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Rx-Urg

Rx-Urg

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La solicitud de una prueba radiológica debe basarse en una sospecha clínica obtenida tras una detallada anamnesis y exploración.Resulta crucial aportar una información clínica completa, que incluya el cuadro clínico actual y los antecedentes personales deinterés, pues el tipo de estudio, la forma de realizarlo y su interpretación pueden variar en función de los datos suministrados alradiólogo. Los estudios de imagen deben influir de forma que modifiquen el cuidado del enfermo o el conocimiento de laenfermedad.
1.- CRÁNEO
1.1 Enfermedad cerebrovascular: La TC sin contraste sigue siendo el estudio de elección en pacientes con sospecha de ACVagudo. En las fases iniciales del infarto isquémico el estudio puede no evidenciar alteraciones, demostrándose la lesión encontroles posteriores. Presenta, no obstante, una sensibilidad cercana al 100% en la deteccn de hemorragiasintraparenquimatosas, epidurales, subdurales y una sensibilidad algo menor en las hemorragias subaracnoideas agudas (S:90% enlas primeras 24h que se reduce al 66% pasadas 72h). El estudio con RM estaría indicado en pacientes con lesión en troncoencéfaloy médula, sospecha de trombosis de los senos durales, o aquellos con síntomas de ACV isquémico de no más de 6 horas deevolución y que pudieran beneficiarse de un tratamiento trombolítico. La RM es también más sensible para la valoración delsangrado subagudo y crónico.1.2 Tumores del sistema nervioso central: La evaluación con técnicas de imagen de las neoplasias intracraneales en urgencias seciñe a valorar el desarrollo de complicaciones para lo cual el estudio TC puede ser suficiente. En el diagnóstico y caracterizaciónde las neoplasias la RM es superior a la TC aunque en determinadas circunstancias ésta es más útil (p.ej. en las calcificaciones, laserosiones de base de cráneo).1.3 Infecciones del sistema nervioso central: La sospecha de encefalitis es una indicación de RM urgente. El papel del TC es el devalorar complicaciones secundarias ( hidrocefalia...).
2.- TÓRAX
La primera exploración a realizar ante la sospecha de patología torácica es una radiografía de tórax en proyección posteroanterior que presenta un alto valor predictivo negativo. Resulta suficiente para detectar la mayoría de las lesiones que suponen un riesgovital inminente para el enfermo. Las condensaciones pulmonares, los traumatismos, el neumotórax, el neumomediastino y laslesiones diafragmáticas pueden ser correctamente valorados con este estudio, ayudándose en ocasiones de la proyección lateral uotras incidencias complementarias.La tomografía computarizada es la prueba a solicitar cuando, bien por la Rx inicial bien por la clínica, se sospeche patologíaaórtica (rotura/disección/aneurisma) (S:80-90% y E:90-100%) o mediastinitis. Además tiene una mayor sensibilidad que laradiología convencional a la hora de evaluar el parénquima pulmonar, neumotórax, neumomediastinos, hematomas mediastínicosy hemorragias pericárdicas, y puede resultar ventajosa en el diagnóstico de la pared torácica y la ruptura diafragmática.Ante la sospecha de TEP puede realizarse una angio-TC, con una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 85-95% a lahora de valorar trombos en los troncos principales y ramas lobares y segmentarias, teniendo poca utilidad en las divisionessubsegmentarias (cuya relevancia clínica es controvertida),.El papel de la ecografía torácica es muy limitado, reservado para valorar derrames pleurales y pericárdicos y servir de guía en suevacuación.
