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CASOS CLNICOS
Diagnstico diferencial de Parotidomegalia Unilateral en la Infancia

Srs. Vctor Molina C1, Andrea Morales1, Gerardo Palma1, Carolina Pozo1, Javier Quilodrn1 y Dra. Carmen Gloria Rostion2, 3 1 Alumno de quinto ao Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3 Servicio de Ciruga, Hospital de Nios Dr. Roberto del Ro. Resumen La patologa de las glndulas salivales es poco frecuente en los nios, siendo la partida la ms afectada. Si bien es la etiologa infecciosa la que predomina, hay otras, que precisamente por lo raras hacen difcil el diagnstico y decisin teraputica. En este artculo presentamos un caso clnico de parotiditis crnica litisica en una paciente peditrica y revisin de la literatura. Palabras clave: Parotiditis, parotiditis crnica, sialolitiasis, glndulas salivales. Presentacin caso clnico Paciente de sexo femenino de 9 aos de edad, consulta por presencia de aumento de volumen facial derecho doloroso, de un ao de evolucin. Al examen fsico se aprecia aumento de volumen facial unilateral derecho de consistencia dura, sin signos inflamatorios ni compromiso del nervio facial (Figura 1) Introduccin La patologa de la glndula salival es poco frecuente y ms de un tercio ocurre en nios, siendo la parotiditis de origen infeccioso la ms comn. Sin embargo, existen mltiples patologas parotdeas de diversa etiologa, pero con signos y sntomas similares. La realizacin de una anamnesis y examen fsico detallados nos podrn orientar al tipo de patologa: inflamatoria aguda, inflamatoria crnica no obstructiva, inflamatoria crnica obstructiva, metablica, traumtica o neoplsica. En la historia clnica es importante conocer la edad y sexo del paciente, el tiempo de evolucin del aumento de volumen, asociacin con dolor u otros sntomas, velocidad de crecimiento, recurrencia, relacin con los alimentos, entre otros, con el fin de acotar las posibilidades diagnsticas. En el examen fsico es necesario precisar localizacin exacta del aumento de volumen, intraparotdeo o extraparotdeo, compromiso local o difuso, tamao en centmetros, consistencia, dolor a la palpacin, estado de la piel regional, movilidad facial, presencia de adenopatas cervicales y lesiones asociadas. Se debe tener presente patologas de localizacin extraparotdea como: lipomas, erisipela, linfangioma de piel, hipertrofia de masetero, tumor de mandbula y adenopatas. No todo aumento de volumen en la regin parotidea corresponde a parotidomegalia. El objetivo del presente trabajo es hacer una revisin de algunos diagnsticos diferenciales relevantes ante la presencia de parotidomegalia unilateral en nios, con ausencia de signos inflamatorios y de consistencia dura. Finalmente, se describir la relacin anatmica entre nervio facial y glndula partida, con el fin de comprender el riesgo que implica la
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Figura 1. Foto de la paciente hospitalizada

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biopsia como procedimiento diagnstico en algunas patologas parotdeas. Diagnstico diferencial Parotiditis crnica recurrente infantil (PCRI) Enfermedad benigna de la niez que se presenta con crisis frecuentes de inflamacin parotdea, generalmente asociada a sialectasia no obstructiva de los ductus distales de la glndula. Clnicamente, se caracteriza por aumento de volumen de una o ambas partidas, con dolor de intensidad variable y disminucin del flujo salival, el cual puede ser purulento o mucoso (1-3). Presenta episodios de agudizacin generalmente asociados a infeccin respiratoria, manifestndose en estos casos con fiebre moderada (2). Se ha descrito mayor prevalencia en sexo masculino y en edad escolar, evolucionando habitualmente hacia la remisin espontnea, con recurrencias excepcionales despus de la pubertad (1, 3). Su etiologa an no ha sido establecida. La teora ms aceptada es que sera una patologa de origen multifactorial, resultando de la interaccin entre factores como: infecciones ascendentes de cavidad oral, alteraciones de la saliva y su flujo, y metaplasias epiteliales del conducto excretor, desconocindose la secuencia de eventos exacta que desencadenara la enfermedad (1-3). Se ha detectado la presencia de Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococo viridans en la saliva de pacientes afectados por PCRI. Se postula adems un factor hereditario en su patognesis y asociacin a enfermedades autoinmunes o alrgicas (1, 3). El diagnstico de certeza de la PCRI se basa en la sialografa, que revela una imagen tpica de ciruelo en flor dada por la estrechez, adelgazamiento y disminucin del nmero de ductus (2). Este procedimiento tendra adems eficacia teraputica (3). Sin embargo, la ultrasonografa parece una mejor alternativa para iniciar el estudio de PCRI. Puede ser til en el perodo agudo de la inflamacin, perodo en que est contraindicada la sialografa, permitiendo descartar patologa tumoral (1). No se recomienda el diagnstico mediante biopsia, debido al elevado riesgo de secuelas en el nervio facial que pueden ser evitadas con el uso de la sialografa y ultrasonografa (1).

