BAGIAN 5 necrotizing enterocolitis Neonatal Michael Caplan Neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) adalah keadaan darurat pencernaan umum

dan menghancurkan yang terutama menimpa bayi prematur dan bayi baru lahir pembibitan terlihat dalam perawatan intensif di seluruh dunia. Meskipun kemajuan dalam perawatan neonatal dan penyelidikan ilmu pengetahuan yang signifikan klinis dan dasar, etiologi tetap tidak sempurna dipahami, strategi pengobatan tertentu kurang, dan morbiditas dan kematian dari penyakit ini tetap tinggi. Bagian ini akan meninjau epidemiologi dan gambaran klinis klasik NEC, dan menggambarkan pemahaman saat ini patofisiologi dan pendekatan untuk pencegahan. Epidemiologi Angka kejadian NEC, yang bervariasi antara pusat di Amerika Serikat dan di seluruh benua, berkisar antara 3% dan 28%, dengan rata-rata sekitar 6% sampai 10% pada bayi lahir dengan berat kurang dari 1500 g. [331] Ada korelasi terbalik antara usia kehamilan (atau kelahiran berat) dan kejadian dari NEC: insiden meningkat secara dramatis pada bayi paling prematur. Walaupun tampaknya ada prevalensi sedikit meningkat pada anak laki-laki, beberapa data menunjukkan lebih tinggi tingkat NEC di Amerika Afrika daripada di kulit putih atau neonatus Hispanik. [314] bayi prematur Sebagian besar (90% sampai 95%) yang mengembangkan NEC sebelumnya diberi makan, dan timbulnya penyakit mungkin beberapa minggu setelah nutrisi enteral dimulai. Walaupun kebanyakan neonatus yang mengembangkan NEC prematur, 5% sampai 10% kasus terjadi pada bayi yang lahir di 37 atau lebih minggu kehamilan. [340] Dalam populasi ini, NEC hampir selalu terkait dengan faktor risiko tertentu seperti asfiksia, intrauterine pembatasan pertumbuhan, polycythemia / hyperviscosity, transfusi tukar, pusar kateter, gastroschisis, penyakit jantung bawaan, atau myelomeningocele. Dalam situasi ini, terbuka iskemia usus sering dicurigai, dan karena itu patofisiologi yang mungkin berbeda dari yang di neonatus prematur dengan NEC (lihat "Patofisiologi dari NEC," nanti). Meskipun kemajuan signifikan dalam perawatan neonatal, angka kematian akibat NEC belum membaik selama tiga dekade terakhir, dengan laporan terbaru NEC kematian berkisar antara 10% dan 30%. [270] KLINIS Presentasi NEC dapat hadir dengan berbagai gejala dan tanda-tanda. neonatus prematur mungkin menunjukkan gejala hematochezia, emesis, atau meningkat residu lambung, kembung perut, kelesuan, dan apnea dan bradikardi, dan tanda-tanda neutropenia, trombositopenia, asidosis metabolik, takikardia, nyeri perut, perubahan warna perut, kegagalan pernapasan, dan, jika parah , shock. [337] bangku Guaiac-positif yang cukup umum (60% sampai 75%) pada neonatus prematur makan dengan tabung nasogastrik dan oleh karena itu tidak indikator yang bermanfaat dari NEC. intoleransi makan sering terjadi pada populasi neonatus prematur, namun studi menunjukkan intoleransi yang bukan merupakan penanda yang dapat diandalkan untuk pengembangan cedera usus.

Diagnosa Diagnosis biasanya dibuat oleh identifikasi intestinalis pneumatosis (udara pada dinding usus) atau gas vena portal pada radiograf perut, meskipun dalam beberapa kasus NEC, umumnya pada pasien unfed, pneumatosis tidak dihargai (Gbr. 45-31). Dalam situasi ini, NEC dapat didiagnosis operasi atau patologis, atau dalam beberapa kasus oleh pengamatan udara vena portal dengan USG. Bell dan rekan menyarankan skema klasifikasi yang membedakan dicurigai NEC (tahap I) dari terbukti NEC (tahap II) dan maju NEC (tahap III dengan peritonitis dan / atau perforasi) [232] (Tabel 45-4). Dalam skema ini, tahap I NEC termasuk tanda-tanda sistemik ringan, dan distensi perut dengan perubahan intoleransi makan, tetapi tidak ada bukti radiografi konfirmasi. Tahap II atau NEC terbukti memiliki gejala yang sama atau tanda-tanda dengan pneumatosis dan / atau gas vena portal, dan tahap III menunjukkan tanda-tanda sistemik yang signifikan dengan bukti radiografi perforasi usus (pneumoperitoneum). Skema klasifikasi ini berguna dalam keadaan sesekali, terutama ketika seseorang menganalisa studi yang mengevaluasi NEC. Intervensi yang muncul untuk mempengaruhi tahap I, diduga penyakit, harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Gambar 45-31 Radiologic evaluasi neonatal necrotizing enterocolitis: A, Pneumatosis intestinalis. B, Perforasi dengan udara bebas terlihat pada film terlentang. C, Free udara dilihat pada tabel silang radiograf lateral.

