Manuais de Cardiologia

Temas comuns da Cardiologia para mdicos de todas as especialidades

Livro virtual - Dr. Reinaldo Mano

Anatomia Cardaca

O corao localiza-se na cavidade torcica, no mediastino. Dois teros do seu volume esto situados esquerda da linha sagital mediana. Esta posio, chamada de levocrdica, a mais freqente. Variaes na posio do corao em relao ao trax podem ocorrer. A posio mesocrdica, ocorre quando a maior parte do seu volume est situada na poro mediana do trax. A posio dextrocrdica ocorre quando grande parte de sua massa localiza no hemitrax direito. Estes termos -se so utilizados com freqncia ao descrevermos as mal formaes congnitas . A forma do corao aproximadamente cnica, com a base voltada para trs e para a direita, e o pice para a frente e para a esquerda. H trs faces no corao: a anterior ou esternocostal, sobre a qual os pulmes direito e esquerdo se sobrepem, deixando exposta apenas uma pequena poro; a face inferior, que repousa sobre o diafragma, recebendo tambm o nome de face diafragmtica; e a face lateral esquerda, formada principalmente pelo ventrculo esquerdo, que produz a impresso cardaca na ace medial do f pulmo esquerdo. Estas faces so delimitadas pelas margens cardacas. A direita bem definida, sendo chamada de aguda, enquanto que a esquerda ou obtusa pouco definida. Anteriormente, alm dos pulmes, o corao relaciona-se tambm com o esterno, costelas e msculos intercostais; posteriormente com a aorta descendente, esfago e veia zigos; e lateralmente com os pulmes, hilos pulmonares, nervos frnicos e vagos.

O cora o est contido no pericrdio, que um saco fibro -seroso, atravs do qual relaciona-se com as paredes e rgos prximos O pericrdio constitudo por duas lminas a parietal e a visceral. A primeira apresenta uma poro externa e resistente, c amada de pericrdio fibroso, que praticamente inextensvel, sendo composta por uma densa camada de feixes colgenos e fibras elsticas. O pericrdio parietal revestido internamente por uma serosa. Ele envolve o corao como se fosse uma bolsa desde o pice at a base, onde se funde com a adventcia dos grandes vasos. Inferiormente, o pericrdio fibroso confunde -se com o centro tendneo do diafragma, ao qual est firmemente aderido formando o ligamento frenopericrdico. O pericrdio fibroso, posteriormente, fixado por tecido conectivo frouxo s estruturas do mediastino superior, relacionando -se com a aorta torcica e com o es fago. Em suas faces laterais adere pleura mediastinal, exceto quando dela separado pelos nervos frnicos, formando a membrana pleuropericrdica.
 

A lmina visceral ou epicrdio, est densamente aderida superfcie das cmaras cardacas. O pericrdio seroso um saco fec a do e invaginado, sendo normalmente virtual a cavidade delimitada entre suas duas lminas, a qual contm lquido pericrdico que lubrifica as superfcies, diminuindo o atrito durante os movimentos cardacos. As lminas do pericrdio fundem-se prximo aos vasos da base, refletindo-se para o corao. No interior da cavidade pericrdica encontram-se dois recessos ou seios o seio transverso, que se apresenta como um tnel entre a superfcie dos trios e a superfcie posterior das grandes artrias, e o seio oblquo, localizado junto ao trio esquerdo e limitado pela reflexo do pericrdio em torno das veias pulmonares e da veia cava inferior. A vascularizao do pericrdio realizada pelos ramos pericardicofrnicos das artrias torcicas internas e atravs dos ramos pericrdicos das artrias brnquicas, esofgicas e frnica


t mi Car aca - O Pericr i

Face Ante

Face infe ior (vis o posterior)

superior. Esses vasos apresentam anastomoses extracardacas com as artrias coronrias. O pericrdio seroso, em sua lmina visceral ou epicrdio, irrigado pelas artrias co ronrias. A inervao do pericrdio faz-se pelos nervos de ramos oriundos do nervo frnico que contm fibras vasomotoras e sensitivas.

Anatomia Cardaca - As Cavidades Cardacas Caractersticas Anatmicas das Cmaras Cardacas O trio Direito O trio Direito recebe a veia cava superior e inferior e o seio coronrio. As veias cavas canalizam o sangue venoso sistmico e o seio coronrio retorna sangue das coronrias. A parede medial e posterior do trio direito o septo inter-atrial que separa o trio esquerdo do direito. O assoalho do trio direito a valva tricspide, que se abre no ventrculo direito. Visto pelo lado direito, o septo atrial apresenta uma estrutura caracterstica, afossa oval, a qual exibe contorno saliente e regio central constituda por uma lmina delicada. A poro mais anterior dessa lmina pode no estar completamente aderida borda da fossa oval, constituindo o chamado forame oval patente. Esta comunicao, patente na vida intra-uterina, pode tambm ser encontrada em at 1/4 dos adultos normais, no levando a uma passagem de fluxo da direita para a esquerda, em virtude da presso mais elevada existente no trio esquerdo. Deve-se observar que a poro mais baixa do trio direito est separada do ventrculo esquerdo, por uma poro de tecido fibroso que se continua com o septo interventricular, chamada de septo fibroso. Isso ocorre devido os diferentes nveis de implantao das valvas trcspide e mitral. A i valva tricspide tem insero mais apical. Isso resulta na rea conhecida como septo atrioventricular. A desembocadura do seio venoso coronrio situa posteriormente e medialmente -se desembocadura da veia cava inferio junto transio atrioventricular. Nessa regio podem ser r, encontrados remanescentes de valvas venosas, sendo a de Eustquio junto cava inferior e a de Thebesius relacionada ao seio coronrio. A aurcula direita (ou apndice atrial) uma projeo da cavidade atrial em dedo de luva , que recobre o sulco AV a direita. A superfcie interna da aurcula direita, possui traves musculares paralelas que se estendem posteriormente, a chamada musculatura pectnea, terminando em uma banda muscular transversa e bastante proeminente chamada decrista terminal. O Ventrculo Direito A cavidade ventricular direita possui um formato triangular e possui 3 pores bem distintas: a via de entrada, que compreende o aparelho valvar atrioventricular, a poro trabecular ou apical, e a via de sada. No ventrculo direito, as trabculas so grosseiras, ocupando toda a parede livre e a superfcie septal, dando um aspecto esponjoso a parede. Uma tr bcula em particular, se sobressai a das demais, pela forma e localizao. a trabcula septomarginal, em forma de "Y", que se situa no septo ventricular, no limite entre a poro trabecular e a via de sada. Na extremidade mais apical da trabcula septomarginal existe uma banda muscular que une o msculo papilar anterior ao septo ventricular, chamada de banda moderadora. Entre os dois "braos" da trabcula septomarginal situa 3

se o septo infundibular que, em continuidade com uma prega muscular situada na parede livre, constitui a c amada crista suprav ntricu ar. Esta estrutura separa a via de entrada da via de sada, distanciando a valva tricspide da pulmonar. O tronco da artria pulmonar emerge, portanto, suportado por um infundbulo completamente muscula r e liso. A via de sada termina na valva pulmonar, que separa o V da artria pulmonar. O Ventrculo direito contm 3 msculos papilares, que se projetam para a cavidade e suportam as cordas tendneas que se ligam as bordas dos folhetos da valva tricspide. Os folhetos por sua vez se ligam a um anel fibroso que sustenta o aparelho valvar entre o trio e o ventrculo. O t io Esqu do O septo atrial, visto pelo lado esquerdo, no mostra pontos marcantes. As paredes do trio esquerdo tambm so mais espessas e mais lisas, estando as trabculas restritas ao apndice atrial que possue um formato diferente da aurcula direita, geralmente de borda chanfrada, com projeo digitiforme de sua extremidade, alm de uma base mais estreita com um colo, separando mais nitidamente a aurcula do resto da cavidade atrial, ao contrrio do que ocorre a direita. Quatro veias pulmonares desguam no trio esquerdo. O V nt ulo Esqu do A cavidade ventricular esquerda possui uma forma cnica e trabculas mais finas de aspecto entrelaado e concentrada prximo ao pice. A face septal mais lisa, desprovida de trabculas. A espessura das paredes ventriculares 3 vezes maior que a do ventrculo direito. Outra caracterstica a difcil delimitao das por es ventriculares, j que a via de entrada, formada pelo aparelho valvar mitral contguo a via de sada, sendo o tecido da valva artica praticamente uma continuao do folheto anterior da valva mitral. A cmara ventricular contm 2 msculos papilares grandes. As cordas tendneas tambm so mais espessas, apesar de menos numerosas. Em sec es cardacas transversais ao nvel dos ventrculos podemos observar que o perfil do ventrculo esquerdo circular e que, portanto, o septo ventricular mostra convexidade em direo ao ventrculo direito. Topograficamente, as vias de sada ventriculares no so paralelas, de tal forma que, ao se cortar longitudinalmente o infundbulo ventricular direito secciona -se a aorta perpendicularmente. Do mesmo modo, cortes que mostrem a raiz e a poro inicial da aorta ascendente em seu maior eixo exibem o infundbulo subpulmonar em transversal.
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Av li o mo fol i


As caractersticas morfolgicas especficas de cada cmara cardaca, permitem a sua identificao mesmo frente a estados patolgicos. A determinao do situs comea pelo reconhecimento dos trios direito e esquerdo, verificando se a morfologia dos trios so concordantes com suas posi es espaciais. As aurculas ou apndices atriais oferecem, nesse particular, subsdios para esta deteco. As conexes venosas no devem ser tomadas isoladamente como marca anatmica dos trios, uma vez que podem existir anomalias tanto ao nvel das veias sistmicas quanto das pulmonares. As veias cavas superior e inferior chegam posteriormente no trio morfologicamente direito. J os dois pares de veias pulmonares conectam -se ao teto do trio esquerdo. O padro trabecular dos ventrculos direito e esquerdo mostra diferenas signi ficativas entre si, sendo um importante parmetro na caracterizao ventricular, sobretudo nos coraes mal formados. Outros parmetros so aposio de um ventrculo em relao ao outro (sendo o direito
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d s cavidad s no co ao ano mal.

encontrado superiormente ao morfologicamente esquerdo e a anatomia da valva atrioventricular ) presente. Invariavelmente a valva tricspide acompanha o ventrculo anatomicamente direito, e a mitral o esquerdo. Anatomia Cardaca - As valvas cardacas

Val as Atrio entriculares As valvas tricspide e mitral esto inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente no contnuo ao nvel da transio atrioventricular, principalmente direita. So constitudas por cspides de tamanho e extenso variveis, as qua esto presas por cordas tendneas aos msculos is papilares, ou, como observado na tricspide, diretamente na superfcie do septo ventricular. As cspides so constitudas por tecido conjuntivo frouxo. com varivel quantidade de colgeno, proteoglicanos e fibras elsticas. A partir da face atrial, identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa. As cordas tendneas so classificadas de acordo com a regio de sua insero na cspide, a saber: cordas da borda livre, corda da zona rugosa e cordas basais. As s cordas mais espessas so geralmente as da zona rugosa, uma regio da face ventricular das cspides que fica entre a borda livre e a rea mais lisa (basal), junto insero no anel fibroso. H, na valva mitral, duas cordas que se salientam pela sua espessura, sendo denominadas cordas estruturais. H, ainda, as chamadas cordas comissurais, que apresentam em forma de leque e definem o local das -se comissuras, tanto na tricspide como na mitral. A linha de fechamento valvarno coincide com a borda livre das cspides, mas situa-se a uma distncia que varia de 2mm a 8mm dela, na face atrial. No local, observa-se uma pequena proeminncia linear, que costuma salientar se com a idade. O permetro da valva tricspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cspide anterior a mais longa, seguida em extenso pela cspide posterior e depois pela septal. O nome das cspides deriva de sua relao espacial com as paredes do ventrculo direito. Os msculos papilares do ventrculo direito mostram variao quanto ao nmero. H, entretanto, um que constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrculo direito, denominado msculo papilar anterior, j citado anteriormente. Por vezes observa entre os braos da trabcula septomarginal, a -se, presena de um pequeno msculo papilar, o chamado "msculo de Lancisi", onde se inserem as cordas da comissura ntero-septal da valva tricspide. Quando ausentes, as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal, um achado alis encontrado em diversos pontos ao longo das cspides septal e posterior, e que ajuda a caracterizar a valva como tricspide e o ventrculo como morfologicamente direito. A valva mitral tem sua circunferncia variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cspides. A anterior a maior, mostrando formato grosseira mente triangular e apresentando grossas cordas de
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sustentao, conforme j descrito. A cspide posterior dividida em trs bolses proeminentes, separados entre si por pequenas fendas tambm guarnecidas por cordas em leque. Caracteristicamente, as cordas da mitral convergem para o topo dos msculos papilares do ventrculo esquerdo, com exceo de poucas cordas basais da cspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. O septo ventricular , no entanto, sempre livre de inseres cordais. H dois grupos de msculos papilares, um situado ntero -lateralmente e o outro psteromedialmente. Na sua base, esses dois grupos musculares so contguos, embora haja a falsa impresso de que eles so separados, em virtude da maneira como habitualmente se abre o corao para estudo anatmico. Valvas A t iais Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam trs vlvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U", superiormente na tnica mdia da grande artria correspondente e inferiormente no miocrdio da via de sada do ventrculo. A valva artica, em particular, apresenta uma rea onde contnua com a cspide mitral anterior, conforme j descrito, e tambm com o septo membranoso, o que torna sua insero inferior no muscular, mas fibrosa nos pontos citados. O conceito de "anel" das valvas arteriais fica, portanto, comprometido, pois no existe uma linha circular contnua de insero valvular, como ocorre com as valvas atrioventriculares. Do ponto de vista cirrgico, entretanto, costuma-se considerar como "anel" da valva artica uma circunferncia que passa pelo limite inferior da insero de cada um dos folhetos semilunares. Em cada distole, os folhetos semilunares abalam pelo enchimento com sangue, formando os seios de Valsalva. Dois a dois, os folhetos encontram-se nas comissuras, que se prendem na parede arterial. A linha de fechamento das valvas arteriais tambm no coincide com a borda livre, a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto mdio da borda de cada folheto h, na fa ce ventricular, um pequeno ndulo, chamado ndu o de Arantius. Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuio topogrfica. H um anterior e dois posteriores, dos quais um direito e outro esquerdo. J os folhetos da valva aorta so designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artrias coronrias (coronariano direito, coronariano esquerdo e no coronariano). importante conhecer as relaes topogrficas de cada um dos seios de Va1salva. A estrutura histolgica das valvas artica e pulmonar semelhante. Na face ventricular de cada vlvula h tecido conjuntivo frouxo, com aspecto mixomatoso, e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elsticas. Esqu l to Fib oso do Co ao A funo do esqueleto fibroso do corao foi discutida durante muitos anos, sendo o mesmo descrito c1assicamente como ponto de ancoragem para as fibras miocrdicas ventriculares ou, ainda, como elemento de transio entre a musculatura atrial e ventricular. Atualmente parece haver um consenso de que a principal funo do esqueleto fibroso sustentar as valvas atrioventriculares e ancor-las massa ventricular O esqueleto fibroso do corao compe-se de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso. Fazem parte do esqueleto fibroso os anis das valvas mitral, tricspide e artica, o corpo fibroso central, o septo membranoso, o tendo do cone e os trgonos fibrosos anterior e posterio r. A valva pulmonar, cujas vlvulas apiam-se diretamente na musculatura do trato de sada do ventrculo direito, no apresenta suporte fibroso, mas est unida ao esqueleto fibroso pelo tendo do cone. importante ressaltar que o conceito clssico pelo qual os anis valvares so estruturas circulares bem definidas, situadas ao redor dos orifcios atrio ventriculares ou no ponto de insero das
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valvas arteriais imprprio, do ponto de vista anatomofisiolgico. Assim, o termo ane1 usado nete s estudo refere-se a uma estrutura que est longe de ser circular contnua perfeita. Entre os anis das valvas mitral e artica encontra a regio mais resistente do esqueleto, -se na continuidade fibrosa mitro-artica, que apresenta em suas margens espessamentos adicionais que constituem os trgonos fibrosos anterior e posterior. A unidade mitro-artica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricspide, constituindo o corpo fibroso central que inclui o trgo fibroso posterior e o septo membranoso. no Embora existam padres mais freqentes, h variaes no posicionamento dos anis valvares em coraes normais, que via de regra no acarretam maiores problemas, sobretudo quando relacionadas funo e ao desempenho cardaco. So as chama das chamadas variaes da normalidade, cujo conhecimento importante para identific em situaes de diagnstico por -las imagem e tratamento cirrgico. Anatomia Cardaca - As Artrias Coronrias As artrias coronrias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta, logo acima do plano valvar artico, e seu incio pode ser observado nos dois stios das artrias coronrias, situados nos seios articos ou seios de Valsalva direito e esquerdo. A existnciade apenas um stio ou mesmo mais de dois pode ocorrer, embora raramente, havendo relato na literatura de at cinco stios independentes. Existe uma grande variao na denominao dos ramos coronrios principais, bem como de seus subramos. Isto depende da preferncia de cada centro ou de cada servio, embora a nmina anatmica proponha a padronizao. Outro aspecto que merece aqui ser comentado diz respeito aos territrios de irrigao pelas artrias coronrias que, embora apresentem inmeras variaes, tm uma disposio mais freqente. Em linhas gerais, a coronria direita se encarrega da irrigao do trio e ventrculo direitos, da poro posterior do septo interventricular, dos ns sinusal e atrioventricular e, ainda,de parte da parede posterior do ventrculo esquerdo. A coronria esquerda responsvel pela irrigao da parede ntero lateral do ventrculo esquerdo, trio esquerdo e da poro anterior e mais significativa do septo interventricular. Como a irrigao dos ventrculos muito mais preponderante do que a dos trios, quase sempre a descrio se refere aos ramos ventriculares.

