SRBIJA 21 NOVI POETAK

Bolesti zavisnosti

MALA BIBLIOTEKA

OSTAVITE PUENJE

Autor Doc. dr Ivan Dimitrijevi

Beograd, 2009 1

OSTAVITE PUENJE
Izdava Demokratska stranka / Istraivako-izdavaki centar Beograd, Nuieva 6 (011) 3244 511 iic@ds.org.yu www.izdavackicentar.ds.org.yu

Glavni i odgovorni urednik: mr Duan Obradovi Urednik edicije: Doc. dr Ivan Dimitrijevi Autor: Doc. dr Ivan Dimitrijevi Redakcija: mr Slobodan Gavrilovi Tanja Milisavljevi Sanja Jovii Tehniki urednik: Vladimir Sivcevi Voloa Lektura i korektura: Zorica Grujii tampa: Grafostil, Kragujevac Tira: 10.000 ISBN 978-86-7856-112-2
2

Uvod
Bolesti zavisnosti predstavljaju veliki problem pojedinca, porodice i drutva. U XX veku imale su epidemijske razmere, a hiljade razliitih tetnih supstanci, prirodnih i sintetikih, napadale su i unitavale mlade irom sveta. Tako je i na poetku ovog veka. Jedna od najstarijih navika, poroka i bolesti jeste puenje. Istraivanja pokazuju da su milioni ljudi umrli zbog puenja, a prognoze za budunost su porazne. Danas je sve ea upotreba droga, koje sistematski osvajaju nove prostore i nove korisnike. Posledice su pogubne, a to oseaju mnoge porodice. Meutim, novo vreme donelo je i nove zavisnosti. Internet je pored koristi mnogima doneo i problem. Ve je stvorena zavisnost od interneta, a otvaraju se i klinike za leenje. Svako drutvo se zalae za prevenciju i leenje bolesti zavisnosti. Postoje brojni programi, smernice, uputstva i strategije. ini se kao da sve to nije dovoljno, jer je broj narkomana u porastu a droga prisutna i dostupna. I pored toga, sigurno postoji nain da se upotreba tetnih supstanci smanji ili iskoreni. U tom pravcu dobre su smernice Svetske zdravstvene organizacije kao i iskustva mnogih institucija i programa koji ukazuju na znaaj kontinuirane edukacije celokupne populacije. Cilj edicije o bolestima zavisnosti je informisanje to ire populacije o vrstama, sastavu, posledicama upotrebe pojedinih supstanci, kao i drugim aktivnostima i ponaanjima koji mogu dovesti do zavisnosti. Poeli smo
3

od puenja koje emo opisati realno kao uzronika mnogih bolesti esto sa smrtnim ishodom. Koristili smo pokazatelje mnogih istraivanja kao i naa klinika iskustva. Ponudiemo itaocima da sami ili uz pomo porodice, prijatelja i strunjaka, procene stepen zavisnosti od nikotina i preduzmu prave korake. Nekada teki puai koji su najvie vremena provodili u oblaku dima i kaljanju od jutra do mraka, a sada nepuai, pokazuju da je puenje izleiva bolest. Trudiemo se da u ediciji o bolestima zavisnosti budemo struni, realni, dovoljno jasni i optimistiki orijentisani da pomognemo pre svega mladima i njihovim porodicama da saznaju, odlue i spree razvoj predvidljive progresije od eksperimenta i radoznalosti do uestale upotrebe i zavisnosti. Zahvaljujem na ukazanom poverenju da kao strunjak doprinesem unapreenju rada u ovoj oblasti. Ivan Dimitrijevi

Saetak
Puenje predstavlja veliki problem pojedinca, porodice i drutva. Brojna istraivanja ukazuju na porast upotrebe duvana u sve ranijem uzrastu i neophodnost razvoja preventivnih i terapijskih programa namenjenih celokupnoj populaciji. U ovom radu prikazani su epidemioloki podaci i kratak istorijat upotrebe duvana kroz vekove. Opisane su i brojne zdravstvene, porodine, profesionalne i socijalne posledice njegove upotrebe, kao i neki mehanizmi delovanja nikotina i stvaranje zavisnosti. Deo teksta posveen je programima leenja i smernicama za lekare. Leenje podrazumeva etiri oslonca pacijent, farmakoterapija, porodina i socijalna sredina, struni tim i oni su u uzajamnoj dinamikoj interakciji. Prikazani su i neki programi odvikavanja koje pua moe da primenjuje samostalno ili uz strunu pomo. Za brzu orijentaciju o stepenu zavisnosti date su neke skale i upitnici za samoprocenu. Istiemo da je program leenja kompleksan proces koji ukljuuje strunu procenu stepena zavisnosti, kao i izbora najboljeg modela leenja koji se prilagoava svakoj individui.

Kratak istorijat upotrebe duvana

Sa otkriem Amerike 1492. god., poinje istorija duvana i njegove upotrebe, koja danas ima epidemijske razmere. Naziv tobako je nastao po ostrvu Tobago odakle su duvan uvozili prvi trgovci. Smatra se da su za ovaj naziv zasluni panski vojnici koji su poeli da sade duvan na ostrvu San Domingo 1550. godine. Deset
5

godina kasnije, 1560, francuski veleposednik Jean Nicot u Portugaliji doneo je seme duvana kraljici Katarini Medii kao udotvornu i lekovitu biljku. Po njegovom prezimenu nastao je naziv nikotian. Oko 1828. izolovan je ist glavni alkaloid duvana, nazvan nikotin. Nakon zavretka Krimskog rata 1856, industrijski proizvedene cigarete brzo su se proirile po celoj Evropi. Nakon toga, puenje cigareta postaje sve masovnija pojava koja dostie vrhunac u vremenu izmeu dva svetska rata (1). U prolosti su raena istraivanja koja su pokazala da se puenje moe smanjiti, ako ne i prekinuti. Posle Drugog svetskog rata belei se statistiki znaajan porast ukupnog broja puaa, to se objanjava sve eom upotrebom duvana kod ena. Pad broja puaa u 1953. rezultat je objavljenih statistikih podataka iz 1950, koji upozoravaju da puenje moe da se povee sa nastankom raznih tumora. Ukupna potronja cigareta u Americi pala je sa 75,2 miliona pakovanja na dan 1967, na 74,5 miliona pakovanja 1969, uprkos porastu populacije za tri miliona stanovnika (2). Prva istraivanja na ivotinjama objavljena su 1936. i pokazuju da se udisanjem duvanskog dima poveava verovatnoa za nastanak raka plua. Ubrzo nakon toga, 1953, dokazana je kancerogenost katranskih supstanci iz duvana. Zbog podizanja drutvene svesti u Americi, donesen je zakon da na svakoj kutiji cigareta mora biti vidljivo napisano da puenje cigareta kodi zdravlju. Amerika zdravstvena sluba je 1964. objavila izvetaj (na kojem su radili direktor Amerike zdravstvene slube Luther Terry sa 150 kolega razliitog profila) u kojem je cigaretni dim oznaen kao glavni uzronik niza bolesti i smrti. U svetu je taj izvetaj nazvan Terryevom bombom, jer
6

je iznenadio svet osudom puenja duvana i duvanski dim proglasio uzronikom brojnih bolesti i ranije smrtnosti. Prva svetska konferencija o puenju i zdravlju odrana je 1967. godine. Svetska zdravstvena organizacija odluuje da treba da pone borbu protiv puenja duvana kao bolesti zavisnosti (1).

