Sistemas de CPAP La presin positiva en la va area se aplica conectando al paciente a un sistema que es capaz de
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SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL El soporte ventilatorio parcial se refiere a aquellas tcnicas de apoyo ventilatorio con mantenimiento de la ventilacin espontnea del paciente. Hay dos tipos bsicos. 1. Ventilacin espontnea con presin positiva continua en la va area (CPAP): se mantiene la ventilacin espontnea sin apoyo mecnico por parte del respirador. 2. Ventilacin con soporte ventilatorio parcial, propiamente dicho: la ventilacin espontnea es apoyada por ciclos mecnicos de presin positiva, intermitentes o continuos. Deben poder aportar un soporte variable, desde un apoyo prcticamente total a un soporte mnimo, con todos los grados intermedios. Deben ser modos sincrnicos y confortables, de tal forma que permitan reducir e incluso retirar la sedacin. Dentro de este segundo grupo, se encuentra una gran variedad de modalidades ventilatorias, destacando entre ellas: Ventilacin mandatoria intermitente, IMV. Ventilacin con volumen mandatorio minuto, MMV. Ventilacin con presin de soporte (PSV). Ventilacin con volumen de soporte (VSV). Ventilacin con frecuencia mandatoria (MRV). Ventilacin de soporte adaptable (ASV) Ventilacin proporcional asistida (PAV). Ventilacin con patrn espontneo amplificado (PEA).
generar una presin constante por encima de la presin atmosfrica; mediante la vlvula adecuada, se conseguir que dicha presin sea transmitida a la va area ajustando el nivel deseado (habitualmente entre 5 y 10 cmH2O). La aplicacin se realiza mediante una mascarilla con un arns que la fija a la cara del paciente (en este caso es imprescindible la colocacin de una SNG, para evitar la distensin gstrica) o a travs del tubo endotraqueal (TET) o de traqueotoma si se trata de pacientes en proceso de retirada de la ventilacin mecnica. Actualmente tambin se emplea CPAP mediante dispositivos nasales para el tratamiento de la apnea del sueo. Bsicamente, los dispositivos de CPAP se pueden dividir en dos grupos: 1. Sistemas de flujo continuo: disponen de un mecanismo inyector de alto flujo de gas fresco, que se coloca habitualmente en la fuente de oxgeno de la pared. Dicho sistema posee un estrechamiento donde el oxgeno sufre una aceleracin, creando una presin subatmosfrica que, por efecto Venturi, arrastra aire ambiente. Este sistema determina una mezcla entre el gas del jet (habitualmente oxgeno al 100%) y el aire ambiente, cuyo resultado final suele poseer una FiO2 ajustable. Un tubo estndar direcciona el gas hasta la mascara facial o el TET; all se ajusta una vlvula de escape del hiperflujo de gas con un dintel de apertura equivalente a la PEEP deseada. El hiperflujo de gas al paciente debe ser, al menos, igual al flujo pico inspiratorio ya que en caso contrario, se produce disnea y mala tolerancia al sistema. Estos dispositivos de CPAP suelen proporcionar una humedad relativa que oscila entre el 40-50%, por lo que precisan intercalar un humidificador de arrastre; sin humidificador se limita su uso a cortos perodos de soporte ventilatorio. Un sistema nuevo es el llamado CPAP por contraflujo (Bousignac, Vigon, Francia). En este, se inyecta un chorro de gas hacia el paciente a travs de una pieza bucal conectada a la mascarilla o el TET. El chorro apoya la entrada de gas en inspiracin y en es146
piracin, frena el flujo espiratorio generando la PEEP. El nivel de PEEP no se consigue con una vlvula, sino que depende del flujo de gas ajustado. Con este sistema si se intercala un filtro hidrfobo entre el inyector y el TET, la humedad de los gases respiratorios se mantiene por encima del 90%. Es muy simple y econmico y se suministra con un manmetro para ajustar el nivel de CPAP deseado. El principal inconveniente de estos sistemas de hiperflujo es el elevado consumo de gases. 2. Sistemas con vlvula a demanda: los incorporan los respiradores como una opcin ms dentro de los diferentes modos ventilatorios. El flujo, en este caso, lo desencadena y mantiene el propio paciente con el esfuerzo inspiratorio (trigger de presin o de flujo). El flujo al paciente es entregado a travs de una vlvula proporcional que libera en cada momento el flujo necesario para mantener constante la presin ajustada. Debido a esta caracterstica el principal inconveniente de estos sistemas, comparados con los dispositivos de flujo continuo, es el hecho de generar mayor trabajo impuesto para el enfermo, como se ha demostrado en diferentes estudios. Como ventaja respecto a los anteriores sistemas, destaca la mayor humedad relativa del gas entregado (cercana al 100%). Ventajas e incovenientes de la CPAP La CPAP presenta como ventajas: el aumento de la capacidad residual funcional, el incremento de la compliancia pulmonar, la mejora de la oxigenacin y la disminucin del trabajo respiratorio. Como limitaciones a su uso, resear que para su aplicacin se requiere que los pacientes sean mnimamente colaboradores, que mantengan la ventilacin espontnea, y que no presenten grave inestabilidad hemodinmica. Otros inconvenientes ligados a la CPAP con mscara facial es la presencia de fracturas, anomalas anatmicas mxilo-faciales o lesiones larngeas, traqueales o esofgicas.
RESPIRATORIO Y TRAX
60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70
Flow (lpm)
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40 30 20 10 0 -10 2 4 6 8 10 12 14
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Volume (ml)
500 400 300 200 100 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Time (seconds)
FIGURA 5. Ventilacin con PS. Paw constante; flujo decreciente.
VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE (PSV) La PSV se introdujo en 1981 cuando se incorpor en dos respiradores a la vez (Siemens 900C y Engstrom Erica), pero no recibi la atencin clnica debida hasta 1986, al ser sugerida su utilidad para reducir la carga de los msculos respiratorios. La PSV es un modo de apoyo ventilatorio parcial, diseado para asistir mecnicamente todos los ciclos respiratorios de la ventilacin espontnea. Se trata, como anticipbamos al inicio de este captulo, de ciclos soportados. Durante la PSV el respirador asiste la inspiracin del paciente aplicando una presin positiva constante en la va area; sta cesa al inicio de la espiracin, retornando a la presin espiratoria (atmosfrica o PEEP) y permitiendo la espiracin pasiva (Fig. 5). El nivel de asistencia depende del nivel de presin de soporte ajustado. El gradiente de presin que se produce entre el circuito (presin de soporte ajustada, PS) y el al-
veolo (PA) genera el flujo de asistencia inspiratoria, cuya magnitud depende del nivel de PS y de las caractersticas pulmonares. El nivel de PS se mantiene constante durante toda la inspiracin; sin embargo, el flujo de gas a los pulmones decrece progresivamente al avanzar la inspiracin, ya que disminuye el gradiente SP-PA, debido al aumento paulatino de la PA por el aumento del volumen pulmonar. Por tanto, mientras la morfologa de la curva de presin en la va area es cuadrada (Paw constante), la morfologa de la onda de flujo es decreciente (decelerada) como muestra la Figura 5. El final de la inspiracin (variable ciclo) puede responder a varios mecanismos. El principal es el ciclado por flujo: el nivel de presin de soporte es mantenido hasta que el flujo inspirado por el paciente cae por debajo de un valor umbral, denominado flujo de corte (en general, el 25% del flujo inspiratorio inicial). En los respiradores actuales este flujo de corte es ajustable (Fig. 5). Conviene asociar, adems, otros mecanismos para finalizar la inspiracin, para evitar que se manten147
ga indefinidamente el nivel de presin de soporte en caso de que el flujo no decreciese (p. ej., por una fuga en el circuito). El ms comn es el ciclado por tiempo, en el que la PS cesa despus de un cierto tiempo inspiratorio (fijo o ajustable). Finalmente por seguridad la PS debe cesar cuando la presin en la va area supere un nivel preajustado (ciclado por lmite de presin). Volumen corriente Al ser una modalidad de asistencia por presin, el volumen corriente (VT) depender: 1. Del esfuerzo del paciente: a mayor esfuerzo, menor PA, mayor gradiente SP-PA, mayor flujo y, por tanto, mayor VT. 2. Del nivel de presin de soporte establecido: a mayor PS, mayor gradiente PS-PA, mayor flujo y mayor VT. 3. De la impedancia del sistema respiratorio (Csr y Raw) en cada momento. El VT disminuye al reducirse la Csr (VT = PA x Csr) o al aumentar la Raw, puesto que disminuye el flujo (V= (PS-PA)/Raw). Frecuencia respiratoria El paciente determina su propia frecuencia respiratoria (FR), ya que la PSV slo se activa por la demanda del paciente (no hay ciclos mandatorios). Sin embargo, no ajusta su relacin I/E, puesto que el tiempo inspiratorio lo impone el respirador, segn el flujo de corte ajustado. Por tanto, es posible que el paciente comience a espirar (impulso del centro respiratorio) antes de finalizar la inspiracin mecnica. En este caso la duracin central de la espiracin tampoco se ajusta a la producida por el respirador. La capacidad del paciente de ajustar su FR, permite una evaluacin sencilla de la eficacia del nivel de PS ajustado. Cuanto mayor sea el nivel de PS, menor ser el esfuerzo inspiratorio del paciente (menor trabajo respiratorio, WOB) y mayor el VT, lo que conlleva a una reduccin del consumo de oxgeno respiratorio. Esto conducir a una reduccin de la FR espontnea. Es de sobra conocido que el primer signo de fallo ventilatorio
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(de cualquier etiologa) es la taquipnea, puesto que es la forma de aumentar el volumen minuto con el menor coste energtico. Por lo tanto, el nivel de PS se ajusta para obtener una FR normal (< 25 pm). De hecho, se ha demostrado una relacin inversa entre el nivel de PS y la FR. Flujo inicial (pendiente de ascenso de la PS) El funcionamiento de la PSV no es igual en todos los respiradores. Es fundamental la velocidad del flujo inicial, que determina la velocidad de ascenso hasta alcanzar el nivel de SP seleccionado. Si el flujo es lento, la PS ajustada slo se alcanza al final de la inspiracin, con lo que el volumen corriente es menor y por tanto, se disminuye la eficacia en la reduccin del WOB. Adicionalmente, al no satisfacer la cantidad de flujo requerida por el paciente, genera sensacin de disnea y mala tolerancia al soporte. En las primeras mquinas, la pendiente de ascenso del flujo era fija y en general, inferior a la demanda de los pacientes. Hoy en da, muchos respiradores ya permiten su modificacin. No obstante, el ajuste de una pendiente demasiado rpida, superior a la demanda del paciente, produce insuflacin brusca que puede provocar una inadecuada interaccin paciente-respirador. Por otra parte, el trabajo impuesto por el respirador puede ser variable, as como la eficacia en la compensacin del mismo mediante PSV, segn se desprende de un reciente estudio. Uso clnico de la PSV Este modo ventilatorio destaca por la simplicidad de su utilizacin. El nico ajuste verdaderamente especfico es el nivel de PS. El ajuste de la pendiente de flujo es comn para cualquier otro sistema de soporte parcial, as como el ajuste del trigger. Inicialmente debe ajustarse un nivel de soporte que desarrolle un VT similar al de los ciclos de CMV (con el mismo nivel de PEEP). Este nivel vara segn el tipo de paciente. Mientras en postoperados sin patologa pulmonar suele ser suficiente con 10-20 cmH2O, en pacientes recupe-
RESPIRATORIO Y TRAX
rndose de un distrs respiratorio puede ser superior a 20 cmH2O. Tras observar el patrn respiratorio durante los dos primeros minutos, se reajusta la PS de manera que se obtenga un VT de 8-10 ml/kg o una FR entre 20-25 pm. Debe buscarse, asimismo, el mximo confort y la ausencia de disnea. Niveles superiores a 20-25 cmH2O con FR por encima de 35 rpm, obligan a sedar al paciente y volver a la ventilacin controlada. El nivel de PS ideal sera aquel que permitiera realizar al paciente un trabajo respiratorio ptimo, definido en abstracto, por una actividad espontnea para no dejar a los msculos respiratorios en completo reposo, pero por debajo de un umbral que conducira a la fatiga. Ajustada de esta manera, y monitorizando el WOB y el esfuerzo respiratorio, la PSV favorecer la recuperacin y resistencia de la musculatura respiratoria. La PS se retira progresivamente, reduciendo paulatinamente de 3-6 cmH2O el nivel de soporte, mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente. La tolerancia se valora a travs de la FR, la imagen clnica de confort y la estabilidad hemodinmica. Cuando hay buena tolerancia (FR < 25 rpm) con una PS de 5-8 cmH2O, en pacientes sin patologa pulmonar, puede extubarse directamente el paciente con muy bajo riesgo de fracaso. Este nivel de PS sera el necesario para compensar el trabajo respiratorio impuesto por el circuito del respirador y tubo endotraqueal (WOBimp) en este tipo de pacientes. Sin embargo, y como veremos ms adelante al hablar de la ventilacin con compensacin automtica del tubo endotraqueal, la PSV no siempre podr compensar este WOBimp, por lo que en determinadas ocasiones, no ser fcil predecir cual es el nivel de soporte ptimo para eliminar dicho trabajo respiratorio. Ventajas e inconvenientes de la PSV La PSV naci como un mtodo de contrarrestar el aumento del WOB que se produce durante la ventilacin espontnea con CPAP o IMV, como consecuencia del aumento de las resistencias oca-
sionado por las vlvulas de demanda, los circuitos, el tubo endotraqueal, etc. (en definitiva el WOBimp). En pocos aos se ha generalizado su uso como soporte parcial o incluso total, en cualquier tipo de pacientes con actividad conservada del centro respiratorio, es decir, con mnima capacidad de ventilacin espontnea. Aunque la PSV fue concebida para su aplicacin en pacientes intubados, en la actualidad tambin puede utilizarse a travs de mascarillas faciales o boquillas (ventilacin no invasiva). Es uno de los modos ventilatorios que mejor se adapta al destete, por su gran flexibilidad (de asistencia total a ventilacin no asistida) y, sobre todo, por su fcil ajuste. Interaccin paciente-respirador con PSV Es indudable que la forma decelerada del flujo inspiratorio y, sobre todo, el control del patrn respiratorio por parte del paciente le confieren un grado de confort superior al de la SIMV. Sin embargo, en la lnea de investigar la adecuada interaccin paciente-respirador, un reciente trabajo evalu la incidencia y tipos de asincronismos que se producan durante la PSV en el destete de pacientes postquirrgicos sin patologa pulmonar. Se analizaron 50 ciclos respiratorios consecutivos por paciente, apareciendo asincronismos en todos los enfermos estudiados. De los 450 ciclos analizados se encontraron asincronismos en 85 de ellos (19%). Por otra parte, se identificaron hasta cinco tipos distintos de asincronismos (auto-ciclado, soporte interrumpido, esfuerzo no detectado, inspiracin mecnica prolongada y doble respiracin en ciclo nico), cuyas caractersticas se detallan en el citado estudio. En la Figura 5 se observa un esfuerzo no detectado, que es uno de los asincronismos ms frecuentes con PSV, debido a la presencia de auto-PEEP. Destete con PSV En un estudio clnico en el que se compararon tres modalidades de retirada progresiva de la ventilacin (TT, SIMV y PSV) la PSV fue la modalidad asociada a una tasa de xitos ms grande, a una menor duracin de la ventilacin y a una
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menor estancia en reanimacin. Tambin se ha empleado con xito en enfermos con weaning difcil, especialmente con OCFA. Sin embargo, otro estudio de diseo prcticamente idntico, no confirm esta superioridad frente a los otros mtodos de destete, siendo la desconexin con pruebas de tolerancia de dos horas con O2 en T, la tcnica con la que se obtuvo una menor duracin del tiempo de destete. Es razonable recomendar el uso secuencial de varias de estas tcnicas de destete en el mismo paciente, cuando una de ellas no da el resultado esperado. Combinacin con otras tcnicas de soporte parcial Otra ventaja con PSV es la posibilidad de asociarla a otros modos ventilatorios, como la SIMV. Tericamente, mientras la PSV reducira el WOBimp, la SIMV garantizara una ventilacin minuto mnima y ambas reduciran el trabajo respiratorio total. Sin embargo, no hay todava datos concluyentes que demuestren la superioridad de esta combinacin frente a la PSV aislada. En un estudio realizado en nuestra unidad de reanimacin en pacientes postoperados de ciruga cardiaca en perodo de destete, se demuestra que la asociacin de ambas tcnicas no modifica el WOB y el esfuerzo del paciente (PTP), comparado con la PSV cuando se usa aisladamente. Otros autores, en pacientes con EPOC han visto que no reduce significativamente el tiempo de destete, aunque reduce la FR y la auto-PEEP. En voluntarios sanos s se ha demostrado una reduccin del WOB por minuto con IMV-PS respecto a la PSV aislada. En principio, todo ciclo espontneo puede apoyarse con PSV, de ah que se pueda utilizar con cualquier tcnica que permita ciclos espontneos. As, cuando la BIPAP se aplica con Tsup largos y el paciente superpone su ventilacin espontnea, los ciclos espontneos pueden ser apoyados para aumentar el VT y mejorar el confort. El resto de soportes parciales son utilizados para el apoyo del paciente en mayor o menor proporcin de reduccin del WOB y basan su fun150
cionamiento en ciclos espontneos apoyados con PS, por tanto, se pueden considerar como tcnicas de destete de la ventilacin. Su amplitud hace imposible la descripcin en esta leccin.
VENTILACIN CON SOPORTE DE VOLUMEN (VSV) El soporte de volumen es un mtodo de apoyo parcial en el que la presin de soporte se ajusta automticamente a las variaciones de las impedancias, para mantener constante un volumen minuto (VE) prefijado. Son mltiples los mtodos para producir un apoyo (por presin) de la respiracin espontnea para obtener un VT y/o un VE prefijado garantizado. Segn el respirador, se han desarrollado tres sistemas, con funcionamiento de base distinto: 1. Ajuste del VT dentro del ciclo (Bear 1000). Ajusta un VT prefijado. El sistema aplica un cierto nivel de PS (siempre el mismo); si el VT prefijado se alcanza antes de llegar al flujo de corte, entonces el ciclado es por dicho flujo. Por el contrario, si al llegar al flujo de corte no se ha alcanzado el VT prefijado, entonces este se prolonga y el aparato cicla cuando alcanza el VT. 2. Ajuste del VT basado en los ciclos previos (PRVC en Servo 300, auto-flow en Evita). Tambin se garantiza el VT prefijado, no el VE. El sistema aplica un nivel de PS variable: si con el nivel aplicado no se llega al VT prefijado, se aumenta la PS en el ciclo siguiente y as sucesivamente. 3. Ajuste de VT basado en la ventilacin minuto (soporte de volumen en Servo 300). El parmetro ajustado es el VE; y un FR de referencia, con la que el respirador ajusta automticamente el VT, segn el conciente VE seleccionado/FR de referencia. De este modo, el respirador administra el VT deseado, aplicando un nivel de presin de soporte variable que se ajusta basndose en el clculo de la relacin presin/volumen de la respiracin anterior.
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La presin de soporte vara automticamente segn la comparacin del VT real con el VT ajustado de referencia. Si el VT real es mayor que el de referencia, se reduce la presin de soporte, y viceversa. No obstante, para evitar la hipoventilacin que se producira con FR muy bajas o muy altas (respiracin superficial), se ajusta una FR ideal de referencia. De forma que si la FR real del paciente es menor que la de referencia, para mantener el VE, el respirador calcula un nuevo VT de referencia segn la relacin VE/FR real, y aumentar la presin de soporte para conseguirlo. En cambio, si la FR real es mayor que la de referencia, se mantiene el VT de referencia, aunque aumente el VE.
VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE Modo ventilatorio introducido por primera vez en 1971 por Kirby como modo de ventilacin en neonatos con sndrome de la membrana hialina. Posteriormente, Downs adopt esta tcnica para su aplicacin en adultos. Esencialmente, la IMV permite la ventilacin espontnea del paciente (ciclos espontneos) entre ciclos de ventilacin mecnica (mandatarios). Por lo tanto, el volumen minuto puede ser variable, siendo la suma de la ventilacin mandataria (fija) ms la espontnea. La IMV fue el mtodo de destete ms ampliamente utilizado en Estados Unidos en los aos noventa. Los sistemas comerciales introdujeron la sincronizacin (Sinchronic-IMV; SIMV), permitiendo que la mquina detectara la respiracin espontnea del paciente, mediante trigger de presin o de flujo, haciendo coincidir el ciclo mecnico con el inicio de la inspiracin del paciente. Hoy en da, todos los respiradores incorpora SIMV, no existiendo sistemas asincrnicos. Los ciclos mandatarios pueden ser de volumen controlado o de presin controlada.
Uso clnico de la SIMV La SIMV se puede utilizar como tcnica de soporte total o parcial permanente, as como para el destete de la ventilacin, como alternativa a la desconexin con pieza en T. Como soporte total, se puede utilizar en el postoperatorio inmediato, ajustando una FR mandataria y un VT idnticos a los que tena establecidos en CMV. Como soporte parcial siempre va asociado a PSV en los ciclos espontneos para reducir el trabajo impuesto. Se ha propuesto asociar SIMV a PSV durante la retirada de la ventilacin mecnica, sin embargo, no est demostrada ventaja alguna con esta combinacin, comparada con el uso aislado de PSV. Para manejar la SIMV como tcnica de desconexin se debe iniciar programando un VT y FR prximo a los parmetros que tena en CMV. Para, progresivamente, disminuir la FR mandataria, manteniendo el mismo VT. Como objetivo, la FR total (mandataria ms espontnea) debe ser inferior a 35 rpm, manteniendo la PaCO2 en niveles aceptables (ms elevado en EPOC). Cuando se reduce la FR mandataria a 2 rpm con buena tolerancia, podemos decir que el paciente est listo para la desconexin, tras la retirada progresiva de la CPAP y la extubacin, si procede.
VENTILACIN CON VOLUMEN MANDATARIO INTERMITENTE (MMV) El 1977 el anestesilogo ingls Hewlett dise una nueva modalidad ventilatoria que denomin ventilacin mandatoria minuto. Este modo garantiza un volumen ventilatorio constante prefijado, independiente de la eficacia de la respiracin espontnea del paciente. Cuando el paciente espontneamente ventila menos de lo prefijado, la ventilacin artificial se pone en marcha automticamente para compensar el dficit y entregar el volumen preestablecido. Inversamente, a medida que el paciente inicia la ventilacin espontnea, la ventilacin mandatoria disminuye automticamente, sin necesidad
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de reajustar el sistema. En todo momento, el volumen minuto es constante, siendo la suma del volumen mandatario (variable) y del volumen minuto espontneo (variable). La MMV, incorporada por los respiradores de nueva generacin, funciona bsicamente comparando automticamente el volumen minuto espirado respecto al prefijado, y compensando la diferencia aumentando el nmero de ciclos mandatarios de VT constante. En otros casos se compensa aumentando la presin de soporte en cada ciclo para obtener el VE prefijado. Los sistemas de MMV actuales tienen numerosas variantes segn la casa comercial, prcticamente no hay dos sistemas de MMV idnticos. Sin embargo en todos los ciclos mandatarios son sincrnicos con el paciente (SMMV). La principal dificultad de la SMMV estriba en establecer cul es el volumen minuto adecuado para cada enfermo en distintos momentos de su evolucin. Adems, cabe el riesgo de acomodacin del paciente, es decir, se mantiene en una situacin confortable en la que se combina una baja ventilacin espontnea con una elevada ventilacin mandatoria, sin progresar en el destete.
que secundariamente produce una reduccin de la FR espontnea. Esta relacin es tan visible en la clnica que, como ya hemos comentado, la FR observada durante la PSV se utiliza para ajustar el nivel ptimo de presin. Por tanto, si el nivel ptimo de PS es aquel en el que el paciente presenta una FR normal, cabe un modo ventilatorio en el que se pueda ajustar una FR deseada (normal) para el paciente, dejando que la PS la ajuste automticamente el respirador segn la FR observada. Este sistema lo incorpor Air-Liquide por primera vez en el respirador Cesar bajo la denominacin Mandatory Rate Ventilation (MRV), y ms tarde en Horus. Uso clnico de la MRV Con MRV se ajusta: FR objetivo (FR que deseamos para el paciente). PS de partida (nivel de PS con el que se inicia el apoyo). Flujo pico, flujo de corte y tiempo inspiratorio mximo (de seguridad). De esta forma, el respirador inicia la ventilacin como si se tratara de una PSV, con un nivel de PS igual al PS de partida. A partir de aqu, cada tres ciclos el respirador compara la FR real (promedio de los ltimos cuatro ciclos) con la FR objetivo y: Si la FR real es tres o ms ciclos superior a la FR objetivo, interpretar que el soporte es insuficiente e incrementar el nivel de PS en 1 cmH2O. Si la FR real est entre +3 y -3 ciclos de la FR objetivo, interpretar que el nivel de soporte es adecuado y no lo modificar. Si FR real est tres o ms ciclos por debajo de la FR objetivo, interpretar que el soporte es excesivo y disminuir el nivel de PS en 1 cmH2O. De esta forma, la PS ir en aumento o descenso segn evolucione el destete del paciente. Cuando la PS aplicada sea de 5-8 cmH2O, en pacientes sin patologa pulmonar asociada, se podr proceder a la extubacin con moderada seguridad. Evidentemente, es necesario ajustar una alarma de
VENTILACIN CON FRECUENCIA MANDATORIA (MRV) La base terica de la MRV se podra resumir como sigue: durante la ventilacin mecnica, los pacientes, sin neumopata asociada, presentan un trabajo respiratorio normal y una FR normal (12 a 20 rpm). Estos mismos pacientes, en ausencia de depresin del centro respiratorio (accin residual de anestsicos, sedantes o analgsicos) si se someten a un aumento de la carga de trabajo, adoptarn una frecuencia ventilatoria elevada para mantener el volumen minuto con el mnimo trabajo posible (respiracin rpida y superficial). En la misma direccin, pero en sentido contrario, la aplicacin de una presin de soporte, aumenta el VT de todos los ciclos y disminuye el trabajo, lo
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PS mxima, ya que si la FR se mantiene por encima del objetivo, el respirador podra aplicar una PS demasiado elevada. No obstante, no todos los pacientes son susceptibles de ser desconectados con esta tcnica. Existe la posibilidad de hipoventilacin en caso de disminucin del estmulo del centro respiratorio (depresin por frmacos, alcalosis metablica). En este caso se producira una reduccin de la FR y, seguidamente, del nivel de soporte.
VENTILACIN DE SOPORTE ADAPTABLE (ASV) La ASV, incluida en el respirador Galileo (Hamilton Medical), se caracteriza por ser un modo ventilatorio que puede comportarse como soporte parcial o total. De inicio, lo nico que se ajusta es el peso del paciente (con el que el respirador calcula la ventilacin minuto ptima) y el porcentaje de apoyo de este VE que se desea que realice el respirador. Este apoyo puede estar entre el 10 y el 350% del VE calculado (la posibilidad de ajustar valores superiores al 100% del VE son aplicables a casos de aumento de las necesidades ventilatorias, como fiebre, embolismo pulmonar, etc.). Para calcular el VE adecuado, el respirador considera como ideal 100 ml/kg/min para el adulto y 200 ml/kg/min para pacientes peditricos (hasta 45 kg del peso). A partir de aqu, el software del respirador ajusta el VT y la FR ptima para conseguir este VE, as como la presin inspiratoria a aplicar en cada ciclo para obtener el VT calculado (es importante ajustar de inicio el lmite de presin inspiratoria, ya que el aparato aplicar un mximo de presin 10 cmH2O por debajo). Los clculos de la FR (por la ecuacin de Otis) y VT se basan en la medicin de la impedancia del sistema respiratorio y del espacio muerto del paciente, de modo que el patrn resultante logre la ventilacin correcta con el mnimo trabajo respiratorio y sin PEEP intrnseca.
Uso clnico de la ASV En el paciente sin esfuerzo inspiratorio, ajustando un apoyo del 100% del VE, el modo ASV se comporta como una controlada por volumen, ya que garantiza el 100% del VE en ciclos mandatarios de presin controlada (siempre a una FR ptima para el menor trabajo y evitando la PEEPi). A medida que el paciente presenta actividad ventilatoria espontnea, el aparato inicia un apoyo con PSV de los ciclos espontneos con un nivel de PS similar a los mandatarios. Conforme aumenta la actividad espontnea, se reduce, tanto el nmero de ciclos mandatarios como el nivel de presin de soporte aplicado, de forma que el respirador aade los ciclos mandatorios necesarios para lograr el VE objetivo. Como ya hemos comentado, los modos de ventilacin que garantizan el 100% del VE, pueden llevar a la acomodacin del paciente, sin progresar en el destete. Por ello, para el destete con ASV, el porcentaje de asistencia ofrecido por el respirador puede ser disminuido gradualmente, favoreciendo que el paciente asuma mayor porcentaje del volumen minuto, hasta conseguir el destete.
VENTILACIN CON PATRN ESPONTNEO AMPLIFICADO (PEA) El patrn espontneo amplificado (PEA) es un modo ventilatorio diseado para respetar el patrn ventilatorio espontneo, ajustando el flujo inspiratorio a la morfologa del flujo del paciente. Esta tcnica es exclusivamente asistida, es decir, slo funciona como apoyo a los ciclos espontneos del paciente, asistindolos en mayor o menor magnitud. En ausencia de actividad espontnea, el aparato cambia a un modo de ventilacin de seguridad, prefijada, controlada por volumen (ventilacin de apnea). Esta tcnica se halla incorporada al respirador Vector XXI (Temel, S.A.). Basa su funcionamiento en la utilizacin de la denominada interfase
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respiratoria, pieza metlica que se conecta directamente al tubo endotraqueal y que integra el generador de flujo, las vlvulas espiratoria e inspiratoria, el medidor de flujo, las tomas para la medida de presin y la activacin del trigger y la entrada y salida de gases. La interfase se comunica con el cuerpo del respirador mediante un brazo metlico articulado a travs del cual circulan los gases frescos altamente presurizados. Este respirador carece de circuito externo, por lo que los gases espirados son eliminados a la atmsfera inmediatamente despus de atravesar la interfase. El principio de funcionamiento se basa en un sistema de insuflacin del flujo de gas de elevada velocidad de respuesta, en la que influye la proximidad, tanto del trigger como de la vlvula inspiratoria a las vas areas del paciente. Ante la demanda del paciente, el respirador entrega un flujo inicial elevado de gas y, a partir de ese momento, la interfase detecta la presencia de flujo espontneo del paciente (a partir de la medida cada 10 ms del flujo inspiratorio) y mantiene el flujo de apoyo que viene a sumarse al espontneo. Para evitar el trabajo impuesto por el tubo endotraqueal, el ajuste de flujo se realiza teniendo en cuenta la resistencia opuesta por el TET, para lo cual el respirador dispone de un mecanismo de calibracin automtico. Uso clnico de la PEA Con la PEA no se ajusta un volumen o una presin determinada, sino un factor de amplificacin (entre 0 y 10) del flujo espontneo del paciente. El VT resultante de la amplificacin viene determinado por el VT generado por el esfuerzo del paciente ms el VT de apoyo del respirador (generado por el flujo de gas en el tiempo inspiratorio). Este VT de apoyo depender del grado de amplificacin y de las caractersticas mecnicas del paciente, sobre todo, de la compliancia del sistema respiratorio. Para establecer el final de la inspiracin se ajusta el flujo de corte (entre 4 y 20 L/min), as como la posibilidad de ciclado por presin al ajustar la presin de seguridad.
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La principal ventaja del PEA consiste en su sencillez de manejo. Su uso no precisa ms que el ajuste del nivel de amplificacin y el nivel de flujo de corte. Cuando se utiliza para iniciar el destete del ventilador se ajusta una amplificacin alta (8-10), con la que se obtenga un VT cercano al ajustado en CMV. Para progresar en el destete, se reduce paulatinamente la amplificacin de modo que el paciente asuma un mayor esfuerzo ventilatorio. Un nivel de amplificacin menor de cuatro permite la extubacin con cierta seguridad en la mayora de los pacientes (sin patologa pulmonar aadida). Otra ventaja de este modo ventilatorio es la excelente interaccin del paciente con el respirador no slo por seguir el patrn de flujo, sino por la adaptacin del soporte al patrn ventilatorio del paciente, lo que prcticamente anula la incidencia de asincronismos.
VENTILACIN PROPORCIONAL ASISTIDA (PAV) En la ventilacin asistida proporcional el ventilador genera una presin en va area en proporcin al esfuerzo inspiratorio realizado por el paciente (presin inspiratoria, Pmus). No estn prefijados el volumen, ni el flujo, ni la presin. Por tanto, el paciente mantiene un completo control, al menos tericamente, sobre su patrn respiratorio. Con PAV, la proporcionalidad entre Pmus y la presin en la va area viene dada por las respectivas ganancias de flujo y volumen. Por ejemplo, si la ganancia del flujo asistido y del volumen asistido se fija en el 50%, el paciente generar una Pmus igual a la presin en va area generada por el ventilador. As, el respirador realiza el 50% del trabajo respiratorio y el paciente el 50% restante. Esta proporcionalidad 1:1 implica que el esfuerzo del paciente se amplifica por un factor de dos. La PAV es un modo de ventilacin que, en teora, se adapta para seguir los cambios en las demandas ventilatorias de los pacientes, siempre y
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cuando, no se asocien a cambios en la mecnica pulmonar. Se ha dicho que, debido a esta razn, y a que no hay lmites prefijados en la asistencia, este modo ventilatorio es muy confortable. Las desventajas estn en relacin a la falta de asistencia cuando existe PEEP intrnseca, pues la presin desarrollada por los msculos inspiratorios en estas circunstancias no es detectada por el respirador.
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Monitorizacin de la ventilacin en anestesia y cuidados intensivos 13

