Presentasi Preskes

LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 9 TAHUN DENGAN SINKOP E/C PJB E/C VSD
PEMBIMBING: dr. Sri Lilijanti, SpA
L/O/G/O
PRESENTASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
1 An.A, laki-laki usia 9 tahun 2 3 BB 18 kg, TB 119 cm Ortu pegawai swasta
4 Tambora tengah, Mojosongo

www.themegallery.com
Anamnesis
Keluhan utama: sering pingsan
RPS
Lahir 7 hari SMRS Pasien pingsan 10x Perlu waktu 3 menit Pingsan 1-3X perhari Badan lemas Aktivitas menurun
Usia 1 tahun Usia 3 tahun
Pasien merintih Tersedak saat menyusu
Pasien sering terkena penyakit infeksi paru-paru Sukar sembuh
Sesak nafas sewaktu Melakukan aktivitas fisik
Riwayat Penyakit Dahulu

1
Riwayat kejang/alergi obat & makanan: (-)
2
Riwayat rawat inap : (+) 2 hari yang lalu dengan keluhan pingsan
3
Riwayat trauma atau jatuh: disangkal
Asupan makan tiap hari kurang, makanan sering tidak habis 1 porsi
Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat penyakit serupa: (-) R.alergi obat& makanan : (-) : (-) R.muntah
Riwayat Kesehatan Keluarga : baik Ayah : baik Ibu
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Tonsilofaringitis : (-) Enteritis : (-) Bronkitis : (-) Disentri : (-) Pneumonia : (-) Thypus: (-) Morbili : (-) Cacing : (-) Pertusis : (-) Operasi : (-) Difteri : (-) Gegar Otak : (-) Varicella : (-) Fraktur : (-) Malaria : (-)
Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran

Pemeriksaan di bidan puskesmas, mendapat vitamin penambah darah. Frekuensi: trimester I : 1 x / bulan trimester II : 1 x / bulan trimester III: 2 x / bulan Keluhan selama kehamilan: (-)
Pohon Keluarga
An. A, 9th
Riwayat kelahiran dan kehamilan

1 18 th , BBL: 2700 gram, PBL: 48 cm, spontan, sehat 2 17 th, BBL: 3400 gram, PBL: 52 cm, spontan , sehat. 3 14 th, BBL: 2900 gram, PBL: 47 cm, spontan,sehat. 4 11 th, BBL: 3250 gram, PBL: 50 cm, spontan, sehat. 9 th 1 bl, BBL: 2700 gram, PBL: 50 cm,spontan
Kehamilan dan Kehamilan dan Kelahiran Kelahiran
6 , 3 thBBL: 2500 gram, lahir sectio cesarea di RSDM,sehat.

Riwayat imunisasi
HB
POLIO
BCG
CAMPAK
DPT
Kesan: imunisasi lengkap di RS sesuai umur.
Riwayat tumbuh kembang

Kesan : perkembangan anak normal Bahasa Motorik Halus
Personal Sosial Memegang kerincing(4bl) Mencoret sendiri(13bl) Menggambar orang(3,5th) Tertawa(2 bl) Berpaling saat dipanggil(5bl) Memanggil bpk/ibu(9 bl) Menyebut nama lengkap(3,5th) Miring (2bl) Tengkurap (3 bl) Duduk(7bl) Berjalan (12bl)
Motorik Kasar
Tersenyum (2 bl) Makan roti sendiri(6 bl) Minum dr gelas (1th) Memakai baju (2th)
Riwayat makan minum