Epidemiologija
Novija istraivanja pokazuju da svaki trei odrasli, tj. 1,2 milijarde ljudi, koristi duvan, a da e do 2025. taj broj porasti na 1,6 milijardi. Utvreno je da je u svetu duvan bio direktan uzrok etiri miliona smrtnih sluajeva tokom 1998. godine. Pretpostavlja se da e broj smrtnih sluajeva uzrokovanih duvanom do 2020. porasti na 8,4 miliona. Smatra se da 25% odraslog stanovnitva u SAD pui. Od 46 miliona koji stalno pue, 24 milona su mukarci a 22 miliona ene (1). U Srbiji je vreno istraivanje 2002. godine na podruju Jablanikog, Pirotskog, Zajearskog, Pomoravskog, Mavanskog i Zatiborskog okruga. Studija je obuhvatila 1.459 dece 24 osnovne i 26 srednjih kola prosene starosti 16 godina. Rezultati studije su pokazali da je 47,7% devojica i 48,5% deaka probalo cigarete bar jednom u ivotu, 7,3% dece svoju prvu cigaretu popuilo je sa 11 godina. Prosean broj godina pri prvom kontaktu sa cigaretama iznosio je 13,7 godina. Istraivanje je pokazalo da se samo 510% ispitanika jako protivi puenju cigareta, dok se od 5162% mladih ne protivi puenju (3). irom sveta se svakog minuta kupi oko 10 miliona cigareta (4), 15 milijardi svakog dana, a 5 triliona godinje (5). U Kini se nalazi oko 300 miliona puaa koji prose7

no popue 1,7 triliona cigara godinje (6), tj. 3 miliona cigareta svakog minuta. Pet triliona filtera od cigareta tei otprilike milijardu kilograma (7), a procenjeno je da godinje trilioni filtera od cigareta koji sadre toksine materije bivaju baeni u prirodu (8). Zbog specifinog sastava filtera od cigareta, potrebno je oko 10 godina da se on razgradi (9). U Americi svaki dan pone da pui 3.000 dece, a u svetu 80100.000 dece. Na nivou cele planete jedan od pet tinejdera uzrasta od 13 do 15 godina pui cigarete (10).

Sastav duvanskog dima

Tipina cigareta sadri oko 9 miligrama nikotina, dok cigara sadri 100 do 200 miligrama, a u nekim vrstama dostie i 400 mg. U etiri ili pet cigareta ima dovoljno nikotina da ubije odraslog oveka kada bi bio unet u organizam odjednom. Veina puaa unosi u proseku jedan ili dva miligrama nikotina po cigareti, dok ostatak sagori tokom puenja. Poznato je da benzen izaziva mijeloidnu leukemiju, a upravo je dim od cigareta glavni izvor izlaganja benzenu kod ljudi. Hidrogen cijanid je jedan od toksinih produkata prisutnih u duvanskom dimu, a korien je kao genocidni hemijski agens tokom Drugog svetskog rata. Duvanski dim sadri i katran koji se koristi i pri asfaltiranju puteva, arsen koji je jak smrtonosni otrov, kadmijum i nikl koji se koriste i u baterijama, vinil-hlorid koji i pri kratkom izlaganju izaziva vrtoglavicu, glavobolju i oseaj umora. Dugotrajno izlaganje vinil-hloridu dovodi do razvoja tumora i oteenja jetre. Duvanski dim sadri i kreozot koji je komponenta katrana, a kada se udahne, nadrauje disajne puteve. U njegovom sastavu je i formaldehid supstanca za ou8

vanje organskih materija koja se koristi u laboratorijama i izaziva rak kod ljudi i ivotinja, zatim polonijum 210 radioaktivna supstanca koja izaziva rak jetre i mokrane beike, ireve u stomaku, leukemiju i druge bolesti (11). Posredno puenje, odnosno dim koji udiu osobe koje se nalaze u prostoru u kome borave i pue puai sadri vie od 50 supstanci koje mogu izazvati rak, od kojih je 11 uvreno u prvu grupu kancerogena. Nikotin je glavni sastojak duvanskog dima koji negativno deluje na kardiovaskularni sistem, pri emu moe dovesti do poveanog vaskularnog tonusa i arterijskog spazma kao i povienog nivoa kateholamina. On usporava metabolizam lipida i sniava nivo HDL holesterola. Dejstvo nikotina na kardiovaskularni sistem direktno zavisi od doze inhaliranog nikotina (12). U duvanskom dimu se nalazi i ugljen-monoksid u 30.000 puta veoj koncentraciji nego u spoljanjem vazduhu. On remeti metabolizam elija zidova krvnih sudova. Kiseonini slobodni radikali oteuju endotel, smanjuju antioksidantno dejstvo vitamina i redukuju nivo antioksidanata u plazmi, to moe u sluaju hiperholesterolemije da ubrza nastajanje ateromatoznih promena (13).

Faktori koji utiu na puenje

Bioloki faktori. Osoba nastavlja da pui zbog bar tri fizioloka procesa: da bi izbegla nikotinski apstinencijalni sindrom; zbog udnje za momentalnim perifernim i centralnim efektima nikotina i zbog kondicioniranja na podravajue efekte puenja (14). Psiholoki faktori. Ljudi pue zato to tako mogu da umanje negativna oseanja (tugu, bes, strah, sramotu, prezir) i izazovu pozitivne afekte (uzbuenje,
9