L. Lpez-Olaondo
La posibilidad de monitorizar las propiedades mecnicas y funcionales pulmonares es esencial en el manejo del paciente que requiere ventilacin con presin positiva y ayuda a: 1. Confirmar el diagnstico de la enfermedad pulmonar subyacente. 2. Permitir que las intervenciones teraputicas se realicen adecuadamente. 3. Proporcionar informacin que permita: Fijar de forma ptima los parmetros del ventilador. Asegurar una extubacin lo ms precoz posible.
INTRODUCCIN Se ha observado que los problemas respiratorios son la principal causa de morbimortalidad perioperatoria: El 4,1% de los pacientes anestesiados desarrolla complicaciones respiratorias graves. El 43% de los pacientes ingresados en unidades de recuperacin postanestsica desarrollan complicaciones respiratorias. La mayora de reclamaciones judiciales sobre actos anestsicos tienen su origen en proble-
mas respiratorios y, en su mayor parte, pueden ser evitados mediante una adecuada monitorizacin. La principal causa de ingreso mdico en UCI es la insuficiencia respiratoria (70% en la Clnica Universitaria de Navarra (CUN)). Adems, la tcnica de sustitucin de rganos ms utilizada, tanto en ingresos mdicos como quirrgicos es la ventilacin mecnica (VM) (42% en la CUN: 9% VM no invasiva + 33% VM). El principal objetivo de todo anestesilogo es que la anestesia y la VM sean tan seguras como sea posible. Se ha observado que la monitorizacin aumenta la seguridad de los pacientes. Un anlisis de 1.256 incidentes demostr que los problemas fueron detectados primero por los monitores en el 52% de los casos. Todas estas circunstancias indujeron a las Sociedades de Anestesiologa a indicar de forma clara los criterios mnimos de vigilancia y monitorizacin durante la anestesia. American Society of Anesthesia, 1986. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1988. Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin, 1996. Como el principal objetivo de la ventilacin es conseguir un adecuado intercambio gaseoso,
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manteniendo o mejorando las tensiones de oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2) en sangre arterial, la monitorizacin bsica respiratoria se basa fundamentalmente en las siguientes normas. 1. Un anestesilogo debe permanecer siempre en quirfano para monitorizar de forma continua al paciente y modificar los cuidados anestsicos basndose en las observaciones clnicas, segn las respuestas del paciente a los cambios dinmicos producidos por la ciruga y/o la administracin de frmacos anestsicos. 2. Es necesaria una valoracin continua de: Oxigenacin: para asegurar una adecuada concentracin de O2. En el gas inspirado: no deben utilizarse aparatos de anestesia que puedan generar concentraciones de O2 inferiores al 21% y su concentracin en el circuito anestsico debe ser medida mediante un analizador de O2, con una alarma para el lmite inferior. En la sangre: durante cualquier tipo de anestesia, es necesaria una adecuada iluminacin y exposicin del paciente para valorar su coloracin mucocutnea. Adems, se deben emplear mtodos, como el pulsioxmetro. Ventilacin: para asegurar una adecuada ventilacin. La ventilacin de todo paciente bajo anestesia debe ser continuamente evaluada. Se propugna la monitorizacin continua del contenido y fraccin o presin de CO2 en el aire espirado. Adems, la presencia de movimientos torcicos y la auscultacin pulmonar, as como la observacin de la bolsa reservorio y/o concertina del circuito anestsico, son de gran utilidad. La colocacin adecuada del tubo endotraqueal se verificar mediante la valoracin clnica, la auscultacin y/o el anlisis de CO2 al final de la espiracin. Cuando se emplee VM, esta se valorar mediante: valoracin clnica, capnografa, medida del volumen corriente (VC) y frecuencia respiratoria (FR), presiones de la va area, etc.
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Adems, debe haber un sistema capaz de detectar la desconexin del circuito anestsico con una alarma sonora. Durante la anestesia regional y la vigilancia peroperatoria debe evaluarse la ventilacin, al menos mediante la observacin de signos clnicos cualitativos. Monitorizacin clnica Cuando los pacientes respiran espontneamente durante la anestesia general, el patrn respiratorio (FR, profundidad, regularidad) debe ser monitorizado de forma continua mediante la observacin del movimiento de la bolsa reservorio del respirador y del trax del paciente, y auscultando el trax con un estetoscopio precordial o torcico. Las caractersticas de los movimientos respiratorios son de gran ayuda para valorar la profundidad anestsica. Adems, viendo la relacin entre los movimientos torcicos y los de la bolsa reservorio, puede detectarse la presencia de obstruccin de la va area superior. La respiracin es rpida y superficial en presencia de anestsicos halogenados, mientras que los opioides disminuyen la FR y aumentan el VC. Pulsioximetra La pulsioximetra proporciona una monitorizacin continua no invasiva de la frecuencia del pulso y de la saturacin arterial de oxgeno (SpO2), informando de forma temprana de la existencia de hipoxemia. Probablemente es el monitor de la respiracin ms til; su uso detecta incidentes en el 27% de los casos y detectara hasta un 40% de incidentes si se utilizase correctamente. Consiste en un diodo que detecta diferencias en la absorcin de luz entre la hemoglobina reducida (banda roja 600 a 750 nm) y la oxihemoglobina (banda infrarroja 850 a 1.000 nm), que se aplica, generalmente, en el lecho ungueal o en el lbulo de la oreja. Un ordenador calcula la SpO2 y muestra el valor en la pantalla. Como la tcnica utiliza cambios en la absorcin de la luz producidas por pulsaciones arteriales, cualquier hecho que disminuya la pulsacin vascular (hipo-
RESPIRATORIO Y TRAX
tensin, hipotermia, vasoconstriccin) reducir la capacidad del monitor para obtener y procesar la seal y, por tanto, calcular la SpO2. Incluso un paciente con temperatura central normal, puede tener los dedos fros y, por tanto, lecturas inadecuadas de pulsioximetra. Manteniendo la mano del paciente caliente se pueden prevenir estos problemas. Manteniendo una SpO2 mayor del 90% se asegura una PaO2 de 60 mm Hg o mayor. El pulsioxmetro es muy preciso con saturaciones entre 70-100% (margen de error del 2-5%), pero su fiabilidad disminuye con saturaciones inferiores al 70%. Para el uso adecuado del pulsioxmetro es necesario conocer sus limitaciones fisiolgicas y tcnicas. Pueden influir en la pulsioximetra: las dishemoglobinemias (carboxihemoglobina, metahemoglobina), determinados contrastes (azul de metileno, verde indocianina), el esmalte de uas, la luz ambiental, el bistur elctrico, artefactos por movimiento y ruidos de fondo. Se han comunicado quemaduras y lesiones por presin, incluso necrosis cutnea, de forma excepcional.
III PCO2
II
IV
FIGURA 1. Trazado de curva de capnografia.
CAPNOGRAFA La medida continua del CO2, en el aire inspirado y espirado, ha llegado a ser una medida estndar en todo paciente sometido a VM. Se realiza cerca del tubo endotraqueal, mediante un sensor de infrarrojos que detecta la concentracin o presin parcial de CO2 en los gases respiratorios durante el ciclo respiratorio. Permite confirmar la intubacin endotraqueal, evaluar la ventilacin alveolar y, en menor medida, el estado de la circulacin, as como estimar la presin parcial de CO2 en sangre arterial. La ventilacin, el gasto cardiaco, la distribucin del flujo sanguneo pulmonar y la actividad metablica influyen en el anlisis cuantitativo de CO2 en el aire espirado y en la curva de capnografa. La capnometra es la medida y representacin numrica de la concentracin de CO2 en el aire inspirado y espirado. La capnografa es la representacin continua de la concentracin de CO2 en
la va area del paciente durante la ventilacin y se divide en cuatro fases: I Representa el estadio inicial de la espiracin. El gas medido durante esta fase ocupa el espacio muerto anatmico y carece de CO2. II Ascenso rpido de la curva de capnografa, porque aparece el aire que contiene CO2. La pendiente de este ascenso viene determinada por la uniformidad de la ventilacin y el vaciamiento alveolar. III Fase meseta que representa el aire alveolar. Habitualmente es casi horizontal, con un lento y progresivo ascenso, y termina en un punto en el que la cantidad de CO2 es mxima. La concentracin de CO2 en este punto, llamado end-tidal CO2 (ETCO2), es el mejor reflejo del CO2 alveolar. La suave pendiente de esta fase III, depende de dos mecanismos: la falta de uniformidad en la distribucin de CO2 en el gas alveolar (PACO2), y el vaciamiento asincrnico de las diferentes regiones pulmonares. Ambas se producen en pequea medida en pacientes sanos. Las diferencias regionales en la PACO2 son debidas a una distribucin no uniforme de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) en las diferentes reas del pulmn. La pendiente ascendente de la meseta de la capnografa indica que las regiones con mayor relacin V/Q (menor PCO2) se vacan primero, y las regiones pulmonares con menor relacin V/Q (mayor PCO2) se vacan despus. IV Comienza la inspiracin y la curva vuelve bruscamente a cero.
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TABLA 1. Factores que pueden modificar la ETCO2 Cambios en la produccin de CO2 Aumento de ETCO2 Aumento del metabolismo: - Hipertermia - Hipertiroidismo - Sepsis - Hipertermia maligna - Temblores - Convulsiones Disminucin del metabolismo: - Hipotermia - Hipotiroidismo Cambios en la eliminacin de CO2 Hipoventilacin Reinhalacin
Descenso de ETCO2
Hiperventilacin Hipoperfusin Embolia pulmonar Extubacin accidental
La utilidad de la capnografa depende de la relacin entre el CO2 arterial, alveolar y al final de la espiracin. Si la ventilacin y la perfusin son adecuadas, el CO2 difunde fcilmente a travs de la membrana alveolo-capilar y no ocurren errores durante la medicin, por lo tanto, los cambios en la ETCO2 reflejan cambios en la PaCO2. Si el gradiente PaCO2-PACO2 es constante y pequeo, la capnografa es un reflejo continuo, no invasivo y real de la ventilacin. Durante la anestesia general, el gradiente ETCO2-PaCO2 es de 5-10 mm Hg, y disminuye a medida que aumentamos el VC. Su utilizacin en pacientes no intubados es ms complicada por la dificultad de acceso a los gases respiratorios. Analizadores de oxgeno Son utilizados rutinariamente para asegurar una adecuada concentracin de O2 en el aire inspirado. Se utilizan diferentes tcnicas, como el anlisis paramagntico (el ms ampliamente utilizado en anestesia clnica), galvnico y polarogrfico, y la espectrometra de masas. La medicin de la concentracin de O2 inspirado no garantiza una adecuada oxigenacin arterial. Permite estimar las concentraciones de O2 en las diferentes fases de cada ciclo respiratorio. Permite estimar la presin alveolar de O2, la ventilacin alveolar y la relacin V/Q. Algunos monitores informan de la fraccin inspi160
rada de O2, la fraccin espirada y de su diferencia (que normalmente es de alrededor del 5%). El analizador de O2 se calibra con aire ambiente (21% de O2) y con O2 al 100% y tiene una alarma sonora cuando la concentracin de O2 administrada es inferior a un valor predeterminado, generalmente entre el 25 y 30%. Los analizadores de O2 requieren un corto tiempo de respuesta (210 s), gran precisin ( 2%) y estabilidad cuando se exponen a agentes inhalados y humedad. Espectrmetro de masas El espectrmetro de masas permite un anlisis intermitente o continuo de la composicin del aire en la va area (O2, nitrgeno, CO2), incluidos los gases anestsicos (xido nitroso y halogenados), durante la inspiracin y la espiracin. Los gases son ionizados por un campo elctrico y acelerados hacia un campo magntico que los separa segn su masa, separando antes los iones ms ligeros. Esto permite identificar los diferentes componentes y medir sus concentraciones. Su utilizacin, especialmente cuando es posible la medida continua, reduce o elimina la necesidad de analizadores de O2 y capngrafos. Volumen corriente Un espirmetro colocado en la rama espiratoria del circuito anestsico mide el VC y permi-
RESPIRATORIO Y TRAX
TABLA 2. Deteccin de eventos crticos mediante el anlisis del gas espirado Eventos crticos Error en la administracin de gases Mal funcionamiento del respirador Desconexin del circuito Contaminacin del vaporizador Mal funcionamiento del vaporizador Fugas en el circuito anestsico Fugas en el tubo endotraqueal Malposicin de la mascarilla facial o larngea Embolismo areo Hipoventilacin Hipertermia maligna Obstruccin de la va area Hipoxia en el circuito Sobredosis de vaporizador Deteccin en gas espirado O2, N2, CO2 O2, N2, CO2 O2, N2, CO2 O2, CO2, agente O2, CO2, agente N2, CO2 N2, CO2 N2, CO2 N2, CO2 CO2 CO2 CO2 O2 Agente
te calcular el volumen minuto (VC x FR). Un espirmetro en la rama inspiratoria mide el VC prefijado, y la diferencia con el espirado permite valorar la presencia de fugas en el circuito anestsico. Deben eliminarse todas las posibles fugas del circuito anestsico para una adecuada medida del VC. Gasometra arterial La monitorizacin no invasiva es de gran utilidad en el paciente con ventilacin mecnica, pero el gold estndar de la monitorizacin del intercambio gaseoso es la gasometra arterial, que nos informa, adems del estado cido-base del paciente. Su principal problema es su carcter invasivo y la necesidad de muestras sanguneas repetidas. Es imprescindible una cuidadosa extraccin y manipulacin de la muestra, as como la correcta y peridica calibracin del equipo de laboratorio. Actualmente, existen algunos sistemas fiables de monitorizacin directa y continua de gases sanguneos y pH mediante sensores incluidos en catteres intraarteriales. La hipoxemia, principal alteracin en el paciente con VM, se puede producir por shunt intrapulmonar, falta de homogeneidad de la rela-
cin V/Q o alteraciones de la difusin. Se han descrito varios ndices para cuantificar su severidad: Diferencia alveolo-arterial de oxgeno (AaDO2). Relacin alveolo-arterial de presin de oxgeno (PaO2/PAO2). Relacin PaO2/FIO2 (Pa: presin arterial; FI: fraccin inspirada). Todos estn afectados por cambios en la FIO2, debido a que la relacin entre la tensin y contenido de oxgeno no guarda una distribucin lineal, como queda demostrado en la curva de disociacin de la hemoglobina. La relacin PaO2/FIO2 es la ms estable, sobre todo, en pacientes con FIO2 del 50% y con un shunt superior al 30%. Este es, por tanto, el ndice no invasivo ms aceptado para medir la oxigenacin y el grado de hipoxemia en pacientes con lesin pulmonar y se usa para diferenciar: Lesin pulmonar aguda: > 200 mm Hg. Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA): < 200 mm Hg. Aunque es el mtodo preferido para monitorizar el intercambio gaseoso en estudios llevados a cabo en pacientes con SDRA, no refleja la severidad de la lesin pulmonar y no tiene un valor pronstico.
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No obstante, sabemos que una actuacin que mejora el intercambio gaseoso no necesariamente mejora el pronstico del paciente (el uso de oxido ntrico o la ventilacin en decbito prono mejora la oxigenacin, pero no el pronstico en pacientes con SDRA). Incluso algunas intervenciones que mejoran el intercambio gaseoso empeoran el pronstico del paciente (la VM con altos VC en pacientes con SDRA mejora la oxigenacin, pero aumenta la mortalidad absoluta en un 8,8%, si lo comparamos con la utilizacin de VC bajos). Este ltimo hallazgo confirma la gran evidencia que existe en estudios de laboratorio de que la ventilacin con presin positiva puede producir y aumentar por s misma el dao pulmonar. Esto ha llevado a aumentar progresivamente la monitorizacin de la VM y permitir al clnico ajustar de manera ptima los parmetros del ventilador.
ELASTICIDAD Y RESISTENCIA Son propiedades mecnicas bsicas, que se miden durante la ventilacin en volumen control con un flujo inspiratorio constante. Debe haber una pausa adecuada al final de la inspiracin, para que la presin meseta pueda medirse de forma adecuada, y no debe haber fugas en el circuito respiratorio. La presin que se desarrolla en la va area durante la fase inspiratoria refleja el trabajo necesario para vencer las fuerzas elsticas pulmonares. La elasticidad respiratoria y la resistencia de la va area pueden calcularse usando los transductores de flujo y presin incorporados en los ventiladores modernos, si las seales pueden imprimirse. La elasticidad esttica (Cstat) deriva de los cambios de la presin en la va area que se producen tras la inspiracin de un volumen determinado. Una pausa inspiratoria adecuada asegura la obtencin de la presin meseta al final de la inspiracin. Si se mide la presin de la pausa inspiratoria inmediatamente despus de que cese la inspiracin, puede calcularse la elasticidad dinmica (Cdyn).
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Debe medirse tambin la presin al final de la espiracin despus de una pausa espiratoria, ya que la presencia de PEEP intrnseca infravalora la elasticidad si no es tenida en cuenta. La elasticidad total del sistema respiratorio refleja la elasticidad de la pared torcica (Cw), el parnquima pulmonar (Cl) y el circuito ventilatorio. La Cw est influida por las anomalas de la pared torcica, el tono muscular y la distensin abdominal, mientras que la Cl refleja la elasticidad del parnquima pulmonar y, est influida por enfermedades pulmonares intrnsecas, como el edema o la consolidacin pulmonar. Los dos componentes de la Cstat pueden diferenciarse si se coloca un baln esofgico que nos permita medir la presin pleural. Es necesario que el paciente est relajado y no realice esfuerzos inspiratorios espontneos, aunque no es necesaria la utilizacin de relajantes neuromusculares si el paciente se encuentra adecuadamente sedado. Los valores en pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria aguda estarn considerablemente reducidos. Valores inferiores a 50 ml/cmH2O son frecuentes en pacientes de UCI, y pueden ser incluso inferiores a 20 ml/cmH2O en pacientes con SDRA. La disminucin de la elasticidad de los pacientes con lesin pulmonar aguda es debida a la reduccin en la Cw y la Cl. La monitorizacin de la elasticidad pulmonar puede ser til para valorar la eficacia del reclutamiento pulmonar o la aparicin de sobredistensin pulmonar despus de ajustar los parmetros del respirador. Los cambios que se producen en la elasticidad pulmonar despus de la aplicacin de PEEP pueden diferenciar entre el reclutamiento pulmonar y la sobredistensin. La determinacin de la elasticidad se ha utilizado para conseguir la PEEP y VC ptimos. El xito de un modo ventilatorio en reclutar pulmones atelectsicos se refleja en un aumento de la elasticidad. En pacientes ventilados por una exacerbacin de su limitacin crnica al flujo areo, una Cstat elevada es un predictor de fallo de extubacin y probablemente refleje una mayor destruccin pulmonar y una limitacin de la reserva respiratoria en el enfisema.
RESPIRATORIO Y TRAX
Volume
Volume oriented Time
Flow Pressure (mbar) Time B C D Pressure Resistance Pressure (RV)

