PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

Jl. Trans Sulawesi Kel. Pondang-Amurang Timur Telp. (0430) 22989 Fax. (0430) 22988 Nama Pemohon KTP No. Alamat : :.. :

UNIT PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (UPTSP)

Nama Perusahaan :.. Alamat :..

PERSYARATAN SURAT KETERANGAN FISKAL

( BARU )

PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS PEMOHON

NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

JENIS LAMPIRAN
SURAT PERMOHONAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN HUKUM TUA/LURAH FOTO COPY KTP/ SIM FOTO COPY AKTE / BADAN HUKUM YANG DILEGALISIR F. C LUNAS PBB TAHUN SEBELUMNYA ( 2006) F. C LUNAS PBB TAHUN BERJALAN (2007) LUNAS RETRIBUSI JASA TATA USAHA SURAT KUASA BAGI YANG DIWAKILKAN (BERMETERAI Rp.6000,-) STOP MAP 1 BUAH WARNA BIRU SEMUA PERSYARATAAN DIBUAT RANGKAP 1 (SATU)

URAIAN ADA TIDAK

KETERANGAN

* IZIN DIPROSES SETELAH PERSYARATAN LENGKAP DAN BENAR. ALUR BERKAS (Diisi Oleh Petugas)

No.

Nama

Jabatan

Tanggal

Paraf

Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

Jl. Trans Sulawesi Kel. Pondang-Amurang Timur Telp. (0430) 22989 Fax. (0430) 22988 Nama Pemohon KTP No. Alamat : :.. :

UNIT PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (UPTSP)

Nama Perusahaan :.. Alamat :..

PERSYARATAN SURAT KETERANGAN FISKAL

( PERPANJANGAN )

PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS PEMOHON

NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

JENIS LAMPIRAN
SURAT PERMOHONAN FISKAL LAMA F. C LUNAS PBB TAHUN BERJALAN (2007) SURAT KUASA BAGI YANG DIWAKILKAN (BERMETERAI Rp.6000,-) STOP MAP 1 BUAH WARNA BIRU LUNAS RETRIBUSI JASA TATA USAHA SEMUA PERSYARATAAN DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)

URAIAN ADA TIDAK

KETERANGAN

* SURAT DIPROSES SETELAH PERSYARATAN LENGKAP.

ALUR BERKAS (Diisi Oleh Petugas) No. Nama Jabatan Tanggal Paraf Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

BIAYA FISKAL
MASA BERLAKU 1 Tahun

NO 1

JENIS USAHA WARUNG/ KIOS, DAN SEJENISNYA HOTEL/ PENGINAPAN, TOKO, LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN(LPK), GILINGAN PADI, RESTORAN, RUMAH KOPI/ES, CAFETARIA, SALON KECANTIKAN / BARBER SHOP, APOTIK, OPTIK, PELAYANAN JASA, KOPERASI, DEALER KENDARAAN/ SHOW ROOM, DAN SEJENISNYA PT/CV, UD (Non Pabrikan), HOME INDUSTRI, PETERNAKAN, GUDANG, BENGKEL, PANGKALAN MINYAK TANAH, SPBU, DAN SEJENISNYA TOWER TELEPON SELULER DAN SEJENISNYA TEMPAT HIBURAN DAN SEJENISNYA PABRIKAN / INDUSTRI.

BIAYA ( Rp) 50.000,-

JTU (Rp) 30.000,-

150.000,-

30.000,-

1 Tahun

250.000,-

50.000,-

1 Tahun

4 5 6

350.000,300.000,450.000,-

50.000,50.000,50.000,-

1 Tahun 1 Tahun 1 Tahun

PERIHAL

: PERMOHONAN FISKAL
Kepada Yth : Bupati Minahasa Selatan Ub. Kepala unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Tempat

Dengan Hormat, Dalam kesempatan ini perkenankan kami mengajukan Permohonan Kepada Bapak Bupati Minahasa Selatan . Untuk mendapat Surat Keterangan Fiskal sebagaimana diatur dalam Perda Nomor 7 Tahun 2005 Tentang Pajak Reklame. Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut : Nama perusahaan Nama Penanggungjawab Jenis Usaha NPWPD Alamat Perusahaan : : : : : (diisi petugas)

Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran lampiran sesuai denhan syarat syarat yang ditetapkan sebagai berikut : Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan yang berlaku, atas persetujuan kami ucapkan terimakasih.

...,.. 2007 Hormat Kami,