uivanje i uenje). Osobe koje imaju ili su imale psihijatrijske probleme (shizofrenija, depresija, alkoholizam) zbog psihoaktivnih efekata nikotina ee e biti puai nego ljudi iz opte populacije i tee e prestati da pue. Oko 15-20% puaa ima i problem sa piem, a ak 80% alkoholiara i narkomana koji se lee su puai (15). Istraivanja pokazuju da puenje znaajno smanjuje oscilacije raspoloenja tokom stresa. Kad su u pitanju efekti na depresiju i stres, nikotin deluje podizanjem nivoa aktivnosti u centralnim dopaminergikim jedrima koja su ukljuena u kontrolu nagraivanja ili poveavajui oslobaanje noradrenalina u locus coeruleusu (16). Socijalni faktori. Osobe koje imaju jau podrku drutva i manje puaa u okolini lake e prekinuti puenje. Slino tome, stariji, obrazovaniji pua sa boljim zanimanjem lake e ostaviti puenje od mlaeg, neobrazovanijeg puaa sa loijim zanimanjem. Bolesnici koji boluju od teih bolesti pre e ostaviti puenje od lakih bolesnika (16). Bioloke osnove i mehanizmi delovanja. Nikotin aktivira holinergike receptore na koje deluje neurotransmiter acetilholin (ACh), to dovodi do oslobaanja dopamina, noradrenalina i beta-endorfina. Ovi nikotinski receptori naeni su u mnogim delovima CNS-a, posebno u modanom stablu. Njihova aktivacija utie na frekvencu rada srca, krvni pritisak i aktivnost mozga. Oslobaanje dopamina stimulisano nikotinom povezano je sa poveanom aktivnou nucleus accumbensa. Ovaj region, povezan sa prednjim mozgom i amigdaloidnim jedrima, rukovodi emocionalnim i motivacionim procesima.
10

Posledice puenja
Posledice puenja po zdravlje ispoljavaju se tetnim dejstvom na brojne organske sisteme i organe, sa posebno tekim efektima na kardiovaskularni i respiratorni sistem. U tabeli 1 date su posledice puenja na neke sisteme. Tabela 1. Posledice puenja
Sistem Posledice puenja Koronarne i arterijske bolesti / angina pektoris / infarkt miokarda Periferne vaskularne bolesti Aneurizma aorte Cardiac arest Cerebrovaskularne bolesti Stanja hiperkoagulacije Hronini bronhitis Emfizem Pneumonia Plua Larinks i usna duplja Jednjak Mokrana beika Uterus Pankreas Akutni gastritis Peptiki ulkus

Kardiovaskularni

Respiratorni

Maligne bolesti

Gastrointestinalni

Zapaljenja, Osteoporoza Drugi rizici po zdravlje Puenje kao kontraindikacija za upotrebu oralnih kontraceptiva Izvor: Friedman L, Roberts D, Hyman S. [et al.] eds. Source book of substance abuse and addiction. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996. 11

Neke od glavnih puakih tegoba koje puai s vremenom poinju da oseaju jesu: jutarnji kaalj, kratak dah, zamor, produkcija pljuvake, promuklost, ubrzan puls, prebojeni zubi i koa, uestalost, duina i teina prehlada. Puenje postaje deo ivota puaa, tako da pua oseti potrebu da zapali cigaretu svaki put kada je pod stresom, besposlen, nervozan, kada pije kafu, pivo, pria telefonom, vozi ili kada je u drutvu puaa (16). Orijentaciono jedna etvrtina mladih koji danas ive u Zapadnopacifikom regionu (Istona Azija i Pacifik), umree od posledica puenja, to e se desiti i sa polovinom hroninih puaa. Svakih osam sekundi, negde u svetu, ljudski ivot se gubi zbog posledica puenja. Posmatrano na godinjem nivou to znai da se kao posledica puenja godinje izgubi oko 5 miliona ivota. Puenje e odneti tokom ovog veka ukupno oko milijardu ivota ukoliko se ne naine na globalnom nivou ozbiljni napori usmereni protiv puenja. Verovatnoa dobijanja kancera plua je deset puta vea kod puaa nego kod nepuaa, a 1525 puta vea kod onih koji dnevno popue 2 ili vie pakli. Kad je u pitanju koronarna bolest srca, kod obolelih koji pue 24 puta je vei rizik da e umreti, a 90% tekih respiratornih oboljenja kao to su hronian bronhitis i emfizem posledica su puenja. Puenje utie i na zdravlje reproduktivnog sistema. Ako ena pui vie od 20 cigareta dnevno, postoji vei rizik od neplodnosti i vanmaterine trudnoe. ene koje pue imaju i ee menstrualne poremeaje, npr. eventualne bolne i neravnomerne menstruacije kao i ranije nastupanje menopauze, to teti njihovom reproduktivnom sistemu i ima tetne posledice po druge organske sisteme (1).
12

Kod trudnica koje pue, ugljen monoksid smanjuje snabdevanje ploda kiseonikom, to nosi rizik za nastanak poremeaja uslovljenih hiposaturacijom kiseonika. Stoga majke puai esto raaju decu male teine uz poveanje broja iznenadne smrti odojeta izloenog pasivnom puenju. Ako odojad i mala deca udiu duvanski dim, to dovodi do uestalijeg bronhitisa, upale plua, astme, smanjene plune funkcije, akutne i hronine upale srednjeg uha (1, 14).

Slika 1: Tumor kao posledica puenja

Slika 2: Tumor kao posledica puenja

Slika 3: Zubi puaa

Slika 4: Zubi puaa 13

Slika 5: Plua nepuaa i puaa

Programi leenja
Leenje zavisnosti od nikotina je sloen proces. Postoje brojni terapijski pristupi koji ukljuuju razliite bioloke, psiholoke i socijalne faktore. Tokom dugogodinjeg rada sa zavisnicima uoili smo posebnu vanost etiri oslonca u leenju. Klijent, farmakoterapija, porodina i socijalna mrea, kao i terapijski tim sa strukturisanim terapijskim programom u neprekidnoj su interakciji i imaju promenljiv znaaj u zavisnosti od pojedinih faza leenja (25, 26).

Slika 6: Terapijski model etiri oslonca 14

Klijent
Klijent (pacijent) je osnovni oslonac u leenju. Poznato je da zavisnik nema motivaciju, ili je ona minimalna i nedovoljna za ostvarivanje osnovnog cilja odravanja apstinencije, kao i poboljanja porodinog, profesionalnog i socijalnog funkcionisanja. U klinikoj praksi gotovo svi pacijenti, ak i u najteoj fazi, istiu svoju volju da istraju u leenju. Iako je ona relativno nedovoljna, iskusni kliniar mora da rauna na nju, da je uvai i, zajedno sa pacijentom, dalje razvija. Uspeh u leenju i kod najtee zavisnosti predstavlja upravo kontinuirano jaanje volje pacijenata, koja je trajni (doivotni) oslonac u leenju (25, 26).

Farmakoterapija
Farmakoterapija je neophodna radi tretmana apstinencijalnog sindroma, kao i brojnih psiholokih, psihijatrijskih i somatskih posledica bolesti zavisnosti. Vrsta i duina terapije individualno je specifina i ona nije trajni oslonac u leenju svih pacijenata (25, 26).

