PICADURAS

1. DEFINICION:
Son pequeas heridas punzantes producidas principalmente por insectos, artrpodos y animales marinos que inyectan sustancias toxicas que actan localmente y en todo el cuerpo

a. PICADURA DE ABEJA
Las abejas slo atacan cuando se les molesta, se sienten en peligro o intentan defender su panal o colmena. Como todos los himenpteros, estos seres vivos presentan un temible aguijn en el ltimo segmento de su abdomen. Excepto la abeja, el resto de insectos del grupo retienen el aguijn y pueden picar repetidamente. Su veneno, eficaz mecanismo de defensa, puede dar lugar a reacciones alrgicas, aunque puede resultar mortal en individuos hipersensibilizados ante dichas sustancias qumicas. El orden Hymenoptera incluye avispas, abejas, abejorros y hormigas, (probablemente existan ms de 100.000 especies en el mismo), y sin duda estos insectos causan al hombre ms picaduras que ningn otro grupo de animales venenosos. La gravedad del cuadro depende del nmero de picaduras (hasta 1000 en algunos casos), exposicin anterior, edad y estado general del paciente. En Estados Unidos se registran ms muertes anuales como consecuencia de esta lesin que por mordedura de serpientes. Desde luego la picadura de estos pequeos seres inyecta menos veneno, y son las reacciones alrgicas graves, ms que los efectos txicos direct os del veneno, la causa de la mayor parte de las muertes

i. SINTOMAS
Los cuadros clnicos que comprende su espectro van desde manifestaciones slo locales a un shock alrgico de aparicin inmediata, o reacciones retardadas que pueden aparecer 10-14 das despus de la picadura. La reaccin del hombre a las picaduras de insectos es muy variable. En general los efectos ms graves suelen producirse en picaduras de cabeza, cara y cuello. Puede observarse una ppula indolora pasajera o un dolor quemante difuso intenso junto con picor, quemazn, zonas de anestesia y dolor de cabeza. A veces urticaria, inflamacin y enrojecimiento. A nivel muscular puede llegar a observarse debilidad, espasmo, contracturas o parlisis. En casos graves insufiencia respiratoria, dificul tad en la

deglucin, parlisis ocular, fiebre, nuseas, alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardaco y shock.

ii. PREVENCION
Mencin aparte merece la prevencin; todos los sujetos con antecedentes de reaccin grave a picaduras de insectos deben ser desensibilizados. Para identificar de la manera ms precisa dicha hipersensibilidad deben usarse pruebas de alergias con los venenos especficos; y se debe instituir la desensibilizacin 14 das despus de una picadura grave. A los pacientes sensibilizados debe aconsejrseles usar ropa de manga larga, evitar riesgos innecesarios y llevar siempre a mano un botiqun que contenga tabletas de isoproterenol para uso sublingual, adrenalina en aerosol para inhalacin, y pinzas para extraer el aguijn.

iii. TRATAMIENTO
El tratamiento local ha de basarse en la extraccin del aguijn en caso de que haya quedado retenido, y siempre que sea posible; as como el lavado de la herida con agua y jabn. La inyeccin de lidocana local puede aliviar el dolor de la zona en caso de dolor persistente de la misma en casos no complicados. El fro tpico tambin es aconsejable. En las formas leves los antihistamnicos tpicos y orales son recomendables hasta la desaparicin de la sintomatologa. En caso de picaduras mltiples, la toxina total inyectada puede ser suficiente para producir sntomas generales graves, ello puede hacer necesaria la terapia de sostn: sedacin, lquidos intravenosos, antibiticos y antihistamnicos. La inyeccin de gluconato de ca lcio debe valorarse si aparece sintomatologa neurolgica. Como medida precautoria puede indicarse mantener al paciente en observacin 6-8 horas, vigilando as cualquier empeoramiento del estado general; y teniendo especial precaucin con la aparicin de h ipotensin, espasmo bronquial o edema de glotis. Ciertamente el tratamiento inmediato es la clave del xito; y en las reacciones alrgicas no debe dudarse en la administracin de adrenalina va subcutnea en intervalos entre 5 y 20 minutos dada su breve a ccin.

