DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Fhoto Hitam Putih 3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir/Tgl. Lahir (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat kelahiran) Jenis kelamin Agama Status perkawinan Alamat Rumah a . b . c . d . e 9. Keterangan Badan . a . b . c . d . e . f. g . Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Tinggi (cm) Berat Badan(kg) Rambut Bentuk muka Warna kulit Ciri-ciri khas Cacat tubuh : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) Pria/Wanita *)

10 .

Kegemaran (Hobby)

*). Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. TINGKAT 2 SD SLTP SLTA DI DII DIII/ AKADEMI DIV S1 S2 S3 SPESIALIS I SPESIALIS I PROFESI NAMA PENDIDIK AN 3 JURUSAN 4 STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN 5 TEMPAT 6 NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREK TUR/DEKAN/ PROMOTOR 7

2. Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri LAMANYA TGL/BLN/THN NAMA/KURSUS/LATIH NO S/D AN TGL/BLN/THN 1 2 3

IJAZAH/ TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4

TEMPAT 5

KETERANGAN

1.

III. RIWAYAT PEKERJAAN Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO 1 PANGKAT 2 GOL. RUANG PENGGAJIAN 3 TERHITUNG MULAI TANGGAL 4 GAJI POKOK 5 SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL 6 7 8 PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 9

2.

Pengalaman jabatan/pekerjaaan JABATAN/ MULAI DAN NO PEKERJAAN SAMPAI 1 2 3

GOL. RUANG PENGGAJIAN 4

GAJI POKOK 5

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LENCANA NO PENGHARGAAN 1 2

TAHUN PEROLEHAN 3

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO 1 NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN 3 LAMANYA 4 YANG MEMBIAYAI 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami TEMPAT NO NAMA LAHIR 1 2 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL NIKAH 5

PEKERJAAN 6

KETERANGAN 7

2. Anak NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 SEKOLAH/PEKERJAAN 6 KETERANGAN 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO 1 NAMA 2 TGL. LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

4. Bapak dan Ibu mertua NO NAMA 1 2

TGL. LAHIR/UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

5. Saudara Kandung
NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM TH S/D NO NAMA ORGANISASI DALAM TH ORGANISASI 1 2 3 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM TH S/D NO NAMA ORGANISASI DALAM TH ORGANISASI 1 2 3 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM TH S/D NO NAMA ORGANISASI DALAM TH ORGANISASI 1 2 3 4

TEMPAT 5

NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO 1 1. 2. 3. NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU PEJABAT 3 NOMOR 4 TANGGAL 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya tindakan yang diambil oleh pemerintah.

dan apabila dikemudian hari terdapat segala

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima

.,..2009 Yang membuat,

Perhatian : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/cetak dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom kosong diberi tanda (-)