Porodina i socijalna mrea

Pored klijenta, njegove volje i motivacije, porodina i socijalna mrea trajni su (doivotni) oslonci u leenju. Postoje specifine terapijske metode rada sa porodinom i socijalnom mreom kao i porodina terapija (25, 26).

15

Terapijski tim strukturisani terapijski program

Multidisciplinarni tim predstavlja znaajan, ali privremeni terapijski osonac koji dijagnostikuje i vodi itav terapijski proces dovoljno dugo, dok pacijent i porodica ne preduzmu odgovornost za promenu i poboljanje kvaliteta ivota. Svi ovi faktorioslonci su u uzajmanoj interakciji, pri emu se teite prebacuje sa jednog na drugi u kontekstu terapijskog procesa i promena koje se tokom vremena dogaaju (apstinencija, recidiv i dr.). Bolesti zavisnosti spadaju u grupu recidivantnih bolesti, ali je potrebno znati da je proces promene diskontinuiran ili skokovit. To znai da mnogi pacijenti posle brojnih recidiva i neuspeha mogu da postignu takav stepen motivacije i uvida koji obezbeuje uspostavljanje trajne apstinencije. Zbog toga uvek treba iznova pruiti podrku pacijentu, bez obzira na prethodne neuspehe u leenju (25). Pua prolazi kroz vie faza tokom svog puakog staa. Tokom inicijalne faze osoba poinje da eksperimentie sa cigaretama, najee pre dvadesete godine. Zatim prelazi u tranzicionu fazu u kojoj psiholoki faktori i faktori okoline utiu na to da li e postati pua ili nepua (osoba stekne i odrava naviku da pui ili pokua da prekine puenje). Faza prekida puenja je dugotrajan proces koji ine: prethodno razmiljanje, spremnost za akciju, prestanak ili preduzimanje koraka u pravcu prestanka i niz neuspelih pokuaja pre konanog prekida puenja (15). Poetak puenja je snano povezan sa uticajima sredine (npr. pritisak drutvavrnjaka) i drugih obeleja
16

(samopotovanje, depresija, statusne i druge potrebe), ali ona izgleda imaju malu ili nikakvu ulogu u odravanju navike kada osoba konano uspostavi puaki stil ivota. Puenje se odrava zahvaljujui psiholokim i fiziolokim potrebama i postaje neraskidiv deo puaevog ivota. Na prekid puenja bez recidiva utie kombinacija socijalnih, psiholokih i fiziolokih varijabli (17). Mnogi oblici intervencija pokazali su se efikasnim u pomaganju ljudima da trajno prestanu da pue. Meu najefikasnijima su bihejvioralni i kognitivno-bihejvioralni pristup. Istie se veliki znaaj kratkih konsultacija sa lekarima opte prakse, kao to je navedeno u tabeli 2. Tabela 2. Uputstva lekarima kako da pomognu pacijentu da prestane da pui Savetujte sve puae da prestanu da pue Formuliite jasno svoj savet, na primer Prestanak puenja je najvanija akcija koju moete da preduzmete da biste ostali zdravi Neka poruka puau da prestane da pui postane lina. Pozovite se na pacijentovo stanje zdravlja, anamnezu, porodinu anamnezu, line interese ili socijalnu ulogu Pomozite puaima da prestanu da pue Za puae koji su spremni da prestanu da pue Zakaite datum prestanka. Pomozite pacijentu da izabere dan u sledeih nedelju-dve, znajui da ni jedan datum nije idealan. Pozovite pacijenta da ga podsetite na datum prestanka, jer e mu to pomoi da ojaa svoju odluku da prestane
17

 Obezbedite sredstva za samopomo koja e poneti kui Razmotrite terapiju zamenom za nikotin (ako je prethodni pokuaj da prestane bio bezuspean) Za puae koji nisu spremni da prestanu da pue Diskutujte o prednostima i preprekama da se prestane sa puenjem koristei njegovu taku gledita Obezbedite motivacionu literaturu koju e poneti kui Savetujte puae da izbegavaju izlaganje lanova porodice pasivnom puenju Pokaite spremnost da pomognete kada pua bude bio spreman Pri svakoj sledeoj poseti pitajte o puenju Organizujte nastavak poseta Zakaite posetu za nedelju-dve od dana prestanka puenja Tokom te posete pitajte o puenju; obezbedite podrku i pomozite pacijentu da predupredi recidiv Zakaite sledeu posetu kroz mesec-dva Za puae koji su prestali da pue estitajte! Traite od njih da identifikuju rizine situacije Uvebajte zajedno ponaanje u rizinim situacijama

18

Za puae koji su recidivirali ili nisu mogli da prestanu da pue Pitajte: ta ste radili kada ste zapalili prvu cigaretu? Pitajte: ta ste nauili iz ovog iskustva? Traite da pua zakae novi datum prestanka
Izvor: Friedman L, Roberts D, Hyman S. [et al.] eds. Source book of substance abuse and addiction. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

Faze u procesu prestanka puenja

Prekid puenja je dugotrajan proces koji se sastoji od 3 osnovne faze: Faza 1: Donoenje odluke o prestanku puenja i postavljanje ciljeva Faza 2: Akciona faza Faza 3: Odravanje apstinencije praenje i vrednovanje napretka pacijenta

Faza 1: Donoenje odluke o prestanku puenja i postavljanje ciljeva

Kad je u pitanju ostavljanje puenja, svi pacijenti najee oekuju da lekar izvede nekakvo udo. Lekar ne sme da obea udo ve mora da pomogne pacijentu da prihvati puenje kao ozbiljan problem. Neki od pacijenata iza sebe imaju niz frustrirajuih, bezuspenih pokuaja ostavljanja duvana. Tokom faze skupljanja informacija i procenjivanja zavisnosti, postoje 4 koraka koja mogu da se preduzmu kako bi pacijent lake doneo odluku:
19

1) Razmotrite zajedno rizike koje puenje nosi i medicinsku, psiholoku i drutvenu korist koju bi pacijent imao od prestanka puenja. Broure i ostala edukativna literatura koju bi pacijent poneo kui mogu da dopune lekareve rei. Potraite razloge za prekid puenja koji su najznaajniji za datu osobu. Efekti koje njegovo/njeno puenje ima na decu mogu kod nekih da budu vaniji razlog za ostavljanje puenja nego efekti na njegovo/njeno zdravlje. 2) Pacijentu treba jasno razloiti da prethodni neuspeli pokuaji ne znae da on ne moe da prestane da pui, ve da je to uobiajen put koji postepeno, ipak, vodi prestanku puenja. Pomozite pacijentu savetima da povrati samopouzdanje. 3) Procenite pacijentove snage koje mogu da pomognu pri donoenju odluke i slabosti koje mogu da ometaju promenu. Uspenom prekidu puenja i odravanju apstinencije pomau: vera u vrednost promene, vera u sopstveni kapacitet za promenu i istrajnost. 4) Uspostavljanje specifinih ciljeva u skladu sa trenutnim mogunostima samog pacijenta. On moe da bira izmeu tri mogunosti: da trenutno ne menja nita (nekim ljudima je potrebno vreme da razmisle o informacijama koje su dobili), da smanji broj popuenih cigareta (postepeno smanjivanje moe da podigne veru u sopstvene sposobnosti) ili da zakae datum prestanka. Ponekad je potrebno pacijenta uputiti u to ta e se desiti sa njegovim zdravljem ako ostavi puenje. U tom smislu korisna je tabela 3.