b. PICADURA DE ALACRAN
Envenenamiento grave provocado por la inoculacin del veneno del escorpin o alacrn. Es un sndrome predominantemente neurotxico, potencialmente letal en los extremos de la vida. Afecta a todos los continente, mayor intensidad a pases como Brasil, Tnez y Mxico donde constituye un problema de salud pblica 8 000, 40 000 y 250 000 casos/ao respectivamente.

i. SINTOMAS
LOCAL: Liberacin de serotonina o 5 -hidroxitriptamina, se manifiesta clnicamente por dolor local, eritema y habones. SISTMICA: Sistema nervioso vegetativo (Simptico -parasimptico). Accin directa sobre clulas excitables (msculo liso y estriado) y accin sobre la bomba sodio-potasio, impidiendo la repolarizacin. Sistema hematolgico, con desfibrinacin, aumento del factor X e interferencia con la accin de la trombina TIPO COLINERGICO y Vomitos, nauseas, diarreas y Dolor abdominal y Sialorrea y Diaforesis y Bradicardia sinusal y Hipotensin arterial y Bradipnea y Broncoespasmos y Miosis y Parestesias, calambres, disartia, fasciculaciones musculares TIPO ADRENERGICO y Palidez cutnea y Frialdad de extremidades y Piloereccion y Taquicardia sinusal y Hipertensin arterial y Taquipnea y Priapismo y Midriasis

ii. PRIMEROS AUXILIOS y Calmar al paciente y No aplicar torniquetes y No administrar bebidas alcohlicas y Aplique compresas fras en el rea lesionada

y tratar en lo posible de capturar el espcimen y trasladarlo para la identificacin y trasladar al paciente al hospital o centro de salud ms cercano.

MORDEDURAS
2. DEFINICION
Son heridas ocasionadas por los dientes de un animal u hombre, donde pueden daar piel nervios, hueso, musculo, vasos sanguneos y articulaciones se caracterizan por ser lacerantes, avulsivas y punzantes

a. MORDEDURA DE MAMIFEROS
y Perros: Son las ms frecuentes. Aunque habitualmente la mayora de sus mordeduras en adultos son en extremidades, sobre todo las superiores, son tanto ms frecuentes en cara y cuello cuanto menor es el nio: 2/3 de las que afectan a los menores de 4 aos son en dicha zona. La incidencia de infeccin en estas mordeduras es baja (5-15%). y Gatos: Son los segundos en frecuencia. Entre un 60-70% de las mordeduras afectan a la extremidad superior, sobre todo a las manos. La mayora de las lesiones son superficiales y no precisan atencin mdica. La tasa de infeccin asociada es la ms alta entre todos los animales (entre un 50-80%) debido a lo afilado de sus dientes y a la localizacin en manos y Hombre: Aunque han tenido clsicamente mala fama por su alta tasa de infeccin, ltimamente se ha demostrado que es menor de lo pensado: entre un 10-50%. Sin embargo depende en gran parte el tipo de herida. Las mordeduras en manos, especialmente en las mordeduras de puo cerrado, que pueden afectar a tendones y articulaciones metacarpofalngicas, tienen el doble de riesgo de infeccin que en cualquier otra localizacin. y Ratas: Sospecharlas en mordeduras que afecten a nios de etnias o medio social marginal que vivan en ambientes en donde abundan aqullas. Pueden presentarse como cuadro febril, cefalea, mialgias, poliartritis y exantema maculopapuloso, con curso, en ocasiones, recurrente.