A t ia Co on ia Di ita A coronria direita se origina na aorta a partir do stio coronrio direito, segue um curto trajeto at se posicionar no sulco atrioventricular direito, passando a percorr -lo. Os primeiros ramos com direo ventricular dirigem-se parede anterior do ventrculo direito, na regio do cone ou infundbulo, e so denominados ramos conais ou infundibulares. Entretanto, muitas vezes, observa-se a presena da artria do cone que sai diretamente da aorta. Seguindo o seu trajeto, a coronria direi ta contorna o anel tricspide, situando-se anteriormente ao mesmo, at atingir a margem direita ou aguda do corao. Neste trajeto originam-se vrios ramos, responsveis pela irrigao da parede anterior do ventrculo direito, at a sua margem, sendo conhe cidos como ramos marginais da coronria direita. Aps ultrapassar a margem, a coronria direita se dirige em direo ao sulco interventricular posterior e crux cordis. Entre a margem e este ponto podem se originar pequenos ramos posteriores do ventrculo direito at a ocupao pela coronria direita do sulco interventricular posterior, com o ramo interventricular posterior ou descendente posterior. A continuao da coronria direita em direo parede posterior do ventrculo esquerdo, bem co mo a prpria presena do ramo interventricular posterior, depende do conceito da dominncia, que ser discutido mais adiante. A coronria direita d origem, em cerca de 58% dos casos, artria do n sinusal, que se dirige para cima e medialmente, circundando o stio da veia cava superior, irrigando neste trajeto o trio direito e principalmente o n sinusal. Alm da artria do n sinusal, a coronria direita emite para os trios alguns ramos de pequeno calibre. A t ia Co o n ia Esqu da A coronria esquerda se origina do stio coron rio esquerdo, no seio de Valsalva esquerdo, percorrendo um trajeto posterior ao tronco pulmonar. A coronria esquerda tem uma extenso que varia de milmetros a poucos centmetros. Este pequeno segmento, muito calibroso (cerca de 4mm), denominado tronco da coronria esquerda e apresenta direo anterior, bifurcando -se para originar as artrias interventricular anterior ou descendente anterior e circunflexa. Em vrios casos, que segundo alguns autores pode chegar a 39%, ocorre uma trifurcao originando-se na bissetriz do ngulo formando pela artria descendente anterior e artria circunflexa, um ramo chamado diagona is, que cruza obliquamente a parede ventricular. A artria descendente anterior tem direo anterior, ocupa o sulco interventricular anterior e se dirige ponta do ventrculo esquerdo, podendo em alguns casos at mesmo ultrapass -la e prosseguir por poucos centmetros em direo ao sulco int erventricular posterior, apresentando comprimento mdio de 10 a 13cm e cerca de 3,6mm de dimetro. H duas categorias de ramos que se originam a partir da artria descendente anterior: os ramos septais e os diagonais. Os septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artria descendente anterior; so intramiocrdicos, ocorrem em nmero variado, do incio da artria descendente anterior ponta do ventrculo esquerdo. Os ramos diagonais se originam lateralmente parede esquerda da artria descendente anterior, tm sentido oblquo, se dirigem parede lateral alta do ventrculo esquerdo e so tambm conhecidos como ramos anteriores do ventrculo esquerdo. A artria descendente anterior, ainda que geralmente seja uma estrutura epicrdica, pode converterse em intramiocrdica em alguns trechos do seu trajeto para depois emergir sua posio epicrdica habitual. Estes segmentos de msculo sobre a artria so denominados ponte miocrdica. A artria circunflexa posiciona-se no sulco atrioventricular esquerdo e o percorre, desde o seu incio, a partir do tronco da coronria esquerda, apresentando entre 6 e 8cm de comprimento. Em cerca de 30% dos casos, a artria do n sinusal origina-se da artria circunflexa em lugar da coronria direita, podendo ocasionalmente, cerca de 10% dos casos, originar-se diretamente do tronco da coronria esquerda. Em seu trajeto, ao longo do sulco atrioventricular, a artria circunflexa emite 8
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inmeros ramos para a parede lateral do ventrculo esquerdo. Eles so conhecidos como marginais, quanto mais proximais, e ventriculares posteriores, quanto mais distais e prximos ao sulco interventricular posterior. Em uma porcentagem reduzida de casos, a artria circunflexa pode o cupar o sulco interventricular posterior, caracterizando uma dominncia do tipo esquerdo. Neste caso, este ramo recebe o nome de interventricular posterior da coronria esquerda. Pad s d Domin ncia Co on ia A distribuio da circulao coronariana pode variar de corao para corao. Para padronizar esta distribuio utiliza-se o conceito da dominncia, que determina qual a artria dominante em relao ao sulco interventricular posterior e regio da crux cordis. Quando a irrigao destas regies feita pela coronria direita, que alm do ramo interventricular posterior (ou descendente posterior) pode emitir um ou mais ramos para a parede posterior do ventrculo esquerdo, considera-se que a dominncia direita, o que ocorre em aproximadamente 70% dos casos. Nos casos em que o sulco interventricular posterior irrigado pela coronria esquerda, considera -se que o padro dominante do tipo esquerdo, o que ocorre em cerca de 16% dos casos. H, tambm, o padro balanceado (cerca de 14% dos casos), onde a coronria direita e a coronria esquerda atingem a crux cordis, sendo a coronria direita responsvel pela irrigao da poro posterior do septo, e a coronria esquerda por toda a parede posterior do ventr culo esquerdo. A at mia Car aca - Si tema de Conduo
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Est utu as do sist ma d conduo N Sinusal Estrutura em forma de virgula de cerca de 1 a 2 cm de extenso e 2 a 3 mm de espessura, localizado prximo ao epicrdio na juno entre a veia cava superior e o trio direito. Sua irrigao proveniente da coronrio direita em at 60% dos casos, sendo proveniente da artria circunflexa nos casos restantes. Formado principalmente por 2 tipos celulares. As clulas nodais (ou clulas P) so a fonte do impulso eltrico (clulas com automatismo), esto dispostas de forma central. As clulas de
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transio (ou clulas T) so intermedirias envolvendo as clulas P, formando a transio com as clulas do msculo atrial. O n sinusal recebe inervao simptica e parassimptica. Conduo int nodal e int a -at ial Evidencias anatmicas indicam a existncia de 3 vias de conduo intra-atrial, chamadas de vias internodais anterior, mdia e posterior respectivamente. O feixe anterior se continua com o feixe de Bachman, que faz a conduo do impulso do trio direito para o e squerdo, atravessando o septo interatrial. Esses tratos internodais so formados na verdade por msculo atrial diferenciado por onde o impulso eltrico tem uma via preferencial rpida, no existindo clulas de conduo especializada como no sistema His-Purkinge. Juno t io Vent icular (AV) A juno AV formada por 3 pores. A primeira de clulas de transio, diferenciadas do miocrdio atrial, fazem a ligao entre este ltimo e o n AV propriamente dito (poro compacta). A poro compacta do n AV uma estrutura superficial logo abaixo do endocrdio atrial, junto a insero da valva tricspide e anterior ao stio do seio coronrio. O n AV se transforma na 3 poro chamada de penetrante ou tronco do feixe de His ao a travessar o corpo fibroso central do corao. Feixe de His e seus ramos Continuao da parte distal do n AV, perfura o corpo fibroso. As clulas dessa poro so heterogneas marcando a transio entre as clulas nodais e as clulas dos ramos do feixe de His. O tronco do feixe de His recebe irrigao tanto dos vasos coronarianos oriundos da tanto descendente anterior quanto da posterior, sendo local muito difcil de ser acometido por isquemia, a no ser em casos de isquemia extensa. O ramo esquerdo sai do tronco logo se subdividindo em seus 3 fascculos. O ramo direito mais fino uma continuao do tronco que segue pelo septo interventricular de forma intramiocrdica at a base do msculo papilar anterior direito. Fibras de Purkinje As fibras de Purkinje formam uma rede na regio subendocrdica, distribuindo o impulso eltrico, fazendo com que o miocrdio se contraia por inteiro praticamente de forma simultnea. As fibras de Purkinje penetram apenas at o 1 3 mais interno do miocrdio, prxima a regio subendocrdica. Insuficincia Cardaca - Conceito e Epidemiologia
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Introduo A partir da ltima dcada do sculo XX, a insuficincia cardaca congestiva tornou -se um dos principais problemas em sade pblica. Atualmente, a doena que mais cresce entre as doenas cardiovasculares em todo o mundo, sendo estimados 2.000.000 de casos novos a cada ano, contrastando com outras doenas cardiovasculares que apresentaram declnio nas ltimas dcadas. A prevalncia global estimada em 23.000.000 de pessoas. A estatstica americana, estima que a insuficincia cardaca afete mais de 3 milhes de pacientes nos Estados Unidos quase 1,5% da populao adulta, sendo a principal causa de
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mortalidade cardiovascular, com 300.000 mortes por ano e com uma incidncia de 500.000 casos novos por ano. responsvel pela hospitalizao de quase um milho de americanos anualmente e a principal causa de hospitalizao no idoso. A insuficincia cardaca a principal causa de incapacidade e morbidade, prejudicando a habilidade dos pacientes em exercer atividades dirias e profissionais. No existem dados epidemiolgicos brasileiros que permitam definir a incidncia dessa patologia no Pas com preciso. Sabe-se que representa cerca de 30% das internaes relacionadas ao aparelho circulatrio pelo SUS. Em nmeros absolutos, representou em 2007 cerca de 295.000 internaes. Em comparao com anos anteriores tem ocorrido uma queda significativa desde o ano 2000, quando o valor atingiu quase 400.000 internaes. O nmero de bitos teve uma queda menor, estando em 2007 relacionado em 23.412 bitos de todas as internaes. Fato que a insuficincia cardaca uma evoluo final natural das vrias formas de doenas cardiovascular. Se por um lado a mortalidade das doenas cardiovasculares, principalmente da doena coronariana, diminui pela interveno cada vez mais eficaz durante a fase aguda da doena isqu mica, o que explica a reduo de internaes por insuficincia cardaca notada na primeira dcada do sculo XXI, por outro o nmero crescente de sobreviventes leva a um nmero acumulado cada vez maior de portadores de seqelas, o que acabar por resultar no desenvolvimento futuro de novos casos de insuficincia cardaca.

Definio A III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica descreve a insuficincia cardaca como uma sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida como disfuno cardaca que ocasiona inadequado suprimento sanguineo para atender as necessidades metablicas tissulares, na presena de retorno venoso normal, ou faz-lo somente com elevadas presses de enchimento. Numa definio mais simples, a incapacidade do corao em manter o dbito cardaco necessrio ao metabolismo, ou quando a manuteno s possvel atravs do aumento das presses ventriculares. As causas podem ser por dificuldade no enchime nto ventricular (ex: HVE), na funo contrtil (ex: Cardiopatia dilatada) ou no esvaziamento da cavidade ventricular ( Ex: Estenose Artica). Outra forma de definir seria como a sndrome caracterizada por uma disfuno ventricular e da regulao neuro-humoral, acompanhada de sintomas de cansao aos esforos, reteno hdrica e reduo da expectativa de vida. Mecanismos compensatrios surgem na tentativa de aumentar o dbito cardaco, como o aumento da freqncia cardaca, da presso diastlica final e da massa ventricular. No entanto com a evoluo a funo ventricular declina progressivamente. Insuficincia anter rada e retro rada, direita e esquerda
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Estas definies so clssicas e didaticamente so teis para o entendimento da sndrome, no entanto ambos os mecanismos ocorrem simultaneamente e contribuem para o surgimento dos sinais e sintomas da insuficincia cardaca. Chama-se de insuficincia retrograda a seqncia de eventos que a partir do corao levam a congesto do leito vascular pulmonar e venoso sistmico. A partir de uma incapacidade do corao se esvaziar completamente ocorre um volume residual ao final da distole. O aumento de volume leva ao aumento da presso diastlica final. O aumento da presso diastlica ventricular tera como conseqncia o aumento do volume e das presses atriais. A presso venosa e capilar aumentam, levando a transudao seja em leito pulmonar ou leito sistmico. A insuficincia anterograda baseia-se no mecanismo onde o baixo dbito cardaco ser responsvel por m perfuso tecidual, incluindo crebro, msculos e rins. O baixo dbito renal leva a reteno de sdio e gua. O conceito de insuficincia direita e esquerda est atrelado ao conceito de IC retrograda, onde a insuficincia esquerda seria o acometimento do leito venoso e capilar pulmonar, atrs do atrio esquerdo e a insuficincia direita o acometimento sistmico atrs das cmaras direitas. Disfuno sistlica e diastlica A disfuno sistlica a incapacidade do ventrculo se esvaziar, ou seja sua insuficincia como bomba propriamente dita. O dficit mecnico sistlico, seja qual for a etiologia, a base do conceito clssico de insuficincia cardaca. A incapacidade de esvaziamento total da cmara cardaca leva ao aumento do volume e da presso diastlica final, alem da queda do volume sistlico, levando a reduo do dbito cardaco. No entanto outro mecanism o, que pode inclusive existir de forma isolada, a disfuno diastlica, onde ocorre uma deficincia no relaxamento ventricular e no seu enchimento, levando ao aumento da presso diastlica, sem necessariamente haver comprometimento da funo sistlica. Este mecanismo pode gerar todos os sinais de insuficincia cardaca clssica, mesmo na ausncia de dficit sistlico. Veja detalhes no captulo de fisiopatologia da ICC e funo diastlica e IC Insuficincia cardaca de alto dbito Ocorre em situaes clnicas como a tireotoxicose, beribri, fstulas arteriovenosas, anemia e doena de Paget, onde o dficit metablico e o corao incapaz de manter um dbito suficientemente elevado para impedir o surgimento de sintomas de insuficincia cardaca. Difere da insuficincia de baixo dbito pelo fato do paciente apresentar extremidades quentes e roseas, presso de pulso normal ou elevada e uma diferena A-V de O2 normal ou at diminuda. Insuficincia Cardaca - Fisiopatologia Introduo A viso atual da insuficincia cardaca diferente em relao ao incio do sculo XX, quando as principais causas de insuficincia cardaca congestiva eram miocardiopatia hipertensiva e valvopatias, especialmente estenose mitral. Atualmente, a insuficincia cardaca vista como doena de progresso lenta, permanecendo compensada por muitos anos, tendo como principal causa a
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miocardiopatia isqumica, seguida pelas miocardiopatias idioptica e hipertensiva; no Brasil, a miocardiopatia chagsica ainda prevalente. A sndrome da insuficincia cardaca conseqncia da incapacidade dos ventrculos em bombear quantidades adequadas de sangue para manter as necessidades perifricas do organismo. Essa sndrome era descrita primariamente como um distrbio hemodinmico. De acordo com esse modelo, a insuficincia cardaca sobrevm aps agresso cardaca, que prejudique sua habilidade de ejetar sangue, levando diminuio do dbito cardaco, com conseqente baixo fluxo renal, levando reteno de sdio e gua e ao surgimento de edemas perifrico e pulmonar. Esse pensamento foi a base para o uso de digitlicos e diurticos no tratamento dessa entidade. A despeito dos controles da reteno hdrica e da freqncia cardaca, a insuficincia cardaca progredia, levando o paciente inexoravelmente ao bito. Atualmente, a insuficincia cardaca tem sido vista como uma doena da circulao e no apenas do corao. Quando o dbito cardaco cai aps agresso miocrdica, mecanismos neurohormonais so ativados com o objetivo de preservar a homeostase circulatria. Embora originalmente vista como uma resposta compensatria benfica, a liberao endgena de neuro-hormnios vasoconstritores parece exercer papel deletrio no desenvolvimento da insuficincia cardaca congestiva, pelo aumento da sobrecarga de volume e da ps-carga do ventrculo com contratilidade j diminuda. Isso leva progresso da insuficincia cardaca j existente. Esses neuro -hormnios podem exacerbar as anormalidades metablicas j existentes, ocasionando o aparecimento de arritmias cardacas. Por esses mecanismos, a ativao neuro-hormonal contribui de maneira significativa para os sintomas de insuficincia cardaca, assim como est envolvida na alta mortalidade dos portadores dessa doena. Mecanismos compensatrios Para compensar a perda de clulas miocrdicas, mecanismos hemodinmicos e neuro hormonais so ativados com o objetivo de aumentar a fora contrtil do miocrdio n o lesado e, dessa forma, preservar a funo cardaca. Inicialmente, a incapacidade de esvaziamento dos ventrculos durante a sstole resulta em aumento das presses de enchimento ventriculares direito e esquerdo, aumenta a distenso diastlica das clulas miocrdicas no lesadas, levando ao aumento de sua contrao (princpio de Frank-Starling). Por outro lado, a diminuio do volume sistlico ejetado para a raiz artica leva ativao do sistema nervoso simptico, com resultante estimulao dos receptores -adrenrgicos miocrdicos, aumentando a fora e a freqncia da contrao. Esses dois mecanismos compensatrios envolvem vias intracelulares clcio dependentes diferentes, porm complementares. Enquanto a ativao simptica aumenta a liberao de clcio para os miofilamentos, a dilatao ventricular aumenta a sensibilidade dos miofilamentos ao clcio. Embora os mecanismos hemodinmicos e neuro-hormonais visem ao aumento do inotropismo do corao lesado, aumenta por outro lado a tenso diastlica da pared e ventricular, levando alterao de sua arquitetura e ao aumento de seu consumo energtico. Com o objetivo de evitar esses efeitos estruturais e funcionais adversos, a circulao tenta regular, de maneira fina, a magnitude da dilatao ventricular e a ativao simptica. Em primeiro lugar, o aumento da tenso diastlica na parede ventricular induz a produo de proto-oncogenes especficos (c-fos e c-myc), que levam sntese de novas protenas miofibrilares. O aumento subseqente da espessura da parede ventricular reduz a dilatao ventricular por distribuir o excesso de tenso por meio do aumento do nmero de sarcmeros. Alm do mais, as protenas miofibrilares sintetizadas durante o estresse hemodinmico tm as caractersticas bioqumicas do miocrdio fetal e so bioenergeticamente mais eficientes do que as isoformas presentes no adulto. Assim, tanto quantitativa quanto qualitativamente, a hipertrofia cardaca reduz o gasto energtico do corao com sobrecarga volumtrica, s custas, porm, de diminuio da eficincia contrtil. Por outro lado, a distenso atrial durante a distole, com aumento da sua presso, estimula os barorreceptores que inibem a via eferente simptica do centro vasomotor, situado no sistema nervoso central, levando
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a sua supresso. A distenso atrial leva ainda secreo do fator natriurtico atrial, que inibe a liberao de noradrenalina e as aes desse neurotransmissor nos vasos sanguneos perifricos. Esse peptdeo tambm tem efeito de vasodilatao direta e natriurese, reduzindo a sobrecarga hemodinmica dos ventrculos. Juntos, esses mecanismos compensatrios tm um papel fundamental em limitar as conseqncias adversas secundrias dilatao ventricular e ativao simptica. Por meio de combinaes entre dilatao e hipertrofia ventricular e da ativao de foras vasoconstritoras e vasodilatadoras, o organismo busca equilbrio hemodinmico e neuro-hormonal com o objetivo de restaurar a funo cardaca s custas de mnimo gasto energtico. Liberao normal e anormalidades da regulao central de neuro-hormnios na insuficincia cardaca. As alteraes da funo cardaca que colocam em risco o fluxo sanguneo cerebral so detectadas pelos receptores sensoriais localizados no corao e nos grandes vasos. Esses receptores normalmente enviam impulsos para o sistema nervoso central inibindo dois mecanismos vasoconstritores: o sistema nervoso simptico e a liberao de vasopressina da pituitria. Quando estimulados por queda no dbito cardaco ou na presso arterial sistmica, no entanto, esses barorreceptores atuam no sentido de diminuir o nmero de impulsos inibitrios tnicos, levando, dessa forma, liberao de neuro-hormnios do sistema nervoso central. O sist ema nervoso simptico e a vasopressina interagem aumentando a presso arterial sistmica e o volume intravascular, tentando, dessa forma, manter a perfuso cerebral. Com a elevao da presso arterial sistmica e a conseqente estimulao dos barorreceptores, h a restaurao da inibio tnica da atividade neurohormonal, havendo diminuio da liberao de vasopressina e noradrenalina, restabelecendo -se o equilbrio. Na insuficincia cardaca congestiva, no entanto, a habilidade dos barorr eceptores atriais e arteriais em suprimir a atividade simptica e a liberao de vasopressina do sistema nervoso simptico est muito prejudicada. Os barorreceptores atriais esquerdos, estimulados cronicamente pelo aumento da presso arterial secundria expanso volmica, passam a no mais reconhecer as alteraes pressricas e sua resposta a estmulos se torna muito diminuda. Dessa forma, mesmo com a restaurao dos nveis pressricos, os barorreceptores, agora com importante disfuno, no mais enviam mensagem inibitria ao sistema nervoso central, permanecendo o sistema nervoso simptico ativado, assim como permanece aumentada a liberao de vasopressina, levando s excessivas vasoconstrio sistmica e expanso volumtrica intravascular. As causas para explicar a disfuno dos barorreceptores na insuficincia cardaca so desconhecidas, mas acredita-se que possam estar relacionadas a: 1) alteraes na complacncia atrial, assim como ruptura e fragmentao das terminaes dos receptores atriais; 2) alteraes da bomba Na-K localizada na membrana celular suscetvel distenso; 3) alteraes do fluxo e da complacncia arterial, que esto diminudos na insuficincia cardaca. Anormalidades similares dos barorreflexos arteriais tm sido demonstradas tanto na insuficincia cardaca experimental como clnica. A estimulao dos barorreflexos arteriais nesses pacientes pode aumentar ao invs de inibir a atividade simptica. Essa disfuno do barorreflexo altamente limitante para a circulao, levando liberao de neuro-hormnios vasoconstritores, mesmo quando a perfuso cerebral j esteja restaurada. Conseqentemente, a maior parte dos pacientes com insuficincia cardaca demonstra excessiva ativao do sistema nervoso simptico em repouso, ou durante o exerccio; essa atividade reflete-se clinicamente por aumento nos nveis de noradrenalina plasmtica. Mecanismos adaptativos estimulao adrenrgica A circulao se adapta estimulao adrenrgica prolongada. Os sinais de hiperatividade adrenrgica aparecem imediatamente aps o incio da insuficincia cardaca. Os pacientes com
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insuficincia cardaca aguda tm taquicardia importante e clinicamente podem demonstrar sinais de vasoconstrio cutnea e renal. Por outro lado, pacientes com insuficincia cardaca congestiva crnica compensada, a despeito dos altos nveis de catecolaminas circulantes, no tm freqncia cardaca elevada e sinais de excessiva vasoconstrio perifrica. Essas observaes sugerem a ocorrncia de alguma adaptao em pacientes com estimulao adrenrgica prolongada. A capacidade do corao com disfuno em responder ao de catecolaminas endgenas ou exgenas torna -se muito atenuada. Essa resposta reduzida no est relacionada perda do nmero de elementos contrteis, desde que o miocrdio com disfuno tem resposta normal aos digitlicos e ao clcio, mas parece estar relacionada a uma deficincia especfica de AMP cclico intracelular. A causa para essa deficincia ainda no foi esclarecida, mas parece ser devida a um defeito na via -adrenrgica, que tem sido identificada tanto experimental como clinicamente. O miocrdio deficiente torna-se depletado em catecolaminas, possivelmente por um problema tanto na sntese como na captura de catecolaminas. Alm disso, a densidade dos receptores -adrenrgicos est muito diminuda no miocrdio com disfuno importante, e essa diminuio no nmero de receptores est associada diminuio proporcional na atividade de adenil-ciclase e na contrao muscular quando estimulada por -agonistas. No miocrdio ventricular, a regulao inibitria dos receptores adrenrgicos afeta seletivamente os receptores 1, preservando os receptores 2, que passam a ter papel de suporte inotrpico relevante nos pacientes com insuficincia cardaca. Essas alteraes so conseqncia direta da excessiva atividade simptica presente nesses pacientes, desde que o grau de inibio dos receptores -adrenrgicos no miocrdio de pacientes com insuficincia cardaca tem correlao com a concentrao de norepinefrina no seio coronrio. Reduo similar na resposta s catecolaminas no observada no rim e nos vasos sanguneos perifricos, onde a atividade neurotransmissora simptica est aumentada e no atenuada. Portanto, a dessensibilizao s catecolaminas, em resposta atividade simptica prolongada, parece ocorrer seletivamente no miocrdio. Os efeitos vasoconstritores perifricos da ativao simptica na insuficincia cardaca congestiva crnica podem ainda estar limitados pela liberao de vasodilatadores endgenos, especialmente o fator natriurtico atrial. Esse fator parece ser particularmente efetivo, na circulao renal, em antagonizar os efeitos dos vasoconstritores adrenrgicos. Neuro-hormnios vasoconstritores Sistema renina-angiotensina-aldosterona A diminuio do fluxo sanguneo renal detectada pelos receptores sensoriais nas arterolas renais. A estimulao desses barorreceptores leva liberao de renina pelo rim, um efeito que pode ser potencializado pela diminuio da oferta de sdio ao tbulo distal e pela estimulao dos nervos simpticos renais. A ativao do sistema renina-angiotensina contribui para aumentar ainda mais o tnus vascular e a reteno de sdio induzida pela atividade simptica. Redues no dbito cardaco resultam em aumento dos nveis de atividade de renina plasmtica, angiotensina II e aldosterona, com concomitante vasoconstrio e reteno de sdio. No entanto, assim que a compensao ocorre, os mecanismos neuro-hormonais retornam ao normal. Os estudos em pacientes tambm indicam que nos estgios iniciais de disfuno ventricular esquerda assintomtica, a atividade de renina plasmtica ainda normal. Os barorreceptores atriais e arteriais ainda so funcionalmente normais nessa fase aguda, e assim, com a restaurao das presses arterial e atrial, ocorre o barorreflexo inibitrio para o sistema nervoso simptico e o hormnio atrial natriurtico liberado. Juntos, ess es dois mecanismos inibem a ativao do sistema renina-angiotensina e ocorre a homeostase circulatria, sem alteraes na resistncia vascular sistmica e no balano de sdio, a no ser que o grau de leso miocrdica tenha sido muito extenso. Mas, se as alteraes hemodinmicas persistem, a insuficincia cardaca entra numa fase crnica, em que ocorre o desbalano entre foras vasoconstritoras e vasodilatadoras endgenas (Tab. 1). Dessa forma, ocorre predominncia de foras vasoconstritoras e atenuao de foras vasodilatadoras, levando queda do dbito cardaco, com conseqente reduo do fluxo
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sanguneo renal e liberao de renina e ativao do sistema renina-angiotensina, que permanece ativado e contribui de maneira importante para a deteriorao da funo miocrdica. Alm da ativao do sistema renina-angiotensina circulante, a existncia de um sistema renina-angiotensina tecidual j est bem estabelecida. O sistema renina-angiotensina tecidual e a produo local de angiotensina II parece contribuir para a manuteno do tnus vascular aumentado na insuficincia cardaca. Em contraste ao sistema renina-angiotensina tecidual vascular, menos se sabe a respeito do envolvimento do sistema renina-angiotensina cardaco na insuficincia cardaca. Em modelos animais experimentais de insuficincia cardaca, a atividade da enzima conversora de angiotensina est aumentada, enquanto as atividades de renina e da enzima conversora de angiotensina plasmticas no esto elevadas. Tanto em coraes humanos normais como com insuficincia cardaca, tem sido demonstrada a presena de receptores de angiotensina II funcionais. Outros achados sugerem que a angiotensina II cardaca, sintetizada localmente, pode influenciar o estado inotrpico do corao, tanto direta como indiretamente, facilitando a liberao de norepinefrina das terminaes nervosas simpticas cardacas. Alm disso, vrios estudos indicam que a angiotensina II sintetizada no corao possa contribuir para o processo de remodelao ventricular em pacientes com insuficincia cardaca. A angiotensina II promove o crescimento de micitos cardacos, ainda facilitado pelo aumento da liberao de norepinefrina (induzida pela angiotensina II) das terminaes nervosas simpticas. Portanto, o aumento da sntese local de angiotensina II no miocrdio parece estar envolvido no processo de remodelao ventricular, que ocorre com a dilatao cardaca em pacientes com insuficincia cardaca (Fig. 2). O aumento da sntese de angiotensina II no miocrdio tambm parece ter um papel no aumento de incidncia de arritmias ventriculares em pacientes com disfuno ventricular esquerda. A presena de dois diferentes sistemas renina -angiotensina, o plasmtico e o tecidual, pode explicar alguns dos achados clnicos em pacientes com insuficincia cardaca. Por exemplo, o tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina produz vasodilatao renal e perda de sdio, a despeito dos nveis de atividade de renina plasmtica estarem normais. Alm do mais, no estudo CONSENSUS, houve baixa correlao entre alteraes nos nveis de angiotensina II ou aldosterona e atividade de enzima conversora de angiotensina plasmtica. Esses dados sugerem que a atividade de enzima conversora de angiotensina plasmtica no reflete a atividade de enzima conversora de angiotensina tecidual, e que este ltimo possa ser o sistema funcional mais importante na manuteno do tnus vascular. A ativao local do sistema renina-angiotensina tecidual, com a respectiva produo de angiotensina II, ocorre precocemente na insuficincia cardaca e parece contribuir para a progresso dessa sndrome muito anteriormente ativao do componente plasmtico desse sistema. A Aldosterona tambm um importante indutor da fibrose, tanto intersticial, quanto perivascular, por ao direta sobre o miocrdio e fibroblastos, por efeito sobre colagenases e pela modulao dos efeitos da angiotensina, atravs do aumento do nmero de receptores AT. Endotelina Alm dos mecanismos neuro-hormonais ativados sistemicamente, e que afetam todo o leito vascular de maneira inespecfica, os mecanismos vasorreguladores locais tm papel importante em modular o fluxo sanguneo regional, que dependente da demanda meta blica local. A endotelina liberada das clulas endoteliais a substncia com maior potncia vasoconstritora conhecida para as clulas musculares lisas. Existem trs tipos de endotelina descritos e os estmulos para sua liberao das clulas endoteliais incluem: norepinefrina, vasopressina e interleucina -1. Em pacientes com insuficincia cardaca, os nveis de endotelina esto duas a cinco vezes aumentados e parece ser um neurohormnio que liberado precocemente na insuficincia cardaca , contribuindo para a vasoconstrio presente nesses pacientes.
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Arginina-vasopressina Altos nveis de vasopressina circulante tm sido demonstrados em pacientes com insuficincia cardaca. liberada pela hipfise poste rior, pelas aes da angiotensina II e pela norepinefrina, tendo sua liberao facilitada pela disfuno dos barorreceptores que impedem a inibio do centro vasomotor no crebro. Os estudos indicam que a vasopressina liberada precocemente na insuficincia cardaca, mesmo em pacientes com disfuno ventricular esquerda ainda assintomticos. Os nveis de vasopressina aumentam com a gravidade da insuficincia cardaca e no se correlacionam com a osmolalidade plasmtica. Embora o mecanismo para a liberao precoce de vasopressina no esteja esclarecido, esse hormnio parece contrabalanar o efeito do fator natriurtico atrial, que tende a produzir perda de sdio e gua. O maior efeito da vasopressina, no entanto, levar ao aumento da resistncia vascular perifrica, contribuindo para o aumento do tnus vascular em pacientes com insuficincia cardaca Tabela 1. Ativao neuro-hormonal Vasoconstritores Norepinefrina Angiotensina II Vasopressina Endotelina Neuro-hormnios vasodilatadores Alm dos neuro-hormnios que exercem efeitos vasoconstritores nos pacientes com insuficincia cardaca e que so os predominantes, existe tambm a produo de substncias vasodilatadoras, que so dopamina, fator relaxante derivado do endotlio, prostaglandinas vasodilatadoras e hormnio natriurtico atrial. Hormnio atrial natriurtico: O peptdeo natriurtico atrial liberado dos grnulos secretores presentes nos trios, aps distenso dos mesmos. Seus principais efeitos ocorrem sobre a vasculatura perifrica e os rins, induzindo vasodilatao e excreo de sdio e gua, e seus nveis so elevados precocemente na insuficincia cardaca. Apesar do aumento dos nveis de fator natriurtico atrial, os pacientes com insuficincia cardaca continuam apresentando aumento das resistncias renais, esplncnica e vascular do antebrao, sugerindo que seu efeito seja fraco para contrabalanar a vasoconstrio presente nos pacientes com insuficincia cardaca. Existe ainda uma diminuio da resposta dos rgos-alvo dos pacientes com insuficincia cardaca ao do fator natriurtico atrial, que no respondem com natriurese e diurese infuso do hormnio. xido Ntrico: O endotlio vascular produz vasodilatadores locais importantes, incluindo o ON, antes chamado de Fator de Relaxamento Derivado do Endotlio, cuja liberao fluxo dependente. No se conseguiu demonstrar diminuio da produo local de xido ntrico em pacientes com insuficincia cardaca. Por outro lado, a liberao da endotelina, com potente efeito vasoconstritor, encontra-se bastante elevada nessa sndrome, levando, como resultante final, vasoconstrio vascular.
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equilbrio entre fatores vasoconstritores e vasodilatadores . Vasodilatadores Dopamina Prostaglandinas Fator atrial natriurtico Fator relaxante do endotlio

