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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

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Autor: Jesús Gallego TostónResidente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de León.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Agresión física en la que se pueden ver involucradas diferentes estructuras tales como:cuero cabelludo, cráneo, encéfalo y región facial. En muchas ocasiones se encuadra dentro del paciente politraumatizado teniendo prioridad importante por las posibles secuelas que puededejar. Una actuación prioritaria y precoz evitaría estas secuelas debido a que la lesión cerebrales evolutiva durante al menos las primeras 48 horas.CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICALesión cerebral primaria: aquella que se produce como consecuencia de la agresióninicial, por ello es inevitable. Se incluyen aquí:1.Conmoción cerebral: pérdida breve de conciencia con recuperación posterior sinsecuelas.2.Contusión cerebral: se localiza a nivel de lóbulo frontal y temporal bien en el lugar delimpacto o en el lado contrario (¡cuidado! Lesiones por contragolpe). Suele haber unnivel de conciencia alterado que puede incluso llegar al coma.3.Lesión axonal difusa: consiste en una lesión axonal mecánica. Puede provocar la muerteen el primer momento o dejar importantes secuelas como estados vegetativos. A nivelmicroscópico se ven pequeñas hemorragias.Lesión cerebral secundaria: se debe a la aparición de diversos eventos tales como:1.Hematomas: epidural, subdural e intraparenquimatoso.2.Edema cerebral.3.Hernias cerebrales.Estas lesiones conllevan a un conflicto de espacio entre el continente y el contenido produciendo un aumento de la presión intracraneal que conllevará a la aparición de nuevaslesiones tales como desplazamientos cerebrales e isquemia cerebral. De aquí la importancia deactuar para intentar evitar el aumento de la presión intracraneal.CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESCALA DE GLASGOWEsta escala valora: apertura de ojos (de 1 a 4), respuesta a órdenes verbales (de 1 a 5) yrespuesta motora (de 1 a 6), está modificada para niños y lactantes. Según esto se puede hablar de:1.TCE de bajo riesgo: Glasgow entre 13-15. Exploración neurológica dentro de loslímites de la normalidad. Puede asociarse a lesiones tipo scalp, hematomas, contusiones.Clínicamente puede dar cefalea y ligera sensación de mareo. Los pacientes aquíencuadrados pueden ser dados de alta con una serie de recomendaciones siempre ycuando nos aseguremos de la inexistencia de focalidad neurológica, ya que si no seríaobligada su observación hospitalaria.2.TCE de riesgo moderado: Glasgow entre 9-12. Ha habido alteración de la conciencia.Se suele acompañar de lesiones craneofaciales más graves. Clínicamente cursan concefalea intensa, mareo, vómitos en incluso convulsiones. Estos pacientes deben ser valorados minuciosamente para poder etiquetar correctamente todas las lesiones. Sonsiempre subsidiarios de pruebas de imagen y de ingreso bien en hospitalización bien enÁrea de Observación.
 
3.TCE de riesgo alto: Glasgow inferior a 9. Hay lesión craneal abierta y alteraciónneurológica importante. Suelen ser subsidiarios de intervenciones inmediatas. Seacompaña este tipo de traumatismo de alta mortalidad.VALORACIÓN INICIAL No es prioritario atender las posibles lesiones encefálicas en detrimento de unaadecuada resucitación cardiopulmonar. Lo fundamental es mantener la prioridad de vía aérea ycirculación para así lograr una buena oxigenación cerebral evitando la isquemia y con ello laaparición de una hipertensión intracraneal.En traumatismos de bajo riesgo es importante realizar una exploración clínica generalsistemática que no lleva mucho tiempo y una exploración neurológica más detallada. Como lamayoría de las ocasiones son contusiones, hematomas y laceraciones pueden ser dados de altacon hoja informativa de TCE. Realizar una radiografía de la región craneofacial en muchasocasiones no aporta información, pues ante toda sospecha de fractura o lesiones encefálicas esobligado de entrada realizar TC y/ o RMN. Si bien es verdad que en la mayoría de los Serviciosde Urgencia Hospitalaria se hace, el fundamento más bien es legal.En el resto de los TCE la actitud inicial debe ser:
Mantenimiento de la ventilación y circulación: oxígeno a flujo alto con mascarillaintentando mantener una PaO2 superior a 60 mmHg. Si el Glasgow es inferior a 8, hay bajo nivel de conciencia o traumatismo maxilofacial severo se debe proceder a laintubación orotraqueal. Es ideal mantener una ligera hipocapnia para conseguir quedescienda la presión intracraneal sin aumento de la isquemia cerebral. Sueroterapia en principio con soluciones isótónicas perfundiendo coloides si hipotensión severa, sifallan estos perfundir fármacos vasoactivos.
Exploración de región torácica y abdominal: radiografías con sistema portátil,ecografía.
Exploración neurológica detallada, pero rápida para averiguar la gravedad de laslesiones. Se debe repetir varias veces para ver evolución y decidir las pruebas deimagen que se va a solicitar: Rx columna cervical (todo paciente con TCE presentalesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario, poner collarín cervical adecuadoen talla que impida la flexión y extensión del cuello), TC craneal (importante paravalorar las lesiones óseas, necesidad de cirugía), RMN (ante trauma grave y TC noconcluyente).
Colocación de sonda nasogástrica (orogástrica si fractura de hueso frontal) si no seintuba para evitar broncoaspiraciones ante lesiones del macizo facial (son muysangrantes) y sonda vesical para control de diuresis si no hay lesión del aparato urinario.
Adecuada analgesia: cloruro mórfico de elección.
Sedación: usar midazolam a dosis de 0,05-0,2 mg/kg x hora. Con esta benzodiacepinase consigue además, profilaxis de las convulsiones.COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
Hematoma epidural, subdural e intraparenquimatoso: requieren en la mayoría de lasocasiones cirugía urgente. Suelen aparecer tras un intervalo lúcido, aunque el subduraltiene mayor evolución en el tiempo apareciendo incluso después de dos semanas deltraumatismo craneoencefálico.
Hipertensión intracraneal: aparece en los traumatismos graves pudiendo a veces evitarsea través de una serie de medidas tales como: aislamiento de la vía aérea conoxigenación, posición elevada a unos 30-40 grados, hiperventilación moderada(conseguir una PCO2 de 35 mmHg medida con capnógrafo), control de la hipertermia,evitar la aparición de convulsiones, control iónico sobre todo del sodio y de laosmolaridad y empleo de diuréticos osmóticos (manitol) tras estabilidad hemodinámicae hiperventilación si signos de aparición de hipertensión intracraneal evolutiva. El

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