20

Tabela 3. Zdravstvene promene po prestanku puenja

Posle 20 min Posle 8 asova Posle 24 asa Posle 48 asova Posle 72 asa Posle 212 nedelja Posle 39 meseci Posle godinu dana Krvni pritisak, puls i periferna cirkulacija se popravljaju Nivo nikotina i ugljen-monoksida opadne za polovinu; parcijalni pritisak kiseonika se vraa na normalu Sav nikotin je eliminisan iz organizma, poboljavaju se ula ukusa i mirisa Pritisak ugljen-monoksida se vraa na normalu, poboljava se mukocilijarni klirens i opada rizik od infarkta miokarda Lake se die, poputa spazam bronhija, organizam ima vie energije Popravlja se cirkulacija Kaalj i zvidanje u grudima prolaze Rizik od infarkta miokarda smanjuje se za 50%

Faza 2: Akciona faza

Kada je pacijent jednom odluio da prestane da pui, postoji itav niz terapijskih opcija koje mogu da se primene i meusobno kombinuju. Da bi se smanjila fizioloka zavisnost moe se primeniti farmakoloki tretman: Nikotinske vakae gume obino se koriste prvih meseci po prestanku; postepeno se smanjuje broj komada koji se vau dnevno. Uzimaju se kad se oseti potreba za puenjem ili u unapred odreeno vreme (efikasniji nain). Pri njihovoj upotrebi se esto grei jer se
21

vaka brzo vae a ne parkira izmeu zuba i obraza to je neophodno zbog bolje apsorpcije nikotina preko sluznice obraza. Transdermalni nikotinski flaster najvii nivo nikotina u krvi nalazi se 49 sati od prvog lepljenja flastera. Postoje flasteri koji traju 24 h i oni koji traju 16 h, ali pacijenti se, kada koriste 24 asovne flastere, ale na uznemirujue snove, pa je korisno savetovati da se flaster skine pred spavanje. Tretman traje oko 8 nedelja, pri emu 24 nedelje pre potpunog prekida mogu da se koriste flasteri sa niom dozom nikotina. Kod oko 50% korisnika razvije se lokalna reakcija koe; u tom sluaju treba promeniti mesto flastera i eventualno namazati hidrokortizonski krem. Nikotinski nazalni sprej njegova glavna prednost je u tome to se udnja za cigaretom smanjuje ve za nekoliko minuta od upotrebe. Mana mu je to moe da izazove zavisnost. Tretman obino traje 68 nedelja, ne due od 3 meseca, sa maksimum 40 doza dnevno (5 doza na sat). Propratni efekti su iritacija grla i nosa, suzenje i pojaan sekret iz nosa, kijanje i kaalj. Nikotinski inhalator lomljenjem ampule vazduh koji se udie biva naglo zasien nikotinom to puaima olakava udnju, ali se moe desiti da budu subdozirani to izaziva apstinencijalne simptome. Pokuaj da duboko udahnu moe da izazove oseaj guenja i smetnje u grudima. Bupropion (bupropion hidrohlorid) je jedino nenikotinsko sredstvo za odvikavanje od puenja. Preporuena i maksimalna doza bupropiona kao sredstva za prekid puenja je 300 mg dnevno (dva puta dnevno po 150 mg). Prva 3 dana se daje po 150 mg dnevno a zatim
22

se doza kod veine pacijenata podie na preporuenu. Pacijent bi trebalo da prestane da pui 714 dana po poetku leenja, a ukupna terapija traje od 8 do 12 nedelja. Najei sporedni efekti su suva usta i nesanica. Smanjenje broja popuenih cigareta je opcija koja se primenjuje kod veoma nikotin-zavisnih osoba koje nisu kandidati ni za terapiju bupropionom ni za terapiju flasterima i vakama. Metod podrazumeva prelaz na drugu vrstu cigareta sa manje nikotina i katrana i postepeno smanjenje broja dnevno popuenih cigareta. Ova promena moe da bude efikasan deo tretmana ako se pacijentu objasni da treba da se bori protiv poriva da, poto su cigarete slabije, pui vie radi kompenzacije. Ohrabrivanje pacijenta da pree na vrstu cigareta koja mu se ne svia pomae da se smanji uivanje u cigareti. Smanjenje broja dnevno popuenih cigareta ne samo da e dovesti do ublaavanja apstinencijalnog sindroma kada konano potpuno prestanu da pue, ve omoguava i veoma zavisnim puaima da razviju razne vetine koje e im tada biti od koristi pri odravanju apstinencije. Kognitivno-bihejvioralni tretman. U pitanju je niz tehnika kojima se intervenie kod bihejvioralnih poremeaja i adikcije. Postoji nekoliko osnovnih grupa strategija koje pacijenti ue da primene kada prestaju da pue: Izbegavanje specifinih situacija ili dogaaja u kojima se razvija potreba za puenjem; Primena novih aktivnosti i ponaanja kada se javi potreba za cigaretom; Kognitivno restrukturisanje da bi se redukovale
23