Tabel 45-4 - Bell Modifikasi Kriteria Staging untuk Necrotizing enterocolitis (NEC) TAHAP KLASIFIKASI KLINIS TANDA TANDA radiologis Aku Diduga NEC Ileus distensi abdomen / pelebaran Bloody bangku Emesis / residu lambung Apnea / kelesuan Terbukti II NEC Seperti pada tahap I, ditambah: intestinalis Pneumatosis dan / atau portal gas vena Perut kelembutan metabolik asidosis Trombositopenia III Advanced NEC Seperti pada tahap II, ditambah: Seperti di tingkat II, dengan pneumoperitoneum Hipotensi Signifikan asidosis Trombositopenia / disseminated intravascular coagulation Neutropenia

Modifikasi dari Walsh MC, Kliegman RM: Necrotizing enterocolitis: Pengobatan berdasarkan kriteria pementasan. Pediatr Clin North Am 33:179, 1986.

Pengobatan Tidak ada pendekatan pengobatan khusus telah mempengaruhi hasil dari NEC. Dengan demikian, intervensi yang mendukung dan termasuk resusitasi cairan; menyusui pemotongan dengan dekompresi lambung, antibiotik untuk menutupi patogen enterik; koreksi asidosis, anemia, dan trombositopenia yang diperlukan; dan dukungan tekanan darah. Meskipun kultur darah positif pada sekitar 30% kasus NEC dan dianggap mencerminkan gangguan di penghalang mukosa, yang menyebabkan translokasi bakteri, maka bakteri enterik patogen intraluminal yang dianggap berkontribusi patofisiologi (lihat "Kolonisasi bakteri," kemudian). [281] cakupan antibiotik biasanya menyertakan ampisilin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Namun, kadang-kadang spesies staphylococcal adalah penjajah berat dari saluran usus, dan nafcillin atau vankomisin harus dipertimbangkan. Bila perforasi usus dicurigai atau terbukti, cakupan anaerob agresif dengan klindamisin sering ditambahkan. Meskipun pengobatan rutin dengan makan parenteral dan antibiotik dalam rumit, medis diobati NEC biasanya terjadi selama 7 sampai 10 hari, sebuah laporan baru-baru ini telah mengusulkan sebelumnya refeeding setelah bukti ultrasonografi udara vena portal telah diselesaikan. [238] Bedah intervensi untuk NEC diperlukan dalam 30% sampai 50% dari kasus yang dilaporkan, meskipun pendekatan dan waktu prosedur ini tetap kontroversial. Kebanyakan dokter setuju bahwa perforasi usus pada pasien dengan NEC memerlukan pembedahan. Namun, dalam satu analisis retrospektif, hasil serupa antara prosedur yang menguras sederhana dan laparotomi definitif, dengan hampir 50% kasus dengan perforasi ditangani dengan menguras samping tempat tidur tidak pernah memerlukan prosedur kedua [259] percobaan acak yang besar. Diperlukan untuk memperjelas pendekatan bedah yang optimal dan waktu untuk kondisi ini. Pada pasien tanpa perforasi tetapi dengan memburuknya penyakit seperti yang dituturkan oleh perubahan warna perut dan kembung, trombositopenia gigih dan asidosis, dan kegagalan pernafasan, laparotomi eksplorasi sering dilakukan untuk menghapus segmen diskrit nekrotik usus, atau untuk memastikan kelangsungan hidup yang cukup sisa usus untuk mempertahankan hidup. Hasil Sekitar 30% dari pasien dengan bukti radiologis dari intestinalis pneumatosis memiliki penyakit ringan dan memerlukan masa istirahat usus tetapi tidak ada intervensi bedah. Lain 30% pasien akhirnya menyerah pada penyakit, dengan sebagian besar menyajikan akut dengan kerusakan yang cepat dan kematian. Pasien yang selamat NEC memiliki risiko yang signifikan untuk striktur usus, dalam beberapa laporan, sebanyak 25% akan mengembangkan minggu obstruksi usus parsial atau bulan setelah presentasi awal [284] Beberapa pasien mengalami sindrom usus pendek dari NEC: pasien pascaoperasi miliki. kejadian setinggi 11% dari sindrom usus pendek,

