FORMULIR BELAJAR BERSAMA BANG AFIM 2011-2012

Nama lengkap Tempat & Tanggal Lahir Jenis kelamin Alamat lengkap

: : : : FOTO

Email Telepon Nama Universitas Indeks Prestasi Kumulatif : : :

...,..2011 Pemohon,

................................................... Semua kolom diatas, wajib diisi. Dokumen yang harus dilampirkan : - Foto terlampir (scan) - Kartu mahasiswa (scan) - Curriculum Vitae - Indeks Prestasi Kumulatif dari semester 1 (scan) - Surat motivasi 1 lembar - Surat pernyataan kurang mampu dari Pemerintah Setempat (scan) - Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku (scan) - Kartu Keluarga (scan)

Program Bantuan Pendidikan ini berlaku selama 1 tahun yang meliputi (a) biaya SPP, biaya hidup, dan biaya buku, (b) akses materi kuliah tambahan, bimbingan dan konseling Semua informasi yang tidak tertulis akan dikomunikasikan via email.