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HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO DE CARCTER LEGAL CON CRITERIO MEDICO CERTIFCADO. SE INCLUYE TODO ES PROCESO DE SALUD Y ENFERMEDAD DEL PACIENTE. ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.
CONTENIDO
Datos
generales Sntoma principal ( motivo de consulta) HEA FOG IOAS (ROAS) Antecedentes personales patolgicos.
Antecedentes
hospitalarios, quirurgicos,traumatic os. Antecedentes inmunoalergicos Antecedentes no patolgicos Antecedentes familiares Examen fsico.
Datos Generales
Nombre Escolaridad
Sexo
Edad Lugar
Ocupacin
Informante Credibilidad
Fecha
Sntoma Principal
Cronologa Sitio Cualidad Cantidad(intensidad,
Condiciones que lo agravan. Condicin atenuante Relacionado con otros sntomas. Actitud del paciente Mdicos consultados y resultado del tratamiento.
Sed
Miccin Defecacin
sueo
SNC
Paresia Parestesia Parlisis temblor
Cabeza
Cefalea Alopecia Traumas Masas ectoparsitos
Ojos
Escotomas Fosfenos Fotofobia Uso de lentes
Odos
Zumbidos( tinitus) Otalgia Otorrea Hipoacusia Vrtigo Traumas otorragia
Nariz
Traumas Epistaxis Rinorrea Prurito Alteraciones olfatorias Obstruccin nasal
Boca y Garganta
Disfona Disfagia Odinofagia prtesis
Cuello
Tumoracin Masas Dolor Bocio Rigidez de nuca
Respiratorio
Tos Expectoracin Disnea Dolor pleurtico Disfona hemoptisis
Cardiovascular
Palpitaciones Disnea Palidez ortopnea
Digestivo
Anorexia Disfagia Nauseas Vmitos Estreimiento Tenesmo pirosis
Genitourinario
Poliuria Dolor lumbar ETS Polaquiuria Disuria Piuria Hematuria Masa inguinal
Osteomuscular
Calambres Artralgias Mialgias Lumbalgias Fracturas Deformidad articular rigidez
Hematolgico
Anemia Palidez Equimosis Petequias Epistaxis gingivorragia
Piel y faneras
Cicatrices Alopecia Ictericia Petequias Equimosis Prurito Alteracin en las uas ulceras
endocrino
Nerviosismo Temblor Poliuria Intolerancia al calor Intolerancia al frio Polifagia polidipsia
Antecedentes HQT
Se
coloca informacin sobre las intervenciones quirrgicas, el numero de hospitalizaciones y la cantidad de veces que ha sufrido algn tipo de trauma
Antecedentes Inmunolgicos
Informacin
APNP
Nacimiento Complicaciones Grado de escolaridad Ajuste temperamental Ajuste social Ajuste marital Ajuste sexual Ajuste laboral
ETV
ETH
HTA Asma Obesidad Diabetes Artritis gotosa Cncer Epilepsia Enfermedad cardiaca
Antecedentes Familiares
EXAMEN FISICO
Apariencia General
Edad y sexo Aspecto fsico Orientacin Estado nutricional Biotipo Colocacin Vestimenta Higiene cooperacin
Signos Vitales
Presin arterial Pulso Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura
cabeza
Normocefalo Color de cabello Implantacin Alopecia Masas Hundimientos Ectoparsitos Dolor a la palpacin
Ojos
Simetra de las cejas Ptosis Edema palpebral Simetra de los ojos Conjuntivas palpebrales Tinte ictrico Isocoria, anisocoria
Odos
Simetra de las orejas Pabellones auriculares Implantacin Adenopatas Cerumen
Nariz
Simetra Rectitud Tabique nasal Secreciones Cornetes
Boca
Simetra Hidratacin Comisuras labiales Queilitis Queilosis Gingivorrea Dentadura estomatitis
Desviacin de la lengua Movimientos Paladar duro y blando vula Reflejo nauseoso Hiperemia en la mucosa
Cuello
Simetra Movilidad pasiva y activa Regurgitacin yugular Adenopatas Trquea bocio
respiratorio
Simetra del trax Manchas y cicatrices Signo de extravasacin sangunea Movimientos respiratorio regular Msculos accesorios
Corazn
Choque de punta R1 Y R2 R3 Y R4 Soplos Arritmias
Abdomen
Simetra Plano o globoso Masas Circulacin colateral Cicatrices Ruidos intestinales Masas o adenopatas en regin inguinal
Extremidades
Simetra Cicatrices Masas Ulceras Petequias Edema equimosis
Examen Neurolgico
Examen Neurolgico
Conciencia( Glasgow) Funciones corticales superiores Pares craneales Motor fuerza