i. MICROBIOLOGIA
La mayora de las infecciones derivadas de mordeduras son polimicrobianas y de flora mixta (aerobios y anaerobios). Los grmenes ms habituales son: En el perro, Streptococcus viridans y Pasteurella multocida. En el

gato, P. multocida, Staphylococcus aureus y Francisella tularensis. En el hombre, Streptococcus spp. y S. aureus. En la rata, Streptobacillus moniliformis. Aunque tericamente es posible la transmisin del VIH tras mordedura de persona infectada, esta va no ha sido documentada en ningn caso en la literatura, lo que s ha ocurrido con herpes virus tipos 1 y 2, y virus de la hepatitis B y C.

ii. TRATAMIENTO
o De la herida: Se recomienda el cepillado fsico, en lugar del lavado pasivo, con povidona yodada (Betadine). Se logra una limpieza adicional mediante irrigacin con suero fisiolgico a presin, utilizando una jeringa grande y una aguja de gran calibre. Se extirpar e l tejido desvitalizado y se explorar la herida en busca de lesiones seas, articulares, tendinosas o cartilaginosas. El cierre primario o por segunda intencin de las heridas ha estado en controversia durante muchos aos, por la posibilidad de aumentar e l riesgo de infeccin. Hoy en da muchos cirujanos recomiendan atender a un criterio esttico a la hora de proceder al cierre, ya que la sutura de la herida no ha aumentado las tasas de infeccin (sobre todo en cara), excepto en ciertas situaciones. La pauta ms aceptada es el cierre primario de todas las heridas limpias, procediendo al cierre primario diferido de las heridas de alto riesgo no infectadas 72 horas despus. Sin embargo, las heridas profundas, aqullas atendidas ms all de las 8 horas de la mordedura, las que tienen ya aspecto infectado, las mordeduras que afectan a las manos y aqullas sospechosas de transmitir la rabia NO deben ser suturadas. El miembro debe ser inmovilizado en posicin funcional, con elevacin del mismo para disminuir el edema. o Profilaxis antibitica: Sigue siendo un punto controvertido, sin disponerse actualmente de claras indicaciones clnicas que se ajusten a evidencia cientfica. En algunos estudios prospectivos no se ha constatado una reduccin de las tasas de infeccin al administrar antibiticos profilcticamente. Las heridas menores no requerirn dicho tratamiento. Sin embargo, esta profilaxis se recomienda en las heridas que tienen ms riesgo de infectarse: Consulta mdica retrasada ms de 8 horas. Heridas profundas y las que no se puedan desbridar adecuadamente. Fundamentalmente las localizadas en manos y pies. A considerar si la localizacin es en rea genital. A pesar de que globalmente tienen escasa tendencia a la infeccin, algunos autores tambin la

recomiendan en las localizadas en cara. Mordeduras de humanos, fundamentalmente. Tambin son de mayor riesgo las producidas por gatos y monos. Las producidas a lactantes, diabticos o nios inmunodeprimidos. En estos casos, los antibiticos orales que mejor cubren el espectro bacteriano antes mencionado son amoxicilina-clavulnico y cefuroxima axetilo, durante 5-7 das. o Profilaxis antitetnica: Estas heridas son consideradas tetangenas, por lo que habr que preguntar por su estado vacunal y actuar en consecuencia (ver Profilaxis antitetnica). o Profilaxis antirrbica: aunque el ltimo caso declarado en Espaa fue en el ao 1975, dado el pronstico letal de la infeccin establecida es importante asegurarse del estado vacunal del animal agresor o proceder a su detencin en cuarentena para vigilar la aparicin de sntomas de rabia. Ante casos de mordedura por animales sospechosos (perros y gatos salvajes, murcilagos o zorros) hay que: realizar abundante irrigacin de las heridas con suero salino y Betadine, que reduce el desarrollo de la rabia hasta en un 90%. Estas heridas no deben ser suturadas. La profilaxis antirrbica consiste en inmunizacin pasiva con inmunoglobulina humana antirrbica (20 UI/kg, la mitad alrededor de la herida y la otra mitad IM), e inicio de vacunacin antirrbica (5 dosis IM de 1 ml a los das 0-3-7-14-28). o Indicaciones de ingreso hospitalario: Heridas penetrantes que afecten a articulaciones, nervios, huesos, tendones o SNC. Heridas importantes en cara o cabeza o que precisen ciruga reconstructiva. Celulitis importante de la zona. Manifestaciones sistmicas (fiebre, escalofros). Paciente con diabetes o inmunodeprimido. Infecciones resistentes a la antibioterapia oral. En estos casos, los antibiticos IV de eleccin sern amoxicilinaclavulnico o ceftriaxona.