dan pasien adalah kelompok sangat sulit untuk merawat. intervensi medis dan operasi yang terbaru telah menjadikan hanya perbaikan sederhana di morbiditas dan mortalitas terkait dengan komplikasi ditakuti. Data baru menunjukkan bahwa hasil perkembangan saraf pasien dengan NEC secara signifikan lebih buruk daripada kontrol cocok untuk usia kehamilan (atau berat lahir) dengan penyakit pernafasan sejenis [334] morbiditas tersebut. Termasuk peningkatan insiden cerebral palsy, hipotetis berkaitan dengan cedera materi putih dari mediator sitokin yang terlibat dalam kaskade inflamasi sistemik. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hubungan ini dan untuk memperjelas makna dari hasil penting. Meskipun demikian, NEC adalah beban keuangan yang besar nasional, dengan peningkatan biaya rumah sakit awal (terutama karena panjang lama tinggal) sebesar $ 60.000 untuk kasus NEC medis dan sampai $ 200.000 per pasien untuk penyakit bedah [237] Aktif. Dasar epidemiologi saat ini, proyek ini beban biaya tahunan sebesar $ 1 milyar ke industri perawatan kesehatan AS, tanpa memperhitungkan masalah perawatan jangka panjang terkait dengan korban terganggu. Patologi Petunjuk untuk etiologi disarankan oleh perubahan patologis yang diamati pada spesimen bedah dan bahan otopsi, termasuk nekrosis koagulasi (menyarankan beberapa komponen cedera iskemik), radang (akut atau kronis), dan kurang umum ulserasi, perdarahan, perubahan reparatif, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, edema, dan pneumatosis intestinalis. [231] Patofisiologi NEC Meskipun etiologi spesifik NEC masih kontroversial, analisis epidemiologi penyakit ini telah mengidentifikasi faktor risiko utama prematuritas, makanan enteral, iskemia usus / sesak napas, dan kolonisasi bakteri. Penelitian terbaru telah mulai melukiskan mekanisme yang menghubungkan faktor-faktor risiko untuk jalur umum akhir nekrosis usus. Ia telah mengemukakan bahwa cedera mukosa yang terkait dengan pertahanan host gangguan mengarah pada aktivasi kaskade inflamasi dengan cedera usus berikutnya, kadang-kadang terkait dengan sindrom respon inflamasi sistemik. Sifat belum waktunya Lebih besar dari 90% kasus NEC terjadi pada bayi prematur, ada secara konsisten risiko yang lebih tinggi dengan usia kehamilan yang lebih rendah dan berat lahir, [287] [314] [331] dan dengan demikian prematur merupakan faktor risiko yang paling konsisten dan penting. Meskipun ada banyak perbedaan antara neonatus prematur dan penuh panjang, mekanisme yang mendasari khusus bertanggung jawab atas kegemaran NEC dalam kondisi prematur tetap tidak lengkap dijelaskan. Studi pada manusia dan hewan telah mengidentifikasi perubahan dalam beberapa komponen pertahanan host usus, [235] [267] [335] motilitas, [234] [240] kolonisasi bakteri, [243] [246] [256] [260] [261 ] aliran darah regulasi, [297] [299] dan respon inflamasi [242] [263] [294] yang dapat memberikan kontribusi pada perkembangan cedera usus pada populasi yang unik. Enteral Feeding

