Espirometria

Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Atencin Primaria
Programa de Formacin
Juan Enrique Cimas Hernando Mdico de Familia Centro de Salud de Contrueces. Gijn. Asturias Javier Prez Fernndez Mdico de Familia Centro de Salud de La Calzada. Gijn. Asturias
1.1
Introduccin a la espirometra
1. Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin 2. Tipos de espirmetros 3. Representacin grfica de la espirometra 4. Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia 5. Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin
La respiracin es un mecanismo complejo que engloba cuatro grandes procesos: Ventilacin pulmonar, es decir, la entrada y salida del aire en los pulmones. Difusin de los gases (oxgeno y dixido de carbono) entre los alvolos y la sangre. Transporte del oxgeno y del dixido de carbono en la sangre hasta las clulas, y viceversa. Regulacin neurolgica de la respiracin. De todos estos aspectos, nosotros slo nos vamos a ocupar del primero, es decir, de la mecnica de la entrada y salida de aire de los pulmones. Puede que as enunciado
parezca algo nimio, pero como veremos a continuacin, dara para escribir varios libros. Nosotros nos conformaremos con uno; as pues, comencemos. BASES ANATMICAS DE LA RESPIRACIN Podemos simplificar bastante el aparato respiratorio si lo vemos formado nicamente por dos partes: el parnquima pulmonar, o tejido de sostn, y el rbol traqueobronquial, que es por donde pasa el aire hasta la zona de intercambio; todo ello encerrado en una caja, que es la caja torcica. Los pulmones estn revestidos de una membrana serosa (la pleura visceral) que se refleja en la zona de los hilios pulmonares, recubriendo tambin la
Los pulmones tienen tendencia constante a recuperar su volumen inicial, es decir, tienen tendencia al colapso, tratando de separarse de la pared torcica. Esta tendencia est determinada por la existencia de fibras elsticas en el parnquima y por la tensin superficial del lquido que recubre los alvolos, que provoca una tendencia continua de stos a colapsarse. La suma de estos dos factores determina la presin de retraccin elstica (Pst) o presin transpulmonar. Podemos comprender ms claramente la presin de retraccin elstica si comparamos los pulmones con un globo de nios: al hincharlo, si no tapamos la boquilla, el aire tiende a salir por la presin que la retraccin de la goma hace sobre el contenido. Esa presin ser tanto mayor cuanto mayor sea el volumen de aire que hemos introducido. Lo mismo sucede en los pulmones: cuanto mayor sea el volumen de aire de llenado del alvolo, mayor ser la Pst.
Elasticidad
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Distensibilidad esttica o compliance esttica (Cst)
Se define como el aumento de volumen de los pulmones por cada unidad de aumento de presin alveolar. Normalmente es de 130 ml por cada aumento de 1 cm de H2O de presin alveolar. La distensibilidad representa, pues, la capacidad de expandirse que tiene el pulmn. Est facilitada por la estructura elstica del pulmn y por la existencia del surfactante pulmonar, que reduce mucho la tensin superficial en los alvolos. Como queda dicho, la distensibilidad va a depender fundamentalmente de la presin alveolar.
cara interna de la caja torcica (pleura parietal). El parnquima pulmonar est formado por colgeno y por tejido elstico, que hace que el pulmn tenga dos caractersticas esenciales: elasticidad y distensibilidad. Por su parte, el rbol traqueobronquial puede dividirse en tres zonas: zona de conduccin (trquea, bronquios y bronquiolos no alveolares), en la que no se produce difusin del aire; zona de transicin (bronquiolos respiratorios y conductos y sacos alveolares), y zona de intercambio, que son los alvolos. El rbol bronquial tiene un total de 23 niveles de divisin, desde los bronquios principales (nivel 1) hasta los sacos alveolares (nivel 23). Nos interesa resear nicamente que el calibre de las sucesivas ramificaciones es cada vez menor, y que el cartlago va escaseando hasta el nivel 4 de divisin; de ah en adelante, es decir, a partir de los bronquiolos, la pared de la va area no tiene cartlago. Para que los pulmones puedan llenarse de aire es necesario que la caja torcica se expanda, lo que se logra por dos mecanismos: Aumentando el dimetro vertical del trax, contrayendo el diafragma.
Aumentando el dimetro anteroposterior del trax, mediante la elevacin de las costillas y el esternn. Para la espiracin se produce el fenmeno contrario, es decir, el diafragma sube y las costillas y el esternn bajan. La inspiracin es un fenmeno activo que requiere de la contraccin del diafragma y de los otros msculos inspiratorios (tabla I); por el contrario, la espiracin es un fenmeno pasivo, y se produce por la simple retraccin del tejido elstico pulmonar y la relajacin de los msculos inspiratorios. Sin embargo, en la espiracin forzada intervienen igualmente determinados msculos, principalmente los abdominales y los intercostales internos. PRESIONES Y FLUJOS PULMONARES En condiciones normales, los espacios alveolares del pulmn estn comunicados con la boca, donde la presin del aire es equivalente a la atmosfrica. Por tanto, para que el aire entre en los pulmones se debe generar dentro de stos una presin menor que la atmosfrica, es decir, una presin negativa,
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TABLA I Msculos que intervienen en la respiracin
Inspiracin Principales Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoideo Escalenos Dorsal ancho Pectorales
Espiracin Abdominales (recto anterior) Intercostales internos
Accesorios
para que el aire fluya desde el exterior hacia los alvolos. Y al contrario, para la espiracin, la presin en las vas areas debe ser positiva (mayor que la atmosfrica), para que el aire vaya desde los alvolos hasta el exterior. La contraccin de los msculos respiratorios hace que las paredes de la caja torcica se alejen del pulmn; a su vez, la retraccin elstica de ste hace que tienda a colapsarse, alejndose de la pared torcica. Estas dos fuerzas contrapuestas hacen que se genere una presin negativa en el espacio intrapleural, que se transmite al pulmn, permitiendo la entrada de aire a los alvolos y haciendo as que el pulmn se distienda. sta es la llamada presin pleural (Ppl). La Ppl es negativa durante la inspiracin; sin embargo, durante la espiracin forzada la Ppl se hace positiva. As, durante la espiracin forzada son dos las presiones que actan sobre el alvolo para permitir la salida de aire: la presin pleural (Ppl) y la presin de retraccin elstica (Pst). La suma de ambas constituye la presin alveolar (Palv):
Palv = Ppl + Pst Ahora es fcil deducir por qu a la presin de retraccin elstica se la denomina tambin presin transpulmonar, ya que la Pst es igual a la diferencia de presiones entre la pleura y el alvolo: Pst = Palv Ppl Para comprender mejor la actuacin de las diferentes presiones sobre las vas respiratorias y la generacin de flujos, vamos a fijarnos en un esquema que reduce todo el rbol respiratorio a un solo alvolo y una sola va area, y que se denomina modelo unicompartimental (fig. 1). En el ejemplo, la Palv es de 30 cm H2O, pero en la boca se equipara a la presin atmosfrica (0). Eso significa que a lo largo de la va area la Palv se va reduciendo progresivamente, por efecto de la resistencia que la propia va area opone a su paso.
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Al reducirse la Palv, llega un momento en que se iguala con la Ppl, es decir, la presin dentro y fuera de la va area es la misma. Al punto en que esto sucede se le denomina punto de igual presin (PIP) o, en ingls, equal pressure point (EPP). A partir del PIP, la Ppl es superior a la presin intraluminal, y por lo tanto se produce el colapso de la va area si no est protegida por cartlago. Si el PIP cae en una zona de la va area sin cartlago, se produce el colapso de la va y por tanto una limitacin dinmica al flujo areo, con atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar. A la zona comprendida entre el alvolo y el PIP se la denomina corriente arriba (upstream) o zona perifrica, y a la comprendida entre el PIP y el exterior, corriente abajo (downstream) o zona central. Veamos ahora qu sucede con la generacin de flujos. El flujo generado en el alvolo es directamente proporcional a la Pst, que como hemos visto depende tambin del volumen inicial. As pues, a mayor volumen inicial, mayor Pst y, por tanto, mayor flujo.
Presin atmosfrica = 0
Ppl=20
+ 18 + 20 + 22 + 24 + 26 + 28 + 30
PIP
Pst + Ppl = Palv 10 + 20 = 30 Pst=10
Fig. 1. Modelo unicompartimental del pulmn para mostrar la relacin entre presiones y el punto de igual presin (PIP) (modificado de Mndez Lanza et al., 1997).
Es la resistencia que la va area opone al paso del aire. Depende sobre todo del calibre til de la va area, que a su vez est condicionado fundamentalmente por el volumen de aire en la va (es decir, a mayor volumen, mayor calibre de la va y menor Raw). Cuando el volumen es la capacidad pulmonar total, la Raw es prcticamente nula. Las pequeas vas areas en conjunto slo aportan el 20% de la Raw, ya que se consideran conjuntamente, con una seccin equivalente al 80% del rea total de las vas respiratorias. El 80% de la Raw se localiza en las grandes vas (trquea y bronquios principales y lobares). El inverso de la Raw es la conductancia (Gaw), que es directamente proporcional al volumen pulmonar.
Resistencia de la va area (Raw)
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Pero, adems, el flujo se ve dificultado por la Raw, siendo inversamente proporcional a sta; por tanto:
P Flujo = st Raw
As, en el upstream el flujo generado depende fundamentalmente de la presin de retraccin elstica (Pst), mientras que en el downstream depende fundamentalmente de la colapsabilidad de la va area y del valor de la presin pleural, que es la que acta a partir del PIP. Al realizar una maniobra de espiracin forzada partiendo de un volumen dado, la nica solucin para incrementar el flujo consiste en disminuir la Raw, ya que la Pst es fija en cada sujeto para un mismo volumen. Esto se logra moviendo el PIP hacia los alvolos, a medida que se va reduciendo el volumen restante. En los sujetos sanos el PIP comienza en la trquea, para desplazarse a los bronquios lobares cuando se ha eliminado un 50%-60% de la capacidad vital. El colapso de la va area slo se producira a volmenes muy bajos, cuando el PIP llega a vas sin cartlago. Sin embargo, en algunos procesos patolgicos, el PIP puede desplazarse hacia las vas de menor tamao, provocando su colapso en fases precoces de la espiracin, producindose as el fenmeno de atrapamiento areo. POR QU SE USA LA ESPIROMETRA FORZADA? Cuando partimos de la capacidad vital, al incrementarse la presin pleural se aumenta el flujo progresiva y rpidamente hasta alcanzar un flujo mximo que corresponde al fujo espiratorio mximo (FEM) o peak-flow de la curva de flujo/volumen. Sin embargo, cuando
los volmenes son menores del 70% de la capacidad vital, por mucho que incrementemos la presin pleural (es decir, el esfuerzo espiratorio), no se consigue aumentar el flujo. Por esta razn se utiliza la espiracin forzada, ya que una vez alcanzada una maniobra de capacidad vital forzada adecuada, el flujo va a depender de la presin elstica y de la resistencia de las vas areas, y no del esfuerzo del sujeto. Podemos, pues, dividir la curva de flujo/volumen en tres partes: Una primera parte que dura hasta alcanzar el 70% de la capacidad vital forzada (es decir, hasta que se ha expulsado el 30% de dicha capacidad). Esta primera parte es esfuerzo-dependiente, e incluye una etapa de aceleracin del flujo hasta alcanzar el FEM y una segunda etapa de deceleracin inicial hasta alcanzar el punto de limitacin del flujo. La segunda parte comprende prcticamente el resto de la espiracin, y es esfuerzo-independiente. La ltima parte es la parte final de la espiracin, y en ella los flujos disminuyen de manera lenta y anrquica. Es una parte muy variable, y podra decirse que representa el 10% de la espiracin. Si relacionamos las curvas de flujo/volumen y de volumen/tiempo, podemos ver las mismas fases en ambos tipos de curva (fig. 2). VOLMENES PULMONARES La medicin de los volmenes pulmonares estticos se realiza mediante la llamada espirometra simple. Esta maniobra consiste en registrar, en un espirmetro de agua (ver captulo 2) o en uno de los modernos espir-
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metros computarizados, el ciclo inspiracin/espiracin completo, tanto a volmenes normales como haciendo maniobras de inspiracin y espiracin mximas. De esta forma se obtiene la grfica que podemos ver en la figura 3. As se obtienen cuatro volmenes bsicos (volumen tidal, volumen de reserva ins-
piratoria, volumen de reserva espiratoria y volumen residual) y cuatro capacidades, que son la suma de dos o ms volmenes (capacidad inspiratoria, capacidad residual funcional, capacidad vital y capacidad pulmonar total). Es importante sealar que, aunque en la figura 3 se representan, a efectos docentes,
Volumen (I)
Fase III
Fase II
Fase I Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)
Fig. 2. Fases de la curva de flujo/volumen y su relacin con la curva de volumen/tiempo.
Capacidad inspiratoria (IC) 5.000
Volumen de reserva inspiratoria (IRV)
Capacidad pulmonar total (TLC)
4.000
Capacidad vital
3.000 Volumen tidal (TV) 2.000 Volumen de reserva espiratoria (ERV) Volumen residual (VR) Capacidad residual funcional (FRC)
1.000
Fig. 3. Volmenes y capacidades pulmonares.
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junto a los dems el volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total, estas tres medidas no se pueden registrar mediante la espirometra, dado que el volumen residual slo puede medirse utilizando tcnicas ms complejas,
como la dilucin de helio o la pletismografa corporal. En la tabla II se expone la denominacin en castellano e ingls de las distintas medidas reseadas, as como su abreviatura en ambos idiomas.
TABLA II Denominacin y abreviaturas de los volmenes y capacidades pulmonares, en castellano e ingls

