BM - 02 FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM: GLUKOSA DAN DARAH RUTIN (diisi oleh Petugas Laboratorium) Prov Kab / Kecamatan

Kelurahan D/K No No. Sub No. Kode Kota Blok Blok Sampel Sensus sensus * NAMA UMUR JENIS KELAMIN NOMOR STIKER (Tempelkan disebelah) ALAMAT Hamil Riwayat menderita diabetes Minum obat diabetes/injeksi insulin Puasa

No. Urut Sampel RT

1. ya 1. ya 1. ya 1. ya

2. tidak 2. tidak 2. tidak

Kadar glukosa darah diperiksa Menggunakan alat Kadar glukosa darah 2 jam sesudah pembebanan Darah rutin diperiksa Menggunakan alat Kadar Hb

Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC

Terakhir makan pukul. .........malam/pagi Pembebanan pukul ............ pagi 2. tidak Pengambilan darah pukul ..........pagi (isi untuk responden, > 15 tahun) 1. ya 2. tidak 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual Sebutkan merk alat:............................................................... mg/dl Nilai normal : < 140 mg/dL Toleransi glukosa terganggu 140 - < 200 mg/dl Diabetes > 200 mg/dl 1. ya 2. tdk 1. otomatis 2. semiotomatis 3. manual Sebutkan merk alat:............................................................... g/dl Nilai normal : Laki-laki : 13 16 g/dl Perempuan : 12 -15 g/dl Wanita hamil: > 11 g/dl Anak: 11 - 14 g/dl Nilai normal: 5.000 10.000 /ul 4.500.000 5.500.000/ul 150.000 400.000/ul 40 48% 82 92 fl 27 31 pg 32 36 g/dl
Hb dll yang tidak normal, harap berkonsultasi dengan Dokter

Jika Bapak/ Ibu/Saudara mempunyai kadar glukosa, Puskesmas/RS terdekat *Disalin dari RKD07.IND atau Form Penghubung

..................................., .................... 2007 ( .............................................................). Nama jelas dan tandatangan penanggung jawab laboratorium
Rangkap 4 untuk: 1. Dikirim bersama print out hasil pemeriksaan laboratorium ke Puslitbang Biomedis dan Farmasi Balitbangkes 2. Diberikan ke responden 3. Dikirim ke Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota 4. Pertinggal untuk Laboratorium setempat

BM - 03
FORM PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BAHAN/SPESIMEN BIOMEDIS DARI LAB. DAERAH KE PUSLITBANG BIOMEDIS BALITBANGKES (Diisi oleh petugas laboratorium daerah, dikirim bersama form & print out hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin) No Urut Jenis bahan/spesimen Darah EDTA 1,5 ml Darah EDTA 0,5 ml Serum (cryovial) Slide darah Darah FTA Clot Form hasil pemeriksaan glukosa dan darah rutin * Diisi oleh petugas laboratorium BMF Balitbangkes Ada/Tidak Jumlah No rekap spes *Kondisi bahan/ spesimen yang diterima

Jakarta, ............................... 2007 Petugas penerima spesimen (Laboratorium BMF Badan Litbangkes)

............................., ....................... 2007 Petugas Pengirim spesimen (Laboratorium Daerah)

(..............................................)

(................................................)

Rangkap 3: 1. Untuk laboratorium lapangan (1 lembar) 2. Untuk Penanggungjawab Operasional Kabupaten/Kota (1 lembar) 3. Untuk laboratorium BMF Balitbangkes (1 lembar)