Karena kebanyakan kasus NEC (lebih dari 90%) terjadi setelah menyusui telah diperkenalkan, alimentation enteral merupakan faktor risiko yang signifikan untuk penyakit pada bayi prematur. Sejarah menggambarkan laporan terjadinya beberapa NEC hari setelah menyusui pertama, tetapi dalam laporan dari 1990 bayi berat lahir sangat rendah, NEC dapat didiagnosis beberapa minggu kemudian. [239] [331] Perubahan ini mungkin mencerminkan praktek neonatal saat ini, yang biasanya memanfaatkan menyusui dini trofik atau hypocaloric, ditandai dengan volume kecil dan tingkat lambat meningkat, tanpa dampak signifikan terhadap perkembangan NEC [262] [320] [329] Meskipun hubungan yang tepat antara makan enteral dan NEC. masih kurang dipahami, studi telah mengidentifikasi pentingnya ASI (sebagai lawan formula), volume dan laju makan kemajuan, osmolalitas, dan substrat fermentasi sebagai faktor penting. [258] [280] [330] pemberian ASI tampaknya menurunkan kejadian NEC dalam studi manusia dan pada model binatang hati-hati dikendalikan [243] [287] ASI mengandung bioaktif beberapa faktor yang mempengaruhi kekebalan host, peradangan, dan perlindungan mukosa, termasuk IgA sekretori, leukosit, laktoferin. , lisozim, musin, sitokin, faktor pertumbuhan, enzim, oligosakarida, dan asam lemak tak jenuh ganda, beberapa di antaranya tidak hadir dalam persiapan formula neonatal (Tabel 45-5). faktor tuan rumah khusus usus pertahanan diperoleh dari ASI, seperti faktor pertumbuhan epidermal, asam lemak tak jenuh ganda, platelet activating factor-acetylhydrolase, IgA, dan makrofag efektif dalam mengurangi kejadian penyakit pada hewan, [245] [247] [263] [307] dan sebagian telah efektif dalam percobaan manusia yang terbatas [250] [265] Meskipun demikian, ASI tidak sepenuhnya melindungi terhadap NEC pada bayi prematur;. percobaan prospektif terbesar diidentifikasi pengurangan 50% pada kelompok berat lahir-spesifik yang paling [. 287] Namun, belum ada, acak buta, percobaan terkontrol yang telah mengidentifikasi secara statistik penurunan yang signifikan dalam NEC dari ASI, dan karena pertimbangan etika, tampaknya tidak mungkin bahwa investigasi semacam itu akan pernah terjadi. Karena bayi prematur yang paling menerima ASI melalui rute nasogastrik setelah koleksi buatan oleh ibu dan pembekuan berikutnya, telah disarankan bahwa kurangnya interaksi fisik normal ibu-bayi selama makan mengganggu dengan kekebalan susu tertentu, sehingga mengurangi perlindungan terhadap neonatus's mikroba flora. Sebagaimana dibahas kemudian, profil mikroba yang unik di lingkungan usus bayi yang baru lahir itu dapat berkontribusi untuk inisiasi dari NEC. Tabel 45-5 - Faktor dalam ASI Itu Pengaruh Mei Patofisiologi dari necrotizing enterocolitis EFEKTIF DI TRIAL MANUSIA EFEKTIF DI HEWAN MODEL MOLEKUL IgA, IgG + + / Leukosit + NA Oligosakarida NA NA asam lemak tak jenuh ganda + + / Laktoferin NA NA Glutamin + Arginine + + / Platelet activating factor-acetylhydrolase + NA faktor pertumbuhan epidermal + NA Interleukin-10 + NA Erythropoietin + / - NA

komponen spesifik dari penyusuan susu telah terlibat sebagai penyebab cedera mukosa pada neonatus berisiko tinggi dan merangsang perkembangan selanjutnya dari NEC. Penelitian telah menunjukkan bahwa formula hiperosmolar mengakibatkan penyakit, dan bahwa penambahan obat untuk pemberian makanan nyata dapat meningkatkan osmolalitas. [338] [339] Hewan penelitian telah menunjukkan bahwa asam lemak rantai pendek seperti asam propionat atau butirat dapat menyebabkan kerusakan pada pengembangan usus, dan bahwa fermentasi kolon menyebabkan produksi asam-asam oleh mikroflora host dapat terjadi dalam situasi malabsorpsi karbohidrat. [241] [251] [252] jalur ini dapat sangat bermasalah pada bayi prematur yang kekurangan aktivitas laktase dan sikat perbatasan enzim lainnya. pendekatan yang berbeda untuk makan telah dikaitkan dengan inisiasi dari NEC. Studi awal menunjukkan bahwa peningkatan volume yang cepat dengan penuh kekuatan formula meningkatkan insiden penyakit, dan protokol dirancang untuk membatasi makan kemajuan. