PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

Sekolah dasar .
Alamat: .

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN NASIONAL SEMENTARA

Nomor: ..
Kepala Sekolah Dasar ..Kecamatan Kabupaten Agam dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nomor Peserta

: ..............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Dinyatakan lulus dalam mengikuti Ujian Nasional SD/MI tahun pelajaran 2010/2011 dengan nilai
sebagai berikut:
No
1
2
3

Mata Pelajaran

UN

Nilai
NS

NA

Bahasa Indonesia
Matenatika
IPA
Jumlah

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., 20 Juni 2011
Kepala Sekolah,

NIP: ...