El tratamiento es controversial. Se ha reportado una respuesta clnica favorable con el uso de mucolticos en los perodos agudos (1). El tratamiento con lavado de la glndula con un compuesto yodado, ha demostrado evitar las recidivas clnicas de PCRI. Este procedimiento podra evitar el uso de antimicrobianos en gran parte de los pacientes, evitando un aumento de la resistencia en los microorganismos asociados (2). Sialolitiasis La sialolitiasis se define como la presencia de minerales cristalizados en los conductos que drenan las glndulas salivales. Dentro de la poblacin peditrica, es de mayor frecuencia en el sexo masculino, y aproximadamente un 85% es de localizacin submandibular (4). Aunque su presentacin en nios es rara (3%), debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales de aumento de volumen y dolor facial. Los clculos de los conductos excretores de las glndulas salivales estn formados por cristales de hidroxiapatita depositados sobre un ncleo de material orgnico. El crecimiento de stos obstruye finalmente el lumen del conducto. Se reconocen como factores predisponentes de la sialectasia, los anatmicos y alteraciones en la composicin de la saliva (5, 6). La sialolitiasis se presenta clnicamente como aumento de volumen glandular sbito recurrente, doloroso en relacin a la alimentacin, debido a la mayor secrecin de saliva. Al examen fsico bimanual se puede palpar el clculo. Si no cede la obstruccin, la sobreinfeccin bacteriana se manifiesta con fiebre y supuracin, lo que conducir a complicaciones como fstulas, fibrosis y atrofia glandular. El diagnstico es por imgenes. La radiografa ser positiva si el clculo es radioopaco en 80% de los casos (7). La ecotomografa puede detectar clculos radiolcidos e intraglandulares, pero no permite una buena visualizacin del conducto. La tomografa axial computada (TAC) y resonancia nuclear magntica (RNM) tambin pueden ser de utilidad. El tratamiento incluye en la fase aguda el uso de antiinflamatorios e hidratacin, a lo que se agregan antibiticos si existen signos de sobreinfeccin. Los clculos pequeos pueden expulsarse espontneamente o mediante el uso de sialogogos como el jugo de limn. En los clculos de mayor tamao generalmente se procede a la extirpacin quirrgica una vez pasada la etapa
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aguda. Otras tcnicas incluyen la sialolitotoma mediante lser, la litotripsia extracorprea, y el uso de canastillos para extraccin, mostrando en general altas tasas de curacin (4, 8-10). . Neoplasias El 70 a 80 % de los tumores de glndulas salivales ocurren en partidas, pudiendo clasificarse en tumores benignos malignos, siendo mucho ms frecuente el primer grupo (11). Clnicamente, los tumores benignos se presentan como aumento de volumen generalmente unilateral, indoloro, de consistencia firme, bien limitado y de crecimiento lento. Se conserva la indemnidad de la piel y el nervio facial (11). Se clasifican en lesiones vasculares (hemangiomas y linfangiomas) y no vasculares, siendo en nios ms frecuentes los tumores vasculares (12), seguidos por los adenomas pleomrficos. El tratamiento de eleccin en los tumores benignos es la parotidectoma suprafacial, particularmente til en tumores localizados en la porcin lateral. En el 80 a 90% de las neoplasias parotdeas es un procedimiento diagnstico y teraputico a la vez (11). Los quistes de la primera hendidura branquial, aunque no muy frecuentes, tienen gran importancia, debido a su ntima relacin con el nervio facial, dificultando su remocin (13). Las neoplasias son poco frecuentes en pediatra, constituyendo cerca del 16% de las masas de partida. Sin embargo, en nios una masa