La percepcin es que es incomodo de aprender y realizar ya que los cirujanos no estn familiarizados con -Los principios de la introduccin de la aguja

-Los principios de colocacin de la aguja y sutura -La tcnica de anudaje Debido a que las histerectomas laparoscpicas, las miomectomias, suspensiones vesicales, reconstrucciones de la pared abdominal y otros procedimientos endoscpicos avanzados estn convirtindose en el mtodo de tratamiento aceptado, hay un aumento en la necesidad de conocer las tcnicas de sutura. La ligadura laparoscpica y la sutura se usan para la aproximacin de tejidos y para la hemostasia. La sutura laparoscpica requiere una buena coordinacin manual/visual, durante la laparoscopia se pierde la percepcin de profundidad as como la percepcin tctil del tejido. La sutura representa el 3 nivel laparoscpico. Los pasos importantes en la sutura endoscpica son: -Introduccin de la aguja y sutura en cavidad abdominal -Realizacin del puntos de sutura - Anudar dicho punto bien intra o extracorporeamente. Se precisa de la utilizacin de las dos manos para realizar la sutura y para anudar. Se necesita un ayudante que mantenga la cmara. Se debe utilizar una ptica de 0. La disposicin correcta de los trocares auxiliares es fundamental para una tcnica correcta. La punta de los instrumentos debe estar enfrente del laparoscopio y deben entrar en el campo visual tangencialmente en vez de forma coaxial para evitar oscurecer el campo visual. Para la ciruga laparoscpica se aplican los mismos principios de eleccin de sutura y material que para la ciruga convencional. Nosotros defendemos la colocacin de puertos en el mismo lado para la sutura laparoscpica.

Para los cirujanos diestros, se colocan los dos puertos laterales a los vasos epigastricos profundos en el lado izquierdo de la paciente para introducir el porta y el contraporta. Nosotros preferimos la introduccin de dos portaagujas ya que permiten un mejor agarre de la aguja durante la sutura as como la posibilidad de dar puntos con ambas manos. La sutura laparoscpica puede realizarse con trocares de 5 mm, aunque puede usarse un puerto de 10 mm para facilitar la introduccin de las agujas. INSTRUMENTOS Los portaagujas tienen dos diseos: aquellos con articulacin Standard y los autoorientables. Se pueden utilizar unas pinzas para coger el tejido, sujetar la aguja o dar nudos intracorporeos. Las pinzas con ramas sin dientes son las adecuadas. Nosotros preferimos la utilizacin de dos portas. El Dr Courtenay fue el primero en introducir el empujanudos en 1972 (empujanudos en herradura de Clarke) que es el ms ampliamente usado. Para los nudos extracorpreos se debe utilizar una sutura de al menos 70 cm. Si se usa la tcnica de puntos intracorporeos la longitud adecuada esta entre 10 a 12 cm. Esta aumentando el uso de las agujas curvas para la realizacin de suturas hemostticas, cierre de defectos en los tejidos y suspensin de rganos. La mayora de cirujanos usan suturas CT-1, CT-2 o HS ya que pueden ser introducidas a travs de trocares de 10 mm cogiendolas por el hilo cerca de la aguja. De todas formas se han descrito diferentes tcnicas para la introduccin de las agujas sin necesidad de trocares grandes. INTRODUCCION DE SUTURA EN CAVIDAD

La tcnica del Dr Harry Reich permite la introduccin de cualquier aguja curva en la

cavidad abdominal usando una incisin de 5 mm. El trocar auxiliar se saca de la pared mientras el ayudante tapa el orificio de entrada con un dedo para evitar la perdida del neuma. Una vez fuera, se introduce el porta en el trocar recuperando el extremo de la sutura a travs de este, posteriormente se introduce el trocar de nuevo, cogiendo el hilo unos 3 cm sobre la aguja. El porta es entonces intr4oducido en la cavidad abdominal a travs del orificio de entrada traccionando de la aguja. Una vez esta la aguja en la cavidad abdominal, se empuja el trocar sobre el porta, utilizando el porta como gua para su correcta colocacin a nivel de la pared abdominal

COMO DAR LOS PUNTOS Para coger la aguja correctamente con el porta, se coge la sutura con la mano izquierda a 1 o 2 cm de la aguja con lo cual esta se posiciona como una cara sonriente smiley face con la punta de la aguja hacia la izquierda de la paciente. El porta, que esta en la mano derecha avanza para coger la aguja con un ngulo de 90 y a 1/3 de la parte posterior de la misma. La ptica se centra en la aguja durante este proceso.