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa menyusui dini, hypocaloric atau trofik aman dan meningkatkan fungsi gastrointestinal pada bayi berat lahir sangat rendah. [262] [317] [320] [329] kemajuan Feeding telah dievaluasi baru-baru ini, dan hasilnya menunjukkan bahwa meningkatkan volume bijaksana mungkin lebih aman [280] Telah mendalilkan bahwa overdistention dari lambung dengan volume agresif dapat membahayakan sirkulasi splanknikus, menyebabkan iskemia usus.. Iskemia usus atau Asfiksia Awal pengamatan pada patofisiologi NEC menyarankan bahwa iskemia usus yang mendalam menyebabkan nekrosis usus dalam situasi klinis yang tidak biasa. Itu adalah hipotesis bahwa dalam periode stres, aliran darah dialihkan dari sirkulasi splanknikus (mirip dengan "refleks menyelam" pada mamalia akuatik), mengakibatkan cedera usus ini. Meskipun pengamatan epidemiologi awal asfiksia diidentifikasi sebagai faktor risiko yang penting, penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa mayoritas kasus NEC tidak berhubungan dengan penurunan nilai yang mendalam di perfusi usus [337] Pada model binatang,. Penelitian telah menunjukkan bahwa reperfusi yang berikut iskemia usus diperlukan dalam inisiasi nekrosis usus; [253] [318] oklusi dari arteri mesenterika untuk hasil waktu lama hanya perubahan histologis ringan atipikal untuk NEC full-blown. Neonatal hewan telah ditunjukkan untuk memiliki perbedaan dalam sirkulasi usus yang mungkin mempengaruhi mereka untuk NEC. Perlawanan vaskular basal usus meningkat pada janin, dan segera setelah kelahiran menurun secara signifikan, sehingga peningkatan pesat dalam aliran darah usus yang diperlukan untuk pertumbuhan usus dan somatik kuat. Perubahan istirahat resistensi pembuluh darah tergantung pada keseimbangan antara dilator (oksida nitrat) dan pembatas (endotelin) molekul, dan pada respon myogenic [291] [292]. Mungkin lebih relevan dari nada vaskular basal, penelitian telah menunjukkan bahwa baru lahir memiliki perubahan dalam respon terhadap stres peredaran darah, sehingga aliran usus terancam atau resistensi pembuluh darah. Menanggapi hipotensi, hewan yang baru lahir (3-hari-tua tapi tidak 30-hari-tua

babi) tampaknya memiliki cacat autoregulasi tekanan-aliran, sehingga pengiriman oksigen dikompromikan usus dan oksigenasi jaringan. [297] [299] Di samping itu, dalam menghadapi hipoksemia arteri, respons peredaran darah usus bayi baru lahir berbeda dari hewan yang lebih tua. Meskipun setelah hipoksemia sederhana, vasodilatasi usus dan meningkatkan perfusi usus terjadi, hipoksemia parah menyebabkan vasokonstriksi iskemia dan usus atau hipoksia, dimediasi sebagian oleh hilangnya produksi oksida nitrat. mediator kimia Banyak (oksida endotelin, nitrat, substansi P, norepinefrin, dan angiotensin) berdampak pada nada vasomotor usus, dan dalam menekankan bayi baru lahir, regulasi abnormal ini dapat mengakibatkan peredaran darah autoregulasi terganggu, menyebabkan pelestarian iskemia usus dan nekrosis jaringan. [293] [298] [310] Kolonisasi bakteri Meskipun laporan telah mendokumentasikan terisolasi epidemi dari NEC yang terkait dengan bakteri tertentu (misalnya, Clostridia spesies, Escherichia coli, Klebsiella spesies, Staphylococcus epidermidis), sebagian besar kasus terjadi endemik dan menunjukkan berbagai bakteri isolat dari kultur tinja yang mirip dengan flora terisolasi dari pasien tanpa simtomatologi usus [260] [306] Darah budaya yang. positif hanya 20% sampai 