parotdea es ms comnmente maligna (14). En su mayora se presentan como aumento de volumen asintomtico, de consistencia dura, de crecimiento rpido, adherido a planos profundos. Sin embargo, en algunos casos pueden manifestarse con dolor, parlisis facial o presencia de tumoracin intra oral. La lesin parotdea maligna ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, el cual tiene buenos resultados con un adecuado tratamiento. De peor pronstico son los adenocarcinomas y el carcinoma adenoideo qustico (14). El diagnstico de las neoplasias se apoya con tomografa TAC, radiografa de trax, cintigrama seo y evaluacin dentaria. La evaluacin histolgica, por biopsia escisional o aspiracin con aguja, es de vital importancia para confirmar el diagnstico y definir la conducta (15).
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El tratamiento de eleccin es la parotidectoma total, procedimiento que ofrece la mejor opcin curativa con menor incidencia de recurrencias pero con un riesgo no despreciable de complicaciones: lesiones temporales o permanentes del nervio facial en aproximadamente un tercio, sndrome de Frey en la mitad de las cirugas y alteraciones cosmticas en un quinto (15). Puede combinarse con radioterapia, que permite conservar el facial y evitar recurrencias locales (11). En ambos tipos de tumores no est indicada la biopsia incisional o la tumorectoma, porque aumenta su recurrencia, el riesgo de dao al nervio facial y porque a veces es necesario ampliar el campo quirrgico (11). Adenopatas El aumento de volumen de los ganglios linfticos (adenopata) es una patologa muy frecuente, en especial en los nios. Los ganglios estn ubicados en varias regiones corporales, especialmente agrupados a nivel cervical, los que pueden confundirse con patologa de la glndula partida. En la regin parotdea existen varios ganglios linfticos, siendo especialmente importante distinguir los ganglios preauriculares (drenaje de la porcin lateral de los ojos, conjuntivas y piel frontotemporal), intraparotdeos y cervicales altos (drenaje mandibular, anillo de Waldeyer y lengua) (16). La afeccin de los ganglios responde a mltiples etiologas de tipo inflamatorio, hiperplsico reactivo, linfoproliferativo, tumoral metasttico y reticulohistocitario. En este sentido es necesario identificar lesiones linfticas primarias (neoplasia e infecciones) de lesiones reactivas de la zona de drenaje o patologas generales, como la Toxoplasmosis, la enfermedad de Kawasaki y la enfermedad por araazo de gato. La cnica y el manejo dependern del origen de la adenopata. Nervio facial y biopsia escisional En parotidectoma, la identificacin y preservacin del nervio facial es de importancia primaria. El nervio facial penetra por la cara posterior de la partida formando el plexo parotdeo en su interior. Alrededor de estas ramas se dispone una porcin superficial y otra profunda, unidos por uno o ms istmos (17). El recorrido de la vena
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retromandibular permite realizar una importante distincin entre los lbulos (18). En un anlisis del recorrido intraparotdeo del nervio facial se observ que el patrn ms comn de ramificacin es la bifurcacin en dos troncos (superior e inferior) con la separacin proximal de las ramas cervical y marginal del tronco inferior (18). La diseccin del nervio facial y sus ramas debe ser realizada antes de remover la glndula. La arteria cartida externa provee de rica irrigacin a la glndula partida va arteria facial transversa, rama de la arteria temporal superficial. Disecciones poco laboriosas pueden producir sangrado, lo cual hace ms difcil la identificacin del nervio facial y sus