b. MORDEDURA DE ARAAS
Las araas de verdadero inters mdico en el mundo pertenecen a los gneros Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus y Atrax , el primero de los cuales se distribuye desde Costa Rica hasta Bolivia. El gnero Atrax se encuentra en Australia, Nueva Guinea y las islas Salomn. Loxosceles spp y Latrodectus spp son araas cosmopolitas. El accidente aracndico en Amrica es un problema de salud pblica en pases como Chile, Estados Unidos y Brasil, siendo las mordeduras por Loxosceles spp ms frecuentes en los dos primeros pases y por Phoneutria spp en Brasil. En Colombia no conocemos publicaciones sobre accidentes por Loxosceles spp pero s por Latrodectus spp en la primera mitad del siglo XX, y

relatos recientes (1990s) de accidentes por Phoneutria spp en Antioquia. La mordedura de araa en humanos se produce en la mayora de los casos en forma accidental frecuentemente pasa desapercibida el primer momento ya que l accidentando de inmediato lo relaciona con el piquete de algn insecto. En nuestro pas se estima que existen ms de 1700 especies diferentes de araas entre las tres ms agresivas se encuentra Latrodectus mactans mejor conocida como viuda negra, casampulga, araa capulina, araa del lino, del trig o, del reloj de la muerte. Ms de 20000 son venenosas. En Sudamrica las principales araas venenosas son
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Latrodectus mactans (araa del trigo, viuda negra) Loxosceles laeta (araa de los rincones)

i. TOXICIDAD
La latrotoxina su principal componente que acta sobre las terminaciones nerviosas produciendo dolor en el sitio de lesin, en los ganglios linfticos regionales. Contiene adems polipptidos, enzimas tales como hialuronidasa y cido D-aminobutrico que acta sobre la accin placa neuromuscular, alternando la cintica de los iones de sodio y potasio en la sinopsis adrenergica, incrementando su permeabilidad, lo que permite mayor liberacin de catecolaminas especficamente, con afeccin motora por efecto de deplecin de acetilcolina. La alfalatrotexina que es neurotxico provoca liberacin de acetilcolina en la corteza cerebral, placa neuronal y sistema ganglionar, con respecto al calcio con alteracin en el metabolismo del mismo.

ii. SINTOMATOLOGIA
En general: se puede tardar hasta mas de 1 hora en presentar sntomas que van desde dolor local, hasta contracturas musculares, temblores finos corporales, delirio, clicos, taquicardia, arritmias y el llamado abdomen o vientre en madera.

iii. CUADRO CLINICO

Difuso, con escasa reaccin cutnea inmediata, con irritabilidad. , Inquietud, dolor localizado. En los ganglios linfticos regionales, mal estado general, fiebre, sudoracin y epifora considerables, de inicio sin datos importantes de inflamacin, con un rea plida circunscrita con una lnea eritematosa donde se presenta hipoestesia anestesia. Nausea, v mito, constipacin intestinal.

iv. GRADOS DE ENVENENAMIENTO

GRADO I LEVE: Dolor en sitio de lesin, eritema, sudoracin profusa, dolores generalizados columna lumbosacra, en miembros inferiores mialgias, artralgias y dolores musculares en miembros inferiores, sialorrea diaforesis mareos, astenia, adinamia, hiperreflexia. GRADO II MODERADO Lo anterior con datos mas acentuados, ms disea, epifora, diaforesis, cefalea, insuficiencia respiratoria leve, espasticidad. Rigidez en extremidades, calosfros, calambres abdominales, de las extremidades con presencia de espasmos, y contracturas musculares, priapismo. GRADO III SEVERA

