BORANG PERMOHONAN UNTUK BERKHIDMAT

DI PUSAT SUMBER PENDIDIKAN NEGERI

BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
PERSIARAN BUKIT KIARA
50604 KUALA LUMPUR

JAWATAN YANG DIPOHON

JAWATAN : ....
TEMPAT

: ...

A.

MAKLUMAT PERIBADI

1.
2.

Nama Pemohon : ..
( HURUF BESAR )
No. K.P.T : ... No.K.P (lama) :.

3.

Tarikh Lahir :

Umur : .Tahun: Bulan :

4.

Jantina :

Tempat Lahir :

5.

Taraf Perkahwinan (Berkahwin / Bujang / Duda / Janda ) : ..

6.

Alamat Rumah : ...

..
.. No. Telefon : ..

7.

Alamat Tempat Bertugas : ...

..
.. No. Telefon : ..

8.

Nama Isteri / Suami : ...

9.

Jawatan : .

10.

Alamat Tempat Bertugas Isteri / Suami :

..
No. Telefon : ...

B.

KELAYAKAN

Akademik ( SPM / MCE / STP / HSC ) : . Tahun :

.
Ikhtisas Perguruan : . Tahun : .
Pengkhususan : ....
Diploma : ... Tahun : .
Pengkhususan : ....
Ijazah Pertama : ..... Tahun : .
Pengkhususan : ....
Sarjana : .......
Pengkhususan : ....
Lain-Lain : ......
Kemahiran Khusus Anda Sekarang :
......
Kursus Kursus Profesional Pernah Diikuti :
Bil

Kursus

Penganjur

Tempat

Tarikh

C.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

Nama Perkhidmatan : ..
Tarikh Lantikan Pertama : . Gred :
Nama Jawatan : ...
Tarikh Disahkan Dalam Jawatan : Gred :
Jawatan Sekarang : ..
Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang : ..
Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : ....
D.

Bil

E.

Bil

PENGALAMAN BEKERJA

Tempat Bertugas

Jawatan

Dari

Tempoh
Hingga

KONVENSYEN / SEMINAR YANG PERNAH DIHADIRI

Tajuk

Penganjur

Tempat

Tarikh

F.

PENERBITAN / KERTAS KERJA

Bil

Tajuk

G.

Bil

H.

Media

Tarikh

PENGETAHUAN PENGGUNAAN KOMPUTER

Tahap Kemahiran

Jenis Aplikasi

Awalan

Sederhana

Tinggi

SEBAB-SEBAB ANDA MEMOHON JAWATAN INI

...
...
I

SILA NAMAKAN SEORANG YANG BOLEH DIRUJUK UNTUK PENGESAHAN

MAKLUMAT DI ATAS (BUKAN AHLI KELUARGA ATAU SAUDARA MARA)

Nama :
Jawatan Profesional : ...
Alamat Jabatan : ..
. No. Telefon : .

J.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa semua keterangan dan maklumat yang dinyatakan dalam
borang permohonan ini adalah tepat dan benar.
Tarikh : .
K.

Tandatangan :

ULASAN / SOKONGAN PENGETUA / GURU BESAR

..
..
Tarikh : ..

Tandatangan : ..
Nama

: ...

Cop Jawatan : ...

L.

ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PEGAWAI PENDIDIKAN

DAERAH / PENGARAH JABATAN PENDIDIKAN NEGERI

......
..
Tarikh : ..

Tandatangan : ..
Nama

: ...

Cop Jawatan : ...

*

Potong yang tidak berkenaan

Salinan sijil yang dilampirkan hendaklah disahkan.

_________________________________________________________________________
Untuk Kegunaan BTP
Tarikh Terima

Ulasan

Tindakan

Tandatangan
Nama dan Cop