Efeitos celulares dos neuro -hormnios A estimulao neuro-humoral cronicamente leva remodelao cardaca e vascular, provavelmente acelerando a progresso da insuficincia cardaca. Os neuro-hormnios, em particular a angiotensina II e a norepinefrina, tm sido reconhecidos recentemente como fatores de crescimento celular, levando hipertrofia dos micitos restantes e ao aumento da matriz intersticial cardaca, com proliferao de fibroblastos e sntese de colgeno. A estimulao de fibroblastos parece ser predominante em relao hipertrofia dos micitos, pois o miocrdio que sofre remodelao na insuficincia cardaca contm mais fibroblastos do que micitos. Alm disso, a angiotensina II tambm tem efeito sobre a remodelao vascular, levando hipertrofia das clulas musculares lisas da parede vascular. Portanto, o aumento dos nveis plasmticos de angiotensina II, presentes nos pacientes com insuficincia cardaca, leva a importantes alteraes na vasculatura perifrica e na complacncia dos vasos. Em contraste aos efeitos da norepinefrina e angiotensina II, o fator atrial natriurtico tem efeitos antiproliferativos. O aumento da produo local de cininas, aps a administrao de inibidores da enzima conversora da angiotensina, parece ter tambm efeito antiproliferativo, agindo favoravelmente na remodelao vascular. A progresso da insuficincia cardaca est, sem sombra de dvida, ligada ativao neurohormonal. Uma vez ativados, esses mecanismos exercem efeitos deletrios diretos sobre o corao e a vasculatura perifrica, que podem ser independentes das conseqncias hemo dinmicas. Os conhecimentos atuais sobre os efeitos desses neuro-hormnios sobre as remodelaes cardaca e vascular vieram acrescentar novo aspecto na progresso da insuficincia cardaca. Insuficincia Cardaca - Funo Diastlica ventricular. A complacncia ventricular uma propriedade mecnica do msculo cardaco, que se resume no fato de um determinado aumento de volume da camara cardiaca gera um proporcional aumento de presso da mesma. Um ventrculo dito complacente se o retorno venoso recebido sem um aumento expressivo da presso ventricular. Por outro lado a curva Presso/Volume uma funo exponencial e portanto uma mesma variao do volume gera maior presso num mesmo ventrculo se o volume inicial for maior. Quanto menor o volume dias tlico maior a complacncia

Veja a figura.

A complacncia como propriedade mecnica depende do relaxamento ventricular, das propriedades elsticas do ventrculo, da anatomia do ventrculo e das foras de conteno ao enchimento ventricular. O relaxamento ventricular um processo mecnico ativo, que despende energia e utiliza oxignio na ordem de 20% do MVO2. Doenas que causem alteraes isqumicas ou que causem maior consumo de O2 alteram o relaxamento antes mesmo de comprometer a funo sistlica.
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As propriedades elsticas da parede dependem de sua composio. Os micitos so envoltos por tecido conectivo composto basicamente de colgeno tipo I, que representa 3% da massa do miocrdio. Presena de fibrose causada por doena leva a alterao da distensibilidade. O colgeno depositado nas regies fibrticas tambm de outro tipo (III), alterando as propriedades elsticas. A anatomia ventricular, mais precisamente a relao massa/volume da cavidade interfere na distensibilidade a medida que um ventriculo de cavidade pequena e paredes espessas menos distensvel que um de parede mais delgada, independente dos outros fatores. Portanto a reduo da hipertrofia ventricular melhora a funo diastlica. As foras de conteno ao enchimento ventricular dizem respeito a interdependncia dos ventrculos e ao tecido pericrdico. A disfuno diastlica caracteriza-se pelo enchimento subnormal do ventrculo durante a distole, ou mais freqentemente pelo enchimento ventricular normal as custas de um aumento exagerado da presso cavitria. A principal causa de disfuno diastlica a disfuno sistlica, que causa dilatao ventricular e aumento da tenso parietal e, como mecanismo de compensao, a hipertrofia ventricular e remodelao do ventrculo. As presses diastlicas passam a ser elevadas. Ocorre no entanto que a disfuno diastlica pode estar presente na ausncia de disfuno sistlica ou de dilatao ventricular. Nas doenas que cursam com sobrecarga pressrica crnica e na insuficincia coronariana, no raro, a disfuno diastlica o nico componente da insuficincia cardaca. Em situaes de consumo aumentado de oxignio e taquicardia, o relaxamento miocrdico pode ser to prejudicado a ponto de causar congesto pulmonar grave, o suficiente para gerar um edema agudo de pulmo. A teraputica mais adequada para os casos de disfuno diastlica isolada incluem a reduo do consumo de oxignio miocrdico e a concentrao de clcio citoplasmtico, alm do controle das taquiarritmias. Insuficincia Cardaca - Avaliao Clnica e Prognstico Reconhecimento clnico da ICC O diagnstico da ICC fundamenta -se em um julgamento clnico baseado na histria e exame clnico rigorosos. Os sintomas cardinais do paciente com insuficincia cardaca so a dispnia e a fadiga, predominantemente durante o esforo. Cabe ressaltar que a ausncia desses sintomas no exclui a presena de insuficincia cardaca. Outros sintomas so a dispnia paroxstica noturna, a ortopneia, o edema de membros inferiores e a tosse noturna. O exame clnico pode fornecer dados importantes sobre a presena e a repercusso da disfuno ventricular. Pulso fino ou alternante, reduo da perfuso perifrica e hipotenso so sinais indicativos de baixo dbito. O ictus cordis pode inferir aumento da cavidade ventricular. Presena de bulhas acessrias so indicativas de disfuno sistlica (B3) e / ou diastlica (B4). Sopros podem surgir por dilatao do anel mitral ou indicar a etiologia valvar da insuficincia cardaca. A primeira bulha abafada sinal de disfuno importante do VE. A presena de hiperfonese de P2 pode indicar hipertenso pulmonar. Estertores pulmonares traduzem a congesto venocapilar pulmonar e aumento da pr carga. Estase jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores representam hipervolemia e/ou disfuno ventricular direita, geralmente secundria a hipertenso pulmonar causada pela insuficincia ventricular esquerda. Novamente cabe ressaltar que muitos desses sinais podem estar ausentes na vigncia de insuficincia cardaca crnica, ou aps uso de medicaes como diurticos. Vrias foram as propostas de critrios para definio da insuficincia cardaca no intuito de estabelecer parmetros que diminuissem a variabilidade de interpretao dos dados clnicos, como os critrios do estudo de Framingham e o score de pontos de Boston no entanto a aplicao prtica desses critrios para o diagnstico no se mostrou eficaz. 19

A Sociedade Europeia usa como critrio diagnstico a presena de sintomas clssicos de insuficincia cardaca em repouso ou esforo e associado a isto a objetiva evidncia de disfuno ventricular em repouso. Assim essencial a determinao da frao de ejeo do VE por mtodos complementares. Uma frao de ejeo inferior a 40% indicao suficiente para o diagnstico de disfuno sistlica independente da existncia de sintomas. Quase 50% dos pacientes com diagnstico de insuficincia cardaca por critrios clnicos convencionais apresentam disfuno diastlica pura ao ecocardiograma. Definio da etiologia A insuficincia cardaca nunca deve ser um diagnstico final e a etiologia deve ser cuidadosamente investigada, pois esta poder influenciar inclusive o tratamento e o prognstico. A histria clnica deve incluir dados epidemiolgicos, histria de uso de substncias txicas, doenas pregressas, fatores de risco de doena coronariana e presena de dor anginosa. No exame clnico sopros intensos podem chamar a teno para leses valvares orgnicas. O ECG e o ecocardiograma devem ser analisados buscando a etiologia isquemica. Provas sorolgicas podem ser necessrias para o diagnstico de doenas infecciosas como doena de Chagas, toxoplasmose, doena de Lyme, micoplasma e viroses (Coxsakievirus, adenovirus, HIV, hepatite C entre outros). A biopsia endomiocardica pode ser necessria. Obesidade, anemia, uremia, doenas tire oidianas e uso de alcool podem exarcebar ou at mesmo causar insuficincia cardaca. Hipertenso, taquiarritmias, uso de substncias txicas, isquemia miocrcida e miocardite so causas reversveis de insuficincia cardaca que devem ser exaustivamente pesquisadas. Classificao funcional A quantificao da limitao do esforo tendo sido utilizada desde 1964 por meio da classificao proposta pela New York Heart Association (NYHA). CLASSE FUNCIONAL I II III IV SINTOMAS Assintomtico nas atividades usuais Sintomas desencadeados por esforos habituais Sintomas presentes em esforos menores Sintomas aos esforos ou aos mnimos esforos

Exames complementares ECG: Habitualmente no est normal. Podem ocorrer distrbios do ritmo ou da conduo, bem como areas inativas. Rx Torax: alterao caracterstica a cardiomegalia associada a congesto vascular pulmonar. til em excluir causas pulmonares de dispnia. No entanto devemos lembrar que a rea cardaca ao Raio X possui uma correlao pobre com a funo ventricular. Ecodopplercardiograma: Deve ser exame rotineiro na pesquisa da insuficincia cardaca. Fornece dados sobre o volume das cavidades, funo contrtil, funo valvar e gradientes pressricos. Medicina Nuclear: Permite avaliar a perfuso e viabilidade miocrdica. A ventriculografia radioisotpica o exame de melhor acurcia para a avaliao dos volumes cavitrios e da frao de ejeo.

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Teste de Caminhada de 6 minutos: Teste de fcil execuo, seguro e de custo mnimo, consistindo em fazer o paciente caminhar em um corredor previamente medido. A distncia percorrida no teste um importante preditor de mortalidade e de internao hospitalar. Distncias maiores que 450 metros indicam bom prognstico e entre 150 e 300 metros caracterizam pior prognstico. Existe uma correlao significativa entre o pico de VO2 do TE e a distncia caminhada. Ergometria: apesar de no ser til para o diagnstico extremamente til quando associado a anlise de gases (ergoexpirometria) para a avaliao funcional e teraputica, particularmente nos programas de reabilitao, sendo muito importante na estratificao dos candidatos a transplante cardaco. Holter: Apesar de no possuir valor para o diagnstico da insuficincia cardaca, pode contribuir na deteco e avaliao de arritmias e dados sobre variabilidade da FC. Mtodos invasivos: normalmente so desnecessrios para o diagnstico da insuficincia cardaca, mas podem ser teis no diagnstico etiolgico a biopsia endomiocardica e a coronariografia na suspeita de doena coronariana. Exames laboratoriais: Hemograma - anemia e poliglobulia podem interferir nos sintomas da insuficincia cardaca. Ureia e creatinina - essenciais para avaliao da funo renal cuja disfuno pode simular , agravar ou ser consequente a insuficincia cardaca. Sdio e Potssio - disturbios eletrolticos ocorrem em pacientes em uso de diurticos. Enzimas hepticas elevadas so indicio de congesto heptica. EAS - determina presena de proteinria e glicosria. A funo tireoidiana deve ser avaliada em pacientes portadores de doena tireoidiana j que tanto o hipo quanto o hipertireoidismo agravo a insuficincia cardaca. Peptideo Natriurtico Cerebral (BNP): O peptdeo natriurtico cerebral foi originalmente identificado em crebros de porcinos, vindo da sua denominao. Tambm est presente no crebro humano, porm sua maior concentrao se d nos ventrculos cardacos. Apresenta concentraes elevadas em pacientes com diferentes condies clnicas, como na hipertrofia ventri cular, aps infarto agudo do miocrdio e na insuficincia cardaca congestiva. O papel fisiolgico dos peptdeos natriurticos , claramente, a manuteno da homeostase volmica do organismo e a proteo contra o excesso de reteno hdrica e salina. A capacidade de se determinar a presena ou no de insuficincia cardaca de maneira rpida e confivel possui influncia tanto na deciso teraputica imediata como em questes prognsticas de longo prazo, haja vista a maior mortalidade de pacientes portadores de disfuno ventricular, mesmo assintomticos, em comparao populao geral. Tem sido proposto o uso do peptdeo natriurtico cerebral para o diagnstico da insuficincia cardaca. Diferentes estudos tm evidenciado boa correlao dos nveis elevados do peptdeo natriurtico cerebral com anormalidade em diversas variveis hemodinmicas, como aumento da presso de capilar pulmonar, aumento da presso diastlica final do ventrculo esquerdo e reduo da frao de ejeo. Nveis elevados do peptdeo natriurtico cerebral tm sido tambm relacionados com o achado de disfuno ventricular diastlica. Recentemente vem sendo atribudo ao peptdeo natriurtico cerebral papel na monitorizao do tratamento de pacientes com insuficincia cardaca. Alguns autores tm sugerido que o peptdeo poderia servir como parmetro teraputico, e propem o retorno do peptdeo aos nveis sricos basais como objetivo final do tratamento, e no mais apenas a melhora dos sintomas. Tal proposio baseiase no fato de os nveis plasmticos do peptdeo natriurtico cerebral se relacionarem a pior prognstico em pacientes com insuficincia cardaca, bem como ao fato de se poder reduzir esses nveis aps introduo de medicaes. Estgios da insuficincia cardaca O estadiamento da insuficincia cardaca uma forma diferente de classificao, baseada nas alteraes estruturais do corao, guardando correlao com a progresso da doena. Valoriza a necessidade do controle nas fases pr clnicas da doena.
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Estgio A: risco de desenvolvimento de insuficincia cardaca, tendo em vista comorbidades como hipertenso, doena coronariana e diabetes, mas que no apresenta anormalidade estrutural ventricular. Estgio B: presena de doena cardaca estrutural secundria a comorbidades, como HVE, doena valvar com dilatao ventricular, IAM prvio, mas sem meno de sintomas ou perda significativa da funo global de VE. Estgio C: insuficincia cardaca sintomtica, associada a doena estrutural cardaca. Estgio D: pacientes com sintomas de difcil controle. Prognstico A sobrevida da insuficincia cardaca continua sendo extremamente limitada, apesar de todos os avanos teraputicos, com uma mdia de 1,7 anos para homens e 3,2 anos em mulheres, a partir do incio dos sintomas. A sobrevida de 4 anos, em mdia, a partir do diagnstico de insuficincia cardaca de apenas 50%. Em 8 anos a mortalidade chega a 80%. No idoso o prognstico mais grave, com uma sobrevida de 6 anos inferior a 30% aps a primeira hospitalizao. A partir do diagnstico de insuficincia cardaca grave a sobrevida se reduz a apenas 50% em 1 ano. Metade desses bitos no por falncia cardaca terminal, mas por morte sbita, geralmente relacionada a taquiarritmia letal. Insuficincia Cardaca - Tratamento no farmacol gico Monitoramento de sintomas e do peso Os sintomas da ICC devem ser explicados para o paciente e seus familiares bem como tratamento. nfase deve ser dada ao monitoramento do peso corporal, atravs de mensuraes regulares em condies padronizadas. Ganhos de peso repentinos de mais de 2 Kg em menos de 3 dias sinal de alerta para o paciente procurar auxlio mdico. Dieta e restrio hdrica e salina Objetivo primrio de reduzir a obesidade. O controle e a restrio do sdio mais importante na IC mais avanada que na leve. A restrio de sdio pode se limitar a 4 g nos assintomticos ou oligossintomticos. Na IC grave a restrio deve ser de 2g. A ingesta hdrica deve ser reduzida a 1 a 1,5 l / dia nos pacientes com IC grave com ou sem hiponatremia. Essa medida no se aplica aos casos pouco sintomticos e deve ser feita com critrio em regies de clima temperado (caso da maior parte do Brasil). Atividade Social e Laborativa Deve se ter o cuidado de no permitir o isolamento mental e social do paciente. As atividades sociais devem ser encorajadas. Se possvel devem manter seu trabalho dirio adaptado a sua capacidade fsica. Viagens
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Ateno para grandes perodos sentado, sem mobilizao. Vacinaes Todos os pacientes com insuficincia cardaca devem ser vacinados contra a influenza e contra o pneumococo, principalmente os com formas mais graves, apesar de no existirem dados que comprovem o benefcio real na insuficincia cardaca. Fumo Deve ser desencorajado em todos os pacientes. Consumo de lcool Diante da suspeita de miocardiopatia alcolica o consumo de lcool deve ser proibido. Em todos os outros casos o consumo dirio no deve exceder 40g para homens e 30g para mulheres, embora at o momento os dados sobre os efeitos do lcool na IC so insu ficientes para suportar essa recomendao. Exerccios O descondicionamento fsico uma possvel causa de alteraes no metabolismo muscular, relacionado-se com sintomas, e deve ser evitado. Atividade muscular leve tipo caminhada, deve ser encorajada, enquanto exerccios isomtricos e extenuantes devem ser evitados. Programas de treinamento devem ser adaptados ao grau de IC e sempre realizados sob superviso mdica. Existem evidencias que em pacientes com IC estvel um programa de condicionamento fsico melhora a capacidade fsica e a qualidade de vida, embora os efeitos sob o prognstico sejam desconhecidos. Recomendaes especificas incluem caminhadas 3 a 5 vezes por semana por 20 a 30 min ou bicicleta por 20 min. atingindo 70 a 80% da FC max. 5 vezes por semana. Repouso No deve ser encorajado no paciente com doena estvel, sendo recomendvel nos quadros agudos ou nas exacerbaes de quadros crnicos. Insuficincia Cardaca - Tratamento Clnico Farmacolgico Introduo ao Tratamento Farmacolgico Aps uma sbita evoluo do raciocnio fisiopatolgico da Insuficincia Cardaca, durante a virada do sculo XX para o XXI, a base do tratamento foi modificado do paradigma, Digital, Diurtico, Vaso-Dilatador para o tratamento moderno, baseado em Betabloqueador, Inibidor da ECA e Antagonista da Aldosterona. Os pacientes sintomticos, para uma melhora clnica fazem uso secundariamente de diurtico e digitlico. Modificou-se o objetivo primrio de uma melhora da contratilidade cardaca para uma melhora da regulao neuro-humoral e reverso da remodelao cardaca. O objetivo teraputico visa a reduo dos sintomas, a reduo da mortalidade, a reduo dos custos hospitalares e a preveno de readmisses.

