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dolor torácico

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DOLOR TORÁCICOINTRODUCCIÓNEl problema del diagnóstico diferencial del dolor torácico es muy complejo, pues soninnumerables las causas que pueden provocarlo, y muchas de ellas con manifestacionesclínicas similares. Ocurre también que órganos extratorácicos nos dan clínica torácica yórganos torácicos pueden dar dolor irradiado o referido a sitios lejanos. Además, para suidentificación y diagnóstico diferencial, contamos tan solo con la historia clínica, y pruebas complementarias básicas como son la Rx de tórax, el EKG y determinacionesanalíticas.Lo más importante es identificar el dolor torácico que puede entrañar peligro para lavida del paciente.-Las causas potencialmente mortales de dolor torácico son principalmente:-Patología coronaria.-Disección aórtica.-Pericarditis-taponamiento cardiaco.-Neumotórax a tensión.-TEP.-Volet costal.-Perforación esofágica.-Los síntomas y signos que indican gravedad son:-Disnea.-Síncope.-Signos de bajo gasto cardiaco.-Hipo o hipertensión arterial.-Sintomatología vegetativa.-Alteraciones graves del ritmo cardiaco.A continuación señalaremos la sistemática a seguir ante un dolor torácico, analizaremoslas características principales de los dolores torácicos potencialmente mortales y nosreferiremos brevemente al resto.SISTEMÁTICA-Anamnesis: Además de la general, es importante recabar la máxima información posible sobre el dolor: hora de comienzo, localización e irradiación, calidad del dolor (opresivo, punzante, urente…), intensidad, desencadenantes y atenuantes, síntomasacompañantes…-Exploración física: Inspección del tórax (movilidad, heridas, lesiones cutáneas…), palpación (puntos dolorosos, fracturas costales…), percusión (matidez, timpanismo) yauscultación cardio-pulmorar (en busca de ruidos patológicos, roces, abolición delmurmullo vesicular…).Es imprescindible la exploración abdominal en busca de patología que se pueda irradiar al tórax.-Pruebas complementarias: Analítica (hemograma, bioquímica con D-dímero y enzimascardiacas si se precisan); EKG; Rx tórax.Para el diagnóstico definitivo de muchas de estas patologías puede ser necesaria larealizacn de otras pruebas (Ecocardio, TAC, gammagraa de ventilacn perfusión…), que se realizarán ante una sospecha fundada y nunca de entrada.DOLOR CORONARIOEl dolor torácico de perfil coronario es la forma principal de presentación de la patología coronaria e incluye a la angina, tanto estable como inestable y al IAM, tantotransmural como no q. Daremos las claves para el diagnóstico sindrómico de la
 
 patología coronaria excediendo a este capítulo un diagnóstico diferencial de sus diversascausas.-Características del dolor: Retroesternal, opresivo, el enfermo lo describe como mano engarra o puño cerrado. En ocasiones puede ser descrito como “queman”,“dolorimiento”, “calambre”... Las irradiaciones típicas son a brazo izquierdo, mandíbulay espalda, aunque en general puede afectar a cualquier lugar desde ombligo hastamandíbula.Los dolores que se localizan a punta de dedo, que varían con los movimientosrespiratorios o se reproducen con la palpación no suelen ser coronarios.En ancianos y diabéticos el síndrome coronario agudo (SCA), puede cursar sin dolor,con disnea, síncope, alteraciones gastrointestinales... son los llamados equivalentesanginosos.El dolor del IAM es más intenso y prolongado que el de la angina.-Clínica acompañante: Vegetativa (sudoración fría, nauseas, vómitos...), aparte de laclínica cardiológica que produzca. La coexistencia de claudicación intermitente o laausencia de pulsos en extremidades inferiores indica arteriosclerosis a otros niveles yhace más probable, en caso de duda, que el dolor sea coronario.-Exploración física: Valorar siempre la estabilidad hemodinámica. Descartar siempre laexistencia de insuficiencia cardiaca. Buscar siempre soplo de insuficiencia mitral ytercer ruido.-Pruebas complementarias:-EKG: Es una prueba prioritaria ante cualquier dolor torácico aunque hay que tener en cuenta que numerosas patologías dan alteraciones en el EKG similares a lascoronarias y que un EKG normal no descarta cardiopatía isquémica.El 25% de los IAM cursan con EKG normal y el 50% de los enfermos concoronariopatía tienen un EKG basal normal.-Analítica: Aparte del hemograma y de determinaciones bioquímicas básicascontamos con las enzimas cardiacas: Mioglobina, CK, CKMB y troponinas.La primera enzima que se eleva es la mioglobina, la más específica es la troponina.Las enzimas tardan un tiempo en elevarse tras el inicio del dolor; un error frecuentees el no esperar el periodo ventana. La mioglobina ya está elevada a las 2 horas; laCK, CKMB y troponina tardan 4-6 horas.Señalar que las enzimas altas indican necrosis, esto es, dentro de los dolorescoronarios los infartos. Por lo tanto, enzimas normales están presentes en lasanginas tanto estables como inestables. Además hay patologías que pueden elevar las enzimas cardiacas como las pericarditis o las miocarditis.
SUBENDOOnda T alta
 