3.- ABDOMEN
3.1-Perforación intestinal: El neumoperitoneo suele asociarse a perforación de víscera hueca que responda habitualmente acausas quirúrgicas. La mejor proyección para demostrarlo es la radiografía PA de tórax tras 5-10 minutos en bipedestación(S:90%). Si el paciente no tolera la bipedestación se puede sustituir por Rx abdominal en decúbito lateral izquierdo con rayohorizontal (S:76%). Sin embargo el método más sensible para detectar el aire libre en la cavidad abdominal es la TC (S:98%).3.2- Obstrucción intestinal: Ante la sospecha de obstrucción intestinal debe solicitarse una serie oclusiva, que incluya unaradiografía de abdomen en supino, otra en bipedestación y una radiografía de tórax a ser posible en bipedestación, aunque éstassólo son concluyentes en el 50-60% de los casos. La TC es muy útil ya que puede determinar el nivel exacto de la obstrucción ytambién la causa de la misma. Los estudios digestivos con contraste pueden jugar también un papel en el algoritmo diagnósticotanto de las oclusiones altas como en las del intestino grueso.3.3- Isquemia intestinal: La TC es un buen método para valorar la permeabilidad de la arteria mesénterica superior en su tramoinicial, aunque sigue siendo la angiografía (S:90%) con un doble fin diagnóstico y terapéutico la prueba gold-standard.3.4- Invaginación intestinal (en niños): La secuencia diagnóstica más aceptada se inicia con una radiografía abdominal, si esta es positiva se intentará la reducción con neumoenema, en caso de Rx dudosa se recomienda la valoración ecográfica.3.5-Vólvulo: La radiografía simple de abdomen es diagnóstica en el 75% de los casos tanto en vóvulos cecales como desigma. El enema de bario puede ayudar a establecer el diagnóstico, jugando en algunos casos un papel terapéutico.3.6-Apendicitis: En el 70% la clínica es tan típica que no se necesita exploración radiológica, por lo que la ecografía (S:85%y E:95%) o la TC (S:97% y E:86%) quedan reservadas para los casos dudosos. La radiología convencional muestra signossugerentes sólo en el 10-20% de las ocasiones.3.7-Diverticulitis: La TC (S:93%) es la modalidad de elección para evaluar radiológicamente a los pacientes con presuntadiverticulitis. La ecografía es también útil, pero menos rentable que la TC (S: 85% y E:80). El enema opaco (S:80%) tiene unacapacidad diagnóstica más limitada y algunos autores lo contraindican en fase aguda por riesgo de perforación .3.8-Abscesos : La sensibilidad de la radiografía simple de abdomen para detectar un absceso abdominal es baja y ante lasospecha clínica está indicada la realización de una ecografía (S:82-93% y E:91-99%) y/o una TC (S:92% y E:95%), según lascondiciones y hábito constitucional del paciente, localización donde se sospeche el absceso, etc...
 