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No entanto at a presente data ainda vemos esquemas teraputicos baseados no paradigma antigo ou quando j dentro da realidadade atual, tratamentos com doses baixas, inadequadas para a preveno de eventos cardacos. A aderncia ao tratamento fundamental, sendo de importncia as clnicas de Insuficincia Cardaca nesse trabalho de conscientizao do paciente e dos familiares. A maior parte das descompensaes que necessitam internao ainda no so causadas por deteriorao miocrdica, mas sim por falha de aderncia ao tratamento. Fatores desencadeantes de agravamento devem sempre ser pesquisados e tratados: febre, anemia, arritmia, hipotireoidismo, processsos infecciosos e uso de drogas como bloqueadores de clcio e AINH so exemplos. Hierarquizao dos Frmacos Em conformidade com as atuais diretrizes, todo o paciente com disfuno miocrdica deve fazer uso desde a fase assintmtica de beta-bloqueador, Inibidor da ECA e Antagonista da Aldosterona. Digoxina e Diurtico so associados ao tratamento dos sintomticos. Nos pacientes intolerantes aos IECA os Bloqueadores AT1 devem ser usados como substitutos. No caso de intolerncia aos beta-bloqueadores, os Bloqueadoers AT1 devem ser usados em asso cia o aos IEC A.

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Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

Os Inibidores da ECA esto indicados em todos os estgios da insuficincia cardaca devido disfuno sistlica, independente da presena de sintomas. droga de primeira linha junto com os Betabloqueadores. As noes gerais farmacolgicas dos IECA devem ser consultadas no ttulo "Os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina ". Uso clnico na insuficincia cardaca Todos os pacientes com disfuno ventricular, independente de se assintomticos ou no apresentam benefcios com a terapia continua a longo prazo. Os estudos SOLVD e CONSENSUS foram os principais de vrios outros estudos que se seguiram e comprovaram a eficcia na reduo de mortalidade, na reduo da progresso da doena e de sintomas. Esses efeitos so comuns a todos os IECA (efeito classe). Os IECA causam reduo significativa dos sintomas, nos pacientes com disfuno ventricular moderada e severa. Nesses pacientes as hospitalizaes e a mortalidade tambm diminuem. O efeito na sobrevida maior do que o observado no uso da combinao nitratos + hidralazina. O IECA melhora de forma marcante a sobrevida dos pacientes com sinais de insuficincia cardaca durante a fase aguda do IAM. Alm disso o IECA promove de uma forma geral a melhora do estado funcional do paciente, melhorando a capacidade fsica, diminuindo o nmero de pacientes hospitalizados por insuficincia cardaca e outras causas cardiovasculares e reduz o ndice de re-infarto e angina instvel. A tosse seca parece ser um efeito colateral freqente levando a suspenso da droga em at 15 a 20% dos pacientes. Deve ser tomado o cuidado de no suspender o IECA de vido tosse causada por congesto pulmonar, ressaltando-se o fato de que no fcil diferenciar a origem da tosse entre as duas situaes. Se necessrio o IECA deve ser substitudo por um bloqueador da angiotensina. Nos pacientes normotensos uma reduo discreta da PA sistlica e diastlica da ordem de 5mmHg e um aumento discreto da creatinina podem ocorrer e no so contra indicao para a manuteno da terapia. Aumentos da Creatinina maiores do que 3,0 mg/dl podem exigir reduo da droga e em casos extremos sua substituio pela associao Nitrato + Hidralazina. Ressalta-se que a mortalidade maior nos pacientes com insuficincia renal associada e estes pacientes em especial se beneficiam dos IECA. O risco de hipotenso e insuficincia renal aumentam nos pacientes com disfuno severa, nos tratados com altas doses de diurticos, nos idosos e na presena de disfuno renal e hiponatremia. Alteraes do potssio so normalmente pequenas, mas potssio srico a cima de 5,5 mEq contra-indicao para o uso do IECA. Monitorizao do tratamento Os procedimentos recomendados para o inicio do tratamento com IECA so: 1. Evitar diurese excessiva, suspendendo por 24 horas os diurticos em uso. 2. Iniciar o tratamento noite para minimizar potenciais efeitos de hipotenso
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3. Iniciar com doses baixas e aumentar at atingir as doses recomendadas pelos trials 4. Monitorar funo renal e eletrlitos 5. Evitar o uso de AINH 6. Monitorar a presso em 7 a 15 dias aps incio do tratamento Os pacientes devem ser encaminhados para especialistas quando: 1. Ocorrer insuficincia cardaca de causa indeterminada 2. PA sistlica menor que 100mmHg 3. Creatinina srica > 3,0 mg/dl 4. Na+ < 130 mEq/l 5. Insuficincia cardaca severa 6. Doena Valvar

A dose do IECA a ser usada deve ser a dose mxima como usada nos grandes trials, conforme a tabela a baixo. Nos casos de intolerncia as doses podem ser limitadas at a dose onde no ocorram sinais ou sintomas relacionados com a droga, mas sempre na maior dose possvel. Droga Benazepril Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Dose alvo 10 mg / dia 50 mg / 3x dia 20 mg / dia 20 mg / dia 10 mg / dia

Bloqueadores dos receptores da angiotensina II O seu efeito teraputico muito semelhante ao dos inibidores da ECA. Os estudos que compararam os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II mostraram que as duas classes de drogas promovem resultados muito semelhantes na reduo da morbidade e da mortalidade em pacientes com insuficincia cardaca. So as drogas de escolha para substituir os inibidores da ECA quando estes provocam tosse nos pacientes. Em pacientes que apresentam piora da funo renal ou hiperpotassemia com os inibidores da ECA muito provvel que esse efeito colateral seja tambm observado com os BRA, uma vez que seu mecanismo de ao nos rins muito parecido.
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Os estudos vm mostrando, semelhana do observado com os inibidores da ECA, que as doses plenas so fundamentais. Assim, recomenda-se prescrever losartana 100 mg/ dia, valsartana 160 mg/ dia, candesartana 24 mg/dia ou irbesartana 300 mg/dia, citando as mais prescritas para os pacientes com insuficincia cardaca. Associao de drogas Os principais estudos que definiram as bases do uso dos Bloqueadores AT -II em associao aos IECA ou Beta Blqueadores foram inicialmente o ValHeFT e o ELITE II e posteriormente pelo CHARM e VALIANT. Resumidamente as evidncias indicam que: a) os BRA devem ser prescritos para os pacientes intolerantes ao IECA, e que, nessa situao, a associao com um Beta-bloqueador segura e eficaz. b) Pacientes em uso de IECA, mas que no estejam em uso de Beta Bloqueador devem ter o uso de Bloqueadores AT-II associados ao tratamento, pois a associao das duas drogas promove resultados mais expressivos que os observados com a prescrio isolada. Promovem reduo significativa das hospitalizaes e tendncia de reduo na mortalidade cardiovascular. c) No foi documentado benefcio na associao das 3 drogas simultaneamente (IECA + Bloqueador AT-II + Beta-bloqueador). Inicialmente houve dvidas quanto a segurana desse regime, mas comprovou-se no haver aumento de mortalidade induzido por essa associao. Ainda assim no h eficcia comprovada e no h atualmente indicao do uso simultneo das 3 drogas.

Diurticos

Os diurticos so essenciais quando esto presentes sobrecarga de volume manifestada por congesto pulmonar ou por edemas, sendo a principal droga para o controle dos sintomas congestivos. A insuficincia cardaca leve pode ser tratada com diurtico tiazdico, mas com o decorrer do tempo e a piora da insuficincia cardaca o diurtico de ala se torna necessrio. Os tiazdicos so menos eficazes quando a taxa de filtrao glomerular est a baixo de 30 ml/min, o que comum no idoso com insuficincia cardaca. Na insuficincia cardaca severa os tiazdicos podem ser usados em conjunto com os diurticos de ala pelo efeito sinrgico. Esta combinao possivelmente superior em termos de eficcia e efeitos adversos que doses mais elevadas do diurtico de ala isoladamente. Dados especficos sobre cada classe de diurtico pode ser vista no ttulo " Diurticos" Associao Hidralazina - Nitratos no Tratamento da Insuficincia cardaca Esta combinao era uma alternativa a terapia com IECA, quando este no era tolerado, at o advento dos bloqueadores da angiotensina. Existe comprovada reduo da mortalidade com o uso dessa associao em pacientes no hospitalizados, com doses de 300mg + 160mg de hidralazina e dinitrato de isossorbida respectivamente. No h evidencias de que dessas drogas usadas cada uma de forma isolada possuam benefcio. Seus efeitos quando usadas em conjunto com IECA so desconhecidos. Os nitratos podem ser usados na angina concomitante IC. O uso simultneo de IECA reduz a tolerncia dos nitratos, assim como a associao com hidralazina tambm possui este efeito.

Betabloqueadores

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Os betabloqueadores eram conhecidos como miocardiodepressores e como causadores de piora da insuficincia cardaca, sendo portanto seu uso proscrito nessa situao at o surgimento de beta bloqueadores mais novos, aps o reconhecimento que o paradigma da ativao simptica ser necessrio para a manuteno do dbito cardaco ser falso, sendo reconh ecidamente deletrio para a funo cardaca e para a sobrevida a longo prazo. Em 1974, pela primeira vez foi visto que, um beta-bloqueador 1 seletivo, o practolol, era bem tolerado por pacientes portadores de infarto agudo do miocrdio, apesar de apresentarem sinais de insuficincia cardaca. Estudos posteriores foram realizados em pacientes com miocardiopatia dilatada, demonstrando que a melhora clnica no era atribuvel apenas a reduo de isquemia miocrdica. Com os novos beta-bloqueadores, os principais efeitos benficos foram inicialmente verificados nos estudos US Trial (carvedilol),CIBIS -II (bisoprolol) e MERIT -HF (metoprolol), onde demonstraram reduo da mortalidade em pacientes com IC. Apenas esses 3 beta-bloqueadores apresentam comprovada eficcia na insuficincia cardaca. Mecanismos de ao dos betabloqueadores. Proteo dos micitos de efeitos txicos diretos das catecolaminas, melhora da funo dos baroreflexos e reduo da secreo de renina. A reduo da freqncia cardaca diminui a demanda metablica, prolonga a fase de enchimento e dessa forma o tempo de perfuso, aumentando o fluxo coronariano e tambm melhorando o stress miocrdico. Nos Ensaios clnicos demonstraram contribuio para a reduo na taxa de infarto do miocrdio. A reduo das arritmias supra ventriculares e ventriculares, pela diminuio da atividade simptica e da isquemia miocrdica, a melhora da funo dos baroreflexos e a preveno da hipocalemia, tambm contribuem na reduo da morte sbita na insuficincia cardaca crnica . Incio do tratamento. No primeiro ms de uso da medicao a frao de ejeo diminui agudamente. A reduo do volume ventricular e melhora da frao de ejeo s aparente aps 3 meses de tratamento, e a funo ventricular continua a melhorar at 18 meses aps o inicio do tratamento. Portanto, doses baixas dos beta-bloqueadores so recomendadas no primeiro ms de tratamento. As doses pode m ser dobradas a cada 10 dias, podendo atingir as doses alvo logo aps os primeiros 30 dias de tratamento (metoprolol 200 mg/dia, carvedilol 50 mg 2X/dia e bisoprolol 10 mg/dia). Efeitos do tratamento. A melhora da frao de ejeo e na remodelao comparativamente muito superior que a que ocorre com os IECA. A reduo da mortalidade tambm mais expressiva nos beta-bloqueadores, da ordem de 30% melhor que os IECA. Assim os Beta-bloqueadores so hoje a principal dro ga no tratamento da IC. Os betabloqueadores no devem ser prescritos a pacientes descompensados, que devem aguardar a melhora clnica para iniciarem o tratamento. Pacientes j em uso da droga que apresentem descompensao podem necessitar reduo de doses, mas a interrupo sbita no recomendvel, estando relacionada com aumento da mortalidade. Nos quadros de congesto apenas o aumento dos diurticos pode ser suficiente. Nos quadros de baixo dbito a reduo de dose est bem indicada, ma s a suspenso reservada aos casos que no melhorem com essa conduta. Os benefcios da droga so mais bem vistos quando utilizadas doses plenas, sendo recomendvel tambm para os beta-bloqueadores a maior dose possvel tolerada com alvo na dose mxima.
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Contra-Indicaes No usar em pacientes com asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica, pacientes bradicardicos (FC < 60 bpm/min.) ou portadores de bloqueio A -V maior que 1 grau sem marca-passo. Em pacientes com ICC severa, em classe IV, ou descompensados, no devem ser iniciados at que ocorra estabilizao com a terapia convencional.

Espironolactona

A Aldosterona possui grande importncia na fisiopatologia da insuficincia cardaca. O estudo RALES, envolveu 822 pacientes randomizados com IC severa e FE menor que 35%, sendo utilizada a espironolactona 25mg/dia, alm do tratamento usual com IECA, diurticos de ala e digital. Este estudo foi interrompido precocemente por apresentar evidncias de reduo importante na mortalidade (30%) e nas internaes (35%) no grupo que usava a espironolactona. Alem disto, ocorreu ainda uma importante melhora nos sintomas com base na classe funcional da NYHA. O principal efeito colateral foi a ginecomastia ou dor na regio mamria, que ocorreu em 10% dos pacientes tratados do sexo masculino. A hipercalemia, que seria teoricamente temida, foi insignificante com a dose usada no estudo. Como concluso do estudo, o bloqueio dos receptores da aldost erona pela espironolactona em adio a terapia padro para a insuficincia cardaca reduz o risco de mortalidade e morbidade de forma substancial nos pacientes com doena severa. Este efeito independente de qualquer efeito hemodinmico, tendo em vista a dose baixa utilizada da droga. Doses maiores aparentemente s aumentam o risco de para-efeitos sem melhora clnica adicional. Portanto, em um caso de insuficincia cardaca severa, a espironolactona deve ser usada em baixa dose (25mg/dia). O uso de poupad ores de potssio exige monitorizao da creatinina srica e do potssio. A Eplerona uma droga no disponvel no Brasil, sendo um antagonista da aldosterona que no apresenta os para-efeitos de ginecomastia, sendo potencialmente til no tratamento das fases iniciais da IC.

Digitlicos Digoxina, Digitoxina, Deslanosideo Os glicosdeos digitlicos possuem como caracterstica qumica um ncleo esteride com uma lactona insaturada na posio C17 e um resduo glicosdeo n a posio C3. encontrado em diversas plantas, usualmente atua como veneno protetor contra predadores. Como medicamento usado h sculos, sendo a primeira descrio cientfica do uso na insuficincia cardaca coube William Withering em 1785 em monografia sobre a eficcia terapeutica e a toxicidade da planta Digita is purpurea. A digoxina e a digitoxina so derivados da Digita is lanata. Digoxina tornou-se o glicosdeo mais usado devido suas caractersticas farmacolgicas. A eliminao da digoxina renal enquanto a digitoxina metabolizada pelo fgado, independentemente da funo renal. Mecanismo de ao Inibio reversvel da sdio-potssio ATPase, atravs de ligao em stio especfico na face extra-citoplasmtica da sub-unidade alfa desta enzima. Como resultado ocorre aumento da entrada de clcio na clula, secundrio ao acmulo de sdio no retirado pela ATPase, atravs de um canal
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G G

Na+/Ca+. O aumento da disponibilidade de clcio proporciona o au mento da velocidade de encurtamento da fibra, resultando num desvio para cima e para a esquerda da curva de funo ventricular. Estudos mais recentes demonstram a atuao do digital na reduo da ativao neurohumoral, por ao direta no baroreflexo carotdeo, o que contribuiria para sua ao na insuficincia cardaca. Uso Clnico Muita controvrsia surgiu aps o advento dos Beta-Bloqueadores em relao ao uso do Digital. O estudo DIG documentou que a droga no possui impacto na mortalidade, no impedindo a progresso da insuficincia cardaca, mas comprovadamente melhora os sintomas e reduz as hospitalizaes. Essas evidncias baseiam as Diretrizes atuais onde o Digital est indicado em pacientes sintomticos. Aps melhora clnica e compensao no h evidncias de que o uso contnuo em associao ao beta-bloqueador traga benefcios, sendo recomendvel a descontinuidade da droga aps a compensao clnica. Os glicosdeos digitlicos esto especialmente indicados nos pacientes com freqncia cardaca elevada devido fibrilao atrial, em qualquer grau de insuficincia cardaca sintomtica por disfuno sistlica. Nos pacientes assintomticos em fibrilao atrial a freqncia cardaca pode ser controlada pelo digital, no entanto esta droga no superior ao beta -bloqueador nessas condies. Contra-indicaes Bradicardia, BAV 2 e 3 graus, doena do n sinus al, sndrome do seio carotdeo, sndrome de Wolf Parkinson White, Miocardiopatia hipertrfica obstrutiva, hipocalemia e hipercalcemia Doses usuais Digoxina: 0,25mg /dia se creatinina srica for normal. No necessrio dose de ataque. Na insuficincia renal a dose pode ser corrigida com base no clearance da creatinina calculado, uma vez que o clearance do digital muito semelhante. Sua concentrao plasmtica alterada pelo uso concomitante de amiodarona, quinidina. A Janela teraputica bastante estreita, com nveis txicos muito prximos aos nveis teraputicos. Doses menores de 0,125mg podem ser eficazes com menor risco de intoxicao. Nomes Comerciais (DEF 04/05): Cimecard (Cimed) 0,25mg; Darrowcor (Darrow) comp. 0,25mg; Digix (Heralds) 0,25mg; Digoxen (Cifarma) 0,25mg; Digoxina ( GlaxoSmithkline, FURP) 0,25mg; FUNED Digoxina (Funed); Lanoxin (GlaxoSmithkline) 0,25mg; Valoxin (Sanval) 0,25mg. Digitoxina: 0,07 a 0,1 mg/dia. Uma dose de ataque de 0,3mg dia por 3 dias necessria. Na ausncia de doena heptica no necessita correo de doses. No possui as interaes medicamentosas com a amiodarona e quinidina. No possui mais formulao comercial, por desuso. Deslanosideo: 0,2 a 0,4 mg/dia. Forma de apresentao para uso parenteral venosa, sendo usada quando se deseja ao rpida da droga. Nome Comercial: Cedilanide (Novartis) amp 0,4mg/2ml;

Outras drogas usadas na Insuficincia Cardaca Aguda Descompensada Morfina

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A morfina promove dilatao vascular venosa e arterial, diminui a ativao do sistema nervoso simptico e reduz a sensao de dispnia. Existem poucos estudos a respeito do uso da morfina, sendo relacionada com um potencial de aumento do tempo de permanncia em cuidados intensivos e de necessidade maior do uso de prtese ventilatria. O uso rotineiro no est bem definido na ICAD. Quando usada no deve ultrapassar a dose de 5mg a cada 30 minutos. Ateno aos principais para efeitos de hipotenso, bradicardia e depresso respiratria. Vasodilatadores Reduzem a presso capilar pulmonar. Nos casos de descompensao por hipertenso a rterial so especialmente benficos. So utilizveis o Nitroprussiato de Sdio e a Nitroglicerina. O uso desse tipo de droga necessita cuidados em unidades intensivas. Detalhes nos links: Nitroprussiato de sdio e Nitratos. Inotrpicos Apesar de serem drogas capazes de melhorar a contratilidade miocrdica e diminuir as alteraes hemodinmicas da ICAD o uso de Dobutamina e Milrinone est associado ao aumento do consumo de oxignio miocrdico, aumento da incidncia de arritmias e aumento da mortalidade. Entre as duas drogas citadas, ambas possuem efeitos semelhantes a curto prazo, mas o custo benefcio financeiro indica a dobutamina como uma droga mais barata, apesar de no ser superior a Milrinone. A pulsoterapia ambulatorial com dobutamina foi considerada Classe III devido o aumento da mortalidade apesar da melhora funcional. As doses e formas comerciais das aminas usadas no choque cardiognico pode ser vistas nesse link. Neseritide Peptdeo Natriurtico recombinante uma nova droga com ao vasodilatadora arterial e venosa, diurtica e redutora da liberao neurohumoral. A droga ainda encontra -se em estudos sendo desconhecidos seus efeitos a longo prazo. Levosemidan Representa uma classe diferente de potencial inotrpico, atravs da estabilizao da troponina e sensibilizao do clcio na clula miocrdica. Promove aumento da contratilidade e vasodilatao. Teve resultados significativos nos estudos iniciais, mas tambm necessita avaliao de longo prazo. Antagonistas dos Receptores da Endotelina Outra classe em estudos, representada pelo Tezosentan. No h resultados promissores a srem relatados at o momento da publicao dessa reviso. Antagonistas da Vasopressina Potencialmente podem reduzir pr e ps carga e reduziriam a necessidade de diurticos. Lixivaptan, Tolvaptan, Reclovaptan e Conivaptan esto em estudos.