Gradient V/C Flow Pause
Peak pressure E Plateau pressure F Expiration Resistance pressure (RV) Compliance pressure (V/C) PEEP Time (s) Vinsp = const.
A phase phase Inspiration
Pause Pause Flow-phase phase Flow-phase phase
Time Cstat = VC/(PE - PF) Cstat = VC/(PD - PF) Rva(min) = Flujo/(PC - PD) Rva(max) = Flujo/(PC - PE)
Inspiration
Expiration
Cstat = VC/(Pfinsp - Pfsep) Cdin = VC/(Pceseinsp - Pfsep) Rva(min) = Flujo/(Pmax - Pceseinsp) Rva(max) = Flujo/(Pmax - Pfinsp)
FIGURA 2. Curvas de volumen, flujo y presin en ventilacin controlada por volumen. Curva de
presin con distintos puntos de referencia para facilitar el clculo de elasticidad y resistencia. Frmulas de clculo de la elasticidad esttica y dinmica y resistencia mnima y mxima.
La resistencia de la va area se calcula por los cambios de presin en la va area despus de ocluir la va area tras una inspiracin con flujo constante. En la ventilacin con flujo constante, pueden utilizarse los cambios de presin de la va area que ocurre al final de la inspiracin. La resistencia inspiratoria mnima de la va area se calcula con la disminucin inmediata de la presin de la va area. La resistencia mxima, que incluye la resistencia adicional atribuible a la relajacin de estrs y las desigualdades de la constante de tiempo, puede calcularse con la presin de meseta inspiratoria. Si las medidas de las presiones se realizan con un flujo constante de 60 litros min1 (1 litro s-1), la resistencia total de la va area en cmH2O litro-1 s pueden obtenerse fcilmente por la diferencia entre la presin pico y meseta de la
TABLA 3. Resistencia de la va area (cmH2O litro-1 s). Media (desviacin estndar) Respiracin espontnea normal VM en paciente normal Edema agudo de pulmn SDRA Limitacin crnica del flujo areo 2,5 4,2 (1,6) 12,1 (5,5) 15,5 (4,6) 26,4 (13,4)
va area (1 cm de diferencia = resistencia de 1 cmH2O litro-1 s). La monitorizacin de la resistencia de la va area, junto con la de la elasticidad es til para interpretar la causa de un aumento de la presin de la va area durante la VM y para cuantificar la respuesta a los broncodilatadores.
163
V
upper inflection point
V
Points of measurement Classic PV-loop Continuous pressure measurement Pressure (mbar) lower inflection point preassure (mbar) C
B P
IPPV
Ppeak
PEEP
FIGURA 3. Clculo de la curva presin/volumen. Relacin de la curva de presin con la curva presin /volumen.
CURVA PRESIN/VOLUMEN La curva presin/volumen (PV) inspiratoria proporciona una evaluacin ms completa de las propiedades elsticas del sistema respiratorio. Tradicionalmente, esta curva se obtena por el registro de los cambios en la presin esttica de la va area tras aumentos progresivos de 100 ml en los volmenes pulmonares durante una apnea prolongada. Alternativamente se pueden usar la tcnica de oclusin mltiple, en la que se miden las presiones meseta inspiratorias medidas tras cambios repetidos del VC hasta la capacidad residual funcional. Algunos ventiladores ofrecen la posibilidad de construir curvas P/V utilizando una tcnica de insuflacin lenta. Un volumen prefijado se insufla lentamente durante un perodo de 1520 s. El bajo flujo minimiza los cambios de resistencia de la va area. Es necesario que el paciente est profundamente sedado y que se administre un relajante muscular para evitar esfuerzos inspiratorios durante la maniobra. La curva PV tiene una tpica forma sigmoidal, con un punto de inflexin superior y otro inferior. Se ha propuesto que la excursin del VC en la VM debe estar entre estos dos puntos. El punto de inflexin inferior determina la PEEP ptima, que
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abre las zonas atelectsicas y asegura que el reclutamiento pulmonar se mantiene durante la ventilacin. El punto de inflexin superior indica la presin meseta mxima segura al final de la inspiracin a partir de la cual disminuye la elasticidad pulmonar por sobredistensin. Limitar las presiones de la va area en este sentido da lugar a reducciones significativas de los volmenes corrientes y un aumento asociado de la PaCO2 que es bien tolerado. Recientemente se ha demostrado que esta prctica mejora el pronstico de estos pacientes. No olvidar que esta curva puede tambin verse influida por cambios en la elasticidad de la pared torcica producida por distensin abdominal.
PEEP INTRNSECA Y ATRAPAMIENTO AREO La PEEP intrnseca o auto-PEEP describe la hiperinflacin dinmica y el aumento de la presin alveolar que se produce cuando el tiempo espiratorio no es adecuado para permitir al pulmn vaciarse hasta su volumen de relajacin. Bajo estas condiciones, tanto en respiracin espontnea como en VM, el flujo espiratorio no ha llegado a cero
RESPIRATORIO Y TRAX
antes de iniciar el siguiente esfuerzo inspiratorio. La auto-PEEP se produce cuando la resistencia espiratoria est aumentada (limitaciones crnicas al flujo areo, obstruccin de la va area) o si el tiempo espiratorio est reducido (relaciones I:E invertidas). El aumento de los volmenes al final de la espiracin como resultado de la hiperinflacin induce una presin alveolar positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio. La auto-PEEP esttica (autoPEEPe) puede medirse mediante la oclusin de la va area al final de la espiracin, dando como resultado una presin meseta que es un valor medio. La auto-PEEP dinmica puede obtenerse midiendo la presin de la va area necesaria durante la inspiracin para iniciar el flujo inspiratorio. Este valor refleja el valor regional ms bajo de la auto-PEEP y suele ser considerablemente inferior que la autoPEEPe en paciente con limitacin crnica al flujo areo y una falta significativa de homogeneidad de la ventilacin. Para medir la autoPEEPe es necesario que el paciente no realice esfuerzos inspiratorios y puede necesitar relajantes musculares. La auto-PEEP es detectada de forma invariable en pacientes con enfermedad obstructiva de la va area sometidos a VM, donde no son raros valores de hasta 20 cmH2O. Tambin pueden tener auto-PEEP pacientes con SDRA. Las consecuencias clnicas de la auto-PEEP incluyen un aumento del trabajo inspiratorio durante la respiracin espontnea, una disminucin de la capacidad de disparar el ventilador en modos de ventilacin asistidos, los efectos hemodinmicos de aumento de la presin intratorcica y un aumento del riesgo de barotrauma. La auto-PEEP debe ser monitorizada en todos los pacientes con riesgo de sufrirla durante la VM. El aumento del trabajo respiratorio producido por la auto-PEEP se reduce mediante la aplicacin de PEEP extrnseca, que puede ser beneficiosa en modos asistidos. No se ha demostrado que la aplicacin de PEEP extrnseca tenga algn beneficio en pacientes con VM totalmente controlada.
CONCLUSIN Las posibilidades de monitorizacin de la respiracin del paciente con VM son mltiples, aunque ningn monitor utilizado de forma aislada puede dar una informacin global. Por este motivo, es necesario realizar una monitorizacin mltiple y complementaria. No obstante, no podemos olvidar que la vigilancia clnica es fundamental y que la monitorizacin tiene una funcin auxiliar. Se han desarrollado sistemas de monitorizacin que nos permiten vigilar el intercambio gaseoso, objetivo principal de la VM. La pulsioximetra y la capnografa van perfeccionndose y cumplen los criterios de monitores ideales: Informacin continua. No invasivo. Fcil de usar e interpretar. Cada vez mayor sensibilidad y especificidad: fiabilidad. Disponer de alarmas. Sin embargo, la continua investigacin ha demostrado que la VM puede perjudicar la evolucin del paciente, independientemente del intercambio gaseoso que produzca, por lo que se estn desarrollando nuevos sistemas de monitorizacin que nos permiten cumplir los objetivos que nos hemos planteado al principio del tema.
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Ventilacin mecnica prolongada. Desconexin 14