06 bln ASI saja, Ketika disusui, bayi sering sesak nafas. Kurang dari setengah jam setelah Digital Content & Contents ThemeGallery is a Design disusui, bayi menangis lagi mimnta disusui,by Guild kiri kanan, anak tidur sebentar mall developed gantian Design Inc. setelah minum AS I.
68 bln
bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, makanan sering tidak dihabiskan, diselingi ASI, Buah 1x/hari 1 potong 2 x 2 cm2 siang hari
8 12 bln
Nasi tim 3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur lauk, tidak dimakan habis, diselingi ASI ,buah menyesuaikan kemauan bayi. makanan dewasa dengan sayur dan lauk bervariasi , porsi menyesuaikan, 3 x/hari, tidak dimakan habis. Umur 1.5 tahun ASI stop. Jumlah buah menyesuaikan.
1 2 th
lanjutan
> 2th
Makanan dewasa tapi porsi menyesuaikan, lauk pauk kadang telur, Buah sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.
sekarang
makanan orang dewasa 3 kali sehari porsi kecil, lauk pauk ikan, tahu, tempe terkadang telur dan ayam, sayur dan buah bervariasi. Tiap kali makan, hanya menghabiskan setengah porsi makanan. Pasien sering merasa sesak bila minum air putih
Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program keluarga berencana suntik 3 bulan.
Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : lemah, rewel Derajat kesadaran : compos mentis Derajat gizi : gizi kesan kurang
B. Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Laju Jantung : 84x/menit Laju Nadi : 84x/menit, regular, isi tegangan cukup Laju Pernafasan : 40 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe abdominal. Suhu : 36,2 0C peraksila
C. Kulit
Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (+) : krusta kering dan tersebar pada ekstremitas atas dan bawah.
D. Kepala
Bentuk mesosefal, lingkar kepala 51 cm (normal), Ubun-ubun besar sudah menutup, rambut warna hitam, sukar dicabut (+), moon face (-).
E. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+).
F. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
G. Mulut
Mukosa basah (+) , sianosis (-), bibir kering (+).
H. Telinga Daun telinga dalam batasnormal, sekret(-/-), mastoid pain (-/-), tragus pain (-/-). I. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T0 T0. J. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-). K. Lymfonodi kelenjar lymfonodi tidak ada yang membesar.
L. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-) Cor : Inspeksi : iktus kordis tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC IV-V LMCS, kuat angkat Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS batas kiri bawah : SIC IV LMCS batas kanan atas : SIC II LPSD batas kanan bawah : SIC IV LPSS Kesan : batas jantung tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (+) grade III-IV SIC III Linea Parasternalis Sinistra
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi : sonor /sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal suara tambahan (-/-) M. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak beralih (-), undulasi (-) Palpasi : supel, lingkar perut 52 cm, turgor kembali cepat nyeri tekan (+) di regio epigastrica, hepar dan lien tidak teraba, N. Ekstremitas Akral dingin Oedem Sianosis
Clubbing finger Capillary refill time <2 detik Arteri dorsalis pedis teraba kuat
O. Pemeriksaan Neurologi Koordinasi : baik Sensorium : normal Reflek Fisiologis : Biceps (+2/+2) Triceps (+2/+2) Patella (+2/+2) Achilles (+2/+2) Reflek Patologis : Babinsky (-/-) Chadock (-/-) Oppenheim (-/-) Gordon (-/-)
Meningeal sign : Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig sign (-) Hoffman (-/-) Kaku kuduk (-) Trommer (-/-)
Status Gizi

Secara antropometri Umur : 9 tahun Berat badan : 18 kg Tinggi badan : 119 cm Lingkar lengan atas : 16,5 cm
BB/ U = 18/28,5 x100 % = 63% TB/ U =119/134 x 100% = 88 % BB/TB = 18/22 x 100 % = 81,81% Interpretasi : Gizi kurang
BB/ U < p5 (CDC) TB/ U < p5 (CDC) p25 < BB/TB < p50 (CDC)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 7 Juni 2011 pk 14.00