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Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, Fosinopril, Cilazapril, Ramipril, Quinapril, Perindopril, Trandolapril, Delapril Mecanismo de ao Bloqueio da ao da enzima conversora da angiotensina. Menor formao de angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA inibidora tambm da degradao da bradicinina, potente vasodilatador, que portanto tem sua ao aumentada. Propriedades Farmacolgicas Os IECA podem ser classificados em 3 grupos baseados em sua estrutura qumica. Um que contem radical sulfidril formado basicamente pelo Captopril, um segundo que contm radical carboxil, formado pela maioria dos compostos (enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril e outros), e um terceiro que contm um radical fsforo (fosinopril). Apenas o captopril e o lisinopril so drogas ativas. Os demais compostos so pr -drogas que necessitam metabolizao para um composto di-cido. Apesar da desvantagem da pr droga possuir ao menor que 1/100 do metablito ativo, a sua absoro muito melhor, aumentando a biodisponibilidade em relao a absoro da molcula ativa. A absoro de todas as drogas oral. Existe comercialmente apenas uma forma para uso parenteral (endo-venoso), que composta pelo enalaprilato. A eliminao por regra renal, com exceo do fosinopril que tem eliminao heptica.

Uso Clnico Eficientes em monoterapia ou em associao com diurticos ou outros anti-hipertensivos. Diminuem a resistncia vascular perifrica sem causar taquicardia reflexa e sem diminuio do dbito cardaco. Atuam tanto sobre a pr e a ps carga. Aumentam o fluxo renal por ao preferencial de vasodilatao da arterola eferente. Desta forma podem piorar a filtrao glomerular na estenose renal e na IRC. Ocorre aumento de fluxo coronariano e at mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor. Diminuem a HVE e so os nicos que aumentam a sensibilidade a insulina. So primeira escolha para o hipertenso diabtico, retardam a evoluo da nefropatia diabtica e a microalbuminuria. No alteram os lpides. So teis nos portadores de insuficincia cardaca com ou sem hipertenso associada, melhorando inclusive a sobrevida da insuficincia cardaca. Detalhes sobre tema em "Os IECA na insuficincia Cardiaca". Efeitos Colaterais Tosse o mais freqente (2 a 5%), sendo sempre seca e por vezes noturna, relacionada com o aumento da bradicinina a nvel pulmonar. Aparece nas primeiras semanas, desaparece com 2 a 3 dias de suspenso da droga e retorna com a reintroduo.

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Hipotenso s ocorre normalmente nos pacientes desidratados. Hipercalemia um efeito potencial, devendo ter cuidado com pacientes com IRC (Cr >3). Rash Cutneo, Urticria e perda do paladar so mais raros. Edema de glote (tambm raro). Neutropenia no comum, relaciona-se com tratamento em doses elevadas de IECA. Contra-Indicaes Estenose bilateral das Arterias Renais ou Estenose com Rim nico. Gravidez. Interaes medicamentosas Nos pacientes em uso de diurticos, pode ocorrer hipotenso importante com a dose inicial de inibidores da enzima de converso da angiotensina. Sugere-se retirar o diurtico antes de iniciar os IECA. Por sua vez, o incio do emprego da furosemida, em paciente j em uso de captopril, pode tambm desencadear grave hipotenso. Tal fato atribudo diminuio da aldosterona, causada pelo captopril, somada perda abrupta de sal e gua, causada pela furosemida. O uso de diurtico "poupador de potssio" e inibidores da enzima de converso da angiotensina pode desencadear hipercalemia. O uso de IECA com alopurinol pode desencadear reaes cutneas graves, acompanhadas d e febre e artralgia, como eritema multiforme, necrlise epidrmica txica e sndrome de Stevens Johnson. Na verdade, essas complicaes podem aparecer com cada uma das duas drogas, mas o risco aumenta significativamente com a combinao. O IECA associado ao ltio aumenta os nveis sricos desse metal, podendo levar intoxicao, caracterizada por distrbios hidroeletrolticos e neurolgicos. O uso concomitante de captopril e clorpromazina pode provocar hipotenso severa e sncope. Os antiinflamatrios no-hormonais (aspirina, indometacina e vrios outros) provocam reduo do efeito anti-hipertensivo dos IECA, pela diminuio da sntese de prostaglandinas, estimulada pelo captopril. O captopril inibe o "clearance" de digoxina e eventualmente pode levar a nveis txicos desse frmaco. Essa alterao parece ser exclusiva do captopril, no ocorrendo com ramipril, lisinopril e enalapril. De maneira paradoxal, pacientes com insuficincia cardaca crnica grave podem ter as aes diurtica e natriurtica da furosemida prejudicadas pelo captopril. O captopril impediria o aumento do "clearance" de creatinina que normalmente promovido pela furosemida. Raramente esse efeito pode piorar o edema e a congesto. O uso de anticidos pode diminuir a absoro do captopril em at 45%, devendo a administrao ser feita em horrios diferentes. A rifampicina interage com o enalapril, causando reduo da eficincia teraputica deste, provavelmente por aumentar a eliminao renal.
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Captopril

Nomes Comerciais: Capoten(Bristol Myers Squibb) 12,5 / 25 / 50 mg; Capotril(Neo-Quimica) 12,5/ 25/ 50mg; Capril (Teuto Brasileiro) 12,5 / 25 / 50 mg; Captil (Hebron) 12,5 / 25 / 50mg; Captobel (Sedabel) 12,5 / 25mg; Captolin(Heralds) 12,5 / 25mg; Captomed (Cimed) 12,5 / 25 / 50mg; Catoprol (Medley) 12,5 / 25 / 50 mg; Capton(Royton) 12,5 / 25 / 50mg; Captopiril (Bunker) 12,5 / 25 / 50mg; Captopril(Biosinttica, Cazi, EMS, Medley, Merk) 12,5 / 25 /50 mg; Captopril(Neovita, Novartis) 25 / 50 mg; Captotec(Hexal) 25 / 50mg; Captrizim (Prodotti) 25 / 50mg; Cardilom (Osrio de Moraes) 25 / 50mg; Ductopril (Ducto) 12,5 / 25 / 50mg; Hipocatril(Cibran) 12,5 / 25 / 50 mg; Prilpressin(Legrand) 25/50mg . Associaes: Lopril D (Bristol Myers Squibb) Captopril50+Hidroclorotiazida25. Enalapril

Nomes Comerciais: Atens (Farmasa) 5/10/20 mg; Angiopril (Diffucap-Chemobras) 5/10/20mg; Renitec (Merck Sharp & Dohme) 5/10/20 mg - amp. 1/5/10 mg/ml de Enalaprilato - Renitec RPD 10 / 20 mg; Eupressin (Biosinttica) 2,5/ 5/10/20 mg; Enaprotec (Hexal) 5 / 10 / 20 mg; Enalatec (Green Pharma) 5 / 10 / 20 mg; Enatec (Hebron) 5 / 10 / 20 mg; Enalamed (Cimed); Enalapril (Neovita) 5/10/20mg, amp. 5mg/5ml; Glioten (Merk - bag) 2,5/5/10/20mg ;Neolapril (Biobras) 5/10/20mg;Renalapril (Neo-Quimica) 5,10,20mg; Renipress (Bergamo) 5/10/20mg; Enalaprila(Sanval) 5/10/20mg; Pressotec (Teuto Brasileiro) 5/10/20mg; Vasopril (Biolab) 5/10/20mg; Enalapril Bergamo (Bergamo) 5/10/20mg. Associaes:
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Enalapril / Hidroclorotiazida: Co-Enaprotec (Hexal) 10/25 e 20/12,5 mg Co-Renitec (Merck Sharp & Dohme) 10/25 - 20/12,5;Co-Pressotec (Teuto Brasileiro) 10/25 - 20/12,5 mg; Eupressin-H (Biossinttica) 10/25 - 20/12,5; Atens-H (Farmasa) 20/12,5

Fosinopril Nome Comercial: Monopril (Bristol Myers & Squibb) 10 /20 mg. Benazepril Nome Comercial: Lotensin (Novartis) 5 / 10 mg Associaes: Lotensin H (Novartis) 5 / 6,25 e 10 / 12, 5 Benazepril / Hidroclorotiazida Informaes DEF: Dose inicial 10 mg /dia ; Usual at 20mg/dia ; Dose mxina 40 mg/dia ; ICC 2,5 a 5 mg/dia. Dose nica diria. Pr-droga - metablito ativo benazeprilato , aps hidrlise heptica. Absoro oral mnima = 37% da dose. Alimentos retardam mas no alteram a absoro total da droga. Pico de concentrao do metablito ativo de 60 a 90 min. 95% circula ligado a PTN (albumina principalmente), Vol. de distribui o = 9 l. Eliminao renal e biliar, sendo a renal a via principal. Meia vida bifsica - inicial de 3 horas, terminal de 22 horas. No removida pela hemodilise. Correes de dose so necessrias a partir de clearance de 30 ml/min. De uma forma geral no afeta a farmacocintica de outras drogas de ao cardiovascular. Interao medicamentosa - Ltio Lisinopril

Nome Comercial: Zestril (Zeneca) 5 / 10 / 20 mg; Prinivil (Prodome) 5/10/20 mg Associao: Zestoretic (Zeneca); Prinzide (Prodome) - Lisinopril + Hidroclorotiazida Cilazapril Nome comercial: Vascase (Roche) 1/2,5 /5 mg; Cardiopril (Sanval) 2,5 / 5 mg Informaes do laboratrio (DEF) Farmacocintica O cilazapril absorvido e rapidamente convertido em sua forma ativa, o cilazaprilato. A ingesto de alimentos retarda e reduz ligeiramente a absoro, sem que isto tenha, entretanto, significado sob o plano teraputico. A biodisponibilida de do cilazaprilato, baseado em dados obtidos em exames de urina, de aproximadamente 60%. Concentraes plasmticas mximas so alcanadas dentro de duas horas aps administrao e esto diretamente relacionadas dosagem. O cilazaprilato eliminado sob forma no alterada pelos rins, sua meia-vida de nove horas aps uma dose diria nica. Em pacientes com disfuno renal, as concentraes plasmticas do cilazaprilato so mais elevadas do que nos pacientes com funo renal normal, isto porque seu clearance diminui quando o clearance da creatinina baixo. No h eliminao em pacientes com franca insuficincia renal, mas a hemodilise reduz as concentraes de cilazapril e do cilazaprilato at um certo limite. Em pacientes idosos, cujas funes renais forem normais para a idade, as concentraes do cilazaprilato no plasma podem ser at 40% mais altas e o clearance at 20% mais baixo em comparao aos pacientes mais jovens. Alteraes similares na farmacocintica ocorrem em pacientes com cirrose heptica de moderada a grave.
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Posologia padro: deve ser administrado uma vez ao dia. Como a ingesto de alimentos no apresenta uma influncia clinicamente significativa em sua absoro, pode ser administrado antes ou aps as refeies. A dose deve ser tomada sempre mesma hora do dia. Hipertenso essencial O esquema posolgico , em geral, de 2,5 a 5,0 mg uma vez ao dia, ao passo que a dose recomendada para os dois primeiros dias de meio comprimido de 2,5 mg uma vez ao dia. A posologia dever ser ajustada individualmente de acordo com a resposta da presso arterial. Se a presso arterial no for adequadamente controlada com 5 mg de uma vez ao dia, uma dose baixa de um diurtico no poupador de potssio poder ser administrada concomitantemente, para aumentar o efeito antihipertensivo. Hipertenso renal : deve ser iniciado com uma dose de 0,5 mg ou menos, uma vez que os inibidores da ECA podem determinar, nesses pacientes, maior diminuio da presso arterial do qu e nos pacientes com hipertenso essencial. A dose de manuteno deve ser ajustada individualmente. Pacientes hipertensos sob o uso de diurticos Em pacientes sob o uso de diurticos, o tratamento deve ser iniciado com cautela, uma vez que freqentemente esses pacientes apresentam hipovolemia e parecem mais propensos a apresentar hipotenso ao fazerem uso de inibidores da ECA. Sempre que possvel, todos os diurticos devem ser descontinuados dois ou trs dias antes. Se isto no for possvel pelas condies do paciente, o tratamento deve ser iniciado a uma razo de 0,5 mg dirios e a presso arterial monitorada de perto aps a primeira dose at sua estabilizao. Insuficincia renal O seguinte esquema posolgico recomendado: Clearance / Dose inicial / Dose mxima > 40 ml/min. 1 mg diariamente 5 mg diariamente 10-40 ml/min. 0,5 mg diariamente 2,5 mg diariamente < 10 ml/min. 0,25-0,5 mg uma ou duas vezes por semana, de acordo com a resposta da presso arterial. Em pacientes sob hemodilise, s dever ser administrado nos dias em que a dilise no for realizada e a posologia dever ser ajustada de acordo com a respos ta da presso arterial. Pacientes idosos O tratamento deve ser iniciado com meio comprimido de 2,5 mg ou menos, ao dia, em funo da volemia e do estado geral do paciente. Ramipril Nome comercial: Triatec (Hoescht Marion Roussel) 2,5 / 5 mg Associaes: Ramipril/Hidroclorotiazida: Triatec D (Hoescht Marion Roussel) 5/25mg Quinapril Nome comercial: Accupril (Pfizer) 10/20mg Perindopril Nome Comercial: Coversyl (Servier) 4 mg Trandolapril Nome Comercial: Gopten(Knoll) 2mg; Odrik(Asta) 2mg Delapril Nome comercial: Delakete (Farmalab-chiesi Introduo ao Tratamento Farmacolgico

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O tratamento farmacolgico se impem quando as medidas no farmacolgicas no so suficientes para o controle da presso arterial, nos pacientes com hipertenso em fase I e imediatamente aps o diagnstico nos pac ientes com alto risco cardiovascular ou hipertenso em fase II, qualquer que seja o subgrupo de risco. Em qualquer caso o tratamento no farmacolgico sempre deve ser mantido. So drogas de primeira linha para o tratamento da Hipertenso A rterial Sistmica, todos com resultado benfico comprovado em vrios trabalhos na preveno de complicaes cardiovasculares: os diurticos tiazidicos, os bloqueadores dos canais de clcio os betabloqueadores e os inibidores da , enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores AT1. De todas essas o diurtico tiazidico tem demonstrado o melhor resultado no prognstico cardiovascular, sendo tambm promotor de melhor resposta antihipertensiva em regimes com vrias drogas. Assim, isoladamente ou em combinao a melhor droga como primeira opo. Algumas situaes clnicas especficas indicam o uso de determin ada droga anti-hipertensiva para uso inicial isolado ou combinado, devido comprovado benefcio da droga em relao aquela doena. A correlao entre as indicaes clnicas e as drogas benficas de escolha est listada na tabela abaixo. Drogas Recomendadas Indicao Clnica ICC Ps IAM Alto risco de DAC Diabetes Doena Renal Crnica Preveno 2 do AVE X X X Diurtico Beta Bloq IECA X X X X X X X X X X X X X X Bloq AT1 Bloq Ca X Ant. Aldosterona X
ltim

X
1 E

Fatores como a raa, a idade, presena de alteraes metablicas como dislipidemia, hiperuricemia e alteraes eletrolticas tambm influenciam a escolha das drogas anti-hipertensivas. Essas situaes especificas esto descritas em detalhes abaixo. O tratamento atravs de monoterapia, aumentando as doses at nveis mximos antes de substituir ou associar outras medicaes sempre foi o preconizado atrecentemente. O intuito era obter um regime teraputico simples que possibilite uma melhor aderncia do paciente ao tratamento farmacolgico. No entanto, a maioria dos pacientes, principalmente os em fase 2 (antiga 2 e 3) no conseguem uma estabilizao da PA com apenas uma droga. Assim atualmente recomenda o uso da -se
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terapia combinada de frmacos de forma precoce nessa populao, de 2 ou at 3 drogas. Associaes reconhecidamente eficazes so: Diurticos tiazdicos associados a betabloqueadores, bloqueadores adrenrgicos centrais, IECA ou antagonistas ATII. Bloqueadores de clcio associados a betabloqueadores ou IECA. O uso criterioso de formulaes existentes no mercado com essas combinaes pode facilita r o esquema posolgico e a aderncia do paciente ao tratamento. Devemos sempre tambm observar os efeitos colaterais de cada droga, pois a ocorrncia destes um importante fator de limitao a aderncia do tratamento por parte do paciente . O nvel desejvel da PA inferior a 140/90 mmHg. Metas inferiores a 130/80 mmHg devem ser exigidas de pacientes com alto nvel de risco cardiovascular, diabticos, nefropatia (mesmo que incipiente) e nos com indicao de preveno do acidente vascular enceflico. H evidncias atuais que o uso de cido acetilsaliclico, em baixas doses nos pacientes com HAS controlada, diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares na ausncia de contra indicaes a esta droga. Bloqueadores AT1 Losartan , Valsartan, Irbesartan, Candersartan

Mecanismo de ao Bloqueio dos receptores AT1 da angiotensina II, inibindo a ao do eixo da renina. O mensageiro final do eixo renina-angiotensina a angiotensina II, que ligando-se ao receptor AT1 causa vasoconstrico e reteno hdrica, ambos levando ao aumento da presso arterial. O bloqueio do receptor AT1 resulta na reduo da presso arterial e nos efeitos benficos na ICC . Portanto os efeitos so similares aos inibidores da enzima conversora, com as vantagens de no atuar sobre a bradicinina e de atuar sobre o ponto final do eixo renina angiotensina, e portanto sobre a angiotensina II resultante das vias no dependentes da enzima conversora. Farmacocintica As quatro drogas do grupo possuem caracteristicas prprias. Lozartan e Candersartan possuem metablitos ativos, enquanto Valsartan e Ibersartan no. Todos tem metabolismo de eliminao basicamente heptico, mas o candersartan possui dupla eliminao heptica e renal. As meia-vidas diferem entre todos, sendo 5 horas para o Lozartan, 6 horas para o Valsartan, 13 horas para o Ibersartan e 10 horas para o Candersartam. Todos os medicamentos desse grupo so usados em dose nica diria. Uso Clnico Eficaz como monoterapia para a HAS, no entanto no so to eficazes na reduo da PA quanto os IECA. Tem indicao atual de substitutos d o IECA, nos pacientes com indicao de uso dessa droga, mas com intolerncia devido efeitos colaterais. So teis tambm no tratamento da insuficincia cardaca, mas atualmente tambm tem a mesma indicao de uso como substitutos do IECA, como na hipertenso arterial. Efeitos colaterais Efeitos colaterais so raros e com taxas semelhantes ao placebo nos estudos realizados. Tosse seca ocorre em menos de 1% enquanto com o IECA chega a 5.5%. Efeitos adversos raros atribuidos ao uso dos bloqueadores AT1 incluem: hepatotoxicidade, edema angioneurotico, e simtomas neuropsiquiatricos.
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Precaues Estenose renal bilateral, estenose renal em rim nico. Contra-indicao absoluta: Gravidez.

Losartan Nome Comercial: Aradois (Biolab) 50mg; Cozaar (Merck Sharp & Dhome) 12,5 / 50mg; Losartec (Markan); Losatal (Hebron); Redupress (Ach) 50 mg; Zartens (Bergamo). Associaes: Losartan50/Hidroclorotiazida12,5mg: Aradois H (Biolab); Hyzaar (Merck Sharp & Dhome); Hipress (Ach) Valsartan Nome Comercial: Diovan (Novartis) 80mg; Tareg (Biosinttica) Associaes: Valsartan + Hidroclorotiazida: Diovan HCT (Novartis) 80/12,5 e 160/12,5mg; Co tareg ( Biosinttica) 80/12,5 e 160/12,5mg Irbesartana Nome Comercial: vapro (Bristol-Myers Squibb) 150 / 300mg; Aprovel (Sanofi) 150/300 mg Associaes: Irbersartana + Hidroclorotiazida: Aprozide (Sanofi) 150/12,5 e 300/12.5 Candersartan Nome Comercial: Atacand (Astra Zeneca) 8 / 16 mg; Blopress (Abbott) 8 / 16 mg Associaes: Candersartan + Hidroclorotiazida: Atacand HCT (Astra Zenica) 16/12,5 Diurticos

Tiazdicos e Similares

Clssicos: Hidroclorotiazida Derivados das Sulfonamidas : Clortalidona e Indapamida

Mecanismo de Ao Hipotensora a) Depleo do volume plasmtico b) Eliminao do edema da parede do vaso c) Reduo da reatividade vascular d) Ao vaso-dilatadora direta.

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Uso Clnico a primeira opo de tratamento mais freqente, sendo habitualmente usada em monoterapia. eficaz em todos os graus de hipertenso. Tem maior eficincia na raa negra. A tendencia atual a de usar a menor dose possvel (25mg/dia para clortalidona e de 25 a 50mg/dia de hidroclorotiazida), j que doses maiores levam ocorrncia de distrbios metablicos sem aumento da eficcia antihipertensiva. Hidralazina e simpatolticos de ao central e perifrica geralmente requerem o uso associado ao diurtico, j que estes promovem reteno de Na+ e gua. Os alfa e beta bloqueadores e os inibidores da enzima conversora tem sua ao potencializada pelo diurtico. Bloqueadores de Ca++ podem ser usados em conjunto, mas su a potncia no alterada pelos tiazdicos. No possui ao na reduo da hipertrofia ventricular de forma eficiente, como outras drogas. Sua utilizao na insuficincia cardaca discutido no captulo uso de diurticos na ICC.