L. Lpez-Olaondo
La ventilacin mecnica (VM) se utiliza en ms del 50% de los pacientes ingresados en Unidades de Reanimacin y Cuidados Intensivos. Las complicaciones asociadas a la VM obligan a destetar a los pacientes lo antes posible. Por otro lado, el fallo en el destete da lugar a complicaciones respiratorias y cardiovasculares, mayor morbilidad y mortalidad, que, a su vez, prolongan el tiempo de soporte ventilatorio, destacando la importancia de aplicar un plan estratgico de destete en pacientes con VM. La desconexin de la VM, o destete (weaning), se define como la interrupcin gradual y definitiva de la misma, con restauracin de una ventilacin espontnea eficaz que permita la extubacin. Es necesario que el paciente sea capaz de mantener una ventilacin espontnea eficaz, por lo menos, durante 24 horas. Suele ser sencilla y rpida en la mayora de los casos, pero en el 25-30% de los pacientes se complica y se prolonga. Este porcentaje es mayor en pacientes de UCI. En un estudio multicntrico espaol en casi 50 UCI espaolas, casi el 40% del tiempo de VM se emple en el destete y en pacientes con OCFA fue casi del 60%. La incapacidad para reiniciar una ventilacin espontnea adecuada puede ser consecuencia de una combinacin entre la causa
primaria del fallo del destete, que no haya sido totalmente resuelta, el deterioro de la mecnica pulmonar como consecuencia de complicaciones nosocomiales, y la falta de reserva ventilatoria. Se ha observado que influye: 1. El tipo de paciente. En unidades mdico-quirrgicas, solo el 25% de pacientes se destetan gradualmente. En pacientes con OCFA, hasta el 80% presenta problemas de destete. La insuficiencia renal o heptica, el fallo hemodinmico, la agitacin, la desnutricin etc., pueden alargar el proceso. 2. La edad del paciente. Por encima de los 70 aos, la incidencia de fallo respiratorio tras ciruga cardiaca se multiplica por tres y complica el destete. 3. La duracin de la VM. Se considera ventilacin prolongada, cuando esta es superior al tiempo medio que caracteriza al grupo patolgico al que pertenece el enfermo (p. ej., OCFA 45 das, SDRA 30 das, etc.). La ventilacin artificial de corta duracin, que incluye la recuperacin postanestsica de la ciruga mayor, presenta pocos problemas. No obstante, tras ciruga cardiaca (y probable167
Determinantes del xito del destete Oxigenacin Msculos respiratorios
Pulmn
Sistema cardiovascular
Capacidad Central Perifrico Requerimientos ventilatorios
Carga Carga mecnica
Nervios
Produccin Resistencia de CO2 VD/VT Otros: PaO2, PaCO2 Elasticidad
Msculos
FIGURA 1. Principales factores determinantes en el pronstico del destete.
mente otros tipos de ciruga mayor) un 5% de los pacientes presentan dificultades de destete. Cuando la ventilacin se prolonga ms de cinco das, la mitad de los pacientes precisan ms de tres das para completar el destete. Despus de ms de quince das, el destete es largo y difcil, con hasta un 24% de fracasos en el primer intento. 4. El tipo de ciruga: se destetan peor los pacientes tras ciruga valvular que coronaria, y en estos ltimos, el pontaje con arteria mamaria afecta ms al estado respiratorio postoperatorio que cuando se usa slo vena safena.
FISIOPATOLOGA DEL DESTETE El paciente difcil de desconectar es aquel en el que existe un problema de oxigenacin o un desequilibrio entre la carga de trabajo y la capacidad contrctil de los msculos respiratorios.
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1. La oxigenacin de la sangre arterial depende de: La capacidad de intercambio gaseoso del pulmn: Relacin ventilacin/perfusin (V/Q). Shunt derecha-izquierda. Ventilacin alveolar. La funcin del sistema cardiovascular: el gasto cardiaco normalmente no contribuye significativamente a la oxigenacin, pero puede hacerlo en casos de patologa pulmonar. Durante un intento de destete, la saturacin venosa central (SvO2) desciende progresivamente en aquellos pacientes en los que fracasa y se mantiene sin cambios en los que se alcanza el xito. Los pacientes en los que fracasa el destete son incapaces de aumentar el ndice cardiaco. En estos pacientes con pulmones anormales el descenso de la SvO2 conduce rpidamente a una desaturacin arterial, enfatizando la importancia de la funcin cardiaca en el proceso de destete. Adems, el aumen-
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2.
to de la presin intratorcica ligada a la VM mejora la funcin ventricular izquierda en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Las presiones negativas ligadas a la ventilacin espontnea, aumentan la precarga y la poscarga y pueden condicionar un fallo ventricular izquierdo y descompensacin cardiocirculatoria, con el consiguiente fracaso en el destete. Fallo de la bomba ventilatoria. Es la principal causa de fracaso en el destete en la mayora de pacientes. Su funcin depende de la relacin capacidad/carga. La bomba puede fallar por aumento de la carga y/o descenso de la capacidad. Aumento de la carga de trabajo de los msculos respiratorios: Aumento de la impedancia del sistema respiratorio, por: a) Reduccin de la elasticidad (complanse) toraco-pulmonar. b) Aumento de la resistencia de las vas areas. Incremento de los requerimientos ventilatorios, por: a) Aumento del espacio muerto (VD/VT > 0,6). b) Mayor produccin de CO2 (fiebre, sepsis, dolor, agitacin, excesivo aporte de hidratos de carbono). Reduccin de la capacidad contrctil de los msculos respiratorios: Factores perifricos: a) Auto-PEEP: la hiperinflacin pulmonar produce aplanamiento y disminucin del radio de curvatura diafragmtico con prdida de eficacia contrctil. Adems, la horizontalizacin de las costillas dificulta la accin de expansin de los msculos respiratorios sobre la caja torcica. b) Disfuncin diafragmtica: reduccin de la fuerza contrctil y fatiga. Se produce en un 30-50% de pacientes tras ciruga cardiaca y casi en el 100% tras ciruga torcica.
Las causas son mltiples: - Lesin del nervio frnico, en ciruga cardiaca por fro, o por isquemia al disecar la arteria mamaria. - Estmulo mecnico de los separadores quirrgicos, que provoca una inhibicin refleja de la contraccin diafragmtica. - Atrofia por malnutricin y/o ventilacin prolongada. - Falta de aporte de O2, por reduccin del gasto cardiaco o hipoxemia de cualquier origen, que acelera la aparicin de fatiga muscular. - Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia) que empeoran la funcin muscular y han sido asociados con deterioro de la contractilidad diafragmtica. - Acidosis que reduce la fuerza y resistencia del diafragma. Factores centrales: La mayora de pacientes durante el destete tienen un grado de activacin del centro respiratorio normal o aumentado, pero algunos pueden tenerlo reducido por mltiples factores, que pueden interferir en su funcin: a) Dao estructural neurolgico. b) Empleo de frmacos depresores del sistema nervioso central. c) Malnutricin. d) Alcalosis metablica. Tambin hay que considerar los factores psicolgicos, que son de capital importancia en pacientes sometidos a VM prolongada. Estos pacientes desarrollan una dependencia psicolgica del respirador basada en sentimientos de inseguridad, ansiedad, miedo e incluso pnico.
CRITERIOS DE DESTETE Es de importancia capital tener medidas objetivas, ndices predictivos, que indiquen la capacidad del paciente para tolerar la respiracin espontnea.
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Criterios clsicos 1. Evalan el intercambio gaseoso (O2 y CO2). Los ndices de oxigenacin para la interrupcin de la VM son: PaO2 superior a 55-60 mm Hg con una FiO2 igual o inferior a 0,4-0,5. D(A-a)O2 (gradiente alveolo-arterial de O2) inferior a 300 mm Hg con FiO2 = 1: refleja el shunt intrapulmonar, ya que no se afecta por las desigualdades ventilacin/perfusin (V/Q). Relacin PaO2/FiO2 superior a 200 mm Hg: expresa el trastorno global del recambio de O2 pulmonar. Suma los efectos de la hipoventilacin con el shunt intrapulmonar y la desigualdad V/Q. Su desventaja es que vara con la FiO2 y no se ajusta a las fluctuaciones de la PaCO2. Relacin entre la presin de O2 alveolar y arterial (PA O2/Pa O2) de 0,35. Se mantiene ms estable con las variaciones de FiO2 que los anteriores. Se considera adecuada una PaCO2 inferior a 55 mm Hg y un pH entre 7,30-7,35. 2. Evalan la mecnica. Se consideran ndices vlidos, para la decisin de interrumpir la VM, en aquellos pacientes que hayan requerido perodos cortos de soporte ventilatorio artificial. La presin inspiratoria mxima con la va area ocluida (PIM): es la presin negativa ms baja que se genera en la va area durante esfuerzos inspiratorios sucesivos, tras un perodo de oclusin de 20 s. Un adulto sano tiene PIM de 115 25 cmH2O y las mujeres y ancianos un 25% ms bajo. Una PIM ms negativa de -30 cmH2O predice el xito del destete, mientras que valores que no alcanzan los -20 cmH2O abocaran al fracaso. No podemos olvidar que, valora la fuerza mxima que pueden desarrollar los msculos respiratorios en inspiracin y, por tanto, es un ndice de la capacidad mecnica de la bomba respiratoria, pero no de su resistencia en el tiempo. La capacidad vital (CV), representa la mxima capacidad inspiratoria del paciente, y es esfuerzo dependiente. En sujetos sanos, es de
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65-75 ml/kg y se ha aceptado que es necesario un valor superior a 10-15 ml/kg para iniciar el destete. Se correlaciona bien con la PIM: valores de -25 cmH2O suponen una CV de 10 ml/kg. Ambos valores suponen una fuerza muscular mnima para la tos, que garantiza el aclaramiento de secreciones. La frecuencia respiratoria (FR) es sencilla de medir y probablemente ms til. El aumento de la FR es un signo precoz y muy sensible, aunque inespecfico, de mala tolerancia a la ventilacin espontnea. El volumen corriente (VC) es tambin sencillo de medir. Se ha visto que, VC > 300 ml o FR < 25 pronostican en el 80% el xito del destete. La relacin entre ambos (FR/VC) se ha definido como ndice de respiracin rpida superficial y se ha visto que valores superiores a 105 predeciran el fracaso del destete en pacientes con VM sugiriendo la aparicin de fatiga muscular. Tobin et al. demostraron que el patrn se produca de modo inmediato (dos minutos) al inicio de la ventilacin espontnea y preceda, por tanto, a la fatiga. Se est consolidando como uno de los signos ms sensibles para predecir la capacidad del paciente para mantener la ventilacin espontnea. El volumen minuto espirado (VE) necesario para mantener PaCO2 normal es un buen indicador de la demanda de VM. El VE normal es de 6 L/min, por eso se propuso como ndice para el inicio del destete un VE inferior a 10 L/min. A todas estas condiciones hay que aadir un estado de conciencia suficiente para colaborar en el destete, normotermia y estabilidad hemodinmica (Tabla 1). Podemos decir que los parmetros clsicos son capaces de determinar en qu pacientes fracasar de forma inmediata la desconexin de la VM. Sin embargo, no parecen muy sensibles a la hora de reconocer qu pacientes precisarn una retirada progresiva de la misma. Con frecuencia, pacientes con una aceptable mecnica pulmonar, re-
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TABLA 1. Criterios de inicio del destete Respuesta a rdenes verbales Normotermia Estabilidad hemodinmica Intercambio gaseoso:
Bomba respiratoria:
-PaO2 > 60 mm Hg con FiO2 < 0,4 -D(A-a)O2 < 300 mm Hg con FiO2 = 1 -PaO2/FiO2 > 200 mm Hg -CV > 10-15 ml/kg -PIM > -25 cmH2O -VE < 10 L/min -VC > 5 ml/kg -FR < 35 rpm
quieren reintubacin y VM en las primeras 48 horas despus de la extubacin. Los parmetros evaluados indicaran que los pacientes tienen suficiente fuerza muscular para permitir en ese momento la interrupcin de la VM y la extubacin, pero pueden no tener la reserva suficiente (resistencia) para superar cualquier factor que aumentase las demandas ventilatorias en las horas siguientes. Prueba de tolerancia a la ventilacin espontnea Estudios recientes demuestran que una prueba de tolerancia clnica a la respiracin espontnea facilita la diferenciacin entre los pacientes que pueden extubarse de forma precoz y los que necesitan una retirada ms progresiva con alguna tcnica de destete. Cada vez ms se incluye esta prueba en los protocolos de desconexin rpida o de destete de rutina. Los criterios de seleccin de pacientes para esta prueba son: 1. Mejora o resolucin de la causa de la insuficiencia respiratoria. 2. Oxigenacin adecuada (PaO2/FiO2 > 200 con PEEP < 5 cmH2O). 3. Temperatura central < 38. 4. Hemoglobina > 10 g/dl. 5. No precisar agentes vasoactivos o sedantes. Estos pacientes se dejan en respiracin espontnea tres minutos conectados a un TT con
suplemento de O2 con la misma FiO2 que la que necesitaba durante la VM. La prueba contina slo en aquellos pacientes que cumplan dos de los tres criterios clsicos utilizados: 1. VT > 5 ml/kg 2. FR < 35 rpm. 3. PIM < -20 cmH2O. No existe acuerdo en cuanto a la duracin de la prueba, pero una tolerancia a la respiracin espontnea con TT de 120 minutos, produce un 90% de xitos en la extubacin. La prueba se realiza con el paciente semisentado, utilizando un sistema de aporte de O2 con flujo continuo, caliente y hmedo. Se define el fracaso de la prueba, cuando tras el inicio de la ventilacin espontnea, aparecen uno o varios de los siguientes signos: 1. FR > 35 rpm o aumento del 50% respecto a la basal. 2. Disminucin de ms del 5% de la SpO2 basal durante ms de 10 min. 3. SpO2 inferior al 85% durante ms de tres minutos. 4. TA sistlica < 80 o > 190 mm Hg o una variacin de ms de 40 mm Hg respecto a la basal durante ms de 10 minutos. 5. FC > 140 lpm o un aumento del 20% respecto de la basal. 6. Aparicin de alteraciones significativas del ritmo cardiaco. 7. Diaforesis, agitacin o pnico.
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Si el destete fracasa, se debe reconectar el paciente al respirador, con el modo ventilatorio y los parmetros previos. Si finaliza con xito, antes de la extubacin se realizar una gasometra arterial. Obligar a reconectar al paciente: PaO2 < 60 mm Hg. pH < 7,30 o una reduccin de ms de 0,1. Aumento de la PaCO2 de ms 10 mm Hg respecto al valor basal. Sin embargo, no existen ndices que nos permitan predecir una adecuada proteccin de la va area superior tras la extubacin. Nuevos ndices de funcin muscular Las causas de fracaso del destete seran las mismas que abocan a la insuficiencia ventilatoria: el fallo mecnico por desequilibrio entre la carga y la capacidad de trabajo de los msculos respiratorios. Por ello, en los ltimos aos se han desarrollado ndices que valoran la funcin muscular respiratoria (capacidad contrctil). El aumento de la carga mecnica aumenta el trabajo respiratorio (work of breathing, WOB) necesario para mantener la ventilacin espontnea. El WOB se ha considerado el indicador ms fiable de la actividad mecnica de la musculatura respiratoria. Se denomina WOB a la fuerza (presin) realizada por los msculos respiratorios para producir un cambio de volumen pulmonar, venciendo las resistencias traco-pulmonares (WOB = P x V). El WOB de un ciclo respiratorio se cuantifica con el bucle volumen-presin. Su medida es compleja. Exige una sonda esofgica para la medida de la presin pleural. Monitores de funcin respiratoria, como el Bicore CP-100 facilitan su medida clnica. Dependiendo del tipo de soporte y de las caractersticas del respirador, el esfuerzo realizado por el paciente en los ciclos de ventilacin asistidos puede llegar a ser idntico al del ciclo no asistido. En estos casos, a pesar del apoyo mecnico no se reduce el WOB y puede fracasar el destete. En casos de elevada resistencia mecnica, puede realizarse un gran esfuerzo inspiratorio, movi172
lizando un volumen escaso. Por este motivo, para valorar mejor el esfuerzo del paciente, se ha propuesto el producto presin tiempo (PTP = PesxTi) que mide la variacin de la presin pleural (esofgica) durante el tiempo inspiratorio. El PTP tiene una mejor correlacin con el consumo de O2 de los msculos respiratorios que el WOB, lo que refleja una mejor valoracin del esfuerzo inspiratorio. Se ha utilizado como parmetro gua durante el destete de pacientes con auto-PEEP. La valoracin del PTP reviste la misma complejidad que la del WOB, aunque los monitores de mecnica (Bicore) lo calculan de manera automtica. Ms recientemente se han aplicado parmetros que valoran la resistencia (o la fatiga) de la musculatura respiratoria. La resistencia se define como la capacidad de la musculatura de mantener la fuerza contrctil durante un tiempo indefinido. Su inversa, la fatiga, se define como la incapacidad de generar y mantener la fuerza contrctil requerida para la normalidad de la funcin ventilatoria. Cuando se relaciona la presin media intrapleural (PI), generada en la inspiracin normal para movilizar el volumen corriente, con la presin mxima inspiratoria (PIM), el resultado es el porcentaje de fuerza (respecto a la mxima) que se utiliza en la ventilacin normal (PI/PIM), y da una imagen de la reserva muscular. Aplicado a las presiones diafragmticas (Pdi/Pdimx), se ha visto que a partir de del 25%, empiezan a producirse alteraciones en el EMG; valores superiores al 40% predicen la incapacidad de mantener la ventilacin y valores del 50 al 75% indican fatiga. Esto puede asumirse para la totalidad de la musculatura respiratoria utilizando la relacin PI/PIM. El VN de la PI/PIM es del 5% (0,05). La relacin tiempo inspiratorio/tiempo total del ciclo respiratorio (TI/TOT) expresa el porcentaje de tiempo del ciclo respiratorio dedicado a la inspiracin, fase en la que los msculos respiratorios son activos. A esta fraccin se la ha llamado ciclo obligado de actividad respiratoria (duty cicle) y es el porcentaje de
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TABLA 2. ndices de destete (valores de referencia) Normal Oxigenacin PaO2/FiO2 Ventilacin PaCO2 pH Funcin muscular Elasticidad del sistema respiratorio Resistencia de la va area Auto-PEEP PO.1 Eficacia: WOBmin/VE, (J/L) PIM (cmH2O) TI/TTOT PTI Patrn respiratorio VE FR/VT Asincronismo 5-10 60-90 No < 10 < 105 ? 35-45 7,35-7,45 50-100 2-5 2-4 0,3-0,6 -125 (-75 mujeres) 0,3-0,4 0,05-0,12 < 55 7,30-7,35 > 25 < 15 <3 <7 < 0,7-1 > -25 < 0,5 < 0,150 60/25 (240) > 60/40 (200) Inicio de destete
tiempo dispuesto para la contraccin. Su aumento supone un enlentecimiento de la contraccin y un decremento del tiempo disponible para la relajacin y recuperacin muscular. Su VN es de 0,33 (30-35% del ciclo). Del producto de los ndices anteriores, se obtiene el ndice presin tiempo PTI = (PI/PIM) x (TI/TOT), que incorpora en un mismo valor, la fuerza y la duracin de la contraccin muscular inspiratoria. Parece ser el mejor ndice de resistencia de la musculatura respiratoria y el ms sensible para la deteccin de la fatiga muscular. Su VN es 0,015-0,020. Todos los protocolos actuales de destete recomiendan el uso del PTI como predictor de fatiga muscular. Finalmente, se seala al patrn respiratorio como causa o consecuencia de la fatiga muscular y del fallo en el destete. Es muy sencillo y accesible en la prctica clnica. El asincronismo toracoabdominal se ha estudiado como indicador predictivo de xito de destete, pero los resultados
son contradictorios. El asincronismo abdominal parece que no est relacionado con la fatiga, sino con el aumento de la carga de trabajo del aparato respiratorio. Sin embargo, mejor valor predictivo se ha encontrado a la respiracin superficial rpida (relacin FR/VT). No existen datos para poder afirmar cuantos y cuales permiten una prediccin segura de la capacidad de mantener la ventilacin espontnea.
TCNICAS DE DESTETE En el 20-25% de los pacientes el proceso del destete es difcil, con frecuentes fallos en la extubacin. No est claro cual es el mejor modo para extubar a dichos pacientes. Inicialmente, los dos mtodos ms frecuentemente utilizados eran el uso gradual de perodos de desconexin con una pieza en T (TT) o la reduccin gradual de la frecuencia prefijada durante la ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV). La venti173
lacin en presin soporte (PSV), en especial si se combina con una presin positiva al final de la espiracin (PEEP), es una alternativa interesante. 1. TT es un sistema que ofrece una muy baja resistencia al flujo, puesto que no intervienen ni las conexiones ni los circuitos del respirador. Se utiliza con perodos intermitentes de VM, lo que permite recuperar la fatiga muscular al alternar el esfuerzo con el reposo. Desventajas: Ausencia de conexin a un respirador, por lo que precisa estrecha vigilancia y mayor dedicacin por el personal de enfermera. La transicin entre los perodos de reposo muscular con VM y los perodos de respiracin espontnea, puede representar un cambio demasiado brusco para algunos pacientes. El tubo endotraqueal genera una resistencia y un trabajo respiratorio mayores. La funcin gltica queda abolida. La glotis normalmente acta como un freno respiratorio, facilita el mecanismo de la tos y, adems, ayuda a mantener cierto volumen intrapulmonar. Estos inconvenientes se podran compensar, al menos parcialmente, mediante la aplicacin de una presin continua en la va area durante todo el ciclo de la ventilacin espontnea, inspiracin y espiracin (CPAP). Sus efectos son superponibles a los de la PEEP: aumenta la capacidad residual funcional (CRF), disminuida en aquellos pacientes que se recuperan de insuficiencia respiratoria aguda, atelectasias, etc. Al aumentar la CRF, por reclutamiento de alveolos colapsados y estabilizacin de alveolos inestables, mejora la oxigenacin y la elasticidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio. Sin embargo, no parece haber mejora significativa en la oxigenacin con CPAP o sin ella en pacientes intubados y durante el destete de la VM con TT. No obstante, el uso de una CPAP moderada, en pacientes con auto-PEEP, siempre que sea menor que esta, equilibra la presin alveolar con la presin en la va area ms proximal y disminuye el esfuerzo inspiratorio.
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Uno de los mayores inconvenientes de los sistemas de CPAP son las vlvulas a demanda. Estas se abren cuando el paciente genera un determinado esfuerzo inspiratorio, por cambios de presin o por cambios de flujo. El esfuerzo inspiratorio para abrirlas y el tiempo de respuesta son muy variables, y condiciona el trabajo respiratorio que debe realizar el paciente. Recientemente han aparecido respiradores con sistemas modificados de flujo continuo (Flow by) que carecen de estos problemas. 2. SIMV fue el primer sistema utilizado como mtodo de desconexin de pacientes que no toleraban el paso brusco a la ventilacin espontnea. Permite la ventilacin espontnea a travs del circuito del respirador entre ciclos intermitentes de VM (ciclos mandatorios). Se denomina SIMV, ya que el respirador hace coincidir el ciclo mandatorio con el inicio de la inspiracin del paciente, evitando la desincronizacin con el respirador en los ciclos mandatorios. Se instaura ajustando un VC y una FR mandatorias que permiten intercalar respiraciones espontneas. En general, la FR se ajusta dos ciclos por debajo de la usada en VMC o la mitad de la espontnea. Luego se va reduciendo la frecuencia mandatoria cada 30 minutos en 1-3 ciclos siempre que se mantenga un pH de 7,30-7,35 y una FR < 30 rpm en ausencia de empeoramiento hemodinmico. La presin positiva se reduce independientemente, segn la oxigenacin. La ventaja ms importante es la posibilidad de ajustar el nivel de CPAP en los ciclos espontneos y PEEP en los mandatarios, segn el nivel de oxigenacin arterial, independientemente del nivel de apoyo mecnico (frecuencia y volumen) segn la capacidad mecnica de la ventilacin espontnea. Esto disminuye la presin media intratorcica condicionando mejor tolerancia hemodinmica. La desventaja ms notable, es la posibilidad de hipoventilacin y acidosis respiratoria, en
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casos de depresin respiratoria o aumento de la produccin de CO2, en los enfermos con una frecuencia mandatoria baja. Otra desventaja es el aumento del trabajo respiratorio durante los ciclos espontneos (trabajo respiratorio aadido) debido al tubo endotraqueal, circuito del respirador y vlvulas de demanda. 3. La PSV asiste mecnicamente todos los ciclos respiratorios de la ventilacin espontnea, en pacientes con intubacin traqueal o a travs de mascarillas faciales o boquillas (ventilacin mecnica no invasiva VMNI). El respirador asiste la inspiracin del paciente aplicando una presin positiva constante en la va area. El gradiente de presin que se produce entre el circuito (PS) y el alveolo (Palv) genera el flujo de asistencia inspiratoria. El flujo de gas a los pulmones decrece progresivamente al avanzar la inspiracin, ya que decrece el gradiente PS-Palv debido al aumento paulatino de Palv por el aumento del volumen pulmonar. La morfologa de la curva de presin en la boca es idealmente constante (cuadrada). El final de la espiracin (ciclado I/E) puede responder a varios mecanismos: flujo (25% del inicial), tiempo o presin preajustados. El paciente controla la FR, el flujo inspiratorio (que depende de su actividad inspiratoria) y el tiempo inspiratorio (parcialmente). El VC est determinado por el nivel de PS (mayor SP, mayor flujo, mayor VC) y por el esfuerzo del paciente y sus caractersticas de elasticidad del sistema respiratorio y resistencia de la va area. En efecto, la PS aumenta el VC de todos los ciclos, lo que permite reducir la FR espontnea. El efecto sobre la FR sirve para ajustar el nivel ptimo de PS, ya que hay una relacin inversa entre el nivel de PS y FR. No obstante, la FR esta determinada por otros factores (ansiedad, dolor, VD/VT) que pueden influir de modo distinto en cada paciente. La reduccin de la carga tambin supone una reduccin del WOB y una reduccin del consumo de O2 respiratorio (VO2R). El nivel de
SP ptimo sera aquel que permite realizar al paciente una actividad espontnea para no dejar a los msculos respiratorios en completo reposo, pero por debajo de un umbral que conducira la fatiga. Otra ventaja sera lo simple de su ajuste. Inicialmente debe ajustarse un nivel de soporte que permita un VC de 8-10 ml/kg y una FR de 25-30 rpm (con el mismo nivel de PEEP que en VMC). La PS se retira progresivamente, reduciendo paulatinamente de 3-6 cmH2O, mientras estas reducciones sean toleradas por el paciente. La tolerancia se valora a travs de la FR y la imagen clnica de confort. Cuando hay buena tolerancia (FR < 20 rpm) con un PS de 5-8 cmH2O, puede extubarse directamente el paciente con muy bajo riesgo de fracaso. Si la FR supera las 35 rpm, se recomienda subir la PS e incluso, segn el nivel de esta, sedar al paciente y volver a la VMC. Parece ser el modo ventilatorio que mejor se adapta al destete por su gran flexibilidad (de asistencia total a ventilacin no asistida) y por su fcil ajuste. Tambin la forma decelerada del flujo inspiratorio y el control del patrn respiratorio por parte del paciente probablemente confieran el alto grado de confort que caracteriza esta tcnica. Su principal inconveniente deriva de su propio concepto de ventilacin limitada por presin. Cualquier variacin de las condiciones mecnicas del paciente, produce variaciones en el VC, pudiendo caer en hipoventilacin alveolar, adems de ocasionar variaciones en la reduccin del WOB. Actualmente hay dos estudios prospectivos multicntricos randomizados comparando estas tres modalidades. Ambos presentan, en algunos aspectos, resultados conflictivos. Los dos muestran que el manejo ventilatorio tiene un efecto muy importante en el pronstico del destete y en la duracin de la VM, y que la SIMV era el peor modo de extubar a estos pacientes. Varios estudios ms recientes nos ayudan a explicar estos hallazgos, ya que la sobrecarga de los msculos respiratorios
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TABLA 3. Protocolo de destete Paso 1: Asegurarse de que el paciente a) Tiene una PaO2 > 55 mm Hg con una FiO2 < 45-50% y con PEEP < 6 cmH2O b) Est hemodinmicamente estable sin frmacos vasoactivos c) Tiene electrolitos normales d) No tiene hipo- o hipertiroidismo e) No tiene fiebre (T central < 38,3 C) f) Tiene una puntuacin en la escala de Glasgow > 11 Paso 2: Considerar la posibilidad de intentar un intento de destete a) f/VC < 105 (medido durante ventilacin espontnea) Paso 3: Iniciar el intento de destete: (pieza en T o PSV con PEEP < 5-6 cmH2O y PEEP sobre la PS de 5 cmH2O) Paso 4: Observar la tolerancia al destete: a) Frecuencia respiratoria < 35 rpm b) SaO2 > 88% (FiO2 < 40%) c) Frecuencia cardiaca < 120% la basal d) Tensin arterial estable e) Ausencia de uso importante de musculatura accesoria, movimiento abdominal paradjico, sudoracin, disnea excesiva Paso 5: Comprobar la tolerancia durante 2 h (30 minutos pueden ser suficientes) Paso 6: Considerar la extubacin (prueba de fuga alrededor del tubo al deshinchar el baln?)
durante la reduccin progresiva de la FR de la SIMV se produce antes de lo que se pensaba. En el estudio de Brochard, la PSV, que gradualmente se disminuye hasta 8 cmH2O, parece ser el mtodo ms eficaz, y es el que ms disminuye la estancia en UCI. En el estudio de Esteban el mtodo ms eficaz es el intento una vez al da con TT. Pero en el estudio multicntrico realizado en nuestro pas los criterios aplicados al grupo al que se le aplico la PSV eran mucho ms estrictos, y no se permita la extubacin en los pacientes hasta que la PS alcanzaba los 5 cmH2O con una FR < 26 rpm. Esto sugiere que el modo en el que la tcnica de destete es empleada y como se incorpore a la estrategia general del destete es, al menos, tan importante como la tcnica en si. La PSV combinada con una PEEP es probablemente una de los mejores mtodos de destete. Recientemente se ha demostrado que la ltima fase del destete puede realizarse extubando al paciente tras un
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perodo de espontnea con TT o directamente desde un nivel bajo de PSV; la PSV fue ligeramente mejor. La disminucin del perodo de espontnea (si se emplea TT) o de ventilacin con una PS mnima (si se emplea la PSV) de dos horas a 30 minutos no afecta al resultado del destete. En pacientes seleccionados que no cumplen criterios de extubacin, el proceso de destete puede acortarse si se retira el tubo endotraqueal y se aplica una VMNI. En pacientes con OCFA, que despus de 48 h de VM fracasan en un intento de destete, la extubacin y aplicacin de VMNI da lugar a menos das de VM y mayor supervivencia. El destete debe ser un proceso activo con el nimo de intentar reducir el nivel de soporte tan pronto como sea posible, con test repetidos sobre la capacidad del paciente para tolerar la extubacin con un nivel de PS o con TT. Una nueva modalidad de ventilacin llamada ventilacin proporcional asistida puede mejorar este proceso gra-
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cias a un seguimiento ms estrecho del paciente. Sin embargo, el mtodo de destete utilizado es solamente un elemento en la globalidad del programa de cuidados que se necesita para superar las dificultades del destete. Estudios recientes han demostrado que la aplicacin de un protocolo bien definido da lugar a mejores resultados que la prctica clnica incontrolada basada en la experiencia del mdico. El plan de destete de acuerdo con las caractersticas particulares de cada UCI, puede ser ms importante que el modo de soporte utilizado.
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Traumatismo torcico: valoracin y manejo 15