Si la aguja no puede colocarse con la pu nta hacia la izquierda de la paciente, debe llevarse esta hacia abajo hasta que toca alguna estructura y entonces gira lentamente hacia la izquierda. Cuando se coge la aguja con el porta, se puede corregir la posicin aflojando la presin en la aguja y traccionando del hilo con el contraporta. La punta de la aguja puede rotarse a derecha o a izquierda hasta que se obtenga el ngulo deseado. La tcnica alternativa es coger la punta de la aguja con el contraporta y corregir la posicin de la aguja mientras se afloja la presin del portaagujas. El contraporta se usa para coger el tejido a suturar o para empujarlo contra este mientras se dirige la aguja hacia el otro lado. Debido a la poca movilidad de los instrumentos en ciruga laparoscpica, pasar la aguja por el tejido se limita a un simple movimiento de rotacin del portaagujas. Debido a estas limitaciones, es importante que el porta coja firmemente la aguja para evitar desplazamientos y la rotacin de la aguja. Con practica se alcanza un buen nivel de coordinacin. Cuando se coge la aguja correctamente, se realiza la sutura con un punto generoso seguido de la rotacin del porta. Cuando la punta de la aguja atraviesa el tejido, podemos ayudarnos del contraporta para facilitar el punto. Algunos cirujanos usan agujas rectas. Estas pueden ser introducidas fcilmente en cavidad a travs de trocares de 5 mm y pueden manejarse fcilmente con los instrumentos de laparoscopia. La principal desventaja radica en la dificultad para suturar pedculos. ANUDAR El realizar nudos seguros es crucial para el procedimiento de sutura. Los nudos pueden dividirse en 2 categorias: los extracorpreos, realizados fuera del cuerpo y empujados hacia la cavidad con el empujanudos y los intracorporeos que se anudan dentro de la cavidad abdominal utilizando instrumentos de laparoscopia. Ambas tcnicas son seguras y pueden ser usadas en distintas situaciones clnicas. Los cirujanos endoscopistas deben estar familiarizados con ambas tcnicas.

NUDOS EXTRACORPOREOS Tras completar la sutura, si la aguja se introdujo por un puerto de 5 mm, se debe cortar la aguja y depositarla temporalmente en la pared abdominal anterior hasta que se complete el nudo. Si se introdujo por un 10-12, la aguja puede ser sacada y cortada tras completar la sutura. Si se corta la aguja dentro de la cavidad abdominal, el extremo de la sutura se coge con el porta y se saca a travs del mismo puerto por el que se introdujo. Manteniendo ambos extremos de la sutura, se realiza un nudo simple y se empuja con el empujanudos. Hay actualmente 2 tipos de empujanudos, uno con el extremo final cerrado y otro abierto. Deben colocarse varios nudos simples uno sobre el otro. Si no se mantiene una presin constante con el empujanudos, el abierto puede descolocarse durante la maniobra. Perder el nudo dentro del trocar puede ser un problema, ya que cuesta volver a encontrar el nudo. Si sucede esto, puede tracionarse de la sutura dentro de la cavidad y localizar as el nudo, volviendo a colocar el empujanudos bajo visin directa. El empujanudos cerrado es mas fcil de usar y muchos cirujanos lo prefieren ya que evita que se descoloque, por lo que las suturas se realizan ms rpidamente. Uno de los extremos de la sutura se pasa a traves del agujero del empujanudos cerrado, realizando varios nudos. Tras realizar 3 nudos, se saca el empujanudos n y se cambia de cabo del hilo de sutura realizando otros 3 nudos. Esta maniobra evita que se aflojen. Tras anudar y cortar la sutura, se saca la aguja de la cavidad abdominal cogiendola del hilo a unos 2 cm y sacndola por un puerto del 10/11 o Junto al de 5mm. NUDOS INTRACORPOREOS Es otra opcin en los nudos. Esta tcnica precisa de instrumentos para anudar y de cierto nivel quirrgico. Generalmente se usan los intracorporeos para la fijacin de los tejidos que no requieren mucha tensin y con menos frecuencia para la hemostasia ya que

pueden ser anudados con la misma fuerza que los extracorpreos. Tambin se usan en suturas continuas como las utilizadas para cerrar el peritoneo, reparacin de lesiones vesicales o reanastomosis tubricas. Los nudos intracorporeos son tiles si se rompe la sutura en el proceso de los extracorpreos, completando el nudo con esta tcnica. Para los intracorporeos se usa una sutura corta de entre 10-14 cm a no ser que se realce una sutura continua. Si la sutura es excesivamente larga, puede dificultar el proceso de la formacin del nudo. La sutura se introduce dentro de la cavidad como se ha descrito previamente y paso seguido se realiza la sutura en cavidad abdominal. Hay varios tipos de nudos intracorporeos, el cirujano debe aprender y practicar bien la tcnica. Nudo cuadrado Este es el nudo clsico. Tras pasar la aguja por el tejido se pasa la sutura casi entera salvo los 2 ltimos centmetros. Este nudo es ms fcil de realizar si la aguja esta sujeta al hilo. Si es as, la aguja puede cogerse en la mano izquierda como se muestra en la fig 15. El porta en la mano derecha se coloca sobre la sutura y la punta se mueve en forma circular describiendo un circulo hacia abajo y hacia atrs y de nuevo adelante hacia la aguja. Este movimiento de la punta envuelve la sutura alrededor del porta de la mano derecha, formando el lazo necesario para crear el nudo, posteriormente se coge el extremo de la sutura que quedo libre haciendola pasar a travs del lazo. Si se ha quitado la aguja, se coge el extremo largo de la sutura con la mano izquierda, girndose en sentido inverso a las agujas del reloj, formando as la sutura una pequea curva, entonces el porta de la mano derecha se coloca sobre el hilo y se mueve de forma rotatoria describiendo un circulo en sentido horario, manteniendo el porta abierto durante este movimiento evitamos que se escape, este movimiento produce un lazo alrededor del porta, despus se coge el extremo corto y se pasa por dentro del lazo. El mismo movimiento se realiza en sentido contrario para el segundo nudo.

Publicado por gineendoscopia