Contra-Indicaes e cuidados especiais Contra-indicao absoluta: Anria e hipersensibilidade a droga. Deve ser usado com cautela nas seguintes situaes: quando associado a digitlicos por induzir a intoxicao digitlica atravs de distrbio metablico; em pacientes com doenas renais por diminuir a filtrao glomerular, no possuindo atividade em clearance abaixo de 20ml/min; na insuficincia heptica, por induzir o coma atravs do distrbio metablico; nos pacientes em uso de ltio por causar toxicidade atravs da diminuio da sua filtrao renal; em pacientes gotosos pode precipitar crises por aumento do cido rico, mas nunca em pacientes se m gota; no diabtico devido o aumento da resistncia insulina, aumentando a glicemia.

Efeitos colaterais Cefalia, tonturas, fadiga, fraqueza, mal estar, caimbras, letargia, nervosismo, tenso , ansiedade, irritabilidade, agitao, parestesias, sensao de peso nas pernas e impotncia. De forma mais rara podem ocorrer nuseas, vmitos, vertigens, clicas abdominais, palpitaes e rash cutneo.

Alteraes metablicas a) Hipocalemia: ocorre em 25% de todos os pacientes tratados, de forma clinicamente relevante, mesmo em doses baixas. b) Alterao do metabolismo glicdico: por aumento da resistncia insulina c) Dislipidemia: secundria resistncia insulnica, pelo des vio do metabolismo. Altera a LDL mas no o HDL.
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d) Hiperuricemia: aumenta em 2 a 3 mg% os nveis de cido rico em todos os pacientes, mas no causa crises de gota em pacientes no propensos doena. e) Outras alteraes menos freqentes: Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, insuficincia renal e alcalose metablica. Interaes medicamentosas Uma interao que deve ser considerada o uso do ltio em psiquiatria. Essa substncia tem ndice teraputico estreito e pode ter seus nveis aumentados com o uso concomitante de diurticos. Demonstrou-se aumento da concentrao do ltio plasmtico de 25% a 40% com os tiazdicos. A associao de diurticos com sais de ltio deve ser evitada, ou s ser feita com controle freqente dos nveis de ltio no sangue. A absoro intestinal dos diurticos pode ser prejudicada pela colestiramina, a qual diminui sua eficcia. Nomes Comerciais: Clorana (Sanofi ~ Synthelabo) 25/ 50mg; Clorizim (Cifarma) 25/50mg; Drenol (Pharmacia Brasil) 50mg; Hidroclorotiazida (FURP) 25 / 50mg; Hidroclorotiazida (Funed, Lafepe) 50mg; Hidroclorotiazida (Teuto Brasileiro) 25 / 50 mg; Hidrofall (Sanval) 50mg; Hidromed (Cimed) 25/50mg; Mictrin (Heralds do Brasil) 50mg. Associaes - Betabloqueadores: Biconcor (Bisoprolol 2,5 / 5 mg + hidroclorotiazida 6,25mg); Associaes - Amilorida: Amilorid(Neo-Quimica); Amiretic(Biolab); Diurezin - A (Cazi); Moduretic(Prodome) Indapamida Nome Comercial: Natrilix(Servier) 1,5mg Derivado sulfamdico no tiazdico. Ao semelhante das demais drogas do grupo, com a caracterstica de no possuir o efeito metablico lpidico e glicdico descrito acima. Diurticos de ala Furosemida, bumetamida, piretanida, cido etacrnico. Mecanismo de ao hipotensora a) Depleo de volume b) Diminuio do dbito cardaco Uso clnico No so potentes hipotensores para as formas leve e moderada. S devem ser usados na hipertenso arterial em situaes especiais como estados edematosos ou em emergncias hipertensivas. Pela via oral tem inco de ao em 30 min, pico em 2h e fim de ao aps 4 a 6 h. Pela via parenteral tem incio de ao em 5 min, pico em 30min e fim de ao aps 2h. Sua utilizao na insuficincia cardaca discutido no captulo uso de diurticos na ICC .
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Efeitos colaterais Com exceo de no causar hipercalcemia, todos os efeitos descritos para os tiazdicos valem para os diurticos de ala. Alm destes existe ainda a ototoxicidade, que ocorre principalmente nos renais. Os diurticos de ala aumentam o risco de ototoxicidade dos aminoglicosdeos e devem ser evitados e usados com muita cautela em associao com os mesmos. Furosemida Nomes Comerciais: Furosemida (Biosinttica, FURP, Halex Istar); Furosan (Sanval); Furosem (Medley) 40 mg comp.; Furosemide (Cifarma) 40 mg comp.; Furosetron (Ariston); Furozix (Bunker) comp. 40mg; Lasix (Aventis Pharma) 40mg comp. / frasco 120ml 10mg/ml; Urasix (Heralds do Brasil) 40mg. Associaes: Furosemida 40mg + KCl 100mg : Hidrion(Gross) ; Furosemide Composto(Medley); Uripax Composto (Davidson) Furosemida + Espironolactona 100mg: Lasilactona 100mg (Hoechst Marion Roussel) ; Furosemida + Amilorida: Diurisa (Eurofarma). Furisemida + Triantereno: Diurana (Sanofi-Synthelabo). Bumetanida Nome Comercial: Burinax (Solvay Farma) 1mg. Interaes medicamentosas: Evitar uso concomitante de aminoglicosdeos, ltio, indometacina e probenecide. Piretanida Nome Comercial: Arelix (Aventis Pharma) 6 mg.

Poupadores de potssio Inibidor da aldosterona: Espironolactona Inibidores de canais de Na +: Amilorida, Triantereno (ambos disponiveis somente em frmulas associadas)

Mecanismo de ao Espironolactona: essa droga liga-se competitivamente a um receptor intra-celular para mineralocorticoides, das clulas dos tbulos distais e tbulos coletores, impedindo seu efeito normal. A nvel de ncleo este receptor ligado ao mineralocorticoide induz a produo de proteinas que esto
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ligadas a condutncia do sdio, produzindo reabsoro do sdio e perda de K+ e H+. A espironolactona ligada ao receptor impede a formao dessas proteinas. Inibidores dos canais de sdio: Bloqueio direto dos canais de sdio da membrana luminal das clulas dos tubulos distais e tub ulos coletores. Uso Clnico So pouco usados por no serem potentes hipotensores. Usados normalmente em associao com outros diurticos por sua propriedade de evitar a hipocalemia. Sua utilizao na insuficincia cardaca discutido no captulo uso de diurticos na ICC. Efeitos colaterais Todos podem causar hipercalemia, principalmente na vigncia de insuficincia renal. A espironolactona pode causar ginecomastia e impotncia. Espironolactona Nome Comercial: Aldactone (Pharmacia) 25 / 50 / 100mg; Associaes: Aldazida 50 (Pharmacia) Espironolactona + Hidroclorotiazida; 100mg (Hoescht Marion Roussel) Espironolactona + Furosemida Amilorida O composto isolado no existe no mercado brasileiro. Associaes: Hidroclorotiazida 50 + Amilorida 5 mg: Amilorid(Neo-Quimica); Amiretic(Biolab); Moduretic(Prodome) Furosemida + Amilorida: Diurisa (Eurofarma) Clortalidona + Amilorida: Diupress (Eurofarma) Triantereno O composto isolado no existe no mercado brasileiro. Associes: Triantereno + Furosemida: Diurana (Sanofi-Synthelabo)
Bloqueadores de Ao Central Metildopa, Clonidina, Guanabenzo Mecanismo de ao hipotensora Vaso dilatao por diminuio do efluxo simptico para a musculatura lisa dos vasos por bloqueio alfa2 no SNC. A Clonidina e o Guanabenzo causam diminuio da freqncia cardaca. 43

Lasilactona

Uso Clnico No so primeira escolha por apresentarem grande nmero de efeitos colaterais. A dose usual da Alfametildopa 500mg a 1g / dia, divididos em 2 ou 3 tomadas. Isoladamente tem ao hipotensora pequena, devendo ser associado a um diurtico. A metildopa reduz a hipertrofia do VE. Os efeitos colaterais so menores se a dose diria no exceder 1g. Efeitos colaterais Sedao o mais freqente. Outros so boca seca,tonturas, obstruo nasal e cefalia. Pode ocorrer ainda distrbios do sono (pesadelos e insnia), diarreia, fraqueza, impotncia, galactorreia, nuseas e vmitos, parestesias e incapacidade para ejaculao. Mais raros mas de importncia so d epresso psquica, principalmente no idoso, alteraes hepticas com elevao das transaminases, podendo levar ao bito e anemia hemoltica, que deve sempre ser suspeitada na presena de anemia, sendo diagnstico o teste de coombs indireto. Contra-indicaes e cuidados especiais Ictercia contra-indicao absoluta. Os anti-depressivos tricclicos diminuem a ao da metildopa e da clonidina. A L-Dopa tem sua ao bloqueada pela Alfa-metildopa. Pode ocorrer toxicidade pelo Ltio mesmo quando este usado em doses normais. Associao com inibidores da MAO pode causar alucinaes. Metildopa Nome Comercial: Aldomet(Prodome) 250/500mg; Aldotensin (Teuto Brasileiro) 250/500mg; Angimet (Bergamo) 250/500mg; Cardiodopa (Royton) 250/500mg; Dopametil (Bunker) 250/500mg; Metildopa (Ducto, Neovita, Sanval, Prodotti) 250/500mg; Metildopa (EMS, Funed) 500mg; Etildopanan (Neo-Qumica) 250/500mg Guanabenzo Nome Comercial: Lisapres(Libbs) 4mg Clonidina Nome comercial: Atensina (Boehringer Ingelheim) comp. 0,10 / 0,15 / 0,20 mg; Clonesina (Teuto Brasileiro) 0,1 / 0,15 / 0,2 mg; Clonidin (Cristlia) 150mcg/1ml amp;

Betabloqueadores

Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Timolol, Nadolol, Pindolol, Bucindolol, Carvedilol, Bisoprolol, Sotalol*

Mecanismo de ao Como anti-hipertensivo no perfeitamente estabelecido. Reduo do tnus simptico por menor liberao de noradrenalina na fenda sinptica em decorrncia de bloqueio beta pr-sinaptico. Outros mecanismos incluem reduo na liberao de renina, diminuio do dbito cardiaco, modulao daregulao da PA a nvel do S.N.C., readaptao dos pressoseptores e diminuio da aferncia simptica. Como anti-isqumicos reduzem o consumo de O2 miocrdico basicamente pela diminuio da freqncia cardaca. Por sua vez a distole prolongada aumenta o tempo de perfuso coronariana. Tambm atuam reduzindo o aumento da PA induzida pelo exerccio e limitando o aumento da contratilidade nessa situao.

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Uso Clnico Inicialmente usados como anti-anginosos, sendo til tambm no tratamento de taquiarritmias e da HAS. Promovem tambm a preveno secundria do infarto, previnem crises de enxaqueca. O metropolol e os beta bloqueadores de 3 gerao (carvedilol e bucindolol) podem ser usados no tratamento da insufcincia i cardaca. Para detalhes sobre estes assuntos veja em "Os betabloqueadores no tratamento da Insuficincia Cardaca", "Os betabloqueadores no tratamento da Doena Coronariana" e "Antiarritmicos da Classe II". * O Sotalol uma droga betabloqueadora com propriedades particulares an ti-arritmicas da Classe III. Para detalhes sobre esta droga veja Sotalol. Os betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e no cardioseletivos (Propranolol) de acordo com a atividade bloqueadora beta-2. No entanto a cardioseletividade relativa para as doses teraputicas usuais, no sendo confivel esta propriedade principalmente em asmticos. Os betabloqueadores que possuem atividade simpaticomim tica intrnseca (ASI) so o pindolol, oxprenolol e acebutalol. Estes ltimos s so vantajosos quando h necessidade de bloqueio beta sem que ocorra bradicardia em repouso.

Doses usuais: Propranolol - 40 a 160 mg / dia em duas a trs doses Atenolol - 25 a 100mg /dia em dose nica diria. Metoprolol - 100 a 200mg / dia divididos em duas doses Acebutalol - 400 a 800mg / dia dose nica diria Nadolol - 40 a 160 mg /dia dose nica diria Pindolol - 10 mg /dia em duas doses

Efeitos colaterais Hipoglicemia, inibio de liberao de insulina no pancreas, hiperglicemia, dislipidemia, aumento da creatinina srica por diminuio do fluxo renal. Fraqueza intensa, alteraes do sono, bradicardia, broncoespasmo, insuficincia cardaca, intensificao de bloqueio AV, parestesias, fenmeno de Raynaud, hipotenso, extremidades frias, depresso psiquica, labilidade emocional, nusea, vmito, peso epigstrico, diarreia ou constipao, colite isqumica, impotncia, acentuao de sintomas de angina, arritmias com a parada da medicao, tinitus, turvao da viso, exantema cutneo, alopecia reversvel e hipo-hidrose.

Contra-indicaes Absoluta: Asmticos, ICC, bloqueio AV maior que 1 grau. Outras: bradicardia, arteriopatia obstrutiva perifrica especialmente se houver claudicao. Ateno com diabticos pois pode mascarar sintomas de hipoglicemia e prolongar o coma hipoglicmico. Fenmeno de 45

Raynauld. No devem ser usados em associao com verapamil pela somao de cardiodepresso com possibilidade de bloqueio AV completo.

Interaes medicamentosas Drogas que diminuem a biodisponibilidade do propranolol: # fenobarbital e rifampicina: acarretam diminuio da dose efetiva do propranolol e do metoprolol em cerca de 30%, pela induo do sistema de isoenzimas da citocromo monoxidase P450; # indometacina e outros antiinflamatrios no-hormonais: podem reduzir o efeito anti-hipertensivo do propranolol, dos inibidores da enzima de converso da angiotensina e dos diurticos; # anticidos: diminuem em at 60% a biodisponibilidade do propranolol e do atenolol, por di inuio m da absoro intestinal. Para minimizar esse problema, os betabloqueadores devem ser ingeridos em horrio diferente do anticido. Interaes do propranolol com medicaes neuropsiquitricas: # clorpromazina + propranolol, aumenta a biodisponibilidade das duas drogas, sendo descrita principalmente a hipotenso; # antidepressivos, diminuem os efeitos inotrpicos e cronotrpicos negativos do propranolol, implicando certo grau de inativao do frmaco; # diazepam + propranolol, aumenta os nveis plasmticos do diazepam, podendo este ter efeitos farmacolgicos mais acentuados; # fluoxetina, aumenta a biodisponibilidade dos betabloqueadores, os quais podem atingir nveis txicos. A associao com bloqueadores dos canais de clcio, que provocam reduo acentuada do inotropismo e do dromotropismo, como diltiazem e principalmente o verapamil deve ser evitada. Esta associao pode causar distrbios da conduo cardaca e depresso miocrdica, podendo-se observar bloqueios atrioventriculares de graus diversos, bradicardia, hipotenso arterial sistmica, insuficincia cardaca e morte sbita. O potencial de complicao maior na presena de disfuno ventricular esquerda e/ou retardo da conduo atrioventricular. O propranolol causa alterao da biodisponibilidade do anticoagulante cumarnico (warfarina), devendo ser feito controle do tempo de protrombina quando se inicia ou aumenta a dose de pro pranolol em paciente anticoagulado por esse produto. O uso de alcalides do ergot no tratamento da enxaqueca, concomitantemente com betabloqueadores, pode levar a intensa isquemia perifrica e a paradoxal intensificao da enxaqueca.

Propranolol Nome comercial: Antitensin (Teuto Brasileiro) 40/80mg; Cardiopranol (Sedabel) 40 / 80mg; Inderal (Zeneca) 10/40/80mg; Propranolol (Cazi) 40mg; Propranolol(Cibran) 40/80mg; Propranolol(funed) 40mg; Propranolol (Herald's do Brasil) 10/40/80mg; Neo Propranol (Neo-Quimica) 40/80mg; Propranolol(Neovita) 46

40mg; Propranolol (Sanval) 40mg; Propranolol (Unio Quimica) 40/80 mg; Propranolol (VitalBrazil) 40mg; Propranolol AYERST (Sigma Pharma) 40mg / amp. 1ml; Rebaten la(Wyeth) caps. 80/160mg. Associaes: Tenadren (Propranolol + Hidroclorotiazida) (Wyeth) 40/25 , 80/25 mg

Atenolol Nome Comercial: Ablok (Biolab) 25/50/100mg, Atenalon (Brasterapica) 50/100mg; Atenol (AstraZeneca) 25/50/100mg, Atenolol(Cazi,Biossinttica,EMS,Novartis,Merck); Atenopress (Hexal) 50/100mg , Ateneo (Neo-Quimica) 50/100mg; Atepress (Teuto Brasileiro) 50/100mg; Plenacor (Merck) Associaes: Atenolol+ Clortalidona: Ablok plus (Biolab) 50/12,5 e 100/25mg, Angipress-CD (Biosinttica); Atenoric(Neo-Quimica); 25/12,5 e 50/12,5; Tenoretic (Zeneca) 50/12,5 e 100/25mg.

Esmolol Nome Comercial: Brevibloc frasco 10ml - 100mg (10mg/ml) / 10ml - 2500 mg (250mg/ml) Dose para HAS ou Taquicardia: 0,25 a 0,5 mg/Kg em 1 minuto. Seguir com 50 mcg/Kg/min durante 4 min.

Metoprolol Nome Comercial: Seloken(Astra) 100mg / amp. 5mg / duriles 200mg; Selozok(Astra) 50/100 mg Associaes: Selopress / Selopress zok(Astra) - Metoprolol+ Hidroclorotiazida; Dose usada para arritmias: 1 amp 5mg EV na razo de 1 mg/min. a dose pode ser repetida em intervalos de 5 minutos, totalizando uma dose mxima de 15 mg (3 doses).

Nadolol Nome comercial: Corgard (Bristol Myers Squibb) 40 / 80 mg

Pindolol Nome Comercial: Visken 5/10mg (Novartis)Viskaldix (Novartis)

Bisoprolol Nome Comercial: Concor (Merck) 1,25 / 2,5 / 5 / 10mg Associaes: Bisoprolol + Hidroclorotiazida: Biconcor (Merck) 2,5 / 6,25 e 5 / 6,25 mg

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Carvedilol Nome comercial: Cardilol (Libbs) 3,125/6,25/12,5/25 mg; Coreg (Roche) 3,125/6,25/12,5/25 mg; Divelol (Baldacci) 3,125/6,25/12,5/25mg; Ictus (Biolab Sanus) 3,125/6,25/12,5/25mg; Karvil (Torrent) 3,125/6,25/12,5 mg.