I. Sinz Mandiola
INTRODUCCIN El traumatismo torcico (TT) es la primera causa de defuncin por accidente con una tasa muy alta de muertes inmediatas por lesiones directas del corazn y grandes vasos cuyo manejo es imposible en el lugar del traumatismo. No obstante existen muchas otras lesiones que, bien tratadas y reconocidas, pueden suponer la salvacin de la vida del paciente y son stas las que nos ocuparn las siguientes lneas. Como adelanto, dejaremos claro que el 85% de los traumatismos torcicos pueden ser manejados de una forma conservadora sin ciruga, por lo que el conocimiento de las medidas habituales de diagnstico y reanimacin de las principales lesiones es indispensable para el manejo de dichos pacientes.
FISIOPATOLOGA DEL TRAUMATISMO TORCICO Cualquier estructura del trax puede ser lesionada despus de un traumatismo grave; pared torcica, pulmones, grandes vasos, trquea y bronquios, corazn, diafragma, esfago y SNC (mdula cervicotorcica). La clasificacin clsica en
traumatismos cerrados y abiertos supone pocas implicaciones pronsticas, por lo que en el manejo de dichos pacientes haremos ms hincapi en las lesiones y sus consecuencias que en la continuidad o no de la barrera torcica. As, tendremos 12 lesiones potencialmente letales en el TT que exigen manejo y diagnstico rpido y por personal cualificado. En la valoracin de dichos pacientes encontraremos lesiones que debern ser tratadas de forma emergente a nivel de la valoracin inicial, y otras, que podrn ser abordadas posteriormente. 1. Obstruccin de la va area. 2. Hemotrax masivo. 3. Rotura traumtica de la aorta. 4. Rotura diafragmtica. 5. Nemotrax a tensin. 6. Trax inestable. 7. Rotura traqueobronquial. 8. Rotura esofgica. 9. Neumotrax aspirante. 10. Taponamiento cardiaco. 11. Contusin miocrdica. 12. Contusin pulmonar. Desde un punto de vista terico las principales consecuencias fisiopatolgicas de un TT que pongan en peligro la vida son dos:
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TABLA 1. Localizacin Afectacin SNC Afectacin de la va area Tipo de lesin Lesiones medulares TCE Faringe Laringe rbol traqueobronquial Pared torcica Pleura Parnquima pulmonar Diafragma Mecanismo de actuacin Alteracin de la ventilacin Apnea Obstruccin Obstruccin Obstruccin y rotura con disminucin de la ventilacin Inestabilidad e hipoventilacin Alteracin ventilacin/perfusin Alteracin ventilacin/perfusin Alteracin ventilacin/perfusin
Caja torcica
TABLA 2. Tipo de shock Shock hipovolmico Tipo de lesin Shock traumtico Rotura de corazn y grandes vasos Costillas Pleura y pulmones Contusin miocrdica Rotura aparato valvular Taponamiento Shock medular Shock sptico Mecanismo Disminucin de la precarga
Shock cardiognico
Disminucin inotropismo Disminucin de la precarga Disminucin de la precarga
Shock distributivo
1. Insuficiencia respiratoria. 2. Insuficiencia circulatoria. Insuficiencia respiratoria Es una amenaza vital para el paciente. Las causas son mltiples y de diversa naturaleza, tal como puede verse en la Tabla 1. Insuficiencia cardiocirculatoria Supone un fracaso de aporte de oxgeno a los tejidos con unas consecuencias mortales si no son tratadas. Muchas veces ambas insuficiencias van unidas lo cual multiplica la gravedad de las lesiones. Desde un punto de vista clnico los mecanismos productores de shock son de todos cono180
cidos y en el TT todos ellos son, desgraciadamente frecuentes (Tabla 2). Como se puede apreciar una nica lesin puede producir, tanto shock como insuficiencia respiratoria (p. ej., hemotrax masivo), por lo que su correcto manejo resulta vital para evitar consecuencias desastrosas.
CLASIFICACIN Y TRIAGE DEL TRAUMATISMO TORCICO Todas las lesiones torcicas son graves por su posibilidad de provocar insuficiencia respiratoria y/ o circulatoria. Pero, si exceptuamos las graves le-
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Mortal
Corazn, grandes vasos, trquea Rx, analtica, fluidoterapia, TA, ECG, diuresis, TAC ABC Secundaria 6. NT simple 7. Hemotrax 8. Contusin pulmonar 9. rbol traqueobronquial 10. Lesin cardiaca cerrada 11. Rotura aorta Urgentes 12. Lesin diafragma 13. Lesin mediastino
Severo Trauma torcico 1. NT tensin 2. NT aspirativo 3. Trax inestable 4. Hemotrax masivo 5. Taponamiento cardiaco Emergentes Leve
Fracturas costales, esternn y esfago
FIGURA 1. Clasificacin y triage del traumatismo torcico.
siones de vasos y corazn con una tasa de mortalidad prehospitalaria enorme, el resto, tienen un buen pronstico si se tratan e identifican a tiempo. En su estudio las clasificaremos en lesiones emergentes (que no pueden esperar) y lesiones urgentes (que deben ser reconocidas y tratadas en las siguientes horas). Segn se puede observar en el esquema de la Figura 1 una valoracin secuencial de las distintas lesiones segn su potencial gravedad es la base del manejo de todos los protocolos especializados.
grave (ABC) est inspirados en esta filosofa, por lo que iremos desarrollando secuencialmente el posible manejo de las distintas lesiones. Va area (airway) La intencin de este captulo escapa de hacer una revisin exhaustiva del manejo de la va area difcil en el traumatismo cervical y torcico, por lo que remitimos al lector a textos ms especficos. Sin embargo, daremos una breves notas que consideramos de inters, La obstruccin farngea y larngea, se tratarn con las maniobras de permeabilizar las vas reas clsicas (extensin cervical, tubo de Mayo, intubacin orotraqueal, etc.). La luxacin de la articulacin esternoclavicular puede causar obstruccin por desplazamiento del fragmento seo. El tratamiento en los casos graves ser la intubacin, pero puede ayudar la reduccin de la fractura con extensin de los hombros hacia atrs y reduciendo la fractura manualmente. Respiracin (breathing) Se deber valora la existencia de una ventilacin efectiva por visin y auscultacin, adems de
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TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRODUCIDAS POR UN TT SEVERO Lesiones emergentes (matan en minutos) Estn aqu todas aquellas que exigen una identificacin y manejo inmediato no demorable por ninguna otra prueba diagnstica de apoyo y que pueden (y deben) ser abordadas en la cabecera del enfermo por personal entrenado. Como resulta evidente debern ser tratadas en la fase inicial de atencin del politraumatizado. Los protocolos de revisin primaria del traumatismo
afecto al producirse un flujo de aire preferentemente hacia el trax a travs de la herida en la zona del neumotrax en lugar de hacerlo a travs de la trquea que presenta una resistencia al flujo mayor. El tratamiento se realizar de una forma rpida con la oclusin de la herida con un vendaje estril cerrando tres lados pero dejando uno abierto para asegurar un mecanismo de vlvula cuando el paciente espira mientras se produce un sellado en inspiracin. Si la lesin es bilateral la intubacin ser inevitable. En un segundo tiempo el cierre quirrgico es obligatorio. Trax inestable Se produce cuando un segmento de la pared torcica pierde continuidad con los vecinos quedando funcionalmente aislado. Se asocia a fracturas costales mltiples (dos o ms costillas en dos o ms lugares). Actualmente se piensa que el dolor asociado y la contusin pulmonar subyacente son los responsables de la aparicin de hipoxemia, ms que el desarrollo de una ventilacin paradjica por inestabilidad. El manejo del dolor de una forma agresiva y la oxigenoterapia pueden valer para los casos ms leves, pero si se desarrolla insuficiencia respiratoria suele ser necesaria la intubacin y ventilacin mecnica temporal (2-3 semanas). En caso de precisar una toracotoma por otras razones estara indicada la fijacin quirrgica de las lesiones costales ms importantes. Hemotrax masivo La acumulacin de sangre en el espacio pleural puede provocar hipoventilacin por atelectasia del pulmn subyacente. As, en todo paciente con derrame pleural y datos de alteracin de la ventilacin con insuficiencia respiratoria (clnica) deber ser colocado un tubo para drenaje. Circulacin (circulation) La perfusin tisular, el pulso central y perifrico, estado de las venas del cuello y la frecuencia cardiaca deben ser evaluados de rutina.
FIGURA 2. Neumotrax a tensin (A) con afectacin torcica y pulmonar. Ruptura diafragmtica (B).
diagnosticarse de una forma clnica la presencia o no de insuficiencia ventilatoria. Las lesiones que en esta fase debern ser identificadas son: Neumotrax a tensin Su causa ms frecuente es la evolucin desde un neumotrax simple por instaurase ventilacin mecnica. Adems de provocar una disminucin brutal de la ventilacin mecnica por aumento de las presiones intratorcicas (intrapleurales) con colapso total de los parnquimas pulmonares, provoca tambin colapso hemodinmico parecido al taponamiento, pero con auscultacin nula en el lado afecto (Fig. 2) al producir un descenso marcado de la precarga. Su tratamiento es el drenaje pleural urgente sin esperar ms pruebas de imagen mediante una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular para colocar un tubo torcico en el 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior ms tarde. Neumotrax abierto (lesin aspirante) Si existe una herida superior a 2,0 cm se producir una entrada de aire en cada respiracin provocando un hipoventilacin total del pulmn
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RESPIRATORIO Y TRAX
Ante un colapso circulatorio debemos descartar tres lesiones: Neumotrax a tensin, ya descrito. Hipovolemia severa: todo paciente politraumatizado est en riesgo de hipovolemia severa. La aparicin de hemotrax en un Rx porttil y colapso hemodinmico indica la colocacin de un drenaje pleural con tubo grueso (> 28 F) y drenaje a un sistema colector. Se considera hemotrax masivo si se recogen ms de 1.500 ml o un tercio de la volemia. La causa ms frecuente es la rotura de vasos sistmicos o hiliares. El tratamiento ser el drenaje y la reposicin de la volemia de acuerdo con los protocolos actuales. Puede darse, tanto en traumatismos abiertos como en cerrados. Generalmente, se requerir una toracotoma exploradora en quirfano en las siguientes circunstancias: Se recogen de golpe ms de 1.500 ml. El sangrado es continuo (200 ml/h durante 2-4 h. Necesita trasfusiones frecuentes. Tamponamiento cardiaco: puede encontrarse, tanto en traumatismos penetrantes como en los cerrados. Dada la naturaleza fibrosa del pericardio, incluso cantidades pequeas de sangre pueden provocar grandes sntomas y, por lo tanto, evacuaciones de 15 a 20 ml proporcionar una mejora enorme. Su diagnstico puede ser clnico basndose en los siguientes signos: Trada de Beck: consiste en la elevacin de la PVC, descenso de la TA y tonos cardiacos apagados. Pulso paradjico con descenso de la TA mayor de 10 mm Hg durante la inspiracin. Signo de Kusmaul, con aumento de la PVC durante la inspiracin. Si se dispone de ecocardigrafo el diagnstico es ms fcil, ya que tiene una sensibilidad > 90%. En cualquier caso, el reconocimiento y la evacuacin rpida de sangre por pericardiocentesis estn indicados en todo paciente politraumatiza-
FIGURA 3. Diagnstico clnico. Expansin volumtrica. Ketamina en caso de AGET.
do con posibilidad de tener un taponamiento y que no responden a medidas generales de reanimacin. Con un alto ndice de sospecha en un paciente inestable se puede iniciar una pericardiocentesis sin dejar de realizar una expansin con fluidos para elevar la precarga, como se puede observar en la ilustracin (Fig. 3). Esta medida temporal diagnstica en caso de confirmarse deber ser seguida de la realizacin de una toracotoma abierta o una esternotoma para inspeccin y reparacin del corazn. Lesiones urgentes (matan en horas) Dichas lesiones pueden poner en peligro la vida, pero su valoracin y tratamiento se realizara de una forma secundaria y muchas veces despus de ciruga y/o en reanimacin. A diferencia de las anteriores no suelen ponerse en evidencia con el examen fsico y su diagnstico requiere pruebas complementarias y un alto ndice de sospecha. Corresponden al resto de las lesiones citadas al inicio, ms el neumotrax y el hemotrax que pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin del paciente.
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A continuacin repasaremos lo ms importante de cada una de ellas. Neumotrax simple (NT simple) Suele producirse por lesin pulmonar en traumatismo cerrados y abiertos al lesionarse la pleura visceral. Su presencia va a producir una disminucin de la ventilacin localizada en una zona pulmonar con alteracin de la ventilacin/perfusin pulmonar que puede condicionar hipoxemia e insuficiencia respiratoria. Adems, el dolor en los pacientes despiertos condiciona disminucin de los volmenes pulmonares que facilitara las atelectasias subyacentes con mayor riesgo de desarrollar neumona. Por otra parte, la presencia de NT simple pude provocar la aparicin de NT a tensin si se somete al paciente a ventilacin mecnica con presin positiva. Se debe tratar con drenaje pleural en el 4 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior homolateral si condiciona insuficiencia respiratoria o si se va a someter al paciente a ventilacin mecnica por cualquier otra causa. Hemotrax Los sangrados suelen ser autolimitados y se deben a lesiones de los vasos pulmonares, intercostales o de la mamaria interna. Si su magnitud es suficiente como para poder ser visto en una RX porttil debern ser evacuados por la posibilidad de formarse cogulos y fibrosis pleural, adems de que la presencia de sangre acta como antihemosttico. La colocacin de un tubo permitir, adems, monitorizar el nivel de sangrado posterior y evaluar la gravedad de las lesiones de una forma ms eficaz. Si se convierte en hemotrax masivo el tratamiento ser el anteriormente descrito. Contusin pulmonar Es la lesin pulmonar ms frecuente y la que ms est asociada a estancias ms prolongadas en REA. Su comienzo puede ser insidioso, y su enor184
me relacin con la progresin a insuficiencia respiratoria, neumonas y SDRA justifica que nos extendamos un poco ms. La clnica de insuficiencia respiratoria y la radiologa no estn a menudo presentes hasta pasadas 12-24 h desde el insulto y habitualmente, si no se complican, se resuelven en siete das. La situacin inicial resulta muy amplificada por una respuesta inflamatoria posterior, que conlleva el tpico empeoramiento en las horas posteriores al inicio del cuadro. El dao parenquimatoso pulmonar cursa con alteraciones de la ventilacin/perfusin secundarias a aumento del shunt intrapulmonar por ocupacin alveolar y aumento del agua intrapulmonar. Segn se ha visto en necropsias, la ocupacin alveolar por sangre y clulas inflamatorias con edema alveolar parece ser la responsable inicial de todo el proceso. La radiologa clsica corresponde a un patrn de consolidacin localizada compatible con neumona durante las primeras 4-6 h postraumatismo. Existe una relacin entre la severidad de las lesiones y la clnica respiratoria. De forma parecida a lo que ocurre en el SDRA, la tomografa computarizada es mucho ms sensible en la valoracin de casos incipientes donde hasta un 66% de ellos cursan con Rx normal durante las primeras seis horas. En lo referente al manejo de la contusin pulmonar, generalmente, es de soporte. Previo al traslado al hospital es conveniente colocar el hemitrax afecto en la posicin dependiente (inferior) parar evitar el paso de sangre al pulmn menos afectado. Una vez ingresado en REA la rotacin y cambios posturales colocando el pulmn ms daado en una posicin no dependiente permite distribuir ms sangre al pulmn ms sano y minimizar el shunt. La administracin de analgesia por catter epidural ha demostrado su efectividad para reducir complicaciones y, junto con el drenaje postural, el manejo meticuloso de fluidos y la fisioterapia pueden evitar la necesidad de ventilacin mecnica (VM) en muchos casos. Con dichas medidas se ha disminuido la necesidad de intubacin orotraqueal desde el 100 al 23%, mejorando la supervivencia
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desde el 60 al 93%. Para los casos ms severos la intubacin orotraqueal y VM son necesarias. El papel de la ventilacin no invasiva como prevencin de intubacin parece tener un futuro prometedor. El uso de antibiticos profilcticos no est avalado por ninguna evidencia cientfica y debe ser abandonado para evitar la aparicin de resistencias bacterianas. Lo mismo puede decirse del uso de corticoides en dicha patologa. Lesiones del rbol traquoebronquial Frecuentemente no diagnosticadas en la evaluacin inicial dependiendo de su severidad pueden llevar a la muerte del individuo en la fase prehospitalaria. Generalmente, se presentan a 2-3 cm de la carina y sus signos son hemoptisis, enfisema subcutneo y neumotrax a tensin. El diagnstico se confirma mediante fibrobroncoscopia y el tratamiento es quirrgico, aunque puede ser diferido hasta que se resuelvan la inflamacin y el edema. La ventilacin selectiva permitir un mejor manejo ventilatorio mientras tanto. Lesiones cardiacas cerradas Principalmente son tres; la contusin miocrdica, la ruptura de la estructura valvular o la rotura cardiaca. La rotura cardiaca puede producirse en cualquier momento de la evolucin y se manifiesta por taponamiento cardiaco y shock. La lesin ms frecuente en esta fase que solemos ver es, sin duda, la contusin miocrdica. Los signos clnicos son hipotensin, cualquier alteracin en el ECG (CVP, ACFA BRDHH y alteraciones en el ST), y anormalidades en el movimiento de la pared cardiaca en el ecocardiograma. El papel de las troponinas no est tan claro como en el IAM. El manejo incluye antiarrtmicos e inotropos, si precisa. Ruptura traumtica de la aorta Posee una presentacin bimodal, muchas producen muerte sbita en el lugar del accidente, pero otras se contienen por la adventicia de la pared artica pudiendo sufrir una ruptura posterior. Son es-
TABLA 3. 1. Ensanchamiento de mediastino 2. Ensanchamiento franja paratraqueal 3. Desaparicin de botn artico 4. Ensanchamiento interfase paravertebrales 5. Oscurecimiento de la ventana aortopulmonar 6. Presencia de sombra apical pleural 7. Depresin del bronquio principal izquierdo 8. Hemotrax izquierdo 9. Desviacin de esfago hacia la derecha 10. Fractura de primera o segunda costillas 11. Desviacin traqueal a la derecha 12. Fractura de omoplato
tas ltimas las subsidisarias de diagnstico y manejo eficaz por parte de los profesionales implicados a fin de evitar las graves consecuencias en caso de ocurrir. Suelen localizarse distalmente a la salida de la subclavia izquierda en la aorta descendente y en la raz de la aorta ascendente por ser esta la zona menos sujeta con ligamentos y estructuras seas. En dichos casos se produce una laceracin incompleta con un hematoma contenido por la adventicia de la pared provocando una hemorragia importante con hipotensin persistente pese a la reanimacin agresiva. La clnica de taponamiento (en los casos de la raz artica) y de paraplejia (por afectacin de la aorta torcica, son tambin posibles. El diagnstico se basa en un alto ndice de sospecha, la historia de una deceleracin brusca y unos hallazgos radiolgicos compatibles (Tabla 3). Una arteriografa sera la prueba concluyente definitiva en la mayora de los casos. Recientemente el ecocardiograma transesofgico y la TAC van desplazando a la arteriografa en su papel de tcnica de eleccin. Actualmente la TAC tiene una sensibilidad del 100%. En caso de ser negativa no precisa ms pruebas, pero si es positiva para ruptura o dudosa, el estudio mediante arteriografa suele ser necesario para evaluar mejor el alcance de la lesin. El tratamiento es quirrgico con reparacin de la lesin o reseccin del rea traumatizada.
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Traumatismos del diafragma Tanto el traumatismo cerrado como abierto estn asociados a desgarros del diafragma con la posibilidad de herniaciones de las vsceras abdominales dentro del trax. Esta ruptura diafragmtica puede presentarse en cualquier lado, pero es en el hemitrax izquierdo donde las herniaciones son ms frecuentes, debido al papel protector del hgado en el lado derecho. Su diagnstico inicial es difcil. En caso de sospecha con ocupacin de hemitrax izquierdo con neumotrax lobulado, dilatacin gstrica, elevacin del diafragma o hematoma, se proceder a colocar una SNG. La aparicin del tubo de la SNG en la cavidad torcica completar el diagnstico. En casos ms silentes, un estudio con contraste gastroduodenal o una TC ayudarn al diagnstico definitivo. El tratamiento para evitar la insuficiencia respiratoria no debe ser demorado. La reparacin se har por va abdominal y las consideraciones anestsicas sern las mismas que en cualquier laparotoma de urgencia. Lesiones que atraviesan el mediastino Ante un TT penetrante que atraviesa el mediastino, la consulta quirrgica es obligada por la posibilidad de aparicin de una hemorragia exanguinante de imposible manejo. Alrededor del 50% de los pacientes con lesiones que atraviesan el mediastino tienen inestabilidad hemodinmica y el 30% sern operados de urgencia despus de una evaluacin. En pacientes estables, una TC helicoidal, una ecocardiografa, una fibrobroncoscopia y un trnsito esofgico con contraste estn indicados para valorar el alcance de las lesiones. La mortalidad de dichas lesiones se acerca al 20%. Lesiones que no ponen en peligro la vida Estas sern las fracturas costales, de esternn y el enfisema subcutneo que, aunque no revisten la gravedad de las anteriores, debern ser identificadas y tratadas durante todo el proceso.
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Fracturas costales Su principal importancia es que producen dolor selectivo y localizado que esta asociado con disminucin de la ventilacin, retencin se secreciones y atelectasias con riesgo de neumonas. Pueden no ser visibles en la valoracin inicial. Adems, segn su localizacin, aportan datos epidemiolgicos importantes sobre las posibles lesiones asociadas. Las tres primeras costillas estn muy protegidas por msculos, y estructuras de las extremidades superiores, por lo que su fractura implica un TT de gran energa cintica. La posibilidad de lesiones de la aorta, grandes vasos, corazn, plexo braquial y grandes bronquios es alta. Las tres ltimas costillas pueden alertarnos de la posibilidad de lesiones hepticas en el lado derecho y de bazo en el lado izquierdo. Las costillas de la 4 a la 9 son las ms frecuentemente fracturadas en su lnea media en cualquier TT. El dolor a la palpacin y la crepitacin son ms selectivos que la Rx inicial. La analgesia potente con opioides sistmicos, tcnicas locorregionales, como la epidural o el bloqueo intercostal son muy recomendadas. Fracturas esternales Se manejarn por su posibilidad de asociarse con TT ms graves igual que en el caso de las fracturas de las tres primeras costillas. Si son las nicas lesiones, la analgesia y el reposo bastarn. Enfisema subcutneo No presenta grandes complicaciones, aunque sea muy aparente. Suele asociarse a NT que si no se ve el Rx, obliga a un estudio con TAC. Las antiestticas agujas subcutneas no valen para nada y su uso debera abandonarse.
RESUMEN Es probablemente en el TT donde la relacin entre las cosas bien hechas o no en los momentos
RESPIRATORIO Y TRAX
iniciales de su manejo y los distintos pronsticos que el paciente pueda sufrir sea mayor. La mayora de las complicaciones son fcilmente tratadas si se diagnostican a tiempo con medidas muy sencillas y al alcance de cualquier anestesilogo. Las principales consecuencias fisiopatolgicas de un TT severo como son la insuficiencia cardiocirculatoria y la insuficiencia respiratoria no deben asustarnos si asumimos que somos los profesionales que ms experiencia y entrenamiento tenemos en el manejo de las mismas. Unos protocolos de actuacin bsicos y racionales, as como una destreza en ciertas tcnicas son indispensables en dicho manejo.
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Tratamiento de las neumonas en UCI 16

M. Arzuaga
Los procesos infecciosos constituyen uno de los principales problemas sanitarios en la historia de la humanidad. La importancia de la sepsis viene reflejada por el hecho de que las infecciones han causado ms muertes que todas las guerras de la historia juntas. La infeccin del parnquima pulmonar, bien como neumona adquirida en la comunidad (NAC) o como neumona hospitalaria o nosocomial, son procesos frecuentes, con una incidencia de aproximadamente 2-12 casos/1.000 habitantes/ao. Un 20% de las neumonas precisan ingreso hospitalario, y de stas, el 10% renen condiciones de gravedad que requieren ingreso en Unidades de Cuidados Crticos. La neumona nosocomial constituye la 2 localizacin ms frecuente de infeccin de los pacientes hospitalizados y la 1 de los procesos infecciosos en la UCI. La neumona nosocomial frecuentemente se presenta en los pacientes con ventilacin asistida, con una mortalidad que ronda el 10-50%. A la hora de definir los conceptos y caractersticas de la neumona asociada a la ventilacin mecnica, se pueden extrapolar a los de la neumona nosocomial. Clsicamente se puede dividir en: Neumona precoz: la que aparece < 5 das del ingreso o de la intubacin.
Neumona tarda: la que aparece >5 das del ingreso o de la intubacin. La elaboracin de guas de manejo de los procesos infecciosos y su posterior cumplimiento, parece que mejora la evolucin clnica de los mismos. Con respecto a las neumonas, la American Thoracic Society elabor un documento que buscaba como principales objetivos: evitar un inadecuado tratamiento de los pacientes, reconocer la variabilidad bacteriolgica entre los distintos hospitales y unidades de crticos y evitar el abuso de antibiticos ajustando su indicacin y duracin del tratamiento.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Se define como el conjunto de sntomas y signos que reflejan una infeccin del tracto respiratorio inferior, asociada con una imagen condensativa en la Rx de trax, que no puede ser ocasionada por otros procesos, como edema o infarto pulmonar. Esta patologa supone la primera causa de ingreso hospitalario, y en los casos severos puede evolucionar rpidamente hacia una insuficiencia de varios rganos. Por tanto, es de suma impor189
TABLA 1. Factores pronsticos que determinan el manejo de las NAC Factores pronsticos adversos preexistentes > 50 aos Cualquier patologa crnica Factores pronsticos preferentes Deterioro del nivel de conciencia Urea > 7 mmol/L Frecuencia respiratoria > 30/min TAS < 90 mm Hg o TAD > 60 mm Hg Factores pronsticos adicionales PaO2 < 60/SaO2 < 92% (a cualquier FiO2) Condensaciones bilaterales o lobares en la Rx
TABLA 2. Recomendaciones de actuacin en los pacientes con NAC severa Toma de hemocultivos Muestras de esputo o de secreciones del tracto respiratorio Cultivo y anlisis del lquido pleural, si existiese Test del antgeno del neumococo en sangre, esputo y orina Descartar neumona por Legionella mediante: Antgeno en orina Cultivos de esputo o de secreciones del tracto respiratorio inferior e inmunofluorescencia directa Serologa inicialmente y con seguimiento para Legionella Cultivos e inmunofluorescencia directa para virus respiratorios Serologa para Chlamydia sp. y posiblemente Pneumocystis Serologa y seguimiento para micoplasma
tancia reconocer la severidad del cuadro, evaluar cuidadosamente a los pacientes, reconociendo factores pronsticos de gravedad e instaurar el tratamiento adecuado tan pronto como sea posible, para evitar la progresin del cuadro (Tabla 1). Pacientes con dos o ms factores pronsticos, preferentes, presentan un riesgo elevado de muerte y deben ser tratados como pacientes con neumona severa. Los pacientes que cumplen los criterios de NAC severa a su ingreso en el hospital o aquellos que no presentan rpidamente una mejora, pueden ser ingresados en la UCI. Signos que marcan la gravedad del cuadro son: una hipoxemia persistente con una PaO2 < 60 mm Hg a pesar de administracin de O2, hipercapnia progresiva, acidosis severa (pH < 7,26), hipotensin mantenida o un deterioro en el nivel de conciencia. La mortalidad de los pacientes con NAC que requieran ingreso en UCI es elevada, en torno al 22-57%.
comienda una rutina de actuacin para todos los pacientes con neumona severa asociada a la comunidad (Tabla 2). La clnica es similar independientemente del patgeno causante de la infeccin y tampoco existen imgenes radiolgicas caractersticas de uno u otro microorganismo, por lo que la diferenciacin entre tpicas y atpicas no tiene cabida desde el punto de vista clnico.
TRATAMIENTO ANTIBITICO Si el microorganismo causante de la neumona se asla, se puede escoger el antibitico ms especfico, pero habitualmente es necesario realizar una cobertura antibitica emprica y, actualmente, no est bien definida la antibioterapia ideal. En Europa, el tratamiento debera incluir una buena cobertura frente a S. pneumoniae, Legionella sp, Haemophilus sp y Staphylococcus sp. Las bacterias gram (-) son infrecuentes como causa de NAC severa,
MICROBIOLOGA La gran mayora de las infecciones son debidas a un escaso nmero de patgenos, entre los que destaca el Streptococcus pneumoniae, que es el ms comn en Europa y Norte Amrica. En, al menos, una tercera parte de los casos no se asla germen causal. La British Thoracic Society (BTS) re190
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pero se pueden encontrar en pacientes con broncopata previa. El BTS recomienda como tratamiento de eleccin la combinacin de amoxicilina/clavulnico con un macrlido, como la claritromicina, y aadir, de forma opcional, la rifampicina. Como tratamiento alternativo se incluye: Sustituir la amoxicilina/clavulnico por cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona, manteniendo la claritromicina y la rifampicina. Uso de una fluorquinolona en monoterapia con cobertura para gram + (levofloxacino).
INGRESO EN UCI Un estudio britnico evidenci que los pacientes con NAC severa ingresados en UCI y que fallecan, lo hacan ms por una disfuncin multiorgnica que por la insuficiencia respiratoria solo. El 32% de los pacientes ingresados en UCI por neumona severa adquirida en la comunidad desarrollaban una insuficiencia renal aguda; el 55% un shock sptico y el 25% aproximadamente presentaban problemas neurolgicos del tipo de convulsiones o eventos vasculares. Todos los pacientes reciban un tratamiento integral del paciente sptico, realizndose en muchos de ellos una monitorizacin cardiovascular invasiva, con una enrgica reposicin de volumen, uso de drogas vasoactivas y hemofiltracin en los casos que precisaban reemplazamiento de la funcin renal. Todos los pacientes con NAC severa, requeran una terapia con oxgeno a altos flujos. Cuando presentaban hipercapnia como signo de insuficiencia ventilatoria, era preciso emplear medidas ms intensivas, como una ventilacin no invasiva (CPAP, BIPAP) o intubacin orotraqueal y ventilacin asistida para garantizar una adecuada oxigenacin. Un hecho a tener en cuenta es que el retraso innecesario en aplicar medidas de apoyo ventilatorio, va acompaado de un aumento en la mortalidad de estos pacientes. Por tanto, si se tiene conocimiento y experiencia en mtodos de ventilacin no invasiva, cuanto antes se apliquen en las situaciones indicadas mejor evolucionar la pro-
blemtica respiratoria; no obstante, la posibilidad de intubacin y aplicacin de ventilacin invasiva siempre debe estar en nuestra mente. La estrategia ideal ventilatoria, an no ha sido establecida, si bien el empleo de VT de 6 ml/kg y la limitacin de la presin en la va area son apropiadas en la modalidad ventilatoria de los pacientes con SDRA. La neumona es la causa ms frecuente de lesin pulmonar aguda y, por tanto, se podra beneficiar tambin de esta prctica ventilatoria con parmetros de proteccin pulmonar. Si al cabo de 48-72 horas del diagnstico e instauracin del tratamiento no hay una mejora clnica significativa, habra que considerar otras circunstancias, como insuficiencia cardiaca o tromboembolismo pulmonar. Sera conveniente revisar los resultados microbiolgicos y valorar posibles complicaciones del proceso infeccioso, como el desarrollo de un absceso pulmonar, o necrosis, o empiema, meningitis, endocarditis o infeccin nosocomial.
NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA La divisin de las neumonas asociadas a ventilacin mecnica en precoces o tardas, tiene su importancia en trminos de etiologa y tratamiento. Las neumonas de comienzo precoz (< de 5 das), frecuentemente son debidas a la colonizacin de patgenos endgenos habituales en la comunidad, como el S. pneumoniae, Haemophilus sp. y Staphylococcus sp.; y la intubacin orotraqueal y el deterioro del nivel de conciencia son los principales factores de riesgo. Las neumonas tardas, de aparicin tras cinco das de ventilacin mecnica, suelen ser por la aspiracin de secreciones orofarngeas o gstricas que contienen patgenos potencialmente resistentes, como el Staphilococcus aureus meticiln resistente (MRSA) y bacterias gram (-) como la Pseudomonas aeruginosa. Se han definido factores de riesgo y posibles medidas preventivas (Tabla 3) para aplicar en los
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TABLA 3. Factores de riesgo y estrategias preventivas para la neumona asociada a la ventilacin mecnica Factores de riesgo Tratamiento antibitico Intubacin Reintubacin Intubacin nasotraqueal Decbito supino Parlisis farmacolgica Cambio diario de los circuitos del respirador Estrategias preventivas Acortar su duracin en lo posible Ventilacin no invasiva (VNI) Evitarla mediante VNI Preferiblemente orotraqueal Posicin semiincorporada Evitar relajacin neuromuscular Cambio de los circuitos cada semana
pacientes con neumona nosocomial o asociada a ventilacin mecnica. Algunas estrategias preventivas, aunque sencillas y baratas, muchas veces no es fcil su aplicacin, como la descontaminacin selectiva del tracto digestivo. No obstante, persiste la controversia si esta estrategia realmente previene la neumona nosocomial por patgenos resistentes, existiendo evidencias favorables en los pacientes politraumatizados y grandes quemados, y, por el contrario, se piensa que puede ser un factor de riesgo para infecciones por MRSA. Por tanto, al estar tan cuestionado es una tcnica que no ha sido empleada de una forma rutinaria.
TABLA 4. Score clnico de infeccin pulmonar (CPIS) Temperatura (C) 36,5 C y 38,4 C = 0 puntos 38,5 C y 38,9 C = 1 punto 39 C y 36 C = 2 puntos Leucocitosis, mm3 4.000 y 11.000 = 0 puntos < 4.000 o > 11.000 = 1 punto + 50% formas jvenes = aadir 1 punto Secreciones traqueales Ausencia de secreciones = 0 puntos Presencia de secreciones limpias = 1 punto Presencia de secreciones purulentas = 2 puntos Oxigenacin: PaO2/FiO2 mm Hg > 240 o SDRA, PCP 18 mm Hg + infiltrados bilaterales = 0 puntos 240 + no SDRA = 2 puntos Rx trax Sin infiltrados = 0 puntos Infiltrados difusos (parcheados) = 1 punto Infiltrados localizados = 2 puntos Progresin de los infiltrados pulmonares No hay progresin radiolgica = 0 puntos Progresin radiolgica (descartando EAP y SDRA) = 2 puntos Cultivos de secreciones traqueales No se cultivan patgenos o en pequea cantidad = 0 puntos Se cultivan patgenos en moderada o importante cuanta = 1 punto Si el mismo patgeno aparece en la tincin de Gram = + 1 punto
TCNICAS DIAGNSTICAS Desde el punto de vista clnico hay una serie de signos que permiten realizar el diagnstico de neumona nosocomial o asociada a ventilacin mecnica. La aparicin de nuevos y persistentes infiltrados en la Rx de trax, fiebre y leucocitosis o leucopenia y secreciones pulmonares de aspecto purulento, comportan un cuadro muy sugestivo de neumona. Tambin pueden aparecer signos de sepsis severa o shock sptico, junto con signos de empeoramiento en la oxigenacin. En un intento de aumentar la especificidad del criterio clnico, se defini el score clnico de infeccin pulmonar (CPIS) que combina datos clnicos, radiogrficos, fisiolgicos (PaO2/FiO2) y microbiolgicos (Tabla 4). Un valor mayor de
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6 en el CPIS tiene una buena correlacin con el diagnstico de neumona, aunque algunos autores definen su mayor utilidad a partir del 3er da y como factor pronstico en aquellos pacientes que no responden al tratamiento. Todos estos signos y sntomas son inespecficos, pero s informan de la existencia de un proceso infeccioso. Si el foco posible fuese el pulmonar, la recogida de muestras de las secreciones pulmonares para su cultivo, ayudaran al diagnstico. Podran realizarse mediante tcnicas no invasivas, como la recogida de esputo para su cultivo o mediante tcnicas ms cruentas que aportan mayor sensibilidad y especificidad, como un catter telescopado por fibrobroncoscopia o un lavado broncoalveolar (BAL). Estos procedimientos conllevan hasta en un 50% la posibilidad de recoger falsos positivos o negativos. Los resultados microbiolgicos son similares segn se recojan por tcnicas invasivas o con la simple obtencin de las secreciones traqueobronquiales. El aislamiento de microoganismos patgenos en muestras respiratorias sin acompaarse de clnica sugestiva de neumona nosocomial, implica la colonizacin de las muestras y no precisa tratamiento antibitico. En la literatura mdica se han publicado numerosos estudios con resultados controvertidos sobre la mejor tcnica diagnstica de la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Actualmente podremos decir que: Hay un estrecho margen entre diagnstico y comienzo del tratamiento antibitico emprico. El inicio precoz y adecuado del tratamiento marca la evolucin del cuadro. La eleccin del antibitico lo marca el momento de aparicin de la neumona. La eleccin del antibitico se ve influido por la epidemiologa local y patrones de resistencia. Una poltica antibitica local podra ser llevada mediante una protocolizacin de interpretacin de los cultivos realizados.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO Pacientes con neumona precoz y sin factores de riesgo: se debera intentar cubrir apropiadamente los microorganismos principales, como los patgenos habituales de la comunidad (S. pneumoniae, Haemophilus sp.) y las enterobacterias gram(-) (Eschirichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Serratia sp. y Proteus sp.). Pacientes con neumona tarda y sin factores de riesgo: se deber tener en cuenta posibles patgenos resistentes, incluyendo a MRSA, enterobacterias gram (-), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp. Se recomienda, aunque no est sustentado con la evidencia, la terapia combinada. Pacientes con neumona precoz o tarda y con factores de riesgo: el tratamiento sera el mismo que en los pacientes con neumona tarda sin factores de riesgo, excepto cuando se sospeche infeccin por Legionella sp.
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Estrategias en el manejo del SDRA 17