Castellano Volmenes: Volumen tidal Volumen de reserva inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Volumen residual Capacidades: Capacidad inspiratoria Capacidad residual funcional Capacidad vital Capacidad pulmonar total Parmetros espiromtricos: Capacidad vital forzada CVF Volumen espiratorio forzado en el primer segundo VEMS Relacin VEMS / CVF x 100 VEMS/CVF% ndice de Tiffeneau VEMS / CV% Flujo espiratorio mximo FEM Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF CI CRF CV CPT VT VRI VRE VR Volmenes: Tidal volume Inspiratory reserve volume Expiratory reserve volume Residual volume Capacidades: Inspiratory capacity Functional residual capacity Vital capacity Total lung capacity Parmetros espiromtricos: Forced vital capacity Forced expiratory volume in the first second FVC FEV1 FEV1/FVC% o FEV1% FEV1/ VC% PEF o PEFR IC FRC VC TLC TV IRV ERV RV Ingls
FEF25-75%
Peak expiratory flow o peak expiratory flow rate Forced expiratory flow rate between the 25% and 75% of FVC
FEF25-75%
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Cuando respiramos normalmente movemos slo una parte limitada de nuestra capacidad pulmonar, que en condiciones normales es suficiente para las necesidades del organismo. Ese volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal (TV), y es de unos 500 ml en el adulto normal. Pero nuestros pulmones son capaces de introducir ms aire haciendo una inspiracin ms profunda, hasta alcanzar el mximo volumen de aire que puede ser inspirado desde una inspiracin normal; es el llamado volumen de reserva inspiratoria (IRV). De forma anloga, desde una espiracin normal podemos expulsar an una determinada cantidad de aire; es el volumen de reserva espiratoria (ERV). Sin embargo, a pesar de haber logrado expulsar todo el aire que somos capaces de movilizar, an queda una determinada cantidad de aire en los pulmones; es aire que no podemos movilizar, y se denomina volumen residual (RV). Este aire residual sirve para evitar el colapso de las vas areas, y adems permite el intercambio gaseoso en el alvolo entre dos respiraciones. Si no fuese por este aire que queda, las concentraciones de oxgeno y CO2 en la sangre tendran grandes oscilaciones en cada respiracin. Como queda dicho, el volumen residual no se puede medir mediante la espirometra, y su clculo requiere tcnicas ms complejas, como la dilucin de helio o la pletismografa. Si consideramos la cantidad de aire que una persona puede inspirar desde una situacin de espiracin normal hasta la mxima capacidad de los pulmones, vemos que equivale a la suma del volumen tidal y del volumen de reserva inspiratoria, y se denomina capacidad inspiratoria (IC). Si al final de una espiracin normal medimos la cantidad de aire que queda en los pul-
mones, obtenemos la capacidad residual funcional (FRC), que es la suma del volumen de reserva espiratoria y del volumen residual. Nos interesa tambin conocer cul es la mxima cantidad de aire que podemos movilizar durante la respiracin. Esa cantidad la obtenemos sumando el volumen tidal, el volumen de reserva inspiratoria y el volumen de reserva espiratoria. Obtenemos as la capacidad vital (VC). Por ltimo, es igualmente interesante conocer cul es la cantidad total de aire que cabe en los pulmones, es decir, cul es la capacidad pulmonar total (TLC); la obtenemos sumando el volumen tidal, el volumen de reserva inspiratoria, el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual. Es importante resear que la capacidad vital obtenida en una espirometra simple, es decir, con una respiracin reposada o lenta, es ligeramente diferente de la que ms tarde veremos que se obtiene en la espiracin forzada. Por ello, a la primera se la denomina capacidad vital lenta (slow vital capacity, SVC) o simplemente capacidad vital (VC), mientras que a la segunda se la denomina capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC). Aunque en individuos sanos ambas son prcticamente iguales, en presencia de patologa la FVC puede ser menor que la VC, debido a la compresin dinmica en el segmento del downstream de la va area. La capacidad pulmonar total (TLC) puede verse afectada en diversas enfermedades pulmonares, neuromusculares y estructurales del trax. As, la TLC se ve disminuida en casos de fibrosis pulmonar, ya que sta limita la adaptabilidad (compliance), y por tanto resta volumen al pulmn, lo mismo que en caso de edema pulmonar en el curso de enfermedades cardiovasculares o de otro tipo. Tambin puede verse disminuida por parlisis de deter-
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minados msculos respiratorios, tal como sucede en ciertas lesiones medulares, puesto que la presin pleural generada es muy baja, y por tanto el pulmn moviliza muy poco aire. Otro tanto sucede en las deformidades de la pared torcica como la cifoescoliosis importante, que limita la movilidad del trax y, por tanto, la capacidad de llenado de los pulmones. Todo este conjunto de causas por las que se obtiene una TLC disminuida se conocen como patologas restrictivas. Como ya se ha sealado, la TLC no se puede calcular a partir de una espirometra; por tanto, para la aproximacin de sospecha de patologa restrictiva se usa la capacidad vital (VC), que estar tambin reducida por las mismas causas que la TLC. Sin embargo, debemos tener cuidado con esta idea de que la FVC disminuida traduce un problema restrictivo, pues dejamos al margen un parmetro importante: el volumen residual. En efecto, en patologa obstructiva de cierta importancia, encontraremos una FVC igualmente disminuida sin que exista patologa res-
trictiva. Eso se debe a que la compresin dinmica del downstream de la va area provoca el colapso de la misma, generando atrapamiento areo (hiperinsuflacin) y aumentando de esta manera el volumen residual. Como la TLC es la suma de la VC y el RV, se comprende fcilmente que en estas circunstancias encontraremos una VC disminuida que nos puede hacer interpretar errneamente que existe restriccin, cuando en realidad la TLC es normal. La diferencia entre ambas situaciones se puede ver claramente en la figura 4. As pues, una FVC disminuida en una espirometra no permite deducir que se trate de una restriccin. Para ello debera completarse el estudio de los volmenes pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar. Todo lo ms, como veremos ms adelante, si encontramos un patrn restrictivo en la espirometra en ausencia de signos de obstruccin, podemos sospechar una enfermedad restrictiva, que en todo caso se confirmar por la clnica y el estudio completo de los volmenes pulmonares.
VC VC VC RV RV RV
Normal
Restrictivo
Obstructivo
Fig. 4. Capacidad vital y volumen residual en patologa restrictiva y obstructiva.
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Tipos de espirmetros
Las primeras mediciones espiromtricas, tal como hoy las entendemos, las realiz John Hutchinson a mediados del siglo XIX. Para ello dise un aparato que se sigue utilizando casi sin cambios hasta nuestros das, y que es conocido como espirmetro de agua. Ya en el siglo XX se inventaron los espirmetros de fuelle, que por contraposicin a los de agua se denominaron espirmetros secos. Ms tarde aparecieron los neumotacgrafos, los de turbina, etc., que tambin eran secos, pero claramente distintos a los de fuelle, ya que el paciente respiraba en un dispositivo abierto, y no en un circuito cerrado como en el de agua o en los de fuelle. Por tanto, se hizo otra clasificacin agrupndolos en espirmetros cerrados y espirmetros abiertos. Se ha propuesto que en realidad los nicos que deberan llevar el nombre de espirmetro son los cerrados, reservndose para los abiertos el nombre de neumotacgrafo. Posteriormente se propuso una nueva clasificacin: espirmetros volumtricos y espirmetros con sensor de flujo. Y sta es la que vamos a utilizar nosotros, ya que adems coincide que los volumtricos son los mismos que los cerrados, y los medidores de flujo son los mismos que los abiertos En cuanto a las ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros, aparecen reflejados en la tabla I (pg. 31). ESPIRMETROS VOLUMTRICOS Se basan en el principio de que al entrar aire en un circuito cerrado se produce un des-
plazamiento del mecanismo (campana, fuelle) que se puede registrar mediante un lpiz conectado a ste, escribiendo sobre un papel especial que se mueve a una velocidad constante por segundo. Se obtienen as curvas de volumen/tiempo. Algunas unidades incorporan un procesador que a partir del volumen y el tiempo calcula el flujo, por lo que pueden obtenerse tambin las curvas de flujo/volumen. Por su simplicidad y exactitud de medida son el patrn oro (gold standard) en espirometra. Todos los espirmetros volumtricos (cerrados) deben ser revisados diariamente en busca de posibles prdidas de aire en el sistema (tubuladuras, fuelle, etc.). Espirmetro de agua o de campana Como queda dicho, fue el primer espirmetro tal como los concebimos hoy en da. Todava se sigue utilizando en algunos servicios de funcin pulmonar (fig. 1), lgicamente con algunas mejoras; no obstante, el principio de funcionamiento es el mismo (fig. 2). El espirmetro de agua consta fundamentalmente de una campana de plstico o metal ligero introducida en un recipiente con agua. La campana est perfectamente equilibrada mediante una pesa y un sistema de poleas. Al introducir aire bajo la campana (espiracin del paciente), sta se eleva haciendo que la pesa descienda. Este movimiento es registrado mediante un inscriptor en un rodillo de papel que se mueve a una velocidad constante (quimgrafo); en otros casos un potencimetro transforma el movimiento del peso en una seal elctrica
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que puede registrarse. Lo mismo sucede con la inspiracin, slo que el movimiento es el contrario: la campana baja y el peso sube. Este tipo de espirmetro dibuja el conocido registro de volmenes pulmonares (fig. 3 del cap. 1).
Para registrar una maniobra de espiracin forzada en este tipo de espirmetro, en el momento en que se registra una inspiracin mxima se aumenta la velocidad del papel y se solicita al paciente que realice una espiracin forzada. El resultado es el de la figura 3. Un espirmetro de agua con la configuracin del esquema de la figura 2 slo permitira hacer unas pocas ventilaciones, dado que el aire espirado tendra cada vez ms CO2 y menos oxgeno; adems, todo el circuito de tubos/campana hace aumentar enormemente el espacio muerto. Por ello, en este tipo de espirmetros se conecta un sistema para eliminar el CO2 y administrar oxgeno al paciente, con el fin de que se pueda registrar su respiracin de manera prolongada. Espirmetro de pistn Se trata de un espirmetro seco, es decir, no va sellado en agua como el anterior. Consiste en un pistn que se desplaza dentro de un cilindro a medida que lo va empujando el aire espirado del paciente. Este movimiento se transmite a un lpiz que registra el despla-
Fig. 1. Espirmetro de agua Pulmonet III.
C A E
B D
Fig. 2. Esquema del espirmetro de agua. A: boquilla. B: tubo. C: campana. D: cilindro de doble pared. E: agua. F: quimgrafo (modificado de Miller et al., 1987).
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1s FEV1 FVC
Fig. 3. Espirometra forzada en un espirmetro de agua.
zamiento sobre un papel que se mueve a una velocidad constante, obtenindose as curvas de volumen/tiempo. Como en el caso del espirmetro de agua, se puede colocar un potencimetro, en este caso en el vstago del pistn, que transforma el movimiento de ste en una seal elctrica, pudiendo as conectarse a un microprocesador. El espacio pistn-cilindro va sellado por un material flexible que no deja escapar el aire (figs. 4 y 5).
Fig. 4. Espirmetro de pistn SensorMedics.
Fig. 5. Esquema del espirmetro de pistn. A: entrada del tubo de la boquilla. B: pistn. C: potencimetro para transformar la seal mecnica en elctrica y poder obtener curvas de flujo/volumen. D: registro en papel.
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Algunos espirmetros de pistn permiten el registro de volmenes estticos por espirometra simple; otros modelos, en cambio, slo permiten el registro de la maniobra de espiracin forzada. Espirmetro de fuelle Es tambin un espirmetro seco. Al soplar el paciente, el aire espirado hincha un fuelle (que puede tener forma de cua o de concertina), y el desplazamiento de la pared de ste se registra sobre un papel que se mueve a velocidad constante. Las curvas obtenidas son, pues, de volumen/tiempo. Como en el caso anterior, tambin se pueden acoplar un potencimetro y un microprocesador, de forma que a partir del volumen y el tiempo calcule los flujos, posibilitando as la obtencin de curvas de flujo/volumen (figs. 6 y 7). Hasta la aparicin de los neumotacgrafos, ste era el tipo de espirmetro ms extendido, y el que en cierto modo populariz la prctica de la espirometra, al ser mucho ms pequeo y cmodo que los de agua. Inicialmente el papel slo alcanzaba 6 s, aunque los modelos actuales ya registran
12 s. Generalmente slo registra la espiracin forzada, aunque algunos modelos recientes permiten registrar tambin la inspiracin.
Fig. 6. Espirmetro de fuelle Vitalograph.
D C
Fig. 7. Esquema del funcionamiento de un espirmetro de fuelle. A: entrada de aire. B: fuelle. C: punta de escritura. D: carro mvil con el papel de registro.
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ESPIRMETROS CON SENSOR DE FLUJO La mayor parte de los espirmetros modernos son de tipo abierto, es decir, el paciente respira en un dispositivo abierto a la atmsfera libre, en el cual hay un cabezal con un sensor que determina el flujo de aire que pasa por l en cada instante, y lo relaciona con el tiempo medido por un reloj interno. Una vez obtenido el flujo, los datos van a un microprocesador, el cual calcula los volmenes por integracin. Pueden obtenerse as curvas de flujo/volumen, de volumen/tiempo o de flujo/tiempo. Adems, al estar totalmente computarizados, pueden almacenar los datos y las curvas para su recuperacin posterior, pueden configurarse segn los deseos del usuario, y muchos de ellos incorporan una estacin meteorolgica para la correccin automtica de los datos obtenidos. Casi todos los espirmetros con sensor de flujo son bidireccionales, es decir, registran tanto el flujo espiratorio como el inspiratorio. Esto posibilita obtener tanto volmenes espiratorios como inspiratorios. Algunos de estos espirmetros permiten obtener curvas de
espirometra simple, similares a las obtenidas por un espirmetro de agua. La miniaturizacin de los componentes electrnicos ha permitido la aparicin de espirmetros de bolsillo, fcilmente transportables y de pequeo tamao. Algunos espirmetros poseen una pantalla para ver en tiempo real el trazado de la curva; otros no poseen esa pantalla, pero se pueden conectar a un ordenador para ver en la pantalla de ste la curva en tiempo real; y otro grupo, en fin, no posee pantalla ni posibilidad de ver en el ordenador la curva. Neumotacgrafo El principio en el que se basan los neumotacgrafos es la medicin de la diferencia de presiones del aire antes y despus de atravesar una resistencia conocida. Esa diferencia de presiones es directamente proporcional al flujo de aire a travs del dispositivo. Una vez obtenido el flujo, el microprocesador calcula los volmenes por integracin matemtica del flujo en funcin del tiempo (fig. 8). El principal problema de los neumotacgrafos es que pueden verse afectados por la
P1
P2
Fig. 8. Esquema de un neumotacgrafo. A: resistencia. B: transductor diferencial, que recoge la presin antes de la resistencia (P1) y despus de la resistencia (P2) para calcular el flujo; por integracin de este ltimo se obtiene el volumen.
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condensacin; para evitarlo, muchos de los actuales neumotacgrafos vienen con algn sistema de calentamiento. Existen varios tipos de neumotacgrafos, segn el tipo de resistencia que utilicen, de los que vamos a ver los tres ms utilizados en los equipos actuales. Neumotacgrafo de tipo Fleisch La resistencia en este tipo de cabezales est formada por multitud de pequeos tubos paralelos. Es el tipo ms utilizado en los actuales espirmetros (figs. 9 y 10).
Neumotacgrafo de tipo Lilly En este caso, la resistencia es una malla, generalmente metlica (fig. 11). Neumotacgrafo desechable Se trata bsicamente de un cabezal de tipo Lilly, pero la malla es de un material desechable. Este tipo de cabezal se desecha entero tras su uso con cada paciente, sustituyndose por uno nuevo para el siguiente paciente. Espirmetro de turbina Este tipo de espirmetros tienen un cabezal con un eje sobre el que gira una pequea hlice; en los extremos del cabezal hay unas aspas fijas que ordenan el flujo de aire al penetrar en el cabezal. El flujo de aire hace girar la hlice, y las aspas de sta interrumpen una fuente de luz en cada paso que hagan. La velocidad de giro de la hlice es proporcional al flujo, y por tanto, a ms flujo, ms veces se interrumpir la seal luminosa. Esta informacin se dirige al microprocesador, que en fun-
Fig. 9. Neumotacgrafo Vitalograph alpha.
Fig. 10. Esquema del neumotacgrafo de tipo Fleisch.
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Fig. 11. Esquema del neumotacgrafo de tipo Lilly.
cin de las revoluciones de la hlice calcula el flujo y luego, por integracin, los volmenes (figs. 12 y 13). Este tipo de espirmetros estn muy extendidos actualmente, ya que son relativamente baratos y un gran nmero de aparatos incorporan este tipo de cabezal. Espirmetro de hilo caliente Denominados tambin termistores o anemmetros de hilo caliente, estos espirmetros tienen en su cabezal un hilo metlico (generalmente de platino) calentado a temperatura constante por medio de corriente elctrica. Al pasar el flujo de aire se enfra el hilo; para mantener la temperatura del hilo constante el circuito debe suministrar ms corriente elctrica. As pues, la corriente consumida es directamente proporcional al flujo de aire, pues a ms flujo, ms enfriamiento del hilo (fig. 14). Este tipo de dispositivos estn muy poco extendidos, no utilizndose prcticamente en Europa.
Fig. 12. Espirmetro de turbina Cosmed Pony Graphics.
Espirmetro de ultrasonidos Para el clculo del flujo, estos cabezales se basan en la propiedad de los ultrasonidos de que, cuando forman un determinado ngulo con la direccin del flujo, los ultrasonidos que van en el mismo sentido que el flujo tardan menos en llegar al receptor que aquellos que van en sentido contrario al del flujo. Esta diferencia de tiempo es tanto mayor cuanto mayor sea el flujo (fig. 15). Este tipo de espirmetros est muy poco extendido, a pesar de su gran exactitud, posiblemente debido a que su precio es algo elevado.
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A B C
Fig. 13. Esquema de un espirmetro de turbina. A: aspas fijas para dirigir el flujo de aire. B: hlice (turbina). C: eje de la hlice. D: sensor ptico para el movimiento de la hlice. E: microprocesador.
Fig. 14. Esquema de un espirmetro de hilo caliente (termistor). A: hilo de platino, calentado por medio de corriente elctrica. B: microprocesador.
Flujo
Fig. 15. Esquema de un espirmetro de ultrasonidos. A y B: emisores-receptores de ultrasonidos. C: haces de ultrasonidos.
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TABLA I Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros
Tipo de espirmetro De agua o de campana
Ventajas Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.
Desventajas No se puede transportar. Requiere mantenimiento por tcnicos. Difcil de limpiar si se contamina. Si no tiene microprocesador, deben hacerse los clculos manualmente. Transporte difcil por su tamao. Difcil de limpiar si se contamina. Si no tiene microprocesador, deben hacerse los clculos manualmente. Puede descalibrarse si se mueve. Puede afectarse por la temperatura o por la condensacin. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Requiere limpieza cuidadosa. Si el diseo no es bueno, puede infraestimar o supraestimar las medidas. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Infraestima los volmenes a flujos bajos. Puede no ser siempre preciso.
De pistn o de fuelle
Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.
Neumotacgrafo
Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable.
De turbina
Fcil de usar. Reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable. Fcil de limpiar. Relativamente barato.
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TABLA I (Continuacin) Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros
Tipo de espirmetro De hilo caliente
Ventajas Fcil de usar. Fiable y reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable. Fcil de limpiar. Relativamente barato. Fcil de usar. Preciso y reproducible. Ligero y de reducido tamao. Fcilmente transportable. Fcil de limpiar. No tiene partes mviles.
Desventajas Puede afectarse por la temperatura. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Puede no ser siempre preciso. Necesita una impresora o un ordenador para imprimir las curvas. Relativamente caro.
De ultrasonidos
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Representacin grfica de la espirometra
Aunque hoy en da la mayor parte de los espirmetros nos aportan los resultados de los distintos parmetros directamente, dado que los calcula un microprocesador, esto no siempre ha sido as. Inicialmente, el movimiento producido por el desplazamiento del volumen al espirar en el espirmetro se registraba nicamente como una grfica sobre papel pautado, y sobre dicha grfica se calculaban los diferentes parmetros ventilatorios. La espirometra se basa, pues, fundamentalmente en el registro grfico, que se ha denominado espirograma. Adems de servirnos de base para el anlisis numrico de la espirometra, el espirograma es fundamental para valorar la calidad tcnica de la prueba, hasta el extremo de que una representacin grfica de mala calidad o artefactada puede hacer que desechemos esa espirometra. TIPOS DE GRFICOS EN ESPIROMETRA Los primeros grficos obtenidos inscriban el volumen en el eje vertical (ordenada) y el tiempo transcurrido en el eje horizontal (abscisa); se obtienen as curvas que relacionan el volumen desplazado por la respiracin del sujeto con el tiempo transcurrido. Este tipo de curvas se denominan curvas de volumen/tiempo (fig. 1). Cuando se representa grficamente una espirometra simple, se estn utilizando curvas de volumen/tiempo; puede registrarse a continuacin de una espirometra simple una
espirometra forzada, siendo igualmente una curva de volumen/tiempo. La aparicin de los neumotacgrafos trajo la posibilidad de medir el flujo de forma instantnea; ste se puede relacionar con el volumen desplazado, dando as lugar a las curvas de flujo/volumen, en las que el flujo se coloca en ordenadas y el volumen en abscisas (fig. 2). Curva de volumen/tiempo Como queda dicho, se trata de una grfica en la que se coloca en el eje de ordenadas el volumen (en litros) y en el eje de abscisas el tiempo (en segundos). Se trata del tipo de grfica ms intuitiva y comprensible, pues integra dos dimensiones a las que estamos acostumbrados y manejamos fcilmente. Son, pues, curvas que se comprenden bien. Dentro de este tipo de curvas tenemos, por un lado, las curvas de la espirometra simple, ya vistas en el captulo 1, y por otro, las curvas de la espirometra forzada. Estas ltimas pueden obtenerse al final de una espirometra simple, o bien como maniobra independiente. En el primer caso, la curva se registra de arriba abajo (fig. 3a), ya que se es el sentido de registro de la espiracin en la espirometra simple. Cuando se registra como maniobra aislada, sin embargo, suele dibujarse en sentido de abajo arriba (fig. 3b), ya que as es como la registraban los espirmetros de fuelle, que fueron los que en cierto modo popularizaron la espirometra forzada. Las caracte-
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5 4 Volumen (l) 3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 1. Curva de volumen/ tiempo.
10 8 Flujo (l/s) 6 4 2 0 0 1 2 Volumen (l) 3 4
Fig. 2. Curva de flujo/volumen.
rsticas de ambas curvas son las mismas, pues lo nico que vara es la orientacin. Nosotros basaremos la explicacin en las curvas de la espirometra forzada aislada, ya que son las ms extendidas y las que an hoy se representan incluso en los espirmetros ms modernos. La curva de volumen/tiempo normal comienza idealmente en el punto cero, es decir, donde se corta el eje de volumen y el eje
de tiempo. Tiene un inicio con una rpida subida, que al final se suaviza hasta alcanzar una fase de meseta, en la que aunque el paciente siga soplando, no aumenta el volumen registrado. Esta forma se debe a que en un primer momento de la espiracin forzada se expulsa mucho volumen de aire en muy poco tiempo, debido a la presin alveolar; y a medida que el sujeto espira, la presin se reduce, y el volumen de aire expulsado es menor cada vez. De hecho, el volumen de aire espirado en el primer medio segundo es mayor que entre ese punto y el primer segundo; y este volumen, a su vez, es mayor que el que se expulsa entre el primer segundo y el tercero (fig. 4). De la curva de volumen/tiempo se obtienen dos medidas principales: la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). La explicacin de ambas la veremos ms adelante. La forma de calcularlas en la curva puede verse en la figura 5. El punto ms elevado del trazado corresponde a la FVC, mientras que si se traza una lnea vertical en el primer segundo y se ve dnde corta a la curva, el volumen correspondiente a ese punto es el FEV1.
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Fig. 3. Direccin del registro grfico en un espirmetro de agua (a) y en un espirmetro de fuelle (b).
4 Volumen (l)
3 2
1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 4. Volumen de aire espirado en diferentes segmentos temporales, en la espiracin forzada.
4 FVC Volumen (l) 3 FEV1
2 1
0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 5. Forma de calcular la FVC y el FVE1 en la curva de volumen/tiempo.
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Una vez determinada la FVC, podemos determinar cunto es el 25% de esa FVC y cunto es el 75%; entre ambos puntos se puede calcular el FEF25%-75%, medida de los flujos medios, que tambin se explicar ms adelante. Curva de flujo/volumen As como la curva de volumen/tiempo es intuitiva y fcil de comprender, la de flujo/volumen integra un concepto con el que no estamos acostumbrados a manejarnos: el flujo. ste es un parmetro complejo, que relaciona volumen y tiempo. El resultado es una curva poco comprensible a primera vista, pero que en cambio aporta una informacin mucho ms sutil que la de volumen/tiempo. Por esta ltima razn es la elegida al valorar una espirometra, si bien hay que dejar claro que es complementaria a la de volumen/tiempo, no contrapuesta. En este tipo de curva se seala en el eje de ordenadas el flujo (en litros/segundo) y en el eje de abscisas el volumen (en litros) (fig. 6).
La curva de flujo/volumen tiene un ascenso muy rpido, con una pendiente muy pronunciada, hasta alcanzar un mximo de flujo (flujo espiratorio mximo, FEM). A partir de ese punto, la curva desciende con una pendiente menos pronunciada que en el ascenso, hasta cortar el eje de volumen. De acuerdo con lo reseado en el captulo 1, podemos dividir la curva de flujo/volumen en tres partes (fig. 2 del cap. 1): Una primera parte que dura hasta alcanzar el 70% de la capacidad vital forzada (es decir, hasta que se ha expulsado el 30% de dicha capacidad). Esta primera parte es esfuerzo-dependiente, e incluye una etapa de aceleracin del flujo hasta alcanzar el FEM y una segunda etapa de deceleracin inicial hasta alcanzar el punto de limitacin del flujo (es decir, el punto en el que, por mucho que se aumente el esfuerzo, no aumenta el flujo).
10 8 Flujo (l/s) 6
PEF PEF25%
PEF50% 4 2 0 25% 50% 75% PEF75%
FVC
Fig. 6. Flujos instantneos medios en la curva de flujo/volumen.
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La segunda parte comprende prcticamente el resto de la espiracin, y es esfuerzo-independiente. La ltima parte es la parte final de la espiracin, y en ella los flujos disminuyen de manera lenta y anrquica. Es una parte muy variable, y podra decirse que representa el 10% de la espiracin. Las principales medidas que podemos obtener de la curva de flujo/volumen son el flujo espiratorio mximo o peak expiratory flow (PEF) y la capacidad vital forzada (FVC), que es el punto donde la curva corta el eje de abscisas (volumen). El FEV1 no puede obtenerse directamente de esta curva, pero viene a estar situado en el ltimo tramo de la parte descendente de la curva. Se pueden igualmente calcular determinados flujos instantneos, como son el correspondiente al 25% de la FVC (FEF25%), al 50% (FEF50%) y al 75% (FEF75%) (ver fig. 6). Si al finalizar la espiracin se pide al paciente que haga una inspiracin mxima, se obtiene en la curva de flujo/volumen un trazado semicircular inferior que cierra la fase espiratoria, motivo por el que a este tipo de representacin grfica se le denomina asa de flujo/volumen (fig. 7). La medida de los flujos es mucho ms sensible a los artefactos que la simple medida del volumen; y por otra parte, es prcticamente imposible simular con la curva de flujo/volumen, pues nadie es capaz de repetir a propsito unos flujos que no se realicen con el mximo esfuerzo. Por esta razn, la curva de flujo/volumen permite detectar fcilmente errores en la maniobra e intentos de simulacin, que en la curva de volumen/tiempo hubiesen pasado inadvertidos.
RELACIN ENTRE LAS CURVAS DE VOLUMEN/TIEMPO Y DE FLUJO/VOLUMEN A pesar de que la curva de flujo/volumen sea ms difcil de comprender que la de volumen/tiempo, podemos servirnos de un pequeo truco para comprenderla mejor y relacionar los flujos con el tiempo. Se trata de aprovechar el parmetro que comparten ambas curvas, es decir, el volumen, y utilizarlo como eje comn. El resultado lo podemos ver en la figura 8. De esta manera podemos apreciar cmo el FEV1 se localiza en la parte final de la curva de flujo/volumen y cmo la FVC coincide en ambos casos. Una vez que la curva de flujo/volumen corta el eje de volumen, en la curva de volumen/tiempo se alcanza una meseta, ya que la FVC no pasa de ese punto.
Asa espiratoria Flujo (l/s)
Volumen (l) Asa inspiratoria
Fig. 7. Asa de flujo/volumen.
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Volumen (I)
FVC
FVC
FEV1
FEV1
PEF Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)
Fig. 8. Relacin entre las curvas de flujo/volumen y de volumen/ tiempo.
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Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia
Una vez realizada la maniobra de espiracin forzada, podemos obtener, bien mediante la interpretacin de las curvas, bien porque nos lo facilite el aparato, una serie de medidas que nos van a permitir valorar de una manera clara la existencia o no de patologa en ese paciente. Existen multitud de parmetros y variables que se han ido proponiendo por diversos autores a lo largo de los aos, cada una de ellas con diferentes fines; algunos de los modernos espirmetros computarizados ofrecen resultados de ms de 40 variables. Sin embargo, vamos a ver que con apenas tres de ellas podemos tener una interpretacin certera de la espirometra. PRINCIPALES VARIABLES ESPIROMTRICAS Capacidad vital forzada (FVC) Es el volumen de aire exhalado durante una espiracin tan rpida y tan completa como sea posible, partiendo desde una situacin de inspiracin mxima. No debe confundirse con la capacidad vital lenta (SVC) o, simplemente, capacidad vital (VC), ya que sta se obtiene de una maniobra de espiracin lenta, en la que se hace nfasis en que la espiracin sea completa, pero no en la rapidez de la misma. En individuos normales, la VC y la FVC son prcticamente iguales. La FVC es una medida de capacidad, siendo en concreto un indicador de capacidad pulmonar. Se expresa en litros o en mililitros, y
tambin como porcentaje del valor terico de referencia. Se considera normal cuando es igual o mayor al 80% de su valor terico. Es importante que la duracin de la maniobra de espiracin forzada sea la correcta, pues una duracin acortada puede hacer que la medida de la FVC aparezca falsamente reducida, pudiendo hacer creer en la presencia de una restriccin inexistente en realidad. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Es una medida de flujo (pues relaciona un volumen con un tiempo), a pesar de que se exprese en litros o mililitros. Se expresa tambin como porcentaje del valor terico de referencia. Da una idea dinmica del estado de la va area. Se considera normal cuando es igual o mayor al 80% del valor terico de referencia. El FEV1 tiene la ventaja de ser muy reproducible cuando la maniobra se realiza bien, adems de tener una escasa variacin intraindividual, por lo que es uno de los parmetros ms adecuados para seguir la evolucin de los pacientes. En individuos sanos, el FEV1 crece desde la infancia hasta alcanzar un mximo hacia los 25 aos; a partir de ese momento, el FEV1 decrece a razn de unos 25 ml cada ao. Sin embargo, en algunos pacientes fumadores, el FEV1 puede disminuir el doble anualmente (fig. 1).
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Se puede comprender as que el seguimiento de la evolucin del FEV1 es til para evaluar el efecto de la supresin del tabaquismo, dado que al dejar el tabaco se reduce la prdida anual de FEV1 hasta llegar a hacerse similar a la que sufren los no fumadores. Se ha comprobado que el FEV1 es uno de los factores ms importantes para valorar el pronstico en enfermedades obstructivas, como la EPOC.
Una reduccin anual de ms de 50 ml en el FEV1 se considera criterio de progresin acelerada de la enfermedad. Por otro lado, un FEV1 menor de 1.000 ml se asocia con una supervivencia del 50% a los 5 aos en pacientes con EPOC. El FEV1 sirve igualmente para determinar la gravedad de la enfermedad; en la tabla I pueden verse diferentes criterios de gravedad basados en el FEV1.
FEV1 (%) 100 75 50 25
No fumadores y fumadores no susceptibles
Fumadores susceptibles Incapacidad Muerte
Dej de fumar a los 45 aos Dej de fumar a los 65 aos Edad (aos)
25
50
75
Fig. 1. Diagrama de Fletcher y Peto, que muestra la disminucin del FEV1 al cabo de los aos, en fumadores y no fumadores.
TABLA I Criterios de gravedad basados en el FEV1, segn diferentes sociedades