Informaes (DEF)
Indicaes - Insuficincia cardaca leve ou moderada (classe II ou III NYHA) de origem isqumica ou miocrdica, em associao com digitlicos, diurticos ou inibidores da ECA, hidralazina ou nitrato; Indicado para o controle da hipertenso essencial ou primria e na terapia a longo prazo de coronariopatia, incluindo angina pectoris. Pode ser usado isoladamente ou com outras drogas anti-hipertensivas, especialmente diurticos do tipo tiazdicos. Contra-indicaes - Portadores de insuficincia cardaca no-compensada classe IV (NYHA), asma brnquica, tendncia a broncoespasmo, bloqueio AV de segundo ou terceiro graus, doena do sinus (exceto em pacientes com marcapasso), choque cardiognico ou bradicardia severa, hipersensibilidade droga, bem como no rec omendado a portadores de insuficincia heptica clinicamente manifesta. Farmacodinmica - Carvedilol um agente cardiovascular de ao dupla, que no mesmo intervalo de dose proporciona um betabloqueio no-seletivo e vasodilatao, que mediada principalmente por um antagonismo seletivo do receptor alfa1. O sistema renina-angiotensina-aldosterona suprimido atravs do betabloqueio. No possui atividade simpatomimtica intrnseca e possui a propriedade de estabilizar a membrana. Carvedilo l uma mistura racmica de dois estereoismeros. A propriedade betabloqueadora se deve ao enancimero S(-); ambos os enancimeros mostram a mesma atividade alfabloqueadora. O equilbrio entre a vasodilatao e o betabloqueio d lugar aos seguintes efeitos: reduo da presso arterial sem que ocorra aumento da resistncia perifrica total, contrariamente ao que se observa com os betabloqueadores clssicos puros. Causa ligeira reduo da freqncia cardaca. Tanto o fluxo sangneo renal como o funcionamento renal no se alteram. Possue propriedades antiisqumicas e antianginosas que se mantm em tratamentos a longo prazo. Causa reduo da pr-carga e a ps-carga ventricular. Ocorre melhora da frao de ejeo ventricular esquerda em pacientes com funo miocrdica prejudicada. Carvedilol no altera o perfil srico dos lipdios nem dos eletrlitos. Farmacocintica - Aps administrao oral o carvedilol rapidamente absorvido no trato gastrointestinal. O pico de concentrao plasmtica aps administrao oral alcanado aps uma hora aproximadamente. A ligao com protenas plasmticas de aproximadamente 98%. A ingesto de alimentos no afeta a biodisponibilidade, mas pode aumentar o tempo da concentrao mxima plasmtica. Carvedilol uma substncia lipoflica com volume de distribuio de aproximadamente 2 l/kg, e pacientes com cirrose heptica tm este volume aumentado. Quando usado como recomendado, improvvel a ocorrncia de acmulo durante terapia a longo prazo. Metabolismo: Carvedilol extensivamente metabolizado pelo fgado e devido ao metabolismo de primeira passagem a biodisponibilidade absoluta de 25% a 35% aps administrao oral. A desmetilao e hidroxilao do anel fenlico produzem trs metablitos ativos com propriedades betabloqueadoras. Eliminao: Aps administrao oral a meia-vida de aproximadamente 6-7 horas. O clearance plasmtico de 590 ml/min. A eliminao predominantemente biliar. Uma circulao ntero heptica do carvedilol e(ou) seus metablitos foi de monstrada em animais. Somente cerca de 1% do carvedilol eliminado inalterado atravs dos rins. Biodisponibilidade: A biodisponibilidade absoluta de 25% a 35% aps administrao oral. Essa biodisponibi lidade estereosseletiva, sendo 30% para a forma R e 15% para a forma S. Em pacientes com funo heptica prejudicada a bio -disponibilidade pode chegar acima de 80% devido diminuio do efeito de primeira passagem. Posologia e modo de usar - deve ser ingerido com lquido em quantidade su ficiente e juntamente com alimentos, para diminuir a velocidade da absoro e reduzir a incidncia de efeitos ortostticos. Hipertenso essencial e coronariopatia: dose inicial -12,5 mg uma vez ao dia nos dois primeiros dias. Aumentar depois para 25 mg uma vez ao dia. Se necessrio, a dosagem pode ser aumentada a intervalos de pelo menos duas semanas at a dose mxima diria recomendada de 50 mg uma vez ao dia ou dividida em duas doses para a HAS ou at 100mg, da mesma, forma para a coronariopatia. Idosos: incio do tratamento de 12,5 mg uma vez ao dia tem proporcionado controle satisfatrio em alguns pacientes. Se a resposta no for adequada a dose pode ser adaptada, a intervalos de pelo meno s duas semanas, at alcanar a dose mxima diria recomendada de 50 mg uma vez ao dia ou dividida em duas doses seja para HAS ou coronariopatia. Tratamento da insuficincia cardaca congestiva sintomtica: incio da terapia - 3,125 mg duas vezes ao dia por duas semanas. Se esta dose for tolerada a dosagem pode ser aument ada, a intervalos no menores do que duas semanas, para 6,25 mg duas vezes ao dia, seguida de 12,5 mg duas vezes ao dia e depois 25 mg duas vezes ao dia. A dose pode ser aumentada at o nvel ma is alto tolerado pelo paciente, sendo a dose mxima recomendada 25 mg duas vezes ao dia em pacientes com at 85 kg e 50 mg duas vezes ao dia em pacientes com mais de 85 kg. Piora transitria da insuficincia cardaca ou reteno de lquido deve ser tratada com o aumento da dose de diurticos, embora ocasionalmente possa ser necessrio diminuir a dose decarvedilol o u temporariamente descontinuar o tratamento. Se o tratamento for descontinuado por mais de duas semanas, a terapia deve ser recomeada de 3,125 mg com as

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recomendaes descritas anteriormente. No h experincias clnicas adequadas com carvedilol em mulher es grvidas, no devendo ser usado durante a gravidez, a menos que os benefcios esperados superem os riscos potenciais dos b -bloqueadores. O Carvedilol e seus metablitos so excretados no leite materno; portanto a amamentao no recomendada durante a administrao da droga. Advertncias e precaues - Em pacientes com insuficincia cardaca congestiva controlada com digitlicos, diurticos e(ou) inibidores da ECA, deve ser usado com cautela devido reduo da conduo atrioventricular (AV). Atenocom pacientes portadores de diabetes mellitus, como nos demais betabloqueadores, pois os sinais e sintomas iniciais de hipoglicemia aguda podem ser masca rados ou atenuados. Na insuficincia cardaca congestiva com diabetes, pode ocorrer a pio ra do controle da glicemia, necessitando monitorizao regular da glicemia. Tem sido observada uma deteriorao reversvel da funo renal em pacientes com presso sangnea sistl ica < 100 mmHg, doena isqumica do corao, doena vascular difusa ou insuf icincia renal subjacente. Em pacientes com insuficincia cardaca congestiva e com a presena destes fatores de risco, a funo renal deve ser monitorizada e se ocorrer uma piora da funo re nal a dosagem deve ser reduzida ou o uso descontinuado. recomendvel que a insuficincia cardaca seja controlada com terapia adequada antes de iniciar-se o tratamento com carvedilol. Em pacientes com insuficincia cardaca congestiva pode ocorrer uma piora da insuficincia cardaca ou reteno de lquidos durante o ajuste de dose. Se ocorrer qualquer destes sintomas, os diurticos devem ser aumentados e a dose de carvedilol no deve ser aumentada at que se tenha estabilidade clnica. Ocasionalmente pode ser neces srio diminuir a dose ou descontinuar temporariamente o carvedilol. Este episdio no impede que um ajuste de dose subseqente tenha sucesso. Em pacientes com tendncia a broncoespasmos pode ocorrer mal -estar respiratrio como resultado de um possvel aumento na resistncia ao fluxo areo. Usurios de lentes de contato devem estar cientes da possibilidade da reduo do lacrimejamento. O tratamento no deve ser descontinuado abruptamente, particularmente em pacientes que sofram de doena isqumica do corao, devendo ser gradual, diminuindo-se progressivamente a dose ao longo de uma a duas semanas. Deve ser usado com cautela em pacientes com doena vascular perifrica, j que os betabloqueadores podem precipitar ou agravar os sintomas da insuficincia arterial e exarcebar sintomas em pacientes que sofrem de desordens circulatrias perifricas (fenmeno de Raynaud). Como outros agentes com propriedades betabloqueadoras, pode ocultar os sintomas da tireotoxicose. Deve-se tomar cuidado com pacientes com histria de reaes graves de hipersensibilidade e naqueles rec ebendo terapia de dessensibilizao, j que os betabloqueadores podem aumentar a sensibilidade aos alrgenos e a gravidade da reao anafiltica. Pacientes com histria de psorase associada com terapia de betabloqueadores devem tomar carvedilol somente aps consideraes da relao risco/benefcio. No h experiencia do uso de carvedilol no feocromocitoma e na angina de prinzmetal. A segurana e eficcia em crianas ainda no esto estabelecidas. Rea es que variam individualmente podem prejudicar o estado de alerta (por exemplo, a capacidade do paciente de dirigir ou operar mquinas). Reaes adversas - Sistema nervoso central: Ocasionalmente tonturas, cefalia, fadiga; essas reaes so geralmente transitrias e ocorrem no incio do trat amento. Podem ocorrer depresso, distrbios do sono e parestesia. Sistema cardiovascular: Bradicardia, hipotenso postural, hipotenso, edema de localizao variada e pouco freqentemente sncope, bloqueio atriovent ricular e insuficincia cardaca durante o ajuste da dose. Raramente podem ocorrer angina pectoris, exacerbao de sintomas em pacientes que sofrem de claudicao intermitente ou fenmeno de Raynaud e distrbios na circulao perifrica (extremidades frias). Em caso s isolados progresso da insuficincia cardaca. Sistema gastrointestinal: Nusea, dor abdominal, diarria; raramente constipao e vmitos. Sistema respiratrio: Respirao ofegante, nariz congestionado e, em pacientes predispostos, dispnia e asma. Hemato lgicas: Trombocitopenia, leucopenia e mudanas nas transaminases sricas. Metablicas: Hiperglicemia (em pacientes com diabetes mellitus preexistente), aumento do peso e hipercolesterolemia. Reaes cutneas: Exantema, urticria, prurido, erupo semelhante ao l quen. Pode ocorrer leso psoritica ou leses preexistentes podem se exacerbar. Outras: Transtornos da viso, irritao ocular; insuficincia renal aguda e anormalidades na funo renal em pacientes com doena vascular difusa e(ou) funo renal prejudicada. Ocasional mente podem ocorrer dor nas extremidades, lacrimejamento diminudo, secura na boca, dificuldade na mico e impotncia sexual. possvel que um diabetes mellitus latente se manifeste. A freqncia de reaes adversas no dose -dependente, com exceo de tonturas, viso anormal e bradicardia. Superdosagem - Sintomas: As doses orais agudas DL50 em animais de laboratrio est acima de 8.000 mg/kg. A superdosagem pode causar hipotenso severa, bradicardia, insuficincia cardaca, choque cardiognico e parada cardaca. Problemas respiratrios, broncoespasmos, vmitos, perda de conscincia e convulses generalizadas tambm podem ocorrer. Tratamento: O paciente deve fi car em posio supina

Bloqueadores dos canais de Clcio

Diidropiridinas: Lercanidipina

Nifedipina, Nitrendipina, Isradipina, Amlodipina, Felodipina, Nisoldipina, Lacidipina,

Fenil-alquilamina: Verapamil Benzotiazepina: Diltiazem 49

Mecanismo de ao Inibio do influxo de clcio na clula muscular lisa, por bloqueio competitivo com o Ca+ que entra pelos canais lentos voltagem dependentes.

Uso Clnico So vasodilatadores de 1 escolha no tratamento da HAS. Tambm possuem ao anti-anginosa. O uso na doena coronariana estudado na parte Os Bloqueadores dos Canais de Clcio na Doena Coronariana. O Verapamil e Diltiazem possuem ao anti-arrtmica, discutida na parte com o ttulo Anti-arritmicos da classe IV. O Verapamil e Diltiazem diferem das diidropiridinas pela ao depressora sobre o miocrdio. Boa opo para o tratamento da HAS no paciente idoso. No causam reteno de sdio e no possuem efeito nocivo a funo renal, podendo ser usados sem correo de dose.Tambm no afetam o metabolismo lipdico e glicdico.

Efeitos Colaterais e Contra-indicaes Verapamil e Diltiazem: Constipao intestinal ( mais comum do verapamil ), edema, cefalia (mais freqente do diltiazem), nuseas, tonturas, dispnia e astenia; Ao cardiodepressora, bradicardia, BAV de todos os graus. Verapamil nunca deve ser usado associado a betabloqueador. Ateno aos distrbios de conduo pr existentes, a insuficincia cardaca e uso de digitlicos. Diidropiridinas: Taquicardia, cefalia e rubor facial trade presente em 10% dos pacientes no incio do tratamento. Edema pr-tibial. Nuseas, tonturas e palpitaes. A Amlodipina possui menor grau destes para efeitos devido sua ao lenta e duradoura. No causam depresso miocrdica, no se incluindo nas contra indicaes a cima citadas.

Interaes medicamentosas Os antagonistas dos canais de clcio podem aumentar o nvel srico de digoxina, com possibilidade de intoxicao digitlica. O diltiazem, mais especificamente, pode aumentar em cerca de 20% os nveis de digoxina. Alm disso, verapamil e diltiazem tm ao aditiva digoxina em alguns aspectos farmacolgicos, podendo desencadear bradicardia sintomtica e bloqueios de conduo. Os riscos da associao de betabloqueadores com antagonistas dos canais de clcio so descritos no captulo sobre betabloqueadores Drogas neuropsiquitricas concomitantemente com antagonistas dos canais de clcio podem resultar em interaes importantes: o diltiazem inibe a catabolizao do anticonvulsivante carbamazepina e pode levar toxicidade; o uso de barbitricos, por meio da ativao das isoenzimas da citocromo monoxidase P450, diminui a biodisponibilidade do diltiazem, da nifedipina e do verapamil; o verapamil e a nifedipina aumentam a biodisponibilidade da fenitona; 50

o ltio associado aos antagonistas dos canais de clcio (verapamil e diltiazem) tm sua concentrao aumentada, podendo levar a psicoses e rigidez cor prea. Essa associao problemtica, e requer medidas freqentes do ltio srico.

Outras interaes importantes: Aminofilina concomitantemente com o verapamil: pode levar diminuio da catabolizao heptica da aminofilina e esta, eventualmente, atingir nveis txicos. Rifampicina e verapamil ou diltiazem: praticamente existe inativao da atividade dos antagonistas dos canais de clcio, por catabolismo acelerado. Ciclosporina (imunossupressor usado em transplantes renais e cardacos) pode ter os nveis sricos aumentados pelo verapamil e pelo diltiazem, podendo atingir nveis txicos. Eritromicina, empregada em pacientes utilizando felodipina, pode acarretar sintomas desagradveis, como rubor e calor facial, por inibio do catabolismo dos antagonistas dos canais de clcio. A cimetidina, aumenta as concentraes sricas da nifedipina e do diltiazem, por meio da diminuio da catabolizao destes, podendo levar a nveis txicos. Nifedipina

Nome Comercial: Adalat(Bayer) 10mg cpsulas / retard 10 /20 mg / OROS 20 / 30 / 60 mg; Adalex retard (Heralds) 20mg; Cronodipin (Merck) 30/60mg; Oxcord 10mg / retard 20mg; Dilaflux(Medley)10 / retard 20mg; Cardalim retard (Solvay Farma) 20mg; Nifedipina(Neovita) 10mg / retard 20; Nifedipina(Prodotti, Funed, Royton,Sanval) 10mg; Neo fidipina (Neo-Quimica) 10/20mg; Vasicor (Haller) 10mg / retard 20mg/ SR 30/60mg Associaes:Nifelat (Nifedipina+Atenolol) 10/25 e 20/50 mg
OBS: Apesar de disponvel comercialmente, a nifedipina de ao rpida, na forma de capsulas de 10mg, no possui hoje vista das evidncias, NENHUMA indicao para uso clnico atual em qualquer situao. As demais formulaes de ao lenta no se incluem nessa observao, estando indicadas nas situaes especficas apropriadas. Nitrendipina Nome Comercial: Nitrencord(Biosinttica)10 / 20 mg; Caltren(Libbs)10 / 20 mg

Isradipina Nome Comercial: Lomir(Novartis) 2,5mg /SRO 5 mg.

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Amlodipina

Nome Comercial: Amlodipina (Bergamo); Amloprax (Teuto Brasileiro) 5 mg; Amlovasc (Hexal) 5/10mg; Anlodibal (Baldacci) 5/10mg; Norvasc(Pfizer) 5 / 10mg; Cordarex (Biosinttica) 2,5 / 5 / 10mg; Cordipina (Farmasa) 5 /10 mg; Nicord(Marjan) 2,5 / 5 / 10mg; Pressat (Biolab-Sanus) 5/10mg; Tensaliv(Neo-quimica) 5mg; Tensodin(Ativus) 5/10mg; Besilato de Anlodipino (Merck) 5mg Felodipina Nome Comercial: Splendil(Astra) 2,5 / 5 / 10 mg Nisoldipina Nome Comercial: Syscor(Zeneca) 10/20/30 mg
Lacidipina

Nome comercial: Lacipil(Glaxo Wellcome) 4mg, Midotens(BOEHRINGER INGEIHEIM DO BRASIL) 4mg Informaes tcnicas (DEF)- Antagonista especfico do clcio, com uma seletividade predominante para os canais de clcio no msculo liso vascular. Sua ao principal consiste em dila as arterolas perifricas, tar reduzindo a resistncia vascular perifrica e baixando a presso arterial. Apesar da baixa taxa de absoro, a lacidipina rapidamente absorvida atravs do trato gastrintestinal, aps a administrao oral. Sofre significativas perdas de primeira passagem pelo fgado. As concentraes plasmticas mximas so atingidas entre 30-150 minutos. A droga eliminada primeiramente por metabolismo heptico. No h evidncia de que a lacidipina cause induo ou inibio das enzimas hepticas. Aproximadamente 70% da dose administrada eliminada como metablito nas fezes e o restante como metablitos na urina. A biodisponibilidade absoluta da lacidipina est entre 2%-9%. A meia-vida srica 1,5 hora, mas h variao entre os pacientes. Posologia e modo de usar - Dose inicial recomendada - 4 mg uma vez ao dia, devendo ser tomada mesma hora todos os dias, de preferncia pela manh. Pode ser tomado a qualquer hora em relao s refeies. A dose pode ser aumentada para 6 mg, aps 3-4 semanas, a no ser quando a condio clnica do paciente requeira um aumento de dosagem mais rapidamente. Em pacientes com doena heptica e idosos a dose inicial deve ser reduzida a 2 mg uma vez ao dia. Como a lacidipina no excretada pelosrins, no necessria correo de dose na insuficincia renal. Precaues - A lacidipina no afeta a funo espontnea do ndulo sinusal, nem causa conduo prolongada no ndulo aurculo-ventricular ou inibio da contrao do miocardio. No entanto, a possibilidade terica de que o antagonismo do clcio possa afetar a atividade dos ndulos sinusal e aurculo -ventricular e funo miocardiica deve ser considerada, especialmente em pacientes com problemas anteriores ou com funo cardaca deficiente. Interaes medicamentosas - Administrao concomitante com outros agentes anti-hipertensivos, como diurticos e b-bloqueadores, pode resultar em um efeito hipotensivo aditivo. O nvel plasmtico pode ser aumentado com o uso simultneo de cimetidina. A lacidipina possui uma alta ligao protica (> 95%) albumina e alfa-1 glicoprotena. No foram identificados problemas especficos de interao envolvendo outros agentes anti-hipertensivos, como os b-bloqueadores e diurticos, ou com a digoxina. Efeitos adversos - geralmente bem tolerado. Efeitos adversos menores relacionados com a sua ao de vasodilatao perifrica so cefalia, enrubescimento, edemas, tonturas e palpitaes. Esses efeitos so geralmente transitrios e normalmente desaparecem com a continuao do tratamento na mesma dose. Astenia, erupes da pele (incluindo eritema e coceira), perturbaes gstricas, nuseas e poliria tm sido relatados com pouca freqncia. Como ocorre com outros antagonistas do clcio, dores torcicas e ge ngival tm 52

sido relatadas em um nmero pequeno de indivduos. A lacidipina no est associada com qualquer alterao significativa dos testes laboratoriais ou hematolgicos. Superdosagem - No tm sido relatados casos de superdosagem com a lacidipina. O problema mais previsvel seria uma vasodilatao prolongada, associada com hipotenso e taquicardia. Teoricamente poderia ocorrer bradicardia ou conduo aurculo-ventricular prolongada. No existe antdoto especfico. Em caso de superdosagem deve ser feito o procedimento habitual para controlar a funo cardaca e tomadas medidas de suporte. Lecarnidipina Nome comercial: Zanidip(Asta mdica) 10mg Verapamil Nome Comercial: Cloridrato de Verapamil (Abbott, Hexal) comp. 80mg / AP 120 mg / retard 240mg; Cloridrato de Verapamila (Neovita) comp. 80mg / AP120 / retard 240 / amp. 5mg/2ml; Cordilat (Cristlia) comp. 80mg / amp. 5mg/2ml; Cronovera (Pharmacia Brasil) 180 / 240 mg; Dilacard (Royton) comp. 80mg / amp5mg/2ml; Dilacor (Teuto) 80mg; Dilacoron (Abbott) 80 / 120 mg AP / 240 mg retard - injetvel amp. 2ml com 5 mg; Neo Verpamil (Neo-Qumica) 80 mg; Veracoron (Cibran) 80/120mg; Veramil (Ducto); Veraval (Sanval) 80 mg; Verapamil (Gerbras) 80 / 120 / 240mg. Diltiazem Nome Comercial: Angiolong(Farmalab-chiesi) 30/60mg/ AP 90 / 180 / 300 mg; Balcor (Baldacci) comp. 30 / 60mg - caps. 90 / 120 / 180 mg - amp. 25 / 50mg p + diluente; Cardizem(Boehringer Ingelheim) 30 / 60 mg / SR 90 / 120 mg / cd 180 / 240 mg; Cloridrato de Diltizem (Biosinttica) 30 / 60 mg; Cloridrato de Diltizem (EMS) 60 / 90 / 120mg; Dilcor (Sigma Pharma) 90, 120, 180, 240 e 360mg; Diltiacor (Biolab Sanus) 30/ 60mg; Diltizem (Pharmacia Brasil) 60 / AP 90 / 120 / 240. Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil Diazxido Nitroprussiato de Sdio

Hidralazina

Mecanismo de ao Relaxamento da musculatura lisa arteriolar. No possui ao em vasos de capacitncia, nem em leito venoso. Seu mecanismo de ao est relacionado com a produo intracelular de inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) e como conseqncia sobre a liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico (Rang e col, 1999). Esse mecanismo sustentado por achados de Ellershaw e Gurney (2001) que verificaram em aorta e artria pulmonar de coelhos que essa droga era capaz de produzir relaxamento quando esses vasos eram expostos ao IP3 e que tambm inibia o aumento na concentrao de clcio intracelular induzido pela cafena. Alm disso esses autores constataram que antes mas no depois da destruio do retculo sarcoplasmtico com ionforo de clcio, a hidralazina reduzia substancialmente a velocidade na qual a fora mxima era desenvolvida. 53

Uso Clnico A vaso-dilatao da hidralazina induz atividade simptica intensa que causa taquicardia, aumento do dbito cardiaco, ativao do eixo da renina e reteno hidro -salina, sendo portanto droga no recomendada para uso em monoterapia, devendo ser associada a diurtico e ou bloqueadores simpticos.Deve ser usada com cautela nos coronarianos por poder desencadear isquemia miocrdica, devido fenmeno de roubo induzida por no agir nos vasos epicrdicos (de capacitncia). A dose usual de 25 a 100mg/dia em 2 a 3 tomadas, sendo a dose mxima de 200mg/dia. Pode ser usada na gravidez. Efeitos colaterais Cefaleia, Nauseas, flush, hipotenso, palpitaes, taquicardia e angina pectoris. Manifestaes imunolgicas: Sndrome de lupus induzida por droga, doena do soro, anemia hemoltica, vasculite e glomerulonefrite rapidamente progressiva. Contra-indicaes Disseco aortica e isquemia miocrdica sintomtica. Nome comercial: Apresolina(Novartis) 25/50mg; Nepresol (Cristlia) comp 50 mg/ amp 1ml 20 mg; Lowpress (Cazi) 25 / 50 mg. Associaes: Reserpina + Diidralazina + Hidroclorotiazida: Adelfan-esidrex (Novartis)

Minoxidil Mecanismo de ao O minoxidil uma pro drogra que metabolizada no figado pela ao da Sulfotransferase transforma-se na molcula ativa. Causa relaxamento da musculatura lisa dos vasos por ativao dos canais de potssio, permitindo efluxo intracelular deste ion, causando hiperpolarizao celular. Uso Clnico Droga reservada para os casos de hipertenso severa que no reposdam as demais drogas. Como a hidralazina, produz apenas vaso-dilatao arteriolar, no tendo ao em vasos de capacitancia. Causa ativao simptica reflexa, taquicardia e reteno hidro-salina, devendo tambm ser usada sempre em conjunto com diurticos e bloqueadores simpticos. A dose inicial de 1,25mg /dia que deve ser aumentada gra dativamente at 40 mg/dia, em uma ou duas tomadas. Efeitos colaterais Relacionados com a ao bsica como reteno hidro-salina, taquicardia, aumento da PD2 e da presso pulmonar; Derrame pericardico; Alteraes eletrocardiogrficas com inverso de T de origem no isquemica, relacionadas com alteraes dos canais de potssio; Hipertricose; Outros para-efeitos raros: rashes, sindrome de Stevens-Johnson, intolerncia a glicose, formao de anti-corpos anti-nucleares, trombocitopenia. Contra-indicaes Isquemia miocardica, Hipertrofia ventricular com disfuno diastlica importante. Diazxido Nome comercial: Tensuril(Cristlia) amp.300mg/20ml Mecanismo de ao Vaso-dilatao arteriolar por ativao de canais de potssio 54

Uso Clnico Nas emergncias hipertensivas em que no se tenha a disposio equipamento mnimo para uso infuso contnua ( para uso do Nitroprussiato) e monitorizao adequada da presso arterial. Uma dose EV em bolus inicia seu efeito em 30 segundos, com um pico em 5 min. Deve ser usado um mini bolus inicial de 50 a 100mg a fim de evitar hipotenso severa. A dose deve ser repetida a cada 5 a 10 min. at atingir a PA desejada. Apesar de bem absorvida pela via oral esta foi abandonada devido a grande toxicidade da droga, sendo usada atualmente apenas pela via parenteral. Efeitos colaterais Reteno hidro-salina; Hiperglicemia, inclusive com casos descritos de coma hiper-osmolar; taquicardia; isquemia miocardica; isquemia cerebral devido hipotenso. Relaxa a musculatura uterina, interrompendo o trabalho de parto Extravasamento no local da injeo causa dor local e inflamao. Raramente pode causar disturbios gastrointestinais, flushing, alteraes do paladar, sialorria e dispneia. Contra-indicaes Coarctao da Aorta, Disseco aortica, Fistulas artrio-venosas. A relao risco benefcio contra-indica o uso no edema agudo pulmonar e na doena coronariana.