Los datos anteriores mas intensos, midriasis, miosis, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria, broncoconstriccin severa, espasticidad muscular generalizada, en abdomen (vientre en madera) facies lactrodectsmica, diaforesis, insuficiencia respiratoria ms importante, hemlisis, disautonomias con alteraciones tensionales y en frecuencia cardiacas y respiratorias.

v. TRATAMIENTO
ABC (Aeracin, Ventilacin, Circulacin) Metamizol 10 mg /Kg da. Paracetamol 10-15 mg/Kg Naproxeno disdico. Meperidina (1-2 mg /Kg/da) Morfina (0.01-0.02 mcg / Kg/da) IM Analgsicos (control del dolor) metocarbamol 10 mg / Kg IV en 5 30 min hasta cada 6 hrs. Diazepam (0.2-0.4 mg /Kg) Relajantes musculares Gluconato de Calcio (1-2 ml/ Kg) sin pasar de 10 ml lentamente y vigilar FC. Antihipertensivos PRN desde nifedipina hasta nitropresiato. toxoide tetnico. (0.5 ml IM DU). Proteccin antitetnica segn esquema y edad Antibitico: Derivados de betalactmicos.

FABOTERAPIA: Suero Faboterpico Polivalente antiarcnido: Modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina con capacidad n eutralizante de 6000 DL 50 (Glndulas de veneno de arcnido 1 dosis)

c. MORDEDURAS DE SERPIENTE
Las mordeduras de serpientes ocurren cuando una serpiente muerde la piel y son emergencias mdicas si dicha serpiente es venenosa.

i. CAUSAS
Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes especies:
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Cobra Serpiente vbora cobriza Serpiente coral Serpiente mocasn de agua Serpiente cascabel Diversas serpientes que se encuentran en los zoolgicos

Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas, pero la mayora con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y slo muerden como ltimo recurso. A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se la s confunde con serpientes venenosas. La mayora de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de las mordeduras no son potencialmente mortales, pero a menos que usted est totalmente seguro de conocer la especie, trate la mordedura seriamente.

ii. SINTOMAS
Los sntomas dependen del tipo de serpiente, pero pueden abarcar:
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Sangrado de la herida Visin borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoracin excesiva Desmayo Marcas de colmillos en la piel

y y y y y y y y y y y

Fiebre Aumento de la sed Prdida de la coordinacin muscular Nuseas y vmitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rpido Muerte tisular Dolor intenso Pigmentacin de la piel Hinchazn en el lugar de la mordedura Debilidad

Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. Los sntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:
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Sangrado Dificultad respiratoria Visin borrosa Prpado cado Presin arterial baja Nuseas y vmitos Entumecimiento Dolor en el sitio de la picadura Parlisis Pulso rpido Cambios en el color de la piel Hinchazn Hormigueo Dao tisular Sed Cansancio Debilidad Pulso dbil

Las mordeduras de la mocasn de agua y de la vbora cobriza son dolorosas inmediatamente. Los sntomas, que por lo general comienzan de inmediato, pueden abarcar:
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Sangrado Dificultad respiratoria Presin arterial baja Nuseas y vmitos Entumecimiento y hormigueo Dolor en el sitio de la mordedura Shock Cambios en el color de la piel Hinchazn Sed Cansancio

y y y

Dao tisular Debilidad Pulso dbil

Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los sntomas mayores no se presenten durante horas. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el rea de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Los sntomas pueden abarcar:
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Visin borrosa Dificultad respiratoria Convulsiones Somnolencia Prpado cado Dolor de cabeza Presin arterial baja Agua en la boca (salivacin excesiva) Nuseas y vmitos Entumecimiento Dolor e hinchazn en el sitio de la mordedura Parlisis Shock Mala pronunciacin Dificultad para deglutir Hinchazn en la lengua y la garganta Debilidad Cambios en el color de la piel Dao al tejido cutneo Dolor estomacal y abdominal Pulso dbil