Leve SEPAR ERS GOLD BTS ATS 80%-65% 70% 80% 80%-60% > 50% Moderada 64%-50% 69%-50% 79%-30% 59%-40% 50%-35% Severa 49%-35% < 50% < 30% < 40% < 35% Muy severa < 35%
SEPAR: Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica. ERS: European Respiratory Society. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. BTS: British Thoracic Society. ATS: American Thoracic Society.
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Tambin se utiliza el FEV1 para la valoracin de la reversibilidad de la obstruccin de la va area tras la administracin de broncodilatadores o tras un ensayo teraputico de corticoides inhalados u orales; se considera que la reversibilidad es positiva si el FEV1 aumenta un 12%-15% y 200 ml. De la misma forma, en la prueba de broncoprovocacin se valora la cada del FEV1. Tres conceptos relacionados con la eficacia de los broncodilatadores en estudios clnicos de investigacin son el FEV1 pico, el FEV1 medio y el FEV1 trough (valle): FEV1 pico: valora la mxima respuesta obtenida por un broncodilatador, siendo el mximo grado de broncodilatacin detectado. En ocasiones es interesante no slo medir su magnitud, sino tambin el tiempo que tarda en alcanzarse. FEV1 medio: es la media de los FEV1 medidos en las horas posteriores a la administracin de un broncodilatador, por lo que valora, adems de la magnitud de la respuesta, la consistencia y persistencia de la misma. FEV1 trough o FEV1 valle: es el FEV1 obtenido antes de la administracin de la siguiente dosis del broncodilatador, e informa sobre la persistencia de la accin broncodilatadora. Un FEV1 valle elevado significa que la broncodilatacin se mantiene incluso antes de la siguiente dosis. El FEV1 valle se calcula haciendo la media entre el FEV1 obtenido una hora antes de la siguiente dosis y el obtenido cinco minutos antes de la misma. Es importante sealar que los tres conceptos anteriores no se utilizan en la prctica diaria, siendo nicamente parmetros de eficacia broncodilatadora en trabajos de investigacin.
Relacin FEV1/FVC (FEV1%) Es el porcentaje de la FVC que se espira durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Se representa como FEV1% o FEV1/FVC, y se calcula segn la siguiente frmula: FEV1% = FEV1 x 100 FVC
Es un ndice cuya disminucin implica que existe obstruccin. En efecto, imaginemos un lavabo lleno de agua. Al abrir el tapn durante un segundo, saldr una determinada cantidad de agua del total que contiene el lavabo. Pero si el desage est parcialmente obstruido, al abrir el tapn durante un segundo, el agua saldr ms despacio, es decir, el porcentaje de agua contenido en el lavabo que sale en el primer segundo es menor que en condiciones normales. Lo mismo sucede en el aparato respiratorio: en condiciones normales, durante el primer segundo de la espiracin forzada se expulsa el 70-75% de la FVC. Si el FEV1% es menor de ese porcentaje, significa que existe una obstruccin al flujo espiratorio. El FEV1% se denomina en ocasiones, errneamente, ndice de Tiffeneau. El verdadero ndice de Tiffeneau es la relacin FEV1/VC, es decir, la relacin entre el FEV1 y la capacidad vital lenta, no la forzada. Tiffeneau describi este ndice, incluso, usando la VC obtenida en inspiracin (capacidad vital inspiratoria). En un sujeto sano la FVC ser equivalente a la VC, pero esto puede no ser as en un sujeto con obstruccin, debido al fenmeno de compresin dinmica de la va area y la hiperinsuflacin resultante, siendo entonces la FVC menor que la VC (fig. 2).
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Hiperinsuflacin RV RV
Fig. 2. Fenmeno de la hiperinsuflacin en la espiracin forzada.
La relacin FEV1/FVC vara con la edad, siendo mayor en sujetos jvenes que en edades ms avanzadas. En jvenes se puede considerar normal por encima del 75%, mientras que en personas mayores ese lmite se establece en el 70%. En general, para poder manejarnos cmodamente, consideraremos que existe obstruccin cuando el FEV1% es menor del 70%, aunque siempre tendremos en cuenta esa zona gris entre el 70% y el 75%. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF25%-75%) Es el flujo de aire expulsado entre el 25% y el 75% de la FVC . Se expresa en litros/segundo y como porcentaje del valor terico de referencia. Constituye un parmetro de flujos (flujos medios o mesoflujos); de hecho, recibe tambin el nombre de mximo flujo mesoespirato-
rio (MMEF, maximal mid-expiratory flow). Se calcula dividiendo el volumen entre el 25% y el 75% de la FVC (es decir, la mitad de la FVC) por el tiempo necesario para expulsarlo (fig. 3). Se considera que el FEF25%-75% refleja el estado de las pequeas vas areas (aquellas con un dimetro inferior a 2 mm, es decir, a partir de la octava generacin bronquial), que son precisamente las que antes se afectan en la enfermedad obstructiva. Se pens, por tanto, que la alteracin del FEF25%-75% indicara enfermedad obstructiva en fases precoces. Sin embargo, su interpretacin cuando la FVC es anormal resulta complicada; y por otro lado, tiene una gran variabilidad, lo que dificulta el establecimiento de lmites de normalidad. Actualmente se usa muy poco. Flujo espiratorio mximo (PEF) Es el mximo flujo alcanzado durante la maniobra de espiracin forzada.
Las tres variables vistas hasta ahora (FVC, FEV1 y FEV1%) son prcticamente las nicas que vamos a utilizar para la determinacin de los diferentes patrones espiromtricos, ya que la informacin obtenida mediante otras variables no aporta nada esencialmente diferente para ese fin.
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5 4 Volumen (l) 75%
3 2 FEF25-75% = a/b (l/s)
100% de la FVC 25%
1 0 0
10
Tiempo (s)
Fig. 3. Forma de calcular el FEF25-75%.
Se corresponde con la parte ms elevada de la curva de flujo/volumen, y se mide en litros/segundo y como porcentaje del valor terico de referencia. Normalmente se alcanza antes de haber expulsado el 15% de la FVC, y debe durar al menos 10 ms. Se trata de un parmetro esfuerzo-dependiente, pero una vez realizada una maniobra correcta tiene menos variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-dependientes. En sujetos con obstruccin variable (p. ej.: asma) se ve muy afectado por el calibre de las vas areas perifricas, por lo que es un buen parmetro para el seguimiento de estos pacientes. Su medida no requiere hacer la maniobra espiratoria completa. Se han desarrollado unos pequeos instrumentos porttiles (peakflow meters) que permiten, mediante una maniobra algo diferente a la de espiracin forzada, medir el PEF de cada paciente en su propio domicilio. Esta medida se correlaciona muy bien el PEF obtenido mediante espirmetro (ojo!: se correlaciona; no es igual). Es importante sealar que las mediciones seriadas de un paciente deben ser hechas con el mismo aparato, pues los diferentes aparatos existentes no siempre son comparables.
Volumen extrapolado (Vext) Se trata del volumen de aire que se desecha de la maniobra de espiracin forzada, por el inicio lento de la maniobra. En efecto, al inicio de la espiracin forzada la maniobra es lenta y rpidamente se acelera; en ocasiones este efecto es inapreciable en la grfica, pero en otras ocasiones se ve una pequea deflexin en el inicio de la curva de volumen/tiempo. Como para las mediciones slo nos interesa le espiracin forzada, y no la lenta, debemos calcular el punto de inicio real (punto cero) de la espiracin forzada, y desechar el volumen exhalado hasta ese momento. Ese volumen desechado es el volumen extrapolado (Vext), y para que la maniobra sea vlida debe ser menor del 5% de la FVC y menor de 100 ml. El volumen extrapolado se calcula mediante el mtodo llamado de extrapolacin retrgrada, que se ilustra en la figura 4. En la mayor parte de los espirmetros actuales, el clculo del volumen extrapolado lo hace automticamente el propio aparato, informando del mismo en la pantalla o en el informe impreso.
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artefactable; adems, es muy poco reproducible. Prcticamente no se utiliza. Volumen espiratorio forzado en el primer medio segundo (FEV0,5) Es el volumen de aire que se expulsa durante el primer medio segundo de la maniobra de espiracin forzada. No aporta apenas informacin respecto al FEV1. Volumen espiratorio forzado en el tercer segundo (FEV3) Es el volumen de aire que se expulsa en los tres primeros segundos de la maniobra de espiracin forzada. Se pens que sera un buen parmetro para detectar problemas de las pequeas vas, pero tiene una gran variabilidad y ya no se utiliza. Volumen espiratorio forzado en el sexto segundo (FEV6) Es el volumen de aire que se expulsa en los seis primeros segundos de la maniobra de espiracin forzada. Se ha propuesto esta variable como sustitutiva de la FVC para permitir una maniobra ms cmoda a pacientes con obstruccin grave, ya que este tipo de pacientes tienen una espiracin muy alargada, por lo que a veces requieren ms de doce segundos de espiracin para alcanzar su FVC. Desde este punto de vista, el acortamiento de la maniobra por la utilizacin del FEV6 y no de la FVC aportara alguna ventaja para el paciente. Tambin se sustituira el ndice FEV1/FVC por el ndice FEV1/FEV6. Sin embargo, la utilizacin del FEV6 plantea diversas dudas y problemas para el diagnstico que de momento no hacen aconsejable su uso.
Volumen extrapolado
Tiempo cero
Fig. 4. Mtodo de la extrapolacin retrgrada, para calcular el volumen extrapolado.
Otras variables poco utilizadas Flujos instantneos (FEF25%, FEF50% y FEF75%) Son los flujos puntuales medidos cuando se ha expulsado el 25% de la FVC (FEF25%), el 50% de la FVC (FEF50%) y el 75% de la FVC (FEF75%). El ms utilizado de ellos es el FEF50%, y se considera que es un indicador del estado de las pequeas vas areas. Sin embargo, este indicador tiene bastante variabilidad y resulta difcil obtener valores tericos. Flujo espiratorio forzado entre el 75% y el 85% de la FVC (FEF75%-85%) Es el flujo de aire expulsado entre el 75% y el 85% de la FVC. Es un indicador muy sensible para la deteccin de las alteraciones de las pequeas vas, pero, por contra, al hallarse en la parte final de la espiracin es muy
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LECTURA DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS En condiciones normales, las lecturas de volumen obtenidas se ven influenciadas por diferentes circunstancias, las ms importantes de las cuales son la temperatura, la presin baromtrica y la saturacin de vapor de agua en el aire. El aire en los pulmones tiene unas condiciones de presin, temperatura y saturacin determinadas, y diferentes a las del aire ambiente. Esto hace que, al soplar en el espirmetro, el aire se enfre, y la diferencia de condiciones haga que la medicin del volumen obtenido en el aparato sea menor que la exhalada desde los pulmones. Para evitar esta desviacin se debe aplicar un factor de correccin. A las condiciones atmosfricas se las denomina ATPS y a las corporales, BTPS: ATPS: ambient temperature and pressure-saturated (aire a temperatura ambiente y presin baromtrica, saturado con vapor de agua). BTPS: body temperature and pressuresaturated (aire a 37C y presin baromtrica ambiental, saturado con vapor de agua). As pues, tras obtener una medida de volumen en el espirmetro hay que transformarla a BTPS. Esto se hace, una vez conocida la temperatura de la sala donde se ha realizado la espirometra, mediante la tabla II, multiplicando la medida ATPS por el factor de correccin correspondiente. La mayor parte de los espirmetros modernos hacen directamente la conversin, de forma que las medidas que ofrecen ya van dadas en BTPS. Para poder hacer esto, algunos espirmetros solicitan que introduzcamos TABLA II Factor de correccin para pasar de medidas ATPS a BTPS
Factor de correccin de ATPS a BTPS 1,149 1,144 1,139 1,134 1,129 1,124 1,119 1,113 1,107 1,103 1,097 1,091 1,085 1,080 1,074 1,069 1,063 1,057 1,051 1,045 1,039 1,032 1,026 1,020 1,014 1,007 1,000
Temperatura en C 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
mediante el teclado la temperatura y la presin baromtrica, por lo que debemos contar con una pequea estacin meteorolgica junto al espirmetro. Otros aparatos incorporan una pequea estacin meteorolgica
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Todos los resultados de la espirometra deben expresarse en valores BTPS.
interna, por lo que no debemos introducir ningn dato. En los espirmetros de fuelle y en algunos de los de pistn, en el papel para la grfica vienen inscritas dos escalas, una para ATPS y otra para BTPS. Normalmente es esta ltima la que se debe utilizar. VALORES NORMALES Y VALORES DE REFERENCIA Casi todas las variables espiromtricas presentan variaciones en funcin del sexo, la edad, la talla y el peso, adems de otros factores como la raza. Por tanto, es muy difcil establecer un rango de normalidad para toda la poblacin, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, con la glucemia. Esta circunstancia ha hecho que el valor de la espirometra se interprete en relacin con el valor que debera presentar un individuo sano que fuera del mismo sexo que el paciente y tuviese las mismas caractersticas de talla, peso y edad. Para obtener esos valores tericos se estudia una poblacin de referencia (sujetos sanos no fumadores) y se elaboran ecuaciones de prediccin, en las que el parmetro espiromtrico es la variable dependiente, y el peso, la edad y la talla, las variables dependientes. De esta manera se obtiene una tabla de valores tericos que sirven de referencia a los valores obtenidos en la espirometra de un paciente concreto. Es importante sealar que se deben escoger tablas de valores tericos obtenidos de una poblacin lo ms similar posible a aquella
a la que pertenece el paciente que estamos estudiando. En Espaa se utilizan las tablas de Roca, adoptadas por la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), inicialmente obtenidas en individuos sanos de Barcelona y posteriormente validadas para el conjunto de la poblacin espaola. Estas tablas, junto con otras, se exponen en el anexo 3. A partir del valor obtenido en cada paciente, se compara con el terico para su edad, sexo, talla y peso, expresndolo en porcentaje del valor observado respecto del terico; es decir, se divide el valor observado por el terico y se multiplica por 100. Un valor del 100% implica que el parmetro observado es igual al terico. Para la FVC y el FEV1, se considera que se trata de un valor normal cuando es igual o superior al 80% del valor terico, y se considera patolgico cuando es menor del 80%. El establecimiento del lmite inferior de la normalidad (lower limit of normal, LLN) en el 80% es cmodo, pero no tiene base slida. Un individuo con un valor inferior al 80% del terico podra perfectamente encontrarse dentro de los lmites de confianza de dicho parmetro. Por ello se ha propuesto la utilizacin de criterios estadsticos para establecer el LLN, como usar un intervalo de confianza del 95% alrededor del valor de referencia. Se han propuesto igualmente otros mtodos, como establecer el LLN en el percentil 5, o utilizar el llamado residuo estandarizado, que se calcula utilizando el valor de referencia y el error estndar de la estimacin.
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Aunque es posible que en el futuro el establecimiento de los valores de normalidad se haga con criterios estadsticos, hoy por hoy lo ms til y prctico es continuar usando los porcentajes sobre el valor de referencia. Actualmente, la mayor parte de los espirmetros computarizados permiten escoger la tabla de valores de referencia, y calculan automticamente los valores tericos para cada paciente en funcin de las tablas seleccionadas. Tambin expresan en los resultados el
porcentaje del valor observado respecto al terico. Si nuestro espirmetro permite estos ajustes, se recomienda escoger las tablas SEPAR para adultos y las de Polgar o Zapletal para nios. Existen unas ecuaciones de valores tericos en nios realizadas recientemente en Bilbao, pero la mayor parte de los espirmetros an no las incluyen. Anteriores a stas son las de Casn, en Barcelona, en nios y jvenes de 5 a 20 aos.
La FVC y el FEV1 se consideran normales si son iguales o superiores al 80% de su valor terico. Se deben escoger los valores tericos de la poblacin ms parecida a la nuestra.
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Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
El objetivo de la espirometra es valorar la funcin pulmonar, y en general es una exploracin bsica en los pacientes con sospecha de patologa respiratoria; esto incluye tanto a los pacientes de Neumologa como a los de Atencin Primaria. Su utilidad no se limita a la deteccin de alteraciones ventilatorias para el diagnstico, sino que, como veremos a continuacin, sirve para otras muchas circunstancias. INDICACIONES Para evaluar sntomas y signos: en todo paciente que consulte por disnea o pitos, y tambin cuando se presentan otros sntomas y signos (tos, opresin torcica, ortopnea, espiracin prolongada, cianosis, deformidad torcica, crepitantes). Para medir el impacto y la repercusin de una enfermedad sobre la funcin pulmonar. Valoracin de la gravedad de una agudizacin en el curso de una enfermedad respiratoria crnica, como el asma o la EPOC. Cribado de pacientes en riesgo de padecer enfermedades respiratorias: fumadores, pacientes con exposicin laboral a sustancias nocivas. Valoracin del riesgo preoperatorio: se entiende como tal la probabilidad de que se presenten complicaciones atribuibles a disfuncin pulmonar tras la anestesia general o ciruga mayor (especialmente la abdominal alta). Adems de la historia y la radiografa de trax, es necesario realizar una
espirometra, especialmente si se trata de pacientes fumadores, pacientes mayores de 50 aos, existen antecedentes de enfermedad pulmonar o alteraciones torcicas (cifoescoliosis, pectum excavatum), o se va a realizar ciruga torcica o abdominal alta. El parmetro ms til para la valoracin preoperatoria es el FEV1, y se acepta que un FEV1 de 850 ml o del 30% del valor de referencia es el lmite de operabilidad. Valoracin del pronstico: en pacientes de EPOC, un FEV1 menor de 1.000 ml indica una supervivencia a los cinco aos del 50%. Tambin la espirometra es uno de los criterios para definir la necesidad de trasplante pulmonar, valorndose ste cuando el FEV1 postbroncodilatacin es del 25%30% del terico en la EPOC, y existen otros signos, como hipercapnia, hipoxemia en reposo o hipertensin pulmonar. Valoracin del estado de salud de personas con actividad fsica importante (deportistas, bomberos, etc.). Valoracin de intervenciones teraputicas, como la administracin de broncodilatadores, prueba teraputica con corticoides inhalados u orales El seguimiento del FEV1 tras estas intervenciones da una idea de su efectividad. Valorar los cambios en el curso de enfermedades que afecten a la funcin pulmonar (enfermedades obstructivas, restrictivas, fallo cardiaco congestivo, sndrome de Guillain-Barr).
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Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas (gases, slice, productos voltiles, humos) o expuestas a frmacos con toxicidad pulmonar conocida. Evaluacin de discapacidades para seguros mdicos, valoraciones legales, etc. En medicina laboral se entiende por disfuncin neumolgica el grado de alteracin o prdida de funcin pulmonar demostrada a pesar de efectuar un tratamiento adecuado. Para comparar el estado de salud de distintas poblaciones, en el curso de estudios epidemiolgicos. Contraindicaciones Podemos diferenciar dos tipos de contraindicaciones respecto a la espirometra: por un lado, aquellas circunstancias que suponen un grave riesgo para la salud del paciente, siendo stas las contraindicaciones absolutas; y por otro lado, aquellas situaciones que no suponen riesgo para la salud del paciente, pero que impiden obtener una espirometra de calidad adecuada: son las contraindicaciones relativas. Absolutas Como hemos dicho, sern aquellas situaciones que ponen en grave riesgo la salud del paciente al realizar un esfuerzo importante, tal como sucede en la espirometra: Hemoptisis importante de origen desconocido, ya que la maniobra de espiracin forzada puede agravar la enfermedad de base y provocar hemoptisis masivas. Neumotrax activo o reciente. Haber tenido un neumotrax en el pasado no contraindica la espirometra.
Enfermedad cardiovascular inestable (ngor inestable, infarto de miocardio reciente o tromboembolismo pulmonar). Aneurismas cerebrales, torcicos o abdominales, por el riesgo de rotura. Desprendimiento de retina reciente, o ciruga del ojo reciente (cataratas). Ciruga reciente de trax o abdomen. Relativas Este tipo de situaciones no permiten obtener trazados de una calidad mnimamente aceptable, pero en algunos casos, y en situaciones controladas (servicios de funcin pulmonar), podra llevarse a cabo la espirometra: No comprender bien la maniobra, tal como sucede en nios menores de 5-6 aos y en algunas personas ancianas. Deterioro psquico, por la misma razn del punto anterior. Estado fsico muy deteriorado (caquexia, etctera). Presencia de traqueotoma. Para realizar una espirometra en este caso se requiere una cnula especial. Si se considera necesario realizar una espirometra a un portador de traqueotoma, debe derivarse a un servicio de funcin pulmonar. Problemas bucales y/o faciales que impidan el correcto sellado de la boca alrededor de la boquilla, o que faciliten el escape de aire (paladar hendido, labio leporino, disostosis faciales). Hemipleja facial, pues la parlisis de algunos grupos musculares va a impedir el correcto sellado de los labios sobre la boquilla, permitiendo el escape de aire. Nuseas incontrolables al introducir la boquilla.
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Falta de colaboracin en simuladores o personas con depresin grave. La existencia de infecciones, como la tuberculosis, no supone estrictamente una contraindicacin para la espirometra, pero obligara a tomar medidas para minimizar el riesgo: programarlo a ltima hora, usar filtros adecuados y esterilizar posteriormente el equipo. En general, ante la sospecha de este tipo de infecciones, se recomienda no realizar la espirometra salvo
que sea estrictamente necesario, y posponerla para cuando el paciente haya iniciado el tratamiento y no exista riesgo de contagio. En la tabla I se pueden ver resumidas las indicaciones y las contraindicaciones de la espirometra. Complicaciones La espirometra es una tcnica muy segura, y las complicaciones descritas son casi anecd-
TABLA I Principales indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
Indicaciones Evaluar sntomas (disnea, tos, opresin torcica) Valorar gravedad Seguimiento de enfermedades pulmonares Valoracin preoperatoria Valoracin pronstico Valoracin de la respuesta a medicamentos Prueba de cribado en pacientes de riesgo Evaluacin de discapacidades Contraindicaciones Absolutas Hemoptisis de origen desconocido Neumotrax Enfermedad cardiovascular inestable (ngor inestable, infarto reciente, tromboembolismo) Aneurismas Desprendimiento de retina Ciruga reciente torcica, abdominal o del ojo. Relativas No comprender la maniobra (nios, ancianos) Importante deterioro psquico o fsico Traqueotoma Problemas bucales o faciales Hemipleja facial Nuseas por la boquilla Simuladores o mala colaboracin
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ticas. Sin embargo, existen comunicaciones de las siguientes: Sncope. Accesos de tos paroxstica.
Dolor torcico. Broncoespasmo. Adquisicin de infecciones nosocomiales. Neumotrax. Incremento de la presin intracraneal.
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1.2
Realizando la espirometra
6. Realizacin de la espirometra 7. Tcnica de realizacin 8. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad
Realizacin de la espirometra
El uso de la espirometra en la valoracin de cualquier paciente con sntomas respiratorios pasa de forma ineludible por la obtencin de maniobras que cumplan con todos los requisitos de calidad que garanticen la validez de la prueba. Por ello la realizacin correcta de la tcnica adquiere un especial valor y es aqu donde se debern realizar los mayores esfuerzos para conseguir maniobras tcnicamente satisfactorias. En este captulo se abordarn todos los aspectos a tener en cuenta para que la tcnica de realizacin cumpla con los criterios de calidad exigibles. En primer lugar definiremos los requerimientos estructurales necesarios para la realizacin de la espirometra y en segundo lugar, los aspectos tcnicos. REQUERIMIENTOS ESTRUCTURALES Espacio fsico La mayor parte de los equipos usados en la actualidad tienen un tamao muy reducido, de forma que no precisan de grandes instalaciones para su colocacin. Es recomendable que se disponga de una pequea sala donde se pueda colocar una mesa pequea para apoyar todo el sistema y una silla para el paciente. Sera recomendable que el lugar elegido estuviese aislado y no se realizasen otras actividades en la misma sala al mismo tiempo para evitar distracciones tanto del tcnico como del paciente (fig. 1).
Material Aparte del espirmetro y un mobiliario mnimo que ya se ha descrito anteriormente, sera conveniente disponer en la misma sala de un tallmetro y una bscula, as como de un termmetro de temperatura ambiente y un barmetro, si el aparato no los lleva incluidos. Asimismo, se debe disponer de diversos contenedores para las boquillas y los filtros desechables (fig. 2). CONDICIONES PREVIAS Informacin previa al paciente Cuando realizamos cualquier tcnica en la que el paciente juega un papel pasivo, poca informacin debemos administrarle, puesto que lo nico que necesitaremos de l es que est quieto (como al hacer un ECG) o que se coloque en una u otra postura. Sin embargo, en el caso de la espirometra se precisa que realice de forma voluntaria un gran esfuerzo y que colabore activamente durante toda la prueba; slo as conseguiremos obtener valores que resulten fiables para su interpretacin. Por ello es muy importante que el paciente sea informado previamente sobre las caractersticas de la tcnica, qu es lo que esperamos que haga, la naturaleza del estudio, su carcter incruento y el motivo por el que se solicita.
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II
Fig. 1. Espacio habilitado para la prctica de espirometras.
Fig 2. Boquillas y filtro desechables.
El lenguaje a utilizar debe ser sencillo, claro, evitando los tecnicismos, comprensible para el paciente y adaptado a su nivel cultural. Un ejemplo de esto sera decirle al paciente que vamos medir cmo funcionan sus pulmones, y para ello necesitamos que haga todo el esfuerzo que le sea posible soplando de forma intensa desde el inicio de la prueba hasta que no pueda ms. Adems, es importante asegurarnos de que lo comprende y responder a sus dudas o temores en relacin con la tcnica. Condiciones previas al estudio Cuando se realizan mediciones de funcin pulmonar se debe asegurar que todas las maniobras cumplan unas condiciones similares en su ejecucin. El hecho de que el paciente est sometido a tratamientos con frmacos o haya fumado en las horas previas, entre otros factores, puede condicionar mediciones de valores diferentes a los que presentar en condiciones basales.
Cuando se quiere conocer la situacin del paciente en estas condiciones se debe estandarizar la prueba; slo esto permitir dar validez a los resultados y comparar entre los diferentes valores obtenidos para cada paciente. Son varios los factores que alteran la dinmica bronquial, y por ello deben ser tenidos en consideracin: Frmacos: cualquier frmaco que altere la dinmica bronquial es capaz de modificar los valores que se van a medir. Entre ellos, los ms importantes a tener en cuenta por su accin sobre el msculo liso son los broncodilatadores. Se instruir al paciente de forma oral y por escrito sobre qu tipo de medicacin no puede tomar y desde cunto tiempo antes es necesaria la abstencin (tabla I). No es necesario que retire otros frmacos que no acten a este nivel, como, por ejemplo, los antiinflamatorios inhalados u orales.
Solicitar su colaboracin. Informacin sencilla.
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TABLA I Tiempo mnimo que debe dejarse transcurrir entre la toma de frmacos y una espirometra
Frmaco
Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas
Tiempo de abstinencia mnimo admisible 6 horas
Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio Teofilinas de accin corta Teofilinas de accin larga Cromonas
24 horas
12 horas
6 horas
6 horas
36 horas
24 horas
8 horas
8 horas
24 horas
12 horas
24 horas
12 horas
Alimentacin: no es necesario ayunar antes de su realizacin, aunque s es aconsejable evitar comidas copiosas. Bebidas: en las horas previas no se deben ingerir bebidas que contengan cafena. Tabaco: ste es uno de los factores bien conocidos por su capacidad para provocar efectos sobre la va area. Tiene
especial importancia su evitacin previamente a la maniobra por ser un irritante que produce broncoconstriccin. Adems, es recomendable que el paciente permanezca unos minutos en reposo antes de realizar la maniobra y que acuda a la prueba con ropa no excesivamente ajustada.
No fumar. Evitar medicacin broncodilatadora.
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Tcnica de realizacin
Si tenemos en cuenta que la utilidad de la espirometra va a depender de la fiabilidad de los valores que se obtengan, la realizacin de la tcnica adquiere una enorme importancia; tal es as que una espirometra mal hecha es una espirometra intil, y no solamente esto, sino que puede ser una fuente de confusin para el clnico, que tomar decisiones basadas en datos errneos. Adems, se debe tener en cuenta que si bien el tcnico que la ejecuta debe estar formado adecuadamente, no menos importante es conseguir que cada paciente colabore activamente y siga las instrucciones que se le den en cada momento, lo que suma dificultades a la ejecucin de la maniobra. Una tcnica incorrecta, la ausencia de colaboracin o la falta de implicacin del tcnico invalidarn sus resultados. Estos argumentos, entre otros, han limitado la generalizacin de esta exploracin bsica en Atencin Primaria e impedido que se pueda abordar el despistaje precoz, diagnstico y seguimiento de algunas patologas respiratorias comunes (como el asma o la EPOC), donde la medicin de la funcin pulmonar es esencial tanto para el diagnstico como para el seguimiento del paciente. El xito en la ejecucin de la espirometra forzada depende de los siguientes factores: EL TCNICO La colaboracin del paciente es esencial para la obtencin de la prueba, y en su con-
secucin juega un papel primordial el tcnico que la ejecuta. En la normativa sobre la espirometra forzada publicada por la Sociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR) se considera que el entrenamiento mnimo de un tcnico de laboratorio pulmonar para la realizacin de espirometras debe ser de al menos seis meses de trabajo supervisado, instruccin en los fundamentos biolgicos y conocimientos en patologa respiratoria relacionada. Adems, se considera que para trabajar con autonoma y ser capaz de detectar errores en el procedimiento y en el funcionamiento de los aparatos se requiere al menos un ao de trabajo. En el mismo sentido se pronuncian las recomendaciones de la American Thoracic Society (ATS), donde tambin se considera un periodo mnimo de seis meses de entrenamiento para poder realizar la tcnica. Aunque esto es as para los tcnicos de laboratorios de funcin pulmonar, probablemente no sea extrapolable para la atencin primaria, donde el profesional que realiza la tcnica no se dedica de forma exclusiva a esta tarea. Quizs, mas que definir el tiempo de formacin, en el mbito de la atencin primaria es ms prctico establecer qu condiciones se deben cumplir para que se garantice la realizacin de pruebas con suficiente calidad para ser usadas en clnica. El tcnico debera cumplir con los siguientes requisitos:
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II
El tcnico precisa de entrenamiento previo. Debe reconocer las maniobras correctas y las no vlidas.
Haber recibido formacin o entrenamiento previo suficiente en la ejecucin de la tcnica. Tener conocimientos sobre las medidas de funcin pulmonar. Reconocer los errores que pueden presentarse al realizar la maniobra. Reconocer el funcionamiento incorrecto del aparato. Conocer las curvas que cumplan los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad. Saber realizar la calibracin del espirmetro. Conocer las tcnicas de limpieza y mantenimiento del sistema. LA MANIOBRA (Todos los comentarios que se exponen a continuacin pertenecen a la ejecucin de la espirometra forzada). En primer lugar el tcnico debe explicar cmo se debe realizar la maniobra de espiracin forzada, siendo aconsejable que demuestre al paciente qu es lo que se pretende usando una de las boquillas desechables. En los pacientes que no conocen la tcnica puede ser de utilidad que antes de comenzar ensayen con una de las boquillas; esto permite corregir errores antes de realizar algn registro. A continuacin se identificar al paciente. Se recoger la fecha, el sexo, edad, talla y peso (sin ropa de abrigo y con el paciente descalzo), segn los requerimientos de cada espirmetro en particular. En aquellos en los que resulte imposible realizar mediciones de la talla o si
presentan deformidades de columna muy importantes, se puede usar como talla la envergadura (distancia entre la punta del tercer dedo de ambas manos con los brazos en extensin), aunque hay que considerar que con ello los valores tericos sern ligeramente mayores que los que le corresponden en realidad. Antes de comenzar con la maniobra es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en su realizacin. Postura del paciente Una de las primeras cuestiones que se plantean es en qu postura debe estar colocado el paciente o si cualquier postura es adecuada. La SEPAR recomienda que el paciente permanezca sentado en posicin erecta mientras realiza la maniobra. Sin embargo, para la ATS la prueba se puede realizar sentado o de pie, segn su eleccin. Ambas formas son correctas, teniendo en cuenta que existe una diferencia de unos 70 ml en la FVC a favor de la posicin erecta en un adulto de edad media. El decbito, por otra parte, no es una posicin recomendable. No obstante, si por alguna situacin especial se debe realizar la maniobra en esta postura, los valores obtenidos son un 10% menores que los que corresponden al paciente sentado. Estas diferencias son especialmente relevantes en los pacientes que presentan patologa neuromuscular o diafragmtica, donde la diferencia entre ambas posiciones puede llegar a ser del 40%-60%, lo cual es til para la valoracin funcional de este tipo de situaciones.
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En general, por comodidad para el paciente y evitar mareos o cadas durante la exploracin, se debe sentar al paciente. El tcnico se situar a su lado y apoyar su mano en el hombro, presionando levemente con el fin de evitar la flexin del mismo durante la maniobra de espiracin. Esto permite asegurar una postura correcta durante su desarrollo (figs. 1 y 2). Pinza nasal El uso de la pinza nasal (figs. 3 y 4) durante la realizacin de la espirometra tiene por objeto el evitar que el paciente pierda aire a travs de las fosas nasales; hecho que ocurre cuando se usan sistemas cerrados o se realizan maniobras de capacidad vital lenta.
Sin embargo, durante la ejecucin de la maniobra de capacidad vital forzada (FVC) es difcil que el paciente espire por la nariz. Las prdidas de aire nasal cuando se usan circuitos abiertos como los que se manejan habitualmente (espirmetros de turbina o neumotacgrafos) tienen una influencia prcticamente inapreciable en la medicin de la FVC. Esto hace que en la prctica el uso de las pinzas nasales en estos casos no sea imprescindible. Adems, no utilizar la pinza nasal aade comodidad para el paciente. Boquillas Las boquillas deben ser de un solo uso, pudiendo utilizar boquillas desechables (fig. 5) o
Fig. 1. Posicin correcta del cuerpo durante la espirometra. Ntese que el tcnico apoya suavemente su mano en el hombro de la paciente para evitar que sta flexione el tronco.
Fig. 2. Posicin incorrecta, con flexin del tronco. El tcnico no ha limitado la flexin apoyando su mano en el hombro del paciente.
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II
Fig. 3. Pinza nasal.
bien reutilizables previa limpieza con cada uso. Sern indeformables, para evitar que la compresin con los dientes disminuya su calibre y produzcan artefactos durante la espiracin. En caso de usar boquillas blandas, se deben acortar para aumentar su consistencia. El tcnico debe comprobar que el paciente coloca la boquilla entre sus dientes (sin morderla) y la sujeta con los labios firmemente para evitar las prdidas de aire (figs. 6 y 7). Siempre hay que comprobar que los labios se fijan alrededor de la boquilla; no es admisible que se frunzan y se apoyen en su abertura, puesto que esta posicin disminuye el calibre de la va area en la boca y produce artefactos. En el caso de que el paciente sea portador de dentadura postiza, no es recomendable retirar sta, puesto que mejora la sujecin, salvo en caso de el que por su mala adhesin se pueda soltar.
Fig. 4. Pinza nasal colocada, ocluyendo completamente las narinas.
Fig. 5. Boquillas desechables de cartn.
Evitar la flexin del tronco durante la espiracin. Evitar las prdidas de aire a travs de la boquilla.
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Fig. 6. Posicin correcta de la boquilla en la boca, con los labios perfectamente sellados a la boquilla.
Fig. 7. Colocacin incorrecta de la boquilla, sin introducirla en la boca y con los labios apoyados en el borde de la boquilla.
Filtros Los filtros usados habitualmente no alteran significativamente la medicin de los valores de la espirometra. En cualquier caso, si se utilizan, debe calibrarse el espirmetro con el filtro puesto. La SEPAR no considera obligatorio su uso, dado que no existe una evidencia clara de transmisin infecciosa durante las exploraciones. (Se comentar ms ampliamente en los captulos 17 y 18, dedicados al mantenimiento y limpieza del aparato) (fig. 8). EJECUCIN DE LA MANIOBRA Antes de que el paciente comience la maniobra, se le debe explicar claramente qu es lo que pretendemos que haga. Para ello le
Fig. 8. Filtro desechable.
comentaremos que debe coger todo el aire que pueda y expulsarlo luego lo ms fuerte y rpido que le sea posible. Un ejemplo de lo que se le podra decir es el siguiente: coja usted todo el aire que pueda, y cuando yo se lo diga empiece a soplar, intentando echar todo el aire de golpe, lo ms fuerte y rpido
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II
que le sea posible, y siga soplando hasta que ya no pueda ms o yo le mande parar. La maniobra consta de las siguientes fases: 1. El paciente realizar una inspiracin mxima. Se recomienda que una vez haya sido alcanzada no espere ms de dos segundos en ejecutar la espiracin, puesto que la fuerza de los elementos elsticos del pulmn son dependientes del tiempo que se mantengan en extensin. De esta forma, si la maniobra se ejecuta de forma inmediata, se consiguen flujos algo mayores que si se realiza una pausa. 2. Con la boca libre de obstculos, se colocar la boquilla entre los labios, cerrndolos perfectamente sobre la misma. 3. El tcnico dar una orden enrgica y tajante para que el paciente comience con la espiracin forzada. Esto evitar inicios dubitativos que ocasionen artefactos que afecten la medicin. 4. Durante la espiracin el tcnico animar con insistencia y energa al paciente (quizs con frases como siga, siga, sople, sople, etc.) para que siga soplando todo lo que pueda, con el objeto de conseguir el mximo esfuerzo posible y evitar una interrupcin temprana de la maniobra. Mientras anima, el tcnico debe mirar a la pantalla para valorar la curva que se est trazando y comprobar que la maniobra es correcta (fig. 9).
El tiempo de espiracin forzada debe prolongarse tanto como se pueda (debe ser de al menos 6 segundos). 5. Si se desea obtener un registro de la fase inspiratoria, se instar al paciente para que, una vez haya finalizado la espiracin y sin sacar la boquilla de la boca, realice una inspiracin lo ms rpida, fuerte y prolongada que pueda. Siempre se harn como mnimo tres maniobras satisfactorias. En caso de que no se consigan, se pueden repetir hasta un mximo de ocho. A partir de este nmero y dado que es una prueba esfuerzo-dependiente, el paciente se agota y es difcil que colabore repitindola ms veces.
Fig. 9. Forma correcta de hacer la maniobra. El tcnico, con la mano apoyada en el hombro de la paciente para evitar la flexin del tronco, anima enrgicamente a continuar soplando, al tiempo que observa en la pantalla del espirmetro las caractersticas de la curva.
Conseguir el mximo esfuerzo del paciente. Animar durante la ejecucin de la prueba. Realizar un mnimo de tres maniobras aceptables.
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Es muy importante que durante el desarrollo de la maniobra el tcnico: Compruebe que se cumplen todas las condiciones que garanticen una maniobra correcta. Se asegure de que el paciente ha espirado todo el tiempo que le ha sido posible. Tambin es recomendable que disponga de una pantalla donde visualizar la curva de flujo/volumen. Esto le permite comprobar en tiempo real la evolucin de la prueba y si el paciente est realizando el mximo esfuerzo. PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA ESPIROMETRA Los errores ms frecuentemente detectados en la realizacin de la espirometra son no animar al paciente durante el desarrollo de la prueba (con lo cual no se obtiene un esfuerzo mximo) y la finalizacin prematura de la maniobra (tiempo insuficiente). Del tcnico No haber dado instrucciones previas. Dar instrucciones errneas.
Introducir en el espirmetro datos incorrectos de edad, talla, sexo No dar orden de inicio de la espiracin forzada. No realizar la supervisin de la maniobra. No animar en la continuacin de la prueba. Del paciente Haber tomado medicacin broncodilatadora o fumado en las horas previas. Adoptar una postura incorrecta. No colaborar. Durante la maniobra No realizar una inspiracin mxima. Comienzo indeciso. Dejar escapar aire alrededor de la boquilla. Realizar una espiracin irregular. Cierre de glotis. Obstruccin de la boquilla por la lengua o mordedura de la boquilla. Finalizacin temprana. Esfuerzo submximo. Toser en el primer segundo.
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CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD
Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad
Antes de leer los valores de una espirometra es necesario asegurarse de que la maniobra realizada es vlida, es decir, que es aceptable. El concepto de aceptabilidad es esencial y debe ser el primer paso a realizar al leer una espirometra. De no hacerlo as, se estarn considerando como ciertos valores que pueden no ser reales, con las implicaciones diagnsticas y teraputicas que ello conlleva. La aceptabilidad de una maniobra se define por dos tipos de criterios: Por observacin del tcnico que realiza la prueba: debe comprobar que se cumplen los criterios que aseguran que la tcnica est realizada en condiciones estndar y adems que el paciente realiza una maniobra satisfactoria. Por criterios analticos y morfolgicos del registro obtenido y que se refieren al inicio, morfologa de la curva y finalizacin, que en todos los casos deben ser satisfactorios. Son varios los criterios que deben estar presentes (tabla I). Inicio de la maniobra La medicin del volumen espirado en una maniobra forzada depende de dnde se considere su punto de inicio. Por ello se ha elegido un mtodo que permite estandarizar este
punto. A este mtodo se le llama extrapolacin retrgrada y al volumen desechado para la medicin, volumen extrapolado (Vext) (ver fig. 4 del cap. 4). Se entiende que cuanto ms lento sea el inicio de la maniobra mayor ser el volumen extrapolado (Vext); por tanto, en las maniobras aceptables, este valor ha de ser bajo. No existe un acuerdo generalizado sobre los valores de Vext: para la ATS debe ser menor del 5% de la FVC o 150 ml; para la European Respiratory Society (ERS), menor del 5% de la FVC y menor de 100 ml, y por ltimo, para la SEPAR, menor del 10% de la capacidad vital o de 100 ml. Duracin de la maniobra Se considera que el tiempo mnimo de esfuerzo espiratorio debe prolongarse durante al menos 6 segundos, a no ser que se objetive una meseta perfecta en la curva volumen/tiempo; sin embargo, para algunos tipos de pacientes, como los nios, adultos jvenes o aquellos con restriccin, puede ser muy difcil alcanzarlos, y se pueden aceptar tiempos de espiracin ms cortos (figs. 1, 2 y 3). Trazado de la curva La morfologa de la curva nos informar sobre el nivel de colaboracin o la presencia de artefactos que afecten la evaluacin de la prueba.
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II
Las alteraciones ms tpicas encontradas son: Tos en el primer segundo La presencia de tos en el primer segundo interfiere con la medicin del FEV1 y, por tanto, invalida la lectura de la espirometra. Su presencia en otros momentos tiene menos importancia y podra permitir realizar su lectura.
Volumen (l) 4
En la curva flujo/volumen se observara una espcula u onda en la parte final de la rama espiratoria (fig. 4), que es la zona que se corresponde con el volumen espirado en el primer segundo (dado que en este tipo de curva no se valora el tiempo, el primer segundo se extrapola de la curva volumen/tiempo). En la curva volumen/tiempo puede pasar inadvertido o presentarse como una mnima espcula en el primer segundo (fig. 5).
Flujo (l/s) 4
0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s) 1 2 3 4 5 6 Tiempo (s)
Fig. 1. Curva volumen/tiempo de duracin adecuada (ms de 6 segundos).
Fig. 2. Curva volumen/tiempo incorrecta por cese prematuro de la maniobra (menos de 6 segundos de espiracin).
Flujo (l/s) 8
Flujo (l/s) 4
Volumen (l)
Volumen (l)
Fig. 3. Terminacin prematura de la maniobra de espiracin en la curva de flujo/volumen (la curva cae bruscamente).
Fig. 4. Episodios de tos en la curva de flujo/ volumen.
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Falta de colaboracin El paciente realiza un esfuerzo submximo durante toda la maniobra; en este caso, es caracterstico que no se alcance el pico de flujo espiratorio mximo.
En la curva flujo/volumen se ve una curva aplanada sin alcanzar la morfologa tpica en pico (fig. 6). En la curva volumen/tiempo no se puede observar. Pasara inadvertido si slo se usara este tipo de curva (fig. 7). Esfuerzo variable
Volumen (l) 4
6 Tiempo (s)
Fig. 5. Episodios de tos en la curva de volumen/tiempo.
El paciente, en vez de realizar un esfuerzo continuo y mantenido desde el inicio de la prueba hasta su finalizacin, realiza varios esfuerzos de distinta intensidad durante la misma. En la curva flujo/volumen se ven varias ondulaciones, como si realizasen varias curvas (fig. 8). En la curva volumen/tiempo la mayor parte de las ocasiones pasa inadvertido. Como mucho se pueden llegar a observar algunas muescas en la rama ascendente de la curva (fig. 9).
Flujo (l/s) 8
Volumen (l) 4 3
Volumen (l)
Tiempo (s)
Fig. 6. Forma tpica de la curva de flujo/volumen cuando el paciente no se esfuerza adecuadamente. No aparece el PEF, que es el valor ms dependiente del esfuerzo.
Fig. 7. Curva de volumen/tiempo cuando el paciente no se esfuerza adecuadamente. Como puede apreciarse, es casi normal, por lo que esta circunstancia pasara inadvertida.
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II
Esto mismo se puede observar en las curvas obtenidas por intentos de simulacin. En estos casos, durante el registro de la maniobra se ven varias curvas como las de la figura 10.
Flujo (l/s) 8
Un trazado similar a ste se podra deber a una condromalacia traqueal, pero en este caso la morfologa de la curva se repetira en las sucesivas maniobras. En los simuladores, sin embargo, se obtendran siempre curvas diferentes, puesto que es muy difcil (si no imposible) simular siempre el mismo flujo. Cierre de glotis Se produce por realizar una maniobra de valsalva durante la espiracin forzada. En la curva volumen/tiempo se ve una planicie perfecta que forma un ngulo con la parte ascendente de la curva (fig. 11). En la curva flujo/volumen se objetiva una cada vertical de la parte descendente. En ocasiones, en este tipo de curva puede detectarse mal esta situacin, dado que aparece en la parte final de la espiracin (fig. 12).
5 6 Volumen (l)
Fig. 8. Curva de flujo/volumen en esfuerzo variable. En este caso, el paciente ha hecho dos esfuerzos con una pequea pausa en medio.
Volumen (l) 4
Flujo (l/s) 8
6 Tiempo (s)
5 6 Volumen (l)
Fig. 9. Pequea muesca en la curva de volumen/tiempo por esfuerzo variable. A menudo esta circunstancia pasa inadvertida en este tipo de curva.
Fig. 10. Intento de simulacin en la curva de flujo/volumen.
70
Volumen (l)
Flujo (l/s) 8 Cierre de glotis (planicie perfecta)
6 7 Tiempo (s)
5 6 Volumen (l)
Fig. 11. Aparicin de una meseta perfecta en la curva de volumen/tiempo por cierre de glotis.
Fig. 12. Cada brusca y rectilnea de la curva de flujo/volumen en el cierre de glotis.
Prdida de volumen Ocurre cuando se produce una prdida de aire por el sistema (fuelle, tubuladuras, mala oclusin labial) durante una maniobra realizada correctamente. En la curva volumen/tiempo se objetiva una cada lenta de la curva en la fase de meseta (fig. 13). En la curva flujo/volumen se puede ver una cada en la parte final descendente seguido de un retroceso (fig. 14). Terminacin de la maniobra Este criterio se usa para asegurar que se ha obtenido un esfuerzo suficiente para conseguir una medida correcta de la capacidad vital forzada. Para la SEPAR y la ERS la finalizacin de la maniobra se produce cuando el volumen espiratorio es menor de 25 ml en 0,5 segundos o si el sistema mide flujo cuando ste sea inferior a 50 ml/s durante 0,5 segundos.
Lgicamente, si en la curva de flujo/volumen la curva corta el eje de volumen, eso significa que el flujo es cero, por lo que se puede dar por terminada la maniobra, aunque haya transcurrido poco tiempo. Sin embargo, para la ATS la maniobra acaba cuando se cumple alguna de las siguientes circunstancias: La curva volumen/tiempo muestra una clara meseta. Este criterio se basa en la ausencia de cambio en el volumen durante al menos 1 segundo despus de un tiempo de espiracin de al menos 6 segundos. El paciente es incapaz de seguir espirando. La espiracin forzada tiene una duracin razonable. Los pacientes que presentan obstruccin de las vas areas necesitan en general ms de 6 segundos para conseguir la meseta; en algunos casos, hasta 20 segundos. No obstante, hay que tener en cuenta que una duracin mayor de
71
II
15 segundos no suele comportar cambios trascendentes en clnica y s puede producir malestar, sncope o fatiga en los pacientes. De cualquier forma, la finalizacin temprana no es una razn por s sola suficiente para desechar la maniobra totalmente, puesto que se puede obtener informacin vlida del FEV1. La finalizacin temprana se vera en la curva flujo/volumen como una cada en perpendicular hacia la lnea horizontal de base en vez de la cada suave y asinttica con la lnea que se produce en la finalizacin correcta (figs. 15 y 16). CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD Puesto que la espirometra es una prueba dependiente del esfuerzo, se debe asegurar
que las maniobras obtenidas se realizan con el mximo esfuerzo que el paciente es capaz de conseguir. Slo los esfuerzos mximos son reproducibles (o repetibles) por el mismo sujeto. Si no es as, estaremos ante maniobras con esfuerzos submximos que darn una informacin errnea. Reproducir en varias ocasiones un esfuerzo submximo similar es realmente difcil; por ello, para evitar este problema y obviar las variaciones entre respiraciones, se plantea la necesidad de obtener curvas reproducibles, que bsicamente se trata de curvas aceptables cuyos valores son muy similares entre s (figs. 17 y 18). Si se dispone de un espirmetro donde slo se recojan las curvas volumen/tiempo, se debe realizar el clculo de la variabilidad de forma manual, segn los criterios que se exponen a continuacin. Pero, en general, con
!
Volumen (l) 4 3
Determinar la aceptabilidad de una maniobra es una condicin imprescindible antes de leer e interpretar los resultados.
Flujo (l/s) 8
6 Tiempo (s)
5 6 Volumen (l)
Fig. 13. Descenso de la meseta de la curva de volumen/tiempo cuando se produce una prdida de aire en el sistema.
Fig. 14. Prdida de aire por el sistema, visto en la curva de flujo/volumen.
72
Flujo (l/s) Flujo (l/s)
Volumen (l)
Volumen (l)
Fig. 15. Terminacin temprana en la curva de flujo/volumen.
Fig. 16. Terminacin correcta de la curva de flujo/volumen, con tendencia asinttica respecto al eje de abscisas hasta que lo corta, marcando as la FVC.
TABLA I Criterios de aceptabilidad
La curva est libre de los siguientes artefactos: Tos en el primer segundo. Cierre de glotis Terminacin prematura. Esfuerzo variable. Escapes de aire. Obstruccin de la boquilla. Comienzo aceptable: Volumen extrapolado menor del 5% 100 ml. Hace una espiracin satisfactoria: Al menos 6 s de duracin. Consigue una meseta en la curva de volumen/tiempo. Duracin razonable de la meseta. El paciente no puede continuar la espiracin.
los espirmetros automatizados usados habitualmente, el clculo lo realiza el propio sistema y nos informa del resultado. Idealmente se debera visualizar la variabilidad en la pantalla del espirmetro, en tiempo real, para decidir si se debe o no continuar realizando maniobras. Para su determinacin es necesario que el paciente haya realizado tres maniobras aceptables. La reproducibilidad se obtendr de la diferencia entre las dos mejores curvas, y que segn las diferentes normativas ser: Para la SEPAR no podr haber una diferencia mayor del 5% o de 100 ml de la FVC entre las dos mejores curvas y sin sobrepasar ninguno de los dos criterios. La ERS considera que dos curvas son reproducibles si la diferencia en la FVC y FEV1 entre las dos mejores es menor o igual al 5% y 100 ml. Para la ATS existe reproducibilidad si la diferencia entre la FVC y el FEV1 es menor o igual a 200 ml.
73
II
Volumen (l)
FVC Curva 1 Curva 2 Curva 3 3450 3470 3460
FEV1 2500 2480 2470
Flujo (l/s)
Tiempo (s)
Volumen (l)
Fig. 17. Curvas de volumen/tiempo y de flujo/volumen reproducibles.
Fig. 18. Curvas de volumen/tiempo y de flujo/volumen con variacin no aceptable (mala reproducibilidad).
Se debe tener en cuenta, adems, que en algunos pacientes (sobre todo en obstrucciones severas) puede ser difcil conseguir una prueba reproducible, porque la propia maniobra de espiracin puede provocar broncoespasmo e inducir una mayor variacin de los valores medidos. El siguiente paso para la interpretacin de la espirometra, tras haber comprobado
que las maniobras cumplen con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad, es elegir los resultados de la espirometra, y para ello lo ms aceptado es usar la maniobra que contenga la FVC y el FEV1 cuya suma sea la mxima entre las maniobras aceptables. Todos los datos se deben expresar en condiciones BTPS (ver captulo 4).
Una curva es reproducible si la diferencia entre la FVC de las dos mejores curvas es < 5% y 100 ml.
74
2.1
Interpretando la espirometra
9. Patrones espiromtricos 10. Espirometra normal 11. Patrn obstructivo 12. Patrn restrictivo 13. Patrn mixto 14. Prueba broncodilatadora. Otras pruebas de hiperreactividad bronquial 15. Casos especiales 16. Orientacin diagnstica
Patrones espiromtricos
A la hora de interpretar una espirometra debemos tener en cuenta que slo seremos capaces de hacerlo correctamente si tenemos muy presente que se trata de un mtodo de ayuda al diagnstico; la espirometra por s sola no diagnostica nada, estando su interpretacin en funcin de los datos clnicos que hayamos recabado del paciente. Por tanto, cuando una espirometra muestre una obstruccin, no diremos que el paciente tiene una obstruccin, sino que tiene un patrn obstructivo en la espirometra, que junto con la presencia de datos clnicos compatibles puede permitir diagnosticar un proceso obstructivo. Lo anterior es especialmente cierto en el caso del patrn restrictivo, pues al no medir la espirometra forzada el volumen residual, no se puede en ningn caso afirmar la presencia de una restriccin basndose nicamente en esta prueba; seran necesarias, adems de la clnica compatible, otras pruebas como la pletismografa o la tcnica de dilucin con helio. En cualquier caso, una vez que existe una sospecha clnica, la espirometra supone una inestimable ayuda para tratar de apoyar o confirmar el diagnstico de presuncin. CONCEPTOS DE OBSTRUCCIN Y RESTRICCIN Si nos imaginamos un lavabo de un volumen determinado (por ejemplo, 10 litros), como el que se representa en la figura 1a, vemos fcilmente que al abrir el desage, el lavabo se vaca. El lavabo tarda en vaciarse
completamente un tiempo determinado, pongamos 5 segundos. Si recogemos en un recipiente la cantidad de agua que sale por el desage, al vaciarse completamente el lavabo podemos medir en el recipiente la capacidad del lavabo. Se trata, por tanto, de una medida de volumen, y nos da una idea esttica del lavabo. Si nosotros, una vez que el lavabo est lleno, abrimos durante un solo segundo el desage y ese lquido lo recogemos en un recipiente (fig. 1b), estamos midiendo el volumen que sale en un segundo, es decir, es una medida de flujo. Nos da una idea dinmica del funcionamiento del lavabo. Tambin puede interesarnos saber qu porcentaje de la capacidad del lavabo sale en el primer segundo. Pues bien, si en vez de un lavabo consideramos los pulmones, la medida de la capacidad recogida por espirometra sera la FVC, y la medida de flujo, el FEV1. El porcentaje sera la relacin FEV1/FVC. Imaginemos ahora que en el desage del lavabo se depositan pelos u otros detritus; el desage quedara parcialmente obstruido (fig. 1c). Esa obstruccin deja todava salir el agua, por lo que el lavabo podr vaciarse completamente; pero tardar mucho ms tiempo que si no existiese la obstruccin. Tiene, pues, un vaciamiento alargado. De forma anloga, si slo abrimos el desage durante un segundo, la cantidad de agua que saldr en ese periodo ser mucho menor que en condiciones normales; y la cantidad de agua que sale en el primer segundo represen-
77
III
1s
1s
Fig. 1
tar un porcentaje de la capacidad total del lavabo menor del que correspondera si no hubiese obstruccin. Resulta fcil as comprender que en los procesos pulmonares obstructivos suceder lo mismo: la FVC permanece normal ( 80% de su valor terico), si bien tarda ms tiempo en alcanzarse (espiracin alargada), mientras que el FEV1 estar disminuido (< 80% de su valor terico); como consecuencia de ambas circunstancias, la relacin FEV1/FVC estar disminuida (es decir, la cantidad de aire que sale en el primer segundo respecto al total de aire expulsado es menor cuando existe obstruccin). Esta disminucin de la relacin FEV1/FVC es lo que caracteriza a la obstruccin. El concepto de restriccin es algo ms complejo, pues implica una reduccin de capacidad con una disminucin proporcional de los flujos. O dicho de otra forma, la FVC est disminuida, lo que implica una menor presin de retraccin elstica del pulmn, lo que a su vez condiciona que disminuya el FEV1; sin embargo, este ltimo disminuye proporcionalmente a la disminucin de la FVC, lo que
condiciona que la relacin FEV1/FVC se mantenga normal (es decir, si en el pulmn normal se expulsa el 75% de la FVC en el primer segundo, en la restriccin tambin se expulsa el 75%, pero de una FVC menor). Para comprenderlo mejor, pensemos en un globo hinchable de goma. Cuanto ms volumen de aire metamos, ms se distiende la goma y hay mayor fuerza de retraccin, por lo que los flujos iniciales de salida sern altos. Si ese mismo globo lo hinchamos slo hasta la mitad, la fuerza de retraccin ser menor y la velocidad de salida del aire tambin ser menor, pero siempre en proporcin al volumen que hayamos introducido (fig. 2). Con todo lo anteriormente expuesto podemos deducir fcilmente las alteraciones que se presentan en cada uno de los patrones espiromtricos. PATRONES ESPIROMTRICOS (En la tabla I se resumen los patrones espiromtricos). Recordemos que consideramos normales los valores siguientes:
78
FVC 80% de su valor terico. FEV1 80% de su valor terico. FEV1/FVC 70%. Patrn obstructivo
Este tipo de patrn aparece en las enfermedades obstructivas, tales como el asma, EPOC, bronquiectasias, fibrosis qustica, etctera. Patrn restrictivo
Existe un obstculo a la salida del aire. Acordndonos del lavabo de la figura 1c, podemos deducir que tendremos una espiracin alargada, por lo que se tardar ms tiempo en alcanzar la FVC; el FEV1 estar disminuido (sale menos aire en el primer segundo) y el FEV1/FVC estar igualmente disminuido, pues en el primer segundo se expulsa un menor porcentaje de la FVC que en condiciones normales. Por tanto, en la obstruccin tendremos: FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.
Existe una disminucin de la capacidad de los pulmones, bien sea por una alteracin del parnquima pulmonar (fibrosis) o de la pared torcica, limitando su expansin (cifoescoliosis severa, parlisis muscular). Por tanto, se ver reducida la FVC, y proporcionalmente a ella, el FEV1. Esta disminucin proporcional lleva a que la relacin FEV1/FVC permanezca normal. Por tanto, en el patrn restrictivo tendremos: FVC disminuida. FEV1 disminuido. FEV1/FVC normal.
Flujo Flujo
Fig. 2
En el patrn obstructivo estn disminuidos el FEV1/FVC y el FEV1.
79
III
En el patrn restrictivo estn disminuidos la FVC y el FEV1, con el FEV1/FVC normal.
Debemos recordar de nuevo que el hallazgo de un patrn restrictivo en la espirometra es slo orientativo, y que la existencia de restriccin pulmonar debe confirmarse, si se considera oportuno, mediante otras tcnicas como la pletismografa. Algunos procesos que pueden dar un patrn espiromtrico restrictivo son la fibrosis pulmonar, enfermedades intersticiales, atelectasias, presencia de lquido en los alveolos, las amputaciones de parte del pulmn, las deformidades de la caja torcica como la cifoescoliosis, que limita la expansin del trax, o las enfermedades neuromusculares, que causan una prdida de fuerza de los msculos respiratorios. Patrn mixto El patrn mixto es una mezcla de los otros dos; es decir, combina la presencia de los indicadores de obstruccin y los de restriccin. As, en este patrn tendremos: FVC disminuida. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido. Este tipo de patrn aparece en aquellos procesos que combinan obstruccin y restriccin, como por ejemplo la coincidencia en un
mismo paciente de una neumoconiosis y una EPOC, tal como puede verse con cierta frecuencia entre los mineros del carbn que adems sean fumadores; tambin puede hallarse este patrn en algunos casos de insuficiencia cardiaca congestiva, fibrosis qustica y bronquiectasias. Sin embargo, este patrn aparece con mayor frecuencia en pacientes con una obstruccin grave sin enfermedad restrictiva asociada. Lo que sucede en estos casos es que se produce una hiperinsuflacin dinmica del pulmn (ver captulo 1) con atrapamiento areo, lo que hace que aumente el volumen residual y, por tanto, que el pulmn se comporte como si hubiera una restriccin (restriccin funcional) (ver fig. 2 del cap. 4). Para poder determinar esta circunstancia se debe hacer una espirometra simple para valorar la capacidad vital lenta (VC), que ser mayor que la FVC y cercana a la normalidad. FORMA DE LEER CORRECTAMENTE UNA ESPIROMETRA Para poder interpretar correctamente una espirometra deben seguirse siempre unos pasos concretos, y en el mismo orden: 1. Mirar la forma y duracin de las curvas:
En el patrn mixto estn disminuidos los tres parmetros (FEV1/FVC, FVC y FEV1).
80
Leer una espirometra sin ver las curvas no sirve para nada, pues puede llevar a interpretar datos no vlidos. Se debe mirar si la curva es vlida (duracin correcta, esfuerzo adecuado, ausencia de artefactos) y si es reproducible (ver captulo 8). Valoraremos igualmente la forma de la curva para ver si nos orienta hacia alguno de los patrones espiromtricos.
Para valorar las curvas, tanto las de volumen/tiempo como las de flujo/volumen son tiles, pero aportan mucha ms informacin las de flujo/volumen. 2. Leer los valores de las variables. Debe empezarse por la relacin FEV1/FVC, luego la FVC y por ltimo el FEV1.
La obstruccin viene definida por la disminucin de la relacin FEV1/FVC, en tanto que la restriccin lo es por la disminucin de la FVC. Ello nos lleva a una secuencia lgica para leer los resultados numricos de la espirometra:
Primero, ver si existe obstruccin: mirar el FEV1/FVC. Luego, ver si existe restriccin: mirar la FVC. Por ltimo, ver el grado de afectacin del FEV1.
TABLA I Patrones espiromtricos
FEV1/FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "
FVC Normal " "
FEV1 " " "
Primero se debe mirar la forma y duracin de las curvas; luego, leer los valores de los parmetros espiratorios (primero el FEV1/FVC, luego la FVC y por ltimo el FEV1).
81
10
Espirometra normal
En ausencia de patologa, la espirometra no muestra alteraciones, si bien en determinados sujetos puede haber algunas pequeas variantes de la normalidad que no son patolgicas. Debe considerarse igualmente que, en sujetos sanos, los distintos parmetros presentan una variabilidad entre diferentes determinaciones de hasta un 5%. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO La curva de volumen/tiempo normal presenta una rpida subida en el primer segundo de la maniobra, para despus suavizar el ascenso hasta alcanzar rpidamente la fase de meseta que marca la FVC (fig. 1). Es importante sealar que, en sujetos deportistas, el desarrollo muscular incrementa la FVC ms intensamente que el FEV1, pudindose encontrar entonces una relacin FEV1/FVC falsamente reducida, lo que podra llevar a pensar errneamente en obstruccin. CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
la curva corta el eje de volumen, marcando as la FVC (fig. 2). En sujetos con mucha fuerza muscular, podemos encontrar un PEF muy elevado, dado que este tipo de personas logran generar flujos muy altos en la fase esfuerzo-dependiente de la curva; al llegar a la fase no dependiente del esfuerzo, los flujos se normalizan. Esta circunstancia produce en la curva de flujo/volumen de estas personas una especie de capuchn caracterstico (fig. 3). Es importante conocer esta variante, dado que la forma de la curva resultante, con el capuchn por un lado y la finalizacin asistlica por otro, puede hacer interpretar errneamente el trazado como obstructivo. Igualmente, en algunos sujetos jvenes sanos puede aparecer una ligera joroba en la parte descendente de la curva, que no tiene significado patolgico (fig. 4).
La curva de flujo/volumen muestra un rpido ascenso, casi vertical, hasta alcanzar el PEF (que debe alcanzarse en el primer 15% de la FVC, y debe durar al menos 10 ms). Posteriormente se produce un descenso del trazado en lnea recta, con una pendiente mucho ms suave que en la fase de ascenso; al final de la fase de descenso la pendiente se aplana algo (finalizacin asinttica) hasta que
Fig. 1. Curva de volumen/tiempo normal.
83
III
Flujo (l/s)
Volumen (l)
Fig. 2. Curva de flujo/volumen normal.
Flujo (l/s) Flujo (l/s) 12 10 8 6 4 2 12 10 8 6 4 2
Volumen (l)
6 7 Volumen (l)
Fig. 3. Capuchn caracterstico en sujetos con mucha fuerza muscular.
Fig. 4. Ligera joroba, sin significado patolgico, en algunos sujetos jvenes sanos.
Valores espiromtricos Al tratarse de una espirometra normal, los parmetros considerados sern normales, es decir: FEV1/FVC 70%. FVC 80% de su valor de referencia.
FEV1 80% de su valor de referencia. Veamos a continuacin algunos ejemplos de curvas normales (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrarnos al orden correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas, y luego los resultados.
84
Fig. 5. Espirometra normal en una mujer joven.
Fig. 6. Espirometra normal en un varn de 36 aos.
Fig. 7. Espirometra normal en un hombre de 41 aos.
85
11
Patrn obstructivo
En la patologa obstructiva existe un obstculo a la salida del aire contenido en los pulmones, lo que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la salida del aire. Estos fenmenos sern tanto ms acusados cuanto mayor sea el grado de obstruccin. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO
La pendiente de la curva ser tanto menor cuanto mayor sea el grado de obstruccin, alcanzndose ms tarde la FVC (fig. 2). Es esencial asegurarse de que el paciente ha realizado correctamente la maniobra, sin
5 4 Volumen (l) 3 2 FEV1 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
En este tipo de curva se aprecia perfectamente que el aire tarda ms en expulsarse, lo que se manifiesta por una disminucin de la pendiente de la curva (la curva se desplaza hacia la derecha). Como existe una espiracin alargada, la fase de meseta no se alcanza o se alcanza muy tardamente, alcanzndose la FVC mucho ms tarde que en la curva normal (en casos de obstruccin grave puede tardar ms de 12 segundos) (fig. 1).
Fig. 1. Curva de volumen/tiempo obstructiva comparada con la curva normal.
6 Volumen (l)
3 Tiempo (s)
Fig. 2. Obstruccin grave en la curva de volumen/ tiempo.
87
III
que haya habido una terminacin prematura. El hecho de que algunos pacientes tengan una espiracin muy alargada hace que, si cortamos la maniobra antes de tiempo, el valor de la FVC obtenido sea ms bajo que el real, por lo que podramos valorar que existe restriccin asociada cuando esto no es as en realidad (fig. 3). CURVA DE FLUJO/VOLUMEN La fase esfuerzo-dependiente de la curva de flujo/volumen es similar a la normal, es decir, tiene un ascenso rpido de los flujos hasta alcanzar el PEF; ste estar disminuido en relacin directa con el grado de obstruccin. Al llegar a la fase no esfuerzo-dependiente, la parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba, que ser tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccin. Finalmente, la ltima parte de la curva muestra una pendiente muy suave hasta cortar el eje de volumen. Esta ltima ser ms larga cuanto mayor sea el grado de obstruccin (figs. 4 y 5). La concavidad de la fase descendente de la curva de flujo/volumen se debe a la com5
presin dinmica del downstream (ver captulo 1), es decir, de la parte de las vas areas que se encuentran por detrs del punto de igual presin (PIP). Cuanto mayor sea el grado de obstruccin, ms cerca del alveolo se encontrar el PIP, producindose la compresin en una zona ms cercana y con menos cartlago, y los flujos caern de una manera ms acusada. VALORES ESPIROMTRICOS Lo que define la obstruccin es el enlentecimiento de la salida del aire; eso significa que en el primer segundo de la maniobra saldr un menor porcentaje de aire que en condiciones normales. Sin embargo, aun tardando ms tiempo de lo normal, se alcanza a expulsar todo el aire. As pues, en el patrn obstructivo tendremos: FEV1/FVC <70%. FVC 80% de su valor de referencia. FEV1 <80% de su valor de referencia. (Ver resumen en la tabla I).
4 Volumen (l)
0 0 2 4 Tiempo (s) 6 8 10
Fig. 3. Valor de FVC falsamente disminuido por finalizacin prematura de la maniobra.
88
Fig. 4. Curva de flujo/volumen obstructiva comparada con la normal.
Tambin estar disminuido el PEF, tanto ms cuanto mayor sea el grado de obstruccin. El FEV1 nos sirve para cuantificar la gravedad de la obstruccin (ver tabla I del cap. 4) y para hacer el seguimiento de estos pacientes, comprobando la prdida anual de FEV1. En sujetos no fumadores o exfumadores, la prdida anual de FEV1 es de unos 25 ml al ao; pero en fumadores esa prdida puede ser del doble o ms. Es, pues, un parmetro importante para el seguimiento de pacientes con EPOC. Lo ideal para el seguimiento es referir los objetivos al mejor valor de FEV1 del propio paciente, y no al FEV1 terico.
6 Flujo (l/s)
0 0 1 2 Volumen (l) 3 4
Fig. 5. Obstruccin grave en la curva de flujo/volumen.
TABLA I Patrn obstructivo
FEV1/FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "
FVC Normal " "
FEV1 " " "
89
III
Veamos a continuacin algunos ejemplos de curvas con patrn obstructivo (figs. 6, 7 y 8). Para acostumbrarnos al orden
correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas y luego los resultados.
Fig. 6. Obstruccin leve.
Fig. 7. Obstruccin leve en un varn de 52 aos.
Fig. 8. Obstruccin moderadagrave en una mujer de 74 aos. A pesar de que la FVC aparece por debajo del 80%, se debe a que tiene la espiracin muy alargada, y si soplase algo ms de tiempo, la FVC sera normal.
90
12
Patrn restrictivo
La restriccin supone una incapacidad para mover la misma cantidad de aire que en circunstancias normales. Puede deberse a causas pulmonares (fibrosis, amputacin quirrgica de parte de un pulmn, atelectasias, ocupacin de espacios alveolares por lquido) o bien a causas relacionadas con la pared torcica que impidan la correcta expansin de la misma (cifoescoliosis severa, problemas neuromusculares). Cualquiera que sea la causa, el resultado es que se moviliza menos aire en los pulmones, lo que condiciona que los flujos generados se reduzcan en la misma proporcin. Por tanto, la proporcin de aire que sale en el primer segundo respecto del total permanece normal. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO La principal caracterstica del patrn restrictivo es la limitacin de la FVC, lo que condiciona que el FEV1 se reduzca en parecida proporcin. As pues, la curva de volumen/tiempo ser similar a una normal, pero con volmenes reducidos; es decir, ser como una curva normal en miniatura (fig. 1). En este caso, el grado de la restriccin viene dado por la limitacin de volumen; por tanto, la curva ser ms pequea cuanto mayor grado de restriccin exista (fig. 2). Es muy importante que la maniobra espiratoria est bien realizada y colaborada, especialmente en lo tocante a su duracin; si la duracin es insuficiente, podemos encontrarnos con una FVC falsamente baja que nos haga interpretar como restrictiva una curva que no lo es.
CURVA DE FLUJO/VOLUMEN Al igual que sucede en el caso de la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen tiene una forma similar a la normal, pero ms picuda. Tiene un rpido ascenso hasta llegar al PEF, que estar disminuido, y un descenso en lnea recta hasta cortar el eje de volumen, marcando as la FVC (fig. 3). Como puede verse, la curva es parecida a la normal, pero ms estrecha por la disminucin de la FVC, lo que le da su caracterstico aspecto picudo. Como en el caso anterior, la curva ser ms estrecha cuanto mayor sea el grado de restriccin (fig. 4). Debe comprobarse en la curva de flujo/volumen que no existe una finalizacin temprana de la espiracin, para no obtener valores falsamente reducidos de FVC.
Fig. 1. Curva de volumen/tiempo restrictiva comparada con la normal.
91
III
6 Volumen (l)
0 0 1 2 3 4 Tiempo (s) 5 6
Fig. 2. Restriccin grave.
Fig. 3. Curva de flujo/volumen restrictiva comparada con la normal. Se aprecia que mantiene bastante los flujos, pero es ms estrecha por la disminucin de FVC.
VALORES ESPIROMTRICOS
8
El dato caracterstico de la restriccin es la limitacin de la capacidad vital con una reduccin proporcional de los flujos; esto condiciona que la proporcin de aire que sale en el primer segundo respecto al total permanezca normal. Por tanto, en el patrn restrictivo tendremos: FEV1/FVC 70%. FVC <80% del valor de referencia. FEV1 <80% del valor de referencia. (Ver resumen en la tabla I).
6 Flujo (l/s)
0 0 1 2 3 Volumen (l) 4
Fig. 4. Restriccin grave en la curva de flujo/ volumen.
92
Debemos sealar nuevamente que la existencia de un patrn restrictivo no permite afirmar que exista restriccin, ya que desconocemos el volumen residual (la capacidad vital puede estar reducida por aumento del volumen residual). Para hacer, pues, un diagnstico de enfermedad restrictiva sera necesario utilizar
otras tcnicas, como la pletismografa o la dilucin con helio. Veamos a continuacin algunos ejemplos de curvas con patrn restrictivo (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrarnos al orden correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas y luego los resultados.
TABLA I Patrn restrictivo
FEV1 / FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "
FVC Normal " "
FEV1 " " "
Fig. 5. Patrn restrictivo en una mujer de 57 aos. Ntese la curva de flujo/volumen ms estrecha.
Fig. 6. Patrn restrictivo en una mujer de 76 aos.
93
III
Fig. 7. Patrn restrictivo en un varn de 68 aos.
94
13
Patrn mixto
El patrn mixto combina los hallazgos del patrn obstructivo con los del patrn restrictivo. Se produce, pues, una limitacin de capacidad con una obstruccin que genera una limitacin en los flujos mayor que la que correspondera a la que aparece en la restriccin. Encontraremos as una espiracin alargada, una limitacin del flujo areo y una limitacin de la capacidad vital. La aparicin de un patrn mixto puede darse en pacientes en los que coexisten dos patologas, una obstructiva y otra restrictiva; un ejemplo sera un paciente con una neumoconiosis o una fibrosis, que adems fuese fumador y hubiera desarrollado una EPOC. Puede encontrarse tambin este patrn en algunas enfermedades que originan, en fases ms o menos avanzadas, tanto restriccin como obstruccin, como puede ser la fibrosis qustica. Sin embargo, la causa ms frecuente de aparicin de un patrn mixto en la espirometra es un paciente con una obstruccin grave, en el cual se produce un fenmeno de atrapamiento areo que provoca la amputacin funcional de una parte del pulmn, reducindose la FVC. CURVA DE VOLUMEN/TIEMPO La curva de volumen/tiempo presenta un tamao reducido, por la disminucin de la FVC, tal como sucede en el patrn restrictivo; pero adems la curva tiene un ascenso lento (se tumba a la derecha) y tarda en alcanzar la FVC (espiracin alargada), tal como sucede
en la curva obstructiva. De hecho, podemos decir que la curva del patrn mixto es como una obstructiva en miniatura (figs. 1 y 2). CURVA DE FLUJO/VOLUMEN Al igual que la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen del patrn mixto tiene un tamao reducido y una morfologa obstructiva: rpido ascenso hasta alcanzar el PEF (que est reducido) y descenso ms lento con una concavidad hacia arriba, finalizando con tendencia asinttica al eje de volumen. Como en el caso anterior, es una curva obstructiva en miniatura (figs. 3 y 4). VALORES ESPIROMTRICOS Obtendremos datos tanto de limitacin del flujo areo como de restriccin. As pues, en el patrn mixto puede verse: FEV1/FVC <70%. FVC <80% del valor de referencia. FEV1 <80% del valor de referencia. (Ver resumen en la tabla I). Es muy importante asegurarnos de que la maniobra est bien realizada y no hay terminacin prematura, pues en caso contrario podramos haber medido una FVC falsamente disminuida, lo que nos llevara a pensar en restriccin cuando realmente no existe. Al igual que en el caso del patrn restrictivo, para confirmar la existencia de restriccin debe-
95
III
5 4 Volumen (l)
3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10
Fig. 1. Curva de volumen/tiempo con patrn mixto, comparada con la curva de volumen/tiempo normal.
ramos completar los estudios con otras tcnicas como la pletismografa; sin embargo, existe un mtodo para tratar de averiguar si el patrn mixto es real (es decir, existe una restriccin anatmica) o se trata slo de un patrn obstructivo con hiperinsuflacin y atrapamiento areo. Para ello realizamos una espirometra simple, pues la maniobra de VC lenta no provoca el cierre del downstream (ver captulo 1) y nos dar el verdadero valor de la VC; si sta es normal, podemos afirmar que no existe restriccin, sino slo obstruccin (ver fig. 2 del cap. 4). Veamos algunos ejemplos de curvas con patrn mixto (figs. 5, 6 y 7). Para acostumbrarnos al orden correcto para leer una espirometra, primero ponemos las curvas y luego los resultados.
6 Volumen (l)
0 0 1 2 3 4 Tiempo (s) 5 6
Fig. 2. Patrn mixto grave, con FEV1 menor de 1 litro.
TABLA I Patrn mixto
FEV1 / FVC Obstructivo Restrictivo Mixto " Normal "
FVC Normal " "
FEV1 " " "
96
Fig. 3. Patrn mixto en la curva de flujo/volumen en comparacin con la curva de flujo/volumen normal.
6 Flujo (l/s)
2 0 0 1 2 3 4
Volumen (l)
Fig. 4. Patrn mixto grave.
Fig. 5. Patrn mixto en una mujer de 39 aos.
97
III
Fig. 6. Varn de 67 aos con patrn mixto grave.
Fig. 7. Patrn mixto en un varn de 71 aos y 1,74 m de estatura.
98
14
Prueba broncodilatadora. Otras pruebas de hiperreactividad bronquial
PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD) La prueba broncodilatadora (PBD) es el test ms sencillo de los usados en clnica para medir la hiperreactividad bronquial (HRB). Bsicamente, la PBD consiste en realizar una espirometra basal, administrar a continuacin un broncodilatador inhalado y repetir nuevamente la espirometra al cabo de unos minutos; con ello se puede poner de manifiesto si revierte o no la obstruccin bronquial. Es una tcnica muy sencilla que puede y debe ser usada por todos los profesionales que atienden pacientes con patologa respiratoria; no requiere ningn tipo de aparataje especial ni conlleva riesgos para el paciente, es fcilmente interpretable y es imprescindible para el diagnstico de los cuadros respiratorios que cursan con obstruccin de la va area. En circunstancias normales, en sujetos sanos, el calibre de las vas areas no siempre es el mismo, sino que es cambiante en diferentes momentos del da y en distintas
ocasiones; a esto se le denomina variabilidad intraindividual. Usando placebo en pacientes normales se consigue una reversibilidad de hasta el 10% para el FEV1 y 5% para la FVC, y adems se debe tener en cuenta que la variabilidad de los resultados tambin va a depender de las circunstancias y del tcnico que realice la prueba. Mediante la PBD se trata de medir la variabilidad aumentada por encima de las variaciones normales de cada individuo. Tcnica de realizacin Se darn las mismas instrucciones previas a la realizacin de la espirometra que ya se han expuesto en los captulos 6 y 7. Es muy importante que el paciente sea informado correctamente de qu tipo de frmacos debe evitar y desde cunto tiempo antes, para impedir que interfieran con la medicin de los parmetros respiratorios (tabla I).
Es la respuesta excesiva de la va area a diversos tipos de estmulos, especficos o inespecficos, que se manifiestan clnicamente en el paciente con los sntomas propios de la obstruccin bronquial: tos, sibilancias, disnea, etc. La HRB es muy caracterstica del asma, aunque no es especfica, puesto que puede presentarse en otras patologas obstructivas, como la EPOC, la fibrosis qustica, la rinitis alrgica o la insuficiencia cardiaca congestiva.
Hiperreactividad bronquial (HRB)
99
III
TABLA I Tiempo mnimo que debe dejarse transcurrir entre la toma de frmacos y una espirometra
Frmaco Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas 24 horas 6 horas 36 horas 8 horas 24 horas 24 horas Tiempo de abstinencia mnimo admisible 6 horas 12 horas 6 horas 24 horas 8 horas 12 horas 12 horas
Salbutamol y terbutalina Formoterol y salmeterol Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio Teofilinas de accin corta Teofilinas de accin larga Cromonas
A continuacin se seguirn los siguientes pasos: 1. Realizar una espirometra en condiciones basales. 2. Administrar el frmaco broncodilatador: Se usan los agonistas 2 por su potencia y rapidez de accin. Se puede utilizar de forma indistinta salbutamol o terbutalina. En cuanto a la dosis a administrar, se recomiendan 4 pulsaciones (400 g) de salbutamol. Si se usa terbutalina, la dosis ser de 500 g. Es posible mejorar la respuesta broncodilatadora utilizando dosis ms altas, pero por encima de los 1.500 g ya no se consigue mayor efecto. La va de administracin ser siempre inhalada, usando para ello los cartuchos presurizados acoplados a una cmara de inhalacin; tambin se pueden usar
dispositivos de polvo seco o bien aplicar los frmacos mediante un nebulizador. 3. Esperar 15 minutos y volver a realizar nuevamente otra espirometra. Para que la PBD sea interpretable, tanto las maniobras pre como las postbroncodilatacin deben cumplir todos los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad expuestos en el captulo 8. Parmetros de evaluacin Aunque son varios los parmetros que se pueden medir con la PBD, el ms aceptado universalmente para valorar la reversibilidad, por ser el ms reproducible, es el FEV1. Tambin es posible medir la respuesta de la FVC, pero tiene algunas desventajas en comparacin con el FEV1, como por ejemplo que su valor es dependiente del tiempo que el paciente mantenga la espiracin (sobre todo
100
Este concepto se refiere al cambio que experimentan en sus parmetros funcionales los bronquios obstruidos cuando se administra un broncodilatador u otro tratamiento que permita que la obstruccin revierta.
Reversibilidad
si tienen patologa obstructiva) y del esfuerzo realizado. Se considera PBD positiva si el valor del FEV1 mejora una determinada magnitud en relacin al basal tras la administracin del broncodilatador. A esa mejora se la denomina reversibilidad. El porcentaje de mejora considerado como positivo ser diferente dependiendo del mtodo utilizado: La ATS define como prueba positiva una mejora del FEV1 post al menos del 12% en relacin al FEV1 pre del paciente, siempre que adems el valor absoluto del cambio sea mayor de 200 ml. Para la ERS es positiva si la mejora del FEV1 y/o la FVC es del 12% sobre el valor terico del paciente, y con una mejora en trminos absolutos mayor de 200 ml. La SEPAR recomienda que la diferencia debe expresarse en su valor absoluto en mililitros, as como en porcentaje respecto al basal, y preferiblemente utilizando el denominado porcentaje ponderado: 2 x (FEV1 post FEV1 pre) (FEV1 post + FEV1 pre)
La PBD slo se considera positiva cuando revierte el porcentaje adecuado y adems la diferencia entre el FEV1 basal y el postbroncodilatacin es mayor de 200 ml. Esto ltimo es importante especialmente en pacientes con obstruccin grave, que parten de un FEV1 muy bajo, lo que hace que un incremento de unos pocos mililitros haga que el porcentaje de cambio sea elevado. Precisamente para evitar esto se exige que el incremento del FEV1 sea al menos de 200 ml (figs. 1 y 2). Clculo de la reversibilidad Para el clculo de la reversibilidad de la PBD se pueden usar varias frmulas; vamos a ver las ms sencillas y utilizadas: Medicin del incremento absoluto del FEV1: FEV1 post FEV1 pre = = incremento absoluto del FEV1 Este valor debe ser al menos de 200 ml. Clculo del porcentaje de cambio del FEV1 post con respecto al valor del FEV1 basal mediante alguna de las siguientes frmulas:
El parmetro que define la reversibilidad en una PBD es el FEV1. La PBD es positiva si el FEV1 mejora al menos un 12% y 200 ml.
101
III
Prebroncodilatacin Postbroncodilatacin
FEV1 Pre.: 2.593 ml FEV1 Post.: 2.990 ml Porcentaje de cambio: 15%
Fig. 1. Espirometra con PBD positiva. Revierte un 15% y ms de 200 ml.
Prebroncodilatacin Postbroncodilatacin
FEV1 Pre.: 2.593 ml FEV1 Post.: 2.748 ml Porcentaje de cambio: 6%
Fig. 2. Espirometra con PBD negativa. Slo revierte el 6%.
FEV1 post FEV1 pre x 100 FEV1 pre En este caso, se considera positivo si el FEV1 mejora al menos el 15%. La SEPAR aconseja utilizar la frmula del porcentaje ponderado, es decir, del porcentaje de mejora que se obtiene, no ya respecto del FEV1 pre, sino de la media del FEV1 y del FEV1 post. Se calcula mediante la siguiente frmula: FEV1 post FEV1 pre FEV1 post + FEV1 pre 2
o lo que es lo mismo: 2 x (FEV1 post FEV1 pre) FEV1 post + FEV1 pre Se considera positivo si la reversibilidad es igual o mayor del 12%. La ERS propone otra frmula, esta vez viendo el porcentaje de cambio respecto del FEV1 terico de ese paciente. Se calcula mediante la siguiente frmula: FEV1 post FEV1 pre x 100 FEV1 terico
102
La mayor parte de los espirmetros computarizados indica en los resultados el porcentaje de cambio; sin embargo, algunos espirmetros no indican en sus resultados el porcentaje de cambio, sino el porcentaje que supone el FEV1 post respecto del FEV1 pre. As, si ambos fuesen iguales, marcara 100%; si el post es 1.200 ml y el pre es 1.000 ml, indicara 120%.
Se considera la prueba positiva si la reversibilidad es al menos del 12%. Indicaciones Diagnstico de hiperreactividad bronquial como en el caso del asma bronquial. Es importante destacar que la existencia de una prueba positiva permite afirmar la existencia de HRB (es muy especfica); sin embargo, una prueba negativa no descarta su existencia. Puede ser que la negatividad sea temporal porque el paciente est en una fase asintomtica y con buen control del proceso, mientras que podr ser positiva en otras fases en las que presente un empeoramiento. Pronstico: existe relacin entre la respuesta broncodilatadora y el grado de disminucin anual del FEV1 en pacientes con EPOC, de forma que se ha tenido en cuenta como un factor que podra indicar una mayor supervivencia entre estos pacientes, aunque falta por definir de forma clara su papel.
Estudios epidemiolgicos en la investigacin en la prevalencia del asma. Contraindicaciones Son las mismas que las definidas para la espirometra forzada (ver captulo 5). Ensayo teraputico En algunos pacientes con obstruccin bronquial potencialmente reversible, la PBD puede ser negativa; en estos casos se debe realizar un ensayo teraputico con corticoides tanto orales como inhalados. Se realiza una espirometra basal, y tras administrar 2, si se comprueba la ausencia de reversibilidad (o reversibilidad no significativa), se instaura tratamiento durante 2-3 semanas a dosis plenas de esteroides (orales e inhalados), y pasado ese tiempo se vuelve a realizar una nueva espirometra en la que se mide si existe reversibilidad o no del FEV1 respecto al obtenido antes del ensayo teraputi-
Es conveniente realizar siempre la prueba broncodilatadora en todas las espirometras que se realicen, para valorar la reactividad bronquial. nicamente podra obviarse en espirometras de seguimiento de pacientes ya conocidos con obstruccin poco o nada reversible.
103
III
co. Es conveniente que la espirometra tras el ensayo se haga tambin con PBD. Este ensayo teraputico est indicado en: Sospecha diagnstica de asma, cuando se objetiva obstruccin bronquial en la espirometra basal y PBD no significativa. Obtener la mejor funcin pulmonar posible en un paciente de asma, para establecer los objetivos del tratamiento (en ocasiones esto requiere varios meses con dosis altas de corticoides inhalados). Evaluacin diagnstica inicial de la EPOC, con el fin de realizar el diagnstico diferencial con asma, conocer la mejor funcin pulmonar del paciente y valorar si existe algn grado de reversibilidad de la obstruccin bronquial. PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL Son tcnicas usadas para medir la HRB y permiten valorar la respuesta de la va area a diferentes tipos de estmulos especficos o inespecficos. Cuando se aplican algunos agentes de forma inhalada a la va respiratoria, se provoca una respuesta por parte de sta que se
conoce con el nombre de reactividad bronquial, producindose una variacin rpida del calibre de la va, que es posible medir mediante la espirometra. Pruebas de provocacin bronquial inespecfica (PBI) Las pruebas de provocacin bronquial inespecfica se utilizan principalmente para tratar de demostrar hiperreactividad bronquial en aquellos pacientes con clnica sugestiva, pero con PBD negativa. Esto sucede a menudo en pacientes con asma: al realizarles la PBD pueden estar pasando por un periodo libre de sntomas, con estabilidad bronquial; mediante las pruebas de provocacin bronquial inespecfica pondremos de manifiesto si existe o no hiperreactividad. Test de metacolina La metacolina es un frmaco con propiedades parasimpaticomimticas que acta sobre los receptores colinrgicos de la va area produciendo broncoconstriccin. Esta prueba es el mtodo ms estandarizado y de mayor utilidad clnica para la deteccin y medicin de la HRB.
Prueba de provocacin bronquial especfica: se administran algunas sustancias concretas, sospechosas de actuar como antgeno especfico; son tiles para aclarar la implicacin de un determinado agente en la clnica del paciente.
Prueba de provocacin bronquial inespecfica: se utilizan agentes farmacolgicos como la metacolina o la histamina, o bien agentes fsicos como el fro, ejercicio, aire seco, suero hipertnico, etc.; de esta forma se est midiendo la reactividad inespecfica. Tienen especial inters, por su aplicacin en clnica, el test de metacolina y el test de esfuerzo.
104
Tcnica de realizacin Se realiza administrando concentraciones crecientes del frmaco mediante un nebulizador (debe asegurarse que el tamao de las partculas est entre 1 y 5 micras), realizando una espirometra forzada al cabo de 30-90 segundos de la administracin de cada dosis (fig. 3). Interpretacin Se estudia qu concentracin de metacolina produce una cada del FEV1 del 20% o ms del valor basal. A esa concentracin se la denomina PC20, que es la concentracin de metacolina en mg/ml que provoca esta respuesta, de tal forma que un paciente ser ms sensible cuanto menor sea la PC20. Valores de
PC20 superiores a 8 mg/ml se consideran negativos. Si se utiliza un dosmetro para administrar la metacolina, se determina la dosis que provoca una cada del 20% o ms del FEV1 basal. A esa dosis se la denomina PD20. Al igual que en el caso de la PC20, un paciente ser ms sensible cuanto menor sea la PD20. Valores de PD20 superiores a 7,8 mol hacen que la prueba se considere negativa. El test de metacolina se representa grficamente como puede verse en la figura 4 (curva de dosis-respuesta). Se valora la sensibilidad del paciente mediante la PC20 o la PD20 (umbral), pero tambin el grado de reactividad (el paciente es ms hiperreactivo cuanto mayor sea la pendiente de la recta a partir del umbral) y si se alcanza o no una respuesta mxima (meseta en la grfica). Existe una
Fig. 3. Ejemplo real de informe de una prueba de metacolina. El informe del neumlogo responsable indicaba: Test de metacolina positivo (descenso del 40% en el VEMS con la ltima dosis). Reversibilidad parcial, aunque significativa, con 2. Hiperreactividad bronquial.
Cada del FEV1 (%) 20
10 PC20
0 0,075 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8
Concentracin de metacolina (mg/ml)
Fig. 4. Curva de dosis-respuesta en la prueba de metacolina (modificado de Muoz y Guerra, 2002).
105
III
potencial mayor gravedad cuando el paciente sea ms hipersensible, ms hiperreactivo y no se detecte respuesta mxima. Tras finalizar la prueba, se administra un broncodilatador y se valora la reversibilidad del FEV1. Usos del test de metacolina Diagnstico de asma en pacientes en los que no se haya demostrado obstruccin reversible de la va area. Investigacin sobre fisiopatologa, patogenia y prevalencia del asma. Test de carrera libre Es la prueba usada preferentemente en la poblacin infantil, si bien en nios y jvenes suele hacerse con el medidor de flujo mximo espiratorio y no por medio de espirometra. En adultos se puede realizar en un tapiz rodante o con bicicleta, con el paciente monitorizado. Se trata de que el paciente realice ejercicio mediante una carrera, y luego medir la funcin respiratoria durante los 30 minutos posteriores a su finalizacin. Tcnica de realizacin Realizar espirometra basal.
Carrera libre (o tapiz o bicicleta) durante 6-8 minutos hasta que el paciente alcance una frecuencia cardiaca del 80% del valor terico mximo para su edad. Valor terico = 220 edad Se mide el FEV1 inmediatamente tras finalizar el ejercicio, y cada 5 minutos durante los 30 minutos siguientes a finalizar el ejercicio. Interpretacin Se usa el FEV1 para determinar si se produce broncoconstriccin. Se considera la prueba como positiva si el FEV1 postesfuerzo desciende ms del 20% del valor basal. Pruebas de provocacin bronquial especficas Son similares a las PBI, pero en este caso se usan alergenos especficos. Son usados en la demostracin de posibles inductores de broncoconstriccin, sobre todo en el asma laboral. Son tcnicas que deben llevarse a cabo en el hospital porque conllevan un pequeo riesgo para el paciente (figs. 5, 6 y 7).
Fig. 5. PBD positiva, con una reversibilidad del FEV1 del 18% y 200 ml (justo el lmite).
106
Fig. 6. PBD negativa, ya que a pesar de revertir un 15%, en trminos absolutos slo son 120 ml, que no llegan a los 200 ml necesarios para considerar la prueba positiva.
Fig. 7. PBD negativa (reversibilidad del 4% y 60 ml).
107
15
Casos especiales
En este captulo vamos a ver casos reales de curvas no aceptables por diferentes motivos (figs. 1-9):
Mala colaboracin. Intento de simulacin. Terminacin prematura
Fig. 1. Curva no aceptable por falta de esfuerzo adecuado. Se ve la curva casi aplanada, y apenas se insina el PEF.
Fig. 2. No aceptable por inicio lento y esfuerzo inadecuado. Se aprecia cmo la rama ascendente sube con una pendiente muy poco pronunciada, y luego se produce una meseta. En la curva de volumen/tiempo podra pasar inadvertido, pues nicamente se nota un inicio algo lento.
109
III
Fig. 3. Curva inaceptable por esfuerzo variable (en concreto, este paciente hace dos esfuerzos). En la curva de volumen/tiempo pasa inadvertido.
Fig. 4. Curva no aceptable por inicio lento, que se aprecia en ambos tipos de curva. Este inicio hace que el volumen extrapolado supere los lmites de aceptabilidad.
Fig. 5. Terminacin prematura de la maniobra. Es tan prematura que no llega ni a un segundo, y por tanto no se puede calcular el FEV1.
110
Fig. 6. Curva no aceptable por terminacin prematura. Obsrvese la cada brusca en la curva de flujo/ volumen.
Fig. 7. Cierre de glotis. Obsrvense la brusca cada en la curva de flujo/volumen y el aplanamiento de la curva de volumen/tiempo en la fase de meseta.
Fig. 8. Tos en el primer segundo, evidente en la curva de flujo/volumen pero casi inapreciable en la de volumen/tiempo. Adems, hay terminacin temprana de la maniobra.
Fig. 9. Intento de simulacin, muy evidente en la curva de flujo/volumen. Sin embargo, si se considerase aisladamente la curva de volumen/ tiempo, podra pensarse en un patrn obstructivo, tal como deseaba el simulador.
111
16
Orientacin diagnstica
Como hemos sealado anteriormente, la espirometra es nicamente una tcnica de apoyo para tratar de confirmar una sospecha clnica; una espirometra aislada, en ausencia de datos clnicos, no permite hacer un diagnstico. Debe researse igualmente que una espirometra normal no descarta la existencia de patologa; si a pesar de una espirometra normal persiste la sospecha clnica, deben realizarse otras pruebas complementarias para tratar de llegar al diagnstico (prueba broncodilatadora, pruebas de broncoprovocacin, test de difusin de CO, pletismografa, etc.). FORMA DE LEER CORRECTAMENTE UNA ESPIROMETRA Para poder interpretar correctamente una espirometra deben seguirse siempre unos pasos concretos, y en el mismo orden: 1. Mirar la forma y duracin de las curvas: leer una espirometra sin ver las curvas no sirve para nada, pues puede llevar a interpretar datos no vlidos. Se debe mirar si la curva es vlida (duracin correcta, esfuerzo adecuado, ausencia de artefactos ) y si es reproducible (ver captulo 8). Valoraremos igualmente la forma de la curva para ver si nos orienta hacia alguno de los patrones espiromtricos.
Para valorar las curvas son tiles tanto las de volumen/tiempo como las de flujo/volumen, aunque aportan mucha ms informacin las de flujo/volumen. 2. Leer los valores de las variables: debe empezarse por la relacin FEV1/FVC, luego la FVC y por ltimo el FEV1. (Vase figura 1, algoritmo de interpretacin de la espirometra). INTERPRETACIN AUTOMATIZADA DE LA ESPIROMETRA La mayor parte de los actuales espirmetros incorporan un microprocesador que calcula los valores obtenidos y ofrece la posibilidad de obtener una orientacin diagnstica. Para ello utilizan generalmente el llamado cuadrante de Miller (fig. 2), que es simplemente un eje de coordenadas dividido en cuadrantes por los valores lmite de las variables estudiadas (generalmente, FEV1/FVC y FVC). Dependiendo de en qu cuadrante caigan los datos del paciente, se ofrece una interpretacin junto con los resultados. En general es recomendable desactivar esta opcin, ya que lo nico que hace el espirmetro es analizar los datos numricos, sin valorar la adecuacin de la maniobra ni su validez o reproducibilidad, llevndonos a errores de interpretacin si nos fiamos de lo que nos seala el aparato.
113
III
Sospecha clnica
ESPIROMETRA
Repetir
NO Curva vlida? S Curva reproducible? S FEV1/FVC NO
70% No obstruccin
< 70% Obstruccin
FVC
FVC
Normal ( 80% del terico)
Bajo (< 80% del terico)
Normal ( 80% del terico)
Bajo (< 80% del terico)
Espirometra NORMAL
Patrn RESTRICTIVO
Patrn OBSTRUCTIVO
Patrn MIXTO
Fig. 1. Algoritmo diagnstico en la espirometra.
114
120 FVC (% del terico) 100 80 60 40 20 Patrn mixto Patrn restrictivo Patrn obstructivo Normal
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FEV1/FVC %
Fig. 2. Cuadrante de Miller.
115
3.1
Mantenimiento del espirmetro
17. Mantenimiento y calibracin del espirmetro 18. Limpieza y desinfeccin del espirmetro 19. Material desechable en espirometra
17
Mantenimiento y calibracin del espirmetro
MANTENIMIENTO DEL ESPIRMETRO El mantenimiento del espirmetro constituye uno de los aspectos clave para tener el sistema en perfecto estado de funcionamiento. Es recomendable que las personas que se dediquen a esta tarea tengan instrucciones concretas de qu tipo de procedimientos deben seguir. En primer lugar es conveniente que en la sala donde se realiza la prueba se disponga del manual de funcionamiento del espirmetro que se est usando; esto permite consultar y resolver dudas propias del funcionamiento, que vendrn resueltas en las instrucciones del fabricante, as como determinar las actuaciones recomendadas por el mismo para su mantenimiento. Adems, es importante que se disponga de una libreta de mantenimiento diseada por los usuarios del espirmetro, donde se realicen anotaciones (con fechas) sobre cualquier incidencia con el espirmetro y las acciones llevadas a cabo relacionadas con cada incidencia. La libreta de mantenimiento debera incluir, al menos, los siguientes aspectos: Instrucciones tcnicas sobre cmo realizar cada una de las maniobras.
Registro de la tcnica de calibracin y de las fechas en que se ha realizado. Registro de las operaciones de limpieza y desinfeccin del aparato. Incidencias sobre la aparicin de errores o deficiencias en su funcionamiento. Definir la periodicidad, con fechas, de mantenimiento del aparato. Las personas encargadas del mantenimiento del espirmetro deben estar perfectamente identificadas, y con sus tareas y obligaciones bien delimitadas. CALIBRACIN El control de calidad de los equipos y la calibracin de los espirmetros son aspectos esenciales para asegurar la validez de las medidas obtenidas. Para calibrar el sistema es necesario aplicar de forma externa volmenes o flujos conocidos mediante sistemas mecnicos y comprobar la exactitud de su medicin con el espirmetro. Para ello se utilizan dos tipos de sistemas: para comprobar el volumen se usan jeringas con varios litros de capacidad, y para comprobar la
Las personas encargadas del mantenimiento deben estar perfectamente identificadas. Debe llevarse un registro de las incidencias en la libreta de mantenimiento.
119
IV
exactitud de la medicin de los flujos se usan los generadores de flujo. Tanto la ATS como la SEPAR recomiendan calibrar diariamente, en el caso de los neumotacmetros, mediante una jeringa que debe contener al menos un volumen de 3 litros, mientras que para los espirmetros volumtricos se debe hacer semanalmente (figs. 1 y 2). En Atencin Primaria tal vez la frecuencia de calibracin pueda ser algo ms espaciada, dado que la utilizacin del espirmetro es menos intensiva que en los servicios de funcin pulmonar. Puede ser suficiente una calibracin semanal, siempre que no varen las condiciones del lugar donde est situado el espirmetro. De todas formas, lo ideal es la calibracin diaria. En cada espirmetro se deben seguir las indicaciones que suministra el fabricante, pero bsicamente se trata de introducir el volumen de la jeringa a travs de la boquilla del sistema, y comprobar que la medida que ofrece el espiLinealidad
rmetro se corresponde con el volumen efectivamente introducido (fig. 3). Debe comprobarse la linealidad de la medicin del espirmetro, es decir, que el volumen medido sea igual cuando se introduce a diferentes flujos. Para ello vaciaremos el volumen de la jeringa de calibracin varias veces, aplicando cada vez distinta velocidad al mbolo, y comprobaremos que el aparato mide siempre el mismo volumen. La mayor parte de los espirmetros modernos incorporan una funcin de calibracin automatizada, que va dando instrucciones sobre lo que hay que hacer en cada momento, y que una vez vaciada la jeringa dos o tres veces, corrige automticamente la calibracin. La jeringa que se vaya a usar se debe mantener en las mismas condiciones de humedad y temperatura del lugar donde se va a realizar la calibracin. Igualmente, es necesario comprobar de forma peridica que la jeringa no tiene fugas en su estructura.
La medicin de un volumen a distintos flujos siempre debe dar la misma medida de volumen.
Fig. 1. Jeringa de calibracin de tres litros. Este modelo concreto lleva un pistn graduado con un tope que permite variar el volumen introducido.
Fig. 2. Jeringa de calibracin de un litro.
120
Para la comprobacin de los flujos el mejor sistema es el llamado descompresor explosivo (fig. 4). Se trata de una cmara con un volumen de 4-5 litros, presurizada a una atmsfera y que permite liberar de forma brusca un volumen idntico al de la cmara; de esta forma se simula la espiracin forzada de una persona. Pueden simularse diversos grados de obstruccin colocando unos diafragmas con orificios de distintos dimetros en la salida del sistema. El descompresor explosivo permite comprobar tanto los flujos como los volmenes. Si no se dispone del descompresor explosivo, puede utilizarse para hacer la comprobacin a individuos control, que son personas conocidas que colaboren bien, realicen una espirometra correcta y con poca variabilidad. As pueden compararse las mediciones obtenidas de estos sujetos en diferentes momentos, y valorar la exactitud de las medidas de flujo. Se trata de un sistema bastante grosero, por lo que slo debe utilizarse si no hay otras alternativas.
Si el espirmetro usado es un sistema automtico, el clculo del tiempo lo realiza el sistema de forma muy exacta, pero si se usan espirmetros con temporizador o cronmetro, es necesario tambin comprobar su funcionamiento mediante un cronmetro manual, aunque esto suponga una medida algo grosera. Se considera aceptable si no hay una diferencia mayor del 2% en el tiempo. Siempre debe anotarse en la libreta de mantenimiento la fecha en que se realiza la calibracin, si bien la mayora de los espirmetros computarizados registra este dato en su memoria y la indica en el informe escrito. Debemos sealar que algunos fabricantes afirman que su espirmetro no requiere calibracin; esto sucede generalmente con los espirmetros de turbina. A pesar de esa advertencia, debe comprobarse regularmente el funcionamiento del aparato mediante una calibracin, para evitar que posibles errores del sistema nos lleven a realizar interpretaciones incorrectas.
La calibracin regular del espirmetro es imprescindible para asegurar la calidad de la lectura de los valores obtenidos. Debe anotarse siempre la fecha de la ltima calibracin.
Fig. 3. Maniobra de calibracin de un neumotacgrafo.
Fig. 4. Descompresor explosivo.
121
18
Limpieza y desinfeccin del espirmetro
Durante la realizacin de la espirometra se ponen en contacto varias partes del sistema con el sujeto que la ejecuta; esto hace posible que puedan depositarse grmenes en las diferentes piezas del espirmetro. La espirometra es una prctica muy segura, y es muy raro que se comuniquen contagios de enfermedades tras su realizacin; no obstante, es importante evitar riesgos potenciales mediante un lavado cuidadoso y posterior desinfeccin de cada una de las partes expuestas a secreciones o en contacto con el paciente. Previamente a la realizacin de la prueba, el mdico debe valorar a cada paciente y determinar si es sospechoso de padecer alguna infeccin respiratoria, en cuyo caso se debe evitar la realizacin de la prueba. En caso de ser estrictamente necesaria, puede realizarse al final de la jornada, limpiando y desinfectando el sistema inmediatamente despus, evitando que lo use ningn otro paciente. Si se trata de pacientes con sospecha de tuberculosis activa, previamente se comprobar que tienen baciloscopia negativa en el esputo. Si se tratase de pacientes con historia de hepatitis reciente, se esterilizar el equipo tras su utilizacin. El personal que realice la espirometra debe lavarse cuidadosamente las manos antes de manipular el sistema y siempre que exista contacto con secreciones del paciente durante el desarrollo de la prueba.
CONCEPTOS SOBRE DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN Para tratar de estandarizar los procedimientos de desinfeccin, Earle H. Spaulding propuso en 1961 una clasificacin de los distintos dispositivos mdicos en funcin del riesgo de infeccin que presentan (tabla I), y los dividi en tres categoras: dispositivos crticos, semicrticos y no crticos. Aprovechando los niveles de desinfeccin de Spaulding, se han propuesto los mismos niveles en funcin de los microorganismos implicados (tabla II). De acuerdo con la clasificacin de Spaulding, determinadas partes del espirmetro seran dispositivos semicrticos, ya que estn en contacto con mucosas, y requieren una desinfeccin de alto nivel, mientras que otras partes son no crticas, y bastara con una baja desinfeccin. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LAS DISTINTAS PARTES DEL ESPIRMETRO Boquillas (fig. 1) Se trata de un dispositivo semicrtico. En general es recomendable la utilizacin de boquillas desechables de un solo uso para cada paciente. Tambin se pueden usar boquillas reutilizables (aunque no son recomendables); en este caso se deben lavar, cada vez que se usen, con agua y detergente y esterilizarlas o bien
123
IV
Eliminacin de todo material extrao (tierra, polvo, materia orgnica) de los objetos. Se realiza normalmente con agua a chorro, accin mecnica (cepillado) y detergentes. Debe preceder siempre a los procesos de desinfeccin y esterilizacin. Asepsia Ausencia de microorganismos que causan enfermedad; libre de microorganismos. La tcnica asptica se refiere al conjunto de medidas destinadas a disminuir la contaminacin microbiolgica de pacientes y equipos. Antisepsia (antisptico) Utilizacin de sustancias qumicas para inhibir o destruir microorganismos en piel o tejidos. No debe usarse en objetos inanimados. Desinfeccin Es el proceso que permite destruir la mayora (o todos) los microorganismos patgenos en objetos inanimados, con excepcin de las esporas bacterianas. Se realiza generalmente mediante productos qumicos lquidos. Los niveles de desinfeccin se exponen en la tabla II. Esterilizacin Es la completa eliminacin o destruccin de todas las formas de vida microbiana, incluyendo esporas. Se consigue por medio de procedimientos fsicos, qumicos o gaseosos.
Limpieza
desinfectarlas con glutaraldehdo al 2% durante 20 minutos (alta desinfeccin). Tubos y conexiones (fig. 2) Dispositivos no crticos. Se recomienda la limpieza de cada una de estas piezas con agua y detergente al menos una vez por semana. Es recomendable, si se han hecho varias espirometras, dejar desmontadas estas partes al final de la
Fig. 1. Boquillas desechables.
124
TABLA I Clasificacin de Spaulding
Contacto con Cavidades estriles
Tipo de dispositivo Crtico
Caractersticas
Requerimientos de desinfeccin Esterilizacin
Dispositivos en contacto con cavidades estriles. Presentan alto riesgo de infeccin si estn contaminados por cualquier microorganismo. Ejemplo: material quirrgico, catteres, agujas Dispositivos que entran en contacto con membranas mucosas o piel no intacta. Deben estar libres de cualquier microorganismo, salvo esporas. Ejemplo: endoscopios, boquillas Dispositivos que entran en contacto con la piel intacta, pero no con mucosas. Ejemplo: cuas, electrodos de ECG, fonendoscopios
Membranas mucosas o piel no intacta
Semicrtico
Alto nivel de desinfeccin
Piel intacta
No crtico
Bajo nivel de desinfeccin
jornada para que se elimine el vapor de agua acumulado. Pinzas nasales (fig. 3 del cap. 7) Dispositivo no crtico. Sera recomendable colocar una gasa o un trozo de papel entre la almohadilla y la piel y de forma peridica proceder a su lavado con agua y detergente.
Fig. 2. Tubo de un espirmetro de fuelle.
Filtros antibacterianos (fig. 8 del cap. 7) Dispositivo no crtico. Su funcin es la de evitar tanto la aspiracin de secreciones y agua condensada en el sistema como el depsito de grmenes. Es recomendable, si se utilizan filtros, que stos sean desechables. En la normativa SEPAR sobre el control microbiolgico en los equipos de funcin respiratoria, el uso de filtros antibacterianos y
125
IV
TABLA II Niveles de desinfeccin
Nivel Esterilizacin
Microorganismos a destruir Todos, incluyendo esporas.
Procedimiento Rayos gamma. xido de etileno. Glutaraldehdo al 2% durante ms de 10 horas. Glutaraldehdo al 2% durante 20 o 30 minutos. Hipoclorito sdico.
Desinfeccin de alto nivel
Todos, excepto esporas.
Desinfeccin de nivel intermedio
Bacilo de la tuberculosis. Pequeos virus y virus no lipdicos (Coxsackie, hepatitis A, polio, rhinovirus).
Desinfeccin de bajo nivel
Hongos. Etil. Bacterias Gram + y Gram Alcohol al 70%. (Pseudomonas, Salmonella, Cloruro de benzalconio. Estafilococo). Virus medianos y virus lipdicos (citomegalovirus, hantavirus, herpes simple, hepatitis B, VIH, virus respiratorio sincitial).
Fig. 3. Neumotacgrafo completamente desmontado para la limpieza de sus partes. La pieza del centro es el cabezal de tipo Fleisch.
antivricos no se considera obligado, dada la ausencia de evidencias claras de transmisin de enfermedades durante la realizacin de la prueba. A pesar de ello, son recomendables, sobre todo en caso de que se vaya a realizar la maniobra inspiratoria. La normativa de la ATS recomienda que si la espirometra se realiza con los filtros instalados, es necesario que la calibracin previa se haya realizado tambin con ellos colocados, para as evitar errores en la medida de la funcin pulmonar.
126
Tanto si se colocan los filtros como si se ejecuta la prueba sin ellos, es necesario llevar a cabo la limpieza del sistema y tomar las precauciones descritas en este captulo para prevenir la transmisin de enfermedades. Cabezal de flujo del espirmetro En los neumotacgrafos no se produce condensacin de agua en la rejilla, dado que la mayor parte de los aparatos llevan el cabezal termostatizado para evitarlo, y adems son sistemas abiertos; este hecho hace muy difcil el crecimiento bacteriano. Por el contrario, el problema en los espirmetros volumtricos es que es frecuente la condensacin, por lo que deben dejarse desmontadas las tubuladuras para facilitar la evaporacin y secado. La pieza que se debe manipular con cuidado para su limpieza es el cabezal de flujo, tanto si se trata de un neumotacgrafo como si se trata de un cabezal de turbina o de otro tipo. Aunque no estn en contacto directo con las mucosas, por lo que son dispositivos no crticos, s estn en relacin muy cercana con ellas, por lo que pueden recibir y transmitir grmenes, especialmente si no se usa filtro antibacteriano. De esta manera, pueden considerarse dispositivos semicrticos, que requieren una alta desinfeccin, especialmente si se realiza la maniobra inspiratoria. Para el cabezal del neumotacgrafo o del espirmetro de turbina se recomienda una limpieza con agua y jabn enzimtico (p. ej., Cidezyme), mantenindolo en remojo en esa solucin durante 10 minutos para desincrustar la suciedad. Posteriormente se debe aclarar con agua destilada, para evitar el depsito de sales en el cabezal. Despus se deja secar por s solo al aire, o se puede acelerar el secado usando un secador elctrico normal.
En caso de desear desinfectarlo, tras sacarlo del jabn enzimtico y aclararlo, lo introducimos en una solucin de glutaraldehdo al 2% (p. ej., Cidex) en inmersin durante 20 minutos. Posteriormente se saca, se aclara con agua abundante (mejor, destilada) y se deja secar por s solo. De esta manera obtenemos una alta desinfeccin; si quisiramos una esterilizacin, deberamos dejar el cabezal sumergido en glutaraldehdo al 2% al menos 10 horas, y aclararlo con agua estril. Algunos fabricantes permiten esterilizar estas piezas en autoclave (consultar el manual de cada aparato). Debe sealarse que, en sistemas abiertos, si slo se realiza la maniobra espiratoria (no la inspiratoria), el riesgo de contaminacin es prcticamente nulo, por lo que nicamente sera necesario el cambio de boquilla para cada paciente y una limpieza peridica del sistema. Si se hace, adems, la maniobra inspiratoria, sera conveniente una desinfeccin. En general, bastara hacer regularmente una limpieza del cabezal, dependiendo del uso que se le d al aparato. En Atencin Primaria, si el uso es intenso, se debe desmontar y limpiar semanalmente (figs. 3 y 4), y si el uso es menor, bastara con hacerlo cada dos o tres semanas. En cuanto a la
Fig. 4. Espirmetro de turbina con el cabezal desmontado para su limpieza.
127
IV
desinfeccin, en caso de ser necesaria, no se ha establecido con qu frecuencia debe realizarse, aunque lo ms cmodo posiblemente fuese hacerlo a la vez que se limpia el cabezal. Siempre que se sospeche de una posible contaminacin, debe procederse al desmontaje y desinfeccin del cabezal. Recientemente se han comercializado cabezales desechables de neumotacgrafo (fig. 5), que evitan tener que limpiarlos o desinfectarlos. Parte externa del espirmetro El espirmetro se mantendr limpio externamente mediante la aplicacin de paos hmedos y jabones. Para realizar una desinfeccin externa se puede usar un trapo empapado en alcohol al 70%.
Fig. 5. Cabezal desechable de neumotacgrafo.
Debe procederse a la limpieza regular de las distintas partes del espirmetro, aplicando procedimientos de desinfeccin cuando sea necesario.
128
19
Material desechable en espirometra
Determinadas partes y accesorios del espirmetro estn ms expuestas que otras a contaminarse o ensuciarse. Ello ha llevado a que se fabriquen esos dispositivos en material desechable, para ser cambiados en cada uso. PINZAS NASALES Si bien las pinzas propiamente dichas no son desechables, s lo son las almohadillas de los extremos de sus brazos, que suelen ser de goma (ver fig. 3 del cap. 7). En teora, deberan cambiarse y lavarse con cada paciente, pero como se trata de dispositivos de muy bajo riesgo de infeccin, bastar con intercalar entre la almohadilla y la piel un poco de gasa o un trozo de papel. La pinza de plstico debe cambiarse cuando haya perdido fuerza y la oclusin nasal no sea completa. BOQUILLAS Las boquillas desechables de cartn rgido son uno de los elementos imprescindibles para la prctica de la espirometra (ver fig. 1 del cap. 18). Deben cambiarse con cada paciente, y son baratas. Debe tenerse cuidado al comprarlas, pues existen dos medidas: unas con dimetro externo de 28 mm y otras con dimetro externo de 30 mm. Se debe comprobar cul de los dos tipos encaja perfectamente en el cabezal de nuestro espirmetro, o en el filtro bacteriano, si es que lo utilizamos. En caso de duda, escoger las de 28 mm, pues siempre se podrn adap-
tar forrando un extremo con esparadrapo de papel hasta que ajuste en el orificio ms ancho, mientras que las de 30 mm no se podran introducir en un orificio ms estrecho. Existe igualmente un tamao ms estrecho para su uso en nios, que requiere un adaptador para el cabezal, generalmente suministrado por el fabricante del espirmetro. Otro tipo de boquillas, de reciente introduccin, poseen en el extremo que se introduce el paciente en la boca una sencilla vlvula unidireccional de acetato, que permite la espiracin del aire del paciente hacia el espirmetro, pero no la inspiracin desde el espirmetro hacia el paciente. Son un poco ms caras que las normales, y no permiten, lgicamente, realizar la maniobra inspiratoria (fig. 1). FILTROS BACTERIANOS Y VRICOS (FBV) Se trata de dispositivos que se colocan entre el cabezal del espirmetro y la boquilla, y cuya funcin es retener las secreciones y filtrar las bacterias y los virus, as como evitar el paso de saliva o del lquido de condensacin. Los ms modernos tienen una efectividad de ms del 99,9% para filtrar bacterias y virus. Para que puedan ser aceptables, los FBV deben tener una baja resistencia al flujo, menor de 1,5 cm de H2O/l/s. Cumpliendo estas condiciones, la diferencia de medidas usando o no el filtro es clnicamente despreciable. S es importante que, en caso de que se vaya a usar FBV, la calibracin se realice con l colocado.
129
IV
Existen dos tipos de filtros: semidesechables y desechables: Semidesechables: se trata de una carcasa de plstico, con forma de disco, que consta de dos piezas unidas por medio de una rosca, y en cuyo interior se encuentra el filtro intercambiable, que suele ser de metal prensado, similar a un estropajo de alambre prensado (fig. 2). Esta pieza de metal es la que se desecha cuando ya est sucia, cambindose por otra dentro de la misma carcasa. La aparicin de los filtros desechables ha hecho que los semidesechables prcticamente no se utilicen ya. Desechables (fig. 3): similares al anterior, pero construidos en plstico que no se puede abrir. Tienen un filtro en su interior
de material poroso (generalmente derivado de la celulosa) que posee caractersticas de filtro mecnico y electrosttico, manteniendo una baja resistencia al flujo. La utilizacin de filtros desechables con cada paciente permitira no tener que usar la boquilla; sin embargo, los filtros tienen un precio bastante ms elevado que las boquillas. Por ello, y dado el bajo riesgo de la maniobra de espiracin forzada, se puede usar el mismo filtro para varios pacientes, junto con una boquilla para cada uno. Si se va a hacer la maniobra de inspiracin, o el paciente presenta riesgo de infectividad, debe utilizarse un filtro para l y luego desecharse.
Fig. 2. Filtro semidesechable desmontado.
Fig. 1. Boquillas desechables con vlvula unidireccional (SafeTway).
Fig. 3. Filtros desechables.
130
Todos los filtros tienen dos extremos de conexin: uno para el paciente (para la boquilla o directamente la boca) y otro para el espirmetro. Al igual que en el caso de las boquillas, debe comprobarse que el dimetro de la conexin encaja en nuestro espirmetro. De no ser as, habra que utilizar un adaptador (se trata de un pequeo anillo de plstico). Algunos FBV tienen el extremo de conexin al espirmetro de forma cnica, por lo que se adaptan a cualquier dimetro. NEUMOTACGRAFO DESECHABLE Se trata de un cabezal de espirmetro, en concreto de un neumotacgrafo de tipo Lilly
(ver captulo 2), en el que se ha sustituido la carcasa metlica por una de plstico, y la malla metlica por otra de material desechable (ver fig. 5 del cap. 18). ADAPTADORES PARA PIEZAS DE CONEXIN Debido a que no todos los fabricantes hacen con el mismo dimetro sus piezas de conexin, existen en el mercado multitud de adaptadores, que no son sino piezas de plstico con un extremo de un dimetro y otro extremo de otro dimetro diferente.
131
3.2
Anexos
1. Fase inspiratoria de la espirometra 2. Utilidad del asa de flujo/volumen 3. Valores espiromtricos de referencia 4. Requisitos que debe cumplir un espirmetro para Atencin Primaria 5. Breve historia de la espirometra
Anexo 1
Fase inspiratoria de la espirometra
Durante la espirometra simple, el paciente realiza el ciclo completo de la ventilacin, es decir, inspiracin y espiracin. De esta forma, se registran ambas fases en la grfica. De la misma manera, podemos registrar en la espirometra forzada, a continuacin de la fase espiratoria, una inspiracin forzada. La representacin grfica de inspirometra forzada slo se hace mediante la curva de flujo/volumen, ya que en la de volumen/tiempo slo alcanza a verse una cada casi vertical desde la FVC. De esta forma obtenemos por debajo de la grfica de flujo/volumen de la espiracin una curva, generalmente semicircular, y que acaba donde comienza la curva espiratoria. A esta figura cerrada se la denomina asa de flujo-volumen (fig. 1). Recordemos que la capacidad vital de una persona puede registrarse de tres maneras (fig. 2): Mediante una inspiracin lenta, partiendo desde el volumen residual hasta la mxima capacidad pulmonar. Es la capacidad vital inspiratoria (IVC). Partiendo desde la capacidad pulmonar mxima hasta el volumen residual, de
forma lenta. Es la capacidad vital lenta (SVC) o, simplemente, capacidad vital (VC). Igual que la anterior, pero de manera forzada y no lenta. Se trata de la capacidad vital forzada (FVC). En condiciones normales, las tres son similares, si bien suele ser algo mayor la FVC que la IVC, y sta, a su vez, mayor que la SVC. Sin embargo, en obstrucciones de cierta gravedad, la IVC ser ms de un 10% mayor que la FVC, debido a que durante la espiracin forzada se produce atrapamiento areo por la compresin dinmica de las vas areas, situacin que no se produce durante la inspiracin. Cuando la IVC es mayor en ms de 1.000 ml, suele haber evidencia radiolgica de enfisema (fig. 3). En los espirmetros modernos bidireccionales podemos realizar una espirometra simple; es lo que se denomina espirometra de circuito cerrado (CCS). En este tipo de espirmetros se puede registrar la CCS como la clsica curva de volumen/tiempo (similar a la de un espirmetro de agua), o bien como un asa de flujo/ volumen.
Para obtener la fase inspiratoria, debe explicarse al paciente, antes de comenzar la prueba, que cuando finalice de soplar y ya no pueda ms, coja todo el aire que pueda lo ms rpido y profundo que le sea posible, sin sacarse la boquilla de la boca. Esta maniobra suele durar uno o dos segundos.
135
Anexos
En este ltimo caso, se obtiene un grfico similar al de la figura 4. El paciente respira normalmente, lo que hace que aparezcan flujos pequeos de forma ovalada (inspiracin espiracin); es el volumen tidal. Si partiendo desde una espiracin normal el paciente coge todo el aire que puede, se obtiene la capacidad inspiratoria (IC). Una vez alcanzada la mxima inspiracin posible, el paciente realiza la maniobra
de espiracin forzada, seguida de una inspiracin mxima. Se cierra de esta manera el asa de flujo/volumen, y se obtiene la capacidad vital inspiratoria forzada (FIVC), que es muy similar a la IVC. PARMETROS QUE SE ESTUDIAN EN LA FASE INSPIRATORIA Adems de los volmenes ya reseados (IVC e IC), el estudio de la rama inspiratoria del asa de flujo/volumen considera otros volmenes y determinados puntos de flujo instantneo (fig. 5), de forma similar a lo que ocurre en la rama espiratoria. Los ms importantes son: Flujo inspiratorio forzado al 50% de la IVC (FIF 50%): es el flujo que se alcanza cuando se llega al 50% de la IVC. Normalmente est muy prximo al PIF. Flujo inspiratorio mximo (PIF): es el flujo mximo que se alcanza durante la inspiracin, y viene determinado por el punto ms bajo del trazado inspiratorio en el asa de flujo/volumen. Volumen inspiratorio forzado en el primer segundo (FIV1): es el volumen de aire inspirado en el primer segundo de la maniobra de inspiracin forzada. Capacidad vital inspiratoria forzada (FIVC): es el mximo volumen que se puede inspirar en una inspiracin forzada, partiendo desde el volumen residual (exhalacin
Fig. 1. Asa de flujo/volumen.