I. Sinz Mandiola
INTRODUCCIN El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) se define como una insuficiencia respiratoria aguda que cursa con edema pulmonar no cardiognico en el paciente crtico. Como todo sndrome supone la agrupacin de una serie compleja de procesos que comparten una misma clnica, aunque la etiologa, tratamiento y pronsticos pueden variar considerablemente. Resaltaremos que, tanto el SDRA como la lesin pulmonar aguda (LPA) son en realidad distintos estadios de gravedad de un mismo proceso.
La mortalidad pese a todos los esfuerzos, vara del 26 a 74% siendo la mayora de las muertes producidas como consecuencia de sepsis y disfuncin multiorgnica ms que por la propia hipoxemia. La prevalencia vara entre 20-50 casos para la LPA y 15-30 casos por cada 100.000 habitantes para el SDRA.
ETIOPATOGENIA Cada vez sabemos ms que el riesgo de desarrollar un SDRA depende, tanto de factores del husped como de factores etiolgicos externos y que el proceso de inflamacin lesin posterior es el responsable de dicho cuadro. Si bien en casi la mitad de los casos la infeccin, tanto local como sistmica se encuentra como causa principal, la lista de posibles causas es mucho ms amplia y sobradamente conocida. La presentacin aislada del SDRA es menos comn que su aparicin en un contexto de sndrome de disfuncin multiorgnica. El proceso fundamental es la aparicin de edema alveolar rico en protenas debido a la lesin de la integridad de la barreara alveolo-capilar.
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DEFINICIONES Aceptaremos la definicin de 1994 de la Conferencia Americano-Europea de Consenso que la definen como una: 1. Enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria de presentacin aguda. 2. Con hipoxemia grave; pO2/FiO2 < 200 (o 300 en LPA). 3. Infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx de trax. 4. Sin causa cardiognica; PCP < 18 mm Hg.
Durante los ltimos 20 aos hemos aprendido a comprender mejor los mecanismos de lesin indirecta. Los protagonistas de esta historia sern la disfuncin endotelial, la inflamacin, la cascada de la coagulacin y el sistema fibrinoltico que una vez activados, escaparn de los mecanismos de control homeosttico normal llevando a producir dao tisular. Por otra parte, la misma ventilacin mecnica puede y suele ser tambin lesiva para el propio pulmn, especialmente vulnerable en el caso de SDRA. La lesin endotelial inicial, tanto en su forma como en su funcionamiento parece ser el acontecimiento ms importante. Dicha clula endotelial puede ser activada en respuesta a citocinas inflamatorias generadas por los macrfagos en respuesta a una agresin tisular. El resultado es netamente proinflamatorio y procoagulante. As, llegamos a una situacin de produccin de microagregados de fibrina y plaquetas con oclusin trombtica microvascular en los territorios del dao endotelial y disminucin de la perfusin tisular. Otra consecuencia de la activacin endotelial ser el secuestro de leucocitos en el pulmn agravando el dao de la estructura alveolo-capilar. Como resultado de todo esto, se produce un aumento de la presin en los capilares pulmonares y una prdida de la permeabilidad de la barrera endotelial fisiolgicos, con un balance neto de lquido rico en protenas hacia el espacio intersticial y, posteriormente, a los alveolos. Dicho edema va producir una inactivacin del surfactante que no podr ser de nuevo secretado por haberse lesionado los neumocitos tipo II en este proceso. La absorcin del edema alveolar depende de la integridad del epitelio. El epitelio se regenerar cuando los neumocitos tipo II, ms resistentes, se diferencien a tipo I permaneciendo, mientras tanto, el pulmn en una fase exudativa. Durante esta primera fase exudativa predomina el edema alveolar rico en protenas, en eritrocitos y leucocitos. Durante los siguientes 7-10 das desde la agresin se observa el engrosamien196
to del epitelio, endotelio y espacio intersticial. Los neumocitos tipo I son reemplazados por los tipo II y se produce una fibrosis importante con depsitos de colgeno (fase proliferativa). La recuperacin posterior es muy variable, desde la recuperacin total hasta la presencia de grandes dficits funcionales tardos. Consecuencias fisiopatolgicas del SDRA En el SDRA se afecta el intercambio gaseoso por alteraciones en la V/Q en los dos sentidos. As se podrn ver zonas con alveolos donde predomine el edema con relaciones V/Q bajas y aumento del shunt y otras donde las alteraciones a nivel vascular van a producir unja V/Q alta con aumento del espacio muerto total. Todo ello incrementa las alteraciones de la V/Q y con ello el trabajo ventilatorio requerido para mantener constante la pCO2. Asimismo, el descenso de la complianza pulmonar ayuda a aumentar todava ms el trabajo de la respiracin hasta lmites en los que no puede ser tolerado por el enfermo que entra en un estado de insuficiencia ventilatoria descompensada por fatiga, y precisa instauracin de ventilacin mecnica (VM) para asegurar la homeostasis.
POSIBILIDADES TERAPUTICAS DEL SDRA Tratamiento estndar Toneladas de tinta se han vertido sobre este tema. Muchos estudios multicntricos se han realizado e incluso se hallan en avanzado estado de desarrollo a la fecha de redactar este texto. Recientemente RH Kallet ha presentado una excelente revisin sobre todos estos tratamientos desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia que ms tarde repasaremos. A continuacin, procederemos a detallar brevemente las distintas alternativas que disponemos para el enfoque del tratamiento de estos pacientes, haciendo un especial hincapi en el tratamiento ventila-
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torio como pieza bsica de unin de todas estas patologas, ya que hasta la fecha ninguna estrategia farmacolgica ha conseguido demostrar la eficacia clnica deseada. No abordaremos aqu los distintos tratamientos destinados al control de la sepsis grave o SDMO ni de las neumonas que en muchas ocasiones, se encuentran en el origen o en la evolucin de dicho padecimiento. Soporte respiratorio En todo SDRA los cambios anatmicos y fisiopatolgicos sufridos por el paciente van a ser compensados inicialmente con hiperventilacin, utilizacin de las musculaturas adicionales y desvo de gran cantidad del gasto cardiaco (hasta el 50%) para mantener la homeostasis respiratoria. Cuando dichos mecanismos son insuficientes se produce una descompensacin clnica de la insuficiencia respiratoria que exige la administracin de la ventilacin mecnica como medida de soporte vital, mientras se administran otras medicaciones y se permite la evolucin natural de la enfermedad, que puede ser autolimitada en la mayora de los casos. Las tendencias actuales se dirigen al tratamiento ventilatorio precoz con cada vez mayor papel la ventilacin no invasiva. Con el paso de los aos hemos aprendido a entender los mecanismos de lesin pulmonar derivados del uso de la ventilacin mecnica (VALI) permitindonos enfoques cada vez ms fisiolgicos de ventilacin. Mecanismos de lesin pulmonar asociada al ventilador. VALI Desde un punto de vista funcional el pulmn del SDRA presenta zonas de afectacin muy heterognea con predominio de las zonas dependientes del pulmn tal como se ha podido saber al aplicar las tcnicas de TAC en el estudio de dicha patologa. As, podremos dividir cada pulmn en zonas casi normales, otras con afectacin moderada con edema importante, pero reclutable si aumentamos la presin transpulmonar intencio-
B Volutrauma C Atelectrauma A Reclutable
FIGURA 1. TAC en un paciente con SDRA.
nalmente durante un perodo corto de tiempo y, por ltimo, tambin existen otras zonas con afectacin tan severa que ser imposible abrirlas por mucha presin que administremos. Este concepto de tener un pulmn disminuido de tamao funcional (pulmn de beb) que debe ser ventilado sin ventilar aquellas zonas no ventilables, pero con posibilidad de reclutar lo todava salvable, es el concepto ms revolucionario desarrollado a la luz de estudios recientes en los ltimos aos. El pulmn no es rgido en el SDRA sino funcionalmente pequeo (Fig. 1). Varios son los mecanismos que conllevan la aparicin de lesin pulmonar; 1. Volutrauma (lesin por volmenes altos): en zona B, la VM con volmenes altos y principalmente la sobredistensin pulmonar dependiente del volumen inspiratorio final, han demostrado producir lesin en estudios animales de laboratorio, y ha llevado a la conclusin de que limitando la hipersuflacin al limitar la presin Plateau a menos de 35 cm de H2O conseguiramos disminuir la VALI. Dicho postulado ha sido confirmado en estudios multicntricos recientes ya en humanos. 2. Atelectrauma (lesin por volmenes bajos): en la zona C, la apertura o reclutamiento continuo con su posterior desreclutamiento cclico han demostrado estar asociados con gran posibilidad de VALI, al estar esos alveolos sujetos a grandes fuerzas de cizallamiento cclico. Las consecuencias de dicho fenmeno han
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TABLA 1. Variable Modo ventilacin Volumen corriente Presin de meseta Frecuencia Objetivo pH Relacin i;E Objetivo oxigenacin FiO2/PEEP Protocolo Controlada por volumen 6 ml/kg < 30 cmH2O 6-35/min > 7,30 1:1/1: 3 PO2 > 55/SatO2 > 88% 0,3 a 0,4 5 0,5 a 0,6 8,10 0,7 a 0,9 10,14 0,9 a 1 14,24 Presin de soporte si FiO2/PEEP < 40/8
Destete
sido la preconizacin de las maniobras de reclutamiento y el uso de la PEEP para evitar el desreclutamiento posterior. 3. Biotrauma: la aparicin de VALI est asociada con la liberacin de citocinas inflamatorias que al discurrir por el torrente sanguneo pueden provocar SDMO a distancia. Se ha demostrado que pacientes con VM que respete esos postulados, poseen menos citocinas inflamatorias en su LBA y en plasma, as como una menor incidencia de disfuncin orgnica. Adems, hemos conseguido demostrar que las bacteriemias son ms frecuentes en caso de neumona ventiladas con PEEP de cero y altos volmenes corrientes, que en aquellos casos con PEEP alta y VT bajos. Ventilacin pulmonar protectora con pequeos volmenes corrientes A la luz de todos estos conocimientos nuevos y tras mltiples estudios la recomendacin actual de VM en el SDRA es la ventilacin protectora pulmonar (Tabla 1). En la actualidad, la ventilacin con pequeos volmenes corrientes (6 ml/kg) ha demostrado una disminucin del dao pulmonar secundario y de la mortalidad de los pacientes tratados. De hecho, desde que se publicaron los resultados del
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Grupo de Trabajo del SDRA del Instituto Nacional de la Salud Americano se considera la primera medida en el manejo ventilatorio del SDRA y se recomienda como cuidado estndar. Dichos volmenes bajos van a condicionar un descanso y una disminucin de la lesin pulmonar, pero tambin traern dos consecuencias importantes: 1. El aumento del espacio muerto y el uso de volmenes pequeos va a acarrear un aumento de la pCO2 que lejos de ser tan nociva, como creamos, ha pasado a ser fcilmente tolerada y considerada bajo el epgrafe de hipercarbia permisiva. Incluso sus efectos secundarios como aumento del gasto cardiaco y de la TA en fases iniciales parecen ser favorables. El aumento del flujo sanguneo cerebral lo contraindica en pacientes con aumento de la PIC. Actualmente no se ha establecido los lmites de dicha tcnica aunque se suelen tolerar de 2 a 3 veces los valores normales de pCO2 permitindose el uso cuidadoso de amortiguadores tampn a juicio del mdico si el pH es inferior a 7,20. 2. El aumento del shunt intrapulmonar, ya que al evitar la hiperinsuflacin y reducir la presin Plateau a menos de 30 cmH2O, se favorece la aparicin de zonas con atelectasias em-
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peorando la hipoxemia. Para tratar esa hipoxemia disponemos de tres herramientas: Aumento de la FiO2: hemos aprendido en experimentos en animales que la administracin de grandes cantidades de O2 es perjudicial, y existe una recomendacin para evitar usar FiO2 menores de 0,6 si se puede. Para poder luchar contra el aumento del cortocircuito intrapulmonar: la aplicacin de una PEEP cada vez ms generosa ha desarrollado el concepto actual de pulmn abierto segn el cual el pulmn debe estar ventilado en la medida que es funcionalmente viable haciendo especial esfuerzo por reclutar la zona salvable (zona C). En este sentido el papel del la PEEP se muestra crucial por varias razones: Disminuye el shunt intrapulmonar al reabrir unidades alveolares colapsadas menos lesionadas y funcionalmente viables. Permite utilizar volmenes ms bajos sin que se produzcan atelectasias por desreclutamiento evitando el atelectrauma y volutrauma. Redistribuye el agua intrapulmonar desde los alveolos hacia el espacio intersticial. Pero, de la misma manera, el uso de la PEEP conlleva una serie de inconvenientes al disminuir la precarga y, con ello, el gasto cardiaco y poder aumentar el espacio muerto por alteraciones en la v/Q. El conocimiento de estos mecanismos y del efecto protector de la PEEP para evitar la VALI por hipovolumen ha desarrollado el uso de la curva de presin volumen en la cabecera del enfermo para disear una ventilacin individualizada en cada caso de SDRA. Segn esa aproximacin, todo paciente debera ser ventilado entre los puntos de inflexin superior e inferior (PIS y PII) con lo que, tanto los Vt como la PEEP se podran obtener del anlisis de las curvas (Fig. 2). Hasta la fecha no existe ninguna evidencia de que el uso de dichas curvas reduzca la mortalidad menos que la conseguida con la recomendacin para Vt y PEEP del grupo de trabajo del SDRA. La mejor estrategia para el ma-
Volumen
Normal
SDRA PIS
Vt Presin
PII PEEP ptima
FIGURA 2. Aplicacin de las curvas P-V para ventilar un caso de SDRA.
nejo de la PEPP no se ha definido todava, aunque como se puede ver en las recomendaciones su uso ser proporcional al grado de hipoxemia. La utilizacin de las maniobras de reclutamiento permite recuperar esa parte del pulmn aplicando presiones transpulmonares elevadas durante un perodo intencionado y corto de tiempo. Existen muchas tcnicas para conseguirlo sin que ninguna se haya destacado como superior a las dems. Como norma general, diremos que pueden aumentar la oxigenacin, aunque sin aumentar el pronstico y que en la clnica quedaran reservadas para dos situaciones: En pacientes ventilados con PEEP bajos en las fases precoces del SDRA. En situaciones de desconexin del paciente del circuito del respirador (durante aspiraciones, etc.). Por otra parte, deberan ser evitadas en casos de aumento de la PIC, disminucin de la complianza torcica y en fases tardas del SDRA mientras que deberan ser muy limitadas en presencia de neumona activa, ya que favorecen las bacteriemias. Su eficacia es mayor en casos de SDRA secundarios a enfermedad sistmica que en aquellos producidos por enfermedad primaria pulmonar. En lo referente al modo de ventilacin controlada por volmenes o presiones, no parece te199
ner trascendencia clnica. Se ha sugerido que la ventilacin controlada por presin genera un patrn de flujo decelerado, que produce ms reclutamiento que el patrn de flujo constante generado en la ventilacin controlada por volumen. Aunque existe un creciente inters por la controlada por presin, hasta la fecha no ha conseguido demostrar su superioridad. Soporte hemodinmico Fluidoterapia Contina siendo controvertido el manejo de la fluidoterapia de estos pacientes. Actualmente y en el seno de una sepsis parece ser ms apropiado una resucitacin adecuada con lquidos en las etapas iniciales y dejar la restriccin para cuando el proceso est ms controlado. La preferencia de los coloides sobre los cristalioides queda, en esta ocasin, tambin pendiente de confirmar por estudios serios. Las trasfusiones de eritrocitos estarn indicadas para tratamientos de cifras de Hg inferiores a 10 g/dl. Una buena diuresis o la utilizacin precoz de tcnicas de reemplazo extrarrenal parecen estar asociadas con mejores pronsticos. Drogas inotrpicas No hay clara evidencia de la superioridad de una droga con respecto a otras. El manejo hemodinmico ms consensuado es la administracin de fluido, hasta conseguir una precarga de 4-12 mm Hg de PVC (6-14 mm Hg de PCP) y utilizar vasopresores si no se consiguen TAM de ms de 60 mm Hg. La noradrenalina por sus efectos sobre los receptores alfa se ha convertido en los ltimos aos en la droga ms utilizada para este propsito sin que se haya demostrado superior a la dopamina. En cuanto a el uso de vasodilatadores, la mayor parte de los pacientes con SDRA presentan hipertensin pulmonar producida por vasoconstriccin capilar hipxica, destruccin-obstruccin vascular y altos niveles de PEEP. El mayor peligro de dicha consecuencia es el riesgo de
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insuficiencia derecha por aumento de la postcarga del ventrculo derecho (VD). En caso de hipertensin pulmonar severa con datos de insuficiencia de VD ninguna droga de las utilizadas ha demostrado ser superior a las otras. La dobutamina sigue conservando su indicacin y es ampliamente utilizada en dicho caso. El papel del levosimendn, que tericamente presenta ventajas est todava pendiente de ser definido por ms estudios en el futuro. Manejo infeccioso Sobre este apartado se ha escrito mucho. La relacin del SDRA y las infecciones es constante, tanto como etiologa (neumonas, sepsis, etc.) como complicacin al poder sobreinfectarse pulmones afectados por SDRA. Un objetivo mayor del cuidado estndar es la pronta deteccin y manejo de las infecciones que pueden llegar a ser del 60% durante los primeros siete das de evolucin. El diagnstico de neumona nosocomial en un paciente con SDRA presenta muchas dificultades. La utilizacin de marcadores de la infeccin, como la procalcitoniana parecen tener un futuro prometedor en el manejo de dichos casos. Actualmente el tratamiento emprico agresivo y dirigido por patrones de microbiologa hospitalaria parecen ser las recomendaciones estndar, junto con la realizacin de cultivos por tcnicas estriles de las secreciones bronquiales. Nutricin Existe un consenso generalizado en administrar nutricin artificial por va enteral siempre que sea posible, ya que est asociada a menores infecciones y es ms barata, aunque en meta-anlisis no ha conseguido demostrar una superioridad con respecto a la nutricin parenteral en diferencia de mortalidad. En lo que respecta a la composicin la mayora de los autores abogan por una dieta rica en lpidos y pobre en carbohidratos (60/40%) para disminuir la produccin de CO2. El papel de los cidos grasos poliinsaturados, como el cido ei-
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cosapentanoico (EPA) y gamma-linoleico (GLA) como antiinflamatorios con capacidad para reducir la alteracin de la permeabilidad en el SDRA parece prometedor, y su uso est recomendado con un alto grado de evidencia.
NUEVOS TRATAMIENTOS POTENCIALES Nuevas maneras de ventilacin Ventilacin protectora pulmonar con PEEP alta Mucho se ha especulado sobre los efectos protectores de la PEEP. Estudios con LPA y SDRA producidos experimentalmente han demostrado una disminucin de la produccin de citocinas en el LBA y plasma de los enfermos en los que se usaron PEEPs ms altas (cercanas a 20 cmH2O). Incluso en estudios randomizados prospectivos se demostraron mejores pronsticos cuando se utilizaron PEEPs altas si bien esta terapia iba asociada a volmenes tidales pequeos. Ventilacin de alta frecuencia Sera la mxima expresin de la ventilacin protectora al ventilar con VT nfimos y altas frecuencias para acabar con la hipercarbia y mantener una correcta pO2, pero los resultados de un estudio grande randomizado controlado han sido desalentadores. En espera de nuevos estudios, no se recomienda su uso rutinario, ya que no ha conseguido demostrar una disminucin de la mortalidad. Ventilacin controlada por presin y relacin I:E inversa La relacin inversa esta relacionada con disminucin del shunt y aumento de la pO2 por un mecanismo que incluye la adquisicin de auto PEEP, ya que la mejora de la hipoxemia es igual a la conseguida al aplicar niveles iguales de PEEP que la auto PEEP conseguida con tiempos de espiracin inferiores a la inspiracin. Por todo lo dicho, no se recomienda su uso rutinario.
Reposicin de surfactante En el SDRA del adulto los neumocitos tipo II producen menos surfactante y de peor calidad que en situaciones normales, mientras que el edema rico en protenas dificulta su actuacin. La situacin es muy diferente a la del distrs del neonato, donde la ausencia de liquido surfactante es la causa del colapso alveolar. Por todo ello, los resultados obtenidos con la administracin de surfactante exgeno en los nios no han podido ser repetidos en los adultos, por lo que su uso rutinario no est recomendado. Intercambio gaseoso extracorpreo Existen dos formas de realizarlo; la ECMO donde se produce una oxigenacin trasmembrana y se requiere un flujo superior al 50% del gasto cardiaco y la EM CO2 R, donde se pretende eliminar el exceso de CO2 siendo el paciente principalmente oxigenado por sus propios pulmones en reposo parcial con ventilacin a baja frecuencia. Esta segunda forma es la ms utilizada. En un reciente estudio no ha demostrado superioridad en la supervivencia con respecto al enfoque de ventilacin convencional. Ventilacin en decbito prono Esta tcnica provoca el aumento de la pO2 en el 80% de los pacientes con SDRA, sin que sepamos predecir los criterios en los respondedores. El mecanismo es mltiple, aunque preferentemente va a mejorar la relacin V/Q por varios mecanismos: Aumento del volumen pulmonar y reclutamiento alveolar en la zona dorsal por descanso de la presin diafragmtica y del peso del corazn sobre el trax dorsal. Aumento de la perfusin sobre zonas pulmonares menos afectadas (las ventrales) y disminucin por efecto de la gravedad de la perfusin en las zonas dorsales, generalmente, ms afectadas por la enfermedad. Existe un importante componente de toilete bronquial por drenaje pasivo de secreciones.
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Desgraciadamente solo mejora la oxigenacin en un 70-80% de los casos, siendo ms frecuente esto en SDRA secundarios. Este efecto tarda varias horas en aparecer y no cabe esperarse muchas mejoras despus de una semana de VM. La duracin y esquema de tratamientos es muy variable de un centro a otro, sin que se hayan podido unificar criterios hasta la fecha. Intercambio gaseoso por lquidos fluorocarbonados Dicho procedimiento puede realizarse de una forma total con llenado completo del volumen pulmonar con dichos lquido y oxigenacin externa o de forma parcial menos engorrosa y ms segura. La ventilacin parcial con lquidos fluorocarbonados hasta el nivel de CRF y la ventilacin con VM convencional parece ser la tcnica ms aplicada. Los lquidos usados no parecen ser txicos, disuelven el O2 fcilmente y actan como surfactante disminuyendo la tensin superficial. El aumento del intercambio gaseosos puede deberse a un aumento del reclutamiento alveolar y a la redistribucin de flujos sanguneos a zonas no dependientes. Sin embargo, hasta la fecha no ha conseguido disminuir la mortalidad, por lo que no se recomienda como medida para aplicar en el SDRA. Estrategias antiinflamatorias Resulta muy tentador el enfoque del SDFRA como una patologa inflamatoria descontrolada. Esto ha llevado a desarrollar terapias cada vez ms novedosas para el manejo del SDRA. El ibuprofeno, el ketakonazol, la pentoxifilina, lisofilina, acetil-cistena y otros muchos estn siendo experimentados, sin que hasta la fecha hayan sido capaces de demostrar su eficacia. Entre todos ellos tres tratamientos farmacolgicos merecen ser destacados por su prometedor papel en distintas fases del manejo del SDRA. Protena C recombinante activada No es un tratamiento especfico del SDRA, pero s aporta una eficacia demostrada en el ma202
nejo de la sepsis grave en la que, generalmente, esta presente cierto grado de lesin pulmonar. Los primeros resultados aportan una mejora de la supervivencia global de 12% en trminos generales. En nuestra experiencia con pacientes spticos la mejora de la relacin pO2/FioO2 durante las primeras horas de su administracin parecen estar asociada a ese aumento de la supervivencia sin que por el momento se pueda aclarar todos los mecanismos que estn implicados. N-acetil-cistena La activacin de los PMN, macrfagos y clulas endoteliales va a provocar una lesin mediada por radicales libres de oxgeno. Con este fin, se han diseado estudios en los que se utiliza la NAC como antioxidante. En ninguno de ellos se ha podido demostrar una disminucin de la mortalidad. Pero en todos ellos el score de dao pulmonar del da tres ha sido inferior que en el caso de usar placebo. Corticoterapia Los corticoides pueden llegar a utilizarse en el SDRA en tres situaciones distintas desde un punto de vista de recomendacin en base a evidencia cientfica. En todas las dems indicaciones no existen datos cientficos que avalen su uso. 1. Sepsis: el papel de los corticoides a dosis bajas o fisiolgicas para el manejo del shock sptico es una recomendacin fuerte, tal como se recogen en todos los protocolos de manejo del enfermo sptico (sepsis survay) y no existe contraindicacin para su utilizacin en caso de SDRA coexistente. 2. SDRA tardo: en caso de pasados 7 a 10 das del inicio del cuadro y con objeto de acabar con la fibrosis que puede impedir las recuperacin del distrs se ha propugnado el uso de altas dosis de 6 metil-predisolona para inmunomodular ese proceso fibroproliferativo. Dichas recomendaciones estn basadas en un estudio bien diseado, pero con pocos pa-
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TABLA 2. Resumen de las indicaciones de la tcnicas teraputicas para el manejo del SDRA Tratamiento Bajos VT - P. Plat < 30 cmH2O Pulmn abierto Maniobras reclutamiento Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia Ventilacin en prono. Ventilacin lquida parcial Surfactante Ventilacin a baja frecuencia y dispositivos extracorpreos xido ntrico Ketaconazol Lisofilina N-acetil-cistena Altas dosis de corticoides precoces Altas dosis corticoides tardios (> 7 da) Restriccin hdrica Nutricin con cido ganmalinoleico y eicosapentaenoico Cortioides preventivos en embolismo graso y neumona por P. carinii Ojetivo Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Mejorar oxigenacin Disminuir mortalidad Mejorar oxigenacin Disminuir mortalidad Mejorar oxigenacin Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Disminuir mortalidad Disminuir mortalidad Mejorar oxigenacin Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Disminuir mortalidad Disminuir extensin lesin Disminuir mortalidad Disminuir extensin lesin Disminuir mortalidad Disminuir mortalidad Acelerar desintubacin Mejorar oxigenacin Acelerar desintubacin Disminuir incidencia de SDRA Recomendacin Grado S S S S S No S No S No No No No No No S No No No No No S No No S S S S S S B B C C E B B A B C C C C C A B B B B B C C C C C C C B B C
cientes. Actualmente el grupo de trabajo del SDRA est llevando a cabo un estudio ms potente para confirmar dichas expectativas. 3. Prevencin de SDRA: existen evidencias probadas que puede disminuir la posibilidad de SDRA en paciente con neumona por P. carinii y en aquellos con datos de embolismo graso.
CONCLUSIONES Como en el shock sptico, la mejora del pronstico del SDRA, se va a conseguir de forma escalonada y sin grandes revoluciones. Probablemente la consideracin de su naturaleza inflamatoria ha ayudado a su comprensin y manejo. Asimismo, las conquistas en su tratamiento podrn
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venir de la luz de nuevos descubrimientos, pero tambin de la aplicacin racional y correcta de los conocimientos que vamos poco a poco atesorando. Como hemos visto hasta ahora, la ventilacin mecnica tiene un papel fundamental, pero existen otras muchas estrategias para su manejo haciendo de dicha patologa necesario un enfoque mucho ms amplio. En la Tabla 2 se resumen las distintas tcnicas implicadas con el grado de recomendacin asignado en la actualidad. El uso de cada una de ellas y su combinacin quedan sujetos al buen juicio y saber del clnico responsable.
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Sedacin del paciente con ventilacin mecnica 18