Hemoglobin : 11,2 g/dl (12-16 g/dl) Hematokrit : 34% ( 35-45 %) Eritrosit : 4,08.106 L ( 4- 5,2 . 106 L) Leukosit : 8,2.103 L ( 4,5- 14,5.103 L) Trombosit : 404.000 L (150.000- 450.000 L) GD : O
Laboratorium darah tanggal 9 Juni 2011 pk 14.00 Hemoglobin : 12,6 g/dl (11,5-15,5 g/dl) Hematokrit : 38% ( 35-45 %) Eritrosit : 4,6. 106 l( 4- 5,2 . 106 L) Leukosit : 7,6.103L ( 4,5- 14,5.103 L) Trombosit : 377.000 L (150.000- 450.000 L) MCV : 93.0 m (80 - 96 m) MCH : 28,1 pg (28,0 33,0 pg)
MCHC : 30,3 g/dL (33,0-36,0 g/dL) RDW : 18,3 % (11,6 14,6 %) HDW : 5,8 g/dL (2,2 3,2 g/dL) MPV : 11,8 fl (7,2 11,1 fl) PDW : 46 % (25 65 %)
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil : Basofil : Netrofil : Limfosit : Monosit : LUC :
15.00 % (0,00 4,00 %) 1,6 % (0,00 1,00 %) 50 % (29,00 72,00 %) 33,00% (30,00 48,00 %) 4,00 % (0,00-5,00 %) 2,60 %
Kimia Klinik Elektrolit Natrium : 144 mmol/L (132-145 mmol/L) Kalium : 4,9 mmol/L (3,1 5,1 mmol/L) Kalsium ion : 1,07 mmol/L (1,17 1,29 mmol/L)
Resume
Pasien datang dengan keluhan sering pingsan. Dalam satu minggu ini, kira-kira terjadi pingsan sebanyak 10 kali. Tiap kali pingsan, dibutuhkan waktu < 3 mnt, utk sadar kembali. Pasien memiliki riwayat sering batuk dan pilek, hingga selalu dibawa berobat ke dokter. Tidak ditemukan demam, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Terjadi gangguan pertumbuhan.
Riwayat imunisasi lengkap sesuai umur. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan usia kehamilan 9 bulan 2 hari, pemeliharaan postnatal baik. Keadaan umum lemah, compos mentis, gizi kesan kurang. Tanda vital: T = 110/70 mmHg, HR = 84x/menit, RR = 40 x/menit, t = 36,2 oC pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometri : gizi kurang.
Daftar Masalah
Sering pingsan
hipokalsemi Lemah seluruh badan
Daftar masalah
RR 40 x /menit Eosinofil
Diagnosis
DIAGNOSIS BANDING PDA DIAGNOSIS KERJA DA= VSD DE= PJB asianotik DF= NYHA II Gizi Kurang
PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap bangsal Cardio Anak 2. O 2 Nasal 2 lpm
3. Diet nasi lauk 2000 kal/hari 4. Infus D1/4S 10 tpm makro 5. Mineral mix 1x cth 1 6. Paracetamol 2 x 250 mg k.p
Monitoring KU/ VS/ Tekanan darah dan Saturasi O2 per 4 jam Balance cairan per 4 jam Diuresis per 4 jam Planning Rontgen thorax EKG echocardiografi
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam
Progress report
dph
II
tanggal
08/06/11
Keluhan/kuvs
Sesak (-) Biru (-) Bengkak (-) Batuk (-) Pilek (-) Demam (-) BAB(+), BAK (+) KU : sedang, CM, gizi kesan kurang. VS : T= 100/60, HR=86x, RR=38x, t=36,30C
Pmx diagnosis terapi

Diet nasi lauk Cor: BJ I-II intensitas Normal, 1700 kkal/hari O2 nasal 2 lpm reguler, bising IVFD D S 10 sistolik (+) grade tpm III-IV /SIC III Linea Mineral mix 1x Parasternalis cth1 Sinistra Paracetamol 3x Pulmo: SDV (+/+), 250 mg k.p Calc 3x300 mg ST (-/-) Mx:KU/VS/T/SaO 2 per 4 jam BCD per 8 jam
dph
III
tanggal
09/06/11
Keluhan/kuvs
Sesak (-) Biru (-) Bengkak (-) Batuk (-) Pilek (-) Demam (-) BAB(+), BAK (+) KU : sedang, CM, gizi kesan kurang. VS : T= 100/60, HR=96x, RR=40x, S=37 0 C

Diet nasi lauk Cor: BJ I-II intensitas Normal, 2000 kal/hari IVFD D S 10 reguler, bising tpm sistolik (+) grade Mineral mix III-IV /SIC III Linea 1xcth1 Parasternalis Paracetamol 3 x 250 mg k.p Sinistra Pulmo: SDV (+/+), Calc 3x300 mg ST (-/-)

Planning: DL , 2 elektrolit Ca (rutin) Pro echo Konsul Psikologi anak Mx: KU/VS/T / 8 jam BCD per 8 jam
dph
IV
tanggal
10/06/11
Keluhan/kuvs
Sesak (-) Biru (-) Bengkak (-) Batuk (-) Pilek (-) Demam (-) BAB(+), BAK (+) KU : sedang, CM, gizi kesan kurang. VS : T= 100/60, HR=96x, RR=40x, S=370C

Diet nasi lauk Cor: BJ I-II intensitas Normal, 2000 kal/hari IVFD D S 10 reguler, bising tpm sistolik (+) grade Mineral mix III-IV /SIC III Linea 1xcth1 Parasternalis Paracetamol 3 x 250 mg k.p Sinistra Pulmo: SDV (+/+), Calc 3x300 mg ST (-/-)