VC inspiratoria VC espiratoria
FVC
Fig. 2. Capacidad vital inspiratoria, capacidad vital espiratoria y capacidad vital forzada.
136
completa) hasta la mxima capacidad pulmonar. UTILIDAD DE LA FASE INSPIRATORIA Los pacientes con obstruccin moderada grave tienen una capacidad residual funcional (FRC) elevada, ya que se trata de esta manera de aumentar la presin de retraccin elstica (Pst) para mantener flujos adecuados. En consecuencia, al aumentar la FRC y mantenerse el volumen tidal (TV), se reduce la capacidad inspiratoria (IC) (fig. 6). Cuando el paciente hace un esfuerzo, se incrementa la demanda ventilatoria (aumenta la frecuencia respiratoria) y, en consecuencia, se reduce el tiempo de espiracin, lo que hace que
aumente la cantidad de aire que el paciente no puede exhalar; aumenta, pues, el atrapamiento areo y se desarrolla la hiperinsuflacin dinmica. Esta circunstancia hace que ese aire atrapado limite la capacidad efectiva de los pulmones, y como consecuencia se produce una restriccin funcional. Para tratar de mantener la respiracin, se aumenta an ms la frecuencia respiratoria, reducindose an ms el tiempo espiratorio y aumentando as la hiperinsuflacin. El parmetro que mejor indica el lmite para la expansin de volumen durante el ejercicio es la IC. Una IC reducida en un paciente con EPOC sugiere la existencia de hiperinsuflacin dinmica, que agrava la disnea y limita la capacidad de ejercicio.
16 14 12 10 8 6 4 2 FVC 0
Flujo (l/s)
TV 2 4 6
Vol (l) 8
IVC
2 4 6 8 IC FIVC
Fig. 3. Capacidad vital inspiratoria mayor que la capacidad vital forzada.
Fig. 4. Forma de calcular el volumen tidal (TV), la capacidad inspiratoria (IC) y la capacidad vital inspiratoria forzada en una espirometra de circuito cerrado (CCS) de flujo/ volumen.
137
Anexos
VC
FEF 50%
RV Normal
VC
PIF
FIF 50%
RV
FIVC
Obstructivo
Fig. 5. Flujos instantneos en la inspiracin forzada.
Fig. 6. Aumento del volumen residual por hiperinsuflacin en la obstruccin grave.
La IC es, pues, el parmetro de eleccin para valorar el atrapamiento areo, y ha demostrado una buena relacin con la capacidad de ejercicio y con el grado de disnea en estos pacientes (mucho ms que el FEV1). Tambin es el parmetro de eleccin para valo-
rar la respuesta al tratamiento en cuanto a la disnea y la capacidad de ejercicio. Estudios recientes indican que el FIV1 podra ser mejor predictor que la IC en cuanto a la respuesta al tratamiento de la disnea.
La capacidad inspiratoria (IC) es el parmetro de eleccin en obstruccin moderada-grave para:
Valorar el grado de hiperinsuflacin. Valorar el grado de tolerancia al ejercicio. Valorar el grado de disnea. Valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador en cuanto a la disnea y la capacidad de ejercicio.
138
Anexo 2
Utilidad del asa de flujo/volumen
La valoracin del asa de flujo/volumen se utiliza fundamentalmente para estudiar la posible existencia de una obstruccin de vas areas altas, intra o extratorcica. Las vas areas altas (trquea y bronquios) pueden obstruirse, sin que repercuta en el FEV1, hasta que el orificio sea menor de 6 mm de dimetro. Sin embargo, antes de esa circunstancia, la morfologa del asa de flujo/volumen puede darnos alguna pista. Existen tres tipos de obstruccin de vas altas: variable intratorcica, variable extratorcica y fija (fig. 1). La etiologa de la obstruccin puede ser mltiple (tumores intra y extraluminales, cicatrices, procesos inflamatorios), siendo variable o no en funcin de la colapsabilidad en respuesta a las presiones pulmonares. Si la estructura de la lesin es lo suficientemente rgida como para no verse afectada por dichas presiones, la obstruccin ser fija.
OBSTRUCCIN VARIABLE INTRATORCICA Es la estenosis que se produce a partir de 2 cm por debajo del manubrio esternal, comprendiendo la parte inferior de la trquea o un bronquio principal. El colapso se produce en la espiracin forzada por la compresin dinmica de las vas areas. En el asa de flujo/volumen se aprecia un PEF bajo, seguido de una meseta y posteriormente una cada brusca hasta la FVC, siendo la rama inspiratoria normal (fig. 1a). OBSTRUCCIN VARIABLE EXTRATORCICA Es la obstruccin que se produce por encima del manubrio esternal, pero de carcter variable. Se observa en parlisis de las cuerdas vocales, bocio compresivo o en quemados. Se aprecia una meseta en la rama inspiratoria (fig. 1b).
Fig. 1. Distintos tipos de obstruccin de vas areas altas. A: variable intratorcica. B: variable extratorcica. C: fija.
139
Anexos
OBSTRUCCIN FIJA Existe una meseta tanto en la fase espiratoria como en la inspiratoria. Puede
verse este tipo de curva en caso de estenosis postintubacin, tumores endotraqueales o estenosis de ambos bronquios principales (fig. 1c).
140
Anexo 3
Valores espiromtricos de referencia
TABLA I Valores de referencia de la SEPAR
Variable
Sexo
Ecuacin (20-70 aos)
SEE
FVC
M F
0,0678 T 0,0147 E 6,05 0,0454 T 0,0211 E 2,83
0,72 0,75
0,530 0,403
FEV1
M F
0,0499 T 0,0211 E 3,84 0,0317 T 0,0250 E 1,23
0,75 0,82
0,444 0,307
FEF25%-75%
M F
0,0392 T 0,0430 E 1,16 0,0230 T 0,0456 E + 1,11
0,55 0,70
1,000 0,680
PEF
M F
0,0945 T 0,0209 E 5,77 0,0448 T 0,0304 E + 0,35
0,47 0,47
1,470 1,040
M: masculino; F: femenino R: coeficiente de correlacin mltiple; SEE: error tpico de la estimacin T: talla (cm); E: edad (aos). Referencia: Roca J, Sanchs J, Agust-Vidal A, Segarra F, Navajas D, Rodrguez-Roisin R et al. Spirometric reference values from a Mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Resp 1986; 22: 217-224.
141
Anexos
TABLA II Valores tericos de la ERS (ECCS) para hombres