ramas adems de aumentar la irritacin neural (19). Discusin A la paciente presentada en el caso clnico se le realiz una TAC que confirma aumento de volumen glandular con calcificacin de la porcin superficial. Luego, se le practic una parotidectoma suprafacial. La biopsia arroj el diagnstico de microlitiasis parenquimatosa de glndula partida. Este es un caso poco comn, ya que la patologa litisica tiene una frecuencia de slo 3% en nios y de stas un 85% afectan a la glndula submandibular. Adems, es mucho ms frecuente que los clculos obstruyan los conductos sin depositarse en el parnquima glandular. Varias condiciones patolgicas pueden presentarse como aumento de volumen en la regin parotdea siendo a veces muy difcil el reconocimiento clnico de stas. Los aumentos de volumen pueden ser neoplsicos o benignos, e intraglandular o extra-glandular y cada patologa reviste un tratamiento y pronstico distintos. La estrecha relacin anatmica entre la partida y el nervio facial hace no aconsejable el uso de ciruga diagnstica y/o teraputica en aquellas patologas en las que podra evitarse, como la PCRI, debido a que no slo implica un riesgo de dao directo sobre el nervio, sino que adems produce una gran fibrosis perineural con secuelas neurolgicas secundarias (1). En los casos en que la sialografa, ultrasonografa, TAC y/o RNM nos proporcionen un diagnstico dudoso o no susceptible de tratamiento mdico, el paciente peditrico deber someterse a ciruga para establecer un diagnstico y pronstico certeros. Es aceptada la evaluacin con biopsia rpida para guiar la toma de decisiones en el
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intraoperatorio. As, dependiendo del tipo de tumor, benigna o maligna y de su localizacin, se realizar parotidectoma suprafacial o parotidectoma total con preservacin del nervio facial (15). Referencias. 1. Rostion C.G., Giuliano C., Acosta S. Parotiditis crnica recurrente en el nio. Rev chil pediatr. 2004; 75, (1): 43-47. [Citado 10 Julio 2006] Disponible en Internet: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S037041062004000100006&lng=es&nrm=iso&tlng=e 2. Landaeta M., Giglio M., Ulloa M. et al. Aspectos clnicos, etiologa microbiana y manejo teraputico de la parotiditis crnica recurrente infantil (PCRI). Rev. chil. pediatr. 2003 74(3): 269-276. [Citado 10 Julio 2006] Disponible en Internet: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S037041062003000300004&lng=es&nrm=iso&tlng=e 3. Nazar G., Iniguez F., Der C. et al. Parotiditis aguda recurrente en el nio. Rev. chil. pediatr. 2001; 72(5): 437-442. [Citado 10 Julio 2006] Disponible en Internet: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S037041062001000500007&lng=es&nrm=iso&tlng=e 4. Nahlieli O., Eliav E., Hasson O., Zagury A., Baruchin A. Pediatric sialolithiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90(6): 709-712. 5. Marchal F. Retrograde theory in sialolithiasis formation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127: 66-68. 6. Grases F., Santiago C. Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologia factors. Clinica Chimica Acta. 2003; 334:131136. 7. Lozano B., Lpez S. Expulsin espontnea de un clculo salival submandibular. An Pediatr (Barc). 2003; 59(4): 393-5. [Citado 10 Abril 2006] Disponible en Internet: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=1 3051323 8. McGurk M., Escudier M., Brown J. Modern management of salivary calculi. Br J Surg. 2005; 92(1): 107-12. 9. Capaccio P., Ottaviani F., Manzo R. Extracorporeal lithotripsy for salivary calculi: a long-term clinical experience. Laryngoscope. 2004; 114(6): 1069-73.
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