L. Aguilera, D. Dulanto, C. Veiga, J. Tome
INTRODUCCIN Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados crticos (UCC), necesitan analgesia y sedacin para tolerar la ventilacin mecnica, (VM) y tratar las molestias y el dolor, tanto el postquirrgico como el producido por diferentes procedimientos invasivos que son necesarios durante el tratamiento. La sedacin puede ser tambin necesaria para controlar diferentes estados de agitacin, insomnioa, o delirio despus de la extubacin. Un cuadro descrito en estos pacientes, es el sndrome de estrs-postraumtico (sueos, alucinaciones, pesadillas, etc.) que aparece con frecuencia tras la retirada de la VM o simplemente por la estancia prolongada en la UCC. Su patognesis no est bien dilucidada, aunque el recuerdo de sensaciones desagradables puede ser el desencadenante, este cuadro puede ser similar al que ocurre en pacientes que han experimentado episodios de despertar intraoperatorio.
Los resultados obtenidos en una amplia encuesta realizada sobre las diferentes molestias experimentadas por pacientes ingresados en UCC con VM eran: Sueos desagradables: 21,1%. Molestias por la presencia del tubo endotraqueal: 17%. Pesadillas y alucinaciones: 15,8%. Los frmacos administrados con ms frecuencia son los hipnticos, benzodiacepinas, opiceos y neurolpticos. Los inhalatorios y 2agonistas se utilizan con frecuencia menor. Los bloqueantes neuromusculares (BNM) no deben ser considerados en este epgrafe, ya que no estn dotados de propiedades analgsico-sedantes. Para alcanzar el objetivo de una sedacin adaptada a las necesidades del paciente, es necesario que, adems de administrar los frmacos adecuados exista un protocolo escrito de sedacin que incluya la evaluacin de la respuesta, aspecto fundamental para evitar dosificaciones inadecuadas en un doble sentido:
En el EEG de los pacientes con VM se describen modificaciones en la estructura del sueo con incremento en la actividad-expresin de un sueo no fisiolgico: coma, encefalopata, etc. 205
1. Infradosificacin: hipermetabolismo, retencin lquida, consumo de sustratos de reserva (lpidos), aumento del consumo de O2 (VO2) taquicardia, hipertensin y alteraciones en la coagulacin. 2. Sobredosificacin: procesos tromboemblicos, hipotensin (necesidad de catecolaminas), sndromes de deprivacin, prolongacin de la VM. No obstante, a pesar de la publicacin en el ao 2002 de las guas de sedacinb, la aplicacin de los protocolos no constituye una prctica habitual en las UCC. Existen diferencias entre los distintos pases, e incluso entre los distintos especialistas que trabajan en las UCC: durante la VM los anestesilogos administraban menos BNM que otros profesionales.
TABLA 1. Prevencin del delirio 1. Corregir defectos sensoriales: prtesis dentales, audfonos 2. Respetar el sueo 3. Reorientacin: calendario radio/televisin, visitas de familiares 4. Evitar la total inmovilidad: facilitando la participacin del paciente en los cambios posturales, aseo 5. No suspender/reinstaurar lo ms precozmente posible los antidepresivos 6. Evitar las benzodiacepinas 7. Diagnstico precoz
POR QU SEDAR? Son varios los motivos que dan lugar a efectos deletreos modificando las respuestas fisiolgicas y psicolgicas que hacen necesaria la sedacin. 1. Reducir el dolor y los trastornos psiquitricos: el dolor altera la respuesta neuroendocrina, produciendo un incremento en la liberacin de hormonas catablicas (cortisol, glucagn) y una disminucin en las anabolizantes, por tanto, su control es considerado como un aspecto muy importante. Los cuadros de ansiedad y el delirio, que incrementan las necesidades de O2 pueden estar generados por el dolor y tambin por la percepcin de la propia gravedad por parte del enfermo, mxime en un entorno que puede ser sentido como agresivo. Las secuelas psiquitricas estn infravaloradas, en este sentido el sndrome de estrs postraumtico definido como el brusco desarrollo de una abigarrada sintomatologa de re-
cuerdos/ensoaciones, que son percibidos como traumticos, suele aparecer a los dos meses del alta de la UCC con una incidencia aproximada de un 40%. Puede abocar a una situacin de alerta permanente (insomnio), junto con otros trastornos psiquitricos: fobias o alteraciones somticas. En la mayor parte de estos enfermos, est presente el recuerdo de diferentes procedimientos dolorosos: aspiraciones, punciones arteriales, etc. Este sndrome tambin ha sido descrito en los pacientes que han estado profundamente sedados y perciben su estancia en la UCC como un agujero negro en su vida. Esta experiencia constituye una fuente de angustia y, por ello, trabajos recientes sealan que la interrupcin diaria de la sedacin puede disminuir la frecuencia de su aparicin. Tambin contribuye a reducir su incidencia que el paciente pueda percibir determinados acontecimientos cotidianos: luz diurna, la presencia del reloj, y la conversacin con el personal de enfermera (Tabla 1). 2. Disminuir el VO2: constituye un punto en comn para diferentes patologas. En el trau-
bJacobi J, Frase G, Coursin DB et al. Clinical guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine 2002; 30: 119-41.
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matismo craneoenceflico (TCE) es fundamental la prevencin de lesiones secundarias, para ello el mantenimiento de la presin de perfusin cerebral, la correccin de la hipertensin intracraneal y, en definitiva, la reduccin de la actividad metablica justifican una adecuada sedacin, pero es necesario que sea fcilmente reversible. En la insuficiencia respiratoria severa, la facilitacin de la VM y del intercambio gaseoso, constituye la causa ms frecuente de necesidad de sedacin. En la insuficiencia circulatoria una adecuada sedacin disminuye la demanda metablica, y facilita el transporte de O2 al mantener la musculatura respiratoria en reposo permitiendo una redistribucin ms adecuada del gasto cardiaco. 3. Facilitar la realizacin de diferentes procedimientos: curas, cambios posturales, retirada de drenajes. 4. Permitir la administracin de BNM: en los pacientes a los cuales les administre BNM la sedacin debe ser profunda y la estrategia de la suspensin diaria no debe ser aplicada. Se recomienda la monitorizacin del tren de cuatro (TOF), no siendo necesaria una abolicin de las cuatro respuestas. Los efectos deletreos de una administracin prolongada de BNM son bien conocidos y han sido publicados extensamentec.
AGITACIN Y DELIRIO La agitacin es un estado de extrema irritabilidad y actividad motora descoordinada que produce gran disconfort y tensin psquica, expresada por temores, nerviosismo y aprehensin sin
justificacin aparente acompandose de una serie de movimientos repetidos sin ningn fin. Puede oscilar desde leve/moderada hasta un cuadro grave de hiperactividad comprometiendo el estado general del enfermo: hipoxia, aumento del VO2 barotrauma o autolesiones (retirada de drenajes, sondas, etc.). El delirio es un cuadro agudo y fluctuante, tambin denominado como psicosis de UCI, aparece tras la extubacin en un porcentaje elevado de pacientes (87%), tiene dos formas de presentacin: 1. Un cuadro hipoactivo, con el enfermo presumiblemente calmado (letrgico), pero totalmente desconectado del entorno. 2. Un cuadro hiperactivo, que recuerda a los episodios de agitacin-ansiedad descritos anteriormente. La forma ms habitual de presentacin es el cuadro hipoactivo (el sntoma comn es la desconexin del medio) que habitualmente no es diagnosticado, ya que el paciente parece tranquilo. El delirio suele considerarse como un evento pasajero y sin consecuencias, pero se ha demostrado que los pacientes que lo desarrollan en algn momento de su estancia en la UCC, presentan posteriormente una frecuencia mayor de episodios de demencia y un riesgo mayor de mortalidad. Las causas y factores de riesgo son numerososd, pero se pueden agrupar en: 1) factores relacionados con la propia enfermedad; 2) los derivados del paciente; 3) causas iatrognicase; y 4) el habitual entorno hostil de la UCC. Se han desarrollado varias escalas para su valoracin, pero es infrecuente su aplicacin. La aparicin de estos cuadros (agitacin y delirio), en un enfermo que se encontraba pre-
cCuando se estudi mediante EEG el patrn del sueo en VM, se observ que durante el 22% del tiempo, los pacientes presentaban criterios de estar despiertos. dAlteraciones metablico-endocrinas, hipoxia, encefalopata, retencin urinaria, impactacin fecal, suspensin de medicacin, hipertensin endocraneal, extubacin reciente, deprivacin. eNumerosas medicaciones pueden desencadenar episodios de agitacin y/o delirio: benzodiacepinas, antihistamnicos, corticoides, BNM, lidocana.
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viamente asintomtico, deben obligar a realizar un diagnstico diferencial, con el fin de descartar otras etiologas: neumotrax, hipoxia, hipoglucemia, accidente vascular, y no debera ser considerado como un efecto adverso sin ms. Aunque las benzodiacepinas estaran indicadas en los episodios de agitacin, pueden exacerbar los cuadros de delirio que se precipitan en la UCC. Sin embargo, estn indicadas en los episodios de delirio que acompaan a los sndromes de deprivacin (alcohlica, drogadiccin). El haloperidol es el frmaco de eleccin, pero antes de su administracin es necesario valorar sus efectos adversos: extrapiramidalismo, sndrome neurolptico maligno, alteraciones del ECG (prolongacin del intervalo QT, torsades de pointes).
TABLA 2. Posibilidades teraputicas 1. AINEs 2. Opioides i.v. 3. Tcnicas epidurales - Opioides: fentanilo vs morfina - Anestsicos locales: bloqueo motor? 4. Bloqueos/catteres perifricos - Braquial - Paravertebral - Intercostal 5. TENS Analgesia multimodal
DOLOR EN LA UCC El dolor que experimentan los pacientes ingresados en las UCC es origen multifactorial. Origina numerosos cambios en las concentraciones plasmticas de hormonas y en las rutas metablicasf. Incluso sin inflamacin puede desencadenar per se una respuesta metablico-endocrina de suficiente intensidad con incremento en la actividad simptica (liberacin de hormonas de estrs), aumento del VO2, del catabolismo y disminucin de la funcin pulmonar. La evaluacin del dolor constituye un problema habitual en la clnica diaria y en el paciente crtico requiere un abordaje individualizado. El dolor agudog, que es causa de desadaptacin a la VM y de secuelas psiquitricas, se desencadena a partir de un estimulo en la piel o en estructuras ms profundas implicando numerosos mediadores y diferentes niveles del neuroeje; por lo tanto, existen distintos abordajes tera-
puticos (Tabla 2). Es necesario considerar en cada paciente las posibles alternativas, as como los beneficios de cada tcnica. Son numerosos los trabajos que indican el beneficio de las tcnicas analgsicas multimodales, en las cuales, adems de frmacos, se aaden otros mtodos teraputicos.
VENTILACIN MECNICA La necesidad de VM es una de las principales causas de ingreso en la UCC. Un confort adecuado ayudar al objetivo de mejorar la oxigenacin. Con frecuencia los pacientes con VM presentan episodios de lucha con el ventilador, en ese sentido es necesario recordar que el dolor puede ser causa muy frecuente de ventilacin inadecuada. Independientemente de la existencia de intervenciones quirrgicas, fracturas o las molestias producidas por el tubo traqueal, el encamamiento prolongado las aspiraciones y otros procedimientos repetidos contribuyen a la aparicin de
Resistencia a la insulina, incremento en los niveles hormonas (cortisol crecimiento) catecolaminas, e hiperglucemia. gDeterminados procedimientos invasivos se realizan en la UCC y no en quirfano.
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dolor, es necesario recordar que los sedantes no tienen propiedades analgsicash. Otra causa frecuente de desadaptacin son los parmetros inadecuados programados en el ventilador.
TABLA 3. Caractersticas del frmaco ideal 1. Rpido comienzo y cese de sus efectos 2. Metabolismo rgano-independiente 3. No metabolismo txico o con accin farmacolgica duradera 4. Ausencia de efectos adversos 5. Coste econmico bajo
FRMACOS ADMINISTRADOS La combinacin de frmacos sedantes y opioides parece ser la ms idnea para tratar este problema; los nuevos frmacos con un perfil farmacocintico (FC) farmacodinmico (FD) ms adecuado para su administracin en infusin, pueden permitir que ambos objetivos, sedacin y analgesia, sean alcanzados sin recurrir a combinaciones farmacolgicas. Son varios los frmacos que han sido administrados, en este sentido cabe destacar la complejidad de realizar trabajos comparativos, puesto que el motivo de ingreso (fracaso orgnico) en la UCC condiciona: 1) modificaciones FC/FD; y 2) la adecuada randomizacin (grupos de pacientes que a priori presentan la misma situacin clnica) y, por lo tanto, de los resultados obtenidos. Son varios las frmacos administrados que cumplen en diferente grado las caractersticas de frmaco ideal (Tabla 3). Las dosis administradas deben estar calculadas en base al peso ideal, y siempre valorando la respuesta. Hipnticos Benzodiacepinas: son administradas para producir ansiolisis e hipnosis. La ms utilizada es el midazolam, aunque es necesario recalcar que est desprovista de efectos analgsicos. El efecto puede prolongarse por acumulacin del metabolito activo en el fracaso renal agudo (FRA) o por inhibicin del metabolismo por otros fr-
macos: fluconazol, eritromicina, cimetidina, omeprazol. Contrariamente, la rifampicina y teofilina al inducir la actividad del citrocromo P 450 disminuyen sus efectos. Tras la suspensin despus de infusiones prolongadas est descrito un sndrome de deprivacin: ansiedad, agitacin, alucinaciones. La probabilidad de su aparicin es difcil de predecir; no obstante, la progresiva disminucin de la dosis y la coadministracin de propofol (1,5 mg/kg) pueden disminuir su incidencia. Dosis recomendadas: bolus: 0,02-0,1 mg/kg. Perfusin: 0,04-0,2 mg/kg/h. Propofol: sus propiedades FC/FD le convierten en el frmaco que ms se aproxima al ideal. En la gua propuesta por la Sociedad de Cuidados Crticosi se recomienda no administrar propofol durante ms de 72 horas, reemplazndolo por el midazolam. Su administracin est contraindicada en los nios por la posibilidad de aparicin de un cuadro de acidosis lctica, depresin miocrdica, y rabdomilisis. El cuadro clnico se engloba en el sndrome de infusin por propofol que tambin ha sido publicado en adultos. El efecto secundario ms importante es la hipotensin, ms frecuente y de mayor gravedad en los ancianos y en los enfermos hemodinmica-
En una encuesta realizada a mdicos y enfermeras que trabajaban en UCC, a la pregunta si el diazepam aliviaba el dolor, contestaron respectivamente que s un 80 y 40%. Pain 1989; 37: 315-7. iJacobi J, Frase G, Coursin DB et al. Clinical guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine 2002; 30: 119-41.
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mente inestables. La emulsin lipdica puede producir hipertrigliceridemia y contaminacin bacteriana responsable de episodios de hipertermia. Para evitar la sobreinfeccin se aaden conservantes (cido etileno diamino tetractico EDTA) que secundariamente y en tratamientos prolongados pueden ser causa, por sus efectos quelantes, de un dficit de cinc. Ambos frmacos, midazolam y propofol, presentan con los opiceos interacciones de tipo sinrgico: incremento en los efectos, junto con una reduccin de las dosis necesarias y disminucin de los efectos adversos. Dosis recomendadas: bolus: 0,25 mg/kg. Perfusin: 1,5-4,5 mg/kg/h. Neurolpticos Aproximadamente casi un 80% de los pacientes ingresados en la UCC presentan cuadros de delirio y agitacin, tanto en los que no estn intubados como tras la extubacin. Para el tratamiento el frmaco de eleccin es el haloperidol por el efecto estabilizante de la funcin cerebral al bloquear la neurotransmisin dopaminrgica, la vida media es muy prolongada (18-54 h). Durante su administracin es necesario considerar sus efectos adversos ms frecuentes: aparicin de sntomas extrapiramidales (contraindicado en el Parkinson), alteraciones electrocardiogrficas (contraindicado en los sndromes de Qt largo) y sndrome neurolptico maligno. Dosis recomendadas: bolus: se ha propuesto una dosis de 2 mg i.v. cada 15-20 min (dosis mxima de 20 mg). La dosis total en 24 h no debera superar los 1.200 mg. La perfusin no se recomienda. Una vez controlados los sntomas, las dosis deberan reducirse a 1/4 de la total/6 h. Opioides Los ms frecuentemente administrados en las UCC son la morfina, el fentanilo y en menor proporcin el alfentanilo. La alteracin en los parmetros y variables FC/FD puede dar lugar a respuestas diferentes de las habitualmente obtenidas en los pacientes sanos.
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La metabolizacin heptica de la morfina produce metabolitos activos que se eliminan por el rin y en el FRA pueden ocasionar efectos prolongados, las dosis debern disminuir en un 50%, por su efecto histaminoliberador en la situaciones de inestabilidad hemodinmica, estara ms indicado el fentanilo. El fentanilo, tiene un gran volumen de distribucin y puede producir efectos prolongados tras dosis elevadas, infusiones de gran duracin o en pacientes con un gran tercer espacio. No origina metabolitos activos y no es necesario realizar ajustes de las dosis en el FRA. No obstante, su vida media dependiente del contexto es muy prolongada, aspecto a considerar en infusiones de duracin larga. Dosis recomendadas: Bolus Perfusin Morfina 5-10 mg 1-5 mg/h Fentanilo 50-100 g 50-350 g/h La introduccin en la clnica del remifentanilo, dotado de un perfil farmacolgico nico, supone una ventaja, ya que el inicio y cese rpido del efecto facilita un ajuste ms preciso de la dosis, evitando la sobredosificacin y acumulacin. El metabolismo es rgano-independiente (esterasas inespecficas plasmticas), los metabolitos presentan una actividad farmacolgica escasa y, por lo tanto, no tiene efectos acumulativos. Esta caracterstica le convierte en el opiceo ideal en situaciones de insuficiencia renal o heptica. A dosis bajas carece de efecto hipntico, pero produce sedacin, lo cual facilita la adaptacin a la VM. A medida que se incrementa la dosis tambin aumentan los efectos depresores del SNC. Como efectos adversos hay que considerar (tras bolus/infusin rpida) la rigidez, tambin se ha descrito la tolerancia que obliga a un incremento de la dosis o a la coadministracin de un hipntico. El fenmeno de hiperalgesia que puede aparecer tras infusiones prolongadas o dosis elevada, obliga a realizar un planteamiento preventivo (morfina a dosis e intervalos adecuados) antes de proceder a su suspensin. La coadministracin de ketamina ha sido descrita
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como beneficiosa para prevenir los efectos de hiperalgesiaj. La administracin de remifentanilo debe limitarse a un mximo de 72 hk, superadas las cuales, obliga a realizar una cambio de opiceo. Son necesarios ms estudios para permitir el incremento del lmite horario establecido. Se han publicado trabajos sobre los beneficios en pacientes en VM de la sedacin basada en la analgesial con remifentanilo, ya que: Facilita la exploracin neurolgica. Proporciona analgesia en pacientes politraumatizados, postquirrgicos o en diferentes procedimientos, como las curas (grandes quemados), desbridajes, retiradas de catteres, traqueotomas, cambios posturales (ventilacin en prono). Cuando se comparal con la combinacin midazolam/morfina la desconexin es ms rpida, la estancia en la UCC es menor y la calidad de la sedacin era tambin mejor con el remifentanilo. La necesidad de hipnticos (propofol-midazolam) en el grupo sedados con remifentanilo era menor que en el grupo de la morfina. En los pacientes en ventilacin espontnea la administracin de remifentanilo debera realizarse con los mismos cuidados de vigilancia que en el quirfano; los bolos iterativos no estn indicados. Como analgsico en esta situacin estara ms indicada la morfina. Los opioides con anestsicos locales por va raqudea (efecto sinrgico) es una alternativa en el tratamiento del dolor Es necesario considerar el frmaco administrado, en relacin con la altura de colocacin del catter, ya que para el fentanilo (muy liposoluble) debera estar colocado en el dermatoma medio de la zona a anal-
gesiar, y en cambio con morfina (solubilidad menor) se puede colocar a nivel lumbar. No hay evidencia si la ruta IV es superior a la raqudea, pero hay trabajos que sealan menor incidencia de complicaciones pulmonares con la va epidural. Dosis recomendadas: Concentracin Fentanilo 2-5 g/ml Morfina 20-200 g/ml Bupivacana 0,06-0,125% Ropivacana 0,1-0,2% Ritmo de infusin Torcico: 4-8 ml/h Lumbar: 6-12 ml/h 2-agonistas El frmaco con el cual se han realizado ms trabajos es la dexmedetomidina, que acta como un 2 agonista central. Ha sido introducido recientemente en la clnica (1999). Produce sedacin, ansilisis, analgesia moderada y bloqueo de la respuesta simptica. Por la brevedad de su efecto es necesario administrarla en perfusin. El efecto de la dexmedetomidina es mediante el estmulo del receptor 2 presinptico, bloquear la liberacin de noradrenalina; sin embargo, no est desprovista de efectos sistmicos adrenrgicos, y as se explica que despus de una dosis aparezca un cuadro de estimulacin, recomendndose que el bolus se administre en 10 min, iniciando posteriormente la perfusin. Cuando se suspende pueden aparecer efectos de rebote simptico limitndose su administracin a 24-48 h. Despus de la suspensin la recuperacin de la consciencia es rpida, placentera y sin efectos
El remifentanilo estimulara algunos subtipos de receptor NMDA que actuaran como antiopioides. Contrariamente, la ketamina y sevoflurano tendran un efecto de bloqueo del receptor. kSegn ficha tcnica. lPark G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparasion of hypnotic and analgesic based sedation in a general intensive care unit. British Journal of Anaesthesia 2007; 98: 76-82.
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adversos: sueos, agitacin. Cuando se compara con el propofol los tiempos de recuperacin y extubacin fueron similares. No obstante, hay que sealar que pueden aparecer hipotensin y bradicardia con repercusin clnica, en especial en los enfermos con inestabilidad hemodinmica. Desde el punto de vista respiratorio no produce apnea, aportando la ventaja que tras la extubacin puede ser administrado de forma segura y est indicado en la sedacin de pacientes con tendencia a depresin respiratoria (EPOC, apnea del sueo). Permite una reduccin importante en las dosis necesarias de opiceos, propofol y midazolam. Por sus efectos centrales simpaticolticos, puede aparecer vasodilatacin y bradicardia; ste efecto es considerado como protector de la isquemia miocrdica en determinados pacientes en especial durante la VM. Se recomienda evitar su administracin en bolo por la posibilidad de aparicin de efectos adversos anteriormente descritos. Dosis recomendadas: bolus: 1 g /kg (10 min). Perfusin: 0,2-0,4 g/kg/h. Ketamina Es un frmaco escasamente utilizado en las UCC. Varios son los factores que influyen: 1. Posibilidad de aparicin de sueos desagradables y alucinaciones despus de su administracin. 2. Incremento en la presin intracraneal (PIC) y del consumo de O2 (CMRO2) expresin de su efecto liberador de catecolaminas. 3. Poca experiencia en su administracin. No obstante, presenta efectos que pueden ser de inters en el paciente crtico: La liberacin de catecolaminas puede ser de inters en situaciones de sepsis. El efecto broncodilatador ayuda en la ventilacin de cuadros de broncoespasmo de difcil manejo. Es el nico frmaco i.v., con propiedades analgsicas-hipnticas, pudiendo ser administrado como coadyuvante de los frmacos utilizados en la sedacin.
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La ketamina se coadministra en la UCC, junto con hipntico y opioides con un objetivo doble: 1) evitar los sueos desagradables; y 2) disminuir las dosis de los otros frmacos. Se metaboliza en el hgado generando metabolitos activos, y puede producir una importante sialorrea. En relacin con los efectos hemodinmicos cerebrales se ha demostrado que, tras la administracin conjunta con midazolam/propofol no aparecen los efectos deletreos en la PIC y CMRO2, en este sentido la administracin de ketamina en los TCE que tiene controlada la PCO2 puede considerarse segura. Dosis recomendadas: Sedacin: bolus: 1,5-5 mg/kg Analgesia: bolus: 0,5 mg/kg Perfusin: 0,12 mg/kg/h, junto con: propofol/midazolam, opiceos Inhalatorios La mayora de los trabajos y los protocolos proponen como frmacos sedantes a los frmacos intravenosos (i.v.); no obstante, los inhalatorios estn adquiriendo cada vez una importancia mayor; ya eran bien conocidos los efectos beneficiosos de la administracin de halogenados en determinadas situaciones de asma de difcil manejo. Trabajos publicados recientemente sealan la eficacia de la sedacin con inhalatorios por: 1. Facilidad de su administracin: para que su efecto desaparezca basta con suspenderla e hiperventilar al paciente. 2. Duracin de sus efectos clnicos (el cese de sus efectos no depende de la metabolizacin heptica o eliminacin renal y no presentan metabolitos activos). Hay que trabajos que indican una recuperacin ms rpida de la ventilacin espontnea y reduccin en el tiempo de estancia en la UCC con la coadministracin de desflurano-propofol, que con isofluranomidazolam. No obstante, adems de que la prctica habitual ms extendida es la sedacin i.v., existen otros condicionantes que, de momento, dificul-
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tan la generalizacin en la administracin de los halogenados: Limitacin tcnica de los ventiladores de la UCC para la administracin de halogenados: circuito abierto, ausencia de extraccin de gases y dificultad para colocar un vaporizador. Inadecuacin, por la ausencia de modos de ventilacin bsicos para estos pacientes, de los ventiladores de quirfano para ser instalados en la UCC. Falta de experiencia de los mdicos. Recientemente se ha comercializado un nuevo dispositivo (AnaConDA modificacin de un filtro antibacteriano, que incluye una capa de carbn activado) que permite administrar el halogenado mediante su conexin a una bomba de infusin, de forma que el volumen corriente del ventilador tiene un doble efecto sobre el lquido lo vaporiza y arrastra al alveolo. El sistema requiere la monitorizacin de la fraccin expirada (Fe) de halogenado y de la extraccin de gases. Recientementem se ha publicado el modelo FC que permite alcanzar la Fe deseada en base a la modificacin de la velocidad de administracin del halogenado en la bomba de infusin. No obstante, se necesitan ms trabajos para confirmar la idoneidad y seguridad (con el fin de evitar sobredosificaciones y efectos adversos) del sistema, sobre todo en administraciones prolongadas. A priori, pueden establecerse algunas limitaciones, como son situaciones de patologa respiratoria severa o cuando se empleen diferentes modos de ventilacin. Efectos metablicos-endocrinos de los frmacos Los efectos clnicos de los frmacos antes comentados son bien conocidos; en cambio, no ocu-
rre lo mismo con la repercusin de sus efectos metablicos-endocrinos en la fisiologa del paciente ingresado en la UCC. No cabe duda que la dificultad para separar los efectos del frmaco, de los producidos por la enfermedad del paciente complican su estudion. Los opiceos, a travs de su efecto analgsico, atenan la respuesta metablica asociada con la agresin. La morfina a dosis elevadas bloquea la liberacin de catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento; produce vasodilatacin y disminucin de la frecuencia cardiaca. El fentanilo, con escasa potencia histaminoliberadora, produce una menor vasodilatacin. El remifentanilo atena la repuesta hemodinmica a estmulos dolorosos, y bloquea la liberacin de noradrenalina, lo cual puede desencadenar hipotensin y vasodilatacin. Queda por valorar el impacto en el sistema inmunitario de los opiceos. El midazolam en infusin continua no inhibe la actividad en el eje cortico-adrenal, y cuando se suspende la perfusin tampoco se observa un incremento en los niveles de adrenalina o noradrenalina. Respecto al propofol cuando se administra en infusin, no se han observado efectos nocivos en la esteroidognesis. En el ao 1992 fueron comunicados el fallecimiento de cinco pacientes peditricos sedados con propofol y que haban desarrollado un cuadro de acidosis metablica e insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento, en ausencia de una etiologa evidente, se estableci como causa el hipntico y el cuadro se denomin como sndrome de infusin (SIP). Posteriormente (1998) fue comunicada otra serie de enfermos peditricos con una clnica ms abigarrada (Tabla 4) diagnosticados de sepsis /insuficiencia respiratoria y que haban sido sedados con pro-
Belda F, Soro M, Badenes R. Indications and interest of inhaled anesthetics for sedation in critical care. En: La sedation en ranimation JEPU. Pars: Ed Arnette; 2005. p. 191-201. nEl ejemplo ms tpico fue repercusin negativa en el sistema inmunitario, tras la sedacin prolongada de pacientes con etomidato. Trabajos recientes indican que incluso con una nica dosis se desencadenan efectos similares.
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TABLA 4. Sndrome de infusin de propofol 1. 2. 3. 4. 5. 6. Acidosis lctica severa Rabdomilisis-mioglobiniuria Incremento de enzimas hepticas Insuficiencia renal, cardiaca Plasma lipdico Orina de color verde
TABLA 5. Tratamiento del SIP 1. Evitar dosis > de 4 mg/kg ms de 48 h en pediatra 2. Evitar dosis > de 5 mg/kg en el TCE y un mximo de 7 das, en adultos 3. Monitorizacin frecuente EAB cido lctico CPK 4. Hemofiltracin/oxigenacin extracorprea
pofol. En el ao 2001 se publicaron cuadros similares en adultos que tenan el diagnstico de TCE o politraumatismo, pero sin clnica de sepsis. El complejo mecanismo celular estara desencadenado por la alteracin en la microcirculacin, frecuente en el paciente ingresado en la UCC, que origina una hipoperfusin e hipoxia tisular, en definitiva, un bloqueo en la funcin de la mitocondria con un transporte inadecuado de cidos de cadena larga y destruccin celular generalizada: acidosis metablica, insuficiencia cardiaca, rabdomilisis. Tambin hay autores que sealan un efecto directo txico del propofol sobre la mitocondria. Su escasa incidencia puede hacer sospechar que su aparicin sea una coincidencia de la administracin de propofol con otras causas que estn presentes en el paciente crtico: inestabilidad cardiovascular/alteraciones metablicas, modificaciones en la microcirculacin, que desencadenen la sintomatologa del SIP. Un sndrome parecido ha sido descrito despus de una dosis de tiopental en un paciente con TCE. Para crear ms confusin no se ha descrito SIP en anestesia de larga duracin con perfusin de propofol, en cambio ha sido descrito algn caso de corta duracin, pero con dosis elevadaso. Trabajos recientes sealan la posible susceptibilidad gentica, ya que se ha descrito una alteracin gentica que dificulta el metabolismo graso produciendo un cuadro de descompensacin metablica similar al observado en el SIP. Los da-
tos actuales confirman que perfusiones prolongadas con dosis elevadas son factores relevantes en el desarrollo del SIP. Los pacientes peditricos presentan un riesgo mayor de desarrollar este sndrome complejo. El tratamiento (Tabla 5) comienza con la prevencin; no se recomienda la sedacin con dosis elevadas de propofol en situaciones de rabdomilisis, hipercaliemia, y acidosis. Es fundamental el diagnstico precoz (sospecha) y la suspensin del propofol, as como las medidas de soporte. La dexmedetomidina a pesar de pertenecer igual que el etomidato al grupo de los imidazoles, no inhibe la funcin adrenal, aunque s disminuye la produccin de insulina y catecolaminas.
MONITORIZACIN En toda la prctica mdica para poder valorar la efectividad del tratamiento es fundamental la evaluacin de la respuesta a los frmacos. La importancia es mayor si acceden rpidamente al receptor y, por lo tanto, la respuesta es inmediata. Otro aspecto nada desdeable es su impacto econmico, ya que realizando una dosificacin ms adecuada no cabe duda que el consumo y el gasto son menores.
oLiolios A, Guerit J, Scholtes J, Raftopoulos C, Hanston P. Propofol infusion syndrome associated with short-term large dose infusion during surgical anesthesia in an adult. Anesthesia-Analgesia 2005; 100: 1804-6.
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TABLA 6. Escala de Ramsay 1. Ansioso, agitado, incontrolable 2. Ojos abiertos, colaborador, orientado y tranquilo 3. Ojos cerrados, responde a rdenes y estmulos mnimos 4. Dormido, responde rpidamente a estmulos luminosos o auditivos 5. Dormido, responde lentamente a estmulos luminosos o auditivos 6. No responde a estmulos
TABLA 7. Limitaciones del BIS 1. Est basado en un clculo matemtico en un determinado grupo poblacional 2. Ha sido estudiado: En pacientes anestesiados y sin patologa aadida Con frmacos aislados y sin valorar las posibles interacciones 3. En pacientes crticos existen modificaciones FC/FD que pueden variar la respuesta 4. La ketamina produce hipnosis e incrementa el BIS 5. La actividad muscular de la frente altera la respuesta 6. Fenmeno paradjico
Esa necesidad no obtiene la adecuada valoracin por parte de todos los mdicos implicados en el cuidado de pacientes crticos. En una reciente encuesta realizada en UCC, la monitorizacin del grado de sedacin-analgesia, no constitua un tema de inters prioritario, siendo superada por otros aspectos: manejo antibitico, tipos de ventilacin, etc. Una amplia revisin realizada en Estados Unidos revelaba que, slo un 26% de las UCC referan utilizar alguna escala o mtodo de monitorizacin de la sedacin-analgesia. En Alemania oscilaba entre un 4-45%. Escalas La de Ramsay (Tabla 6) es la ms antigua (1974) utilizada. Su principal ventaja es la sencillez y amplia experiencia en su aplicacin. De momento no ha sido desplazada por otras que se han propuesto: escala de agitacin y sedacin (SAS), escala de Vancouver. En pacientes neuroquirrgicos, se han propuesto otras, como la de Richmond o la ATICE. Todas presentan una subjetividad importante, y es necesaria una adecuada formacin para que su aplicacin sea similar, motivos por lo cuales se est buscando algn tipo de monitor que elimine el componente personal del evaluador.
Monitorizacin electrofisiolgica El EEG queda descartado por su complejidad tcnica. Son varios los monitores que procesan el EEG, con el que ms trabajos se han realizado es el ndice biespectral (BIS), que ha sido validado como monitor del componente hipntico de la anestesia. Se utiliza para evaluar la sedacin en las UCC, en este sentido se han descrito varias limitaciones para su aceptacin en el paciente critico (Tabla 7). No se conoce como pueden influir en la lectura factores diferentes: edad, temperatura, encefalopata o la presencia de otros equipos elctricos (hemodilisis, monitores, calentadores). Un factor limitante es la presencia de actividad motorap, ya que si hay contraccin de la musculatura frontal se produce un aumento en el BIS, este aspecto tiene gran inters, ya que cada vez hay mayor tendencia a que los enfermos colaboren en su ventilacin (por lo tanto, deben conservar actividad muscular) y la administracin de BNM est limitada a escasas situaciones clnicas. En este sentido, existen numerosos trabajos que cuestionan la fiabilidad de los monitores que procesan el EEG en los pacientes crticos.
pEn pacientes en muerte cerebral se han descrito variaciones de 0 a 98 segn la actividad de los msculos frontales.
215
1 90 80 70
BIS
60 50 40 30 Inconsciente 10
2 Ramsay 3 4 5 6
Consciente
Otros mtodos de monitorizacin de la sedacin, que se utilizan en el quirfano: potenciales auditivos, entropa, narcotrend, etc., todava no han sido extrapolados a las UCC.
Nivel ptimo de sedacin?