pozitivne asocijacije na cigaretu kroz razvijanje alternativnih reakcija u stresnim situacijama i uveravanje da druge stvari mogu da smanje anksioznost, depresiju i sl.; Aktivna socijalna podrka prijatelja, porodice i kolega na poslu. Planiranje nagrada za postignute promene i ostvarene ciljeve (nedeljne, mesene i slino) mogu da odre pacijentovu motivaciju i olakaju mu dug proces ostavljanja puenja. Nagrade treba da su stvari koje nisu vezane za puenje, na primer neka specijalna kupovina, izlazak, bavljenje omiljenim hobijem i sl. Nagraivanje znakova progresa u okviru leenja moe da uvrsti poverenje pacijenta u sopstvenu sposobnost da se promeni. Bihejvioralni ugovori pomau korisniku da uspostavi realne ciljeve i nae najadekvatniji put da ih realizuje. Ugovor treba da sadri specifine informacije o tome da li e pacijent smanjiti puenje ili odmah prestati, datum prestanka, razloge za prestanak, procedure koje e primeniti u situacijama kada bi puio i plan dalje terapije. Svrha ugovora je da to preciznije oznai postupke koje e pacijent primeniti da bi promenio svoje puako ponaanje. Lista metoda treba da bude to preciznija. Izgleda da su pismeni ugovori efikasniji nego usmeni. Ugovori su naroito korisni kada se kombinuju sa grupnom terapijom. Averzivne tehnike ukljuuju elektrookove (veoma se retko koriste, samo pri hospitalnom leenju), imaginarne tehnike (averzivno matanje kad povue duvanski dim pua intenzivno zamilja da mu je muka) i averzivnu manipulaciju unosom dima (brzo puenje inhalacija svakih 6 sekundi, puenje dva ili tri puta vie cigareta dnevno ili zadravanje dima u ustima koji se
24

onda udie i izaziva gaenje). Odravanje apstinencije moe da ukljui i kazne davanje izvesne sume novca (npr. u dobrotvorne svrhe) ukoliko doe do recidiva. Ipak, ove tehnike su se pokazale loim kada se ne koriste u kombinaciji sa drugim bihejvioralnim tehnikama. Hipnoza. Postoje dva osnovna pristupa u leenju hipnozom. Jedan podrazumeva leenje tokom jedne seanse, sa standardizovanim instrukcijama, a terapija moe da bude i grupna. Sa dobro motivisanom grupom, stopa apstinencije posle 6 meseci kretala se izmeu 20% i 40%, neto vie kad su seanse bile individualne a pacijenti lake podloni hipnozi (18). Drugi pristup koristi hipnozu da bi se potpunije analizirali individualni motivi za puenje, da se prevazie otpor i obino je udruen sa drugim tehnikama. Kada je korien multidimenzionalni pristup (vie seansi, hipnoprojektivne tehnike, samohipnoza i kontrole), posle 6 meseci apstinenciju je odralo 5068% ispitanika (19). Ipak, jo nema adekvatne klinike procene efikasnosti hipnoze. Relaksacione tehnike. Jedan od najeih razloga koje puai navode za ponovni poetak puenja jeste nemogunost da izau na kraj sa stresnim situacijama. Oni koji pue iz navike retko imaju i jedan drugi nain na koji izlaze na kraj sa stresom (sem da ga izbegnu). Relaksacioni trening (duboko disanje, meditacija, vebe vizuelizacije) mogu da poslue kao efikasni funkcionalni ekvivalenti puenju. Kad se ove tehnike jednom naue, uzimaju malo vremena, a donose bar dve iste koristi kao i puenje kratku pauzu od tekuih aktivnosti i fizioloki relaksacioni efekat (16).
25

Faza 3: Odravanje apstinencije praenje i vrednovanje napretka pacijenta

Kao i kod drugih bolesti zavisnosti, glavni problem je kako odrati jednom uspostavljenu apstinenciju. Kod puenja je stopa recidiva ak 70% u okviru prve godine. U prvoj nedelji po prestanku puenja recidivira 65% (18). Treba vremena da se promene puaki abloni, a fokus tokom faze bihejvioralnih promena mora da bude na prevenciji recidiva. Skoro svi puai koji naglo ostave puenje imaju neke simptome apstinencijalnog sindroma. Simptomi poinju posle 24 sata i brzo se razvijaju, a veina nestaje posle jednog meseca. udnja, ubrzan puls, glad i poveanje telesne teine mogu da traju i due. Vebe, relaksacione metode i nikotinska terapija ili bupropion mogu da olakaju sve simptome sem ubrzanog pulsa. Poveanje telesne teine po prestanku puenja delimino ima veze sa nedostatkom nikotina, koji inae ubrzava metabolizam. Bivi puai u ovom periodu obino dobiju 23 kg, to je zanemarljivo kada se uzme u obzir zdravstvena korist od prekida puenja (16). Prevencija recidiva je tehnika koju su razvili Marlatt i Gordon (20) u vezi sa leenjem alkoholizma, a za puae su je preuredili Lichtenstein i Brown (21). Puai i bivi puai koji naue ove vetine due ne pue, a ako propue, u pitanju je manji broj cigareta u odnosu na kontrolnu grupu (22).

26

Neki programi odvikavanja od puenja

U cilju pomoi u odvikavanju od puenja postoje brojni, takozvani kratki programi odvikavanja od puenja. Jedan program u klinici Mayo navodi aktivnosti koje se tokom dana primenjuju: 7.30 je vreme predvieno za buenje pacijenata i doruak; u 9.00 asova predviena je grupna terapija na kojoj se diskutuje o prevenciji recidiva puenja. Nakon krae pauze predvieno je da se grupna terapija nastavi diskutovanjem o mehanizmu nastanka nikotinske zavisnosti. Svaki uesnik u ovom programu ima priliku da se lino posavetuje sa lekarima koji su zadueni za koordinaciju ovog programa. Nakon veere u 17.00 asova predvien je termin za grupne vebe odravanja i postizanja kondicije (23). Postoje i programi zasnovani na smanjenju broja cigareta. Svaki dan proveden u programu ima odreeni zadatak. Tokom prvog i drugog dana kada uesnik programa eli da zapali cigaretu, treba da se pita da li to stvarno moram da uradim. Takoe moe da postavi i sledea pitanja: 1. Zato puim ovu cigaretu? 2. Da li bi bilo lako bez nje? 3. ta bih drugo radio kad ne bih puio ovu cigaretu? Treeg dana programa primenjuje se redukovanje broja popuenih cigareta. Poinje se sa korienjem alternativnih zamena za cigaretu kao to su nikotinske nalepnice (flasteri), vakae gume i sredstva za udisanje koja smanjuju elju za cigaretom. etvrti dan neki autori programa nazivaju velikim danom testiranja. Potrudite se da ovog dana ne puite cigarete u periodu koji sma27

trate najvanijim tokom dana. Zamenite ih nekim od alternativnih metoda zadovoljenja potreba za nikotinom, npr. nikotinskim flasterima. Ako ste doiveli veliki napor dok ste se borili da ne zapalite cigaretu ili ako niste uspeli da se oduprete elji i popuili cigaretu, trebalo bi da razmislite ta je do toga dovelo i zato niste uspeli da ispotujete program do kraja, trudei se da sledei put ne dozvolite da vas potreba za puenjem pobedi. esto se deava da osoba koja je u programu u ovom periodu ponovo pone da pui zbog jake elje za nikotinom, pritiska drutva ili negativnih emocija. U daljem toku odvikavanja treba pokuati da se smanji ili prekine provoenje vremena u sredini koja bi mogla navesti da se ponovo pui. Od petog dana do kraja programa, koji u ovom sluaju traje sedam dana, cilj je da se jo smanji broj popuenih cigareta. Petog dana bi trebalo da se broj popuenih cigareta svede na polovinu uobiajnog broja popuenih cigareta. U narednim danima taj broj bi trebalo to vie da se smanji (22, 24).