iii. GRADOS DE ENVENENAMIENTO

Al llegar al hospital una de las primeras cosas a realizar es establecer la severidad del envenenamiento. Una de las clasificaciones de severidad ms utilizadas es la de Lodewyk: o No envenenamiento o picadura seca: Ocurre hasta en un 20% del total de casos. Dolor y edema escasos despus de 4 horas de la mordedura, que se identifica por la presencia de dos heridas punzantes simtricas (separadas 1 cm aproximadamente), aunque en ocasiones es nica. Cuanto ms distal sea la localizacin de la herida (pulpejo de los dedos) es ms probable que se trate de una lesin leve. El paciente puede ser dado de alta con curas tpicas antispticas.

o Envenenamiento leve: Dolor, inflamacin y edemas locales, con necrosis hemorrgica alrededor de la puerta de entrada. Asocia adenitis regional. No hay signos sistmicos ni alteracin analtica. Adems de los antispticos locales, est indicada la observacin durante 24 horas. o Envenenamiento moderado: La lesin local descrita progresa en el curso de las 8 -12 horas siguientes. El edema puede extenderse a toda la extremidad y aparecer equimosis y vesculas hemorrgicas. Pueden aparecer naseas y vmitos, parestesias orales, un caracterstico sabor de boca metlico, hipertensin, taquicardia, taquipnea, fasciculaciones periorbitarias y alteraciones discretas de las pruebas de coagulacin (trombopenia y aumento del tiempo de protrombina, sin signos de sangrado). Dependiendo de la severidad de las alteraciones clnicas o analticas est indicada la administracin del antiveneno. o Envenenamiento severo: La lesin local progresa hasta afectar o sobrepasar la totalidad de la extremidad. La afectacin sistmica es intensa, alterndose el nivel de conciencia, con posible compromiso hemodinmico y respiratorio, fallo renal, coagulopata de consumo, convulsiones y shock. Existe importante alteracin de las pruebas de coagulacin (trombopenia, hipofibrinogenemia, aumento de PDF, etc.), y signos de rabdomilisis (elevacin de la CPK, proteinuria, hematuria, etc.). Adems del tratamiento de soporte vital, est indicada la administracin del antiveneno.

iv. TRATAMIENTO
Mantenga a la persona calmada, brindndole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Restrinja el movimiento y mantenga el rea afectada por debajo d el nivel del corazn para reducir el flujo del veneno. Si tiene una bomba de succin (como la que fabrica Sawyer), siga las instrucciones del fabricante. Quite los anillos o cualquier otro objeto constrictivo pues el rea afectada puede hincharse. Coloque una frula suelta que ayude a restringir el movimiento en esa rea. Si el rea de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color, es probable que la serpiente fuera venenosa.

De ser posible, vigile los signos vitales de la persona, como temperatura, pulso, ritmo respiratorio y presin arterial. Si hay signos de shock, como palidez, acueste a la persona, levntele los pies a ms o menos 30 cm (un pie) de altura y cbrala con una frazada. Consiga ayuda mdica de inmediato. Lleve la serpiente muerta, pero slo si se puede hacer sin correr riesgos. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fcil matarla. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla, ya que estos animales pueden realmente morder por reflejo hasta por una hora despus de muertos.

v. NO SE DEBE HACER
NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Si es necesario, llvela hacia un sitio seguro. NO aplique torniquetes. NO aplique compresas fras en el lugar de la mordedura. NO corte el rea de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar. NO trate de succionar el veneno con la boca. NO suministre estimulantes ni analgsicos a la persona, a menos que el mdico as lo indique. NO le suministre a la persona nada por va oral. NO levante el lugar de la mordida por encima del nivel del corazn de la persona.