3.9-Colecistitis: Constituye la principal indicación de ecografía urgente con una precisión diagnóstica del 95-99%.3.10-Pancreatitis: El diagnóstico de pancreatitis aguda suele establecerse por la clínica y la analítica no requiriendo estudiosradiológicos de urgencia. La TC es el método de elección siendo sus principales indicaciones la duda diagnóstica, la valoración dela gravedad y la detección de complicaciones. En los pacientes con pancreatitis aguda está indicada la realización de una ecografíadiferida, con objeto de descartar el origen biliar del proceso, ya que la valoración pancreática suele ser difícil.3.11-Pielonefritis aguda: La pielonefritis aguda es un diagnóstico clínico-analítico que no requiere confirmación radiológica.El principal papel de los estudios de imagen es detectar posibles complicaciones cuando el cuadro evolucione tórpidamente. Laecografía suele ser la exploración requerida reservando la TC para resolver dudas en la ecografía o discrepancia clínico-ecográfica.3.12- Cólico renal: El primer estudio radiológico a realizar es una Rx de abdomen para descartar cálculos (un 80% sonradioopacos). Salvo que el dolor sea rebelde al tratamiento, aparezca fiebre, se desarrolle una insuficiencia renal, o se trate de unmonorreno, no está indicado realizar ningún otra prueba de urgencias. En esos supuestos la ecografía es la exploración indicadainicialmente con el objetivo de descartar dilatación del sistema excretor. Posteriormente se pueden realizar urografías intravenosaso incluso TC que tiene una mayor sensibilidad y especificidad (S:97% y E:96%) para detectar litiasis ureteral.3.12-Patología aórtica : Ante la sospecha de rotura de aneurisma aórtico está indicada la realización urgente de una TC. Laecografía demoraría el diagnóstico y no aporta tanta información diagnóstica como el TC ( localización precisa, extensión...).Las pruebas diagnósticas iniciales más efectivas en caso de disección aórtica son la TC (S:83-100 y E:87-100) y la ecografíatransesofágica. La TC tiene la ventaja de valorar la aorta en toda su extensión y el resto de estructuras de la cavidad torácica yabdominal.
4.- POLITRAUMATISMO
Antes de proceder a la evaluación radiológica inicial del paciente politraumatizado, es imperativo estabilizar su situación clínica.Se debe realizar una continua reevaluación de estos pacientes puesto que tanto el examen clínico inicial como el radiológico pueden subestimar la gravedad de las lesiones.4.1- TCE: La radiografía simple de cráneo prácticamente nunca demuestra hallazgos significativos en el traumatismo craneal. Los pacientes en los que se considera poco probable la existencia de lesión intracraneal deberían permanecer en observación, y los pacientes de alto riesgo han de someterse a la TC.La RM se usa menos en los traumatismos agudos porque su tiempo de exploración es más largo y es difícil de compaginar conaparatos de monitorización y soporte vital. La imagen que se obtiene del hueso es de menor calidad y, además es menos sensible para la hemorragia aguda. La RM aventaja a la TC en la detección de lesiones no hemorrágicas, y es más sensible para detectar lossangrados subagudos y crónicos. Además, es de mayor utilidad para valorar lesiones de la fosa posterior que pueden quedar enmascaradas en la TC.Los traumatismos faciales se evalúan en primer lugar con radiología convencional. La TC está indicada cuando la clínica y lasradiografías sugieren que existe una fractura compleja o complicaciones. Aunque las lesiones faciales no son en si una urgencia, seacompañan frecuentemente de lesiones intracraneales por lo que ambas pueden valorarse conjuntamente con TC.4.2- Tx Columna: La TC tiene una sensibilidad del 98% en la detección de fracturas en vértebras cervicales frente al 43% de lasRx, además de poder realizarse más rápidamente y con menor movilización del enfermo. En el estudio óseo de la región torácica ylumbar sigue prefiriéndose las radiografías ya que abarcan una mayor extensión. La TC valora correctamente las fracturas establese inestables así como la presencia de fragmentos óseos intracanal, pero el estudio de la médula y del canal vertebral son unaindicación de RM.4.3- Tx Torácico: Una radiografía de tórax puede ser suficiente en la valoración inicial de los traumatismos torácicos. Aunque laTC presenta una mayor sensibilidad y especificidad pudiendo caracterizar mejor las lesiones sospechadas con la radiologíaconvencional y detectando patología infravalorada en las radiografías.La RM podría jugar algún papel en las lesiones diafragmáticas por su capacidad multiplanar. Las lesiones traqueobronquiales oesofágicas son mejor evaluadas en estudios endoscópicos.4.4- Tx Abdominal: La TC constituye la técnica de elección en el estudio del traumatismo abdominal, presentando una precisióndiagnóstica próxima al 97%. La ecografía es menos específica y sensible infravalorando especialmente las lesiones intestinales yel retroperitoneo, no obstante puede constituir una alternativa en los traumatismos leves y en la detección de líquido libreintraperitoneal en la misma sala de urgencias.
 
5.- MISCELANEA
5.1- Fracturas: Las lesiones traumáticas constituyen la indicación más frecuente de estudio radiológico del esqueleto. En lamayoría de los casos las radiografías simples son suficientes para establecer el diagnóstico. Deben obtenerse Rx en al menos dos proyecciones perpendiculares entre sí (excepto en la pelvis, donde las proyecciones oblicuas pueden ser útiles), e incluir lasarticulaciones adyacentes. Sin embargo, en determinados casos se requieren técnicas adicionales que proporcionen unainformación más precisa como la TC ( traumatismos faciales, pélvicos...) y de la RM ante sospecha de lesión medular.5.2- Escroto agudo: Constituye una indicación de ecografía-doppler urgente. Ésta técnica nos va a permitir diferenciar si la causadel escroto agudo es una orquiepididimitis (aumento de la vascularización) o una torsión testicular (ausencia de flujo).5.3- Trombosis venosa profunda: La realización de una eco-doppler venosa de miembros inferiores (sector femoropoplíteo, puessu eficacia es muy limitada cuando se sospecha afectación infrapoplítea) estaría indicada ante una clínica aguda sugestiva detrombosis venosa profunda siempre que su confirmación vaya a modificar de forma inmediata el tratamiento (anticoagulación).

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