Na program odvikavanja od puenja

U dosadanjem radu sa razliitim kategorijama zavisnika zapazili smo znaaj zajednikog rada klijenta, porodice i osoba iz okruenja koji zajedno sa strunjakom utvruju najbolji pristup u cilju uspene apstinencije. U odvikavanju od puenja primenjujemo program koji se sastoji od etiri faze.

28

I. Motivacija kroz edukaciju

U ovoj fazi osoba koja planira da prestane sa puenjem stie znanja o duvanu i njegovom tetnom delovanju kroz izlaganje strunjaka i korienje podataka iz literature, kao i klinikih iskustava u leenju. Koriste se video prezentacije, kratki filmovi, prikazi toka leenja uz aktivno uee klijenta. Zainteresovanima se obezbeuje prigodna literatura koja upuuje na osnovne principe odvikavanja leenja. U ovoj fazi ukljuuju se i znaajne osobe iz okoline klijenta (lanovi porodice, roaci, prijatelji) koje se takoe edukuju o nainu odvikavanja leenja kao i o principima podrke tokom programa. Ova faza ukljuuje dva sastanka sa strunjakom tokom jedne nedelje. Za to vreme ne razgovara se o odluci o prestanku puenja. Nakon sedam dana zakazuje se sastanak sa osobom koja planira da prestane da pui, kao i sa lanovima grupe podrke. Oekuje se odluka o prestanku puenja. Ukoliko je ona pozitivna, pristupa se drugoj fazi. Ukoliko jo uvek nema odluke o leenju, ponavlja se prva faza motivacija kroz edukaciju.

II. Sporazum o programu rada i prikupljanje podataka od znaaja za budui tretman

Kada je klijent odluio da prihvati program leenja, strunjak ga upoznaje sa metodologijom rada koja ukljuuje uzimanje anamnestikih podataka o duini puenja i nastalim posledicama. Utvruju se i osobine linosti klijenta, izraenost apstinencijalne krize u toku ranijih pokuaja prestanka puenja, kao i kvalitet porodinih i
29

socijalnih relacija. Utvruju se i krize i problemi iz prethodnih faza ivotnog ciklusa koji mogu biti od znaaja za motivaciju, samopotovanje, kao i stepen depresivnosti i neurotinosti. Ovi podaci su bitni za prilagoavanje predstojeeg programa leenja svakom pojedincu u skladu sa njegovim osobinama koje mogu pomoi ili oteati put ka uspenom prestanku puenja. Klijent treba da prihvati predloene metode. U ovoj fazi organizuju se sastanci svakog drugog dana u toku sedam dana. Od klijenta se ne trai potpuna apstinencija. Savetuje se prestanak puenja u toku dana ili veeri pre poetka programa.

III. Program odvikavanja metodom potpune apstinencije

Klijent se svakoga dana javlja terapeutu u prisustvu odabranih saradnika (najee 15). Sedmodnevni program poinje strunom procenom psihofizikog stanja i stepena eventualne apstinencijalne krize. Procenjuje se stepen motivisanosti i pristupa se specifinim kognitivno-bihejvioralnim metodama uz primenu i drugih psihoterapijskih metoda. Radi se na definisanju specifinih obrazaca upotrebe duvana. Primenjuju se i simulirane grupe uz uee odabranih saradnika gde se treniraju komunikacione tehnike i razrauju strategije u cilju prevencije recidiva. Radi se na jasnom strukturisanju vremena i planiranju obaveza i aktivnosti tokom dana u zavisnosti od potreba i mogunosti klijenta. U toku ove faze predlae se specifina ishrana, fizike i intelektualne aktivnosti. Paljivo se prate oscilacije raspoloenja, apstinencijalne krize i kvalitet motivacije. U sluaju izraenije
30

krize preduzimaju se mere podrke uz pomo odabranih saradnika a prema protokolu sa kojim su ranije upoznati. Uz konsultaciju lekara mogue je ukljuiti i adekvatnu farmakoterapiju i supstance za ublaavanje nikotinskog apstinencijalnog sindroma, kao i stabilizovanje raspoloenja i smanjenja depresivnosti. Ukoliko klijent apstinira, nastavlja se utvreni program uz podrku da pronae nove aktivnosti i pobolja kvalitet ivota. Ukoliko ponovo pui, predlae se analiza recidiva, prema utvrenoj metodologiji u prisustvu odabranih saradnika. Mogue je ponuditi klijentu da se privremeno odloi program odvikavanja uz rad na traenju novih motiva i oslonaca. Recidiv ne znai neuspeh i esto predstavlja oekivanu fazu u toku procesa leenja. Po naem iskustvu klijenti koji recidiviraju ali i dalje trae pomo i podrku imaju velike mogunosti da postignu krajnji cilj ivot bez puenja. I posle vie neuspeha mogue je doi do takvog cilja.

IV. Odravanje apstinencije i poboljanje kvaliteta ivota

Ova faza podrazumeva odravanje apstinencije uz rad na porastu motivacije i traenju novih alternativnih zadovoljstava i aktivnosti u porodinom i socijalnom kontekstu. Pristupa se analizi posledica puenja i definiu prednosti ivota bez duvana. Ukoliko klijent eli, analiziraju se neki znaajni dogaaji iz prethodnih faza ivotnog ciklusa uz pomo terapeuta koji je edukovan za ovu oblast. U naredna dva do tri meseca nastavlja se podrka klijentu kroz strukturisane strune aktivnosti. Poeljna je saradnja sa terapeutom do godinu dana, po31

nekad i due, u cilju uvrivanja postignutih rezultata, a posebno u cilju prevencije recidiva koji su esto povezani sa nepovoljnim ivotnim dogaajima. U fazi odravanja apstinencije formiraju se i grupe ljudi koji uspeno apstiniraju (klub nepuaa) u kojima se radi na izboru zdravih oblika ivljenja bez duvanskog dima. Ove grupe su otvorene za sve koji ele da prestanu da pue i uju iskustva onih koji su postali nepuai i rade pod nadzorom strunjaka (26).