30% dari kasus yang terkena dampak, dan ini kemungkinan besar merupakan tingkat kerusakan mukosa pada presentasi. Saat lahir, usus adalah lingkungan yang steril, dan tidak ada kasus NEC telah diuraikan dalam rahim, mendukung pentingnya kolonisasi bakteri pada patofisiologi tersebut. Sehat disusui bayi mengembangkan kolonisasi dengan beberapa organisme dengan 1 minggu usia, termasuk dominasi spesies anaerob dari Bifidobacteria dan Lactobacillus, sedangkan usus, bayi prematur dirawat di rumah sakit sangat kurang memiliki keanekaragaman jenis dan anaerob lebih sedikit atau tidak ada. [268] [313 ] [328] [341] Ketidakseimbangan ini memungkinkan proliferasi patologis, mengikat, dan invasi bakteri usus dinyatakan nonpathogenic. Bukti terbaru menunjukkan bahwa kontaminasi dan kolonisasi tabung nasogastrik makan dalam susu formula bayi prematur mempengaruhi beberapa bayi untuk mengembangkan NEC [289] Mekanisme spesifik oleh bakteri yang memulai NEC tetap tidak jelas;. bukti menunjukkan bahwa produk dinding sel bakteri (endotoksin dan lipoteichoic asam, misalnya) mengaktifkan reseptor pulsa seperti spesifik pada epitel usus dan mengaktifkan kaskade inflamasi, yang mengarah ke jalur umum akhir cedera usus. [236] [256] [257] [342] Meskipun demikian, beberapa bakteri seperti E. penganut coli menghasilkan penyakit pada model kelinci dari NEC, sedangkan strain nonpathogenic organisme gram positif mencegah penyakit. [304] Selain itu, pekerjaan awal telah menyarankan bahwa awal kolonisasi oleh probiotik (anaerob fakultatif seperti Bifidobacteria dan Lactobacillus) mengurangi risiko NEC di hewan dan penelitian pada manusia. [246] [275] Singkatnya, kolonisasi bakteri merupakan faktor penting dalam inisiasi cedera usus, namun peristiwa khusus dalam patofisiologi tersebut tidak digambarkan dengan baik. Final umum Pathway: Ketidakseimbangan antara Mukosa Cedera dan Host Pertahanan Ia telah mengemukakan bahwa stres ringan atau sedang atau cedera pada epitel usus (misalnya, dari makan, iskemia usus, atau produk bakteri) tanpa pertahanan tuan rumah yang memadai dan perbaikan dapat mengaktifkan respon inflamasi, menyebabkan cedera usus dan NEC. Gastrointestinal pertahanan host mencolok terganggu pada bayi prematur, dan

ketidakseimbangan ini lebih lanjut meningkatkan risiko cedera pada populasi ini. Sistem rumit meliputi (a) penghalang fisik seperti kulit, selaput lendir, epitel usus dan mikrovili, sambungan sel epitel ketat, dan musin, (b) sel-sel imun seperti leukosit PMN, makrofag, eosinofil, dan limfosit, dan (c) biokimia beberapa faktor. * Permeabilitas usus untuk makromolekul, termasuk imunoglobulin, protein, dan karbohidrat, dikenal lebih besar pada neonatus dari pada anak-anak dan orang dewasa, dan pada bayi prematur permeabilitas ini mungkin lebih jelas. Diketahui bahwa lendir usus, gel kompleks yang terdiri dari air, elektrolit, mucins, glikoprotein, imunoglobulin, dan glycolipids, melindungi terhadap invasi oleh bakteri dan racun, dan abnormal pada hewan berkembang dan mungkin bayi prematur [321] Selain itu, kunci. protein bakteriostatik disekresikan dari epitel yang mengikat atau menonaktifkan menyerang organisme. Faktor trefoil usus adalah salah satu molekul seperti yang tampak perkembangannya diatur dan karena itu kurang dalam neonatus prematur. [285] [316] [326] Human defensin (atau cryptidins) adalah protein bakteriostatik disintesis dan disekresi dari sel Paneth yang melindungi terhadap translokasi bakteri dan diubah pada bayi prematur dan mereka dengan NEC [301] [315]. pertahanan