DAFTAR BAHAN DAN ALAT DI LABORATORIUM DAERAH ( diperiksa oleh petugas laboratorium) No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. BAHAN/ALAT Alkohol pads Torniquet Plester luka Sarung tangan Vacutainer 5 ml dan 10 ml , vacutainer EDTA untuk darah 1,5 ml dan 0,5 ml Rak vacutainer yang sesuai ukuran Rak tabung cryovial Jarum # 21G Wing needle 25G Transfer pipet Kaca obyek berlabel (slide), 2 buah. Kotak slide Stiker waktu (penentuan waktu pengambilan darah 2 jam setelah pembebanan) Balpoint Kertas Filter FTA Plastik klips kecil(ukuran 5 x 10 cm) Silica gel Plastik klip besar (ukuran kwarto) untuk pengiriman FTA Methanol Glukosa 75 g/bungkus Sendok pengaduk Air 250 ml, gelas plastik 300 ml Essence rasa jeruk Suplemen makanan (untuk penderita DM) Stiker biomedis: 16 buah/ responden (sesuai jumlah tabung darah dan form), tempelan stiker l untuk responden laki-laki dan p untuk perempuan . Cryovials Kotak cryovial Kantong sampah/limbah 2 macam Sentrifuge Kotak kedaruratan medik berisi ammonia, adrenalin, insulin generik, infuse set dan NaCl kolf, jarum suntik, kapas, alkohol (milik RS/ Labkesda/ laboratorium swasta) Tensimeter dan stetoskop (milik Labkesda/RS/laboratorium swasta). Gunting Stappler dan isinya Lain-lain: transportasi dan dan Konsumsi untuk responden Daftar nama dan tandatangan penerima konsumsi dan tranportasi Alat pemeriksaan glukosa darah automatik dan hematologi automatik (telah tersedia) Larutan giemsa Tissue paper Wadah pengemasan primer Log book Ice pack gel beku 10 buah/ cool box Cool box Lakban Referigerator 2 - 80 C Parafilm Kertas tissue ADA TIDAK JUMLAH

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

47. 48. 49. 50.

Spidol Marker permanen Termometer (untuk di dalam box) Form Informed consent yang telah ditandatangani (pertinggal di Lab) Form hasil lab glukosa darah dan darah rutin (4 rangkap)

DAFTAR KEGIATAN DI LABORATORIUM DAERAH (diperiksa oleh Penanggung Jawab Teknis Kabupaten bersama petugas lab )

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kegiatan Informed consent telah di tandatangani (pertinggal di lab) Stiker nomor laboratorium ditempel di tabung, FTA, slide, cryovial, form. Tempelan stiker l (laki-laki) dan p (perempuan) Pemberian beban glukosa 75 g Pemberian suplemen gizi 300 kalori Pembuatan Slide malaria 2 buah Filter paper FTA 2 buah 0,5 ml darah EDTA ( anak: 2 tabung) 1,5 ml darah EDTA 5 atau 10 ml vacutainer non EDTA Sentrifuge 10 menit 2500 - 3000 rpm. Serum dewasa: 20 30 ul untuk glukosa darah Sisa serum bagi 3 ke dalam cryovial Serum wanita hamil, anak: bagi 2 ke dalam cryovial Clot dalam cryovial Glukosa darah diperiksa < 2 jam Darah rutin (0,5 ml darah EDTA) diperiksa < 12 jam Pewarnaan Giemsa dilakukan Periksa penyimpanan spesimen sementara : cryovial serum dan clot pd. - 200 C EDTA pd 20 80 C FTA dalam klip plastik temp kamar Slide dalam slide box temp kamar Periksa pengisian hasil pemeriksaan glukosa darah dan darah rutin dan telah di t.tangani (4 rangkap): 1 lembar untuk responden, 1 dikirim ke Lab BMF Balitbangkes, 1 dikirim ke Penanggung Jawab Operasional Provinsi, 1 pertinggal di lab. Pengiriman spesimen ke Lab. BMF Balitbang-kes melalui kurir/angkutan, disertai formulir pengiriman yang telah diisi. Periksa stiker, label, alamat, tulisan kilat pada kotak pengiriman dan keamanan spesimen Slide darah dalam slide box Spesimen FTA dalam plastik klip (keduanya disimpan dalam suhu kamar,). Spesimen darah EDTA 1,5 ml, 0,5 ml. (disimpan dalam Cool box berisi ice pack gel beku, 20C -80C)) Serum dan clot dalam cryovial, (disimpan dalam cool box berisi ice pack gel beku) Dry zhipper untuk pengiriman spesimen > 3 hari Kurir harus minta tanda terima pada saat penyerahan form dan spesimen di laboratorium BMF Balitbangkes

Ada

Tidak

Keterangan

10. 11. 12. 13. 14.

15.

16.

Catatan: Darah EDTA dan non EDTA dalam vacutainer jangan digoyang agar tidak lisis. (pakai rak)