Neki testovi i upitnici koji se koriste u dijagnostici bolesti zavisnosti

Dijagnostika zavisnosti od nikotina zasniva se na primeni savremenih dijagnostikih kriterijuma (meunarodna klasifikacija bolesti) kao i na brojnim klinikim pokazateljima oteenja zdravlja kao i porodinog i profesionalnog funkcionisanja. Za brzu orijentaciju mogu se primeniti neki testovi i upitnici na osnovu kojih se osoba moe informisati o stepenu zavisnosti i preduzeti odreene mere u cilju prestanka puenja. Naveemo neke od tih testova. CAGE test
1. Da li ste oseali da treba da prekinete sa pijenjem alkoholnih pia upotrebom droge? (Cut down) 2. Da li su vas uznemiravale kritike drugih ljudi u vezi sa vaim pijenjem drogiranjem? (Annoyed) 3. Da li ste ikada oseali krivicu zbog toga to pijete drogirate se? (Guilty) 32

4. Da li ste ikada pili drogirali se ujutru odmah po buenju kako bi izbegli mamurluk apstinencijalni sindrom? (Eye-opener)

Tumaenje rezultata: jedan pozitivan odgovor moda postoji problem zloupotrebe supstanci i treba nastaviti istraivanje. Fagerstromov test nikotinske zavisnosti
Pitanje Odgovor Poeni 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 0 Posle 5 minuta 1. Kada po buenju zapalite Posle 630 minuta prvu cigaretu? Posle 3160 minuta Posle vie od 60 minuta 2. Da li vam je teko da se Da suzdrite od puenja na Ne javnom mestu? 3. Koje biste se cigarete najtee odrekli? 4. Koliko cigareta dnevno popuite? 5. Da li vie puite u prvim asovima po buenju nego tokom ostatka dana? 6. Da li puite kada ste bolesni i leite u krevetu? Prve jutarnje Bilo koje druge 10 ili manje 1120 2130 31 i vie Da Ne Da Ne

ZBIR: 02 veoma niska zavisnost, 34 niska zavisnost, 5 srednji stepen zavisnosti, 67 visoka zavisnost, 810 veoma visoka zavisnost 33

Reference:
http://academic.udayton.edu/health/syllabi/tobacco/history.htm Daniel Horn, Epidemiology and Psychology of Cigarette Smoking Chest 1971;59;2224 3. Dimitrijevi I.: Upotreba supstanci meu uenicima osnovnih i srednjih kola u Republici Srbiji. Vlada Republike Srbije, komisija za prevenciju bolesti zavisnosti meu omladinom, 2002. 4. WHO/WPRO Smoking Statistics 28 May 2002. World Health Organization. 5. www.users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/E/ Epidemiology.html 6. www. doi.wiley.com/10.1002/ppul.1950322322 7. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General 2004. Dept. of Health and Human Resources - Centers for Disease Control and Prevention. 8. Nicotine IDLH Documentation 16 August 1996. Centers for Disease Control and Prevention. 9. Radioactive Cigarettes. The Hindu. Online edition of Indias National Newspaper. Thursday, Jun 05, 2003 10. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon Generals 04 Jan 2007. U.S. Dept of Health and Human Services. 11. www.quitsmokingsupport.com/whatisinit.com 12. www.chantixhome.com/passive_smoking_effects.html 13. www.bupa.co.uk/health_information/html/health_news/ 270503smoke.html 14. Waiting time to pregnancy: results from a follow-up and a retrospective study. Copenhagen University, 1997 15. Pomerleau O, Pomerleau C. The effects of psychosocial stressor on cigarette smoking and subsequent behavioral and physiologcal responses. Psychophisiology 1984; 24: 278-285. 34 1. 2.

16. 17.

18.

19. 20.

21.

22. 23. 24. 25. 26.

Penick E, Reed MR, Crawley PA, et al. Differentiation of alcoholics by family history. J Stud Alcohol 1978; 39: 19-44. Ockene JK, Kristeller JL, Donnely G. Tobbaco. In: Galanter M, Kleber HD. Textbook of substance abuse treatment, second edition Washington DC: American psychiatric press, 1999 Barabasz A, Baer L, Sheehan D, et al. A three year clinical followup of hypnosis and REST for smoking: hypnotizability, absorption and depression. Int J Clin Exp Hypn 1986; 34: 169-181. Holroyd I. Hypnosis treatment for smoking: an evaluative review. Int J Clin Exp Hypn 1980; 23: 341-357 Marlatt GA, Gordon JR. Determinants of relapse: implications for the maintenance of behaviour change. In: Behavioral medicine: changing health lifestyles. Edited by Davidson PO, Davidson SM. New York, Brunner/Mazel, 1980. Lichtenstein E, Brown A. Current trends in the modification of cigarette dependence. In: International handbook of behavior modification and therapy. Edited by Bellack A, Hersen H, Kazdin A. New York , Plenum, 1985: 236. Davis J, Glaros A. Relapse prevention and smoking cessation, Addict Behav 1986; 11: 105-114. http://www.mayoclinic.org/ndc-rst/residential.html http://www.stopsmocing-tips.com/stopsmocing-program-7 days.html Dimitrijevi I.: U veku droge prirunik za porodicu i kolu, Beograd, 2007. Dimitrijevi I.: Bolesti zavisnosti, dijagnostika, leenje, prevencija, udbenik, KIZ Centar, Beograd, 2004.

35

Abstract
Smoking represents a big problem for an individual, family and society. Numerous researches indicate the increase of tobacco use at earlier age and the necessity of developing preventive and therapeutic programmes directed towards the entire population. This study displays epidemiological data and brief history of tobacco use thorough centuries. It describes various health, family, professional and social consequences of its use, as well as some mechanisms of nicotine effects and addiction. Part of the text is concerned with treatment programmes and guidelines for doctors. Treatment involves four pillars patient, pharmacotherapy, family and social environment, professional team and they are in the mutual dynamic interaction. Some programmes of beating the habit a smoker can apply individually or with the professional help. With the fast orientation on the degree of addiction there are some scales and questionnaires for self-evaluation. We emphasise that treatment programme is a complex process that involves professional evaluation of the addiction level, as well as the selection of best model for treatment that is adjusted to every individual.
Prevela: Anica Milenkovi

36

Beleke

37

Beleke

38

Beleke

39

CIP , 616-056.8:613.84(035) , , 1954 Ostavite puenje / autor Ivan Dimitrijevi. Beograd: Demokratska stranka, Istraivako-izdavaki centar, 2009 (Kragujevac: Grafostil). 39 str. : ilustr. ; 15 cm. (Mala biblioteka Srbija 21 novi poetak. Bolesti zavisnosti) Tira 10.000. Bibliografija: 34-35. Abstract. ISBN 978-86-7856-112-2 ) COBISS.SR-ID 155418124

40