Edad
18-25 25 25 25 25 26-29 29 29 29 29 29-33 33 33 33 33 34-37 37 37 37 37 38-41 41 41 41 41 42-45 45 45 45 45 46-49 49 49 49 49 50-53 53 53 53 53 54-57 57 57 57 57 58-61 61 61 61 61 62-65 65 65 65 65 66-69 69 69 69 69
Altura (cm)
FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEV25-75% PEF
150
3,65 3,24 83% 4,54 497 3,55 3,12 82% 4,36 487 3,44 3,00 81% 4,19 476 3,34 2,89 81% 4,02 466 3,23 2,77 80% 3,85 456 3,13 2,66 79% 3,68 446 3,03 2,54 78% 3,50 435 2,92 2,42 78% 3,33 425 2,82 2,31 77% 3,16 415 2,71 2,19 76% 2,99 404 2,61 2,08 76% 2,82 394 2,51 1,96 75% 2,64 384
155
3,94 3,45 83% 4,63 516 3,83 3,33 82% 4,46 505 3,73 3,22 81% 4,29 495 3,63 3,10 81% 4,12 485 3,52 2,99 80% 3,94 474 3,42 2,87 79% 3,77 464 3,31 2,75 78% 3,60 454 3,21 2,64 78% 3,43 443 3,11 2,52 77% 3,26 433 3,00 2,41 76% 3,08 423 2,90 2,29 76% 2,91 412 2,79 2,17 75% 2,74 402
160
4,23 3,67 83% 4,73 534 4,12 3,55 82% 4,56 524 4,02 3,43 81% 4,39 513 3,91 3,32 81% 4,21 503 3,81 3,20 80% 4,04 493 3,71 3,09 79% 3,87 482 3,60 2,97 78% 3,70 472 3,50 2,85 78% 3,53 462 3,39 2,74 77% 3,35 451 3,29 2,62 76% 3,18 441 3,19 2,51 76% 3,01 431 3,08 2,39 75% 2,84 420
165
4,51 3,88 83% 4,83 552 4,41 3,76 82% 4,65 542 4,31 3,65 81% 4,48 532 4,20 3,53 81% 4,31 521 4,10 3,42 80% 4,14 511 3,99 3,30 79% 3,97 501 3,89 3,18 78% 3,79 490 3,79 3,07 78% 3,62 480 3,68 2,95 77% 3,45 470 3,58 2,84 76% 3,28 459 3,47 2,72 76% 3,11 449 3,37 2,60 75% 2,93 439
170
4,80 4,10 83% 4,92 571 4,70 3,98 82% 4,75 560 4,59 3,86 81% 4,58 550 4,49 3,75 81% 4,41 540 4,39 3,63 80% 4,24 530 4,28 3,52 79% 4,06 519 4,18 3,40 78% 3,89 509 4,07 3,28 78% 3,72 499 3,97 3,17 77% 3,55 488 3,87 3,05 76% 3,38 478 3,76 2,94 76% 3,20 468 3,66 2,82 75% 3,03 457
175
5,09 4,31 83% 5,02 589 4,99 4,19 82% 4,85 579 4,88 4,08 81% 4,68 569 4,78 3,96 81% 4,50 558 4,67 3,85 80% 4,33 548 4,57 3,73 79% 4,16 538 4,47 3,61 78% 3,99 527 4,36 3,50 78% 3,82 517 4,26 3,38 77% 3,64 507 4,15 3,27 76% 3,47 496 4,05 3,15 76% 3,30 486 3,95 3,03 75% 3,13 476
180
5,38 4,53 83% 5,12 608 5,27 4,41 82% 4,95 597 5,17 4,29 81% 4,77 587 5,07 4,18 81% 4,60 577 4,96 4,06 80% 4,43 566 4,86 3,95 79% 4,26 556 4,75 3,83 78% 4,09 546 4,65 3,71 78% 3,91 535 4,55 3,60 77% 3,74 525 4,44 3,48 76% 3,57 515 4,34 3,37 76% 3,40 504 4,23 3,25 75% 3,23 494
185
5,67 4,74 83% 5,21 626 5,56 4,62 82% 5,04 616 5,46 4,51 81% 4,87 605 5,35 4,39 81% 4,70 595 5,25 4,28 80% 4,53 585 5,15 4,16 79% 4,35 574 5,04 4,04 78% 4,18 564 4,94 3,93 78% 4,01 554 4,83 3,81 77% 3,84 543 4,73 3,70 76% 3,67 533 4,63 3,58 76% 3,49 523 4,52 3,46 75% 3,32 513
190
5,95 4,96 83% 5,31 644 5,85 4,84 82% 5,14 634 5,75 4,72 81% 4,97 624 5,64 4,61 81% 4,80 614 5,54 4,49 80% 4,62 603 5,43 4,38 79% 4,45 593 5,33 4,26 78% 4,28 583 5,23 4,14 78% 4,11 572 5,12 4,03 77% 3,94 562 5,02 3,91 76% 3,76 552 4,91 3,80 76% 3,59 541 4,81 3,68 75% 3,42 531
195
6,24 5,17 83% 5,41 663 6,14 5,05 82% 5,24 653 6,03 4,94 81% 5,06 642 5,93 4,82 81% 4,89 632 5,83 4,71 80% 4,72 622 5,72 4,59 79% 4,55 611 5,62 4,47 78% 4,38 601 5,51 4,36 78% 4,20 591 5,41 4,24 77% 4,03 580 5,31 4,13 76% 3,86 570 5,20 4,01 76% 3,69 560 5,10 3,89 75% 3,52 549
Referencia: Standarised Lung Function Testing, Report working party "Standardization of Lung Function Tests", Official Statement of the European Respiratory Society & European Community for Coal and Steel (ECCS), Luxembourg, Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16).
142
TABLA III Valores tericos de la ERS (ECCS) para mujeres