tuan rumah imunologi yang abnormal pada hewan berkembang. [271] [305] [311] Hal ini diketahui bahwa limfosit intraepithelial usus (B dan T sel) yang menurun pada neonatus dan tidak mendekati tingkat orang dewasa sampai 3 sampai 4 minggu kehidupan. Bayi yang baru lahir telah nyata mengurangi sekresi IgA dalam sampel saliva, yang mencerminkan aktivitas menurun diduga di usus [265] pemberian ASI menyediakan suplemen yang signifikan;. Susu formula bayi memiliki gangguan imunitas humoral usus, dan kekurangan ini dapat mempengaruhi terhadap kejadian peningkatan menular penyakit dan NEC dicatat dalam populasi ini. [333] [341] Beberapa faktor biokimia yang hadir di lingkungan usus memainkan peran penting dalam pemeliharaan kesehatan usus dan integritas. Zat seperti laktoferin, [283] glutamin, faktor pertumbuhan [295] (misalnya, faktor pertumbuhan epidermal, [263] mengubah faktor pertumbuhan, [296] faktor pertumbuhan insulin-seperti, [312] dan eritropoietin [278] [282]) , asam lambung, oligosakarida, [255] polyunsaturated asam lemak, [247] [250] nukleotida, [327] dan banyak lainnya mempengaruhi fungsi barier mukosa, peradangan usus, dan viabilitas bakteri intraluminal. Banyak faktor-faktor ini kurang atau tidak ada dalam neonatus prematur, terutama pada pasien tidak menerima penyusuan ASI. Sebuah semakin banyak bukti menunjukkan bahwa stres mukosa ditambah dengan pertahanan tuan rumah yang tidak memadai dan perbaikan dapat mengakibatkan jalur akhir yang umum dari cedera usus yang melibatkan aktivasi dari kaskade inflamasi [276] cascade ini melibatkan. Keseimbangan kompleks proinflamasi dan anti-inflamasi endogen mediator, reseptor, sinyal jalur, second messenger, dan berbagai efek hilir, yang akhirnya mengakibatkan kerusakan endorgan dalam keadaan klinis tertentu. Peradangan dapat dimulai oleh berbagai faktor, prototipe yang paling sering digambarkan sedang terkena produk dinding sel bakteri, endotoksin. Setelah rangsangan endotoksin dari keluarga reseptor tol pada hewan, jaringan, atau sel, beberapa mediator cepat diproduksi, termasuk platelet-activating factor (PAF), tumor necrosis factor (TNF), interleukin (IL) -1, dan IL-8. [233] [288] [300] [309] Pada usus, kejadian setelah menyebabkan chemotaxis, transmigrasi, dan aktivasi leukosit, dan untuk sintesis dan pelepasan banyak produk dari sel-sel epitel dan inflamasi, seperti IL-6, IL- 8, IL-10, IL-18, metabolit asam arakidonat (misalnya, tromboksan, leukotrien, dan prostaglandin), oksida nitrat, endotelin-1, dan

radikal bebas oksigen. Jika tanggapan kontra-peraturan tidak cukup (misalnya, dengan penurunan atau tidak ada antagonis reseptor IL-1, IL-11, IL-12, PAF-acetylhydrolase, IB mengarah ke NFB meningkat), perubahan patologis untuk usus mukosa terjadi dan mungkin termasuk menekankan apoptosis sel epitel, perturbasi protein junctional ketat dan kompleks, peningkatan permeabilitas mukosa, translokasi bakteri, perubahan nada vaskular dan mikrosirkulasi, dan infiltrasi neutrofil tambahan dan akumulasi (Gbr. 45-32). Proses ini kemudian dapat diabadikan oleh aktivasi respon inflamasi sekunder, dan jalur akhir yang umum akan mengakibatkan nekrosis usus. Meskipun peristiwa ini tetap lokal dalam beberapa kasus, orang lain ini hasil aktivasi pada sindrom respon inflamasi sistemik, di mana pasien mengalami kebocoran kapiler, hipotensi, asidosis metabolik, trombositopenia, gagal ginjal, gagal pernafasan, dan, sering, kematian. [324] Gambar 45-32 Hipotesis kejadian dalam patofisiologi neonatal necrotizing enterocolitis.