Narcotrend, PEA, entropa
PRCTICA HABITUAL DE LA SEDACION Y ANALGESIA El objetivo de la sedacin-analgesia ha variado con el tiempo. Hace solamente dos dcadas se pretenda que los pacientes, independientemente de su patologa, estuvieran totalmente desconectados del entorno y relajados. En la actualidad este concepto ha cambiado, ya que la aparicin de nuevas maneras de ventilar donde se necesita la colaboracin del enfermo, debe hacernos reflexionar sobre la inconveniencia de que los pacientes estn profundamente sedados. El problema de la prctica de la analgesia-sedacin, no ha sido resuelto todavas. Aunque se han publicado numerosas guas de manejo de estas situaciones, no est asumida su aplicacin, en una revisin realizada entre numerosos profesionales sobre las diferentes estrategias que utilizaban, se comprob que la prctica de la sedacin variaba de unas UCC a otras, incluso dentro de los mismos pases. Las diferencias eran tan abrumadoras que, mientras en el Reino Unido a los pacientes con VM se sedaba mediante un protocolo escrito al 75%, en Alemania era un 20%, en Italia slo lo hacan a un 30% y en Austria un 18%. Los frmacos utilizados para este fin varan de unos pases a otros; as, en Francia la combinacin ms administrada es midazolam-fentanilo; en Blgica y Alemania la ms utilizada es midazolam-sufentanilo. En el Reino Unido se utiliza el alfentanilo, mientras que en Alemania est extendida la administracin de clonidina y ketamina.
Escasa correlacin entre el BIS y la escala Ramsay
FIGURA 1. Comparacin BIS-Ramsay
No obstante, se han desarrollado nuevas versiones que mejoran la captacin de la seal y disminuyen las interferencias de los msculos frontales. Cuando se comparan escalas de sedacin con el BIS, se encontr una escasa correlacin: gran variabilidad en los valores del BIS para un determinado grado de la escala (Fig. 1), no obstante cuando disminua la actividad frontal mejoraba la correlacin. Un aspecto a considerar y que puede influir tambin en la escasa correlacin es que se estn comparando escalas continuas (BIS) con ordinales (escalas clnicas) En pacientes con lesiones primarias y disminucin del nivel de conciencia, se encontr una elevada correlacin entre el BIS, y las escalas de Glasgow y Richmond no estando claro el motivo de la buena correlacin. El principal beneficio es el de la valoracin de grados profundos de sedacin, donde las escalas habituales no son capaces de aportar algn tipo de evaluacin (Fig. 1)q. El BIS estara indicado, por lo tanto, cuando la escala clnica no pueda detectar niveles profundos de sedacin, o como testigo de reacciones de despertar cortical ante estmulos nociceptivosr.
El Glasgow no valora una sedacin mayor de 6, en cambio el BIS puede oscilar entre 50-0 Diferentes procedimientos (aspiracin traqueal, cambios posturales, maniobras de reclutamiento) producen un aumento del BIS en pacientes profundamente sedados. sIncluso despus de la instauracin de protocolos de sedacin, no se observa una gran adhesin al mismo.
q r
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En Estados Unidos la benzodiacepina ms utilizada es el lorazepam. A pesar de esas diferencias hay ciertos aspectos que estn ampliamente aceptados que deberan ser de obligado cumplimiento: 1. El nivel de sedacin debe ser fijado para mantener al paciente en un determinado nivel, siendo este un aspecto difcil de definirt. 2. Para evitar sobredosificaciones se debe interrumpir diariamente la sedacin hasta obtener signos de despertar y valorar el grado de respuesta. Una vez que se reinstaura la medicacin se debe de realizar con un 50% de la dosis inicial, incrementndola a discrecin por parte del personal de enfermera hasta que se alcance el grado de sedacin definido. Se ha demostrado que en aquellos pacientes a los cuales se les suspenda la sedacin, se acortaba el tiempo de conexin al ventilador y la estancia en la UCC. No obstante, existen excepciones (Tabla 8). 3. Es fundamental la existencia de un protocolo de sedacin en la UCC y que ste sea manejado por el personal de enfermera. 4. El midazolam no debera ser administrado durante ms de 48-72 h.
TABLA 8. Excepciones a la suspensin diaria de la sedacin 1. Enfermos neuroquirrgicos 2. SDRA con gran soporte ventilatorio 3. Pacientes relajados
vir para fijar de antemano el grado de sedacin que deseamos obtener. Respecto al frmaco administrado se debera utilizar el que se aproximase al ideal (Tabla 3). Los opiceos de reciente aparicin producen analgesia y sedacin, si no se obtuviera el adecuado confort a la mxima es obligado administrar hipnticos. Son necesarios ms trabajos con los inhalatorios y dexmedetomidina para generalizar su administracin en las UCC.
BIBLIOGRAFA
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CONCLUSIONES No cabe duda de que la analgesia (objetivo primordial, ya que al desaparecer el dolor mejora el confort) y sedacin deben ser consideradas como parte integral del tratamiento del paciente crtico y no un incmodo suplemento al paciente. Es importante la existencia de un protocolo de sedoanalgesia as como cumplimentacin, salvo contraindicacin expresa se debera suspender diariamente la medicacin y evaluar el nivel de consciencia. La monitorizacin de la respuesta a los frmacos es un componente fundamental, y debe ser-
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218

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FUNDACIN EUROPEA PARA LA ENSEANZA DE LA ANESTESIOLOGA EN LA FORMACIN CONTINUADA

CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA

Foto de portada: Pico Aneto 3.404 m. Autor: D. Dulanto.

FUNDACIN EUROPEA PARA LA ENSEANZA DE LA ANESTESIOLOGA EN LA FORMACIN CONTINUADA

Centro del Pas Vasco y Navarra

DIRECTOR Luciano Aguilera Hospital de Basurto. Bilbao

Fisiologa de la ventilacin pulmonar

FEEA, CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA

Litros 6 5 4 3 2 1 FRC TV ERV RV IRV VC

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FIGURA 2. Diagrama presin-volumen del sistema respiratorio.

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Fisiologa del intercambio gaseoso alveolo-capilar. Efectos de la anestesia

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100 1,0 1,2 1,5 2,0

FIGURA 1. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico en la fase gaseosa.

8,5 Cbl,O2 mmol/L 26

FIGURA 2. Diagrama oxgeno-anhdrido carbnico en la fase sangunea.

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100 1,5 2,0 3

0,6 0,8 1,0 1,5 2,0 25 3,0

v VA/Qc = 0 a VA/Qc = 0,8

FIGURA 4. Representacin de las diversas unidades alveolo-capilares en funcin de la relacin ventilacinperfusin.

Base Small Large

FIGURA 5. Efecto gravitacional de la relacin ventilacin-perfusin.

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Manejo de la va area difcil. Intubacin imposible

FEEA, CENTRO DEL PAS VASCO Y NAVARRA

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pa col ciente abo no rad or Preparacin adecuada

Opciones de intubacin despierto*,+

Suspender IQ Anestesia cambiar equipo regional y material (si es posible)

Opciones de intubacin*,+ Fallan

Anestesia con Va area mascarilla facial quirrgica

Extubacin con fiador jet

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pa col ciente abo no rad or Preparacin adecuada

Opciones de intubacin despierto

ML como ayuda a la intubacin guiada por fibrobroncoscopio

Opciones de intubacin Fallan

Extubacin con fiador jet

ML como va area (dispositivo de ventilacin)

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*Modificado de: Benumof JL. Anesthesiology 1996; 84: 686-99.

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*Modificado de: Madrid V, Charco P. IV Curso de Manejo de la va area. Irn 2006.

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FIGURA 1. Sistemas de flujo unidireccional sin reinhalacin.

FIGURA 2. Espacio muerto.

FIGURA 3. Sistemas de Mapleson.

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FIGURA 4. Sistema de Lack.

FIGURA 5. Sistema de Mapleson A.