Nitroprussiato de Sdio Nome Comercial: Nipride(Roche) amp. 50mg Mecanismo de Ao: Vaso-dilatao arteriolar e venular, reduzindo resistncia vascular arterial e aumentando o pool venoso. Possui ao direta sobre o msculo liso vascular, formando xido ntrico, responsvel p vaso ela dilatao. A via metablica de formao de ON diferente das dos nitratos, explicando o no surgimento de tolerncia e a maior potncia desta droga em locais diferentes da vasculatura. Forma de uso: Droga de uso venoso de ao extremamente rpida. A substncia foto -sensvel, exige equipo escuro e frasco protegido. Soluo Padro: 1 frasco 50mg + 200ml de S.G.5% => 250g/ml 1ml/H na BI => 4g/min Infus o ml/ = dose desejada X Kg / 4 Dose inicial - 5ml/H soluo padro Dose mdia - 0,25 a 1,5 g/kg/min Dose mxima por 24 horas - 5 g/ g/min Dose mxima por perodos curtos (mx.10 min.) - 10 g/ g/min OBS.: Mesmo que no atinja efeito nesta dose mxima obrigatria a reduo de dose p/ < 5g/ g aps 10 min. Inicio de ao: 30 segundos; Pico de ao : 2min; Fim da ao aps parada da infuso: 3min Efeitos Colaterais: Principal hipotenso bastando no entanto reduzir ou suspender a droga para que seu efeito termine rapidamente. Causa toxicidade pelo cianeto e tiocianato, principais metablitos, principalmente quando aplicada em altas doses ou longos perodos. Antdoto: Hidroxicobalamina; Tiossulfato de Sdio.
P P P I H

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Insuficincia Cardaca - Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

Uma histria curta e um exame dirigido so geralmente suficientes para o diagnstico e incio da teraputica do edema agudo do pulmo (EAP). Deve-se obter um acesso venoso, sangue para os exames laboratoriais essenciais e iniciar oxignio terapia. A administrao de nitrato sub-lingual de valor, a cada 5 a 10 minutos at 4 doses. eficaz tanto no EAP devido causa isqumica como no no isqumico. Caso a PA seja aceitvel (sistlica > 100mmHg) pode ser usada a nitroglicerina venosa.
Nitratos Nitrito de amilo, Nitroglicerina, Di nitrato de Isossorbida, 5-mononitrato de isossorbida, Propatilnitrato Mecanismo de ao: Produzindo a liberao de xido nitrico a nvel vascular, ativa a guanilato ciclase nas clulas musculares lisas. O aumento do GMPc intracelular no msculo liso vascular produz a desfosforilao da cadeia leve de miosina, que a reguladora do estado contrtil desse msculo, levando ao relaxamento da parede vascular. Os efeitos farmacolgicos e bioqumicos dos nitratos so idnticos aos do fator relaxante derivado do endotlio, que o prprio xido ntrico. O nitrato endgeno derivado da transformao da l-arginina em citrulina, pela xido ntrico sintetase existente no endotlio. Efeito Hemodinmico: Os nitratos produzem o relaxamento vascular em artrias e veias. Baixas concentraes de nitratos produzem uma vasodilatao predominantemente mais venosa do que arteriolar. A venodilatao predominante produz diminuio do volume das cmaras cardacas e da presso diastlica final, ocorrendo pouca alterao na resistncia vascular sistmica. A presso arterial pode cair pouco e a freqncia cardaca normalmente se mantm inalterada ou pouco aumentada por ao reflexa. A resistncia vascular pulmonar diminui, bem como o dbito cardaco. Mesmo doses que no alterem a presso arterial, levam a dilatao arteriolar em face e nos vasos meningeos, levando a flush facial e a cefalia. Doses elevadas podem causar um maior seqestro venoso, hipotenso e baixo dbito. Efeitos na circulao coronariana: Os nitratos tem a capacidade de causar vaso dilatao das artrias epicrdicas mesmo que acometidas por aterosclerose. Promove a redistribuio do fluxo coronariano para reas isqumicas. Produz principalmente a diminuio da demanda de oxignio miocrdico indiretamente atravs do seu efeito hemodinmico. A reduo do volume e da presso diastlica final dos ventrculos leva a uma reduo da tenso da parede ventricular. A tenso da parede um dos principais determinantes do nvel de consumo de oxignio pela fibra miocrdica e sua reduo parece ser o principal mecanismo antianginoso dos nitratos. Metabolismo: Os nitratos orgnicos lipossolveis sofrem metabolizao heptica pela enzima glutation-redutase, gerando compostos mais hidrossolveis menos potentes e nitritos inorgnicos. Este metabolismo vai determinar a biodisponibilidade e o tempo de ao da droga. O tempo de absoro do dinitrato de isossorbida e da nitroglicerina rpida, levando a concentraes plasmticas em cerca de 5 minutos. A meia vida desses 2 compostos da ordem de 40 minutos, sendo um pouco mais rpida a da nitroglicerina. O 5-monitrato de isossorbida possui uma meia vida mais longa, permitindo uma posologia melhor, sendo usado por via oral. Tolerncia: O uso contnuo dos nitratos leva a reduo do seu efeito farmacolgico com o passar do tempo. Esta tolerncia pode ser diminuda se o uso do nitrato for interrrompido por cerca de 8 a 12 horas entre a ltima dose de um dia e a primeira dose do dia seguinte. O 5-mononitrato deve ser prescrito com horrio excentrico (ex: 8:00 e 16:00h) para evitar esse fenmeno, no devendo ser usado em intervalos regulares (ex: 12/12h). Efeitos colaterais: Cefaleia um efeito comum e pode ser severa. Normalmente diminue aps alguns dias de tratamento. Pode ocorrer hipotenso postural em pacientes imobilizados por longos perodos. Mononitrato de Isossorbida Nome comercial: Monocordil (Baldacci) 20/40/50mg , Cincordil (Novaquimica) comp 20/40mg; Coronar (Biolab) comp. 20mg / amp. 10mg /1ml; Mononitrato de Isossorbida (Eurofarma). Dinitrato de Isossorbida Nome comercial: Angil (Sanval) 5/10mg; Isordil (Sigma Pharma) 5/10mg; Isordil AP (Sigma Pharma) 40mg. Propatilnitrato Nome comercial: Sustrate (Bristol-Myers Squibb)

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Nitroglicerina Nome comercial: Tridil (Cristlia) amp. 5mg/ml c/ 5 ou 10 ml.

O Nitroprussiato de sdio deve ser usado nos pacientes que no responderem de forma imediata ao nitrato ou naqueles em que o EAP seja devido a regurgitao artica ou mitral de grau severo, ou devido a hipertenso arterial severa. Furosemida (20 a 80 mg EV) deve ser administrada to logo seja diagnosticado o EAP. A Morfina eficaz na melhora dos sintomas e segura na maioria dos pacientes nessa condio. No entanto, deve ser administrada com cuidado nos pacientes portadores de doena pulmonar crnica, ou com acidose respiratria ou metablica, onde a supresso do drive respiratrio pode agravar a acidose. Entubao e ventilao mecnica indicada nos pacientes com hipxia severa e que no respondem rapidamente a terapia ou que tenham acidose severa. O Balo intra-artico (BIA) pode beneficiar o paciente em EAP refratrio. particularmente til no paciente que se submeter a cateterismo cardaco e interveno de urgncia. O BIA contra -indicado na disseco artica e na Insuficincia Artica (IAo). Em casos raros um paciente em EAP refratrio e uma leso corrigvel (ruptura de msculo papilar, disseco artica com ocluso coronariana ou IAo severa) pode necessitar cirurgia cardaca de urgncia, logo aps o diagnostico ecocardiogrfico. Para os pacientes que desenvolvem choque cardiognico o tratamento discutido em outra parte. Na maioria dos pacientes a monitorizao invasiva desnecessria. A utilizao do cateter arterial pulmonar pode ser indicada numa das seguintes situaes: 1) deteriorao do quadro clnico; 2) recuperao do quadro agudo no ocorre como esperado; 3) necessidade de altas doses de nitroprussiato ou nitroglicerina para estabilizao; 4) necessidade do uso de aminas; ou 5) dvidas sobre o diagnstico de EAP cardiognico. Logo na avaliao inicial do paciente com EAP, o mdico deve determinar se existe ou no injria miocardica ou infarto agudo do miocrdio (IAM), atravs de dados clnicos e eletrocardiogrficos. O diagnstico de IAM leva a considerar a terapia de reperfuso de urgncia seja por tromblise ou por angioplastia caso seja disponvel. A Ecodopplercardiografia est indicada em todos os pacientes que se apresentam com EAP, a no ser que haja um fator precipitante muito claro e a condio hemodinmica do paciente j tenha sido avaliada anteriormente. Conforme a urgncia para determinao de um diagnstico, o exame realizado o mais rpido possvel, aps o tratamento inicial. O Ecocardiograma Transesofgico pode ser necessrio para o diagnstico de leses como ruptura de cordoalha ou disseco artica. Recomendaes do guideline do ACC/AHA para diagnstico Avaliao inicial diagnstica do Edema Agudo Pulmonar Classe I 1. Histria clnica e exame fsico dirigidos 2. ECG de 12 derivaes 3. Monitorizao eletrocardiogrfica contnua 57

4. Laboratrio: Hemograma Completo; eletrlitos, ureia, creatinina e enzimas cardiacas 5. Oximetria de pulso e Gasometria arterial 6. Rx Torax 7. Ecocardiografia 8. Cateterismo cardiaco / arteriografia coronaria para os casos suspeitos de DAC nas situaes: 1) se interveno de urgncia para IAM estiver indicada; 2) para determinar a causa de refratariedade ao tratamento do EAP Classe II 1. Presso arterial invasiva (PAM) 2. Ecocardiografia transesofgica 3. Balano hidrico rigoroso Classe III Procedimentos maiores (e.g., cateterismo cardiaco e arteriografia coronaria) em pacientes portadores de doena terminal concomitante ou que no seja candidato a interveno cardiovascular de emergncia. Recomendaes do guideline do ACC/AHA para tratamento Conduta teraputica do EAP Classe I 1. Oxigenioterapia 2. Nitroglicerina, sublingual ou EV 3. Diurtico EV ( furosemida) 4. Sulfato de Morfina 5. Administrao de drogas de suporte cardiovascular, afim de manter um estado clnico e hemodinmico estvel (e.g. infuso EV de nitroprussiato, dobutamina, dopamina) 6. Terapia tromboltica ou revascularizao de urgncia (angioplastia ou cirurgia de revascularizao miocardica) para os casos de IAM 7. Intubao e ventilao mecnica para os casos de hipoxia severa que no respondem rapidamente a terapia e para a acidose respiratria. 8. Correo definitiva de causa bsica (e.g., reparo valvar ou prtese na insuficincia mitral aguda severa), quando indicado e quando clinicamente possvel, exames complementares so necessrios para excluir a presena de situaes reversveis. Sem o diagnstico e a correo de uma causa reversvel (quando ela existir) o prognstico a longo prazo do paciente que se apresenta em EAP ruim.

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Insuficincia Cardaca - Choque Cardiognico

A mortalidade do choque cardiognico no causado por leso estrutural reparvel, ou causado por uma leso reparvel no rapidamente corrigida de 85%. Portanto, o choque cardiognico deve ser rapidamente diagnosticado e tratado com vigor. Pacientes com hipoperfuso mas com presso arterial (PA) adequada devem ser tratados como estado pr choque, tambm de maneira agressiva, no intuito de prevenir a progresso para o choque e bito. Os princpios gerais de tratamento so o rpido reconhecimento da condio; rpido tratamento ou excluso de causas reversveis; e rpida estabilizao do estado clnico e hemodinmico. Deve-se obter um ECG, instituir monitorizao cardaca contnua, obter um acesso venoso profundo e um cateter arterial para PAM. Cateter arterial pulmonar deve ser usado nos estgios iniciais do choque a no ser que o paciente responda a infuso rpida de fluidos. Arritmias, se presentes, devem ser av aliadas quanto a contribuio para o estado hemodinmico e quanto a necessidade de rpida reverso ou de uso de marca passo. A reduo relativa ou absoluta da presso de enchimento ventricular como causa bsica da hipotenso deve ser sempre estudada. Estima-se que de 10 a 15% dos pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) esto significativamente hipovolmicos, devido terapia diurtica ou redistribuio vascular. Infarto do VD, tamponamento cardaco e tromboembolismo pulmonar so outras causas comuns de IC aguda nesta categoria. A no ser que existam sinais de sobrecarga volumtrica (galope, estertores pulmonares, congesto pulmonar ao Rx), deve-se infundir soluo salina rpida (500-ml bolus + 500 ml/h). A presso venosa jugular no um indicador fiel da presso diastlica do VE, e portanto, a elevao da presso venosa jugular no demonstra a necessidade da administrao de volume em vrias situaes clnicas como no tamponamento pericrdico e no infarto de VD. Nos pacientes com IAM inferior e choque, o infarto de VD deve ser suspeitado, resultando em insuficincia ventricular direita e enchimento ventricular esquerdo inadequado. O padro de injria nas derivaes precordiais direitas visto de forma comum, mas no uniforme no infarto de VD. O diagnstico de infarto de VD freqentemente pode ser feito com base em sinais clnicos como o aumento da presso jugular durante a inspirao. Quando o diagnstico no claro a ecocardiografia e a instalao de um cateter arterial pulmonar so teis. Registros de presso cardaca direita geralmente mostram a presso atrial mdia e presso diastlica ventricular iguais ou maiores que a presso arterial pulmonar de cunha capilar com presso arterial pulmonar normal ou baixa. Ecocardiografia pode se usada para diagnosticar a presena do envolvimento do r VD, avaliar a funo da valva tricspide, avaliar a extenso do comprometimento do VE e sua funo e excluir tamponamento pericrdico, que pode apresentar-se de forma clnica semelhante. A administrao de volume o principal componente da terapia do infarto de VD, a fim de manter uma presso, nas cavidades direitas, suficiente para manter o dbito cardaco. A administrao de fluidos inicialmente pode ser dirigida por variveis clnicas (PA, perfuso perifrica, dbito urinrio, presena de galope), mas geralmente a monitorizao hemodinmica se faz necessria para uma otimizao do tratamento. A falha da reposio volmica na obteno de uma estabilizao hemodinmica nestes pacientes, requer o uso d teraputica mais agressiva e (dobutamina, BIA ou procedimentos intervencionistas). O uso de drogas diurticas ou vasodilatadoras em pacientes com infarto de VD pode resultar em hipotenso severa. Ocasionalmente, estas mesmas drogas produzem hipotenso em pacientes com IAM e edema pulmonar, devido a translocao do fluido para o pulmo e reduo do volume intravascular. Hipotenso severa (PAS <= 70 mm Hg) ou choque, que ocorram na presena de sobrecarga de volume ou que persista aps infuso salina em bolus deve ser tratada com dopamina em doses moderadas (4 a 5g/kg/min) ou maiores se necessrio. Se o quadro persistir com doses mximas de dopamina (15 g/kg/min), o uso de balo intra-artico (BIA) pode ser considerado em pacientes com uma condio potencialmente reversvel ou como ponte para um transplante. Caso o BIA no seja disponvel, noradrenalina pode ser acrescentada para aumentar a PA at nveis aceitveis (80 mmHg). Pacientes com sobrecarga de volume (ou 59

aps reposio adequada) em pr choque ou em grau leve de hipoten geralmente respondem bem a so dobutamina (2 a 3 g/kg/min) ou doses leves a moderadas de dopamina (2 a 5g/kg/min). Durante o tratamento, deve-se manter ateno nos seguintes pontos: 1) volume intravascular; A melhor maneira de obter e monitorar o volume intravascular nesses pacientes atravs de monitorizao hemodinmica por cateter na artria pulmonar. No entanto, na presena de disfuno ventricular esquerda, o critrio de presso usual para aferir o volume intravascular, no se aplica. A presso diastlica final do ventrculo esquerdo tima, estimada pela presso capilar pulmonar de cunha, ou pela presso diastlica pulmonar (quando comparvel a esta), para a maioria dos pacientes com choque secundrio a IAM fica entre 14 e 18 mm Hg. 2) funo ventricular A funo ventricular pode ser avaliada atravs do ecodoppler transtorcico. Disfuno segmentar sugere a presena de doena coronariana, apesar de achados similares poderem ocorrer na miocardite ou mesmo em alguns casos de miocardiopatia dilatada idioptica. U aumento global das cmaras cardacas m associada a disfuno contrtil difusa normalmente indica um processo crnico. Um cateter pulmonar com termodiluio pode dar dados diagnsticos sobre a funo ventricular e o estado geral cardiovascular. Um volume sistlico reduzido na vigncia de presso pulmonar capilar elevada, geralmente indica uma reduo significativa da funo ventricular. Ondas V (sistlicas) elevadas na posio encunhada do cateter sugere a presena de insuficincia mitral, apesar da ausncia desse sinal no excluir esse diagnstico. Uma desaturao significativa no sangue misto venoso, indica uma perfuso sistmica reduzida. 3) presena de injuria miocrdica Cateterismo de urgncia e angiografia coronria devem ser realizadas nos casos de choque cardiognico onde h evidncia de injria/infarto do miocrdio. A reperfuso de uma regio infartada por uma artria coronria ocluda agudamente em um paciente em choque, no responsivo a infuso de lquidos leva a reduo de mortalidade da ordem de 60% a 85%. O paciente deve ser levado ao estudo hemodinmico logo aps uma estabilizao inicial farmacolgica. Nos pacientes nessa situao que no tenham acesso ao estudo hemodinmico a terapia tromboltica deve ser cons iderada como opo, no entanto no h dados sobre melhora de mortalidade com a terapia tromboltica nessas situaes. 4) presena de leses mecnicas corrigveis. O exame clnico e o Ecodopplercardiograma so os mtodos de diagnstico ou de excluso da maioria das leses. O problema reversvel mais comuns so: o tamponamento pericrdico; embolia pulmonar macia; ruptura de cordoalha tendnea, de msculo papilar ou septo interventricular; estenose valvar crtica ou regurgitao valvar aguda; disseco artica com leses complicadas (ocluso coronariana aguda, insuficincia artica aguda); disfuno aguda de prtese valvar; e tumores cardacos. Outros exames como o Ecocardiograma transesofgico e o cateterismo cardaco podem ser necessrios para um diagnstico mais preciso das leses antes do tratamento cirrgico definitivo. SUMRIO - Tabelas de recomendaes Recomendaes do guideline da ACC/AHA para diagnstico.

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Diagnstico Inicial do Choque Cardiognico / pr choque Classe I 1. Histria clnica e exame dirigidos 2. ECG de 12 derivaes (e ocasionalmente derivaes direitas) 3. Monitorizao cardaca - ECG contnuo 4. Exames laboratoriais: Hemograma completo, plaquetometria, coagulograma, eletrolitos, Ureia creatinina , glicose e enzimas cardacas e hepticas 5. Gasometria arterial e dosagem de lactato 6. Rx Torax 7. Ecodopplercardiografia transtorcica 8. Presso Arterial invasiva por cateter 9. Balano hdrico rigoroso 10. Cateterismo cardaco e arteriografia coronria se houver indicao de revascularizao de emergncia para IAM Classe II Ecocardiografia transesofgica Classe III Conduta invasiva em paciente com doena terminal concomitante ou sem indicao para interven o cardiovascular Recomendaes do guideline para tratamento Conduta teraputica no Choque Cardiognico / Pr choque Classe I 1. Oxignio 2. Na ausncia de sobrecarga volumtrica bvia, administrao rpida de fluidos intravenosos 3. Na presena de sobrecarga de volume ou aps terapia adequada de infuso de fluidos, administrao intra-venosa de drogas de suporte cardiovascular (dopamina , dobutamina, nor -adrenalina) para alcanar e manter um estado clnico / hemodinmico estvel 4. Revascularizao coronria de urgncia para o IAM, se disponvel Classe II 1. Terapia Tromboltica para o IAM no caso de no hav prontamente disponvel procedimento de er cateterismo / angioplastia / revascularizao de urgncia.

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2. Mecanismo de assistncia circulatria em pacientes que no respondam adequadamente as intervenes acima e que sejam candidatos a transplante cardaco. Classe III Interveno maior em paciente com doena terminal concomitante ou sem indicao para interveno cardiovascular curativa ou transplante cardaco.

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