Meskipun endotoksin adalah penggerak baik ditandai peradangan, faktor tambahan mungkin memainkan peran dalam merangsang kaskade NEC pada bayi prematur. Asfiksia atau iskemiareperfusi mengaktifkan mediator awal peradangan pada jaringan, termasuk usus. penelitian pada hewan neonatal telah menunjukkan bahwa stres susu formula merangsang ekspresi gen fosfolipase A2, usus produksi PAF, dan stimulasi apoptosis dan respon inflamasi, dengan menghasilkan NEC [244]. Oleh karena itu, banyak faktor risiko yang diklaim untuk NEC dapat mengaktifkan respon inflamasi yang menghasilkan jalur akhir yang umum hanya dijelaskan. Bukti menunjukkan bahwa bayi prematur mungkin memiliki saldo abnormal antara produksi mediator pro-inflamasi dan anti-inflamasi, sehingga meningkatkan kecenderungan mereka untuk penyakit seperti NEC. PAF merupakan mediator inflamasi kuat fosfolipid yang berhubungan dengan NEC dalam model beberapa percobaan dan analisa manusia. [248] [269] [277] [308] infus PAF menyebabkan nekrosis usus pada hewan, dan PAF antagonis reseptor mencegah cedera setelah hipoksia, endotoksin tantangan, infus TNF, dan iskemia-reperfusi [249] [290] [323] Hal ini telah menunjukkan bahwa neonates yang nyata kekurangan kemampuan mereka untuk mendegradasi PAF akibat aktivitas penurunan dari acetylhydrolase PAF PAF-spesifik enzim-.. [242 ] PAF-acetylhydrolase hadir dalam ASI, tetapi tidak ada dalam formula komersial, dan ini mungkin sebagian menjelaskan efek menguntungkan dari pemberian ASI. IL-10 adalah sitokin anti-inflamasi dianggap penting dalam mengurangi peradangan usus dan mungkin NEC pada hewan dan manusia. [264] [286] Pada tikus neonatal, susu ibu menyusui meningkat IL-10 dan mengurangi kejadian NEC, sedangkan dalam contoh susu manusia, persentase yang signifikan dari pasangan pasien NEC-kekurangan dalam sitokin penting. Studi telah membandingkan respon proinflamasi untuk endotoksin dan / atau IL-1 dalam baris sel yang berbeda dan telah menemukan bahwa IL-8 tanggapan secara signifikan lebih tinggi pada epitel usus janin daripada di dewasa, usus dewasa. [294] Hasil ini menunjukkan bahwa bayi Saldo respon inflamasi mungkin tertimbang ke sisi proinflamasi dan lebih mungkin menghasilkan hasil

patologis dari NEC. * Referensi [273] [276] [279] [302] [303] [332] [335]. Referensi [254] [266] [274] [322] [325] [336]. PENCEGAHAN NEC Berdasarkan epidemiologi fitur unik dan pemahaman patofisiologi ini, banyak pendekatan telah berusaha untuk mencegah NEC pada hewan dan penelitian terhadap manusia. uji coba pencegahan Manusia dengan kekuatan yang cukup untuk menunjukkan penurunan kejadian NEC dari 10% menjadi 5% (misalnya, pada bayi yang lahir dengan berat kurang dari 1500 gram) memerlukan sejumlah besar pasien, sekitar 350-400 pasien per kelompok perlakuan. Pengurangan penyakit pada hewan model telah ditunjukkan dengan ASI, suplemen IgA, profilaksis antibiotik, steroid, probiotik, asam lemak tak jenuh ganda, antagonis PAF, PAFacetylhydrolase, faktor pertumbuhan epidermal, faktor trefoil, penipisan leukosit, dan pemulung radikal oksigen. Dalam penelitian manusia, tidak ada alternatif, standar yang efektif untuk pencegahan NEC, dan makanan enteral berhati-hati dengan susu payudara adalah pendekatan terbaik neonatologist tawarkan. Pencegahan percobaan dengan IgA /, IgG [265] steroid, [272] probiotik, [275] polyunsaturated asam lemak, [250] arginin, [230] dan antibiotik [319] telah dilakukan dengan keberhasilan yang terbatas, tetapi karena berbagai masalah ( misalnya, studi desain miskin, risiko intervensi, kurangnya reproduktifitas, dan kekuasaan statistik lemah), pendekatan ini belum menjadi strategi rutin di unit perawatan intensif neonatal untuk bayi prematur. RINGKASAN NEC adalah beban klinis meningkat menjadi pasien, keluarga, dan tim kesehatan neonatologi perawatan. Meskipun diagnosis sangat mudah, morbiditas dan kematian terkait dengan penyakit tidak membaik. Faktor risiko persalinan prematur, susu formula, iskemia usus / hipoksia, dan kolonisasi bakteri menonjolkan ketidakseimbangan terhadap stres mukosa dengan pertahanan host terganggu, dalam beberapa kasus menyebabkan radang usus dan nekrosis yang tidak terkendali. Bayi prematur berbeda dari bayi panjang dan pasien yang lebih tua dalam berbagai cara, termasuk karakteristik makanan enteral, pola kolonisasi bakteri, autoregulasi aliran darah splanknikus, pertahanan host, dan peraturan kaskade inflamasi. Meskipun beberapa strategi untuk mencegah NEC telah diuji pada manusia dan hewan, mereka telah menikmati kesuksesan yang terbatas, dan penyelidikan lebih lanjut sangat dibutuhkan.