Edad 18-25 25 25 25 25 26-29 29 29 29 29 29-33 33 33 33 33 34-37 37 37 37 37 38-41 41 41 41 41 42-45 45 45 45 45 46-49 49 49 49 49 50-53 53 53 53 53 54-57 57 57 57 57 58-61 61 61 61 61 62-65 65 65 65 65 66-69 69 69 69 69 Altura (cm) FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF 150 3,11 2,70 84% 3,95 383 3,00 2,60 84% 3,81 376 2,90 2,50 83% 3,67 369 2,79 2,40 82% 3,54 362 2,69 2,30 81% 3,40 355 2,59 2,20 81% 3,27 347 2,48 2,10 80% 3,13 340 2,38 2,00 79% 2,99 333 2,27 1,90 78% 2,86 326 2,17 1,80 78% 2,72 319 2,07 1,70 77% 2,59 311 1,96 1,60 76% 2,45 304 155 3,33 2,90 84% 4,01 400 3,22 2,80 84% 3,87 393 3,12 2,70 83% 3,74 386 3,01 2,60 82% 3,60 378 2,91 2,50 81% 3,46 371 2,81 2,40 81% 3,33 364 2,70 2,30 80% 3,19 357 2,60 2,20 79% 3,06 350 2,49 2,10 78% 2,92 342 2,39 2,00 78% 2,78 335 2,29 1,90 77% 2,65 328 2,18 1,80 76% 2,51 321 160 3,55 3,10 84% 4,07 416 3,44 3,00 84% 3,93 409 3,34 2,90 83% 3,80 402 3,24 2,80 82% 3,66 395 3,13 2,70 81% 3,53 388 3,03 2,60 81% 3,39 380 2,92 2,50 80% 3,25 373 2,82 2,40 79% 3,12 366 2,72 2,30 78% 2,98 359 2,61 2,20 78% 2,85 352 2,51 2,10 77% 2,71 344 2,40 2,00 76% 2,57 337 165 3,77 3,29 84% 4,13 433 3,67 3,19 84% 4,00 426 3,56 3,09 83% 3,86 419 3,46 2,99 82% 3,72 411 3,35 2,89 81% 3,59 404 3,25 2,79 81% 3,45 397 3,15 2,69 80% 3,32 390 3,04 2,59 79% 3,18 383 2,94 2,49 78% 3,04 375 2,83 2,39 78% 2,91 368 2,73 2,29 77% 2,77 361 2,63 2,19 76% 2,64 354 170 3,99 3,49 84% 4,20 449 3,89 3,39 84% 4,06 442 3,78 3,29 83% 3,92 435 3,68 3,19 82% 3,79 428 3,58 3,09 81% 3,65 421 3,47 2,99 81% 3,52 413 3,37 2,89 80% 3,38 406 3,26 2,79 79% 3,24 399 3,16 2,69 78% 3,11 392 3,06 2,59 78% 2,97 385 2,95 2,49 77% 2,84 377 2,85 2,39 76% 2,70 370 175 4,21 3,69 84% 4,26 466 4,11 3,59 84% 4,12 459 4,00 3,49 83% 3,99 452 3,90 3,39 82% 3,85 444 3,80 3,29 81% 3,71 437 3,69 3,19 81% 3,58 430 3,59 3,09 80% 3,44 423 3,48 2,99 79% 3,31 416 3,38 2,89 78% 3,17 408 3,28 2,79 78% 3,03 401 3,17 2,69 77% 2,90 394 3,07 2,59 76% 2,76 387 180 4,43 3,89 84% 4,32 482 4,33 3,79 84% 4,18 475 4,23 3,69 83% 4,05 468 4,12 3,59 82% 3,91 461 4,02 3,49 81% 3,78 454 3,91 3,39 81% 3,64 446 3,81 3,29 80% 3,50 439 3,71 3,19 79% 3,37 432 3,60 3,09 78% 3,23 425 3,50 2,99 78% 3,10 418 3,39 2,89 77% 2,96 410 3,29 2,79 76% 2,82 403 185 4,66 4,08 84% 4,38 499 4,55 3,98 84% 4,25 492 4,45 3,88 83% 4,11 485 4,34 3,78 82% 3,97 477 4,24 3,68 81% 3,84 470 4,14 3,58 81% 3,70 463 4,03 3,48 80% 3,57 456 3,93 3,38 79% 3,43 449 3,82 3,28 78% 3,29 441 3,72 3,18 78% 3,16 434 3,62 3,08 77% 3,02 427 3,51 2,98 76% 2,89 420 190 4,88 4,28 84% 4,45 515 4,77 4,18 84% 4,31 508 4,67 4,08 83% 4,17 501 4,57 3,98 82% 4,04 494 4,46 3,88 81% 3,90 487 4,36 3,78 81% 3,77 479 4,25 3,68 80% 3,63 472 4,15 3,58 79% 3,49 465 4,05 3,48 78% 3,36 458 3,94 3,38 78% 3,22 451 3,84 3,28 77% 3,09 443 3,73 3,18 76% 2,95 436 195 5,10 4,48 84% 4,51 532 4,99 4,38 84% 4,37 525 4,89 4,28 83% 4,24 518 4,79 4,18 82% 4,10 510 4,68 4,08 81% 3,96 503 4,58 3,98 81% 3,83 496 4,47 3,88 80% 3,69 489 4,37 3,78 79% 3,56 482 4,27 3,68 78% 3,42 474 4,16 3,58 78% 3,28 467 4,06 3,48 77% 3,15 460 3,95 3,38 76% 3,01 453
Referencia: Standarised Lung Function Testing, Report working party "Standardization of Lung Function Tests", Official Statement of the European Respiratory Society & European Community for Coal and Steel (ECCS), Luxembourg, Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16).
143
Anexos
TABLA IV Valores de referencia de Polgar para nios y nias

