FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA UNGGULAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FORM BU 01

FORM DATA DIRI

: Nama Lengkap Tempat, Tanggal : Lahir Agama Jenis Kelamin Status Nama Orang Tua Alamat : : : : :
Laki Laki Menikah Perempuan Belum Menikah

, -

Provinsi Kota / Kabupaten Kode Pos No. Telepon Rumah No. Seluler No. Fax Email Pekerjaan Pendidikan Terakhir

: : : : : : : : :
SMA / SMK D1 D2 D3 S1 S2 S3

FORM KETERANGAN INSTANSI

Nama Instansi Nama Kepala Instansi Jabatan Alamat Instansi : : : :

Provinsi

Kota / : Kabupaten Kode Pos No. Telepon No. Fax : : : -

FORM PENDIDIKAN
JENJANG (SMK / SMA / MA) * (D1 / D2 / D3 / D4) * S1 S2 S3 * ) Lingkari Sesuai Pilihan INSTITUSI TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

C NILAI AKHIR

DATA ORGANISASI
NAMA ORGANISASI JABATAN TINGKAT TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

FORM PRESTASI
NAMA LOMBA TINGKAT PERINGKA T PESERTA JABATAN TEMPAT

E TAHUN

FORM PENGALAMAN KERJA

NAMA INSTANSI BIDANG JABATAN PIMPINAN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP

KATEGORI JUDUL PENYELENGG ARA SKALA TAHUN

KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA BICARA MENGERT I MENULIS TIPE TEST SKOR L

H TANGGA

FORM REKOMENDASI
NAMA REKOMENDASI JABATAN EMAIL NO. TELEPON

PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *)

Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda ! 1. Seperti apakah daerah tempat asal saya ?

2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi ?

3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya ?

4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah ?

5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini !

*) "daerah" bisa diganti universitas/ PT/ Lembaga/ Instansi yang mengusulkan dimana anda memungkinkan setelah selesai studi kembali mengabdi di sana.

USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.

Foto Berwarna Terbaru 3 X 4 cm Profil Santai &

................... , ..... - ...................... 20 ....

( ................................................... )

Sekretariat Beasiswa Unggulan Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Jl. Jenderal Sudirman Kemdiknas Ged.C Lt.6 Jakarta - 10270 Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290 www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id bu.bpkln@gmail.com