Planning: DL , 2 elektrolit Ca (rutin) Pro echo Konsul Psikologi anak Mx: KU/VS/T / 8 jam BCD per 8 jam
dph
V
tanggal
11/06/11
Keluhan/kuvs
Sesak (-) Biru (-) Bengkak (-) Batuk (-) Pilek (-) Demam (-) BAB(+), BAK (+) KU : sedang, CM, gizi kesan kurang. VS : T= 100/60, HR=96x, RR=40x, S=37 0 C

Diet nasi lauk Cor: BJ I-II intensitas Normal, 2000 kal/hari Mineral mix reguler, bising 1xcth1 sistolik (+) grade Paracetamol III-IV /SIC III Linea 3 x 250 mg k.p Parasternalis Calc 3x300 mg Sinistra Pulmo: SDV (+/+), Planning: ST (-/-) Pro echo hari ini

Mx: KU/VS/T per 8 jam BCD per 8 jam
Analisi Kasus
Pada kasus ini diagnosis Ventricle Septal Deffect ditegakkan berdasarkan :
anamnesis
sesak nafas Pingsan tnp sebab Gang. pertumbuhan Pada saat lahit tidak menangis kuat
Pmx fisik
Pmx penunjang
Curiga!!
adanya penyakit jantung bawaan asianotik terutama VSD
VS T = Hb: 11,2 g/dl; 100/60 mmHg, Hct: 34%, Hasil HR = echo: PR trivial 112x/menit, RR = 40 x/menit, t = 36,3 oC bising sistolik gr. III-IV pada SIC III Linea Parasternalis
Diagnosis VSD ditegakkan setelah melewati masa neonatus
resistensi vaskular yang tinggi sehingga sulit ditemukan bising yang bermakna
tangisan pertama biasanya hanya berupa rintihan
Gambaran hemodinamik VSD besarnya shunt kiri ke kanan resitensi paru dan tekanan a. pulmonal
hilangnya nafsu makan, sesak nafas, kelelahan, muntah, infeksi saluran nafas, anoreksia, dan asidosis asupan kalori yang rendah
porsi makanan sesuai dengan kebutuhan mengganggu kerja diafrgama sesak & muntah Pada anak dengan VSD
Kronis Gagal Jantung hepatomegalli volume lambung dan potensi refluk gastroesofageal dan aspirasi Hipermetabolisme sulit mencapai berat badan ideal meslipun diberi diet ayng cukup
VSD defek sedang

gejala klinis riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien
O2 nasal untuk mengurangi terjadinya hipermetabolisme

Kasus VSD
Hasil Echo
Diet nasi lauk 2000 kal/hari
situs solitus AV VA konkordans, muara v sistemik v pulmonal normal, tidak dijumpai PDA, dijumpai PR trivial
Your Business Company slogan in here
Thank You !
L/O/G/O

Presentasi Preskes

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Presentasi Preskes

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN KASUS

PEMBIMBING: dr. Sri Lilijanti, SpA

1 An.A, laki-laki usia 9 tahun 2 3 BB 18 kg, TB 119 cm Ortu pegawai swasta

4 Tambora tengah, Mojosongo

Usia 1 tahun Usia 3 tahun

Pasien merintih Tersedak saat menyusu

Pasien sering terkena penyakit infeksi paru-paru Sukar sembuh

Sesak nafas sewaktu Melakukan aktivitas fisik

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat Kesehatan Keluarga : baik Ayah : baik Ibu

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran

Riwayat kelahiran dan kehamilan

Kehamilan dan Kehamilan dan Kelahiran Kelahiran

6 , 3 thBBL: 2500 gram, lahir sectio cesarea di RSDM,sehat.

Kesan: imunisasi lengkap di RS sesuai umur.

Riwayat tumbuh kembang

Riwayat makan minum

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil : Basofil : Netrofil : Limfosit : Monosit : LUC :

Pmx diagnosis terapi

Pmx diagnosis terapi

Pmx diagnosis terapi

Pmx diagnosis terapi

Mx: KU/VS/T per 8 jam BCD per 8 jam

Pada kasus ini diagnosis Ventricle Septal Deffect ditegakkan berdasarkan :

Diagnosis VSD ditegakkan setelah melewati masa neonatus

tangisan pertama biasanya hanya berupa rintihan

VSD defek sedang

O2 nasal untuk mengurangi terjadinya hipermetabolisme

Diet nasi lauk 2000 kal/hari

Your Business Company slogan in here

You might also like