Altura (cm) FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF Altura (cm) FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF Altura (cm) FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF Altura (cm) FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF Altura (cm) FVC FEV1 FEV1% FEF25-75% PEF 100 0,96 0,84 87% 0,91 100 120 1,57 1,39 89% 1,78 205 140 2,36 2,14 91% 2,65 310 160 3,38 3,12 92% 3,53 415 180 4,62 4,33 94% 4,40 519 102 1,01 0,88 87% 0,99 110 122 1,64 1,46 89% 1,87 215 142 2,46 2,23 91% 2,74 320 162 3,49 3,23 92% 3,61 425 182 4,76 4,47 94% 4,49 530 104 1,07 0,93 87% 1,08 121 124 1,71 1,53 89% 1,95 226 144 2,55 2,32 91% 2,83 331 164 3,61 3,34 93% 3,70 436 184 4,90 4,61 94% 4,58 540 106 1,12 0,98 88% 1,17 131 126 1,78 1,60 89% 2,04 236 146 2,64 2,41 91% 2,92 341 166 3,73 3,46 93% 3,79 446 186 5,05 4,75 94% 4,66 551 108 1,18 1,04 88% 1,26 142 128 1,86 1,67 90% 2,13 247 148 2,74 2,51 91% 3,00 352 168 3,85 3,57 93% 3,88 456 188 5,19 4,90 94% 4,75 561 110 1,24 1,09 88% 1,34 152 130 1,94 1,74 90% 2,22 257 150 2,84 2,60 92% 3,09 362 170 3,97 3,69 93% 3,96 467 190 5,34 5,04 94% 4,84 572 112 1,30 1,15 88% 1,43 163 132 2,02 1,82 90% 2,30 268 152 2,94 2,70 92% 3,18 373 172 4,10 3,82 93% 4,05 477 192 5,49 5,19 95% 4,92 582 114 1,37 1,21 88% 1,52 173 134 2,10 1,90 90% 2,39 278 154 3,05 2,80 92% 3,27 383 174 4,22 3,94 93% 4,14 488 194 5,65 5,35 95% 5,01 593 116 1,43 1,27 89% 1,61 184 136 2,19 1,98 90% 2,48 289 156 3,16 2,90 92% 3,35 394 176 4,35 4,07 93% 4,23 498 196 5,80 5,50 95% 5,10 603 118 1,50 1,33 89% 1,69 194 138 2,27 2,06 91% 2,57 299 158 3,26 3,01 92% 3,44 404 178 4,49 4,20 94% 4,31 509 198 5,96 5,66 95% 5,19 614
Referencias: Polgar G, Promadhat U. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards, Philadelphia: W, B, Saunders and Co; 1971. Quanjer H, Polgar G, Wise M, Karlberg J, Borsboom G. Compilation of reference values for lung function measurement in children, Eur Respir J 1989; 2 (Supl 4): 184s-261s.
TABLA V Valores de referencia de Bilbao