SUBEPICOndas T neo aplan
ISQUEM
SUBENDODepresión hodel segme
 
SUBEPICAscenso lsegment
 
LESIÓN M
INFARTO TOnda Q p>0,04 se>25% onINFARTOAlteracionMovimient
 
NECROSI
CAMBIOS
 
En caso de duda diagnóstica la determinación seriada de EKG y enzimas puede ser útil. Ante la sospecha de IAM no sacar gasometría arterial pues, si se realizafibrinolisis, hay riesgo de sangrado en la zona de la punción.DISECCIÓN DE AORTAOcurre generalmente en pacientes mayores de 40 años y con historia de HTA, o bien en jóvenes con síndrome de Marfan.-Características del dolor: Dolor súbito, desgarrante o lacerante, con sensación demuerte inminente. La localización del dolor depende del lugar de la disección, si es dela aorta ascendente en la región centrotorácica o interescapular, si afecta a la aortadescendente se centra en la espalda y región abdominal. Es característica la migracióndel dolor a medida que avanza la disección.-Clínica acompañante: Vegetativa, síncope, isquemia visceral (miocárdica, cerebral,extremidades, intestinal, renal), shock (si rotura), taponamiento cardiaco (si rotura a pericardio) y de insuficiencia aórtica aguda.-Exploración física: En busca de sus complicaciones como son la insuficiencia aórtica,déficit neurológico, taponamiento, ausencia de pulsos…-Pruebas complementarias: Analítica normal; el EKG suele ser normal; en la Rx detórax ensanchamiento mediastínico y si escomplicado cardiomegalia, derrame pleuralPara el diagnóstico definitivo se necesitarealizar un ecocardiogramatransesofágico o un angio-TAC.-Tratamiento: En las disecciones tipo A, o con afectación de aorta ascendente, cirugíaurgente; en el resto, tratamiento conservador si no están complicadas.PERICARDITIS-TAPONAMIENTO CARDIACOAunque consideramos las dos patoloas de forma conjunta, pues lo que nosencontramos es un individuo con dolor de características “pericardíticas”, la pericarditises sólo una de las causas de taponamiento. Otras son, por ejemplo, traumas cardiacos,rotura aórtica…-Características del dolor: El dolor pericardítico suele ser retroesternal o precordial.Puede ser similar al coronario aunque con características “pleuríticas” (aumenta con latos, los movimientos respiratorios, la deglución y varía con la postura). Un signo patognomónico pero raro es la aparición de dolor sincrónico con los latidos.El dolor empeora con el decúbito supino y mejora al sentarse y al inclinarse haciaadelante.-Clínica acompañante: Infecciones respiratorias de vías altas, fiebre y artromialgias enel caso de pericarditis ricas. Otras causas de pericarditis son conectivopatías yneoplasias….-Exploración sica: Buscar roce perirdico en la auscultación y signos detaponamiento cardiaco ( hipotensión, ingurgitación yugular, tonos cardiacos inaudiblesy bajos voltajes en el EKG). Un signo característico de taponamiento aunque noespecífico es el pulso paradójico (caída de la TA de más de 10 mm de Hg con lainspiración).-Pruebas complementarias: Lo más importante es la elevación difusa del ST conconcavidad superior “en guirnalda”. En la Rx de tórax existe cardiomegalia si hayderrame pericárdico… Las enzimas pueden estar algo elevadas.Para el diagnóstico definitivo puede ser necesaria la realización de ecocardiografía y sutratamiento es la pericardiocentesis urgente.PERFORACIÓN ESOFÁGICA-Características del dolor: Las terminaciones nerviosas que inervan el esófago y elcorazón van a los mismos segmentos espinales; por lo cual son los dolores torácicos decaracterísticas más parecidas. El dolor esofágico es retroesternal, se puede irradiar a

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