Para nios: FVC = 1,968 + 0,020 talla (cm) FEV1 = 1,831 + 0,018 talla (cm) Para nias: FVC = 1,879 + 0,019 talla (cm) FEV1 = 1,809 + 0,018 talla (cm)
R2: Coeficiente de determinacin. Referencia: Morato Rodrguez MD, Gonzlez Prez-Yarza E, Emparanza Knrr JI, Prez Legorburu A, Aguirre Conde A, Delgado Rubio A. Valores espiromtricos en nios sanos de un rea urbana de la Comunidad Autnoma Vasca. An Esp Pediatr 1999; 51: 17-21.
R2 = 0,893 R2 = 0,868 R2 = 0,893 R2 = 0,871
144
Anexo 4
Requisitos que debe cumplir un espirmetro para Atencin Primaria
A pesar de que la espirometra no es una tcnica excesivamente compleja, s podemos encontrar espirmetros de una gran complejidad, que no son adecuados para su utilizacin en Atencin Primaria, dado que en este nivel asistencial se requieren instrumentos de manejo sencillo y que nos proporcionen nicamente lo necesario para los objetivos marcados, que no son sino el diagnstico y seguimiento de determinadas patologas de alta prevalencia, como el asma o la EPOC. No nos serviran de gran cosa, desde este punto de vista, espirmetros con mdulos de medida de presin o de saturacin de oxgeno. Otros datos importantes a considerar deben ser la facilidad de mantenimiento, dado que no va a haber personal especficamente dedicado a ello a tiempo completo, y el tamao del aparato, pues la mayor parte de los centros no andan sobrados de espacio. Por ltimo, pero no menos importante, debemos considerar el precio del equipo y de sus consumibles. Las caractersticas tcnicas que debe cumplir un espirmetro para Atencin Primaria son las mismas que para cualquier otro mbito, y se exponen en la tabla I, de acuerdo con lo especificado por la SEPAR (ver tabla I del anexo 3). Pero adems de esos requisitos tcnicos, un espirmetro debe tener otra serie de cualidades para poder ser recomendado para su utilizacin en un centro de salud. Seran principalmente las siguientes:
Utilizacin sencilla. Pequeo tamao y robustez; debe tener una vida til estimada de 5-6 aos, como mnimo. Facilidad de calibracin sin necesidad de operarios externos. Mantenimiento sencillo, con cabezal desmontable para su limpieza y desinfeccin. Pantalla para ver en tiempo real la curva (preferentemente la de flujo/volumen), o al menos la posibilidad de conexin a ordenador para ver en tiempo real la curva. Mostrar en tiempo real los criterios de reproducibilidad de la maniobra. Posibilidad de imprimir las curvas y las medidas obtenidas. Posibilidad de configurar qu valores tericos de referencia se van a utilizar. Incorporar la medida automtica de temperatura (e idealmente de presin baromtrica) para la conversin automtica a valores BTPS. Acompaarse de un manual de operaciones completo, incluyendo la manera de limpiarlo y calibrarlo. Ser de un proveedor solvente, que pueda dar formacin y servicio tcnico adecuado. Tener un precio razonable; debe considerarse en este aspecto no slo el precio del espirmetro, sino tambin de los accesorios y consumibles.
145
Anexos
Con estos requisitos quedan fuera de la posible eleccin los espirmetros de agua; los de fuelle o pistn podran ser tiles para Atencin Primaria, pero no son recomendables por su tamao y mantenimiento algo ms complejo; y los recomendados seran claramente los neumotacgrafos y los espirmetros de turbina. Los de hilo caliente son difcilmente accesibles en Europa, y los de ultrasonidos tienen un precio algo elevado. Con nimo nicamente de informacin, ofrecemos a continuacin un ejemplo de espirmetros tiles para Atencin Primaria en cada categora. Esta lista no agota, ni mucho menos, las posibilidades, y otras marcas y modelos que
cumplan los requisitos anteriormente expuestos pueden ser igualmente tiles. Espirmetro de fuelle: Vitalograph Gold Standard + (permite conexin a ordenador en tiempo real). Neumotacgrafos: Con pantalla en tiempo real: Sibelmed Datospir 120C o 120D (este ltimo incorpora estacin meteorolgica).
TABLA I Requisitos que debe cumplir un espirmetro, segn la SEPAR
Lectura: Volumen mnimo: 8 litros, con una resolucin de 25 ml. Tiempo mnimo de registro: 10 segundos, preferible 15 segundos. Diferencia mxima entre dos seales de calibracin: 3% y 50 ml para FVC y FEV1 4% y 0,07 l/s en FEF25-75% Resistencia <0,1 kpal l-1 s. Clculos: Inicio por extrapolacin retrgrada. Fin de la maniobra: Volumen: <0,25 ml en 0,5 s Flujo: <50 ml/s en 0,5 s Calibracin con jeringa o seal dinmica. Neumotacgrafo: Lectura de flujo de 0 a 12 l/s. Dispositivos para evitar condensacin de agua. Diferencia mxima entre lecturas de flujo: 4% y 0,07 l/s.
146
Vitalograph alpha (la pantalla muestra la curva de volumen-tiempo). Jaeger Flowscreen Pro. Con conexin a ordenador en tiempo real: Vitalograph 2120. Sibelmed Datospir 120C o 120D. Con cabezal desechable: Sibelmed Datospir 120. Espirmetro de turbina Con pantalla en tiempo real: Cosmed Pony Graphic. Sibelmed Datospir 120A o 120B. MIR Spirolab. Con conexin a ordenador en tiempo real: MIR Spirobank. Sibelmed Datospir 120A o 120B. MIR Spirolab. Sibelmed Datospir 70. Espirmetro de ultrasonidos: NDD Spiroson. Se deben tener claros una serie de criterios para escoger entre estos modelos: las mediciones ms exactas las da el espirmetro de fuelle, pero es mucho ms engorroso de utilizar. De eleccin es el neumotacgrafo, por su exactitud y portabilidad; el espirmetro de turbina tampoco es mala eleccin, y aunque es
algo menos exacto a flujos bajos, tiene la ventaja de que es ms barato. Debe escogerse un espirmetro que permita ver la curva (preferentemente la de flujo/ volumen) de la maniobra que se est realizando en tiempo real, bien mediante pantalla propia, bien mediante la pantalla de un ordenador al que est conectado. Si no se dispone de ordenador dedicado a la espirometra, se deben desechar los modelos que no tienen pantalla y decantarse por alguno que s la tenga. Los modelos porttiles denominados de uso personal, de uso domiciliario o de seguimiento son pequeos dispositivos porttiles, sin pantalla para ver la curva, ni conexin al ordenador en tiempo real. Pueden ser neumotacgrafos o de cabezal de turbina. A pesar de que se han propuesto como herramienta de screening en Atencin Primaria, no son adecuados para el centro de salud, pues ofrecen parmetros y opciones limitadas, y no puede valorarse correctamente en el mismo momento el esfuerzo obtenido. La mayora de ellos son de bajo precio, pero no aportan las caractersticas precisas para un espirmetro de diagnstico. En algunos pases son utilizados como un peak flow meter electrnico, para el autocontrol del paciente o para la monitorizacin en su domicilio de su capacidad ventilatoria.
147
Anexo 5
Breve historia de la espirometra
A pesar de que el invento del espirmetro se atribuye a John Hutchinson (18111861), antes y despus de l muchos otros investigadores han contribuido al desarro-
llo de la espirometra. Veamos una breve relacin cronolgica de los principales eventos histricos relacionados con esta tcnica.
129-200 a. C.
Galeno describe, tras hacer respirar durante un tiempo a un muchacho en una vejiga, que el volumen de la respiracin no cambia en ese periodo. No aporta ninguna medida. J. Jurin mide los volmenes pulmonares soplando en una vejiga y evaluando el volumen por medio del principio de Arqumedes. Obtuvo un volumen tidal de 600 ml y una espiracin mxima de 3.610 ml. Stephen Hales describe un aparato para recoger gases sobre agua (cubeta neumtica). Tambin confirma la medicin de Jurin para la espiracin mxima, pero no detalla la forma en que lo hace. Daniel Bernouilli expone un mtodo para medir el volumen respiratorio. Antoine L. Lavoisier descubre y da nombre al oxgeno. Tambin introduce el trmino espirometra (medida del aliento o la respiracin). Abernethy intenta determinar el consumo de oxgeno en el aire espirado, para lo que recoge los gases espirados sobre mercurio. Midi una capacidad vital de 3.150 ml. R. Menzies utiliza un rudimentario mtodo de pletismografa, que consiste en meter a un hombre en un barril lleno de agua, con un agujero en la tapa para el cuello, de forma que dentro del barril queda todo el cuerpo hasta la barbilla. Por otro pequeo orificio sobresale un pequeo cilindro de cristal con agua. De esta manera, viendo cunto sube o baja el agua del cilindro al respirar el sujeto, se puede deducir el volumen respirado. Con este mtodo, Menzies describi el volumen tidal.
1718
1727
1749 1789
1793
1796
149
Anexos
1813
Edward Kentish utiliza un pulmmetro para medir la ventilacin en las enfermedades. Se trata de una simple campana invertida, con un tubo en su parte superior para soplar, y metida en un recipiente con agua. La campana tena unas marcas en la parte baja que permitan comprobar cunto suba o bajaba el agua al respirar. C. T. Thrackrah describe un pulmmetro similar al de Kentish, pero con la entrada de aire por abajo. A. B. Maddock publica una carta al director en Lancet acerca de su propio pulmmetro, que dice basado en los trabajos de Abernethy. No nombra ni a Kentish ni a Thrackrah. Vierordt publica un libro (Physiologie des Athmens mit besonderer Rcksicht auf die Auscheidung der Kohlensure) sobre el aire exhalado, en el que mide con bastante exactitud los volmenes pulmonares por medio de un espirador. Introduce igualmente algunos conceptos usados an hoy en da, como el volumen residual y la capacidad vital. John Hutchinson publica sus primeros artculos en Lancet explicando cmo medir los volmenes pulmonares. Acua el trmino capacidad vital. John Hutchinson publica el artculo acerca de su espirmetro de agua. Con este aparato realiz espirometras a ms de 4.000 sujetos, determinando la capacidad vital, y encontrando que sta guardaba relacin con la altura (pero no con el peso). Wintrich desarrolla un espirmetro modificado, ms simple de usar que el de Hutchinson. Estudi a 4.000 personas, y dedujo que la capacidad vital estaba determinada por la altura, el peso y la edad. Salter aade el quimgrafo al espirmetro, permitiendo el registro grfico y relacionar el volumen con el tiempo. P. Bert introduce la pletismografa corporal, pero slo en animales; nunca lo utiliz en humanos. T. G. Brodie es el primero en usar un espirmetro con campana sellada en seco. Tissot introduce el espirmetro de circuito cerrado. Fleish inventa el neumotacgrafo.
1831
1844
1845
1846
1852
1854
1866
1868
1902
1904 1925
150
1933
Hermannsen describe el concepto de mxima capacidad respiratoria (MBC), tambin conocido como mxima ventilacin voluntaria (MVV). Cournand describe la notable disminucin de la espiracin que se produce en los enfermos de enfisema. R. Tiffeneau y Pinelli describen la capacidad pulmonar utilizable en esfuerzo (CPUE, ms adelante conocido como VEMS) y el coeficiente de utilizacin de la capacidad vital. Entre estos aos, Tiffeneau y su grupo describieron la CPUE, su relacin con la edad, la relacin CPUE/VC (normal entre el 76% y el 92%), la relacin entre la gravedad de la enfermedad y el grado de afectacin de la CPUE, las alteraciones de la fase espiratoria, de la CPUE y de la relacin CPUE/CV en bronquitis, asma, enfisema, etc. Sadoul et al. cambian el trmino CPUE por el de volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS), y recomiendan la utilizacin del VEMS/CV x 100. Leuallen y Fowler introducen el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%). La British Thoracic Society (BTS) establece una nueva terminologa: el VEMS pasa a denominarse volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), establecindose la relacin FEV1/FVC %. Hyatt et al. describen las curvas de flujo/volumen. B. M. Wright y C. B. McKerrow inventan el medidor de flujo mximo (peak flow meter). A. B. DuBois y K. P. van de Woestijne presentan el pletismgrafo corporal para humanos. Campbell et al. presentan un medidor de flujo mximo espiratorio mucho ms ligero y barato. Variaciones de este tipo de medidor son las utilizadas hoy en da en las consultas y en los domicilios.
1939
1947
1947-1957
1954
1955
1956
1958 1959
1969
1974
151
3.3
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156
3.4
Cuestionario
1. Se denomina punto de igual presin al punto en que se igualan: a) La presin transpulmonar y la presin de retraccin elstica. b) La presin pleural y la presin atmosfrica. c) La presin alveolar y la presin pleural. d) La presin pleural y la presin de retraccin elstica. 2. La capacidad inspiratoria est compuesta de los siguientes volmenes: a) Volumen tidal + volumen de reserva espiratorio + volumen residual. b) Volumen tidal + volumen de reserva inspiratorio + volumen de reserva espiratorio. c) Volumen tidal + volumen de reserva inspiratorio + volumen de reserva espiratorio + volumen residual. d) Volumen tidal + volumen de reserva inspiratorio. 3. Una de las siguientes no es una ventaja de la curva de flujo/volumen: a) Es muy sensible a los errores. b) Es difcil simular flujos. c) Es fcil calcular el FEV1. d) Es fcil calcular el PEF.
4. Uno de los siguientes parmetros no se utiliza para la determinacin de los patrones espiromtricos: a) FVC. b) FEV1. c) FEV1%. d) FEF25-75%. 5. Los valores normales para la FVC son mayores o iguales al: a) 100% de su valor terico. b) 80% de su valor terico. c) 70% de su valor terico. d) 60% de su valor terico. 6. Los valores normales para la relacin FEV1/FVC en una persona de 60 aos seran: a) 70%. b) 70% del terico. c) 80%. d) 80% del terico. 7. Los resultados de la espirometra deben researse en medidas: a) ATS. b) ATPS. c) BTS. d) BTPS.
157
Cuestionario
8. Son contraindicaciones absolutas de espirometra todas las siguientes, excepto: a) Traqueotoma. b) Hemoptisis de origen desconocido. c) Aneurisma cerebral. d) Desprendimiento de retina. 9. Cul de las siguientes instrucciones previas a la realizacin de la espirometra no considera fundamental?: a) Evitar frmacos broncodilatadores en las horas previas al estudio. b) No fumar antes del estudio. c) Acudir a la prueba en ayunas. d) Evitar el consumo de cafena y derivados. 10. El papel del tcnico en la realizacin de la espirometra consiste en: a) Controlar el desarrollo de la maniobra. b) Animar al paciente durante su desarrollo. c) Corregir los errores de ejecucin. d) Todas son ciertas. 11. Se considera que el nmero de maniobras ptimas deben ser: a) Por lo menos tres, aunque no se haya realizado un esfuerzo mximo. b) Una o dos si el tcnico est seguro de que el paciente ha hecho todo el esfuerzo que ha podido. c) Mnimo de tres maniobras aceptables. d) Las que se consigan mientras el paciente no se canse.
12. Cul de los siguientes son criterios de aceptabilidad de una espirometra?: a) El volumen extrapolado menor de 100 ml. b) La duracin de la espiracin de al menos 6 segundos. c) La finalizacin de la curva de flujo/volumen debe ser asinttica. d) Todas las anteriores. 13. Se considera una finalizacin correcta de una maniobra si: a) El paciente se ha cansado aunque haya espirado menos de 6 segundos. b) Se ha alcanzado el valor de la FVC terica para su edad y sexo. c) La curva de volumen/tiempo muestra una clara meseta. d) Se produce un descenso brusco en la curva de flujo/volumen. 14. Cul de los siguientes no es un artefacto que afecte a la interpretacin de la espirometra?: a) Tos en el primer segundo. b) Cierre de glotis. c) Prdida de volumen. d) Terminacin asinttica de la curva de flujo/volumen. 15. Una curva es reproducible segn la SEPAR si cumple: a) La diferencia de la FVC entre las dos mejores curvas es menor del 5% 100 ml. b) Entre las tres curvas la diferencia de la FVC es menor del 5% 100 ml.
158
c) Entre todas las curvas realizadas la diferencia entre el FEV1 y el FVC es menor de 150 ml. d) La diferencia entre el FEV1 de las dos mejores est entre el 5% y el 10%. 16. Flujos normales o escasamente reducidos con una disminucin de la FVC es lo que caracteriza al patrn: a) Obstructivo. b) Restrictivo. c) Mixto. d) Normal. 17. Flujos reducidos con una FVC normal es lo que caracteriza al patrn: a) Obstructivo. b) Restrictivo. c) Mixto. d) Normal. 18. La disminucin del FEV1/FVC es caracterstica de la presencia de: a) Obstruccin. b) Restriccin. c) Ambas. d) Ninguna de ellas. 19. Una disminucin del FEV1 puede corresponder a: a) Patrn obstructivo. b) Patrn restrictivo. c) Patrn mixto. d) Todos los anteriores. 20. En la hiperinsuflacin: a) La VC y la FVC son iguales.
b) La VC es mayor que la FVC. c) La VC es menor que la FVC. d) Tanto la VC como la FVC estn aumentadas. 21. En relacin a la hiperreactividad bronquial (HRB), seale la verdadera: a) No puede medirse mediante la espirometra. b) Los sujetos sanos no tienen HRB. c) Es exclusiva del asma bronquial. d) Una forma sencilla de medirla es mediante una prueba broncodilatadora. 22. Se considera respuesta broncodilatadora positiva si: a) El FEV1 mejora entre el 12%-15% del valor basal. b) El FEV1 mejora como mnimo el 10%. c) Mejoran todos los parmetros medidos al menos el 15%. d) La FVC y el FEV1 se normalizan en relacin al terico del paciente. 23. La administracin de frmacos para realizar la PBD se puede realizar con: a) Cartucho presurizado acoplado a cmara de inhalacin. b) Inhalador de polvo seco. c) Nebulizador. d) Todos los anteriores. 24. Diga cul de las siguientes afirmaciones es falsa: a) La PBD debe realizarse en todos los pacientes con sospecha diagnstica de asma.
159
Cuestionario
b) Una PBD negativa descarta el diagnstico de asma. c) Es aconsejable realizar una PBD al menos una vez en el diagnstico de la EPOC. d) Algunos pacientes con EPOC pueden tener PBD positiva. 25. El test de metacolina: a) Sirve para demostrar HRB en pacientes con espirometra normal. b) Se utiliza como test de confirmacin tras obtener una PBD positiva. c) Debe hacerse en todos los pacientes en los que se sospeche asma. d) Es un test de provocacin especfico. 26. Una vez analizada la aceptabilidad y reproducibilidad de las curvas, el orden ms lgico para leer los valores es: a) FVC, FEV1 y FEV1/FVC. b) FEV1, FVC y FEV1/FVC. c) FEV1/FVC, FEV1 y FVC. d) FEV1/FVC, FVC y FEV1. 27. Respecto a la calibracin: a) Se debe calibrar el sistema antes de usarlo con cada paciente. b) No es necesaria la calibracin: el aparato lo hace de forma automtica. c) Si se usa el sistema de forma regular, debera hacerse diariamente.
d) Con una calibracin al ao es suficiente. 28. La linealidad es: a) Al introducir el aire de la jeringa de calibracin, el volumen aumenta linealmente. b) El volumen llega a un tope, y a partir de ah hace una lnea plana aunque introduzcamos ms aire. c) El espirmetro y la jeringa de calibracin deben estar alineados para una calibracin completa. d) Al introducir aire a distintos flujos con la misma jeringa, siempre obtenemos el mismo volumen. 29. El uso de filtros bacterianos: a) Es obligatorio en todos los pacientes. b) Debe usarse si se sospecha que el paciente pueda tener una infeccin respiratoria activa. c) No debe utilizarse si se va a realizar la maniobra de inspiracin forzada. d) Nunca debe calibrarse el espirmetro con el filtro puesto. 30. Una de las siguientes partes del espirmetro no requiere limpieza: a) Tubos de conexin. b) Cabezal del neumotacgrafo. c) Boquillas de usos mltiples. d) Todas las anteriores deben ser limpiadas regularmente.
160
4.1.1 Recursos y materiales 4.1.2 Tipos de espirmetro 4.1.3 Mantenimiento del espirmetro 4.1.4 Calibracin
4.2.1 Indicaciones 4.2.2 Contraindicaciones 4.2.3 Preparacin del paciente 4.2.4 Tcnica de la espirometra 4.2.5 Interpretacin de las curvas 4.2.6 Interpretacin de los valores
Indicaciones 1. Determinacin de patologa pulmonar: Sntomas pulmonar: disnea, tos crnica, sibilancias, dolor torcico, ortopnea, tos con el esfuerzo. Signos exploratorios: hiperinsuflacin, espiracin prolongada, clanosis, disminucin del murmullo vesicular, alteraciones de la caja torcica. Alteracin de otras pruebas complementarias: radiografa de trax, gasometra, pulsioximetra, medicin del FEM (flujo espiratorio mximo). 2. Cuantificar una alteracin conocida de la funcin pulmonar y valorar su evolucin: Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar intersticial difusa. Enfermedad cardiaca. Enfermedad neuromuscular. 3. Valorar intervenciones teraputicas (monitorizacion, pronstico): Broncodilatadores o antiinflamatorios, rehabilitacin pulmonar, trasplante o reseccin pulmonar. 4. Deteccin de estenosis de la va area superior. 5. Identificacin de fumadores y trabajadores de riesgo. 6. Valoracin preoperatoria (pacientes con sntomas respiratorios y pacientes asintomticos, mayores de 50 aos y sometidos a ciruga mayor). 7. Evaluacin de incapacidad laboral.
Contraindicaciones CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRA Las contraindicaciones, limitaciones y precauciones de la espirometra son: 1. Imposibilidad mental o fsica para realizar correctamente una maniobra espiratoria forzada (ancianos, demencias, nios menores de 6 aos). 2. Enfermedades de las que una hiperpresin torcica puede representar riesgo (neumotrax, angina inestable, desprendimiento de retina, aneurisma, ciruga reciente). Enfermedad pulmonar: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, fibrosis qustica, enfermedad pulmonar intersticial difusa. Enfermedad cardiaca. Enfermedad neuromuscular. 3. Impedimentos relativos (abundantes secreciones, traqueostoma mal cuidada, hemiparesias faciales, lesiones bucales). COMPLICACIONES DE LA ESPIROMETRA Mareo. Tos paroxstica. Broncoespasmo. Sncope. Dolor torcico. Neumotrax. Aumento de la presin intracraneal.
Curva Flujo-Volumen
Curva Volumen-Tiempo
Relacin entre las curvas
Cuestionario del Mdulo Terico clausurado a nivel acreditativo, permaneciendo abierto exclusivamente como materia consultiva. Si lo desea puede realizar el cuestionario de este mdulo y obtener el resultado al momento. Pregunta Correcta: 3 puntos. Pregunta incorrecta: -1 punto. Pregunta no contestada: 0 puntos. Apto: A partir de 22 puntos. Tiempo lmite permitido para realizar la autoevaluacin: 30 minutos. 1. Cul no es un patrn espiromtrico?: a) b) c) d) - Mixto. - Hiperreactivo. - Obstructivo. - Restrictivo.
2. Elija la respuesta incorrecta: a) b) c) d) - El neumotacgrafo debe ser calibrado cada da que es utilizado. - Al comienzo de cada sesin se deben ajustar las variables climatolgicas en funcin de los valores reales. - No ajustar correctamente las variables climatolgicas puede repercutir sobre la precisin de la medicin de los volmenes. - No calibrar el espirmetro puede repercutir sobre la precisin de la medicin de los volmenes.
3. Cul le parece la actitud ms correcta frente a una espirometra con parmetros dentro de la normalidad en un paciente habitual de su consulta, fumador de riesgo y asintomtico sin espirometras previas?: a) b) c) - Dara consejo antitabaco y considerara que el paciente es un fumador no susceptible de desarrollar EPOC. - Le pedira una prueba broncodilatadora para asegurar que todo est bien. - Sospechara que no ha realizado correctamente la primera parte de la maniobra espiromtrica.
d)
- Dara consejo antitabaco y recomendara repetir la prueba uno o dos aos despus.
4. De qu manera puede afectar a los resultados de la espirometra una maniobra demasiado breve? Seale la respuesta incorrecta: a) b) c) d) - Puede afectar la FVC. - Puede afectar al FEV1. - Puede afectar la relacin FEV1/FVC. - Puede hacer pasar por alto una obstruccin.
5. Cul de los siguientes parmetros espiromtricos no es correcto?: a) b) c) d) - % de la FVC respecto de su valor terico. - % del FEV1 respecto de su valor terico. - % de la relacin FEV1/FVC respecto de su valor terico. - % de los flujos mesoespiratorios respecto de su valor terico.
6. Respecto a la prueba broncodilatadora (PBD), seale la respuesta correcta: a) b) c) d) - Es til para establecer la variabilidad. - Una variacin en cualquier sentido de un 12% o ms, siendo de al menos 200 ml, indica que la PBD es positiva. - Su negatividad excluye la presencia de asma. - Su positividad en un paciente con clnica sugerente indica alta probabilidad de que el paciente sea asmtico.
7. Cul de las siguientes condiciones previas necesarias para la realizacin de una espirometra no es imprescindible?: a) b) c) d) - No utilizar broncodilatadores. - No fumar. - Ayunar. - No tomar caf.
8. Qu requisito tcnico no es necesario para realizar una espirometra?: a) b) c) - Tallmetro y bscula. - Termmetro. - Medidor del FEM o peak flow.
d)
- Higrmetro.
9. La maniobra espiromtrica no incluye: a) b) - Paciente sentado. - El paciente, una vez puesta la pinza nasal y sin ningn movimiento respiratorio previo, debe introducirse la boquilla del espirmetro en la boca y realizar una espiracin forzada con inicio brusco. - La espiracin no debe presentar rectificaciones. - La espiracin debe durar un mnimo de 6 segundos en adultos.
c) d)
10. Qu es falso respecto a la tcnica espiromtrica?: a) b) c) d) - Son necesarias tres maniobras correctas. - Para realizar un esfuerzo mximo se invita al paciente a que acompae su esfuerzo espiratorio con la inclinacin ligera hacia delante del trax. - Realizar como mximo ocho maniobras. - Las rdenes deben ser tajantes y estimulantes durante toda la maniobra.
11. Para dar por vlida una prueba espiromtrica, qu criterios no son necesarios?: a) b) c) d) - Criterios de aceptabilidad. - Criterios del tcnico que realiza la espirometra. - Criterios de reproducibilidad. - Criterios de flujometra.
12. Los criterios de aceptabilidad de la prueba espiromtrica incluyen, entre otros, los siguientes, excepto: a) b) c) d) - Espiracin continua. - Inspiracin con parada intermedia. - Finalizacin lenta en meseta. - Duracin mayor de 6 segundos.
13. Los criterios de reproducibilidad de la prueba espiromtrica no incluyen: a) b) c) - Mnimo de tres y mximo de ocho maniobras. - Los dos mejores valores de FVC y de FEV1 no deben diferir entre s ms de 100 ml. - Los dos mejores valores de FVC y de FEV1 no deben diferir entre s ms de un 10%.
d)
- Los dos mejores valores de FVC y de FEV1 no deben diferir entre s ms de un 5%.
14. Seale lo correcto: a) b) - No es necesario calibrar el espirmetro todos los das que se realizan espirometras. - Si no se dispone de estacin meteorolgica en el centro de salud, son vlidos tambin los datos de temperatura, presin y humedad obtenidos telefnicamente del Instituto Nacional de Meteorologa. - Es aceptable una espirometra sin registro grfico de la curva, siendo imprescindibles los datos numricos y porcentajes obtenidos. - No es tcnicamente admisible una espirometra realizada sin pinzas nasales.
c)
d)
15. Seale lo incorrecto: a) b) c) d) - Tras obtener un patrn mixto es conveniente realizar pletismografa. - Tras obtener un patrn restrictivo es conveniente realizar un test de dilucin de helio. - Tras obtener un patrn obstructivo es conveniente realizar un test de dilucin de helio. - Tras obtener un patrn restrictivo es conveniente realizar pletismografa.
RESPUESTAS RAZONADAS: 1.(b) Los patrones espiromtricos son: normal, obstructivo, restrictivo y mixto. 2.(d) La calibracin del espirmetro sirve para asegurar que las medidas obtenidas son fiables. La maniobra de calibracin consiste habitualmente en introducir un volumen de aire conocido mediante una jeringa de calibracin. Si el espirmetro funciona correctamente, reconocer el volumen que se le introduce; si no es as, deben hacerse algunas comprobaciones que a continuacin se indican y, si sigue persistiendo el error, avisar al Servicio Tcnico. Las comprobaciones consistirn en revisar las conexiones del aparato (tubos, cable de la resistencia, ensamblaje de las piezas del neumotacgrafo, conexin entre el espirmetro y la jeringa de calibracin). Adems, no se debe olvidar introducir los parmetros ambientales correctos antes de realizar la calibracin, pues la introduccin inexacta de la temperatura, por ejemplo, puede llevar a la imprecisin en la medicin del volumen que se introduce. 3.(d)
sta es la respuesta ms congruente. La razn de repetir la prueba es para comprobar el grado de deterioro del FEV1 producido en el paciente durante el tiempo transcurrido entre dos espirometras. En una persona no fumadora o en un fumador no susceptible al humo del cigarrillo, se produce una prdida de alrededor de 20 ml al ao en el FEV1 a partir de los 30-40 aos de edad. En un fumador susceptible este deterioro puede llegar a ser cinco veces mayor. La comprobacin de un paciente fumador que presenta un deterioro anual mayor de 50 ml sugiere que ese paciente va a desarrollar una EPOC a medio plazo. La prueba broncodilatadora no tiene gran inters en el diagnstico de la EPOC, especialmente cuando el paciente tiene una espirometra normal. La inadecuada realizacin de la primera parte de la maniobra espiromtrica incide sobre el FEV1 y producir un patrn falsamente obstructivo. 4.(b) Afectar fundamentalmente a la FVC y, por tanto, a la relacin FEV1/FVC. La maniobra interrumpida precozmente no afectar al FEV1, que se obtiene en el primer segundo, pero disminuir la FVC real. Si un paciente sufre una obstruccin real, la disminucin, por incorrecta maniobra, de la FVC producir un cociente FEV1/FVC falsamente aumentado y puede hacer pasar inadvertida una obstruccin. 5.(c) El cociente FEV1/FVC se considera en su valor real, expresado en tanto por uno o en tanto por ciento. El cociente se calcula con la cifra real en valor absoluto de los dos parmetros que lo integran. Aunque en la hoja impresa de los resultados de la espirometra, en muchas ocasiones se da el porcentaje de este cociente respecto del terico, esta cifra no tiene valor ni sentido. 6.(d) La prueba broncodilatadora (PBD) sirve para valorar la reversibilidad, no la variabilidad. La PBD es positiva si se encuentra un incremento del FEV1 mayor de un 12% tras la administracin del broncodilatador, siendo este incremento mayor de 200 ml. Su negatividad no excluye la presencia de asma y su positividad es de gran ayuda para establecer el diagnstico. 7.(c) Para realizar una espirometra no es necesario el ayuno. Las necesidades de preparacin previa son: Explicar siempre la razn del estudio y en qu consiste el mismo, con lenguaje claro y asequible. Suspender la administracin de medicacin broncodilatadora en las horas previas a la prueba: 6 horas para los beta2-adrenrgicos de accin corta (salbutamol, terbutalina). 12 horas para los beta2-adrenrgicos de larga duracin (salmeterol, formoterol). 18 horas para las teofilinas retardadas. 24 horas para broncodilatadores de accin muy prolongada (bambuterol, formas retardadas de salbutamol). No fumar 4 horas antes y no llevar ropa excesivamente ajustada.
Evitar comidas abundantes y bebidas con cafena las horas anteriores. Llegar con tiempo suficiente para estar en reposo unos 15 minutos. Los pacientes con sospecha o antecedentes de tuberculosis activa deben tener baciloscopia de esputos negativa. 8.(c) Indudablemente el medidor del FEM (flujo espiratorio mximo) no es requisito para realizar una espirometra, pero s son imprescindibles: un tallmetro, una bscula, un termmetro, un higrmetro y un barmetro que midan las condiciones ambientales, una libreta de mantenimiento, unas pinzas nasales y unas boquillas desechables. 9.(b) Para realizar adecuadamente una espirometra es necesario: Explicar al paciente las fases de la maniobra a realizar. Las rdenes deben ser tajantes y estimulantes durante toda la maniobra. El paciente estar sentado con la cabeza y el tronco rectos y erguidos, y la nariz ocluida por pinzas nasales en el mejor de los casos. Se indica que haga varias respiraciones normales y, a continuacin, se le pide que tome todo el aire que pueda (inspiracin mxima). 10.(b) Para realizar adecuadamente una espirometra debe animarse enrgicamente al paciente a completar la espiracin lo ms rpido y fuerte posible hasta el vaciamiento total del aire. Hay que asegurar que el paciente no incline el cuerpo durante la maniobra (mano en el hombro), y elogiar o corregir defectos. Deben realizarse un mnimo de tres maniobras satisfactorias y un mximo de ocho cuando no sean juzgadas adecuadas. El tiempo de espiracin debe ser de 6-15 segundos (mnimo y mximo). 11.(d) La validez de una prueba espiromtrica se basa en los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad que aplica el tcnico que realiza la espirometra. 12.(b) Los criterios de aceptabilidad de una prueba espiromtrica son: inspiracin mxima, espiracin continua y sin rectificaciones, finalizacin lenta con meseta espiratoria, duracin mayor de 6 segundos, trazado compatible, sin accesos de tos o paradas, y observar que no haya fugas ni obstruccin de la pieza bucal (por la lengua o los dientes). 13.(c) Los criterios de reproducibilidad de la prueba espiromtrica incluyen: Mnimo de tres y mximo de ocho maniobras. Los dos mejores valores de FVC y de FEV1: No difieren entre s ms de un 5%. No difieren entre s ms de 100 ml.

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Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Atencin Primaria

Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin

Distensibilidad esttica o compliance esttica (Cst)

TABLA I Msculos que intervienen en la respiracin

Espiracin Abdominales (recto anterior) Intercostales internos

Pst + Ppl = Palv 10 + 20 = 30 Pst=10

Resistencia de la va area (Raw)

Fase I Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)

Fig. 2. Fases de la curva de flujo/volumen y su relacin con la curva de volumen/tiempo.

Capacidad inspiratoria (IC) 5.000

Volumen de reserva inspiratoria (IRV)

Capacidad pulmonar total (TLC)

Fig. 3. Volmenes y capacidades pulmonares.

TABLA II Denominacin y abreviaturas de los volmenes y capacidades pulmonares, en castellano e ingls

Fig. 4. Capacidad vital y volumen residual en patologa restrictiva y obstructiva.

Fig. 1. Espirmetro de agua Pulmonet III.

Fig. 3. Espirometra forzada en un espirmetro de agua.

Fig. 4. Espirmetro de pistn SensorMedics.

Fig. 6. Espirmetro de fuelle Vitalograph.

Fig. 9. Neumotacgrafo Vitalograph alpha.

Fig. 10. Esquema del neumotacgrafo de tipo Fleisch.

Fig. 11. Esquema del neumotacgrafo de tipo Lilly.

Fig. 15. Esquema de un espirmetro de ultrasonidos. A y B: emisores-receptores de ultrasonidos. C: haces de ultrasonidos.

TABLA I Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros

Tipo de espirmetro De agua o de campana

Ventajas Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.

Fcil de usar. Fiable, preciso y reproducible. Proporciona copia en papel.

TABLA I (Continuacin) Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros

Tipo de espirmetro De hilo caliente

Representacin grfica de la espirometra

5 4 Volumen (l) 3 2 1 0 0 2 4 6 Tiempo (s) 8 10

Fig. 1. Curva de volumen/ tiempo.

10 8 Flujo (l/s) 6 4 2 0 0 1 2 Volumen (l) 3 4

Fig. 2. Curva de flujo/volumen.

Fig. 4. Volumen de aire espirado en diferentes segmentos temporales, en la espiracin forzada.

4 FVC Volumen (l) 3 FEV1

Fig. 5. Forma de calcular la FVC y el FVE1 en la curva de volumen/tiempo.

PEF50% 4 2 0 25% 50% 75% PEF75%

Fig. 6. Flujos instantneos medios en la curva de flujo/volumen.

Asa espiratoria Flujo (l/s)

Volumen (l) Asa inspiratoria

Fig. 7. Asa de flujo/volumen.

PEF Flujo (l/s) 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (s)

Fig. 8. Relacin entre las curvas de flujo/volumen y de volumen/ tiempo.

Principales medidas espiromtricas. Valores de referencia

FEV1 (%) 100 75 50 25

No fumadores y fumadores no susceptibles

Fumadores susceptibles Incapacidad Muerte

TABLA I Criterios de gravedad basados en el FEV1, segn diferentes sociedades

Fig. 2. Fenmeno de la hiperinsuflacin en la espiracin forzada.

5 4 Volumen (l) 75%

3 2 FEF25-75% = a/b (l/s)

100% de la FVC 25%

Fig. 3. Forma de calcular el FEF25-75%.

Fig. 4. Mtodo de la extrapolacin retrgrada, para calcular el volumen extrapolado.

Todos los resultados de la espirometra deben expresarse en valores BTPS.

Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra

TABLA I Principales indicaciones y contraindicaciones de la espirometra

6. Realizacin de la espirometra 7. Tcnica de realizacin 8. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad

Fig. 1. Espacio habilitado para la prctica de espirometras.

Fig 2. Boquillas y filtro desechables.

Solicitar su colaboracin. Informacin sencilla.

Tiempo de abstinencia recomendado 6 horas